Antidotes Vol.5

8/15/2019 Antidotes Vol.5

http://slidepdf.com/reader/full/antidotes-vol5 1/80 จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ

ยาตานพษ ยาตานพษ

A n t i d o t e

s๕๕


http://slidepdf.com/reader/full/antidotes-vol5 2/80



ยาตานพษ ๕

จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ



ยาตานพษ ๕

ISBN 978-616-406-085-2

พมพครั งท 1 ตลาคม 2558

จานวน 2,000 เลม

จัดทาโดย สมาคมพษวทยาคลนก

ส�นักง�นชั วคร�ว ศนยพษวทย� คณะแพทยศ�สตร โรงพย�บ�ลร�ม�ธบด

270 ถนนพระร�ม 6 ร�ชเทว กรงเทพฯ 10400

โทรศัพท 0 2201 1084 โทรส�ร 0 2201 1085 กด 1

แยกส : บรษัท สแกนอ�รต จ�กัด

766/36-39 ซ.เจรญกรง107 แขวงบ�งคอแหลม

เขตบ�งคอแหลม กรงเทพฯ 10120

โทร. 0-229-0279-81, 0-2688-4840-41

Fax. 0-2688-4842

Email : [email protected]

พมพท : บรษัท สแกน แอนด พร นท จ�กัด

257 ม. 1 ต.แพรกษ� อ.เมองสมทรปร�ก�ร

จ.สมทรปร�ก�ร 10270

โทร. 0-2387-1452-4

Fax. 0-2387-1455

Email : [email protected]

II ยาตานพษ ๔



คานา

การดแลผ ปวยท ไดรั บสารพษยั งคงเปนปญหาทางสาธารณสขของประเทศไทย ส งส�าคั ญท จะชวยในการ

แกปญหาน คอ การเขาถงยาตานพษ และหนวยบรการสาธารณสขสามารถใชยาตานพษไดอยางถกตอง โครงการ

เพ มการเขาถงยาก�าพรากล มยาตานพษซ งด�าเนนการมา 4 ปแลว โครงการน มความกาวหนาเปนล�าดั บ สามารถ

จั ดหาและกระจายยาตานพษไปยั งหนวยบรการสาธารณสข มการพั ฒนารายช อยาตานพษอยางสมเหตสมผล

และเหมาะสมกั บสถานการณ ในประเทศไทยและบรบทของชมชนและหนวยบรการฯ และท ส�าคั ญคอมพั ฒนาการ

ของความพยายามแกไขปญหาการด�าเนนการมาโดยตลอด “หนั งสอยาตานพษ 5” ซ งเปนสวนหน งของโครงการน มจดประสงค ใหแพทย เภสั ชกร พยาบาล บคลากรทางการแพทย และผ สนใจไดใชเปนแหลงความร ในเร องยา

ตานพษ และสามารถน�าไปใชในการใหบรการผ ปวยท เก ยวของได โดยเฉพาะอยางย งผ ปวยท ตองไดรั บยาตานพษ

หนั งสอเลมน มเน อหาเก ยวของกั บสารพษและยาตานพษเพ มเตมจากหนั งสอยาตานพษ 1-4 และยาตานพษอ น

ส�าหรั บสารพษท พบไดบอย รปแบบของหนั งสอยั งคงรายละเอยดเน อหาท จ�าเปน และมการยกตั วอยางกรณศกษา

ของผ ปวย เพ อใหผ อานไดเขาใจการใชยาตานพษไดลกซ ง

สมาคมพษวทยาคลนกหวั งวา “หนั งสอยาตานพษ 5” จะชวยเพ มประสทธภาพในการดแลผ ปวยท ไดรั บ

สารพษ และขอขอบคณส�านั กงานหลั กประกั นสขภาพแหงชาต องคการเภสั ชกรรม และหนวยงานอ น ๆ ท ได

สนั บสนนโครงการน มาโดยตลอด

(ผ ชวยศาสตราจารยนายแพทย สชัย สเทพารกัษ)

นายกสมาคมพษวทยาคลนก

ยาตานพษ ๔ III



คานา

ยาตานพษ ๔ V

จากปญหายาก�าพราโดยเฉพาะกลมยาตานพษ อันไดแกการไมมยาส�ารองในประเทศซ งเกดจากการ

เปนยาท มปรมาณการใชนอย อบั ตการณ ไมสม� าเสมอ ท�าใหบรษั ทไมประมาณการผลตเพ อจ�าหนายในปรมาณท แนนอนได ประกอบกั บตองการการบรหารจัดการระบบการสบคนและจั ดกระจายยาเพ อลดการสญเสยและการท�าลายยาในระดับประเทศ การขาดองคความรในเร องการใช และการบรหารจัดการยา ท�าใหเกดปญหาการเขาถงในผ ปวยทกสทธการรั กษาพยาบาล

คณะกรรมการหลักประกันสขภาพแหงชาต ไดเลงเหนความส�าคั ญของปญหาดังกลาว และไดมมตใหส�านักงานหลั กประกั นสขภาพแหงชาต ด�าเนนการโครงการเพ มการเขาถงยาก�าพรากล มยาตานพษ โดยได

