Antifungal tedavi (fazlası için )
-
Upload
wwwtipfakultesi-org -
Category
Documents
-
view
1.987 -
download
0
Transcript of Antifungal tedavi (fazlası için )
ANTİFUNGAL TEDAVİ
Dr. Gökhan MetanE.Ü.T.F Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji A.D
Mantar infeksiyonları niye artıyor?
İnvaziv girişimlerdeki artış İmmünsüpresif tedavilerin yaygın
kullanımı Kemik iliği ve solid organ nakillerinde
artış Uzun süreli ve geniş spektrumda
antibiyotik kullanımı...
Kandida türleri kan akımı infeksiyonlarında karşılaşılan 4. en sık etken
Karaciğer nakli yapılan hastaların %35-91’inde kandida infeksiyonları
Kemik iliği nakli yapılan hastaların ise %5-50’sinde invaziv Aspergillus infeksiyonları
Antifungal tedavide yaklaşım
Profilaksi Ampirik tedavi Tanısal testlerin yönlendirdiğitedavi
(pre-emptif tedavi)
Antifungal ajan seçimi1
Muhtemel etken türü yattığı klinik Daha önce kullandığı antifungal ajanlar Enfeksiyon bölgesinden alınan örneğin gram ve
kültür sonucu Seroloji (Galaktomannan Aj ve/veya !,3-beta-D-
glukan) Radyolojik inceleme
Antifungal ajan seçimi2
Hastanın hemodinamik durumu Hastanın kullandığı diğer ilaçlar
Antifungallerle etkileşim
Karaciğer ve böbrek fonksiyonları ilaç yan etkisi !!!
İlacın maliyetli Sağlık uygulama tebliği (SUT)
Sistemik mantar enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılan başlıca antifungal ilaçlar Polienler Azoller Ekinokandinler
Polienler
Amfoterisin B deoksikolat Amfoterisin B kolloidal dispersiyon
(ABCD) Amfoterisin B lipid kompleks Lipozomal Amfoterisin B
Amfoterisin B etki mekanizması
Mantar hücresinin stoplazmik membranında bulunan ergesterole bağlanır
Hücre geçirgenliğini artırır
Amfoterisin B’nin etki spektrumu
Candida türleri Aspergillus türleri Cryptococcus
neoformans Zygomikozis
Blastomyces dermatitidis
Coccidioides immitis Histoplasma
capsulatum Paracoccidioides
brasiliensis
Kullanım şekli Sadece intravenöz yoldan
Akciğer veya kök hücre nakli yapılan hastalarda aspergilloz profilaksisinde inhale
Amfoterisin B lipit bileşikleri daha az toksik, daha yüksek dozlarda kullanılabilir.
Pahalı
Amfoterisin B’ye karşı direnç
Candida lusitaniae Aspergillus terreus Trichosporon türleri Fusarium türleri Scedosporium apiospermum
En önemli yan etkileri Nefrotoksite İnfüzyon sırasında ateş, nefes darlığı,ciltte
döküntü.... (infüzyon öncesi premedikasyon: parasetamol, antihistaminik, 500 cc izotonik infüzyonu)
İnfüzyon yerinde lokal tromboflebit Lipid bileşikli Amfoterisin B ile yan etkiler daha az, fakat ilaçlar pahalı
Azoller Itrakonazol Ketokonazol Flukonazol Vorikonazol Posakonazol
Ergesterol sentezini inhibe ederler
Azollerin etki spektrumuFlukonazol Vorikonazol İtrakonazol Posakonazol
Candida + + + +
Aspergillus - + + +
Zygomycetes - - - +
Fusarium - + - +
Trichosporon - + - +
Cryptococcus neoformans
+ + + +
Blastomyces dermatitidis
+ + + +
Coccidioides immitis
+ + + +
Histoplasma capsulatum
+ + + +
Paracoccidioides brasiliensis
+ + + +
Ketokonazol
T.versicolor, T. corporis, T. cruris, T. Pedis infeksiyonları başta olmak üzere dermatofitoz tedavisinde kullanılır.
150-400 mg/gün po Hepatotoksite
Flukonazol Oral veya intravenöz yoldan kullanılabilir Tüm kandida infeksiyonlarının tedavisinde
kullanılabilir. Organ ve kemik iliği nakli yapılan hastalarda
kandida profilaksisi Küf mantarlarına etkinliği yok Yan etki açısından güvenilir C. krusei doğal dirençli
Itrakonazol
İnvaziv aspergillus tedavisinde uzun süreli tedavide oral seçenek
400-600 mg/gün po, 200 mg/gün iv CrCl<30 ml/dk olan hastalarda
kullanılmaması öneriliyor.
