Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukd…

�

�

��

��

��

��

��

Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukdomen Uppsala län

2

�

��

��

��

��

!�"��

# !�� !��

�

�� $ � ��%��&��

� �� ' ��

�(� ��$��

�

��(��

� �� $��

�� )) ��*��

�

��&� �� !�� (� ��)�� )�� &��

� ��(� ��$�� ' �� !�"��

�� !�(�� )) ��*��

��+�� !�"��

�� $��

�� & �� !�"��

# ��,� !�"��

�� (�� !�"��


3

�

Förord Patienter som söker med symtomgivande gallsten är vanligt förekommande på en kirurgisk mottagning. Kirurgisk behandling – kolecystektomi - är den behandling som vid symptomgivande gallstenssjukdom kan ge bot. Utfallet av den kirurgiska behandlingen är dock beroende av flera faktorer. Indikationen för behandlingen skall vara korrekt. Ett stort antal patienter har gallsten men hos flertalet är stenarna asymtomatiska, samtidigt som andra sjukdomar kan debutera med symtom som liknar gallstensbesvär. Kirurgiskt är laparoskopisk kolecystektomi i dag den rekommenderade behandlingen men konventionell öppen kolecystektomi är värdefull om patienten har andra komplicerade sjukdomar eller svåra komplikationer till gallstensjukdomen. Utöver kirurgisk behandling finns även endoskopisk behandling av fram för allt sten i gallvägarna. Denna behandling är särskild lämpad vid behandling av äldre och för patienter med andra medicinska sjukdomar. För att kvalitetssäkra behandlingen av patienter med gallstenssjukdom bildades en grupp med representanter från de tre centra i länet (Akademiska sjukhuset, lasarettet i Enköping, Kortvårdskirurgiska enheten Samariterhemmets sjukhus) som bedömer och behandlar dessa patienter. Arbetsgruppen har haft regelbundna möten för gemensamma diskussioner. Januari 2003 upprättades ett gemensamt register för hela länet där samtliga galloperationer blev registrerade. En årsrapport för 2004 är nyligen utkommen. Samtidigt beslutades att behandlingen av gallstenssjukdomen skulle samordnas och följa evidensbaserade utrednings- och behandlingskrav. För att uppnå detta har gruppen under det senaste året gemensamt sammanställt det nu utgivna vårdprogrammet som skall gälla inom C-län. Under samma period har man påbörjat ett nationellt samarbete för att skapa ett kvalitetsregister för hela landet som skall starta under maj månad. Vi har representanter i styrgruppen för detta nationella register som har fått namnet Gallriks. Detta vårdprogram skall revideras regelbundet och gäller till 2007-05-01.


4

Innehållsförteckning

� �!�"#$��%&"�'($#! # $� �................................................................................................................... 2

FÖRORD ............................................................................................................................................................... 3

BAKGRUND ......................................................................................................................................................... 6 DEFINITION AV GALLSTENSSJUKDOM................................................................................................................... 6 FÖREKOMST......................................................................................................................................................... 6 ETIOLOGI ............................................................................................................................................................. 6 NATURALFÖRLOPP ............................................................................................................................................... 6

CHOLECYSTOLITHIASIS – GALLBLÅSESTEN ......................................................................................... 6 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ..................................................................................................................... 6 DIAGNOSTISKA METODER .................................................................................................................................... 7 VÅRDPLANERING AV PATIENTER SOM SÖKER AKUT PGA. MISSTÄNKT OKOMPLICERAT GALLSTENSANFALL......... 7 VÅRDPLANERING AV PATIENTER MED VERIFIERAD SYMTOMGIVANDE GALLSTENSSJUKDOM............................... 7

Behandlingsindikation .................................................................................................................................... 7 Gravida patienter med gallblåsesten .............................................................................................................. 8

PATIENTER SOM REMITTERAS FRÅN PRIMÄRVÅRDEN PÅ GRUND AV GALLSTENSBESVÄR ..................................... 8 KIRURGISKA KLINIKER I UPPSALA LÄN ................................................................................................................ 8

Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset............................................................................................................ 8 Lasarettet i Enköping ...................................................................................................................................... 8 Kortvårdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus.............................................................................. 8

BEHANDLINGSMETOD – ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ........................................................................................... 9 Laparoskopisk operation................................................................................................................................. 9 Öppen operation ............................................................................................................................................. 9 Peroperativ kolangiografi ..............................................................................................................................10 Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi ...................................................................................10

PREOPERATIV FÖRBEREDELSE VID ELEKTIV KOLECYSTEKTOMI ..........................................................................10 KOMPLIKATIONER OCH RISKER ...........................................................................................................................10 UPPFÖLJNING ......................................................................................................................................................10

AKUT KOLECYSTIT.........................................................................................................................................11 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ....................................................................................................................11 DIAGNOSTISKA METODER ...................................................................................................................................11 BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................11 BEHANDLINGSMETODER .....................................................................................................................................12 PRIMÄRT OMHÄNDERTAGANDE ..........................................................................................................................12 OPERATIV BEHANDLINGSMETOD.........................................................................................................................12 KOMPLIKATIONER OCH RISKER ...........................................................................................................................13 KONSERVATIV BEHANDLINGSMETOD..................................................................................................................13

Perkutan kolecystostomi.................................................................................................................................13 UPPFÖLJNING ......................................................................................................................................................14

CHOLEDOCHOLITIASIS – GALLGÅNGSSTEN .........................................................................................14 FÖREKOMST........................................................................................................................................................14 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ....................................................................................................................14 SYMTOM .............................................................................................................................................................14 DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................15 DIAGNOSTIKA METODER .....................................................................................................................................15

Choledocholitiasis..........................................................................................................................................15 Kolangit..........................................................................................................................................................15

BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................15 BEHANDLINGSMETOD .........................................................................................................................................16

Galloperation planeras eller pågår ...............................................................................................................16 Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi ej är planerad.............................16 Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient ...................................................................................16 Kolangit..........................................................................................................................................................17

UPPFÖLJNING ......................................................................................................................................................17


5

AKUT GALLSTENSPANKREATIT.................................................................................................................17 FÖREKOMST........................................................................................................................................................17 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ....................................................................................................................17

Lätt akut pankreatit ........................................................................................................................................17 Svår akut pankreatit .......................................................................................................................................18

SYMTOM .............................................................................................................................................................18 DIFFERENTIALDIAGNOS ......................................................................................................................................18 DIAGNOSTISKA METODER ...................................................................................................................................18

Ultraljudsundersökning (UL).........................................................................................................................19 Datortomografi (CT)......................................................................................................................................19 Endoskopisk ultraljudsundersökning, magnetisk resonansundersökning (MR, MRCP) ................................20 Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP)..........................................................................20

INITIALT OMHÄNDERTAGANDE ...........................................................................................................................20 BEHANDLINGSINDIKATION .................................................................................................................................20 BEHANDLINGSMETOD .........................................................................................................................................20

Behandling av lätt akut gallstenspankreatit ...................................................................................................21 KOMPLIKATIONER OCH RISKER ...........................................................................................................................21 UPPFÖLJNING ......................................................................................................................................................21

Behandling av svår akut gallstenspankreatit .................................................................................................22 UPPFÖLJNING ......................................................................................................................................................22

GALLSTENSILEUS............................................................................................................................................23 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ....................................................................................................................23 DIAGNOSTISKA METODER ...................................................................................................................................23 BEHANDLINGSMETOD .........................................................................................................................................23

IATROGENA GALLGÅNGSSKADOR............................................................................................................23 FÖREKOMST........................................................................................................................................................23 DEFINITION AV SJUKDOMSBEGREPP ....................................................................................................................23 ORSAKER ............................................................................................................................................................23 SYMTOM .............................................................................................................................................................23 DIAGNOSTIKA METODER OCH BEHANDLINGSMETODER.......................................................................................23


6

Bakgrund

Definition av gallstenssjukdom Förekomst av sten i gallblåsa och/eller gallvägar.

