Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke ... · hai Stroke Soc olume 5...

5J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke: case series and review of literature

อ. นพ. กานน จตวรพฤกษหนวยโรคขอและรมาตสซม ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลธรรมศาสตรเฉลมพระเกยรตมหาวทยาลยธรรมศาสตร

Kanon Jatuworapruk, MDDivision of Rheumatology,Department of Internal MedicineFaculty of Medicine,Thammasat University HospitalThammasat UniversityE-mail: [email protected]

Abstract Antiphospholipid syndrome (APS) is an uncommon systemic

autoimmune disease characterized by venous or arterial thrombosis and

pregnancy complications in the context of persistent antiphospholipid

antibodies. Clinical presentation of APS patients may vary depending

on the organ systems affected. Recognition of APS among patients

who present with acute stroke is difficult and often leads to delayed

diagnosis or excessive investigations. Three patients who came to

Thammasat University Hospital with acute stroke and were eventually

diagnosed with APS are presented. The epidemiology, risk factors,

clinical features, immunological profiles, radiographic findings, principle

of diagnosis, along with treatment and outcomes of APS patients

presenting with acute stroke are reviewed. (J Thai Stroke Soc. 2017;

16 (1): 5-15.)

Keyword: antiphospholipid syndrome, antiphospholipid antibodies,

stroke, cerebrovascular disease

6 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

บทน�า กลมอาการแอนตฟอสโฟลปด (antiphospholipid

syndrome, APS) เปนโรคภมตานตนเองทมลกษณะ

เฉพาะคอมหลอดเลอดด�าหรอแดงอดตน หรอมภาวะ

แทรกซอนระหวางการตงครรภซงประกอบดวยการแทง

บตร การคลอดกอนก�าหนดจากครรภเปนพษหรอภาวะ

รกเสอม ร วมกบการตรวจพบแอนตฟอสโฟลป ด

แอนตบอด (antiphospholipid antibodies, aPL)1 หาก

กลมอาการ APS เกดขนเดยวจะจดเปนชนดปฐมภม

(primary APS) หาก APS เกดรวมกบโรคภมตานตนเอง

อนโดยเฉพาะโรคลปส (systemic lupus erythematosus,

SLE) จะจดเปนชนดทตยภม (secondary APS)2

สาเหตของกลมอาการ APS ยงไมทราบแนชด

กลไกการเกดลมเลอดเชอวาเปนผลจาก aPL ทม

ปฏกรยาตอโมเลกล phospholipid หรอ phospholipid-

binding protein โดยเฉพาะ β2-glycoprotein I (β2GPI)