ด�าเนนการอยางตอเน องตั งแตปงบประมาณ 2554 จนถงปจจบัน ซ งรวมถงการบรหารจัดการแบบรวมศนยและพัฒนาระบบสบคนแหลงส�ารองยา โดยใช web based application เช อมโยง stock ยาในแหลงส�ารองยาทั วประเทศเขากับฐานขอมล GIS แบบ real-time ในปงบประมาณ 2559 ครอบคลมยาในชดสทธประโยชน จ�านวน16 รายการ โดยมการพั ฒนาศักยภาพการผลตยาในประเทศ เชน ยาตานพษไซยาไนด โดยสถานเสาวภาสภากาชาดไทย นอกจากน ส�านักงานฯ ยังไดรั บความรวมมอจากหนวยงานท เก ยวของในการใหค�าปรกษาและตดตามประเมนผลการใชยาในโครงการ โดยสมาคมพษวทยาคลนก รวมถงไดรั บความรวมมอในการบรหารจัดการรายการยาท ตองการการสอบสวนโรค ไดแก Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin จากส�านักโรคตดตอทั วไป กรมควบคมโรค และไดรับความรวมมอในการใหค�าปรกษาการใชเซร มตานพษง โดยคลนกพษ

จากสัตวอกดวย ผลลัพธของโครงการดังกลาวไมเพยงแตจะเพ มการเขาถงยาก�าพราและบรการทางการแพทย ท เหมาะสมในผปวยหลั กประกั นสขภาพแหงชาตเทานั น หากแตยั งสามารถใชไดกั บผปวยทกสทธการรักษาพยาบาล

จากการด�าเนนการดั งกลาวขางตน จะเหนวาโครงการเพ มการเขาถงยาก�าพรากล มยาตานพษน นอกจากจะเปนการเพ มการเขาถงยาและบรการของผป วยทกสทธการรักษาพยาบาลซ งเปนการตอบรับกับนโยบายของรั ฐบาลในขณะน เทานั น หากแตจะสามารถน�ารองส การพั ฒนาการด�าเนนงานแบบบรณาการไปยังยารายการอ นๆ

อั นจะสงผลใหผ ปวยเขาถงยาจ�าเปน และลดภาระงานของหนวยบรการในอนาคตไดอกดวย

(นายแพทยประทป ธนกจเจรญ)

รองเลขาธการ รักษาการเลขาธการ

สานักงานหลักประกันสขภาพแหงชาต



สารบัญ

คานา

การบรหารจัดการยากาพรากล มยาตานพษ ก�รบรห�รจัดก�รย�ก�พร�และย�ท มปญห�ก�รเข�ถงในระบบหลักประกันสขภ�พแหงช�ต

1

ยาตานพษและการรักษาจาเพาะดานพษวทยา โบรโมครปทน (Bromocriptine) 11

ไซโปรเฮปท�ดน (Cyproheptadine) 16

แดนโทรลน (Dantrolene) 19

น�ลอคโซน (Naloxone) 22

โซเดยมไนโตรพรัสไซด (Sodium nitroprusside) 26

ภาวะท เก ยวของกับยาตานพษและตัวอยางผ ปวยภาวะพษท พบบอย กล มอ�ก�รพษท พบบอย

(Common toxidromes) 31

กรณผ ปวยภ�วะพษจ�กย�เบ อหน (Case study: Rodenticide poisoning) 37

กรณผ ปวยเออร โกทสซ ม

(Case study: Ergotism) 41

กรณผ ปวยภ�วะพษจ�กโอปออยด

(Case study: Opioid poisoning) 44

กรณผ ปวยถกงกัดร�ยท 1

(Case study 1: Snake bites) 48

กรณผ ปวยถกงกัดร�ยท 2

(Case study 2: Snake bites) 51

ภาคผนวก 1. แนวท�งก�รเบกชดเชยย�ก�พร�และย�ต�นพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน 57

2. แนวท�งก�รบรห�รจัดก�รย�ก�พร�กล ม Antidotes (เพ มเตม) ย� Botulinum antitoxin inj. และ Diphtheria antitoxin inj. 61

3. แบบฟอรมขอเข�รวมโครงก�รย�ต�นพษ 66

VI ยาตานพษ ๓



ยาตานพษ ๕ 1

การบรหารจัดการยาก�าพราและยาท มปญหาการเขาถง

1. ความเปนมา

ตามท คณะกรรมการหลั กประกั นสขภาพแหงชาตมมต เห นชอบใหเพ มการเขาถงยาก�าพราในระบบ

หลั กประกั นสขภาพถวนหนา เพ อแกไขปญหายาก�าพราทั งระบบ โดยเร มตนท ยาก�าพรากล มยาตานพษ ตั งแต

เดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมาจนถงปจจบั น และไดมการขยายชดสทธประโยชน ใหครอบคลมยาท มปญหา

การเขาถง หรอตองการการบรหารจั ดการท จ�าเพาะอยางตอเน อง

เพ อใหหนวยบรการส�ารองยาท จ�าเปนตอการรั กษาผ ปวย สามารถใชทั นตอความจ�าเปนในการใหบรการ

