Antonio Carlos Lopes [email protected] UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista...

Antonio Carlos LopesAntonio Carlos [email protected]@epm.br

http://www.epm.br/medicina/climehttp://www.epm.br/medicina/climedd

UNIFESP

Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São PauloUniversidade Federal de São PauloEscola Paulista de MedicinaEscola Paulista de Medicina

Disciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica MédicaDisciplina de Clínica Médica

Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva

1. Ativação neuro-humoral1. Ativação neuro-humoral Sistema nervoso simpáticoSistema nervoso simpático Sistema renina - angiotensinaSistema renina - angiotensina Arginina - vasopressinaArginina - vasopressina Fator natriurético atrialFator natriurético atrial

2. Alterações locais2. Alterações locais Maior liberação da endotelinaMaior liberação da endotelina Maior liberação da prostaglandinaMaior liberação da prostaglandina Menor atividade do fator relaxante derivado do endotélio - Menor atividade do fator relaxante derivado do endotélio -

óxido nítricoóxido nítrico Maior produção local de angiotensina IIMaior produção local de angiotensina II

Disfunção ventricular esquerdaDisfunção ventricular esquerda


O que os Estudos Multicêntricos nos ensinaramO que os Estudos Multicêntricos nos ensinaram

Somente conceitos hemodinâmicos não explicam a Somente conceitos hemodinâmicos não explicam a fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.fisiopatologia da Insuficiência Cardíaca.

A terapêutica deve ser inicada o mais precocemente possível e A terapêutica deve ser inicada o mais precocemente possível e objetivar o bloqueio eficiente da resposta neuro-hormonal objetivar o bloqueio eficiente da resposta neuro-hormonal (Norepinefrina e Angiotensina II).(Norepinefrina e Angiotensina II).

Quanto maior a atividade neuro-hormonal mais eficiente é a Quanto maior a atividade neuro-hormonal mais eficiente é a resposta terapêutica, comprovando ser a Insuficiência Cardíaca resposta terapêutica, comprovando ser a Insuficiência Cardíaca uma endocrinopatia.uma endocrinopatia.

A resposta neuro-hormonal ë mecanismo adaptativo da A resposta neuro-hormonal ë mecanismo adaptativo da Insuficiência Cardíaca apenas no início da doença, sendo depois Insuficiência Cardíaca apenas no início da doença, sendo depois deletéria.deletéria.


Vias de Vias de sinalização - sinalização -

crescimento e crescimento e fenótipo do fenótipo do

miócitomiócito


Alterações celulares e moleculares na ICCAlterações celulares e moleculares na ICC

Estímulo mecânicoEstímulo mecânico Peptídeo de Peptídeo de

crescimentocrescimento HormôniosHormônios NeurotransmissoresNeurotransmissores

Alterações moleculares e Alterações moleculares e celularescelulares

Excitação-contraçãoExcitação-contração Proteínas contráteisProteínas contráteis

e reguladorase reguladorasVias de sinalização Vias de sinalização

Alterações estruturais e funcionaisAlterações estruturais e funcionais

de miócito e filamentosde miócito e filamentos

RemodelagemRemodelagem


A B

A. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo A. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo condensado homogênio apoptótico (flexa) e normal (cabeça condensado homogênio apoptótico (flexa) e normal (cabeça de flexa). Propidium iodine (x 1.500)de flexa). Propidium iodine (x 1.500)

B. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo B. Núcleo de miócito de miocardiopatia isquêmica. Núcleo condensado homogênio (flexa) e normal (cabeça de flexa). condensado homogênio (flexa) e normal (cabeça de flexa). Deoxyuridine triphosphate (x 1.500)Deoxyuridine triphosphate (x 1.500)

Olivetti G et col., N Eng J Med 1997Olivetti G et col., N Eng J Med 1997

ApoptoseApoptose


Evolução da doençaEvolução da doença Deteção precoce de pacientes assintomáticosDeteção precoce de pacientes assintomáticos Estabelecer o prognósticoEstabelecer o prognóstico Terapêutica molecularTerapêutica molecular