บรเวณผวของเซลล vascular endothelium และ

monocytes น�าไปสการกระตน adhesion molecules,

tissue factors, complements และเกลดเลอด รวมทง

การยบยงสารตานการแขงตวของเลอดเชน protein C

และการยบยงกระบวนการ fibrinolysis สดทายจะท�าให

ผปวยเขาสภาวะเสยงตอการเกดลมเลอด (prothrombotic

state) ซงอาจเรยกขนตอนนวา ‘first hit’ ในเวลาตอมา

ผปวยอาจไดรบสงกระตนทกอใหเกดการบาดเจบของ

หลอดเลอดหรอการอกเสบของเนอเยอท�าใหเกดลมเลอด

อดตนในทสด เรยกขนตอนนวา ‘second hit’ อยางไร

กตาม สมมตฐานแบบ ‘two-hit’ hypothesis นไมสามารถ

อธบายการเกดภาวะแทรกซอนระหวางการตงครรภได

ในกรณดงกลาว นอกจากการเกดลมเลอดในหลอดเลอด

ของรกแลว ยงพบวา aPL สามารถจบกบโมเลกล

β2GPI บนเซลล trophoblast น�าไปสการอกเสบและ

ยบยงการเจรญของรกไดโดยตรง3, 4

ลกษณะทางคลนกของผปวย APS มความหลาก

หลาย นบตงแตตรวจพบเฉพาะ aPL โดยไมมอาการ

(aPL carrier) กลมทมหลอดเลอดอดตน (thrombotic

APS) กลมทมภาวะแทรกซอนระหวางการตงครรภ

(obstetric APS) กลมทม aPL รวมกบอาการแสดงอนๆ

ทไมใชลมเลอดหรอภาวะแทรกซอนระหวางการตงครรภ

(non-criteria manifestations) เชน เกลดเลอดต�า

ขออกเสบ ลนหวใจผดปกต และผน livedo reticularis

เปนตน กล มทมอาการทางคลนกแตตรวจไมพบ

aPL (seronegative APS)5 และกลมทมอาการแสดง

หลายระบบ (catastrophic APS) ซงพบไดนอยแตอาจ

น�าไปสการท�างานลมเหลวของอวยวะส�าคญและท�าให

เสยชวตได6

APS เปนโรคทพบไดไมบอยนก ในปจจบน

ขอมลทางระบาดวทยายงมจ�ากด อบตการณโดย

ประมาณของ APS เทากบ 5 คนตอประชากรแสนคน

ตอป และมความชก 40-50 คนตอประชากรแสนคน1

การตรวจ aPL ใหผลบวกไดในรอยละ 1-5 ของคนปกต

ความชกของ aPL ในผ ทมหลอดเลอดแดงอดตน

หลอดเลอดด�าอดตน และมภาวะแทงบตรเทากบรอยละ

0.02-9.7, 0.6-24 และ 10.6-29 ตามล�าดบ ส�าหรบกลม

ผปวยโรคเนอเยอเกยวพนตรวจพบ aPL ไดรอยละ

10-447 ในกลมผปวยทมหลอดเลอดแดงอดตน ภาวะ

สมองขาดเลอด (stroke) เปนอาการทน�าผปวยมาพบ

แพทยบอยทสด ในการศกษานจะน�าเสนอผปวยกลม

อาการ APS จ�านวน 3 รายทมาดวยภาวะสมองขาดเลอด

เฉยบพลนในสถานการณทแตกตางกน จากนนไดท�าการ

ทบทวนวรรณกรรมทเกยวของกบภาวะสมองขาดเลอด

ในผปวย APS โดยใหความส�าคญแกเรองระบาดวทยา

ปจจยเสยง ลกษณะทางคลนก ลกษณะทางรงสวทยา

การวนจฉย หลกการรกษา และพยากรณโรค

น�าเสนอผปวยรายท 1

หญงไทยคอาย 48 ป ถกน�าตวสงโรงพยาบาล

หลงจากญาตพบผปวยทบานมอาการออนแรงบรเวณ

แขนและขาซกขวา ไมพดและไมท�าตามสง โดยญาตพบ

ผปวยครงสดทายขณะทยงเปนปกตเมอ 12 ชวโมงกอน

ผปวยมประวตเปนโรคความดนโลหตสงนาน 2 ป รบยา

ไมทราบชนดทสถานอนามยใกลบาน ผปวยไมมประวต

สบบหร สญญาณชพแรกรบ อณหภมกาย 36.4 องศา

เซลเซยส ความดนโลหต 145/76 มลลเมตรปรอท ชพจร

80 ครงตอนาท อตราหายใจ 18 ครงตอนาท ตรวจ

รางกายระบบประสาทพบระดบการรตวปกต มภาวะ

global aphasia มภาวะออนแรงของกลามเนอใบหนา

ดานขวาชนด upper motor neuron มภาวะออนแรงของ


แขนและขาขวา (motor power 4/5 ทงสองระยางค) ตรวจ

Babinski sign พบการตอบสนองแบบ dorsiflexion

ดานขวา reflex 3+ ทระยางคขวา การตรวจระบบอนอย

ในเกณฑปกต คดคะแนน National Institutes of Health

Stroke Scale (NIHSS) ได 14 การตรวจทางรงสวทยา

ดวยคลนแมเหลกไฟฟา (magnetic resonance imaging

and angiography, MRI/MRA) พบ infarction at left

frontal lobe and posterior limb of internal capsule,

corona radiate and lentiform nucleus and total

occlusion of left proximal internal carotid artery

(ICA) (รปท 1)

ผลตรวจทางหองปฏบตการเบองตนมดงน

การตรวจนบเมดเลอด: hematocrit 32.0%, white blood

cells 8,600 cells/mm3, platelet 218,000 /mm3, fasting

blood sugar 110 mg%, hemoglobin A1C 9.9%,

cholesterol 161 mg/dl, low-density lipoprotein (LDL)

115 mg/dl, high-density lipoprotein (HDL) 32 mg/dl,

erythrocyte sedimentation rate (ESR) 29 mm/hr,

C-reactive protein (CRP) 9.5 mg/L ผลตรวจการท�างาน

ของไต การท�างานของตบ ระดบ prothrombin time (PT),

partial thromboplastin time (PTT) และการตรวจ

คลนไฟฟาหวใจอยในเกณฑปกต การตรวจเพมเตมเพอ

หาสาเหตของภาวะสมองขาดเลอด ประกอบดวยระดบ

homocysteine, protein C, protein S และ anti-thrombin

III อยในเกณฑปกต antinuclear antibodies (ANA) ให

ผลบวก (titer 1:320, speckle pattern), anti-cardiolipin

(aCL) IgG และ IgM ใหผลลบ anti-β2-glycoprotein

I antibodies (aβ2GPI) IgG และ IgM ใหผลบวก (titre

141 และ 60 RU/ml ตามล�าดบ) และการตรวจ lupus

anticoagulant (LAC) ใหผลบวกจ�านวน 2 ครงโดยตรวจ

ในเวลาหางกน 12 สปดาห

ผ ปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลทหอ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง เบองตนไดรบยาตานเกลด

เลอด 2 ขนาน คอ aspirin 325 mg และ clopidogrel

75 mg ตอวน และยา atorvastatin 40 mg ตอวน ผปวย

ไดรบยา metformin ส�าหรบโรคเบาหวาน ตอมาหลงจาก

ทราบผลการตรวจแอนตฟอสโฟลปดแอนตบอด จงได

รบการวนจฉยเพมเตมวาเปนกลมอาการ APS ชนด

ปฐมภม และเปลยนยาตานเกลดเลอดเปนยาตาน

การแขงตวของเลอด warfarin โดยรกษาระดบ INR 3-4

หลงจากตดตามผปวยเปนเวลา 10 เดอน ไมพบภาวะ

สมองขาดเลอดกลบเปนซ�า ผปวยสามารถพดไดและ

ยงมภาวะออนแรงซกขวาเลกนอย แตสามารถท�ากจวตร

ประจ�าวนไดปกต

รายท 2

หญงไทยค อาย 31 ป ถกส งตวมาจาก

โรงพยาบาลชมชนเนองจากมอาการออนแรงแขนและ

ขาซาย รวมกบมอาการชาบรเวณแขนซายเปนเวลา

19 ชวโมง อาการเกดขนฉบพลนขณะนงชมโทรทศน

ผปวยตนรตวดโดยตลอด ผปวยไมมโรคประจ�าตว ปฏเสธ

ประวตสบบหร มประวตตงครรภ 2 ครง ครงแรกคลอด

ปกต สวนครงทสองเมอ 1 ปกอนมภาวะตงครรภนอก

มดลก ไดรบการผาตดบรเวณปกมดลกดานซายเนองจาก

มเลอดออกในชองทอง ผปวยรบประทานยาคมก�าเนด

ไมทราบชนดเปนประจ�ามานาน 3 ป สญญาณชพแรกรบ

อณหภมกาย 37.0 องศาเซลเซยส ความดนโลหต 144/77

มลลเมตรปรอท ชพจร 94 ครงตอนาท อตราหายใจ 20

ครงตอนาท ผปวยรปรางอวน ดชนมวลกาย 30.8 ตรวจ

รางกายระบบประสาทพบลกษณะ pronator drift บรเวณ

แขนซายและก�าลงกลามเนอบรเวณขาซายลดลง (motor

power 4/5) ตรวจพบความรสกแหลมคม (pinprick

sensation) ลดลงเลกนอยบรเวณแขนซาย การตรวจทาง

ระบบประสาทและการตรวจรางกายระบบอนอยในเกณฑ

ปกต การตรวจ MRI และ MRA บรเวณสมองพบ lacunar

infarction at subcortical and deep white matter of

right posterior frontal lobe, severe stenosis of right

ICA bifurcation and origin of right middle cerebral

(MCA) and anterior cerebral arteries (ACA) and

stenosis of left ACA (รปท 2)

