Antivitamines KAdaptation du traitement

Présentation du 08/01/2015Dr Nadia EL JELJAL

Laboratoire LABOMAINE

Antivitamines K (AVK)

• Maniement difficile• 1ère cause d’accidents iatrogéniques

(hémorragiques)• Marge thérapeutique étroite• Importante variabilité inter- et intra-individuelle

(facteurs génétiques et environnementaux)

Surveillance biologique indispensable (INR)

Mécanisme d’action

• Inhibent l’activité de 2 enzymes nécessaires au processus de réduction de la vitamine K naturelle oxydée– La vit K époxyde réductase– La vit K réductase

• La vit K réduite est le cofacteur de la carboxylase qui assure la γcarboxylation des facteurs II, VII, IX, X et des protéine C et S.

Principales caractéristiques des AVK

AVK Demi-vie (h)

Posologie moyenne

(mg/j)

Comprimé sécable en

Durée d’action

après arrêt de l’AVK (j)

Demi-vie courte

Acénocoumarol(Sintrom® 4mg)(Minisintrom®

1mg)

8-9 2-10(1 à 2 prises/j) 4

non

2-3

Demi-vie longue

Fluindione(Previscan®20mg)

Warfarine(Coumadine®

5mg)(Coumadine®

2mg)

30

35-45

5-40(1 prise /j)

2-15(1 prise/j)

4

22

3-4

4

Principales indications des AVK

Surveillance biologique

• La mise en place et le suivi se fait grâce à l’INR (International Normalized Ratio)

ISI

INR= [TQ malade/TQ témoin]

TQ: Temps de Quick

ISI: Indice de sensibilité international du réactif

• Mode d’expression du niveau d’anticoagulation indépendant du réactif utilisé

• NE PAS SE FIER AU TP (Taux de Prothrombine) !!! (réactif dépendant)

Quelle est valeur cible de l’INR ?

• Pour la plupart des indications l’INR doit être compris entre 2 et 3 avec une valeur cible de 2,5

• Prothèses valvulaires mécaniques: l’INR dépend du type de prothèse et des caractéristiques du patient

Comment instaurer un traitement par AVK ?

• Dose initiale:– Toujours probatoire, proche de la dose d’équilibre– Adaptée en fonction de l’INR– La prise quotidienne se fait de préférence le soir afin de

pouvoir modifier la posologie dès que possible après les résultats de l’INR

• Sujet âgé (>75 ans ou >65 ans et polypathologique)– Dose initiale réduite de moitié car risque de surdosage

Comment instaurer un traitement par AVK ?

• Relais Héparine/AVK– AVK co-prescrits précocement, dès les 2 premiers jours

de l’héparinothérapie et pendant au minimum 5 jours. – En raison du temps de latence de l’action anticoagulante

des AVK– L’héparine est arrêtée lorsque l’INR est dans la zone

thérapeutique 2 jours consécutifs

• Le 1er contrôle doit s’effectuer après la 3ème prise d’AVK pour dépister une hypersensibilité individuelle:– INR > 2 : surdosage diminution de la posologie

Comment adapter le traitement ?

• En début de traitement: contrôles fréquents jusqu’à ce que l’INR ait atteint la valeur cible souhaitée

• L’ajustement de la posologie d’effectue par paliers, en contrôlant l’INR tous les 2 à 4 jours jusqu’à stabilisation sur 2 contrôles successifs

• Si l’INR cible n’est pas atteint, ajustement de la posologie. Le 1er contrôle doit être fait 3 jours après la modification de posologie et les contrôles suivants tous les 2 à 4 jours jusqu’à obtention de l’INR cible

• Quand l’INR cible est atteint et stabilisé: posologie maintenue. Les contrôles sont espacés en quelques semaines jusqu’à intervalle maximal d’un mois.