แกผ ปวย ส�านั กงานหลั กประกั นสขภาพแหงชาต (สปสช.) จ งไดด�าเนนการจั ดระบบการจั ดหาและกระจายยาไป

ส�ารองยั งหนวยบรการตางๆใหกระจายอย ทั วประเทศ และมอบองค การเภสั ชกรรมเปนผ ด�าเนนการจั ดหายาทั งจากผ ผลตในประเทศและการจั ดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยั งหนวยบรการดวยการบรหารจั ดการ

ผานระบบ Vendor Managed Inventory (VMI) รวมถงไดจั ดใหเกดความรวมมอระหวางหนวยงานท เก ยวของใน

การใหค�าปรกษาทางวชาการ การพั ฒนาบคคลากร การตดตาม และการประเมนผลโครงการ ทั งน เพ อใหเกดการ

พั ฒนาการเขาถงยากล มยาก�าพราและยาท มปญหาการเขาถงอยางครบวงจรมากย งข น

2. สทธประโยชน

สปสช.สนับสนนรายการยาก�าพราและยาท มปญหาการเขาถงครอบคลมกับผปวยทกสทธการรักษา

พยาบาล โดยในปงบประมาณ 2559 มยาในชดสทธประโยชน จ�านวน 16 รายการ คอ

ภญ.วรรณภา ไกรโรจนานันท

ส� นั กสนั บสนนระบบบรกรยและเวชภั ณฑ

สนั กงนหลั กประกั นสขภพแห งชต

ในระบบหลักประกันสขภาพแหงชาต



2 ยาตานพษ ๕

หมายเหต

1. เง อนไขการสั งใชยา เปนไปตามท บั ญชยาหลั กแหงชาตก�าหนด

2. กรณ ผ ปวยจ�าเปนตองไดรั บเซร มตานพษงจงอาง และเซร มตานพษงสามเหล ยม ใหเบกเซร มตานพษง

รวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom or neurotoxin) ทดแทน 3. เน องจากอนกรรมการพั ฒนาบั ญชยาหลั กแหงชาต พ จารณาตั ดยา Digoxin specic antibody ragment

inj. และยา Esmolol inj. ออกจากบั ญชยาหลั กแหงชาต เน องจากมวธการรั กษาอ นท ไดผลทดแทน ในปงบประมาณ

2558 ส�านั กงานหลั กประกั นสขภาพแหงชาตจงตั ดรายการยาดั งกลาว ออกจากชดสทธประโยชน อยางไรกตาม

หนวยบรการยั งสามารถเบกยาเดมท มอย ในระบบไดจนยาหมด หรอหมดอาย ทั งน หากมผ ปวยจ�าเปนตองใชยา

ดั งกลาวหนวยบรการสามารถประสานศนย พษวทยารามาธบดหรอศนย พษวทยาศรราช เพ อรั บค�าแนะน�าในการ

รั กษาผ ปวยได

ท รายการยา ขอบงใช

1 Dimercaprol inj. ใชรักษาพษจากโลหะหนัก ไดแด arsenic, gold, mercury, lead, copper

2 Sodium nitrite inj. Cyanide poisoning, Hydrogen sulde

3 Sodium thiosulfate inj. Cyanide poisoning

4 Methylene blue inj. Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา ifosfamide

5 Botulinum antitoxin inj. รักษาพษจาก Botulinum toxin

6 Diphtheria antitoxin inj. รักษาโรคคอตบ จาก Diphtheria toxin

7 Succimer cap. ภาวะพษจากตะก ัว

8 Calcium disodium edetate inj. ใชรักษาพษจากโลหะหนัก

9 Diphenhydramine inj ใชบ�าบัดภาวะ dystonia เน องจากยา

10 เซร มตานพษงเหา แกพษงเหา

11 เซร มตานพษงเขยวหางไหม แกพษงเขยวหางไหม

12 เซร มตานพษงกะปะ แกพษงกะปะ

13 เซร มตานพษงแมวเซา แกพษงแมวเซา

14 เซร มตานพษงทับสมงคลา แกพษงทับสมงคลา

15 เซร มตานพษงรวมระบบเลอด แกพษงท มพษตอระบบเลอด

16 เซร มตานพษงรวมระบบประสาท แกพษงท มพษตอระบบประสาท




3. เง อนไขการรับบรการ

3.1 ผ ปวยท ไดรั บการวนจฉั ย วามความจ�าเปนตองไดรั บยาก�าพราและยาท มปญหาการเขาถงตามชด

สทธประโยชน และเขารั บบรการในหนวยบรการในระบบหลั กประกั นสขภาพแหงชาต

3.2 ผ ปวยจ�าเปนตองไดรั บการรั กษาดวยก�าพราและยาท มปญหาการเขาถงเปนการเรงดวนฉกเฉนตาม

ประกาศประกาศคณะกรรมการการแพทย ฉกเฉน

ทั งน ยาในโครงการสามารถใชไดกั บผ ปวยคนไทยทกสทธการรั กษาพยาบาล โดย สปสช. จะด�าเนนการหั ก