ตรวจ echocardiography ไมพบความผดปกต

ตรวจคลนไฟฟาหวใจและ Holter monitor ไมพบภาวะ

หวใจเตนผดจงหวะ ผลการตรวจทางหองปฏบตการเบอง

ตนมดงน การตรวจนบเมดเลอด: hematocrit 37.8%,

white blood cells 12,900 cells/mm3, platelet 393,000

/mm3, hemoglobin A1C 6.9%, cholesterol 199 mg/

dl, LDL 125 mg/dl, HDL 40 mg/dl ผลตรวจการท�างาน

ของไต การท�างานของตบ ระดบ PT, PTT อยในเกณฑ


ปกต การตรวจเพมเตม ประกอบดวย ANA และ

anti-dsDNA ใหผลลบ aCL IgG และ IgM ใหผลลบ และ

การตรวจ LAC ใหผลบวกจ�านวน 2 ครงในเวลาหางกน

12 สปดาห ผปวยไดรบการวนจฉย primary APS และ

ไดรบยา warfarin โดยมเปาหมายใหระดบ INR 3-4

ยาอนทผปวยไดรบประกอบดวย atorvastatin 40 mg

ตอวน หลงจากตดตามผปวยเปนเวลา 11 เดอน ผปวย

อาการปกต ตรวจไมพบความผดปกตทางระบบประสาท

หลงเหลออยและสามารถท�างานไดตามปกต ผปวยไมม

ปญหาแทรกซอนจากการรกษาดวยยาตานการแขงตว

ของเลอด และไมพบภาวะลมเลอดอดตนกลบเปนซ�า

รายท 3

หญงไทยโสดอาย 37 ป มาโรงพยาบาลเนองจาก

มอาการชาและออนแรงบรเวณแขนและขาซายนาน 13

ชวโมง อาการเกดขนฉบพลน ผปวยรสกตวด ไมมภาวะ

หมดสตหรอชกเกรง ปฏเสธอาการไขหรอปวดศรษะ

ตรวจรางกายแรกรบ อณหภมกาย 36.1 องศาเซลเซยส

ความดนโลหต 123/69 มลลเมตรปรอท ชพจร 90 ครง

ตอนาท อตราหายใจ 18 ครงตอนาท ตรวจทางระบบ

ประสาทพบก�าลงกลามเนอบรเวณแขนและขาซายลดลง

(motor power 4/5) พบภาวะออนแรงของกลามเนอ

ใบหนาดานซายชนด upper motor neuron รวมกบภาวะ

dysarthria และตรวจพบความรสกแหลมคมลดลง

บรเวณแขนและขาซาย การตรวจทางระบบประสาทและ

การตรวจรางกายระบบอนอยในเกณฑปกต จากการ

ทบทวนแฟมประวต พบวาผปวยมประวตโรคปวดศรษะ

ไมเกรน และเมอ 3 เดอนกอน ผปวยมาตรวจทแผนก

ผปวยนอกดวยอาการปวดขอโคนนวมอ ขอมอ และ

ขอเขาทงสองขาง ตรวจรางกายพบวากดเจบทขอมอ

ทงสองขางโดยไมพบขอบวมแดง ในครงนนแพทยยง

ไมไดใหการวนจฉยจ�าเพาะ ผปวยซอยาแกปวดไมทราบ

ชนดรบประทานเอง นอกจากนน ผ ปวยใหประวต

เพมเตมวาในชวงเวลาดงกลาวมผนแดงบรเวณใบหนา

เมอถกแสงอาทตยดวย ผปวยปฏเสธประวตสบบหร

ประวตโรคหลอดเลอดสมองในครอบครว ประวตการใช

สารเสพตดและยากลม ergotamine

ผลตรวจ MRI และ MRA บรเวณสมองพบ small

foci of acute infarction of right superior cerebella

peduncle, midbrain, posterior limb of internal capsule

and bilateral thalami and focal stenosis of M2

segment of right MCA (รปท 3) ผลการตรวจนบ

เมดเลอด: hematocrit 35.0%, white blood cells 6,800

cells/mm3, platelet 292,000 /mm3 คา ESR เทากบ

27 mm/hr ผลตรวจการท�างานของไต การท�างานของตบ

ระดบ PT, PTT และตรวจปสสาวะ (urine analysis)

อยในเกณฑปกต ตรวจ echocardiography คลนไฟฟา

หวใจและ Holter monitor ไมพบความผดปกต การตรวจ

เพมเตมเพอวนจฉยโรค ประกอบดวย ANA ใหผลบวก

(titer 1:1280, homogenous pattern), anti-Sm,

anti-dsDNA และ rheumatoid factor ใหผลลบ ตรวจ

aCL IgG และ IgM ใหผลลบ การตรวจ aβ2GPI IgM ให

ผลบวก (titer 50 RU/ml) ในขณะท IgG ใหผลลบ และ

การตรวจ LAC ใหผลบวก

ผ ป วยได รบการวนจฉยว าเป นโรคลป ส

(systemic lupus erythematosus, SLE) จากประวตทม

ภาวะขออกเสบ ผนแพแสง และการตรวจ ANA ให

ผลบวก โดยในขณะทเกดโรคหลอดเลอดสมองนนไมม

หลกฐานของโรคลปสก�าเรบ ในการเจบปวยครงนไมม

อาการ อาการแสดง และลกษณะการด�าเนนโรคทชวนให

สงสยภาวะหลอดเลอดสมองอกเสบ (vasculitis of the

central nervous system) ภาวะสมองขาดเลอดในผปวย

รายนจงไดรบการวนจฉยวาเกดจากกลมอาการ APS ซง

สมพนธกบโรคลปส การรกษาประกอบดวย warfarin โดย

ควบคมระดบ INR 3-4 รวมกบยา hydroxychloroquine

200 mg ตอวนเพอควบคมโรคลปส หลงจากตดตาม

ผปวยเปนเวลา 1 ป ผปวยมภาวะเลอดออกผดปกตทาง

ชองคลอด 1 ครงจากระดบยาตานการแขงตวของเลอด

เกนขนาด ภาวะเลอดออกไมรนแรงและไมมความจ�าเปน

ตองเตมเลอด ผปวยไมมความผดปกตทางระบบประสาท

หลงเหลออย และไมพบการก�าเรบของโรคลปสตลอด

การตดตามการรกษา


รปท 1: ผลการตรวจ MRA ของผปวยรายท 1 แสดง occlusion of left proximal ICA (ศรช)