Bloqueadores de receptores de citocinasBloqueadores de receptores de citocinas Bloqueadores de receptores de fatores de Bloqueadores de receptores de fatores de

crescimentocrescimento Terapêutica gênica Terapêutica gênica

Alterações celulares e moleculares na ICCAlterações celulares e moleculares na ICCImplicações clínicasImplicações clínicas

“ “ Estado molecular do miocárdio”Estado molecular do miocárdio”


Ação dos glicosídeos digitálicos na ICC Ação dos glicosídeos digitálicos na ICC

Aumenta a contratilidade cardíacaAumenta a contratilidade cardíaca

Restabelece a função dos barorreceptoresRestabelece a função dos barorreceptores

Inibe a reabsorção de sódio no túbulo renalInibe a reabsorção de sódio no túbulo renal

Reduz a liberação de renina pelo rim secundá-Reduz a liberação de renina pelo rim secundá-

ria às ações simpatolítica e tubular renalria às ações simpatolítica e tubular renal


1818

1414

1212

1010

88

66

44

22

PlaceboPlacebo

DigoxinaDigoxina p<0,06p<0,06

MesesMeses

Mo

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da

ICC

, %M

ort

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a IC

C, %

00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252

PlaceboPlacebo 34033403 32393239 31053105 29762976 28682868 27582758 26522652 25512551 22052205 18811881 15061506 11681168 734734 339339DigoxinaDigoxina 33973397 32693269 31443144 30193019 28822882 27592759 26442644 25312531 21842184 18401840 14751475 11561156 737737 335335

DIG - Digitalis Investigation GroupDIG - Digitalis Investigation Group

FE FE 0,45 0,45

Digitalis Investigation Group, N Engl J Med, 1997Digitalis Investigation Group, N Engl J Med, 1997


Uso de doses fixas de digoxina dependendo da idade e função Uso de doses fixas de digoxina dependendo da idade e função renal do paciente renal do paciente

Se a idade for menor que 70 anos e a Cr plasmática normal:Se a idade for menor que 70 anos e a Cr plasmática normal:0,25 mg de digoxina uma vez ao dia0,25 mg de digoxina uma vez ao dia

Se a idade for maior que 70 anos ou a Cr plasmática elevada:Se a idade for maior que 70 anos ou a Cr plasmática elevada:0,125 mg de digoxina uma vez ao dia0,125 mg de digoxina uma vez ao dia

Se a idade for maior que 70 anos e a Cr plasmática elevada:Se a idade for maior que 70 anos e a Cr plasmática elevada:0,125 mg de digoxina dia sim dia não0,125 mg de digoxina dia sim dia não

Observações no uso clínico dos digitálicosObservações no uso clínico dos digitálicos


Disfunção sistólica do VEDisfunção sistólica do VE

Miocardiopatia dilatadaMiocardiopatia dilatada

Alterações hemodinâmicas em repousoAlterações hemodinâmicas em repouso

Terceiro ruído cardíacoTerceiro ruído cardíaco

Situações com melhor resposta aos digitálicosSituações com melhor resposta aos digitálicos


Glomérulo

CórtexHH++

HCOHCO33

NaNa++

HH22OO

NaNa++ClCl--

AcetazolamidaAcetazolamida

TúbuloTúbulocontorcido contorcido

proximalproximal

NaNa++

HH22OO

NaNa++

ClCl--

NaNa++

ClCl--

HH22OO

TúbuloTúbulocontorcido contorcido

distaldistal

NaNa++

HH++

KK++EspironolactoneEspironolactoneTriantereneTriantereneAmilorideAmiloride

TiazidaTiazidaMetalazonaMetalazona

FurosemideFurosemideÁcido etacrínicoÁcido etacrínico

BumetanideBumetanideDutoDutocoletorcoletor

Alça deAlça deHenleHenle

HH22OO Medula internaMedula interna

Medula externaMedula externa

Transporte ativoTransporte ativo Transporte passivoTransporte passivo

Transporte de água e eletrólitos no nefronTransporte de água e eletrólitos no nefron


