Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben

Wiener Gefäßgespräche 2013Wiener Gefäßgespräche 201314. – 15. Juni 201314. – 15. Juni 2013

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Antithrombotische Therapie zur Erhaltung von Graftpatency und Patientenüberleben

Markus Haumer [email protected]

Abt. Innere Medizin

BLUTUNG

(ATHERO-) THROMBOS

E

Antithrombotische Therapie

BLUTUNGTOD

(ATHERO-) THROMBOS

ETOD

Antithrombotische Therapie

StaseGefäß

Blut

(Athero-)ThromboseBesonderheiten ESRD

Endotheliale DysfunktionVasosklerose / KalkAtheroskleroseDialysezugangInflammationHypertonie

Dialysezugang-DysfunktionIntradialytische Hypotonie

Hämo-Rheologie

Plättchen-Dysfunktion, ThrombozytoseThrombophilieAnämie / EPOInflammation

Native AV-Fistel

AV-Graft

Dialysezugang und Morbidität >15% aller Hospitalisationen bei terminaler NI wegen Dysfunktion des Zuganges Mittlere Spitalsaufenthalts- dauer 7 Tage 7.5% der Kosten für nationales

Dialyseprogramm zum Erhalt der Zugangsfunktion (USA) 1 Mrd USD

Feldman HI et al. JASN 1996;523.

Der DialysezugangDie Sicherheitsleine bei ESRD

CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent?

Debella JT et al. CJASN 2011; 6:1385–92.

CNV = eGFR ≤60mL/min/1.73m2

oder Harn-EW/S-Krea Ratio ≥0.22 g/gn=423

CNV+ DM+

CNV+ DM-

CNV- DM+

CNV- DM-

Schiffin EL et al. Circulation 2007;116:85-97.

CNV und Kardiovaskuläres RisikoCNV als KHK-Risikoäquivalent?

DIALYSEZUGANGZENTRALE VENEN

Michelangelo Caravaggio

CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren

DIALYSEZUGANGZENTRALE VENENVENÖSE THROMBO- EMBOLIE MYOKARDINFARKT

INSULTPERIPHERE ISCHÄMIEVORHOFFLIMMERNARTERIELLE EMBOLIE

Michelangelo Caravaggio

CNV und Kardiovaskuläres Risiko (Athero-) Thrombotische Gefahren

StaseGefäß

Blut

(Athero-)ThromboseTherapeutische Strategien

AntihypertensivaPhospat-BinderAntioxidantienPleiotropica [Statine, ACE-I]

Zugangs- / ShuntmodalitätDialyse-ModalitätAntihypertensivaHerzinsuffizienz-

Therapie

ThrombozytenfunktionshemmerAntikoagulantienDialyse-Modalität

Pleiotropica [Statine]

AtherothromboseTherapeutische Strategien bei CNV

AusHEART*[Razavian M et al. NDT 2012;27:1396-402.]•Thrombozytenfunktionshemmer in 73% aller Patienten mit AVK-Anamnese

* The Australian Hypertension and Absolute Risk Study

ThrombozytenfunktionshemmerEffekte bei CNV

Palmer SC et al. Ann Intern Med 2012;156:445-59.

Benefits for antiplatelet therapy among persons with

Benefits for antiplatelet therapy among persons with

CKD are uncertain and are potentially outweighed by

CKD are uncertain and are potentially outweighed by

bleeding

bleeding hazards.hazards.

ThrombozytenfunktionshemmerASS-Resistenz bei CNV

Krasopoulos G et al. BMJ 2008;336:195-8. Aspirin "resistance" and Risk of Cardiovascular Morbidity: Systematic Review and Meta-Analysis.

