Antrag auf Gewährung von Hilfe in einem Heim · PDF fileWurden Anträge auf...
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Bezirk Schwaben- Sozialverwaltung -
Hafnerberg 1086152 Augsburg
a) der nachfragenden Person
b) des Ehegatten/ Lebenspartner bei Ehegatten auch wenn verstorben, geschieden od. getrennt lebend
1. Persönliche Verhältnisse
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vornamen
Geburtsdatum
Familienstand
Staatsangehörigkeit
Wohnort
seit seit
Straße, Nr.
AZ:
Sozialhilfe
Kriegsopferfürsorge
Ihre Angaben werden zur Bearbeitung des Antrages benötigt. Gemäß §§ 60 ff. SGB I sind Sie verpflichtet, alle Tatsachen anzugeben, die für die Gewährung von Sozialhilfe erforderlich sind. Ihre Angaben werden mit Hilfe einer automatischen Datenverarbeitung gespeichert und verarbeitet (§ 9 Abs. 1 BDSG).
Antrag auf Gewährung von Hilfe in einem Heim
Bezeichnung des Heimes:_____________________________________
Hilfe wird beantragt ab: ________________
Kurzzeitpflegeeinrichtung
Alten- oder Pflegeheim
Einzelzimmer
Gerontopsych. Abteilung
Aufenthalt: auf Dauer vorübergehendGründe:
Pflegeversicherung: Pflegekasse_________________________________________________________________________ Leistungsbescheid liegt vor:
ja,Pflegestufe: (Leistungsbescheid beifügen) bei keiner Einstufung entweder das MDK-Gutachten vorlegen oder beiliegende Vollmacht unterschrieben beifügen. nein
Antrag auf Leistungen bereits gestellt: ja, am nein
Geburtsort
Sterbedatum
Telefon-Nr.
Besteht eine Behinderung? (Bitte Grund angeben, z.B seit Geburt, Unfallund Schwerbehindertenausweis beifügen)
Ja Ursache nein
Doppelzimmer
Tages- / Nachtpflege
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Verwandschaftsverhältnis zur nachfrag. Person
Wohnort
Straße, Nr.
a) der nachfragenden Person
1. Persönliche Verhältnisse(Fortsetzung von Seite 1)
Name (ggf. auch Geburtsname)
Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Verwandschaftsverhältnis zur nachfrag. Person
Höhe des Einkommens(mtl. netto)
Arbeitgeber oder Art der Rente usw.
2. Sonstige Personen, mit denen die nachfragende Person noch in Haushaltsgemeinschaft (auch Lebens-gefährte/in) lebt:
3. Kinder und Eltern der nachfragenden Person außerhalb der Haushaltsge- meinschaft: (z.B. ehelich/nichtehelich/ehelich erklärt/angenommene Kinder und Eltern)
zuletzt ausgeübter Beruf
Arbeitgeber
zuletzt krankenversichert bei
Anschrift des Arbeitgebers
vom bis
Arbeitgeber,Rentenversicherungsträger, Pensionsfestsetzungsbehörde
b) des Ehegatten/ Lebenspartner bei Ehegatten auch wenn verstorben, geschieden od. getrennt lebend
vom bis
a) b) c) d)
Beruf
Wurden Anträge auf Sozialleistungen abgelehnt? (Bescheide beifügen!) ja nein
(Tag, Behörde, AZ)
Wurden Anträge auf weitere Sozialleistungen gestellt? ja nein (z.B. Renten, Kindergeld, Arbeitslosengeld, Krankengeld)
ja nein
Soweit Ehe(n) geschieden, aufgehoben oder für nichtig erklärt wurde(n) bzw. die Ehegatten getrennt leben: Urteil des Land-/Familiengerichts in _______________ vom _____________ AZ: ______________
Beihilfeanspruch der nachfragenden Person, seines Ehegatten oder seiner Eltern
ja nein
(aus Beschäftigung im öffentlichen Dienst bzw. vertraglicher Vereinbarung)
Beihilfeberechtigter
Beihilfe gewährende Stelle
Frühere Ehegatten der nachfragenden Person: (soweit nicht bereits unter Nr. 1 angegeben) (Name, Vorname, Geb.-Datum, Anschrift, Beruf, evtl. Sterbetag) __________________________________________________________
Wurde für die nachfragende Person eine Betreuung verfügt oder beantragt?
nein ja Amtsgericht ______________________ AZ: __________________
Name u. Anschrift des Betreuers: Wirkungskreis der Betreuung: (Betreuerausweis vorlegen!)