รปท 2: ผลการตรวจ MRA ของผปวยรายท 2 แสดง stenosis of right ICA bifurcation (ศรช) และ origin of left ACA (หวลกศร)

รปท 3: ผลการตรวจ MRI (DWI) ของผปวยรายท 3 แสดง acute infarction of bilateral thalami (ศรช)

อภปราย ผปวย APS ทง 3 รายมาโรงพยาบาลดวยภาวะ

สมองขาดเลอดเฉยบพลนคลายคลงกน ผปวยรายท 1

มปจจยเสยงตอโรคหลอดเลอดสมอง ประกอบดวย

โรคความดนโลหตสงและโรคเบาหวาน แตเนองจาก

ผ ป วยอาย 48 ปซงถอวาอายนอยกวาผ ป วยโรค

หลอดเลอดสมองทวไปประกอบกบผลการตรวจทาง

รงสวทยาพบการอดตนของหลอดเลอดแดง carotid

จงไดท�าการตรวจหาสาเหตเพมเตมและพบวาผปวยม

aPL ผปวยรายท 2 เปนผปวยอายนอยเชนกน แมผปวย

จะมประวตรบประทานยาคมก�าเนดซงเปนปจจยเสยงตอ

การเกดลมเลอดอดตน กไมอาจสรปไดในทนทวาปจจย

ดงกลาวเปนสาเหตหลกของโรคหลอดเลอดสมอง

การตรวจเพมเตมน�าไปสการวนจฉยกลมอาการ APS

ในทสด ส�าหรบผปวยรายท 3 จดเปน APS ทเกดรวมกบ

โรคลปส ในผ ปวยรายน การถามประวตและตรวจ

รางกายอยางละเอยดท�าใหไดขอมลทเปนประโยชน

ตอการวนจฉยอยางมาก ภาวะปวดศรษะไมเกรนเปน

ภาวะทพบบอยทงในผปวย APS และโรคลปส ประวต

ขออกเสบและผนแพแสงชวนใหคดถงโรคลปส การตรวจ

ออโตแอนตบอดเพมเตมชวยสนบสนนการวนจฉย

ดงกลาวและน�าไปสการรกษาทมความจ�าเพาะ


ระบาดวทยาและปจจยเสยงของภาวะสมองขาดเลอดจากกลมอาการแอนตฟอสโฟลปด aPL สามารถเหนยวน�าใหเกดการอกเสบหรอ

ลมเลอดอดตนกได ความผดปกตทางระบบประสาทของ

ผปวย APS จงมความหลากหลายทงในแงของพยาธ

วทยาและอาการแสดง8 อาการปวดศรษะไมเกรน ภาวะ

ไขสนหลงอกเสบ (transverse myelitis) เสนประสาทตา

อกเสบ (optic neuritis) การเคลอนไหวผดปกตชนด

chorea และ multiple sclerosis-like syndrome

เปนตวอยางของความผดปกตทเกดจากการอกเสบ

อยางไรกตาม ความผดปกตทางระบบประสาททพบได

บอยทสดในผปวย APS คอภาวะสมองขาดเลอดจากม

ลมเลอดอดตน จากการศกษาขนาดใหญในทวปยโรป

(Euro-phospholipid project) พบความชกของภาวะ

สมองขาดเลอดรอยละ 19.8 และความชกสงถงรอยละ

30.9 หากนบรวม transient ischemic attack (TIA)9

ในประเทศแถบอเมรกาใตรายงานความชกเทากบ

รอยละ 1510 ส�าหรบในทวปเอเชยยงไมมการศกษา

ขนาดใหญ แตความชกทเคยไดรบการรายงานไว

คอนขางสงคอรอยละ 23-61 ของผปวย APS11-13

ในผปวย APS การตรวจพบ aPL เปนปจจย

เสยงหลกตอการเกดลมเลอด ในปจจบน aPL ทใชใน

การวนจฉยกลมอาการ APS ประกอบดวย aCL (IgG,

IgM), aβ2GPI (IgG, IgM) และ LAC จากการศกษาใน

ผปวย 618 ราย พบวาการตรวจพบ LAC หรอ aβ2GPI

ตวใดตวหนงเพมความเสยงตอการเกดลมเลอดอดตน

อยางมนยส�าคญ (odds ratio [OR] 4.5, confidence

interval [CI] 1.5-13.3 และ OR 2.9, CI 1.1-7.5

ตามล�าดบ) ในกรณทตรวจพบ aPL เปนบวกทงสามตว

(triple-positive) พบวาม OR สงถง 33.3 (CI 7.0-157.6)

ตอการเกดลมเลอดอดตน14 อกการศกษาหนงซงท�าใน

ผหญงอายนอยกวา 50 ปทเกดภาวะสมองขาดเลอด

หรอมภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด จ�านวน 378 ราย

(RATIO study) พบวาการตรวจพบ LAC เพมความเสยง

ตอการเกดภาวะสมองขาดเลอดอยางมนยส�าคญ (OR

43.1 (CI 12.2–152.0) สวนการตรวจพบ aβ2GPI ม OR

2.3 (CI 1.4–3.7)15 นอกจากนนยงมการศกษาพบวา

ระดบของ aCL IgM ในชวง 48 ชวโมงแรกมความสมพนธ

กบความรนแรงของภาวะสมองขาดเลอดเมอประเมน

ดวย National Institutes of Health Stroke Scale และ

ระดบ aβ2GPI IgG มความสมพนธกบผลการรกษาท 3

เดอนโดยประเมนจาก modified Rankin Scale score16

ส�าหรบปจจยทวไป (traditional risk factors)