Förekomst Förekomsten av gallsten i befolkningen är endast delvis känd och varierar från världsdel till världsdel på samma sätt som sjukdomen varierar inom samma land. Gallsten förekommer i alla åldrar men incidensen och prevalensen av symtomgivande gallsten ökar med åldern. I Sverige har prevalensen uppskattats till omkring 30 % hos män och 50 % hos kvinnor över 40 år. Trots att incidensen av sten i gallblåsan är betydligt vanligare hos kvinnor än hos män minskar skillnaden mellan könen med stigande ålder. Omkring 80 % av patienter som har fått diagnosticerat gallsten är symtomfria. Årligen utförs uppemot 10 000 kolecystektomier i Sverige. I vårt län görs omkring 450 kolecystektomier per år.

Etiologi Många faktorer är av betydelse för utveckling av gallsten men de exakta mekanismerna är inte kända. Hereditet är av avgörande betydelse för förekomst av gallsten. Att fler kvinnor än män har gallsten beror bl.a. på att graviditet ökar risken för utveckling av gallsten. Orsaken till detta är att tömningen av gallblåsan är försämrad vilket kan leda till kristallutfällningar och senare stenbildning. Andra disponerande faktorer är övervikt, högt fettinnehåll i blodet, östrogentillskott (P-piller) och vissa kroniska sjukdomar (bl. a. inflammatoriska tarmsjukdomar). Gallstenar kan delas in i två grupper med tanke på sammansättningen. I västvärlden består de flesta stenarna av kolesterol. Pigmentstenar är små, rödbruna och innehåller mindre än 25 % kolesterol. I princip bildas flertalet av stenarna i gallblåsan.

Naturalförlopp Från obduktionsstudier, kliniska prevalens- och incidensstudier kan man konkludera att flertalet av personer med gallsten aldrig blir opererade för sin gallsten. Flertalet har inga och får förmodligen aldrig symtom från sina gallstenar. I dag är den rådande inställningen att gallsten utan symtom inte skall behandlas. Ser man på hela populationen med gallsten, inkluderande såväl symtomatiska som asymtomatiska, blir omkring 10 – 30 % förr eller senare opererade antingen på grund av återkommande besvär eller på grund av komplikationer till gallstensjukdomen. Risken för allvarliga komplikationer hos den enskilde patienten är dock låg.

Cholecystolithiasis – gallblåsesten

Definition av sjukdomsbegrepp Enstaka eller recidiverande smärtanfall lokaliserade till bukens högre övre kvadrant med samtidigt utstrålande smärtor till ryggen och mellan skulderbladen. Smärtorna uppstår på grund av ett ökat tryck i gallblåsan och kontraktioner i gallblåsans muskulatur på grund av en eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och därmed hindrar gallans utflöde. Ofta framkallas smärtorna efter intag av vissa födoämnen. I anslutning till smärtanfallet är patienten öm över gallblåsan.


7

Diagnostiska metoder För diagnostik av symtomgivande sten i gallblåsan rekommenderas ultraljudsundersökning (UL) (sensitivitet: 0,97; specificitet: 0,95). Datortomografi (CT) (sensitivitet: 0,79; specificitet: 0,99) kan användas för att ställa diagnosen men är osäker, då ett negativt fynd inte utesluter förekomsten av gallsten. Det finns inte tillräcklig evidens för att rutinmässigt använda magnetisk resonans tomografi (MR) eller endoskopiskt ultraljudsundersökning (EUL) i diagnostiken av gallblåsesten. Oral kolecystografi kan inte rekommenderas beroende på att gallblåsan endast kan visualiseras i 60 % av undersökningarna. Dessutom är undersökningen strålbelastande och medför risk för läkemedelstoxicitet och allergiska reaktioner. Identifikation av sten mindre än 4 – 5 mm är förenad med stor osäkerhet.

Vårdplanering av patienter som söker akut pga. misstänkt okomplicerat gallstensanfall Patienter som söker akutmottagningen pga. ett okomplicerat misstänkt gallstensanfall, som viker på behandling med ett NSAID preparat (diklofenak, indometacin) handläggs enligt något av följande alternativ där alternativ 1 är förstahandsval. 1: Remiss och kopia av mottagningsanteckning skickas till husläkare med begäran om uppföljning och ställningstagande till utredning med ultraljudsundersökning av gallblåsan. 2: Patient som har tidigare diagnostiserad gallstenssjukdom och som har haft upprepade gallstensanfall kan inplaneras för återbesök på mottagningen antingen på KVK, Akademiska sjukhuset eller Enköping för ställningstagande till operation. 3: Endast undantagsvis skrivs remiss för elektiv ultraljudsundersökning från akutmottagningen. I dessa fall får remisskrivaren själv följa upp ultraljudsundersökningens resultat och ge patienten besked om resultatet exempelvis per brev eller telefon. Om undersökningen visar gallsten och patienten har haft upprepade anfall görs vårdplanering för återbesök på KVK/ÖAK för bedömning och sällningstagande till operation. Om undersökningen är negativ hänvisas patienten till husläkare för fortsatt handläggning.

Vårdplanering av patienter med verifierad symtomgivande gallstenssjukdom

Behandlingsindikation Patienter med recidiverande besvär eller komplikationer till sin gallstenssjukdom kan komma i fråga för kolecystektomi. Undantag från denna regel är patienter med förkalkad gallblåsevägg (”porslinsgallblåsa”), eller där man vid ultraljudsundersökning har påvisat en eller flera polyper i gallblåsan. Varje enskild patient måste värderas individuellt. En noggrann evaluering av symtomen bör genomföras vid ställningstagande till elektiv kirurgi. Anledningen till detta är att en stor del av befolkningen har gallsten men endast en minoritet av dessa har associerade symtom. Tröskeln för kolecystektomi är, av naturliga skäl, lägre hos yngre patienter (<40 år) men även äldre patienter (>70 år) tolererar en planerad kolecystektomi väl såvida det inte föreligger en signifikant ökad operationsrisk pga. en dåligt reglerad systemsjukdom.


8

Gravida patienter med gallblåsesten Hos gravida patienter kan man välja en avvaktande hållning då symtomen kan försvinna efter graviditeten beroende på att besvären kan ha orsakats av grus i gallblåsan (sludge). Vid invalidiserande symtom rekommenderas laparoskopisk kolecystektomi, om möjligt i andra trimestern. Det finns ingen skillnad i fetomaternal mortalitet mellan laparoskopisk och öppen kolecystektomi. Kolecystektomi bör ske endast på sjukhus med obstetrisk rådgivning.

Patienter som remitteras från primärvården på grund av gallstensbesvär Om patienten remitteras till specialist för bedömning bör remissen innehålla anamnes, status, förekomst av ikterus och uppgifter om aktuella leverprover. Vidare skall en ultraljudsundersökning ha utförts.