5. Sonstige Angaben
Ehegatte (bei Wiederverheiratung auch früherer Ehegatte) _________________________________________ (Name, Geburtsdatum) Kinder (ehel., f, ehel. erklärte, adoptierte nichtehel. Stief- _________________________________________Pflegekinder, Enkel)(Name, Geburtsdatum)Elternteil _________________________________________ (Name, Geburtsdatum)
nein ja falls ja,
Sind Angehörige der nachfragenden Person - durch Kriegsereignisse gefallen oder vermisst,- an Kriegsleiden verstorben, - im militärischen Dienst der Bundeswehr verstorben, oder - bei Ausübung des Zivildienstes verstorben?
4. Ansprüche nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) bzw. Soldatenversorgungsgesetz (SVG) (gegebenenfalls Nachweise wie BVG-Rentenbescheid, Sterbeurkunde beifügen!)
Haben die nachfragende Person oder die im folgenden genannten Angehörigen der nachfragenden PersonSchädigungen erlitten - durch Kriegseinwirkung,
- im militärischen Dienst der Bundeswehr oder - bei Ausübung des Zivildienstes? nein ja falls ja,
nachfragende Person Grad der Schädigungsfolgen______________v.H.Ehegatte GdS______________v:H.Elternteil _______________________ GdS______________v.H.
(Name)
(Scheidungsurteil, Regelung über Unterhalt/Sorgerecht bitte beifügen)
Wurde eine Vertretungbefugnis durch privatrechtliche Vollmacht der nachfragenden Person an Dritte erteilt? Wenn ja, dann bitte Kopie beilegen.
6. Einkommensverhältnisse der nachfragenden Person und der im Haushalt lebenden Personen: ( Nachweise beifügen!)
Art des monatlichen Nettoeinkommens
nachfragende Person EUR
Ehegatte/ Lebenspartner
EUR1. Arbeitnehmertätigkeit
2. Gewerbe, Handel, selbst. Tätigkeit
3. Land- und Forstwirtschaft
4. Wert des Austrags
5. Landwirtschaftliches Altersgeld
6. Leistungen der Agentur für Arbeit (z.B. wöchentl. Leistung, Alg.,Übergangs- Ausbildungsgeld)
7. Kindergeld/ Kindergeldzuschlag8. Krankenversicherung (Krankengeld) oder Beihilfeleistungen
9. Lastenausgleich (LAG)
10. Unterhaltszahlungen (von Angehörigen)
11. Renten aus der Sozialversicherung
AltersruhegeldBerufsunfähigkeitsrenteErwerbsminderungsrenteKnappschaftsrenteHinterbliebenenrenteUnfallrente
12. Leistungen des Versorgungs- amtes (z.B. Grundrente, Ausgleichsrente, Elternrente)
13. Pension oder Beihilfe
14. Miet-/Pachteinnahmen, Kapital
16. Pflegeleistungen
17. Sozialhilfeleistungen anderer Träger (z.B. Grundsicherung)
laufende Ausgaben ( bitte belegen)7.
Versicherungen
(z.B. Haftpflicht, Lebensver-sich., Sterbegeldvers., frei-willige Krankenversicherung)
Mit d. Erzielung d. Einkom-mens verbund. Ausgaben
Sonstige Haushaltsmitglieder (Siehe Seite 2 Nr. 2) EUR zu a) zu b) zu c)
Unterkunftskosten ( bitte belegen)8.