ไดแกโรคความดนโลหตสง การรบประทานยาคมก�าเนด

และการสบบหร มการศกษาพบวาปจจยเหลานเพม

ความเสยงตอการเกดหลอดเลอดแดงอดตนในผปวย

APS ดวยเชนกน15, 17, 18 เมอพจารณาผปวยทน�าเสนอใน

การศกษาปจจบนพบวาทง 3 รายตรวจพบ LAC สวน

aβ2GPI นนไดท�าการตรวจเฉพาะในรายท 1 และ 3

ซงใหผลบวกทงสองราย ส�าหรบปจจยเสยงอนทพบ

ไดแกโรคความดนโลหตสงในผปวยรายท 1 และประวต

รบประทานยาคมก�าเนดในรายท 2 จากขอมลเหลาน

ผ ป วยทงสามรายจงจดอยในกล มทมความเสยงสง

ตอการเกดลมเลอดอดตน

ลกษณะทางคลนกของผ ปวยทมภาวะสมอง ขาดเลอดจากกลมอาการแอนตฟอสโฟลปด ลกษณะของภาวะสมองขาดเลอดในผ ปวย

กลมอาการ APS นนไมมความจ�าเพาะ โดยสามารถเกด

ลมเลอดอดตนทหลอดเลอดบรเวณใดของสมองกได และ

เกดไดทงหลอดเลอดขนาดเลกและใหญ อาการและ

อาการแสดงของผปวยจงขนอยกบต�าแหนงทเกดพยาธ

สภาพ การศกษาเกยวกบลกษณะทางรงสวทยาบรเวณ

สมองของผปวย APS ทมาดวยภาวะสมองขาดเลอดนน

มจ�ากด โดยภาพรวมผปวยทมาดวยอาการทางระบบ

ประสาทตรวจพบลกษณะ cortical และ subcortical

infarction ขนาดเลกไดบอย19, 20 ส�าหรบกลมทมาดวย

ภาวะสมองขาดเลอดการตรวจ CT หรอ MRI พบ large

vessel infarction บอยทสด (รอยละ 72) และเมอท�า

angiography พบการอดตนของ MCA (รอยละ 21) และ

extracranial ICA (รอยละ 21) บอยทสด ส�าหรบ lacunar

infarction พบไดรอยละ 1221 ลกษณะดงกลาวคลายคลง

กบผลการตรวจทางรงสวทยาของผปวยทรายงานใน

การศกษาปจจบน ซงพบพยาธสภาพท ICA ในผปวย

รายท 1 และ 2 และพยาธสภาพท MCA รวมกบ

infarction ขนาดเลกหลายต�าแหนงในรายท 3 ซงบงชถง

พยาธสภาพของหลอดเลอดขนาดเลก


ภาวะสมองขาดเลอดในผปวย APS สวนหนง

อาจเกดจาก cardio-embolic phenomenon โดยเฉพาะ

ผปวยทมความผดปกตบรเวณลนหวใจ โดยในผปวย

APS มกจะมพยาธสภาพของลนหวใจ mitral valve

มากทสดเรยกวา Libman-Sacks endocariditis22 ดงนน

การตรวจรางกายระบบหวใจและหลอดเลอด รวมทง

การตรวจ echocardiography ในผปวยทสงสยจงม

ความส�าคญ อนง ผปวย APS ทมาดวยภาวะสมอง

ขาดเลอดรวมกบการตรวจพบผน livedo reticularis หรอ

livedo racemosa อาจเรยกอกชอหนงวา Sneddon’s

syndrome ผปวยกลมนพบอาการทางจตเวชและภาวะ

สมองเสอมไดบอยและอาจตองไดรบการรกษาทตางจาก

ผปวย APS ทวไป23

การวนจฉยกลมอาการแอนตฟอสโฟลปดใน ผทมาดวยภาวะสมองขาดเลอด ในปจจบนการวนจฉยกลมอาการ APS อางอง

ตาม Revised classification criteria for APS24 (ตาราง

ท 1) โดยในการวนจฉย จ�าเปนตองมลกษณะทางคลนก

อยางนอย 1 อยาง โดยอาจเปนภาวะลมเลอดอดตนหรอ

ภาวะแทรกซอนระหวางการตงครรภกได รวมกบผล

การตรวจ aPL เปนบวกอยางนอย 1 ชนด จ�านวน 2 ครง

หางกนเปนเวลา 12 สปดาหขนไปโดยตองเปน aPL

ชนดเดยวกนเพอยนยนวาผปวยม aPL เปนบวกแบบ

ถาวร นอกจากนน ไมควรแปลผลการตรวจ aPL ทตรวจ

หางจากเวลาทเกดอาการทางคลนกเกน 5 ป และ

การตรวจพบปจจยเสยงตอการเกดลมเลอดอดตนอน

รวมดวย เชน การใชยาคมก�าเนด ประวตผาตด ภาวะ

protein C deficiency หรอ hyperhomocysteinemia

ไมถอเปนขอหามในการวนจฉยกลมอาการ APS แตอาจ

มผลตอการประเมนความเสยงในการเกดลมเลอดซ�าและ

สงผลตอความเขมขนในการรกษา

เนองจาก aPL มความส�าคญในการวนจฉย

อยางมาก แพทยผดแลควรพจารณาตรวจ aPL ในผปวย

ทเหมาะสมและท�าการแปลผลเลอดอยางระมดระวงเพอ

ปองกนการรกษาทเขมขนเกนความจ�าเปนและภาวะ

แทรกซอนจากการรบประทานยาตานการแขงตวของ

เลอด ลกษณะของผปวยทควรสงตรวจหา aPL ไดแสดง

ไวในตารางท 2 ส�าหรบโรคหรอภาวะอนทอาจท�าตรวจ

aPL ใหผลบวกโดยทผปวยอาจไมไดเปน APS ไดแสดง

ไวในตารางท 3

ในการตรวจ LAC มขอควรระวงบางประการ

โดยควรตรวจ LAC กอนทผ ป วยจะไดรบยาตาน

การแขงตวของเลอดไมวาจะเปนยากล ม heparin,

vitamin K antagonist หรอ non-vitamin K antagonist

oral anticoagulant (NOACs) เนองจากยาเหลานท�าให

เวลาการเกดลมเลอดยาวนานขนจงไมสามารถแปลผล

การตรวจ LAC ในขนตอน screening และ mixing test

ได ในกรณทผปวยรบประทานยา warfarin แนะน�าให

หยดยา 1-2 สปดาหกอนตรวจ LAC โดย INR ขณะท

ตรวจเลอดควรนอยกวา 1.5 โดยระหวางทหยดยา

warfarin อาจฉดยา low-molecular weight heparin และ

หยดยากอนตรวจเลอดนาน 12 ชวโมง25, 26

ตารางท 1: เกณฑการวนจฉย antiphospholipid syndrome24

Requirement: APS is present if at least one clinical and one laboratory criteria are met.