Kirurgiska kliniker i Uppsala län

Kirurgkliniken, Akademiska Sjukhuset Vid avd 70A1 och 70A2 opereras företrädesvis patienter med akut komplikation till gallstenssjukdomen i form av akut kolecystit, ikterus, känd koledokussten eller gallstensutlöst pankreatit. Även patienter med dåligt allmäntillstånd pga. komplicerande sjukdomar bör i första hand planeras för kirurgi på Akademiska Sjukhuset eller Enköping.

Lasarettet i Enköping Vid kliniken finns 7 dagars vård och UVA är öppet 24 tim/dygn och man gör såväl elektiva som akuta operationer.

Kortvårdskirurgiska enheten, Samariterhemmets Sjukhus Kortvårdskirurgiska enheten har 5 dagars vård med möjlighet till övernattning måndag till fredag. Enheten saknar under jourtid läkare ”i huset” och UVA stänger kl. 20.00 (fredagar 15.00). Möjligheten att ta hand om akuta komplikationer under jourtid är således begränsad. Det är därför av största vikt att en noggrann bedömning av patientens status och operationsrisk görs vid det preoperativa besöket på mottagningen. I samband med mottagningsbesöket bedöms patienten av anestesiolog. Patienter som t.ex. har obehandlad eller dåligt reglerad hypertoni eller en otillfredsställande inställd diabetes återremitteras till inremitterande läkare för optimering. Patienter som behandlas med antikoagulantia (Waran, Trombyl) skall ha noggranna instruktioner om hur de skall medicinera inför operationen. Vissa patienter lämpar sig inte för kortvårdskirurgi (se nedan) och bör operationsplaneras vid annan enhet (AS eller Enköping).


9

Exklusionskriterier för operation vid SHS: • Kraftig övervikt, vid BMI >32 alltid narkoskonsult. • Ålder >70 år. • Komplicerad sömnapné. • Pågående tyngre drog- eller alkoholmissbruk. • Grav blödningsbenägenhet. • Obehandlad hypertoni/diabetes. • ASA >2. Patient med ASA 3 kan accepteras förutsatt att normal ansträngning inte orsakar

trötthet, hjärtklappning, dyspné eller angina. Vid tveksamhet begär narkoskonsult. För att patienten ska kunna opereras i dagkirurgi krävs dessutom • Tillfredsställande passning hemma efter operation. Patienten skall ej vara ensamboende

samt ha anhörig eller god vän som kan följa med från sjukhuset. • Patienten skall tillhöra ASA-klass 1-2. • Operationen skall utföras på förmiddagen. • Peroperativ kolangiografi skall ha varit lyckad och inte påvisa gallgångssten. • Konvertering till öppen operation skall inte ha skett. • Ingen andningspåverkan eller upprepade kräkningar får förekomma postoperativt och

behovet av smärtstillande medel efter operationen skall vara begränsat. • Operationen skall ha varit problemfri och patienten skall i förväg ha varit informerad och

förberedd på att gå hem operationsdagen. • Rimligt kort resväg till sjukhuset (mindre än 2 mil).

Behandlingsmetod – elektiv kolecystektomi

Laparoskopisk operation Laparoskopisk kolecystektomi är förstahandsmetod vid i princip alla galloperationer. Tröskeln skall hållas låg för att konvertera till en öppen operation om det pga. blödning eller uttalade inflammatoriska förändringar är svårt att säkert kartlägga gallvägsanatomin. En konvertering skall inte ses som ett misslyckande utan är en nödvändig åtgärd för att man skall kunna genomföra säker kirurgi. Konverteringsfrekvensen vid elektiv kolecystektomi ligger runt 5 %. Elektiv laparoskopisk kolecystektomi kan f.n. hos 25 % utföras polikliniskt, d.v.s. patienten opereras på morgonen och skrivs ut på eftermiddagen efter ca. 6 timmars postoperativ övervakning.

Öppen operation Öppen elektiv kolecystektomi föredras om det finns sjukdomar som kan påverkas negativt vid laparoskopisk operation. Dessa inkluderar svår hjärt- och lungsjukdom, där pneumoperitoneum kan bli en alltför stor kardiopulmonell belastning, eller hos patienter med en känd koagulationsstörning som kan förväntas komplicera operationen. Vidare skall öppen kolecystektomi väljas vid förekommen misstanke om gallblåsemalignitet eller om den preoperativa utredningen visat ”porslinsgallblåsa”.


10

Peroperativ kolangiografi Peroperativ kolangiografi skall alltid utföras vid såväl öppen som laparoskopisk operation för att kartlägga gallvägsanatomin och minimera risken för peroperativ gallgångsskada samt för att diagnosticera eventuella gallgångsstenar (förekommer i 10-15 %).

En normal preoperativ ERCP undersökning är inget skäl till att avstå från peroperativ kolangiografi.

Om peroperativ kolangiografi av tekniska skäl inte går att utföra skall en erfaren kollega tillkallas för gemensam bedömning av anatomin innan några strukturer delas. Om anatomin är oklar skall konvertering till öppen kirurgi ske.

Fynd av koledokussten vid peroperativ kolangiografi Se sidan 14.

Preoperativ förberedelse vid elektiv kolecystektomi Profylaktisk antibiotikabehandling ges inte rutinmässigt. Patienter med mekanisk hjärtklaff eller som tidigare haft endokardit skall ges antibiotika i form av enkeldos Tazocin 4 g i.v. samt en aminoglykosid, ex. Netilyn (100mg/ml) 2 ml i.v. 0,5-1 timme före planerad kirurgi.

• Trombosprofylax ges till alla patienter antingen i form av Klexane subkutant preoperativt eller av dextran 500 ml i samband med operationen.

• Giltig blodgruppering och bastest skall alltid finnas.

• Hb analyseras hos alla kvinnor samt hos män äldre än 60 år.

• Kalium tas endast hos patienter som medicinerar med diuretika eller senaste tiden besvärats av frekventa kräkningar. Natrium tas ej rutinmässigt

• INR (PK) tas om patienten står på peroral antikoagulantiabehandling eller har känd leversjukdom. APTT tas endast på patienter med pågående heparinbehandling.

• Kreatinin tas endast på patienter med känd njursjukdom eller diabetes mellitus.

• Bilirubin, ALP, ASAT och ALAT tas på samtliga patienter och analyserna bör ej vara äldre än 3 månader.

• Morgonblodsocker tas på patienter med diabetes mellitus.

• Såväl insulin som perorala antidiabetika samt ACE hämmare sätts ut operationsdagen

• Patienter som medicinerar p.g.a. epilepsi, astma eller står på beta- respektive kalciumblockare, skall ta dessa mediciner operationsdagens morgon.

Komplikationer och risker Frekvensen av gallgångsskador vid laparoskopisk kolecystektomi är omkring 0,7 – 1,2 %, högst i inlärningsfasen. Frekvensen av ductus cysticus-läckage är 0,5 – 2 %. Förekomsten av övriga postoperativa komplikationer är lägre än vid öppen kolecystektomi och omfattar hematom 0,6 – 2,0 %, sårinfektion 0,5 – 1,2 %, skador på intraperitoneala organ och retroperitoneum 0,1 – 0,3 %.

Uppföljning Patienter som har genomgått elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlas för sten i gallgångarna


11

rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover.

Akut kolecystit Akut kolecystit är den vanligaste akuta komplikationen till gallstenssjukdom.