Mietwohnung
Eigentumswohnung
mtl. Kaltmiete (bitte belegen) mtl. Nebenkosten (bitte belegen)
mtl. Nebenkosten (bitte belegen) Schuldzinsen, Tilgung (bitte belegen)
18. Sonstige Einnahmen (z.B. Be- triebsrente, Wohngeld, private Renten)
15. Blindengeld
Vermögensverhältnisse der nachfragenden Person, seines Ehegatten bzw. Lebenspartner.
Spar- und Bankguthaben
a) der nachfragenden Person b) des Ehegatten/ Lebenspartners)
Bankinstitut
Haus- und Grundbesitz
Ich habe kein Spar- und Bankguthaben
Ich habe Spar- und Bankguthaben bei
Haus- und Grundbesitz
in Höhe von
Anschrift:
Ich habe keine vertraglich gesicherten Ansprüche gegen Dritte
Verträge zu Gunsten Dritter
Ich habe keine vertraglich gesicherten Ansprüche gegen Dritte
9.
Spar- und Bankguthaben
IBAN
Bankinstitut
IBAN
Bankinstitut
IBAN
EUR
EUR
EUR
Ich habe kein Spar- und Bankguthaben
Ich habe Spar- und Bankguthaben bei
Bankinstitut
IBAN
Bankinstitut
IBAN
Bankinstitut
IBAN
Bargeld:Ich verfüge über Bargeld in Höhe von EUR
EUR
EUR
EUR
Bargeld:Ich verfüge über Bargeld in Höhe von EUR
Ich habe keinen Haus- oder GrundbesitzIch habe folgenden Haus- und Grundbesitz
Ich habe keinen Haus- oder GrundbesitzIch habe folgenden Haus- und GrundbesitzAnschrift:
ja nein Verträge zu Gunsten Dritter ja nein
Begünstigter Begünstigter
Institut Institut
IBAN bzw. Versicherungs-Nummer
IBAN bzw. Versicherungs- Nummer
Vertraglich gesicherte Ansprüche Vertraglich gesicherte Ansprüche
Ich habe folgende vertraglich gesicherten Ansprüche: (z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege)
Ich habe folgende vertraglich gesicherten Ansprüche: (z.B. Wohnrecht, Anspruch auf Wart und Pflege)
Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen
Bestattungsvorsorge Bestattungsvorsorgeja nein neinja
EUR
Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen
in Höhe von EUR
Eine Abschrift des entsprechenden Vertrages ist beizulegen
Lebensversicherungen Lebensversicherungen
aktueller Rückkaufwert i. H. v. aktueller Rückkaufswert i. H. v.EUR EUR
ist zu belegen ist zu belegen
ja nein neinja
Sonstige Vermögenswerte z.B. Wertpapiere, Kraftfahrzeug, wertvolle Sammlungen, Darlehens-rückzahlungsansprüche
Sonstige Vermögenswerte z.B. Wertpapiere, Kraftfahrzeug, wertvolle Sammlungen, Darlehens- rückzahlungsansprüche
Bankinstitut BankinstitutEUR EUR
IBAN IBAN
10. Vermögensabgabe
Wurden in den letzten 10 Jahren vor Eintritt der Bedürftigkeit Vermögenswerte (z. B. Haus oder Grundbesitz, Barvermögen, Wertpapiere usw.) veräußert, übergeben oder verschenkt?
nein jaZeitpunkt: ___________________________ Höhe: ___________________________ Art: ____________________________ Empfänger, Anschrift: __________________________________________________________________________________ Grund, Anlass: ________________________________________________________________________________________ (Verträge, notarielle Urkunden beilegen)
11. Bestehen Ansprüche o. Rechte gegen Dritte (z.V. Wohnrecht, Anspruch auf Wart u. Pflege, Darlehensrückzahlungsansprüche, Ansprüche aus Erbschaft)?
nein ja Art: ___________________________________________ Höhe: ________________________
Verpflichteter, Anschrift _________________________________________________________ (Verträge, notarielle Urkunden beilegen)
12. Aufenthaltsverhältnisse der nachfragenden Person (Bei Antrag auf Tagespflege nicht erforderlich!)
Datum des Heimeintritts
derzeitiger Aufenthaltsort seit
frühere Aufenthaltsorte:- Hielten (halten) Sie sich bereits in einer Einrichtung (Alten-/Pflegeheim, o. ä.) auf?