Erhalt des Dialysezuganges Medikamentöse Optionen

USDRS* Analyse[Yevzlin AS et al. Semin Dial 2006;19:535-9.]• n=901 [257 AVF, 535 AVG, 209 ZVK] • AVF-Offenheit mit TFH signifikant schlechter

• ASS: HR 2.49 [1.31-4.73, p=0.005]• DIP/TIC: HR 3.54 [1.07-11.76, p=0.04]

• Keine Unterschiede bei AVG, ZVK

•Keine Unterschiede mit Statinen, Kalzium-Kanalblockern (CCB) oder ACE-Hemmern (ACE-I)

* US Renal Data System Dialysis Mortality and Morbidity Wave II Studie* Vascular Access Outcomes and Medication Use

Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]16 Studien / 40.676 Patienten •“Antiplatelet agents appear to be effective in preventing shunt and central venous catheter thrombosis, but not for preventing thrombosis of arteriovenous grafts.”

Erhalt des DialysezugangesThrombozytenfunktionshemmer

Systematische Übersicht[Hiremath S et al. CJASN 2009;4:1347-55.]16 Studien / 40.676 Patienten

[Palmer SC et al. AJKD 2013;61:112-22.]21 Studien / 4.826 Patienten •AVF-Versagen: RR 0.49 [0.30-0.81; p=0.005]•AVG-Offenheit„little or no effect“•Major-Blutung„uncertain effect“


Randomisierte Studien[Dember LM et al. JAMA 2008;299:2164-71.]n=877 (AVF neu), vorzeitig beendet (DSM)CLOP (300/75mg) vs. Placebo für 6 WochenAVF-Thrombose : 12% vs. 20% [p=0.018]AVF verwendbar: 62% vs. 60% [p=0.40]Blutung: 3% vs. 3% [n.s.]


Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]


Randomisierte Studien[Kaufman JS et al. JASN 2003;14:2313-21.]n=200 (AVG), vorzeitig beendet (DSM)ASS (325mg) + CLOP vs. PlaceboAVG-Thrombose / a: 47% vs. 59% [p=0.45]Blutungen : 44% vs. 22% [HR 1.98, p=0.007]

[Dixon BS et al. NEJM 2009;360:2191-201.]n=649 (AVG neu), FU 4.5aDIP(200mg) / ASS (25mg) 2 x tgl. vs. PlaceboPrimäre Offenheit: 20% vs. 16%, p=0.03Kumulative Offenheit: 50% vs. 53%, n.s.Blutungen: 12% vs. 12%, n.s.


Erhalt des Dialysezuganges Orale Antikoagulation

Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribnershunts by long-term anticoagulation

Belding H Scribner 1921 - 2003


Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribner shunts by long-term anticoagulation


Erster Bericht 1967[Wing AJ et al. Br Med J 1967;3:143-5.]Reduction of clotting in Scribner shunts by long-term anticoagulation

Randomisierte Studie[Crowther MA JASN 2002;13:2331-7.]n=107 (AVG, neu)INR 1.4 - 1.9 vs. PlaceboAVG-Thrombose: 73% vs. 61% (p=0.21)Major-Blutung: 10% vs. 0% (p=0.03)

CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD

Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]•EPO (n=1)•GH [Wachstumshormon] (n=1)•Statine (n=3)•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)•ß-Blocker (n=1)•hCys-Senker (n=5)•Anti-Oxidantien (n=2)•ω-3-Fettsäuren (n=1)•Phosphat-Binder (n=1)

CNV und Mortalität Medikamentöse Optionen bei ESRD

Analyse von 19 RCTsÜberlebens-Endpunkt[Kramann R et al. NDT 2012;27:4298-4307.]•EPO (n=1)•GH [Wachstumshormon] (n=1)•Statine (n=3)•RAAS-Blocker [ACE-I / ARB] (n=4)

Candesartan: HR 0.51 [0.38-0.61, p<0.0001]

•ß-Blocker (n=1)Carvedilol: HR 0.32 [0.18-0.57, p<0.0001]

•hCys-Senker (n=5)•Anti-Oxidantien (n=2)•ω-3-Fettsäuren (n=1)•Phosphat-Binder (n=1)

Keine RCTs zu antithrombotischer Therapie mit

Keine RCTs zu antithrombotischer Therapie mit

Überlebensendpunkt in ESRD!

Überlebensendpunkt in ESRD!