Definition av sjukdomsbegrepp 1. Akut kalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan och är en komplikation till

stenar i gallblåsan. Orsaken är att en eller flera stenar stänger till gallblåsehalsen och hindrar gallans utflöde. Tillståndet karakteriseras av ihållande akuta molande smärtor lokaliserade till bukens övre högra kvadrant, lokaliserad ömhet och temperaturstegning. Leukocytos är inte ett nödvändigt kriterium.

2. Akut akalkulös kolecystit är en inflammation i gallblåsan där orsaken inte är gallsten i gallvägarna. Den utgör mindre än 5 – 10 % av samtliga fall av akut kolecystit. Symtomen är samma som vid akut kalkulös kolecystit. Sjukdomen har högre morbiditet och mortalitet jämfört med gallstensutlöst akut kolecystit beroende på senare diagnos och på att patientgruppen ofta är mer belastade av andra medicinska sjukdomar. Risken för gangrän av gallblåseväggen vid diagnostidpunkten är hög. Predisponerande faktorer är hjärt- och kärlsjukdomar, nyligen genomgången hjärt-, kärl eller bukkirurgi, multitrauma och brännskador.

3. Akut emfysematös kolecystit är ovanligt förekommande och ledsagas av samma symtom som vid annan akut kolecystit, men vid emfysematös kolecystit har gasproducerande bakterier (Clostridium welchii, gasproducerande E. Coli) sekundärinfekterat gallblåseväggen resulterande i gasbildning i och omkring gallblåsan.

4. Kronisk kolecystit är en patoanatomisk diagnos utan tillhörande klinisk sjukdomsbild.

Diagnostiska metoder Akut kolecystit med sten i gallblåsan kan i de flesta fall verifieras vid hjälp av UL (sensitivitet: 0,66; 0,94; specificitet: 0,78; 0,96). Förekomst av sten i gallblåsan har betydelse för val av behandling och därför rekommenderas ultraljud som den primära rutinundersökningen. Ett alternativ till ultraljudsundersökning är kolescintigrafi som har bättre sensitivitet (0,97) och specificitet (0,90) än UL. Undersökningen kan inte direkt påvisa sten i gallblåsan. För närvarande är tillgången till denna undersökning begränsad i vårt landsting. CT med intravenös kontrast har nästan samma sensitivitet (0,73) och specificitet (1,0) som ultraljud. Studier med MR-undersökning är lovande och uppvisar högre sensitivitet och nästan samma specificitet som ultraljud. Infusionskolecystografi kan inte rekommenderas.

Behandlingsindikation I mottsättning till behandling av gallblåsesten utan komplikationer, där behandlingsindikationen är relativ, finns alltid indikation för behandling vid akut kolecystit.


12

Tidig operation efter insjuknandet har visat sig fördelaktigt ur såväl komplikationsrisk som ur sjukvårdsekonomiska aspekter. Konservativ behandling med planerad kolecystektomi i ett senare skede är ett sämre alternativ beroende på att ett antal patienter återinsjuknar innan den planerade operation har utförts och att ett antal konservativt behandlade patienter ändå måste opereras akut eftersom den konservativa behandlingen inte visar sig framgångsrik. Operationstidpunkten vid akut kolecystit är helt avgörande för ett framgångsrikt postoperativt resultat. Om operationen genomförs inom 2 – 4 dygn efter sjukdomsdebut (feber, smärtor) reduceras den perioperativa morbiditet, konverteringsfrekvensen och konvalescensperioden. Ifall tillståndet har pågått mellan 4 – 6 dygn är det inte klarlagt om kolecystektomi skall utföras, däremot om sjukdomen har pågått i mer än sex dygn bör behandlingen fortsatt vara konservativ, om inte det finns tecken till perforation.

Behandlingsmetoder Det primära behandlingssyftet är att få den akuta inflammationen att upphöra. Det sekundära behandlingssyftet är att förhindra recidiv av akut kolecystit.

Primärt omhändertagande Patienten skall vara fastade och ordineras parenteral vätsketillförsel. Som smärtstillande ges NSAID (diklofenak, indometacin). Vid kontraindikation mot dessa läkemedel kan som alternativ opiater ges intravenöst, intramuskulärt eller subkutant. Vid akut kolecystit bör s-amylas och CRP kontrolleras. I övrigt gäller samma riktlinjer för provtagning, blodgruppering, EKG, etc. som vid elektiv galloperation. För att fastställa diagnosen rekommenderas en ultraljudsundersökning genomförs inom 12 timmar efter inkomsten. Undersökningen bör göras dagtid för att uppnå bästa diagnostiska säkerhet. Operation bör göras inom 1 – 2 dygn efter inkomsten. Antibiotikaprofylax ges preoperativt eftersom omkring 60 % av patienterna har bakterieförekomst i gallvägarna, incidensen ökar ytterligare om det finns sten eller striktur i gallgångarna. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin eller dextran rekommenderas enligt gällande PM.

Operativ behandlingsmetod Laparoskopisk kolecystektomi bör vara förstahandsmetod. På grund av hög konverteringsfrekvens vid fördröjd operation kan man överväga att operera patienter - om behov finns - som har mer än 4 – 6 dygns anamnes med öppen kolecystektomi. Laparoskopisk kolecystektomi bör göras av erfaren kirurg. Det är enbart ett fåtal patienter som behöver opereras nattetid. Det är inte klarlagt om det är ökad risk för sten i gallgångarna vid akut kolecystit jämfört med elektiv kolecystektomi, enstaka studier antyder detta. Peroperativ kolangiografi är obligatorisk för att bedöma eventuell förekomst av stenar i gallgångarna och för en samtidig kartläggning av gallgångsanatomin.


13

Sten i gallgångarna behandlas enligt samma riktlinjer som stenar upptäckta vid elektiv kolecystektomi (se sidan 14). Hög ålder i sig är ingen kontraindikation till laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit. Jämfört med yngre patienter med akut kolecystit (<65 år) har äldre större risk för konvertering till öppen operation, längre vårdtid och längre rehabiliteringsperiod.

Komplikationer och risker Jämfört med elektiv laparoskopisk kolecystektomi för gallstenssmärtor är laparoskopisk kolecystektomi för akut kolecystit förenad med en högre konverteringsfrekvens, ökad morbiditet och förlängd rehabiliteringsperiod.

Konservativ behandlingsmetod Konservativ behandling skall i princip endast användas hos patienter som bedöms som inoperabla (ASA-klass 4 – 5), eller hos patienter som på grund av demenssjukdom eller psykisk sjukdom inte förstår eller kan förmås att ta ställning till den föreslagna kirurgiska behandlingen, och därmed inte kan förväntas medverka till sin egen rehabilitering. Fasta och adekvat parenteral vätsketillförsel. Patientens kliniska status avgör när man kan övergå till peroral försörjning. Kontroll av CRP dagligen, eftersom detta i regel väl avspeglar den inflammatoriska aktiviteten. Som smärtstillande medel ges NSAID (diklofenak, indometacin). Opiater kan användas, om kontraindikationer mot NSAID finns, och ges intravenöst, intramuskulärt eller subkutant. Såväl NSAID som opiater kan eventuellt försvåra upptäckten av en försämring av tillståndet (gallblåseperforation med eller utan gallperitonit). Regelbunden kontroll av bukstatus är därför viktigt. Det finns inga hållpunkter för att antibiotika skall ges till patienter som behandlas konservativt för akut kolecystit. Däremot kan man överväga att ge antibiotika till patienter som inkommer med hög feber (>39ºC) och allmänpåverkan samt till patienter som samtidigt har andra allvarliga sjukdomar. Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin kan övervägas.