FurosemidaFurosemida

MetolazonaMetolazona

BumetanidaBumetanida

Ácido etacrínicoÁcido etacrínico

IndapamidaIndapamida

HidroclortiazidaHidroclortiazida

ClortalidonaClortalidona

EspironolactonaEspironolactona

TriantereneTrianterene

AmiloridaAmilorida

Diuréticos usados no tratamento deDiuréticos usados no tratamento depacientes com ICCpacientes com ICC


TiazídicosTiazídicos de alçade alça

Excreção máxima da fração de sódioExcreção máxima da fração de sódio 5% - 10%5% - 10% 20% - 25%20% - 25%

Clearence renal de água livreClearence renal de água livre diminuiçãodiminuição aumentoaumento

Redução do índice de filtração glomerular <Redução do índice de filtração glomerular < 25 - 30 mL/min25 - 30 mL/min 5 mL/min5 mL/min

Efeito no fluxo sangüíneo renalEfeito no fluxo sangüíneo renal sem efeitosem efeito aumentaaumenta

Liberação de prostaglandinasLiberação de prostaglandinas nãonão simsim

Efeito vasodilatador sistêmicoEfeito vasodilatador sistêmico nãonão simsim

Características farmacológicas dos diuréticosCaracterísticas farmacológicas dos diuréticos


Diuréticos - Conduta no paciente refratárioDiuréticos - Conduta no paciente refratário

Aumentar a dose do diuréticoAumentar a dose do diurético

Passar a administração oral para endovenosaPassar a administração oral para endovenosa

Acrescentar um segundo/terceiro diurético Acrescentar um segundo/terceiro diurético

Acrescentar dopamina e dobutaminaAcrescentar dopamina e dobutamina

Iniciar hemofiltração com ou sem diálise, ou Iniciar hemofiltração com ou sem diálise, ou

diálise peritonealdiálise peritoneal


Arritmias ventriculares induzidas por diuréticosArritmias ventriculares induzidas por diuréticos

DiuréticosDiuréticos

Angiotensina IIAngiotensina II

CatecolaminasCatecolaminas Depleção KDepleção K++ / Mg / Mg++++

DigitálicosDigitálicos Drogas anti-arrítmicasDrogas anti-arrítmicas

Exacerbação dasExacerbação dasarritmias ventricularesarritmias ventriculares


1,00

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50

0,00

1,00

0,90

0,80

0,70

0,60

0,50

0,00

PlaceboPlacebo

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 360 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36

EspironolactonaEspironolactona

30%30%

MesesMeses

Pro

bab

ilid

ade

de

sob

revi

da

Pro

bab

ilid

ade

de

sob

revi

da

Randomized Aldactone Evaluation Study - RALESRandomized Aldactone Evaluation Study - RALES

Placebo 841 775 723 678 628 592 565 483 379 280 179 92 36Spironolactone 822 766 739 698 669 639 608 526 419 316 193 122 43Placebo 841 775 723 678 628 592 565 483 379 280 179 92 36Spironolactone 822 766 739 698 669 639 608 526 419 316 193 122 43

Pacientes de risco, nPacientes de risco, n

NEJM, 1999NEJM, 1999


PlaceboPlacebo

EnalaprilEnalapril

p=0,003p=0,003

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212MesesMeses

Placebo:Placebo: 126126 102102 7878 5353 5959 5353 4747 4242 3434 3030 2424 1818 1717Enalapril:Enalapril: 127127 111111 9595 8888 8282 7979 7373 6464 5959 4949 4242 3131 2626