Vorikonazol Oral ve intravenöz yoldan kullanılabilir Hepatotoksite, deri döküntüsü, geçici görme
bozukluğu, işitsel ve görsel halüsinasyonlar Sitokrom p450 enzimleri ile metabolize olur.
İlaç etkileşimleri açısından dikkatli olunmalıdır.
Vorikonazolün eş zamanlı kullanımının kontrendike olduğu ilaçlar:
Astemizol, Uzun etkili barbitüratlar, Karbamazepin, Sisaprid, Kinidin, Rifampin, Terfenadin
Doz ayarlaması gerekenler:
Rifabutin, Warfarin, Siklosporin Takrolimus, Sülfanil üreler, Statinler, Benzodiazepinler, Vinka alkaloidleri, Omeprazol Fenitoin
Posokanazol
Zygomycetes grubu küf mantarlarına etkili tek azol bileşiği
Sadece oral şekli var (200 mg/6 saat veya 400 mg/12 saat)
Posokonazol’ün kullanım endikasyonları Primer tedaviye yanıt vermeyen invaziv
Aspergillozis olguları Zygomikozis de amfoterisin B’ye yanıtsız
olgularda veya uzun süreli oral tedavide Yüksek doz kemoterapi alacak AML ve
MDS hastalarında profilaksi amacıyla Primer tedaviye yanıtsız veya direnç
ajanlara dirençli kandidaların etken olduğu enfeksiyonlarda
Ekinokandinler
Kaspofungin Mikafungin Anidulafungin
Sadece intravenöz yoldan kullanılırlar
Beta-(1,3)-D glukan sentezini inhibe ederek hücre duvarı yapısı için gerekli glukan sentezini engeller
Kaspofungin İnvaziv kandidiyazis tedavisinde Amfoterisin B
kadar etkili, yan etkisi daha az İnvaziv Aspergilloziste Amfoterisin B’ye yanıt
alınamayan olgularda kullanım onayı almıştır. Zygomikozis, Fusarium infeksiyonları ve
Cryptococcus neoformans’a karşı etkin değil Siklosporin ile kullanımda ilaç etkileşimine
dikkat !!! (hepatotoksite) Uzun süreli kullanımda trombositopeni
Mikafungin
İnvaziv aspergilozis için yüksek risk taşıyan hastalarda profilaksi
Özefagial kandidiyazis tedavisi
Anidulafungin
Etki spektrumu diğer ekinokandinlere benzer
Kandida özefajitinde kullanım için onay almıştır
Flusitozin DNA sentezini bozarak etki gösterir. Oral biyoyararlanımı iyidir. En önemli kullanım alanı kriptokok menenjitinde
Amfoterisin B ile kombinasyonda Yan etkileri: Hepatotoksite, nefrotoksite,
anemi, lökopeni, trombositopeni Tedavi sırasında kan düzeyi izlenmelidir
Terbinafin
Squlaen eposidaz enzimini inhibe ederek ergesterol sentezini inhibe eder.
Dermatofitozlarda oral 250/mg/gün kullanılır.
En önemli yan etkisi hepatotoksite Son yıllarda invitro çalışmalarda küf
mantarlarına karşı etkinliği gösterildi.
Diğer antifungaller
Nistatin: Oral emilimi kötü, kandida infeksiyonlarında lokal
Griseofulvin: Dermatofitoz tedavisinde oral
Mikonazol: Scedosporium apiospermum infeksiyonlarında iv, dermotofitoz için lokal
Mikonazol, ketokonazol, mikonazol, sulkonazol, tiokonazol dermatofitoz tedavisinde lokal olarak en sık kullanılan azol türevleridir.
Pneumocystis jiroveci AIDS ve ağır immünsupresyon Tedavide kullanılabilecek ajanlar: Trimetoprim-sülfametoksazol Primakin + Klindamisin Pentamidin
Fungal infeksiyonlarda kombinasyon tedavisi Antifungal ajanlara karşı artan direnç Kriptokok menenjiti dışında kesin kabul
gördüğü bir endikasyon yok İnvaziv Aspergillozis için çalışmalar devam
ediyor. Amfoterisin B + Kaspofungin Kaspofungin + Vorikonazol umut vaat edici sonuçlar, fakat rutin kullanım
için yetersiz