Perkutan kolecystostomi Vid kraftigt utspänd gallblåsa, kan en ultraljudsledd perkutan kolecystostomi anläggas. Man kan placera katetern antingen transhepatiskt eller intraabdominalt. Indikationer för perkutan kolecystostomi är: 1. Patienten som är allvarligt sjuka i sin grundsjukdom och inte förväntas att bli bättre (ASA-klass 4 – 5), dvs. definitiv behandling vid allvarliga komplicerande sjukdomar. 2. Patienter med uttalat påverkat allmäntillstånd eller manifest organinsufficiens som kan förväntas bli förbättrade med avlastande dränage och därmed eventuellt senare kan genomgå kolecystektomi. Katetern kan vanligen avlägsnas inom 5 – 7 dagar. Aspiration och spolning med 20 ml natriumklorid 9 mg/ml 3 ggr per dygn rekommenderas. Innan kolecystostomin tas bort


14

rekommenderas att det görs en röntgenundersökning med kontrast via katetern för att utesluta sten eller förträngningar i gallgångarna och helst skall det komma klar galla i katetern.

Uppföljning Patienter som har genomgått akut kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats för sten i gallvägarna rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover. Patienter som har behandlats konservativt och där elektiv operation planeras sätts upp för operation 6 – 8 veckor efter utskrivningen. Patienter i ASA-klass >3 som har behandlats konservativt eller med perkutan kolecystostomi kan få återbesök på mottagningen efter ytterligare behandling av sin grundsjukdom för bedömning av operabilitet.

Choledocholitiasis – gallgångssten

Förekomst Majoriteten av patienter med sten i gallgångarna har samtidigt sten i gallblåsan. Omvänt uppskattas 10 – 15 % av patienter med gallblåsesten samtidigt ha sten i gallgångarna. Omkring hälften av patienterna med gallstensorsakad ikterus har inte någon tidigare anamnes på gallbesvär. Akut kolangit på grund av sten i gallgångarna anges uppträda hos 6 – 7 % av alla patienter med kända gallstenar.

Definition av sjukdomsbegrepp Sten i ductus choledochus eller ductus hepaticus har oftast passerat från gallblåsan via ductus cysticus. Vid stas och infektion kan stenar primärt bildas i ductus choledochus. Mindre stenar (< 3 – 4 mm) anses normalt kunna passera vidare från gallgången till tarmen, medan de av större diameter riskerar att fastna distalt i koledokus och därmed orsaka gallstas och ikterus. Obstruktionen kan vara ofullständig eller intermittent vilket förklarar att graden av ikterus ofta fluktuerar hos en och samma patient. Övriga kliniska tecken på ikterus är mörkfärgad urin, avfärgad faeces och klåda. Kolangit är ett akut inflammatoriskt tillstånd i gallgångarna som oftast är orsakat av obstruerande sten. Detta är ett ytterst allvarligt tillstånd som kan leda till leversvikt, sepsis, eventuellt med utveckling av multipel organsvikt.

Symtom Stenar i gallvägarna kan vara asymtomatiska, men orsakar oftast besvär. Buksmärta är vid sidan av ikterus den vanligaste orsaken till att patienten söker hjälp vid koledokussten. Smärtan beskrivs ofta som kolikartad och intermittent. Inte sällan förekommer samtidigt illamående och kräkning. Omkring en tredjedel av patienter med gallgångssten har feber. Denna behöver inte per se innebära indikation för antibiotikabehandling, men kan indicera en begynnande kolangit.


15

Kardinalsymptomen vid akut kolangit är hög och svängande feber, buksmärtor och ikterus (Charcot's triad).

Differentialdiagnos Åtskilliga andra tillstånd kan orsaka ikterus. De vanligaste differentialdiagnoserna till obstruerande gallgångssten är:

• Tumörer i lever, gallgångar, pankreas • Kronisk pankreatit • Benign gallgångsstriktur • Hepatit • Levercirrhos • Toxisk läkemedelsskada

Diagnostika metoder Vid ikterus gäller att i första hand differentiera mellan posthepatisk ikterus (gallvägsobstruktion) och andra orsaker till ikterus. Hos patienter med känd gallstenssjukdom och med laboratoriemässiga indikationer på gallstas är diagnostiken initialt riktad mot att bekräfta/utesluta koledokussten. Basen för diagnostiken baseras på noggrann anamnes, kliniskt status samt laboratorieprover. Följande prover - liksom dess inbördes relationer - är av störst värde:

• Bilirubin - konjugerat/okonjugerat • Alkalisk fosfatas (ALP) • Transaminaser (ASAT, ALAT) • INR (PK)

Vid kolangit krävs ett snabbt omhändertagande med blododlingar, allmän blodprovstagning och intravenös antibiotikabehandling. Dränering av gallvägarna, främst endoskopiskt, bör i dessa fall övervägas.

Choledocholitiasis För diagnostik av sten i ductus choledochus och i ductus hepaticus rekommenderas MR cholangiopancreaticografi (MRCP) (sensitivitet: 0,90; specificitet: 0,96). Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) är jämförbar med MRCP men bör på grund av risken för komplikationer reserveras för patienter där terapi är indicerad. CT med eller utan kontrast har lägre sensitivitet (0,78) än övriga undersökningar. UL är inte lämplig för att påvisa sten i ductus choledochus beroende på risk för stort antal negativa fynd men kan dock utföras i differentialdiagnostiskt syfte. Ultraljud kan diagnosticera sten i gallblåsan med stor säkerhet och vid samtidigt förekomst av dilaterade gallgångar är sannolikheten stor för att det även kan finnas sten i de extrahepatiska gallgångarna. Man kan därefter gå vidare med någon av de andra undersökningsmetoderna.

Kolangit Sten i ductus choledochus diagnosticeras enligt ovan. Ofta, och speciellt i fall med kolangit, är ERCP den primära undersökningen vid misstanke om obstruerande sten i gallvägarna, därför att terapeutiska åtgärder då kan genomföras samtidigt.

Behandlingsindikation Påvisade koledokussten skall i princip avlägsnas.


16

Behandlingsmetod Behandlingen av koledokussten beror till stor del på de faktiska förhållandena:

Galloperation planeras eller pågår Preoperativt kan förekomst av koledokussten misstänkas men i vissa fall vara svårt att bekräfta. Vid rimlig misstanke om koledokussten bör beredskap för stenextraktion finnas i samband med den planerade kolecystektomin. Vid påvisad gallgångssten finns flera behandlingsalternativ.

Grundprincipen är att rensa gallvägarna under pågående operation. Små stenar (2-3 mm) kan i vissa fall lämnas för spontan avgång. Stenar av större diameter bör avlägsnas. Postoperativ ERCP är inte något vi rekommenderar men kan i enstaka fall övervägas. Det är i så fall viktigt att säkra tillgången till gallvägarna med ett transcystiskt inlagt dränage med fronthål.

Vid laparoskopisk kolangiotomi krävs kunskap och erfarenhet. Laparoskopisk liksom öppen kolangiotomi kräver att ductus choledochus är vidgad (>1 cm). Transcystisk stenextraktion är 1:a handsåtgärd om det finns enstaka stenar < 6 mm lokaliserad distalt om ductus cysticus inmynning i ductus choledochus. Sten > 6 mm eller multipla stenar kan avlägsnas genom laparoskopisk koledokotomi. Vid valet mellan dessa två tekniker anser vi att den egna erfarenheten är av avgörande vikt. Konvertering till öppen kolangiotomi skall alltid övervägas. Ännu starkare indikation för öppen kirurgi föreligger vid multipla och/eller intrahepatiskt belägna stenar.