St. Pölten[Wiesholzer M et al. Am J Nephrol 2001;21:35-9.]

n=430 (1.111 Patienten-Jahre)Insult-Inzidenz: 3.78/100aVHF ohne OAK/ASS: 1.00/100a versusSinus-Rhythmus: 2.80/100a (p=0.22)

Diabetes: 6.46/100a (p=0.004)Alter >65a: 5.90/100a (p=0.0001)Hypertonie: 6.80/100a (p=0.0017)ASS oder OAK: 8.33/100a (p=0.0002)

*CHD… chronische Hämodialyse

CONTRA OAK

CONTRA OAK

Insult-Prophylaxe bei VHF und CHD*? Die österreichische Expertise

Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]

n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%) SR vs. VHF 30% vs. 52% (p=0.004)OAK vs. Ø OAK HR 0.80 [0.28-2.29, n.s.]VHF ohne OAK HR 3.90 [2.16-7.04,

p<0.0010]


OAK- VHF+

OAK+ VHF-

OAK+ VHF+

OAK- VHF-


Feldkirch[Knoll F et al. NDT 2012;27:332-7.]

n=235 (248 Patienten-Jahre), prospektiv, medianes FU 2.84a, 16% CAPD VHF: n=52 (21%)OAK: n=46 (20%)Mortalität: n=102 (43%)

Blutung: n=16 (6.8%) 2.21/100a [1.13-3.30]

OAK vs. Ø OAK 5.91/100a vs. 1.09/100a n.s.


OAK- VHF+

OAK+ VHF-

OAK+ VHF+

OAK- VHF-

Unter suffizienter OAK keine Blutung und kein Insult!

Unter suffizienter OAK keine Blutung und kein Insult!

[1 x INR / Woche, 42% INR 2.0-3.0; 59% zwischen 1.5 und 2.5]

[1 x INR / Woche, 42% INR 2.0-3.0; 59% zwischen 1.5 und 2.5]

eher eher PRO OAK

PRO OAK


Wien[Hörl W NDT 2009;24:3285-7.]

….our current procedure should be as follows:oral anticoagulation therapy in patients with ESRDafter a careful individual risk stratification.



OAK- VHF+

OAK+ VHF-

OAK+ VHF+

OAK- VHF-

Individuelle TherapieRisikostratifizierung bei VHF

CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence <30mL/min? [ Validierungsstudien!]


CHA2DS2 VASc Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•1 „Extra-Punkt“ für Krea Clearence <30mL/min? [ Validierungsstudien!]•OAK nur “at particularly high risk for thromboembolic stroke”?•OAK ab Score ≥2? [ Validierungsstudien!]•OAK mit NOACs ?(z.B. Betrixaban mit minimaler renaler elimination)


HAS-BLED Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [ Validierungsstudien!]


ATRIA Score[Lip GYH Europace 2011;13:145-8.][Yang F et al. Europace 2010;12:1666-72.][Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]•OAK, wenn CHA2DS2VASc Score >> Blutungsscore? [≥2 Punkte?][ Validierungsstudien!]

•ATRIA Score:9.186 Pat. / 32.888 Patienten-JahreGFR <30mL/min in ~4%

RR für Blutung 4.3 [3.2 – 5.8]


[Krüger T et al. NDT 2013;28:534-41.]

RiskAccess-Failure?


PatientenGeschlecht 1. männlich 2. weiblichAlter 1. <65a 2. ≥65aESRD-Ätiologie 1. Diabetes 2. GN 3. AndereCo-Morbidität 1. AVK 2. VHF 3. VTEPermutationen: 2 x 2 x 3 x 3 = 36

*36 x 12 x 10 = 4.320

Dialyse-ZugangTyp 1. AVF Unterarm 2. AVF Oberarm 3. AVG 4. ZVKVorgeschichte 1. De-novo 2. Re-Do 3. ConversionPermutationen: 4 x 3 = 12Prophylaxe / TherapieWomit 1. OAK (INR<2.0) 2. OAK (INR ≥2.0) 3. ASS

4. CLOP 5. DIP/ASSWie lange 1. Peri-OP/PTA 2. PermanentPermutationen: 5 x 2 = 10

Individuelle Therapie>4.000 Permutationen auf den 1. Blick

Individuelle Therapie

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