0,80,8

0,70,7

0,60,6

0,50,5

0,40,4

0,30,3

0,10,1Pro

bab

iida

de

de

mo

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P

rob

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cu

mu

lati

va

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mu

lati

va

CONSENSUS - Cooperative North Scandinavian CONSENSUS - Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study Enalapril Survival Study

CONSENSUS Trial Study Group, N Eng J Med, 1987CONSENSUS Trial Study Group, N Eng J Med, 1987

NYHA IVNYHA IV


0,400,40

0,300,30

0,200,20

0,100,10

3030 6060 9090

DiasDias

Pro

bab

ilid

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e f

alh

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rob

abili

da

de

de

fa

lha

do

tra

tam

ento

do

tra

tam

ento

Placebo/diuréticoPlacebo/diurético(n=46)(n=46)

Placebo/diuréticoPlacebo/diuréticoe I-ECA (n=93)e I-ECA (n=93)

Digoxin/diuréticoDigoxin/diurético(n=42)(n=42)

Digoxin/diuréticoDigoxin/diuréticoe I-ECA (n=85)e I-ECA (n=85)

Probabilidade de piora da ICC no Probabilidade de piora da ICC no PROVED e RADIANCE trialsPROVED e RADIANCE trials

p<0,037p<0,037

p<0.001p<0.001


Vantagens da inibição da enzima conversora de Vantagens da inibição da enzima conversora de angiotensina na ICCangiotensina na ICC

Melhora sustentada dos parâmetros hemodinâmicos Melhora sustentada dos parâmetros hemodinâmicos

Diminui a atividade neuro-hormonal endógenaDiminui a atividade neuro-hormonal endógena

Melhora a sintomatologiaMelhora a sintomatologia

Diminui a necessidade de diuréticosDiminui a necessidade de diuréticos

Diminui a necessidade de suplementação de potássioDiminui a necessidade de suplementação de potássio

Corrige a hiponatremiaCorrige a hiponatremia

Reduz a frequência e a complexidade das arritmias ventricularesReduz a frequência e a complexidade das arritmias ventriculares

Prolonga a sobrevidaProlonga a sobrevida


Fatores não preditivos da resposta a Fatores não preditivos da resposta a longo prazo aos inibidores da ECA na longo prazo aos inibidores da ECA na

ICCICC

IdadeIdade

SexoSexo

Causa da Insuficiência cardíacaCausa da Insuficiência cardíaca

Gravidade da Insuficiência cardíacaGravidade da Insuficiência cardíaca

Fração de ejeção ventricular esquerdaFração de ejeção ventricular esquerda

Débito cardíaco e pressão pulmonar médiaDébito cardíaco e pressão pulmonar média

Respossta hemodinâmica inicial à drogaRespossta hemodinâmica inicial à droga

Atividade plasmática de reninaAtividade plasmática de renina


Inibidores da enzima conversora de angiotensinaInibidores da enzima conversora de angiotensinaMenor probabilidade de resposta ao tratamentoMenor probabilidade de resposta ao tratamento

Balanço de sódio positivo atenua a resposta aos Balanço de sódio positivo atenua a resposta aos

inibidores da ECA inibidores da ECA

Pacientes com edema periférico e pressão atrial direita Pacientes com edema periférico e pressão atrial direita

média >12mmHg média >12mmHg

Insuficiência renal Insuficiência renal

Creatinina plasmática > 3,0mg/dLCreatinina plasmática > 3,0mg/dL


Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) - Inibidores de enzima conversora de angiotensina (ECA) -

Efeitos adversosEfeitos adversosEfeitos colaterais dependentes do sódioEfeitos colaterais dependentes do sódio

HipotensãoHipotensãoInsuficiência renal funcionalInsuficiência renal funcionalRetensão de potássioRetensão de potássio

Efeitos comuns a todos inibidores da ECAEfeitos comuns a todos inibidores da ECATosseTosseEdema angioneuróticoEdema angioneurótico