Såväl vid laparoskopisk som vid öppen kolangiotomi skall T-rör anläggas och postoperativ kolangiografi genomföras 5 – 10 dagar postoperativt. Däremot kan ductus cysticus förslutas utan dränage efter lyckad transcystisk stenextraktion. Det finns inga hållpunkter för att detta tillvägagångssätt ökar risken för postoperativa komplikationer såsom exempelvis galläckage.

Hos patienter som tidigare är ventrikelresecerade ad modum Billroth II eller Roux-en-Y, rekommenderas att koledokussten alltid avlägsnas peroperativt. Det kan nämligen vara svårt hos dessa patienter endoskopiskt kanylera gallgången och genomföra papillotomi och stenextraktion, även om ”rendez-vous” teknik användas.

Den optimala tidpunkten för postoperativ ERCP med stenextraktion är inte fastställd.

Peroperativ ERCP och papillotomi med stenextraktion kan göras om expertis finns på plats.

Gallgångsten hos patient med kvarvarande gallblåsa där kolecystektomi ej är planerad Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter utförs i regel endoskopisk stenextraktion (ERCP). Efter ett lyckat ingrepp och om patienten inte har besvär av sina gallblåsestenar bedöms patienten härefter vara färdigbehandlad, dvs. man planerar inte någon kolecystektomi. Undersökningar har visat att endast 10-15 % av dessa patienter i framtiden kommer vara i behov av en galloperation.

Om man bestämmer sig för att genomföra kolecystektomi efter genomförd ERCP är den optimala operationstidpunkten inte säkert fastställt. Väljer man att vänta omkring 2 – 3 månader medför det att en eventuell inflammation efter ERCP har gått tillbaka.

Gallgångsten hos tidigare kolecystektomerad patient I denna grupp är ERCP med papillotomi och stenextraktion förstahandsterapi. Vid gallgångssten större än 15 mm i diameter, eller då stenens diameter väsentligt överstiger


17

diametern på distala ductus choledochus, kan mekanisk lithotripsi ibland vara nödvändig för att uppnå stenfrihet.

Hos äldre och sjukliga patienter med stora stenar i ductus choledochus kan behandlingen bestå i inläggning av endoprotes. Endoprotesen behöver inte bytas rutinmässigt utan endast om patienten på nytt blir ikterisk eller får kolangit. Detta inträffar i mindre än 25 % av fallen.

Kolangit Vid konstaterad gallgångssten eller annat hinder i gallgångarna utförs endoskopiskt gallgångsdränage, primärt med endoskopisk papillotomi och stenextraktion. I visse fall kan endoprotes eller nasobiliärt dränage vara en möjlighet.

Uppföljning Uppföljningen efter en framgångsrik kirurgisk eller endoskopisk behandling av gallgångssten varierar. Vanligen följs dessa patienter upp med ett återbesök på mottagningen för en klinisk evaluering samt kontroll av leverprover.

Hos äldre och/eller i övrigt sjukdomsbelastade patienter som enbart behandlats med endoskopisk stenextraktion via ERCP överväger man inte sällan att avstå från kolecystektomi (se ovan). Det bör dock alltid göras en riskbedömning där även patientens egna preferenser efterfrågas. Det är viktigt att informera patienten om att söka på nytt vid fortsatta eller nya liknande besvär.

Akut gallstenspankreatit

Förekomst Incidensen av akut pankreatit i Sverige är ca 15 – 20 nya fall/100 000 invånare/år. De två vanligaste orsakerna till akut pankreatit är alkohol och gallsten. Tillsammans svarar de för 75 – 80 % av fallen. Den precisa mortaliteten vid akut pankreatit är svår att fastställa. I vårt land har man beräknat mortaliteten till omkring 1,3/100 000 invånare/år. Ålder över 70 år och övervikt (BMI > 30) är två oberoende riskfaktorer. Mortaliteten hos patienter över 70 år är upp till 19 %.

Definition av sjukdomsbegrepp Akut pankreatit definieras som en akut (icke bakteriell) inflammatorisk process i pankreas som i varierande grad kan leda till störningar i såväl näraliggande som mera avlägsna organ. Orsaken är troligen en fastsittande gallsten i ampulla Vateri eller ödem efter en sten som avgått. Hos 70 - 80 % av patienterna med gallstenspankreatit har stenen avgått inom 72 timmar. Akut pankreatit kan praktiskt delas in i lätt (interstitiell, ödematös) eller svår (nekrotiserande) pankreatit.

Lätt akut pankreatit Lindrig akut pankreatit är associerad med minimal organpåverkan. Sjukdomen är självbegränsande och den inflammatoriska processen avtar spontant inom loppet av några dagar. Det dominerande patologiska kännetecknet är ödem av pankreas. Omkring 80 % av alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.


18

Svår akut pankreatit Svår akut pankreatit är associerad med svikt i ett eller flera organsystem och/eller lokala komplikationer såsom nekros (± infektion), abscess eller pseudocysta. Omkring 20 % av alla patienter med akut pankreatit uppvisar denna sjukdomsbild.

Symtom • Plötsligt insättande smärtor i epigastriet, eventuellt med utstrålning mot ryggen • Illamående och kräkningar • Eventuellt subfebrilitet

Differentialdiagnos • Perforerat ulkus • Gallstensanfall • Kronisk pankreatit • Tarmobstruktion/-perforation • Mesenterialkärlsocklusion • Aortaaneurysm • Njurstensanfall • Hjärtinfarkt • Pneumoni/pleurit

Diagnostiska metoder Diagnosen baseras på anamnes och kliniska fynd tillsammans med förhöjt S-amylas (3 – 4 gånger det övre normalvärdet). Förhöjt S-amylas förekommer fram för allt under de första 48 timmarna och har vanligen normaliserats inom 2 – 4 dygn. Sensitiviteten för pankreasamylas sjunker påtagligt efter 2 – 4 dagar efter insjuknandet. S-lipas förblir förhöjt längre än S-amylas och kan därför vara ett supplement till S-amylas speciellt om patienten söker sent. S-amylas kan vara förhöjt vid andra sjukdomar än akut pankreatit. Det gäller båda intra- och extraabdominala sjukdomar. Normalt S-amylas har rapporterats förekomma hos 19 – 32 % av patienter med akut pankreatit. Nivåerna av S-amylas är inte korrelerade till sjukdomens svårhetsgrad och det finns därför ingen anledning att följa S-amylas under vårdtiden. Ett normalt alaninaminotransferas (ALAT) utesluter med stor säkerhet gallstenspankreatit. För värdering av svårhetsgraden av pankreatit kan CRP, eventuellt U-trypsinogen aktiveringspeptid (TAP) eller kliniska scoringssystem (Ranson kriterierna, Glasgow kriterierna, APACHE-II) användas. CRP-stegringen uppnår sitt maximum först 2 – 4 dagar efter sjukdomsdebut. Vid CRP > 150 mg/l eller Ranson-/Glasgow-score � 3 föreligger svår akut pankreatit. Variablerna skall mätas vid inkomsten till sjukhus och upprepas inom 48 timmar.