Clinical criteria

1. Vascular thrombosis: one or more episodes of thrombosis affecting arterial, venous, or small vessels

2. Pregnancy morbidity

a. One or more unexplained fetal death beyond the 10th week of gestation, or

b. One or more premature birth before the 34th week of gestation due to severe pre-eclampsia, or eclampsia, or

placental insufficiency, or

c. Three or more unexplained consecutive spontaneous abortions before the 10th week of gestation


Laboratory criteria

1. aCL IgG or IgM in medium or high titer (>40 GPL or MPL or >99th percentile), on 2 or more occasions, at least 12

weeks apart

2. LAC on 2 or more occasions, at least 12 weeks apart

3. aβ2GPI (>99th percentile) on 2 or more occasions, at least 12 weeks apart

ตารางท 2: ลกษณะของผปวยทแนะน�าใหตรวจหา aPL27

1. Age <50 years with idiopathic venous thromboembolism (VTE) or VTE in uncommon sites

2. Age <50 years with cryptogenic stroke

3. Vascular thrombosis associated with suspicious manifestations e.g., dementia, livedo reticularis, epilepsy and

valvular heart disease

4. Vascular thrombosis in patients diagnosed with autoimmune disease

5. Unexplained recurrent vascular thrombosis

6. Women with pregnancy loss (especially in case of fetal death)

7. Unexpected aPTT prolongation in otherwise healthy subjects

ตารางท 3: ตวอยางโรคและภาวะตางๆทอาจท�าใหตรวจ aPL ใหผลบวก1

• Viral infections: HIV infection, mononucleosis, rubella, parvovirus, hepatitis A, B, C, mumps

• Bacterial infections: syphilis, Lyme disease, tuberculosis, leprosy, infective endocarditis, rheumatic fever, Klebsiella

• Malignancies: Solid tumors (lung, colon, cervix, prostate, liver, kidney, ovary, breast), hematologic (myeloid and

lymphatic leukemias, lymphomas, polycythemia vera, myelofibrosis), paraproteinemias (monoclonal gammapathies,

myeloma)

• Drugs: Procainamide, phenothiazines, ethosuximide, chlorothiazide, quinine, oral contraceptives, anti-TNFa therapies

การรกษาและพยากรณโรคของผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดจากกลมอาการแอนตฟอสโฟลปด หลงจากใหการวนจฉยแลว การรกษาผปวย

APS ขนกบลกษณะทางคลนก พยาธสภาพทเกดขน และ

รปแบบของ aPL ทตรวจพบ ภาวะสมองขาดเลอดจด

เปนการเกดลมเลอดในหลอดเลอดแดง แนวทาง

การรกษาอางองจาก 13th International Congress on

Antiphospholipid Antibodies28 แนะน�าใหใชยาตาน

การแขงตวของเลอดชนด warfarin ตวเดยว โดยรกษา

ระดบ INR 3-4 หรอรกษาระดบ INR 2-3 รวมกบ

รบประทานยาตานเกลดเลอด (low-dose aspirin) กได

และควรใหตลอดชวตเพอปองกนการเกดลมเลอดซ�า

(secondary thromboprophylaxis) ในกรณทมภาวะ

สมองขาดเลอดครงแรก และตรวจ aPL เปนรปแบบทม

ความเสยงต�าตอการเกดลมเลอดซ�า กลาวคอ ตรวจพบ

เฉพาะ aCL (low to medium titer) หรอ aβ2GPI เพยง

ตวใดตวหนง และ LAC ใหผลลบ รวมกบมปจจยเสยงตอ

การเกดลมเลอดอนทสามารถแกไขได อาจพจารณาให

เฉพาะยาตานเกลดเลอดเพยงอยางเดยว

การศกษาโดย Pengo และคณะ พบวารอยละ

98 ของผปวยทตรวจ aPL เปนแบบ triple-positive ใน

รอบแรกจะตรวจไดผลบวกรปแบบเดมท 12 สปดาห

ในขณะทรอยละ 84 และ 40 ของผทตรวจ aPL เปน

double-positive และ single-positive ตามล�าดบ จะตรวจ

ไดผลบวกเชนเดมท 12 สปดาห29 ดงนน ในการเรม

การรกษา ควรตดสนใจใหยาตานการแขงตวของเลอด


ตงแตผปวยมอาการครงแรกหรอหลงจากทราบผลตรวจ

aPL เปนบวกครงแรกเลย ไมควรชะลอการรกษาเพอรอ

ผลการตรวจยนยน aPL ซ�าท 12 สปดาห โดยเฉพาะ

ผปวยทตรวจพบ aPL หลายชนด ซงถอเปนกลมทม

ความเสยงสง

ในกรณผปวยเปนโรคภมตานตนเองรวมดวย

โดยเฉพาะโรคลปส ใหการรกษาคลายคลงกน แตควร

พจารณาใหยา hydroxychloroquine รวมดวยเนองจาก

ยาดงกลาวมหลกฐานวาชวยลดความเสยงในการเกด

ลมเลอดในผปวยโรคลปสและยงสามารถควบคมโรคลปส

ไดดวย30 หากผปวยโรคลปสหรอ primary APS มอาการ

แสดงระบบอนดวย เชน ขออกเสบ เกลดเลอดต�า หรอ

ไขสนหลงอกเสบ ใหพจารณาใชยาคอรตโคสเตยรอยด

และยากดภมค มกนตามความเหมาะสม และส�าหรบ

ผปวยทมลมเลอดอดตนในอวยวะหลายระบบ (CAPS)