ยอดทางบั ญชกั บหนวยงานตนสั งกั ด (กรมบั ญชกลาง และส�านั กงานประกั นสั งคม) ในภายหลั ง

4. คณสมบัตของหนวยบรการท เขารวมโครงการ

4.1 เปนหนวยบรการท ข นทะเบยนในระบบหลั กประกั นสขภาพแหงชาต โดยสปสช.จะแจ งรายช อหนวย

บรการ/หนวยงานท เปนแหลงส�ารองยา พรอมรายช อและชองทางตดตอผ ประสานงานของยาแตละรายการให

หนวยบรการ/หนวยงานท เขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเช อมตอขอมลปรมาณยาคงคลั งของหนวยบรการ

/หนวยงานท เปนแหลงส�ารองยาในระบบออนไลน กั บระบบ Geographic Inormation System (GIS) ใหหนวยบรการ

ท เขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซด ของสปสช http://drug.nhso.go.th/Antidotes/

4.2 เป นหนวยบรการเอกชนท รั บผ ปวยท มความจ�าเปนตองไดรั บก�าพราและยาท มปญหาการเขาถงเปน

การเรงดวน ตามค�านยามในประกาศคณะกรรมการการแพทย ฉกเฉน โดยหนวยบรการท ตองการเบกยากรณเรง

ดวนฉกเฉน 3 กองทนตองด�าเนนการแนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาจ�าเปนกรณเรงดวนฉกเฉน 3 กองทน

รายละเอยดดั งภาคผนวก 1

5. ระบบการเบกยา

5.1 ใหหนวยบรการท�าการบั นทกขอมลผ ปวยคนไทยทกสทธการรั กษา ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพรา

และยาท มปญหาการเขาถงของ สปสช. เพ อเบกชดเชยยา

5.2 กรณ ผ ปวยไมใชคนไทย แตมความจ�าเปนตองไดรั บยาตานพษ ท ไมสามารถจั ดซ อไดในประเทศซ งเปนยาในโครงการ (ยาในโครงการทกรายการยกเวนเซร มตานพษง) ใหหนวยบรการกรอกขอมลเบกยาผาน

โปรแกรมเบกชดเชยยา และแนบเอกสารขอความอนเคราะห ขอสนั บสนนยาโดยใหผ อ�านวยการโรงพยาบาลเปน

ผ ลงนาม และแนบเอกสารสงผานระบบตอไป

5.3 หน วยบรการท มผ ปวยท คาดวาไดรั บสารพษ หรอมความจ�าเปนตองไดรั บยาก�าพรากล มยาตานพษ

ท อย ในชดสทธประโยชน ของสปสช. อาจพจารณาโทรศั พท หารอกั บศนย พษวทยารามาธบด หร อศนย พษวทยา

ศรราช หรอคลนกพษจากสั ตว เพ อชวยวนจฉั ย หรอแนะน�าการใชยาก�าพราโดยเฉพาะกล มยาตานพษและเซร ม

ตานพษง อย างถกตอง เหมาะสม โดยสามารถตดตอไดท




5.4 กรณ หนวยบรการมผ ปวยท ไดรั บการวนจฉั ย วามความจ�าเปนตองไดรั บยาแตไมไดเปนแหลงส�ารองยานั น ใหหนวยบรการตดตอศนย พษวทยา หรอเขาไปท�าการสบคนขอมลการส�ารองยาจากเวบไซด ของสปสช.

http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ เพ อพจารณาวาจะด�าเนนการเบกยาจากแหลงส�ารองยาใดไดสะดวกและรวดเรว

ทั งน หนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองค�านงวาเปนหนวยบรการในเขตเดยวกันหรอไมเม อ

ทราบวาจะเบกยาจากแหลงส�ารองยาใด ใหหนวยบรการประสานไปยั งผ ประสานงานตามท ระบไวบนเวบไซด

เพ อประสานจั ดสงยาตอไป

5.5 กรณหนวยบรการท มผปวยท ไดรับการวนจฉัยวามความจ�าเป นตองไดรับยาแกพษและเปนแหลงส�ารองยานั น ใหหนวยบรการบั นทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมเบกชดเชยยาของ สปสช. และสามารถน�า

ยาไปใชเพ อการรั กษาผ ปวยรายนั น หากยาท ส�ารองไวไมเพยงพอ ใหหนวยบรการบั นทกขอมลการเบกใชยาลงใน

โปรแกรมเบกชดเชยยาของ สปสช.ตามจ�านวนท ม และประสานขอยาเพ มเตมโดยด�าเนนการตามขอ 5.1

5.6 หน วยบรการท เปนแหลงส�ารองยาและไดรั บการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอ นท รั บผ ปวยท ได

รั บสารพษ และไดรั บการวนจฉั ย วามความจ�าเปนตองไดรั บยา ใหพจารณาจั ดสงยาไปยั งหนวยบรการท ประสาน