19

Glasgow kriterierna Ålder > 55 år B-Lpk > 15 x 10 e9/l B-glukos > 10 mmol/l (gäller ej vid diabetes) P-Urea > 16 mmol/l pO2 < 8 kPa P-calcium < 2 mmol/l P-albumin P-LD P-ASAT/ALAT

< 32 g/l > 600 units/l (>10 �kat/l) > 100 units/l (>1,67 �kat/l)

Ultraljudsundersökning (UL) Ultraljudundersökning är framför allt användbar för att påvisa sten i gallblåsan och därmed få en sannolik orsak till pankreatiten. Detta är viktigt speciellt hos patienter med svår pankreatit som är i behov av akut ERCP. Ultraljudsundersökningen kan dock vara falsk negativ i den akuta fasen. UL är mindre användbar för påvisande av sten i gallgångarna men eventuell gallgångsdilatation kan fastställas. En svullen pankreas kan eventuellt ses men i 25-30 % av fallen visualiseras pankreas dåligt. Därför är ultraljudsundersökning inte användbar för definitiv diagnos av akut pankreatit. Andra patologiska tillstånd i buken kan påvisas, varför ultraljud är värdefullt vid oklar diagnos. Ultraljudundersökning kan för närvarande inte användas för bedömningen av sjukdomens svårhetsgrad.

Datortomografi (CT) Datortomografi används för diagnostik, bedömning av svårhetsgrad och förekomst av nekroser och vätskeansamlingar hos patienter med svårare former av akut pankreatit. CT bör göras inom 4 – 10 dygn. Det finns ingen anledning att göra CT-undersökning vid lindrig pankreatit. Undersökningen kan vara indicerat vid differentialdiagnostiska överväganden. För att få den bästa undersökning krävs intravenös kontrasttillförsel. Detta kan vara problematiskt hos patienter med kontrastallergi och hos patienter med påverkad njurfunktion som ett led i sin akuta pankreatit.

Kontrastförstärkt CT graderingssystem Grad CT morfologi A Normal B Fokal eller diffus pankreasförstoring; små

intrapankreatiska vätskeansamlingar C Som ovan plus peripankreatiska

inflammatoriska förändringar och < 30 % körtelnekros

D Som ovan plus enkel extrapankreatisk vätskeansamling, pankreasabscess och 30-50 % körtelnekros

E Som ovan plus extensiv extrapankreatisk vätskeansamling, pankreasabscess och > 50 % körtelnekros


20

Endoskopisk ultraljudsundersökning, magnetisk resonansundersökning (MR, MRCP) Dessa undersökningar är användbara men ännu inte tillräckligt dokumenterade. Ytterligare är kapaciteten för dessa undersökningar begränsad speciellt när det gäller möjligheten för akuta undersökningar.

Endoskopisk retrograd cholangiopancreaticografi (ERCP) Vid samtidig förekomst av sten i gallblåsan och patologiska leverprover, akut kolangit eller dilaterade gallgångar bör ERCP genomföras så snart som möjligt, och helst inom 24 timmar efter ankomsten till sjukhuset. Papillotomi med stenextraktion har i flera undersökningar visat en gynnsam effekt på sjukdomsförloppet. ERCP skall endast användas i terapeutiskt syfte inte diagnostiskt.

Initialt omhändertagande Den kliniska bedömningen är viktig. Diagnosen måste verifieras med hjälp av UL för att påvisa gallsten. Undersökningen kan i de flesta fall med fördel göras på dagtid för att uppnå den bästa bedömningen. Svårhetsgraden av sjukdomen måste estimeras (CRP, Glasgow-kriterier). På grund av risken för hypovolemi under de första dygnen är tillförsel av parenteral väska (Ringers-acetat) i adekvat volym mycket viktigt. Tillförseln styrs efter klinik, provsvar och urinproduktion. Syrgastillförsel är viktig. Smärtlindring bör ges som injektion av opioider (i.v., i.m., s.k.). Ventrikelsond skall endast sättas vid behov. Parenteral/enteral nutrition påbörjas inom första dygnen vid tecken på svår pankreatit. Provtagning:

• Temperatur, puls, blodtryck, urinmätning (eventuellt timdiures) • CRP • Hb, EVF, LPK • Trombocyter, PK-INR • Na, K, Ca, Kreatinin, Urea • B-glukos • P-albumin • Bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, LD • P-amylas • Arteriell blodgas

Behandlingsindikation Eftersom risken för recidiv av sjukdomen är i storleksorden 25-50 % finns, som överordnad princip, alltid behandlingsindikation för en patient som har fått diagnosen gallstenspankreatit,.

Behandlingsmetod Det primära behandlingssyftet är att säkra att patientens pankreatit inte utvecklar sig till ett allvarligt tillstånd. Det sekundära behandlingssyftet är att avlägsna orsaken till patientens pankreatit för att därmed undvika recidiv.


21

De metoder som används är: • Kolecystektomi i form av traditionell öppen laparotomi, minilaparotomi eller

laparoskopi eventuellt kombinerat med öppen eller endoskopisk behandling av sten i gallgångarna. OBS, peroperativ kolangiografi är ett måste.

• Endoskopiska ingrepp (ERCP med papillotomi) eventuellt efterföljd av

kolecystektomi i lugn skede.

Behandling av lätt akut gallstenspankreatit Patienten kan behandlas på kirurgisk vårdavdelning och initialt bör patienten vara fastande och få parenteral vätsketillförsel. När buksmärtorna avtar kan patienten börja dricka och få allmän kost. Kontroll av temperatur, puls, blodtryck, O2 saturation och dygnsurin görs dagligen. Under de första dagarna tas CRP, Hb, EVF, LPK, Na, K och B-glukos dagligen. Leverstatus kontrolleras vid några tillfällen under vårdtiden. Antibiotikabehandling bör endast ges endast vid tecken på infektion. Vid kolangit ges exempelvis piperacillin (inf. Tazocin 4 g x 3 i.v). Vid tecken på gallvägsobstruktion, med eller utan kolangit, rekommenderas tidig (inom 24 – 48 timmar) ERCP och papillotomi. Om sten inte påträffas vid undersökningstillfället har randomiserade undersökningar visat divergerade resultat beträffande endoskopisk papillotomi i den akuta fasen. Bland högriskpatienter som inte är ägnade för senare kirurgi är papillotomi dock indicerad. Om det inte finns tecken till gallgångsobstruktion är indikationen för tidig ERCP inte lika stark. Däremot bör ERCP med papillotomi eller laparoskopisk kolecystektomi utföras när sjukdomsaktiviteten har avtagit och om möjligt innan patienten skrivs ut. Vid operation gäller samma rekommendationer som vid elektiv kolecystektomi. Det är särskilt viktigt att utföra peroperativ kolangiografi för att utesluta sten i gallgångarna. Vid förekomst av sten i gallgångarna gäller samma rekommendationer som vid kolangiotomi.

Ifall patienten skrivs ut utan att ha fått sina gallstenar åtgärdade bör laparoskopisk kolecystektomi göras inom 2-3 veckor efter utskrivningen.

En del patienter kan eventuellt ha flera etiologiska orsaker till sin pankreatit – till exempel gallsten och alkohol eller gallsten och möjligen en läkemedelinducerat pankreatit. Dessa patienter skall ha sina gallvägar sanerade (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) samtidigt med behandling av övriga etiologiska orsaker.