L’ajustement de posologie se fait par palier

SINTROM 4 mg Dose initiale: 4 mg (1 cp à 4 mg)Ajustement: palier de 1 mg (soit 1 cp à 1 mg ou ¼ cp à 4 mg)

MINISINTROM 1 mg Dose initiale: 4 mg (4 cp de 1 mg ou 1 cp à 4 mg)Ajustement: palier de 1 mg (soit 1 cp à 1 mg ou ¼ cp à 4 mg)

COUMADINE 2 mg Dose initiale: 5 mg ( 1cp à 5 mg)Ajustement: palier de 1 mg ( ½ cp à 2 mg)

COUMADINE 5 mg Dose initiale: 5 mg ( 1cp à 5 mg)Ajustement: palier de 1 mg ( ½ cp à 2 mg)

PREVISCAN 20 mg Dose initiale: 20 mg (1 cp)Ajustement: palier de 5 mg (soit ¼ cp)

Quels sont les risques d’un traitement par AVK ?

• Risque hémorragique +++• Spontanée ou traumatique/ associée ou non à

un surdosage• Hémorragie grave définie par

– Extériorisée non contrôlable par les moyens usuels– Instabilité hémodynamique– Localisation pouvant engager le pronostic vital ou

fonctionnel– Nécessité de transfusion

• Hémorragie grave = prise en charge hospitalière

Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave

INR mesuré INR cible 2,5 ( fenêtre entre 2 et 3)

INR cible ≥ 3 ( fenêtre entre 2,5-

3,5 ou 3-4,5)

INR < 4 Pas de saut de prisePas d’apport de vit K

4 ≤ INR < 6 Saut d’une prisePas d’apport de vit K

Pas de saut de prisePas d’apport de vit K

6 ≤ INR < 10 Arrêt du traitement1 à 2mg de vit K per os

Saut d’une priseAvis spécialisé (cardiologue) pour discuter un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vit K per os

INR ≥ 10 Arrêt du traitement5 mg de vit K per os

Avis spécialisé sans délai ou hospitalisation

Surdosage AVK

• La cause du surdosage doit être recherchée et prise en compte dans l’adaptation éventuelle de la posologie

• Un contrôle de l’INR doit être réalisé le lendemain

• En cas de persistance d’un INR suprathérapeutique, les recommandations doivent être reconduites

Facteurs influençant l’efficacité d’une même dose d’AVK

• L’alimentation• Interactions médicamenteuses• Âge• Poids extrêmes• Facteurs héréditaires

Interactions alimentaires

INHIBENT AVK POTENTIALISENT AVK

Interférences médicamenteuses

POTENTIALISATION INHIBITION

Aspirine, AINS, TiclopidineAntifongiques azolés

ATBSulfamides hypoglycémiants

Fibrates, StatinesAmiodarone

Hormones thyroïdiennesInhibiteurs de la recapture de la

sérotonineAllopurinolTamoxifène

BarbituriquesRifampicine

GriséofulvineQuestranTégretol

OestrogènesDihydan

MillepertuisEfavirenz

Huile de paraffine au long cours

L’âge

• La dose nécessaire chez le sujet > 60 ans décroît avec l’âge en raison de la diminution du catabolisme

• La stabilité du traitement peut être perturbée par les pathologies intercurrentes (épisodes infectieux aigus, insuffisance rénale, insuffisance hépatique) et le grand nombre de médicaments associés

Facteurs héréditaires

• Polymorphisme P450CYP2C9 métabolisant la warfarine: hypersensibilité par réduction de son catabolisme

• Résistance d’origine génétique: mutations du gène VKORC1 ( sous unité C1 de la vit K oxydo réductase)

Carnet d’information et de suivi du traitement

Répertorie les valeurs de l’INR et la posologie Permet une coordination des soins entre les différents

professionnels de santé

Le message du biologiste

• Un surdosage asymptomatique peut cacher une erreur pré-analytique !!!

• Devant tout INR supra-thérapeutique inexpliqué, il faut éliminer:– Un tube coagulé– Un tube hémolysé– Une mauvaise agitation– Le non respect du délai pré-analytique, de la

température de conservation

Contrôle indispensable sur un 2ème prélèvement

Références

• Bon usage des médicaments antivitamine K. ANSM Juillet 2012

• Prise en charge des surdosage en AVK. HAS Avril 2008

Merci de votre attention