ขอยามา หรอนั ดหมายใหหนวยบรการท มความจ�าเปนตองใชยามารั บยาตามชองทางท เหมาะสมและรวดเรวและบั นทกขอมลการเบกยาพรอมขอมลการจั ดสงยาในโปรแกรมการบรหารจั ดการยาก�าพรา ของ สปสช. เพ อรั บ

การชดเชยยา และคาขนสงตอไป ทั งน เม อไดรั บยาชดเชยแลว ใหหนวยบรการลงรั บยาในโปรแกรมเบกชดเชยยา

หั วขอรั บยาเขาคลั งตาม PO โดยหนวยบรการสามารถตรวจสอบเลขท PO ได ตามใบน�าสงจากองค การเภสั ชกรรม

5.7 หลั งจากท หนวยบรการใหบรการยาและกรอกขอมลเพ อเบกชดเชยยาจากระบบแลว จะไดรั บการ

ตดตอจากศนยพษวทยาเพ อตดตามประเมนผลโครงการ ทั งน ขอความรวมมอหนวยบรการใหขอมลแกศนย พษ

วทยา เพ อใชในการประเมนและพั ฒนาระบบการบรหารจั ดการยาก�าพราระดั บประเทศตอไป 5.8 กรณ มการใชยา Diphtheria antitoxin inj หรอ Botulinum antitoxin inj ใหหนวยบรการด�าเนนการตาม

แนวทางการบรการจั ดการยา Diphtheria antitoxin และ Botulinum antitoxin รายละเอยดดั งภาคผนวก 2

5.9 หนวยบร การท ไมไดเปนแหลงส�ารองยา แตอย ในพ นท ท มความเส ยงจะเกดพษ สามารถขอสมั ครเขา

เปนหนวยส�ารองยาเพ มเตมได โดยกรอกแบบฟอร ม รายละเอยดดั งภาคผนวก 3 พรอมแนบหนั งสออนมั ตใหเปน

ผ ด�าเนนการเบกจายยาในโครงการเพ มการเขาถงยาก�าพรากล มยาตานพษ โดยหั วหนาหนวยงานหรอผ รั บมอบ

อ�านาจ สงท สปสช. สาขาเขตท หนวยบรการสั งกั ดอย เพ อด�าเนนการเพ มแหลงส�ารองยาตอไป

l ศนย พษวทยา รามาธบด โทร 1367

l ศนย พษวทยา ศรราช โทร 02-4197007

l คลนกพษจากสั ตว โทร 02-2520161-4 ตอ 125




6. การจัดการยาหมดอาย

การบร หารจั ดการยาก�าพราและยาตานพษหมดอายแบงเปน 2 กรณดั งน 6.1 กรณ ยาก�าพรา ท สปสช. ขอให หนวยบรการส�ารองตามความเส ยง

รายการยาประกอบดวย

(1) Dimercaprol inj

(2) Sodium nitrite inj.

(3) Sodium thiosulate inj.

(4) Methylene blue inj. (5) Diptheria antitoxin inj.

(6) Calcium disodium edentate inj.

กรณ ยาท ส�านั กงานขอใหหนวยบรการส�ารองตามความเส ยงและความเรงดวน มการจั ดซ อตามแผน

โดยจั ดซ อตามจ�านวนขั นต� าท บรษั ทผ ผลตหรอจ�าหนายยนดน�าเขา เพ อใหมยาส�ารองในปรมาณเพยงพอแกการให

บรการ และความมั นคงของประเทศ การด�าเนนการบรหารจั ดการยาหมดอายใหด�าเนนการดั งน

6.1.1 เม อไดรั บยาส�ารองขอใหหนวยบรการลงขอมล รั บยาเขาคลั งกรณ Initial โดยให ลงขอมลแยกรายร นการผลต และลงวั นหมดอาย ในโปรแกรมเบ กชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.โดยกรณยาท สงใหม

ยาและสารท�าละลายในกลองเดยวกั นใหลงวั นหมดอายโดยยดตั วยาส�าคั ญเปนหลั ก ระบบจะแสดงสถานะยาใกล

หมดอาย เม ออายยาเหลอนอยกวา 1 เดอน และสงขอมลให สปสช. เขต เพ ออนมั ตตั ดจายยาทดแทนใหกั บหนวย

บรการ

6.1.2 เม อยาหมดอาย ซ งจะหมดอายพรอมกั นทั วประเทศตามแผนการจั ดซ อ องค การเภสั ชกรรมจะจั ด

สงยาร นการผลตใหมทดแทนใหหนวยบรการกอนยาเดมหมดอาย ตามรายการและจ� านวนท สปสช. เขตอน มั ต

ทดแทน

6.1.3 ให หนวยบรการด�าเนนการรวบรวมยาหมดอายเพ อรอการท�าลาย และด�าเนนการลงรั บยาร นการ

ผลตใหมเปนยา initial ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.