Komplikationer och risker Hos patienter som har genomgått ERCP och papillotomi är risken för recidiverande pankreatit mindre än 1 % och indikationen för laparoskopisk kolecystektomi beror på patientens symtom på grund av gallstenssjukdomen.

Utan sanering av gallvägarna (kolecystektomi eller endoskopisk papillotomi) är risken för recidiv mellan 35 – 40 % inom 3-6 månader.

Uppföljning Patienter som har genomgått akut eller elektiv kolecystektomi behöver inte kontrolleras postoperativt. Inga dietföreskrifter skall ges. Om patienten har behandlats för sten i gallvägarna rekommenderas ett återbesök 4 – 6 veckor efter operationen för klinisk kontroll och kontroll av leverprover. Patienter med klinisk misstanke på gallstensutlöst pankreatit men


22

med negativ akut UL skall få återbesök i samband med UL omkring en månad efter utskrivningen.

Behandling av svår akut gallstenspankreatit Patienten bör ofta behandlas på intensivvårdsavdelning speciellt om det förekommer tecken på hypovolemi, tackycardi (pulsfrekvens > 100/min), hypotension (systolisk blodtryck < 90 mm Hg eller medelblodtryck < 60 mm Hg), oliguri/anuri eller hypoxi (paO2 < 8 kPa). Central venkateter (CVK) för vätskebehandling och parenteral nutrition samt mätning av centralt ventryck (CVP) behövs.

CT med intravenös kontrast bör utföras mellan 4 – 10 dagar efter inkomsten. Den precisa tidpunkten för den första CT-undersökningen är avhängig av kliniska och logistiska faktorer. Den bästa tidpunkten anses vara efter den initiala behandlingsfasen. Genom användning av kontrastförstärkning kan graden av nedsatt pankreasgenomblödning – ett tecken ischemi och begynnande nekros – och graden av förekomst av nekroser i pankreas evalueras. Vidare kan förekomsten av intra- och extrapankreatiska vätskeansamlingar bedömas. Beroende på den kliniska situationen kan undersökningen upprepas var eller varannan vecka.

Smärtlindring bör ofta ges antingen som patientstyrd morfinanalgetika eller via epiduralkateter. Syrgastillförsel ges för att optimera syrgastensionen i vävnaderna. Respiratorbehandling är ofta nödvändig.

Njurinsufficiens är vanlig och tidig hemodialys kan behövas.

Hyperglykemi förekommer pga. ökad glukosintolerans och regleras med minskad glukostillförsel och med administration av snabbverkande insulininjektioner. Hypokalcemi kan förekomma och intravenöst administration av kalcium kan behövas.

Antibiotikabehandling vid svår pankreatit är kontroversiell speciellt när det avser profylax, men bör alltid sättas in vid tecken på infekterade nekroser. Nekroser med infektion ses hos 30-40 % av patienter med mer än 30 % nekros av pankreas. Det finns dock vissa hållpunkter för att antibiotikaprofylax har gynnsam effekt i form av minskad förekomst av infekterade nekroser, reducerad förekomst av abscesser, minskat mortalitet samt reducerat behov av kirurgisk intervention. Behandlingen bör dock begränsas till 7-10 dagar för att undvika risken för svampinfektion och antibiotikaresistensutveckling. Man måste välja preparat som har god penetration till pankreasvävnad och nekroser (imipenem, ciprofloxacin, metronidazol, piperacillin). Exempelvis ges infusion Tienam 0,5 g x 3 – 4 alternativt Ciproxin 400 mg x 2-3 i.v. det senare kombinerat med Flagyl eller Elyzol 500 mg x 3 i.v. för att få anaerob täckning.

Ultraljudslett perkutant anlagt dränage kan vara indicerat vid infekterade vätskeansamlingar eller abscesser men fungerar inte bra för dränering av infekterade nekroser.

Vid förekomst av infekterade nekroser är kirurgisk intervention nödvändig (nekrosektomi, dränage och spolning). Om möjligt vill man avvakta med kirurgisk intervention under de första två veckorna efter insjuknandet.

Indikationen för ERCP och papillotomi är i princip desamma som vid lindrig gallstenspankreatit.

Uppföljning Regelbundna kontroller på mottagningen med poliklinisk CT vid behov för att bedöma inflammationsgraden och eventuell förekomst av komplikationer (pseudocysta, fistlar etc.).

Kolecystektomi efter svår akut gallstenspankreatit bör göras först efter att de inflammatoriska förändringarna har gått i regress (3-6 månader).


23

Gallstensileus

Definition av sjukdomsbegrepp Mekanisk intestinal obstruktion orsakad av en stor intraluminalt belägen gallsten som har passerat från gallblåsan via en kolecystoenterisk fistel till tarmen.

Diagnostiska metoder Gallstensileus kan diagnosticeras med hjälp av en röntgenundersökning (buköversikt). Diagnosen baseras på påvisning av mekanisk ileus, gas i gallvägarna och ibland en onaturligt lokaliserad gallsten. Samtliga dessa tecken finns dock endast hos omkring 1/3 av fallen. Korrekt preoperativ diagnos anges vara 4 – 88 %. Diagnosen ställs ofta sent, 2 – 6 dagar efter sjukdomsdebut. Gallstensileus förekommer primärt hos äldre och i 80 % av fallen förekommer tillståndet tillsammans med andra alvarliga sjukdomar.

Behandlingsmetod Gallstensileus kan orsakas av en eller fler stenar. Frekvensen av multipla stenar är 3 – 15 %. Stenen har ofta fastnat i terminala ileum eller i colon sigmoideum. Behandlingen är manuell manipulation av stenen i oral riktning, enterotomi och slutligen borttagning av stenen. Kolecystektomi bör inte göras i samband med den akuta operationen, beroende på att detta kan resultera i hög förekomst av septiska komplikationer och mortalitet. Bukens högra övre kvadrant skall därför lämnas orörd.

Iatrogena gallgångsskador

Förekomst Förekomsten av iatrogena gallgångskador efter laparoskopisk kolecystektomi är 0,7 – 1,2 %.

Definition av sjukdomsbegrepp Skador på gallgångarna som uppkommer i samband med ingrepp på dessa eller på lever, ventrikel, duodenum eller pankreas.

Orsaker De vanligaste orsaker till skador på gallgångarna i samband med kolecystektomi är bristfällig visualisering av anatomin och variationer i de extrahepatiska gallgångarnas anatomi.

Symtom Inte alla skador upptäcks peroperativt. Vid förekomst av feber, smärtor eller ikterus postoperativt skall gallgångskada misstänkas. Tidiga postoperativa symtom är smärtor, ikterus, gallfistel eller sepsis.

Diagnostika metoder och behandlingsmetoder Vid postoperativ misstanke om gallgångsskador görs UL eller CT för att bedöma eventuell förekomst av vätskeansamling. Om vätskeansamling förekommer skall denna punkteras och vid tecken på galla skall perkutant drän anläggas. För att kartlägga en eventuell skada görs


24

ERCP som dels kan diagnostisera skadans lokalisation och samtidigt i vissa fall behandla den med hjälp av nasobiliärt drän eller endoprotes. Om ERCP inte är möjlig utförs perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC). Vid postoperativ ikterus bör alltid ERCP eller MRCP övervägas. OBS! Vid misstanke om skador på gallvägarna (per- eller postoperativa) skall kontakt tas med ÖAK, Akademiska sjukhuset för vidare diagnostik och behandling.

Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukd…

Documents

Transcript of Anvisningar för behandling av patienter med gallstenssjukd…