นอกจากยาตานการแขงตวของเลอดแลว จ�าเปนตองให

ยาคอร ตโคสเตยรอยดขนาดสง และท�า plasma

exchange ดวย6 ส�าหรบยาตานการแขงตวของเลอด

กลมใหม (NOACs) เชน dabigatran และ apixaban

มหลกฐานจากการศกษาขนาดเลกบงชวาอาจเปน

ตวเลอกหนงในการรกษาผปวย APS ทมลมเลอดอดดน

บรเวณหลอดเลอดด�า แตยงไมมการศกษาเฉพาะส�าหรบ

กลมผปวย APS ทมลมเลอดในหลอดเลอดแดงรวมทง

ในผปวยทมภาวะสมองขาดเลอด31

พยากรณโรคของผปวย APS ยงมขอมลจ�ากด

และขาดขอมลจ�าเพาะส�าหรบกลมทมภาวะสมองขาด

เลอด โดยภาพรวมพยากรณโรคขนอยกบความรนแรง

และอวยวะทเกดความผดปกตอยางถาวร จากการศกษา

ขนาดใหญในทวปยโรปพบวาอตรารอดชวตในชวงเวลา

10 ปเทากบรอยละ 90.7 สาเหตการเสยชวตทพบบอย

ทสดคอภาวะหลอดเลอดอดตนอยางรนแรงโดยเฉพาะ

บรเวณหลอดเลอดสมองและหลอดเลอดหวใจ ตามมา

ดวยภาวะตดเชอ ในผปวยกลม catastrophic APS

มอตราการเสยชวตสงถงรอยละ 55.632 ส�าหรบผปวย

APS ทเกดรวมกบโรคภมตานตนเอง พยากรณโรคขน

อยกบความรนแรงของโรคภมตานตนเองดวยสวนหนง

จากการศกษาปจจบน ผปวยรายท 1 และ 2

ตรวจพบ aPL เปนบวกในรปแบบทมความเสยงสงตอ

การเกดลมเลอดซ�า จงเลอกใหการรกษาดวยยา warfarin

โดยรกษาระดบ INR สงกวา 3 ส�าหรบผปวยรายท 3 ได

รบการวนจฉยโรคลปสดวย นอกจากยา warfarin แลวจง

ไดรบยา hydroxychloroquine เพมเพอควบคมโรคลปส

ผปวยทงสามรายไดรบการตดตามเปนเวลาประมาณ

1 ป โดยไมพบการกลบเปนซ�าของโรค และสามารถฟนฟ

การท�างานของรางกายไดเกอบสมบรณซงบงชถง

พยากรณโรคทด

บทสรป กลมอาการ APS พบไมบอย แตเปนกลมอาการ

ทมลกษณะทางคลนก แนวทางการวนจฉย และการรกษา

ทจ�าเพาะ การวนจฉยทคลาดเคลอนหรอการรกษาท

ลาชาอาจน�าไปสภาวะแทรกซอนทเปนอนตรายถงชวต

ภาวะสมองขาดเลอดเปนภาวะทน�าผปวยมาพบแพทย

ไดบอยในเวชปฏบตทวไปและเปนอาการน�าทพบบอย

ของกลมอาการ APS ดงนนแพทยควรสามารถระบไดวา

ผปวยรายใดมลกษณะทชวนใหสงสยภาวะ APS สามารถ

สงตรวจและแปลผลการตรวจทางหองปฏบตการได

อยางมประสทธภาพ ใหการวนจฉยไดอยางแมนย�า และ

ใหการรกษาทเหมาะสมและปลอดภยแกผปวย

เอกสารอางอง1. Gomez-Puerta JA, Cervera R. Diagnosis and

classification of the antiphospholipid syndrome.

Journal of autoimmunity. 2014;48-49:20-5.

2. Asherson RA, Khamashta MA, Ordi-Ros J, et al.

The “primary” antiphospholipid syndrome:

major clinical and serological features. Medicine

(Baltimore). 1989;68(6):366-74.

3. Meroni PL, Borghi MO, Raschi E, et al. Pathogenesis

of antiphospholipid syndrome: understanding

the antibodies. Nature reviews Rheumatology.

2011;7(6):330-9.

4. Oku K, Nakamura H, Kono M, et al. Complement

and thrombosis in the antiphospholipid syndrome.

Autoimmun Rev. 2016.

5. Nayfe R, Uthman I, Aoun J, et al. Seronegative

antiphospholipid syndrome. Rheumatology (Oxford).

2013;52(8):1358-67.


6. Kazzaz NM, McCune WJ, Knight JS. Treatment of

catastrophic antiphospholipid syndrome. Curr Opin

Rheumatol. 2016.

7. Biggioggero M, Meroni PL. The geoepidemiology

of the antiphospholipid antibody syndrome.

Autoimmun Rev. 2010;9(5):A299-304.

8. Muscal E, Brey RL. Antiphospholipid syndrome and

the brain in pediatric and adult patients. Lupus.

2010;19(4):406-11.

9. Cervera R, Boffa MC, Khamashta MA, et al.

The Euro-Phospholipid project: epidemiology

of the antiphospholipid syndrome in Europe. Lupus.

2009;18(10):889-93.

10. Garcia-Carrasco M, Galarza C, Gomez-Ponce M,

et al. Antiphospholipid syndrome in Latin American

patients: clinical and immunologic characteristics

and comparison with European patients. Lupus.

2007;16(5):366-73.

11. Yoon KH, Fong KY, Sivalingam P, et al .

Antiphospholipid syndrome in Asians: clinical

manifestations, serological markers and outcome

of the National University of Singapore/National

University Hospital antiphospholipid cohort. APLAR

J Rheumatol. 2003;6:128-36.

12. Tan BE, Thong BY, Shivananda S, et al. Clinical

manifestations and outcomes of antithrombotic

treatment of the Tan Tock Seng Hospital Singapore

antiphospholipid syndrome cohort . Lupus.

2009;18(8):752-8.