6.1.4 สปสช. จะด� าเนนการรวบรวมขอมลยาท หมดอายในปงบประมาณ ขออนมั ตท�าลายยาในภาพรวม

และออกหนั งสอแจงหนวยบรการท�าลายยาท หมดอาย ในเด อนกั นยายนของแตละปงบประมาณ

6.1.5 สปสช. สร ปรายการและจ�านวนยาท หมดอาย ในหน วยบรการ พรอมแนบหนั งสออนมั ตท�าลายยาใน

ภาพรวมของ สปสช. รายงานตอหั วหนาหนวยงาน และด�าเนนการท�าลายยาตอไป

ทั งน เม อหนวยบรการไดรั บยาส�ารองแลว ใหหนวยบรการลงรั บยาดั งกลาวในโปรแกรมเบกชดเชยยา

หั วขอ รั บยาเขาคลั งกรณ Initial stock ก อนการเบกใชยาตามขั นตอนขางตนตอไป




6.2 กรณ ยาก�าพรา ท หนวยบรการขอส�ารองตามความตองการใชในพ นท

รายการยาประกอบดวย

(1) เซร มตานพษงเหา

(2) เซร มตานพษงเขยวหางไหม

(3) เซร มตานพษงแมวเซา

(4) เซร มตานพษงกะปะ

(5) เซร มตานพษงทั บสมงคลา

(6) เซร มตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent antivenom or hematotoxin)

(7) เซร มตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent antivenom or neurotoxin)

(8) Esmolol inj.

(9) Diphenhydramine inj. 6.2.1 เม อไดรั บยาส�ารองขอใหหนวยบรการลงขอมล รั บยาเขาคลั งกรณ Initial โดยใหลงข อมลแยกรายร น

การผลต และลงวั นหมดอาย ในโปรแกรมเบ กชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.โดยกรณยาท สงใหม

ยาและสารท�าละลายในกลองเดยวกั นใหลงวั นหมดอายโดยยดตั วยาส�าคั ญเปนหลั ก ระบบจะแสดงสถานะยาใกล

หมดอาย เม ออายยาเหลอนอยกวา 1 เดอนส�าหรั บยาก�าพรา และเม ออายยาเหลอนอยกวา 7 เดอนส�าหรั บเซร ม

และสงขอมลให สปสช. เขต

6.2.2 กรณยาก�าพรา ให สปสช. เขต อน มั ตตั ดจายยาทดแทนใหกั บหนวยบรการ โดยพจารณาประสานปรั บปรมาณการใชใหเหมาะสมกั บปรมาณการใชในพ นท

6.2.3 กรณ เซร มตานพษง ให สปสช. เขตประสานปรั บเกล ยในระดั บเขต และปรั บปรง stock ใหตรงกั บท

หนวยบรการมจรง และเม อยาหมดอาย ให สปสช. เขต อน มั ตตั ดจายยาทดแทนใหกั บหนวยบรการ โดยพจารณา

ประสานปรั บปรมาณการใชใหเหมาะสมกั บปรมาณการใชในพ นท

6.2.4 เม อยาหมดอาย องค การเภสั ชกรรมจะจั ดสงยาร นการผลตใหมทดแทนใหหนวยบรการกอนยาเดม

หมดอาย ตามรายการและจ� านวนท สปสช. เขตอน มั ตทดแทน 6.2.5 ให หนวยบรการด�าเนนการรวบรวมยาหมดอายเพ อรอการท�าลาย และด�าเนนการลงรั บยาร นการ

ผลตใหมเปนยา initial ในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ ของ สปสช.

6.2.6 สปสช. จะรวบรวมข อมลยาท หมดอายในปงบประมาณ ขออนมั ตท�าลายยาในภาพรวม และออก

หนั งสอแจงหนวยบรการท�าลายยาท หมดอาย ในเด อนกั นยายนของแตละปงบประมาณ

6.2.7 สปสช. สร ปรายการและจ�านวนยาท หมดอาย ในหน วยบรการ พรอมแนบหนั งสออนมั ตท�าลายยาใน

ภาพรวมของ สปสช. รายงานตอหั วหนาหนวยงาน และด�าเนนการท�าลายยาตอไป




7. หนวยงานท ใหค�าปรกษาเร องพษวทยา

ในกรณ ท หนวยบรการมผ ปวยท ไดรั บสารพษหรอพษจากสั ตว หากต องการขอค�าปรกษาเร องแนวทางการ

วนจฉั ยและการใชยาตานพษ หนวยบรการ สามารถขอรั บค�าปรกษาไดท

6.1 ศนยพษวทยา รามาธบด (บรการตลอด 24 ชั วโมง) ม ชองทางในการตดตอดั งตอไปน 1) ทางโทรศั พท ในกรณ ฉกเฉนเม อเกดภาวะเปนพษเฉยบพลั น

l แจ งช อ หนาท รั บผดชอบ สถานท ท�างาน สถานท ตดตอของผ ขอขอมล

l แจงรายละเอยดอาการ อาการแสดงของผ ปวยท ไดรั บพษจากสารเคม ยา สั ตว หรอพช

ท คาดวาเปน สาเหตของการเกดพษ การปฐมพยาบาลท ไดใหไปแลว

2) ทางจดหมาย โทรสาร Internet หรอขอรั บบรการดวยตนเอง ณ ท ท�าการศนย ฯ l แจ งช อ หนาท รั บผดชอบ สถานท ท�างาน สถานท ตดตอของผ ขอขอมล