Efeitos dos inibidores ECA contendo sulfidrilEfeitos dos inibidores ECA contendo sulfidrilPruridoPrurido


Enzima conversora de angiotensina (ECA) - Enzima conversora de angiotensina (ECA) - Risco de complicações relativo à hiperatividade do Risco de complicações relativo à hiperatividade do

sistema renina-angiotensinasistema renina-angiotensina

Todos os fatores de risco são indicadores de pacientes com Todos os fatores de risco são indicadores de pacientes com ativação marcada do sistema renina-angiotensinaativação marcada do sistema renina-angiotensina

Depleção de sódioDepleção de sódio Tratamento com alta dose de diuréticoTratamento com alta dose de diurético HiponatremiaHiponatremia Sintomatologia avançadaSintomatologia avançada

Classe IClasse I 0% - 10%0% - 10%Classe IIClasse II 5% - 20%5% - 20%Classe IIIClasse III 15%-30%15%-30%Classe IVClasse IV 30% - 50%30% - 50%


Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA)Tratamento de efeitos adversosTratamento de efeitos adversos

Efeitos colaterais relativos ao sódioEfeitos colaterais relativos ao sódio

Redução da dose do diuréticoRedução da dose do diurético

Redução da dose do inibidor da ECARedução da dose do inibidor da ECA

Efeitos comuns a todos os inibidores da ECAEfeitos comuns a todos os inibidores da ECA

Uso descontínuo do inibidor da ECA Uso descontínuo do inibidor da ECA

Efeitos característicos de alguns inibidores da ECAEfeitos característicos de alguns inibidores da ECA

Mudança para um agente não sulfídricoMudança para um agente não sulfídrico


1,001,00

0,950,95

0,900,90

0,850,85

0,800,80

0,00,0

00 100100 200200 300300 400400

Pro

bab

ilid

ad

e d

e s

ob

revi

da

Pro

bab

ilid

ad

e d

e s

ob

revi

da

Follow-up, diasFollow-up, dias (48 semanas)(48 semanas)

46%46%

Losartan 50mg/dia (n=3520Losartan 50mg/dia (n=3520Captopril 150mg/dia (n=370)Captopril 150mg/dia (n=370)

p=0,035p=0,035

NYHA: I- IINYHA: I- IIFE < 40%FE < 40%

Pitt B et col., Lancet 1997Pitt B et col., Lancet 1997

Randomized trial of Losartan vs. Captopril in patients Randomized trial of Losartan vs. Captopril in patients over 65 with heart failureover 65 with heart failure

(Evaluatiaon of Losartan in the elderly study, ELITE)(Evaluatiaon of Losartan in the elderly study, ELITE)


MDC - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trialMDC - Metoprolol in Dilated Cardiomyopathy trial

Objetivos:Objetivos: Avaliar o efeito do Metoprolol vs. placebo sobre a mortalidade e Avaliar o efeito do Metoprolol vs. placebo sobre a mortalidade e necessidade de transplante cardíaco.necessidade de transplante cardíaco.Avaliar o efeito do Metoprolol sobre a função cardíaca, capacidade de Avaliar o efeito do Metoprolol sobre a função cardíaca, capacidade de exercício, qualidade de vida e readmissão hospitalar.exercício, qualidade de vida e readmissão hospitalar.

Follow-up:Follow-up: 12 - 18 meses 12 - 18 meses

Pacientes: Pacientes: 383 (189 placebo e 194 metoprolol)383 (189 placebo e 194 metoprolol)16-75 anos, FE<0,4016-75 anos, FE<0,40

Esquema terapêutico: Esquema terapêutico: 100-150 mg/dia (média 108 mg/dia)100-150 mg/dia (média 108 mg/dia) (Esquema convencional)(Esquema convencional)

Resultado:Resultado: Risco de a transplante reduziu 34% (p=0,058) no grupo Metoprlol Risco de a transplante reduziu 34% (p=0,058) no grupo Metoprlol Aumento da FE no 6º e 12° mêsAumento da FE no 6º e 12° mês Capacidade de exercício aumenta nos 2 grupos no 6º mês mas Capacidade de exercício aumenta nos 2 grupos no 6º mês mas apenas no Metoprolol no 12º mês apenas no Metoprolol no 12º mês Classe funcional NYHA - melhora no grupo MetoprololClasse funcional NYHA - melhora no grupo Metoprolol


0

5

10

15

20

25

0

5

10

15

20

25

0

20

40

60

80

100

120

0

20

40

60

80

100

120

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L/m

in/m

L/m

in/m

22

Hjalmarson A et col., Basic Science and Clinical Aspects. New York Marcel Dekker 1993Hjalmarson A et col., Basic Science and Clinical Aspects. New York Marcel Dekker 1993

Efeito dinâmico do Metoprolol na Insuficiência cardíacaEfeito dinâmico do Metoprolol na Insuficiência cardíaca

PD

FV

E, m

mH

gP

DF

VE

, mm

Hg

Linha de baseLinha de baseMetoprololMetoprololTratamento Tratamento prolongadoprolongado

¨̈¨̈

¨̈

¨̈

**

**

NSNS

* p<0,01* p<0,01¨ p<0,001¨ p<0,001


Metoprolol na ICC por miocardiopatia dilatadaMetoprolol na ICC por miocardiopatia dilatada

NomeNome SexoSexo NYHANYHA CardiomegaliaCardiomegalia FEFE PAPA FCFC

T.S.AT.S.A 6363 IIIIII 3+3+ 32%32% 120x80120x80 100100

P.L.G.P.L.G. 6666 IIIIII 3+3+ 35%35% 120x80120x80 9898

S.S.S.S. 5656 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 30%30% 140x80140x80 9595

L.C.L.C. 6868 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 33%33% 120x80120x80 105105

T.S.AT.S.A 6363 II/IIIII/III 3+3+ 41%41% 110x70110x70 8585

P.L.G.P.L.G. 6767 II/IIIII/III 3+3+ 43%43% 100x60100x60 8787

S.S.S.S. 5656 II/IIIII/III 2/3+2/3+ 41%41% 110x60110x60 8585

L.C.L.C. 6868 IIII 2+2+ 42%42% 120X80120X80 8686

Lopes AC 1997Lopes AC 1997Seguimento: 2 meses a 1 anoSeguimento: 2 meses a 1 ano


0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

MetoprololMetoprolol PlaceboPlacebo PlaceboPlaceboCarvedilolCarvedilol

FE

VE

, %F

EV

E, %

p<0,05p<0,05p<0,05p<0,05

Linha de baseLinha de base

TerapiaTerapia

Gilbert EM et col., Am J Cardiol 1993Gilbert EM et col., Am J Cardiol 1993

Receptores Receptores -adrenérgicos e função ventricular esquerda-adrenérgicos e função ventricular esquerda


-25

0

25

50

75

100

125

-25

0

25

50

75

100

125

NYHANYHAclasseclasse

funcionalfuncional

ConsumoConsumomáximo máximo

de oxigêniode oxigênio

Fração deFração deejeção ventricularejeção ventricular

esquerdaesquerda

**

**

PlaceboPlaceboMetoprololMetoprolol* p<0,05* p<0,05

Efeitos hemodinâmicos e clínicos do Metoprolol na Efeitos hemodinâmicos e clínicos do Metoprolol na Insuficiência cardíacaInsuficiência cardíaca

Me

lho

ra, %

Me

lho

ra, %

Engelmeier RS et col., Circulation 1985Engelmeier RS et col., Circulation 1985

**


Beta Bloqueadores na ICCBeta Bloqueadores na ICC

1. Regula atividade dos 1. Regula atividade dos receptores receptores Importante durante o exercícioImportante durante o exercício não explica a melhora da função ventricular esquerda em repouso, não explica a melhora da função ventricular esquerda em repouso,

pois não há aumento da FC.pois não há aumento da FC. a densidade dos a densidade dos receptores aumenta rapidamente com Metoprolol e receptores aumenta rapidamente com Metoprolol e

a função ventricular aumenta somente após 1 mêsa função ventricular aumenta somente após 1 mês

2. Melhora o metabolismo miocárdico2. Melhora o metabolismo miocárdico

3. Inibe ação do SRA3. Inibe ação do SRA

4. Inibe a liberação da endotelina e citoquinas4. Inibe a liberação da endotelina e citoquinas

5. Melhora o transporte de cálcio no miócito5. Melhora o transporte de cálcio no miócito

6. Altera a síntese protéica e a função mitocondrial e do retículo 6. Altera a síntese protéica e a função mitocondrial e do retículo sarcoplasmático sarcoplasmático


00 2020 4040 6060 8080 100100

Tempo, dias Tempo, dias

Carvedilol Carvedilol

Placebo Placebo

Krum H et col., A H A 1995Krum H et col., A H A 1995

Análise de risco de eventos cardiovasculares nos grupos Análise de risco de eventos cardiovasculares nos grupos placebo e Carvedilol placebo e Carvedilol


Miocardiopatia dilatada idiopáticaMiocardiopatia dilatada idiopática

Frequência cardíaca elevada pré-tratamentoFrequência cardíaca elevada pré-tratamento

Norepinefrina plasmática elevada pré-tratamentoNorepinefrina plasmática elevada pré-tratamento

Fração de ejeção ventricular esquerda acentuadamente Fração de ejeção ventricular esquerda acentuadamente

diminuída diminuída

Bloqueadores Bloqueadores -adrenérgicos - -adrenérgicos - Condições para resposta à terapêuticaCondições para resposta à terapêutica


11

0,90,9

0,80,8

0,70,7

0,60,6

0,50,5

0,40,4

11

0,950,95

0,90,9

0,850,85

0,80,8

075075

0,70,7

0,650,65

00 9090 180180 270270 360360 450450 540540 630630 720720

00 180180 360360 540540 00 180180 360360 540540 720720Doval HC et col., Lancet 1994Doval HC et col., Lancet 1994

Eficácia da Eficácia da Amiodarona em Amiodarona em pacientes com pacientes com miocardiopatiamiocardiopatia

Amiodarona n=256Amiodarona n=256Controle =260Controle =260

DiasDias

Mortalidade totalMortalidade total

Mortalidade Mortalidade por ICCpor ICC

Morte Morte súbitasúbita%

-so

bre

vid

a%

-so

bre

vid

aGESICA - Improved GESICA - Improved

Survival with Survival with Amiodarone in Heart Amiodarone in Heart

Failure trialFailure trialn=516n=516Dose: 300mg/diaDose: 300mg/diaComplic.: 6,1%Complic.: 6,1%

(curvas Kaplan-Meier)(curvas Kaplan-Meier)p=0,016%p=0,016%

p=0,016p=0,016log: rank testlog: rank test

p=0,016p=0,016log: rank testlog: rank test

FC > 90 bpm mortalidade 38,4%FC > 90 bpm mortalidade 38,4%FC < 90 bmp mortalidade 62,4%FC < 90 bmp mortalidade 62,4%

28%28%

2 anos2 anos


1,001,00

0,950,95

0,900,90

0,850,85

0,800,80

0,750,75

Amiodarona n=743Amiodarona n=743Placebo n=643Placebo n=643

FE =0,31-0,40FE =0,31-0,40

00 66 1212 1818 2424 00 66 1212 1818 2424

MesesMeses MesesMeses

FE FE 0,30 0,30p=0,05 log-rank testp=0,05 log-rank test

Pro

bab

ilid

ade

de

sob

revi

da

Pro

bab

ilid

ade

de

sob

revi

da

Julian DG et col., para European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators, Julian DG et col., para European Myocardial Infarct Amiodarone Trial Investigators, Lancet 1997Lancet 1997

EMIAT - European Myocardial Infarct Amiodarone Trial EMIAT - European Myocardial Infarct Amiodarone Trial investigatorsinvestigators

Estimativa de mortes por arritmia e reanimação cardíaca por grupo e FEEstimativa de mortes por arritmia e reanimação cardíaca por grupo e FE

Kaplan-MeierKaplan-Meier


Ta

xa d

o e

ven

to 1

00

pe

sso

as /d

iaT

axa

do

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nto

10

0 p

ess

oas

/dia

6060

4040

2020

00<2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5,05,0

IsquêmicoIsquêmico

SangramentoSangramento

N Engl J Med 1995N Engl J Med 1995

Variação do INRVariação do INR

Otimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterialOtimização do INR na fibrilação arterial


R.B. feminino, 72 anos - Eletrocardiograma - ICC por Fibrilação Atrial R.B. feminino, 72 anos - Eletrocardiograma - ICC por Fibrilação Atrial

Lopes AC, 1997Lopes AC, 1997

Insuficiência Cardíaca CongestivaInsuficiência Cardíaca Congestiva Lopes AC, 1997Lopes AC, 1997

R.B. feminino, 72 anos


Disciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPMDisciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPM

J.S. J.S. masculino, masculino, 55 anos55 anosMiocardiopatMiocardiopatia Isquêmica ia Isquêmica + ICC+ ICC

AP AS ARS

VP VS VRS

Registro Holter - Registro Holter - Cardioversor - Desfibrilador Cardioversor - Desfibrilador

ImplantávelImplantável

Insuficiência CardíacaInsuficiência CardíacaCongestivaCongestiva

B.P.S. masculino, 43 anosB.P.S. masculino, 43 anosMiocardiopatia dilatada +Miocardiopatia dilatada +ICCICC

Disciplina Cirurgia Cardiovascular, Disciplina Cirurgia Cardiovascular, UNIFESP/EPMUNIFESP/EPM

Marcapasso com Marcapasso com dupla câmaradupla câmara


IVIVIVIV

Hidralazina e Nitratos

Hidralazina e NitratosNitratosNitratos

-Bloqueadores-Bloqueadores

DigoxinaDigoxina

Inibidores da ECA - Bloq. dos recep. AT1 Inibidores da ECA - Bloq. dos recep. AT1

DiuréticosDiuréticos combinados

NYHA INYHA IAssintomático Assintomático

FE<35-40%FE<35-40%

I II ISintomasSintomas

Leves Leves

I I II I ISintomasSintomas

Médios a graves Médios a graves

I VI VSintomasSintomas

Refratários Refratários

Tratamento farmacológico da ICCTratamento farmacológico da ICC

Espironolactona


Medidas gerais no tratamento da ICCMedidas gerais no tratamento da ICC

Tratamento das doenças associadasTratamento das doenças associadas

Controle do peso dos pacientes obesosControle do peso dos pacientes obesos

Suspensão do tabagismoSuspensão do tabagismo

Tratamento da hipertensão arterial associada, Tratamento da hipertensão arterial associada, isquemia miocárdica e arritimia cardíacaisquemia miocárdica e arritimia cardíaca

Correção da anemia e de doenças metabólicasCorreção da anemia e de doenças metabólicas

Restrição moderada do salRestrição moderada do sal

Estímulo ao exerício leve a moderadoEstímulo ao exerício leve a moderado

Considerar o uso de agentes anticoagulantes/ Considerar o uso de agentes anticoagulantes/ antiagregadores plaquetáriosantiagregadores plaquetários

Antonio Carlos Lopes [email protected] UNIFESP Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista...

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