An den Deutschen Motoryachtverband e. V. Führerscheinstelle Vinckeufer 12-14 47119 Duisburg

Bitte diesen Antrag vorzugsweise am PC oder alternativ in schwarzer Blockschrift ausfüllen und per Post (inkl. Anlagen) an o.g. Anschrift zusenden!

Ich beantrage die Ausstellung einer Ersatzausfertigung / den Umtausch meines Sportbootführerscheines:

für den Geltungsbereich Binnenschifffahrtsstraßen gem. § 3 Abs. 5-7 SpFV

für den Geltungsbereich Seeschifffahrtsstraßen gem. § 4 Abs. 5-7 SpFV

Für die Bearbeitung meines Antrags habe ich beigefügt: 1. 1 aktuelles Passbild im Standardformat 35 x 45 mm; Das Bild ist auf der Rückseite mit Vor- und Nachnamen versehen. Hinweis:

Privat- oder Freizeitfotos und Ausdrucke auf Normalpapier werden nicht als Passbild anerkannt.

2. Beidseitige Kopie des gültigen Personalausweises oder Kopie des Reisepasses mit Meldebestätigung (nicht älter als 12 Monate).Hinweis: Bei Kopien des Personalausweises im Scheckkartenformat (seit dem 01.11.2010), ist die 6-stellige Card Access Number(CAN-Nummer) auf der Vorderseite unten rechts zu schwärzen.

3. Einzugsermächtigung für die Ausstellungsgebühr in Höhe von 33,89 Euro inkl. Versand per Einwurf-Einschreiben. Bitte hierfür denumseitigen Vordruck ausfüllen, unterschreiben und diesem Antrag beifügen!

__________________________ __________________ Unterschrift Antragsteller (bitte nur innerhalb des Feldes unterschreiben!)

Ort Datum © Deutscher Motoryachtverband e.V. | Stand 24.05.2018

Antrag auf Ausstellung einer ERSATZAUSFERTIGUNG oder UMTAUSCH eines Sportbootführerscheines

Antragsteller (die mit * gekennzeichneten Angaben sind freiwillig, aber hilfreich für evtl. Rückfragen)

Nachname: Vorname(n): Geburtsdatum: Geburtsort: Geburtsland: Staatsangehörigkeit: Straße: Hausnummer: Postleitzahl: Wohnort / ggfls. Land: Telefon o. Mobil*: E-Mail*: Angaben zum Führerschein, für den eine Ersatzausfertigung ausgestellt werden soll: (bei Umtausch keine Angaben erforderlich)

Prüfungsort: Prüfungsdatum:

Prüfungsausschuss: Führerschein-Nummer:

Begründung des Antrags (Zutreffendes bitte ankreuzen): Mein Führerschein ist unbrauchbar geworden, da er unleserlich/beschädigt ist/als Urkunde im Rechtsverkehr nur erschwert verwendet werden kann. Den Führerschein lege ich im Original bei.

Mein Führerschein ist gestohlen worden. Die bei der Polizei erstattete Diebstahlsanzeige ist beigefügt.

Mein Führerschein ist verloren gegangen oder sonst abhandengekommen.

Ich versichere die Richtigkeit aller Angaben in diesem Antragund den Anlagen. Mir ist bekannt, dass bei Falschangaben die Fahrerlaubnis entzogen werden kann.Sollte mein gestohlener oder abhandengekommener Führer-schein wieder auftauchen, verpflichte ich mich, diesen unverzüglich an den DMYV zu senden.

Diesem Antrag bitte ein

aktuelles Passbild im Standardformat

35 x 45 mm beifügen

(nicht einkleben!).

Einwilligung: (Datenschutzhinweise gemäß Art. 13 DSGVO siehe hier oder www.dmyv.de oder Anlage) Ich willige ein, dass meine angegebenen Daten zu den genannten Zwecken genutzt, verarbeitet und zwecks Drucks des Sportbootführerscheins an die Bundes-druckerei übermittelt werden. Hinweis: Die Ausstellung des Sportbootführerscheins ist ohne diese Einwilligung nicht möglich.

Ich möchte meine(n) vor dem 31.12.2017 ausgestellten Führerschein(e) in einen Kartenführerschein umtauschen. Den/die Führerschein(e) lege ich im Original bei. Hinweis: Bei Umtausch werden die bisherigen Führerscheine eingezogen.

Ich beantrage zusätzlich die Ausstellung eines vorläufigen Sportbootführerscheins (3 Monate gültig) gegen eine zusätzliche Gebühr in Höhe von 15,70 Euro (Gilt nicht für DDR-Befähigungsnachweise).

Einzugsermächtigung für die Gebühr zur Ausstellung einer Ersatzausfertigung oder Umtausch eines Sportbootführerscheines

Hiermit ermächtige ich den

Deutschen Motoryachtverband e.V. Führerscheinstelle Vinckeufer 12-14 47119 Duisburg

die Gebühr für die Ausstellung einer Ersatzausfertigung oder den Umtausch meines/meiner Sportbootführerscheine(s) in Höhe von 33,89 Euro (bei zusätzlicher Beantragung eines vorläufigen Führerscheines zzgl. 15,70 Euro) von nachstehendem Konto abzubuchen. Die Abbuchung erfolgt in der Regel innerhalb von 10 Tagen nach Bearbeitung des Antrags.

SEPA-Lastschriftmandat Gläubiger-Identifikationsnummer: DEZZZ00000065683 Mandatsreferenznummer: (entspricht der Nummer des Sportbootführerscheines)

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.

Sofern das Lastschriftmandat wegen mangelnder Deckung nicht ausgeführt werden konnte, wird die Gebühr zuzüglich der entstandenen Kosten nach einer Woche erneut eingezogen.

____________________________ _________________ _________________________________ Ort Datum Unterschrift

Für Rückfragen: Deutscher Motoryachtverband e.V. Führerscheinstelle Vinckeufer 12-14 47119 Duisburg Telefon: 0203 80958-24 Mo-Do, 08.00 bis 16.00 Uhr

Freitag, 08.00 bis 14.00 Uhr

© Deutscher Motoryachtverband e.V. | Stand 24.05.2018

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