l แจ งรายละเอยดของสารเคม หร อฐานขอมลท ตองการและวั ตถประสงค ของการน�าไปใช

บรการจะเปนรป ของการคนขอมลจากฐานขอมลท มอย ใหตามรายละเอยดท ขอมา

3) การสงตอผ ปวยหนั กเน องจากสารพษ หรอยา ใหตดตอกั บศนย ฯ โดยตรง

4) การส งตรวจทางหองปฏบั ต ต ดตอสอบถามรายละเอยด วธการเกบตั วอยางไดท ศนย ฯ5) วธตดตอ

l สายด วน: 1367 (อั ตโนมั ต 30 ค สาย)

l โทรสาร: 02-2011084-5 กด1

l Email: [email protected]

l

Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/ หร อ: PoisonCenter.mahidol.ac.th l Line ID: poisrequest

l จดหมาย หร อตดตอดวยตนเอง ท ........

ศนย พษวทยา ชั น 1 อาคารวจั ยและสวั สดการ

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ถนนพระราม 6 ราชเทว กร งเทพฯ 10400




6.2 ศนยพษวทยา ศรราช (บรการตลอด 24 ชั วโมง) ม ชองทางในการตดตอดั งน 1) ท ตั งหนวยงาน : ตกหอพั กพยาบาล 3 ชั น 6 โรงพยาบาลศรราช 2) โทรศั พท : หน วยขอมลยา 02-1497007

หองปฏบั ตการพษวทยาคลนก 02-4197317-8

3) โทรสาร : 02-4181493 4) Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/

6.3 คลนกพษจากสัตว สถานเสาวภา สภากาชาดไทย เวลาท� าการ วั นจั นทร – วั นศกร 8.30 – 16.30 น. ม ชองทางในการตดตอดั งตอไปน 1. โทรศั พท 02-2520161-4 ต อ 125

2. โทรสาร 02-2540212 3. Email: [email protected] 4. Website URL: www.saovabha.com 5. จดหมาย หร อ ตดตอดวยตนเองท คล นกพษจากสั ตว ต กอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย 1871 ถนนพระราม 4 เขตปท มวั น กรงเทพมหานคร 10330

7. ผ ประสานงานโครงการ 1. ส� านั กงานหลั กประกั นสขภาพแหงชาต l ภญ. วรรณภา ไกรโรจนานั นท 4 โทรศั พท : 084-3878045 4 Email address : [email protected]

4 Email address : [email protected] 2. ศ นย พษวทยารามาธบด

l ค ณจารวรรณ ศรอาภา 4 โทรศั พท : 0-2201-1084-5

4 สายด วนศนยพษวทยา : 13674Email address: [email protected]

3. กรมควบค มโรค l นางพอพ ศ วรนทร เสถยร 4 โทรศั พท : 02-5903196-9, 081-6478831

4 Fax 02-9659152




ยาตานพษ




โบรโมคร ปทน

โบรโมคร ปทน (Bromocriptine) หรอโบรโมครปทน เมสเลท (Bromocriptine mesylate) เปนยาในกล มเออร

โกตามน ออกฤทธ กระต นตั วรั บโดปามน (dopamine receptor agonist)และตั วรั บซโรโทนน (serotonin agonist) สงผล

ใหระดั บฮอร โมนโปรแลคตน (Prolactin) ในเลอดลดลง ยาโบรโมครปทนไดรั บการรั บรองจากองค การอาหารและยาแหงประเทศสหรั ฐอเมรกาในการรั กษาผ ปวยอะโครเมกาล (acromegaly), เน องอกท สงผลใหระดั บฮอร โมนโปรแลค

ตนสง (prolacinoma), ภาวะท มระดั บฮอร โมนโปรแลคตนสงซ งท�าใหเกดภาวะมบตรยากในสตร (emale inertility

o pituitary– hypothalamic origin prolactinemia, hyperprolactinemia, non-pregnancy related A-G syndrome),

โรคพาร กนสั น (parkinson’s disease), และโรคเบาหวานชนดไมพ งอนซลนหรอเบาหวานชนดท 2 (non-insulin de-

pendent diabetes mellitus, diabetes mellitus type 2) แพทย สวนใหญอาจไมมความค นเคยในการใชยาโบรโมครปทน

เน องจาก ขอบงช ดั งกลาวขางตนเปนขอบงช ในโรคเฉพาะและในบางภาวะ เชน เบาหวาน ยาโบรโมครปทนไมใชตั วเลอกหลั กในการรั กษา ซ งหากผ ปวยมความซั บซอนในการรั กษามั กไดรั บสงตอไปยั งผ เช ยวชาญตอไป

อยางไรก ตามแพทยทั วไปอาจมโอกาสรั กษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome ซ งเปนภาวะแทรกซอน

ในผ ปวยท ใชยาทางจตเวชหรอผ ท หยดยารั กษาโรคพาร กนสั น เชน ลโวโดปา (levodopa) อยางกะทั นหั น แมวาการ