falls ja, _______________________________Heimname
____________von bis
___________
Heimname_______________________________ ____________ ___________
von bis
- Hielten (halten) Sie sich unmittelbar vor Heimaufnahme in einem Krankenhaus, einer Klinik o.ä. auf? Name: ___________________________________
- Wohnort unmittelbar vor Aufnahme in das Heim bzw. Krankenhaus: Wohnort: _________________________________
- Besuchsweise Aufenthalte in den letzten 2 Monaten vor Krankenhaus- oder Heimaufenthalt: Ort: ___________________________________
Grund des Besuches: ___________________________________________________________
bei Übertritt aus dem Ausland, Datum und Ort des Grenzübertritts: _________________________________
____________ ____________von bis
____________ ____________
____________ ____________
von bis
von bis
Weitergeleitet mit folgender Stellungnahme:
Ort, Datum Stempel, Unterschrift
a) Der Antrag auf Hilfe ist hier am aufgenommen worden oder eingegangen.
Damit wurde hier bekannt, daß ggf. die Voraussetzungen für die Gewährung von Hilfe vorliegen. Die Angaben wurden geprüft. Die einschlägigen Nachweise wurden - soweit sie nicht beiliegen - eingesehen.
b) Mit Belegen am an
PLZ, Ort, Datum Unterschrift d. nachfragenden Person bzw. seiner gesetzl. Vertreter Unterschrift des Ehegatten
Sonstige Angaben:
Ich erkläre, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen und ich nichts verschwiegen habe. Mir ist bekannt, dass ich wegen wissentlich falscher oder unvollständiger Angaben strafrechtlich verfolgt werden kann und zu Unrecht erhaltene Hilfe zurückzahlen muss.Mir ist bekannt, dass meine Ansprüche gegen Drittverpflichtete auf den Träger der Hilfe übergeleitet und Erstattungsansprüche gegen andere Leistungsträger (z.B. auf Wohngeld, Arbeitslosengeld/-hilfe, Krankengeld, Rente) geltend gemacht werden können. Ich bestätige ausdrücklich, davon unterrichtet worden zu sein, dass ich jede Änderung der Familien-, Einkommens- und Vermögensverhältnisse auch von Haushaltsangehörigen unverzüglich und unaufgefordert dem Träger der Hilfe mitzuteilen habe.
Den Träger der Hilfe ermächtige ich hiermit, soweit für die Hilfegewährung erforderlich, Akten anderer Sozialleistungsträger, von denen ich in der Vergangenheit Leistungen erhalten habe, einzusehen.Jeder hat Anspruch darauf, dass die ihn betreffenden Sozialdaten von den Leistungsträgern nicht unbefugt erhoben, verarbeitet oder genutzt werden (Sozialgeheimnis - § 35 SGB I). Die Übermittlung von Sozialdaten ist nur unter den Voraussetzungen zulässig, unter denen diese Person selbst übermittlungsbefugt wäre (§ 76 Abs. 1 SGB X). Dies gilt nicht im Rahmen des § 69 Abs. 1 Nr. 1 SGB X für Sozialdaten, die im Zusammenhang mit einer Begutachtung wegen der Erbringung von Sozialleistungen oder wegen der Ausstellung einer Bescheinigung übermittelt worden sind, es sei denn, dass der Betroffene der Übermittlung widerspricht (§ 76 Abs. 2 SGB X). Von meinem Widerspruchsrecht habe ich Kenntnis genommen.Diese Ermächtigung gilt zugleich als datenschutzrechtliche Einwilligung. Sind die Voraussetzungen für Kriegsopferfürsorge erfüllt, wird diese hiermit beantragt und die Zustimmung nach § 54 Abs. 2 KFürsV erteilt.
Geldleistungen können auf folgende Bankverbindung der nachfragenden Person gezahlt werden: Kontoinhaber: IBAN: Bankinstitut: BIC: