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331ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
ANTON VAN DYCK (1599 � 1641) La coronación de espinas, hacia 1618Óleo/lienzo, 233 x 196 cm.
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Trauma de extremidades
y trauma deportivo
18
JAIME ANDR�S ROA S.
IntroducciónAproximadamente el veinticinco por ciento de los pa-
cientes evaluados en los servicios de urgencias consultan
por problemas de las extremidades asociados a su sistema
musculoesquelético.1 Por lo tanto, el conocimiento general
de este sistema es indispensable para un diagnóstico precoz
y un tratamiento oportuno y adecuado de este tipo de trau-
ma, ya sea por parte del médico general o del especialista.
El trauma de las extremidades es bastante frecuente
en los pacientes traumatizados y ocurre en el 80-85% de
los casos de trauma agudo contuso.2 Aunque pocas veces
supone un riesgo inmediato para la vida,1 salvo si se pro-
duce gran hemorragia externa o interna, las lesiones en las
extremidades pueden estar asociadas a otras lesiones que
sí amenazan la vida. Adicionalmente, las lesiones en los
músculos, los huesos o las articulaciones pueden causar
discapacidad permanente si no son evaluadas y manejadas
apropiadamente.
Valoración primariaEl paciente politraumatizado debe abordarse inicialmente
2
a. Vía aérea y control de la columna cervical.
b. Ventilación. Su objetivo es descartar las cinco patolo-
gías que inicialmente comprometen la vida del paciente
abierto, tórax inestable y taponamiento cardiaco). Se
realiza inspección, palpación, percusión y auscultación
del tórax.
c. Circulación y control de hemorragias. Esto se hace para
evaluar cuatro componentes: hemorragias externas,
temperatura y llenado capilar).
-
pilas y signos de focalización.
e. Exposición y control ambiental.
Las extremidades se evalúan en el componente de la
circulación y el control de hemorragias. En este punto se
inspeccionan y palpan los huesos largos en busca de he-
morragia externa o signos de fractura que puedan sugerir
hemorragia interna. Ante la sospecha de fractura se debe
inmovilizar la extremidad, canalizar una vena y transportar
al paciente lo más rápido posible al centro hospitalario
adecuado más cercano. Si se presume que existe fractura
pero no hay riesgo vital inmediato, la inmovilización de la
extremidad afectada se puede postergar hasta la valoración
secundaria.2, 3
Valoración secundariaPosterior a la valoración primaria del paciente traumatizado
se debe realizar un examen físico detallado céfalo-caudal
en busca de lesiones de tejidos blandos o signos de fractura
-
miológicos a seguir son inspección, palpación y valoración
funcional de la extremidad. Los hallazgos que se buscan
en este componente se resumen en la Tabla 1.
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
del sistema musculoesquelético según su riesgo potencial2
a. Lesiones que amenazan la vida
Fracturas de fémur: Pueden acumular hasta el 20%
de la volemia y producir inestabilidad hemodinámica.
Amputaciones traumáticas: Sus principales com-
plicaciones son la pérdida de sangre y el riesgo de
sepsis.
Fracturas expuestas masivas:
riesgo de sangrado y de sepsis.
Fracturas por aplastamiento: Se complican por la
gran destrucción de los tejidos, el tiempo prolon-
gado de isquemia y la reperfusión de los tejidos.
El síndrome de reperfusión se caracteriza por he-
moconcentración, hipovolemia por tercer espacio,
e hipocalcemia.
b. Lesiones con riesgo potencial para la extremidad
Fracturas expuestas: Tienen gran riesgo de infec-
ción.
Fracturas cerradas, por aplastamiento y síndrome
compartimental: -
mia de la extremidad.
Luxaciones: Pueden conllevar compromiso vascular.
Fractura supracondílea de húmero: Frecuente entre
-
tensión y su principal riesgo es daño vascular y
nervioso que puede acarrear contractura isquémica
c. Lesiones con riesgo potencial para la función
Se producen cuando hay daño de nervios distales y
de los cartílagos de crecimiento.
Tabla 1. Examen físico de extremidades en la valoración secundaria
Examen físico Hallazgos
Inspección Se buscan deformidades, fracturas expuestas, estigmas de trauma, color de la piel, edema, heridas y contracturas musculares.
Palpación Se busca la presencia o ausencia de pulsos proximales y distales a la lesión, se evalúa tempe-ratura, dolor y zonas de crepitación.
Movimiento Se inicia con movimientos activos seguidos de movimientos pasivos. Esta valoración funcional sólo se realiza en caso de que el paciente no presente signos de fractura. De lo contrario, se inmoviliza la extremidad afectada.
Evaluación y manejo inicial
extremidadesLa evaluación y manejo inicial de las lesiones en las ex-
macrotrauma o crónico/microtrauma), del tipo de lesión
presentada y de la región afectada. Por lo tanto, desde un
siguiente manera:
a. Herida
b. Contusión
a. Contusión
b. Distensión o desgarro
3. Ligamento:
a. Esguince (distensiones/desgarros)
a. Desgarro
5. Cartílago:
a. Contusión
6. Articulaciones:
a. Subluxación o luxación
a. Contusión
b. Fractura cerrada
c. Fractura abierta
1. Tendón:
a. Tendinitis/Tendinosis
a. Bursitis
3. Hueso:
a. Periostitis
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HeridasLas heridas pueden convertirse en una urgencia médica si
no se tratan a tiempo.4 Su manejo inicial es fundamental
para prevenir complicaciones, entre las cuales se encuen-
tran el sangrado excesivo, la obstrucción de la circulación
y la destrucción de tejidos. Este manejo depende de tres
variables:
a. Tiempo de producida la herida: Durante las primeras
cuatro horas de producida una herida el crecimiento
de gérmenes es lento. Después de este lapso aumenta
considerablemente el riesgo de infección.
b. El tipo de herida: El tratamiento de las heridas
sucias, con trauma grave, gran contaminación y
destrucción de tejidos debe limitarse inicialmente
al lavado y se deben dejar abiertas.
c. El grado o potencial de contaminación: Una herida
contaminada o con gran potencial de contaminarse
requiere un manejo distinto en comparación con las
heridas limpias.
Las heridas se deben cubrir con compresas o gasas.
Inicialmente se realiza un adecuado lavado de los tejidos
alrededor de la herida con abundante solución salina a
presión. La irrigación con solución salina disminuye el
riesgo de infección en proporción a la cantidad de solución
utilizada y su efectividad estará determinada por la presión
se puede lograr utilizando jeringas de 30-60 cc con catéter
cc por cada centímetro de laceración.4 Siempre se debe
lavar una herida desde el centro hacia fuera para disminuir
el riesgo de infección. No se recomienda la utilización de
detergentes, peróxido de hidrógeno, alcohol o sustancias 4
Si no se tiene la posibilidad de solución salina se puede
utilizar agua de llave.
Cuando se valora inicialmente a un paciente con
sangrado externo. Si éste no se controla lo antes posible
puede llevar a la muerte. Los pasos a seguir para controlar
la hemorragia, según las guías en Soporte Vital del Trauma
son los siguientes:3
1. Presión directa con apósito o compresa: Es la aplicación
de presión en la zona de sangrado. Se realiza colocando
un apósito o una compresa sobre la región afectada.
2. Vendaje elástico: Se coloca un vendaje elástico sobre el
apósito o compresa que está realizando la presión directa.
masiva debe utilizar torniquete si no se consigue detener
la hemorragia por compresión directa. Anteriormente,
el uso del torniquete se consideraba como el último
recurso para el manejo de hemorragias. Sin embargo,
-
mostraron que el torniquete es efectivo para controlar el
sangrado que no cede a la compresión directa, y que es
3
Además, el torniquete se ha utilizado durante muchos
años en salas de cirugía sin comprometer la extremidad
ni la vida del paciente. La elevación de la extremidad y
la presión sobre la arteria proximal demostraron poca
efectividad, por lo que ya no se recomiendan. Además,
el elevar una extremidad con fractura cerrada aumenta
el riesgo de progresión hacia una fractura expuesta.
El control de la hemorragia es una prioridad. El control
rápido del sangrado es uno de los objetivos más impor-
tantes en la asistencia del paciente politraumatizado. La
valoración inicial no puede avanzar hasta que se controle
la hemorragia.
ContusionesEl trauma de tejidos blandos generalmente se produce
secundario a las contusiones. La contusión es el resultado
de un choque en el que la piel resiste mientras los tejidos
subyacentes sufren una lesión más o menos grave. Gene-
ralmente hay ruptura de vasos sanguíneos que produce una
en equimosis. Si la colección de sangre es grande se forma
un hematoma. Clínicamente, las contusiones se presentan
con dolor localizado y edema.
El tratamiento básico de las contusiones, al igual que
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
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-
dirigido a disminuir el dolor y la ocurrencia de hemorragia
5,6 Esto se hace aplicando frío localmente
-
dad y dejándola en reposo. El uso de analgésicos tipo aines
reposo, hielo, compresión y elevación). No se recomienda
el uso de calor local durante la fase aguda de la lesión por
el riesgo de aumentar el edema, a excepción de las con-
tusiones óseas. En las contusiones óseas se recomienda la
utilización de calor incluso durante la fase inicial porque el
frío aumenta la presión intraósea, lo que empeora el dolor
y demora la recuperación del tejido.
aplicar utilizando una bolsa plástica con hielo, compresas
frías, sumergiendo la extremidad en agua fría o mediante
el masaje con hielo directo. Si se acude a esta última
vasodilatadora o una quemadura. Además, se debe tener
en cuenta que algunas personas presentan una respuesta de
hipersensibilidad al hielo. Las demás medidas se pueden
tomar durante un periodo continuo de 15-30 minutos, 4-6
llega a más de 1 cm de profundidad.5
El manejo mediato se inicia a partir del cuarto día de la
contusión y está destinado a aumentar la circulación de la
5,6 al
fortalecimiento muscular; a la mejoría del rango de movi-
miento y a la recuperación o mejoría de la propiocepción.
En cuanto a la aplicación de calor o frío se puede alternar
-
nutos), en cuyo caso se iniciaría con calor y posteriormente
frío para disminuir la probabilidad de edema. Aunque
no hay estudios concluyentes acerca de si esta terapia es
mejor que la utilización de sólo calor, parece ser una muy
buena alternativa en la transición de la fase aguda a la fase
subaguda para disminuir el edema y el dolor.5
Los ejercicios de fortalecimiento están encaminados a
los grupos musculares afectados por la lesión y el reposo
deportivo. Según el lugar y la gravedad de la lesión se
puede iniciar con bandas de caucho o pesas libres, haciendo
-
sí contracción muscular) de 10-30 segundos por 5-10 re-
peticiones en cada grupo muscular.
se debe buscar recuperar el rango completo de movimiento
de la articulación afectada. Esto se puede lograr con ejer-
repeticiones por cada grupo muscular.
La propiocepción es la capacidad del organismo para
percibir la posición relativa de las diferentes partes cor-
permite reacciones y respuestas automáticas, interviene
en la mecánica del movimiento y contribuye al control del
equilibrio, la coordinación y el mantenimiento del nivel de
alerta del sistema nervioso central. Esta capacidad puede
verse alterada por una lesión de tejidos blandos en una
receptores propioceptivos), lo que podría aumentar el
riesgo de una nueva lesión. Por lo tanto, en la fase mediata
se recomienda realizar ejercicios que estimulen la propio-
cepción, los cuales se pueden hacer durante 10-20 minutos,
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El hematoma es consecuencia de la contusión. Se
diagnostica generalmente a la palpación, donde se siente
una masa blanda y movible que puede ser dolorosa. Los
hematomas pequeños se tratan de igual forma que las
contusiones. Los hematomas a veces requieren tratamiento
se prevé una reabsorción lenta, va aumentando en tamaño
o se infecta.
Distensiones o desgarros muscularesLas distensiones y desgarros musculares consisten en
Tabla 2. Manejo del trauma de tejidos blandos
Manejo fase aguda (primeros 3 días)
Manejo fase subaguda (a partir del 4º día de la lesión)
1. Protección2. Reposo3. Frío (hielo)4. Compresión elástica5. Elevación6. Analgésicos (aines)?
1. Calor local/Contrastes2. Reposo activo3. Fortalecimiento (ejercicios isométricos)4. Modalidades 5. Propiocepción
la capacidad de tensión de la unidad músculo-tendón no
es adecuada para satisfacer las demandas ejercidas sobre
ella. Los músculos afectados con mayor frecuencia son:6
Deltoides.
Pectoral mayor.
Aductores.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas y manejo de los desgarros musculares
Grado de desgarro Manifestación clínica Manejo
Grado I Dolor intenso, localizado y punzante que provoca inmovi-
lización inmediata del grupo muscular afectado. Congela
instantáneamente al paciente en una actitud característica
de renuncia a la actividad física. La clave del diagnóstico
es encontrar el punto doloroso máximo, más frecuente a
nivel de la transición músculo-tendón.
-El cese de actividades deportivas debe ser entre
20-30 días.
-Los primeros tres días requiere frío, compresión
elástica y elevación de la extremidad. Reposo de
la parte afectada durante 24-72 horas.
-Desde el cuarto día se debe proporcionar calor
local, reposo y ejercicios de fortalecimiento.
Grado II Dolor intenso, con incapacidad funcional marcada de la
extremidad, aparición de edema y hematoma.
-Igual que para el desgarro grado I.
-Puede requerir analgésicos.
-El cese de actividades puede ser mayor que 4
semanas.
Grado III Dolor intenso, edema, hematoma, incapacidad funcional
total del grupo muscular afectado y posible aparición de
chasquido en el momento de la ruptura.
-Manejo inicial igual que el grado I.
-Requiere mayor énfasis en la inmovilización de
la extremidad.
-Puede requerir tratamiento quirúrgico.
-El cese de actividades puede ser de 6-8 semanas
o más.
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Los factores que contribuyen al desgarro muscular
son los siguientes:
músculo acondicionado y caliente es más elástico que
el músculo frío).
Debilidad muscular por lesiones previas mal rehabili-
tadas.
Lesión cicatricial previa.
Sobreentrenamiento o fatiga.
rodilla, cuádriceps, gemelos, bíceps braquial).
El desgarro muscular se debe generalmente a un so-
breesfuerzo en los casos agudos y al sobreuso en los casos
-
garro).
comunes.
Las características clínicas de los diferentes tipos de
desgarros musculares y su manejo inicial se describen a
continuación.6
El diagnóstico de los desgarros musculares es emi-
nentemente clínico. No es necesario tomar ecografías para
casos excepcionales en el deporte de alto rendimiento.
Desgarros tendinosos
Los tendones son vulnerables a la lesión en las siguientes
circunstancias:
1. La tensión se aplica rápidamente y sin un calentamiento
adecuado.
2. El tendón está bajo tensión antes del trauma.
3. El músculo respectivo está ampliamente inervado y
contraído.
4. Al grupo muscular lo estiran fuerzas externas.
5. El tendón es débil en comparación con el músculo.
Los desgarros o rupturas tendinosas se presentan a
menudo en áreas de mala circulación. Por ejemplo, en el
tendón de Aquiles normalmente se localizan en los 2 a 5
centímetros proximales a su unión con el calcáneo, donde
disminuye su vascularización. Las lesiones del tendón del
músculo supraespinoso normalmente se localizan a 1 o 2
centímetros de su unión con el húmero, donde la circulación
6
Los tendones más lesionados son los de los músculos
bíceps braquial, el extensor de los dedos y el tendón de
Aquiles. El tratamiento varía de acuerdo con la gravedad
de la lesión:
Grado I: Existe una distensión del tendón. Trata-
miento básico con reposo, frío, compresión y ele-
vación de la extremidad. El reposo debe tener una
duración de 2-3 semanas. En ocasiones se aplican
-
torios y relajantes.
Grado II: Hay ruptura parcial del tendón. El tra-
tamiento requiere inmovilización mediante yeso
durante 3-4 semanas con el objetivo de proteger la
unidad músculo-tendón.
-
quiere casi siempre manejo quirúrgico.
Esguinces
con otro. Los esguinces son lesiones de los ligamentos por
sobreesfuerzo que en grado variable producen daño a las
6
-
sangrado localizado. Al examen físico se encuentra dolor
localizado a la movilización de la extremidad afectada,
aunque no hay pérdida de la función.
con alguna pérdida funcional de la estabilidad articular.
con pérdida completa de la estabilidad funcional. Esta
ruptura total puede producir luxación o subluxación de
la articulación.
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
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El manejo inicial de los esguinces grado I, que no
producen inestabilidad pero sí mucho dolor y edema, es el
compresión y elevación de la extremidad). Al cuarto día
de la lesión se utiliza calor local.
El esguince grado II se maneja de igual manera que el
esguince grado I, con la excepción de que puede requerir
inmovilización prolongada con yeso durante 3-6 semanas,
según el sitio de lesión.
El esguince grado III requiere inicialmente el mismo
tratamiento con reposo, inmovilización, frío y elevación
de la extremidad, aunque posteriormente necesita manejo
quirúrgico en un gran porcentaje de los casos, según el sitio
de lesión. El tiempo de inmovilización es más prolongado.
Subluxaciones y luxaciones
La luxación es la pérdida permanente de contacto de las su-
de la cápsula y los ligamentos articulares. La subluxación
es la pérdida parcial de esta relación articular. Los signos
clínicos de estas lesiones son los siguientes:6
-
lares.
de los extremos y contractura muscular).
Gran parte del diagnóstico es clínico, aunque se puede
Las complicaciones más comunes de las subluxaciones
periarticulares. Estas se deben principalmente al trata-
miento inadecuado, consistente en retardo en la reducción,
maniobras de reducción incorrectas o bruscas o la práctica
de masajes y movimientos forzados en la etapa de recu-
peración.
La luxación se debe reducir lo más rápido posible y por
personal entrenado. Posteriormente se debe inmovilizar la
articulación por el tiempo necesario para que cicatricen la
cápsula y los ligamentos desgarrados. También se deben
ejercitar activamente los segmentos cercanos y los afec-
el cual varía de dos a tres semanas para el hombro y los
dedos y de cuatro a seis semanas para la rodilla y el tobillo.
Lo más importante en el manejo de las luxaciones es la
reducción de urgencias para evitar complicaciones. Los ob-
jetivos de la reducción de las luxaciones son los siguientes:
anestesia.
-
garro de tejidos).
-
dientes en forma suave y a veces con ligeros movimien-
tos de rotación.
FracturasComo regla general, ante la presencia de una fractura y de
una herida se debe tratar esta última primero.3 Las heridas
se deben cubrir mediante compresas durante el transporte.
Inicialmente se realiza asepsia y antisepsia de los tejidos
alrededor de la herida y se lava con abundante solución
salina a presión. Siempre se debe lavar una herida desde
el centro hacia afuera. Si existe hemorragia se debe ejercer
compresión. Posteriormente se inmoviliza la extremidad
afectada, se evalúan pulsos distales, función motora y
sensibilidad y se realizan los estudios radiológicos corres-
pondientes. Si el paciente presenta mucho dolor se deben
administrar analgésicos.
Una fractura es la pérdida de la continuidad de un
hueso. Debido a que los huesos están rodeados de tejidos
blandos, generalmente se presentan con compromiso del
periostio, músculos, nervios, vasos, tendones o piel. Estas
lesiones pueden ser incluso de mayor importancia que la
fractura misma. Por lo tanto, al valorar cualquier tipo de
fractura se debe tener en cuenta la presencia concomitante
de lesiones en los tejidos blandos.
Los diferentes signos que se pueden presentar ante una
fractura se describen en la Tabla 4.6
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
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Tabla 4. Signos de fractura.
a. Cerradas
Incompletas. En leño verde, en rodete, por compre-
sión.
Completas. Transversal, oblicua, espiroidea, con-
minuta, impactada, avulsion.
Las fracturas cerradas presentan gran riesgo de san-
grado interno que puede poner en riesgo la vida. A con-
tinuación se describe la hemorragia interna aproximada
asociada a las fracturas:3
Costilla: 125 cc
Tibia o fíbula: 500-1000 cc
Fémur: 1000-2000
Pelvis: 1000 cc hasta toda la volemia corporal.
de lesión, el tamaño de la herida, el daño de las partes
blandas, el compromiso óseo, el compromiso vascular,
el compromiso nervioso, el grado de contaminación y el
tiempo de exposición:
Grado I: Lesión puntiforme menor que un centí-
metro, poco contaminada, con contusión de la piel.
La herida se produce de adentro hacia afuera por
un fragmento óseo puntiagudo. Aquí se incluyen
las heridas por proyectil de arma de fuego de baja
velocidad.
Grado II: Lesión entre uno y cinco centímetros, con
daño leve de tejidos blandos, contusión de la piel,
poca contaminación, sin aplastamiento. La fractura
es transversal, oblicua y corta.
Grado III: Aplastamiento de tejidos blandos, lesión
mayor que cinco centímetros, con pérdida de piel y
de músculo, amputaciones traumáticas y compro-
miso vascular. Incluye fracturas expuestas con más
de ocho horas de haberse producido.
Grado IIIa. -
bilidad de cobertura de la fractura).
Grado IIIb. Desgarro extenso, pérdida de tejidos
blandos y contaminación grave. No hay posibilidad
de cobertura de los fragmentos óseos.
Grado IIIc. Daño vascular que requiere reparación
quirúrgica. Incluye las amputaciones, con pérdida
neurovascular completa y con pérdida masiva de
tejidos blandos y óseos.
Las complicaciones más frecuentes de las fracturas
expuestas son la infección de la herida, el tétanos y la
osteomielitis, lo que puede provocar problemas en la con-
solidación. Los índices de infección y amputación para esta
clase de fracturas son los siguientes:
Grado de fractura expuesta
Índice de infección
Índice de amputación
I 0-2% 0%
II 2-7% 0%
IIIA 7% 2.5
IIIB 10-50% 5.6
IIIC 25-50% 25%
Consideraciones especiales
De todas las lesiones de los niños, entre el 10%-15% afectan
el sistema musculoesquelético,8 y el 18% de los pacientes
pediátricos traumatizados presentan fracturas. De estas
con la actividad deportiva y menos del 10% se producen
como consecuencia de accidentes de tránsito.8 Los huesos
más frecuentemente afectados son el radio distal y el hú-
mero. Sin embargo, como regla general, a todo paciente
pediátrico no ambulatorio con fractura de huesos largos se
le debe sospechar maltrato infantil hasta que se demuestre
lo contrario.
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
341ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
En los niños la tibia se fractura más frecuentemente
que el fémur, aunque debido a su gran elasticidad ósea
cualquier fractura de huesos largos implica una cinemática
de trauma bastante grave. La incidencia más alta de este
tipo de lesiones se produce entre los 12 meses y 2 años
de edad y entre los 13 y 18 años. El 22% de las fracturas
pediátricas involucran la placa de crecimiento y el 3% son
fracturas expuestas.
Existen notables diferencias entre las fracturas de los
niños y los adultos, particularmente en el lactante y el niño
pequeño. Estas diferencias se resumen a continuación:8
1. Las fracturas son más frecuentes en el niño que en el
adulto.
2. El periostio de los niños es más fuerte y activo para
tolerar las fuerzas que generan la fractura; por lo tanto,
es frecuente que quede intacto. Si se rompe, por lo
general sólo lo hace en el lado convexo de la fractura
y se convierte en un mecanismo estabilizador una vez
reducida.
3. La consolidación de las fracturas es más rápida en los
niños. El hueso de los pacientes pediátricos tiene una
de consolidación. La no-unión de la fractura es muy rara
en los niños.
4. Las fracturas pediátricas pueden ser difíciles de diag-
Por lo tanto, es necesario comparar radiológicamente
ambas extremidades.
5. El niño corrige espontáneamente ciertas deformidades
residuales por remodelamiento y por crecimiento de
el hueso para corregir cabalgamientos y compensar
acortamientos mediante un estímulo de crecimiento. Sin
embargo, las deformidades rotacionales no se corrigen
espontáneamente y deben corregirse siempre en el mo-
mento de la reducción inicial.
6. Las complicaciones más frecuentes en los niños son
los trastornos del crecimiento, la mayor frecuencia de
infecciones óseas que pueden afectar las placas de cre-
forma cerrada. La necesidad de reducción abierta y el
empleo de materiales de osteosíntesis se limita a casos
femoral).
8. Los niños presentan menor frecuencia de desgarros
ligamentarios y luxaciones debido a que los ligamentos
más frecuente una separación de la placa de crecimiento
que la ruptura de un ligamento o cápsula articular.
el choque hipovolémico, por lo que son menos tolerantes
a las hemorragias importantes.
10. La plasticidad ósea del hueso joven permite que gran
parte de las fracturas no sean completas sino en leño
del paciente pediátrico se compone de cinco capas de cé-
La capa afectada con mayor frecuencia es
se describe en la Tabla 5.8
Tabla 5. Clasificación Salter-Harris para las lesiones de cartílago de crecimiento
Tipo Característica de la lesión
I Trazo de la fractura transversal a la fisis.
II Trazo de la fractura transversal al cartílago de crecimiento con desprendimiento de un fragmento metafisiario.
III Lesiones intraarticulares epifisiarias que se extienden al cartílago de crecimiento.
IV Lesiones intraarticulares que cruzan el cartílago de crecimiento y se extienden por la metáfisis.
V Fracturas por compresión del cartílago de crecimiento sin fractura aparente.
Las lesiones tipos I y II tienen poca repercusión funcional;
las tipos III y IV inciden sobre el crecimiento y pueden
producir deformidad. Las lesiones tipo V son de mal
pronóstico.
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
El objetivo del manejo del trauma de extremidades en
niños es proporcionar una adecuada calidad de vida, reali-
zar una inmovilización temprana y prevenir deformidades,
alteraciones de crecimiento y otras secuelas asociadas.
Manejo de fracturas
Debido a que los huesos están rodeados de partes blandas
-
mentos), las fracturas siempre presentan algún grado de
compromiso en el periostio, los músculos, los nervios, los
vasos sanguíneos, los tendones o la piel. Como se men-
cionó anteriormente, estas lesiones pueden ser de mayor
importancia que la fractura misma, por lo que si se está
ante la sospecha de un compromiso óseo se deben seguir
los siguientes pasos en el manejo de urgencias:2
1. Tratar patologías o complicaciones que comprometan
la vida. Se debe recordar que los huesos largos pueden
presentar sangrado interno que lleva a choque, por lo que
en esos casos se deben reponer líquidos endovenosos.
Los huesos que más sangran son, en su orden, la pelvis,
el fémur, la tibia, la fíbula y el radio.
de la sensibilidad de la extremidad afectada con el ob-
jetivo de descartar lesión de vasos sanguíneos o nervios
periféricos. Si la circulación no se restablece a tiempo
se puede presentar una gangrena isquémica o un síndro-
largos tienen sólo hasta cinco horas de viabilidad sin
circulación sanguínea.10
3. Aunque una extremidad fracturada debe movilizarse lo
menos posible y requiere inmovilización precoz, a veces
es necesario alinearla cuando su posición es inusual,
impide el transporte adecuado del paciente o no hay
presencia de pulso distal. De lo contrario, se inmoviliza
en la posición en la que se encontró.
inmovilización.
5. Traslado rápido del paciente al centro hospitalario
apropiado más cercano para estudios radiológicos y
Ante la presencia de cualquier fractura cerrada o lu-
xación se deben inmovilizar las articulaciones proximal y
distal al sitio de la fractura. La inmovilización de la extre-
midad se puede lograr mediante el uso de férula de yeso o
con otros materiales como madera, cartón o periódicos. Su
objetivo es reducir el dolor y el riesgo de complicaciones.
La inmovilización de diferentes regiones del cuerpo se
realiza de la siguiente manera:6
el húmero.
por debajo de la rodilla.
Pierna y rodilla: Inmovilización desde el muslo.
Fémur y cadera: Se inmovilizan con tracción.
-
demorar el tiempo del manejo inicial), en el escenario
extrahospitalario toda lesión con probabilidad de fractura
se debe tratar como tal hasta que se demuestre lo contrario.
Las fracturas expuestas requieren tratamiento quirúr-
inicial estas lesiones deben ser tratadas con lavado extenso
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contacto con la piel), y cobertura con un apósito estéril y
húmedo hasta que el paciente sea atendido en un centro
hospitalario adecuado. Las fracturas expuestas requieren
primera generación). Las fracturas expuestas GIII, adicio-
nalmente, requieren un antibiótico que tenga cubrimiento
debridamiento quirúrgico debe realizarse dentro de las
primeras cinco horas del evento traumático para disminuir
el riesgo de infección.
Finalmente, dentro de un tratamiento integral se debe
tener en cuenta el uso de analgésicos para paliar el dolor. Se
el óxido nítroso y aines. No se deben utilizar en casos de
choque, cuando el dolor cede a la inmovilización o cuando
el paciente está bajo los efectos de drogas o alcohol. Se
debe tener extremo cuidado con respecto a las posibles
complicaciones y efectos adversos de los analgésicos.
Los opiáceos deben administrarse vía endovenosa,
puesto que la vía intramuscular puede absorberse erráti-
camente si existe hipoperfusión.
Para la reducción de la ansiedad secundaria a la lesión,
también se pueden considerar las benzodiacepinas.
Complicaciones de las fracturasLas complicaciones de las fracturas en general se pueden
6
a. Complicaciones inicialesHeridas de la piel con lesión de partes blandas.
Heridas vasculares. Los vasos sanguíneos que se
lesionan con más frecuencia son:
� Arteria subclavia (en la fractura de clavícula).
� Arteria axilar (luxación o luxofractura de la ca-
beza del húmero).
� Arteria braquial (fractura supracondílea del hú-
mero).
� Arteria poplítea (fractura supracondílea del fé-
mur o luxación de la rodilla).
� Bifurcación de la poplítea (fracturas altas de
la tibia).
� Vasos del pie (en aplastamientos).
lesiones neurológicas asociadas con fracturas se re-
cuperan espontáneamente. Los sitios más comunes
de lesiones nerviosas son:
� Plexo braquial (por avulsión o compresión en
fracturas de la clavícula).
� Nervio axilar (luxación o luxofractura del
hombro).
� Nervio mediano, radial o lunar (fractura supra-
condílea del húmero).
� Nervio ulnar (fractura en el epicóndilo medial
del húmero).
� Nervio mediano (fracturas distales del antebra-
zo o luxaciones de ulna).
� Nervio ciático (luxaciones posteriores de la ca-
dera).
� Nervio peroneo común (luxaciones de rodilla o
fracturas de la cabeza de la fíbula).
Lesiones tendinosas por avulsión. Son arrancamien-
tos óseos en los sitios de la inserción tendinosa o
ligamentosa. Los lugares más comunes de este tipo
de lesiones son:
� Manguito rotador (luxofracturas del hombro).
� Flexor profundo del anular.
� Aparato extensor en luxaciones de la articula-
ción interfalángica distal de los dedos.
� Avulsión del aparato extensor en la articula-
ción interfalángica distal.
� Tuberosidad anterior de la tibia y del calcáneo.
b. Complicaciones precoces
o de la pierna después del trauma cerrado produce
isquemia del músculo. Esto genera dolor intenso
por el estiramiento muscular pasivo, frialdad de la
piel, compresión nerviosa con parestesias, hipoes-
y síntomas asociados al incremento de la presión
dentro de un compartimiento muscular limitado y
que compromete la circulación y la función de los
tejidos se denomina Síndrome de Compartimiento.
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
344
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
Gangrena isquémica. Es la muerte del tejido de la
Embolia grasa. Cantidades de ácidos grasos entran
a la circulación y producen obstrucción pulmonar.
Es más común en fracturas de huesos largos y se
asocia a estados iniciales de hipovolemia.
c. Complicaciones tardías
consolida dentro del tiempo esperado y el paciente
presenta dolor y movilidad anormal en el foco de
desaparece el dolor y queda la movilidad anormal).
-
Es un síndrome caracterizado por dolor intenso,
hinchazón, rigidez, cambios en la coloración de la
piel y cambios vasomotores.
Necrosis avascular. Es la muerte de una parte o
todo un fragmento óseo como resultado de la pér-
dida de su vascularización durante la lesión. Puede
conllevar la no-unión o colapso del fragmento con
desarrollo de artrosis.
Consolidación viciosa. Es la unión de la fractura
en posición de deformidad, casi siempre como
resultado de una reducción inadecuada.
del hematoma que se forma debajo del periostio
y en los tejidos blandos arrancados del hueso por
la lesión. La articulación más afectada es el codo.
Se debe prevenir con reposo después del trauma,
además de evitar los movimientos pasivos durante
la rehabilitación, los estiramientos forzados y las
manipulaciones de la extremidad.
Lesiones neuro-vascularesLas lesiones neuro-vasculares pueden ser producidas por
por proyectil de arma de fuego y armas cortopunzantes.
Se caracterizan por sangrado, hematoma, disminución
de pulsos, retardo en el llenado capilar, disminución de
la sensibilidad, dolor y disminución de la temperatura.
angiografía. Su tratamiento por lo general es quirúrgico.
Síndrome compartimentalEl síndrome compartimental es el aumento de la presión
dentro del compartimiento de una extremidad. Produce una
isquemia por disminución de la perfusión muscular, lo que
causa hipoxia, acidosis y necrosis tisular. Sus principales
causas son sangrado dentro del compartimiento, edema
muscular, compresión por vendajes circulares, compresión
postural prolongada y extravasación de soluciones.
Sus manifestaciones clínicas son: dolor despropor-
cionado a la magnitud del trauma que aumenta con la
movilización pasiva, parestesias, disminución progresiva de
la sensibilidad, parálisis de los músculos comprometidos,
retardo del llenado capilar y edema progresivo. Finalmente
ocurre parálisis muscular.
El diagnóstico del síndrome compartimental se realiza
por medio de la manometría directa. La presión dentro del
compartimiento no debe superar el 25% de la presión sis-
tólica del paciente y la diferencia entre la presión diastólica
y la del compartimiento no debe ser menor de 10 mmHg.
Sin embargo, en pacientes en estado de choque, el síndrome
compartimental se puede producir con presiones inferiores
al rango descrito.
El tratamiento de elección para este síndrome es la fas-
ciotomía, la cual debe realizarse en las primeras seis horas.
AmputacionesAnte la presencia de una amputación o un muñón se deben
seguir las siguientes recomendaciones:3
gasas y si hay hemorragia, realizar compresión directa.
b. Amputación: Envolver el miembro en una compresa
estéril y húmeda con solución salina, colocarlo en una
bolsa de plástico sellada y sumergirlo en un termo con
agua y hielo. Nunca se debe congelar el miembro am-
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
345ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
putado. La viabilidad del miembro a una temperatura
Lesiones por sobreusoLas lesiones por sobreuso se producen como consecuencia
de una lesión tisular generada por presión, fricción, cargas
-
ción. Generalmente se producen cuando se llevan a cabo
con alguna extremidad.11 Son difíciles de diagnosticar y
manejar. Las regiones afectadas con mayor frecuencia son
las extremidades inferiores, principalmente la rodilla y el
Las lesiones por sobreuso incluyen:
1. Tendón:
a. Tendinitis/Tendinosis
3. Hueso:
a. Periostitis
Tendinitis/tendinosis
degenerativa del tendón y se puede producir por movimien-
tos repetidos o por una irritación mecánica persistente. El
cuadro clínico con frecuencia es crónico y muy difícil de
manejar. Los tendones comprometidos son por lo general
el de Aquiles, la porción larga del músculo bíceps braquial,
el tendón del músculo supraespinoso, los tendones exten-
sores de la muñeca y el tobillo, los músculos aductores
inserción ósea del tendón hay dolor localizado que se exa-
cerba durante la contracción del músculo respectivo contra
alguna resistencia. El dolor inicia de forma esporádica o
progresiva, posteriormente se vuelve continuo y puede
llegar a incapacitar al paciente. Si no se trata a tiempo, el
tendón se debilita y el paciente se expone a su ruptura.6,11
Sinovitis
un tendón. Se debe casi siempre a traumatismos repetidos,
produce adherencias alrededor del tendón y genera dolor,
crepitación y disminución de la capacidad de deslizamiento.
Periostitis
-
tos grupos musculares. Se produce más frecuentemente en
-
aductor largo; en la rodilla en la inserción proximal y distal
del tendón patelar; en la inserción calcánea del tendón de
Aquiles; y en la unión de la fascia plantar en el tubérculo
medial del calcáneo.
Bursitis
Las bursas son pequeñas bolsas con líquido localizadas
entre tendón y hueso, entre dos tendones o entre el tendón
o hueso y la piel. Su función es la de reducir la fricción.
friccionales, químicas y sépticas. Las más comunes son las
friccionales. Las regiones frecuentemente afectadas son el
tendón de Aquiles, el hombro, el codo, la cadera y la rodilla.
Manejo de las lesiones por sobreuso
El tratamiento inicial de los síndromes por sobreuso consis-
te en reposo de la extremidad afectada, aplicación local de
al manejo inicial se utiliza calor local.
En el caso de las bursitis, si el cuadro clínico no mejora
-
roides de depósito y luego realizar rehabilitación precoz.
Actualmente no se recomienda el manejo con esteroides
el tendón afectado y hacerlo susceptible a la ruptura.6
Modalidades terapéuticas
Las modalidades terapéuticas para el trauma de tejidos blan-
dos se utilizan a corto plazo para disminuir el dolor, reducir
acelerar la recuperación. Las principales modalidades son:11
Ultrasonido: Las ondas de sonido emitidas por el equipo
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
346
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
producen calor profundo en la región afectada, lo que
disminuye el dolor, regula el proceso de cicatrización y
Estimulación eléctrica: La corriente eléctrica ayuda a
Calor húmedo: El calor se utiliza para aumentar la
circulación, disminuir el espasmo muscular, mejorar la
edema y el dolor.
Iontoforesis: Consiste en movilizar iones de medica-
piel hasta los tejidos por medio de una leve corriente
eléctrica.
Trauma deportivo
Epidemiología de las lesiones deportivas
las lesiones tratadas en urgencias traumatológicas.12 Dos
de cada tres lesiones ocurren en deportes de equipo, y el
51% de las lesiones escolares son debidas a las prácticas
valoración hospitalaria, y suponen un gasto de un billón
de dólares al año en algunos países.12
ocurren en el mundo cada año.13
son secundarias a la práctica deportiva y causan una pérdida
la capacidad funcional, incapacidad, y diversas compli-
caciones y secuelas. Gran proporción de estas lesiones
resultan difíciles de tratar, y muchos deportistas terminan
padeciendo de dolor crónico.
El número de lesiones deportivas va en aumento y se
ven con más frecuencia en las salas de urgencias de todo
el mundo.14
amplios estudios estadísticos sobre lesiones mediante un
registro nacional), la proporción de pacientes que consul-
taron por traumatismos deportivos aumentó del 1.4% de 14
Los riesgos relativos de lesionarse en los distintos
deportes están bien documentados. La participación en
cualquier deporte conlleva un riesgo inherente de lesión,
que depende de múltiples variables.15 Algunas lesiones
son más frecuentes en algunos deportes. Esto se relaciona
principalmente con el tipo de actividad, las áreas del cuerpo
más expuestas al contacto físico y las regiones del cuerpo
más utilizadas durante la práctica deportiva. Sin embargo,
entre los factores que más inciden sobre las lesiones están
la falta de preparación física, un inadecuado entrenamiento
y la no utilización de equipos apropiados de protección.16
-
disminuir notablemente el riesgo.
El costo de una lesión deportiva cuando se recibe
tratamiento de urgencias se calcula en $330 dólares por
14
Adicionalmente, el tratamiento de estas lesiones requiere
de un manejo oportuno y multidisciplinario, un adecuado
rehabilitación y psicología, entre otras.
El 80% de todas las lesiones deportivas involucran
el sistema musculoesquelético.15 Aunque cada deporte
tiene una incidencia diferente de lesiones secundarias a la
actividad física, las estadísticas mundiales muestran que
de todas las consultas de urgencias por trauma cada año,
el 10% se asocian a la práctica deportiva. Adicionalmente,
se cree que el número de lesiones deportivas leves que
no requieren consulta por urgencias son cinco veces más
frecuentes.
fútbol), son más comunes las lesiones traumáticas agudas
18
Actualmente, y a pesar de las altas tasas de sedenta-
rismo en el mundo, existe un aumento paradójico en la
incidencia de lesiones deportivas en todos los grupos de
edad. Esto se debe a varios factores, de los cuales los más
importantes reportados son el aumento de la actividad física
casual y sin previo entrenamiento por parte de los partici-
pantes, la mayor competitividad en los deportes de equipo
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
347ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
menores de cinco años y adultos mayores de 55 años), y la
poca o inadecuada utilización de equipos de protección.
Según el tipo de deporte, la tasa de lesión puede llegar a ser
mayor de 16 lesionados por cada 1000 atletas expuestos.18
Factores de riesgo para lesiones deportivas
Los factores de riesgo en el deporte incrementan el riesgo
de lesión. Desde el punto de vista teórico se pueden clasi-
intrínsecos son características biológicas individuales y
psicosociales que predisponen al deportista a la lesión,
como una lesión previa o estrés psicológico. Los factores
de riesgo extrínsecos son factores que tienen un impacto en
el deportista mientras participa de la actividad física, como
los métodos de entrenamiento o el equipo protector.
Desde el punto de vista práctico, los factores de riesgo
-
pueden alterarse por medio de estrategias de prevención de
-
miento, biomecánica, equipo de protección, calentamiento,
-
tación, psicología deportiva, y adecuada rehabilitación de
se pueden alterar, como la edad, el género, el biotipo y la
predisposición genética. Actualmente los factores de riesgo
han sido objeto de pruebas estadísticas para correlación y
evaluación de su valor predictivo en estudios, y se ha de-
fundamental en las estrategias de prevención.
Prevención de las lesiones deportivas
La prevención de las lesiones en el deporte puede ser pri-
16
Prevención primaria. La prevención primaria pretende
evitar la aparición de la lesión por primera vez. Está
encaminada al control de los factores de riesgo predis-
ponentes de producir una lesión en el deportista. Una de
sus principales herramientas es la promoción en salud
por medio de la educación en salud, con el objetivo de
-
rigida principalmente hacia el deportista. Adicionalmen-
te, la prevención primaria también incluye actividades
no educacionales como el uso de vendajes funcionales,
masajes, estiramiento y crioterapia, entre otras.
Prevención secundaria. Trata de evitar que una lesión
que se ha producido se repita. Sus principales interven-
ciones son los reconocimientos médico-deportivos y las
pruebas funcionales. Analiza las causas y el mecanismo
de producción de una lesión y estudia las medidas co-
rrectoras para que al repetirse el mismo gesto deportivo
no se vuelva a producir, o por lo menos las posibilidades
disminuyan al máximo posible.
Prevención terciaria (especializada). Su objetivo es la
readaptación del deportista que ha sufrido una lesión
con la mayor rapidez posible, sin complicaciones y sin
deportivo.
Manejo de las lesiones deportivas
El manejo adecuado, oportuno y multidisciplinario es un
componente vital en el tratamiento de las lesiones deporti-
vas. Su objetivo es restaurar la función, reponer la amplitud
del movimiento articular, lograr fuerza muscular completa
y alcanzar resistencia aeróbica.11,21,22 Se puede dividir en
las siguientes fases:
dolor y evitar la disminución de la amplitud de movi-
miento articular y la fuerza causadas por la inmoviliza-
analgésicos y vendajes, y reposo.
y la amplitud del movimiento articular hasta los niveles
previos a la lesión. Incluye ejercicios de fortalecimiento.
Pueden estar indicadas algunas modalidades como la ter-
iontoforesis, entre otras).
Trauma de extremidades y trauma deportivo JAIME ANDR�S ROA S.
348
ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
regresar a la actividad física efectivamente, sin dolor y
con seguridad.
Las fases anteriormente descritas se pueden sobreponer
durante la rehabilitación del deportista.
Para analizar posteriormente la complejidad de las le-
manera:
actividad física subsecuente.
Nivel II. La lesión generó incapacidad deportiva pero
menor a un mes de duración.
Nivel III. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración.
Nivel IV. La lesión generó incapacidad deportiva mayor
a un mes de duración y adicionalmente requirió manejo
en sala de urgencias, hospitalización, cirugía o terapia
física continua.
La gravedad de las lesiones deportivas también se
para las sesiones de entrenamiento o competencias de la
siguiente manera:16
Ligera: 1-3 días
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se deben
respetar los tiempos de cicatrización de cada tejido:11,21,22
-
ma crónico).
Ligamento: 3-12 meses.
Hueso: 6-18 semanas.
El retorno a la actividad cotidiana y/o deportiva de
los pacientes debe cumplir con los siguientes criterios:11,21
Ausencia de dolor o mínimo dolor.
-
metida en comparación con la extremidad no compro-
deportivas.
utilizadas en el campo de la quiropraxia, no ha demostrado
prevención o manejo de lesiones deportivas.23
ConclusiónDada la alta prevalencia del trauma de extremidades y su
asociación a situaciones que comprometen la vida, el perso-
nal de la salud debe conocer las técnicas para su evaluación,
diagnóstico y manejo inicial. La valoración primaria del
paciente politraumatizado con compromiso de las extre-
midades es la misma que para cualquier otro paciente y se
secundaria, utilizando adecuadas técnicas semiológicas de
inspección, palpación y valoración de la función, se enfoca
realizará en el centro hospitalario adecuado más cercano.
Durante el proceso de rehabilitación, siempre se debe
respetar el tiempo de cicatrización del tejido afectado, y
el paciente debe cumplir con ciertos criterios clínicos para
determinar su regreso a la actividad cotidiana o deportiva.
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349ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS
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