13. Fujieda Y, Atsumi T, Amengual O, et al .

Predominant prevalence of arterial thrombosis

in Japanese patients with antiphospholipid

syndrome. Lupus. 2012;21(14):1506-14.

14. Pengo V, Biasiolo A, Pegoraro C, et al. Antibody

profiles for the diagnosis of antiphospholipid

syndrome . Thrombos i s and haemos tas i s .

2005;93(6):1147-52.

15. Urbanus RT, Siegerink B, Roest M, et al.

Antiphospholipid antibodies and risk of myocardial

infarction and ischaemic stroke in young women

in the RATIO study: a case-control study. Lancet

Neurol. 2009;8(11):998-1005.

16. Rodriguez-Sanz A, Martinez-Sanchez P, Prefasi D,

et al. Antiphospholipid antibodies correlate

with stroke severity and outcome in patients with

antiphospholipid syndrome. Autoimmunity.

2015;48(5):275-81.

17. Erkan D, Yazici Y, Peterson MG, et al. A cross-

sectional study of clinical thrombotic risk factors

and preventive treatments in antiphospholipid

syndrome. Rheumatology (Oxford). 2002;41(8):924-9.

18. de Souza AW, Silva NP, de Carvalho JF, et al.

Impact of hypertension and hyperhomocysteinemia

on arterial thrombosis in primary antiphospholipid

syndrome. Lupus. 2007;16(10):782-7.

19. Provenzale JM, Barboriak DP, Allen NB, et al.

Patients with antiphospholipid antibodies: CT

and MR findings of the brain. AJR American journal

of roentgenology. 1996;167(6):1573-8.

20. Zhu DS, Fu J, Zhang Y, et al. Neurological

antiphospholipid syndrome: Clinical, neuroimaging,

and pathological characteristics. Journal of the

neurological sciences. 2014;346(1-2):138-44.

21. Verro P, Levine SR, Tietjen GE. Cerebrovascular

ischemic events with high positive anticardiolipin

antibodies. Stroke. 1998;29(11):2245-53.

22. Rodrigues CE, Carvalho JF, Shoenfeld Y.

Neurological manifestations of antiphospholipid

syndrome. Eur J Clin Invest. 2010;40(4):350-9.

23. Wu S, Xu Z, Liang H. Sneddon’s syndrome:

a comprehensive review of the literature. Orphanet

journal of rare diseases. 2014;9:215.

24. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al.

International consensus statement on an update

of the c lass ifica t ion cr i te r ia for defini te

antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb

Haemost. 2006;4(2):295-306.

25. Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al. Update of

the guidelines for lupus anticoagulant detection.

Subcommi t t ee on Lupus An t i coagu lan t /

Antiphospholipid Antibody of the Scientific and

Standardisation Committee of the International

Society on Thrombosis and Haemostasis. J Thromb

Haemost. 2009;7(10):1737-40.


26. Pengo V. ISTH guidelines on lupus anticoagulant

testing. Thromb Res. 2012;130 Suppl 1:S76-7.

27. Pengo V, Banzato A, Bison E, et al. Laboratory

testing for antiphospholipid syndrome. Int J Lab

Hematol. 2016.

28. Ruiz-Irastorza G, Cuadrado MJ, Ruiz-Arruza I,

et al. Evidence-based recommendations for

the prevention and long-term management of

thrombosis in antiphospholipid antibody-positive

patients: report of a task force at the 13th

International Congress on antiphospholipid

antibodies. Lupus. 2011;20(2):206-18.

29. Pengo V, Ruffatti A, Del Ross T, et al. Confirmation

of initial antiphospholipid antibody positivity

depends on the antiphospholipid antibody profile.

J Thromb Haemost. 2013;11(8):1527-31.

30. Tektonidou MG, Laskari K, Panagiotakos DB, et al.

Risk factors for thrombosis and primary thrombosis

prevention in patients with systemic lupus

erythematosus with or without antiphospholipid

antibodies. Arthritis Rheum. 2009;61(1):29-36.

31. Sciascia S, Lopez-Pedrera C, Cecchi I, et al. Non-

vitamin K antagonist oral anticoagulants and

antiphospholipid syndrome. Rheumatology

(Oxford). 2016.

32. Cervera R, Serrano R, Pons-Estel GJ, et al.

Morbidity and mortality in the antiphospholipid

syndrome during a 10-year period: a multicentre

prospective study of 1000 patients. Ann Rheum Dis.

2015;74(6):1011-8.

บทคดยอ กลมอาการแอนตฟอสโฟลปด (antiphospholipid syndrome, APS) เปนโรคภมตานตนเอง

ทพบไมบอย มลกษณะส�าคญประกอบดวยการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด�าหรอแดง และภาวะ

แทรกซอนระหวางการตงครรภ รวมกบการตรวจพบแอนตฟอสโฟลปดแอนตบอด ผปวยอาจมาพบแพทย

ดวยอาการทหลากหลายขนกบอวยวะทเกดพยาธสภาพ ภาวะสมองขาดเลอดเปนอาการน�าทพบบอยใน

ผปวยกลมอาการ APS อยางไรกตาม การจ�าแนกผปวยทมภาวะสมองขาดเลอดจาก APS ออกจากผปวย

ทวไปนนมความทาทาย ในการศกษานไดน�าเสนอผปวยจ�านวน 3 รายทมาตรวจทโรงพยาบาลธรรมศาสตร

เฉลมพระเกยรตดวยอาการและอาการแสดงของภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน โดยทายทสดแลวผปวย

ไดรบการวนจฉยวาเปนกลมอาการ APS ในสวนทายไดท�าการทบทวนวรรณกรรมเกยวของกบระบาดวทยา

ปจจยเสยง ลกษณะทางคลนก ลกษณะทางภมคมกนวทยา ลกษณะทางรงสวทยา หลกการวนจฉย แนวทาง

การรกษา และพยากรณโรค ของผปวยกลมอาการ APS ทมาดวยภาวะสมองขาดเลอดเฉยบพลน

Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke ... · hai Stroke Soc olume 5...

Documents

Transcript of Antiphospholipid syndrome presenting with acute stroke ... · hai Stroke Soc olume 5...