รั กษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome (NMS) จะเปนการใชยานอกขอบงช ขององค การอาหารและยาแหง

ประเทศสหรั ฐอเมรกา แตกเปนการรั กษาท เปนท ยอมรั บ โดยเฉพาะผ ปวยท มอาการรนแรง ประสทธภาพในการ

รั กษาภาวะ NMS ดวยยาโบรโมครปทนยั งไมมขอสรปท ชั ดเจน มความจ�าเปนตองท�าการศกษาเพ อใหไดขอสรปอยางมระบบตอไป1-4

เภสัชวทยาและเภสัชจลนศาสตร

โบรโมคร ปทนรปแบบมาตรฐาน (standard) ถกดดซมได 28 เปอร เซนต ในระบบทางเดนอาหาร แตพบวาม

การดดซมไดดถง 65-95 เปอร เซนต ในโบรโมคร ปทนรปแบบใหมซ งรปแบบเมดไดถกออกแบบใหสารส�าคั ญในการ

ออกฤทธ ถกปลอยออกมาอยางรวดเรว (Bromocriptine Quick Release; Bromocriptine QR) ระดั บยาในเลอดเพ มข นสงสดในเวลา 1-3 ชั วโมง โดยพ นท ใตกราฟแสดงระดับยาในเลอดมากข น 55-65 เปอรเซนต เม อรั บประทานยา

อาจารยแพทยหญงธัญจรา จรนันทกาญจน

ภควชเวชศสตร ป องก ันและสั งคม

คณะแพทยศสตร ศรรชพยบล มหวทยลั ยมหดล

(Bromocriptine)




ขอบงใช

1. ภาวะผ ดปกตท เก ยวของกั บการมระดั บฮอร โมนโปรแลคตนในเลอดสง (Hyperprolactinemia) เชน

เน องอกซ งผลตฮอร โมนโปรแลคตน (prolactinoma) ซ งขยายขอบงช ในการใชในการรั กษาภาวะมบตรยากในสตรซ ง

มเน องอกซ งท�าใหมระดั บฮอร โมนโปรแลคตนสงในเลอด (emale inertility o pituitary – hypothalamic origin hyper-

prolactinemia) และหญงท ขาดประจ�าเดอนและมน� านมไหลผดปกต (non-pregnancy woman with A-G syndrome)อั นเน องมาจากระดั บฮอร โมนโปรแลคตนท สง มหลั กฐานแสดงวาโบรโมครปทนสามารถลดขนาดของเน องอกและ

ระดั บโปรแลคตนในเลอดได

2. ภาวะอะโครเมกาล (Acromegaly) ซ งโดยสวนใหญผ ปวยจะมระดั บฮอร โมนโปรแลคตนในเลอดสงเชนกั น

3. โรคพาร กนสั น (Parkinson’s Disease) โบรโมครปทนมฤทธ ตานภาวะพาร กนสั น โดยการกระต นตั วรั บ

โดปามน (dopamine receptor agonist)

4. โรคเบาหวานชนดท 2 (Diabetes mellitus type 2) โบรโมคร ปทน (Bromocriptine QR) ชวยท�าใหภาวะ

ด อตออนซลนดข น โดยออกฤทธ ตอระบบประสาทสวนกลาง โดยมขอบงช ในการใชยาโบรโมครปทนรวมกั บการ

ควบคมอาหารและการออกก�าลั งกาย โดยเฉพาะในผ ปวยท ไมสามารถใชยาเมทฟอร มน (metormin) ได

5. มการใชโบรโมครปทนในการรั กษาภาวะ Neuroleptic malignant syndrome (NMS) แมจะไมไดเปน

ขอบงช ท ไดรั บการรั บรองโดยองค การอาหารและยาแหงประเทศสหรั ฐอเมรกา และประสทธภาพในการรั กษายั งไม

เปนท สรป

ขอหามใช

1. มประวั ตแพยาโบรโมครปทน 2. ม ประวั ตแพยาในกล มเออร โกตามน (ergotamine) ชนดอ นๆ 3. หญ งใหนมบตร

4. ภาวะหลั งคลอด

5. มประวั ตโรคหลอดเลอดโคโรนารตบอดตั น

6. ม ประวั ตโรคความดั นโลหตสงท ควบคมไมได

พรอมกั บอาหารเม อเทยบกั บเม อรั บประทานยาขณะทองวาง โบรโมครปทนเปนยาท จั บกั บโปรตนในอั ตราสวนท

สง ไดแก 90-96 เปอร เซนต ค าคร งชวตเม อบรหารทางการกนประมาณ 6 ชั วโมง มปรมาตรการกระจาย (volume

o distribution; Vd) สงถง 61 ลตรตอน� าหนั กตั ว 1 กโลกรั ม โบรโมครปทนเปนยาท ก�าจั ดออกทางไตนอยมากกลาว

คอ 2-6 เปอร เซนต เน องจากยาถกเปล ยนแปลงโดยกระบวนการเมตาบอลซมท ตั บเกอบถง 93 เปอร เซนต โดยใช

เอนซั ยม ไซโตโครมพ 450 แฟม ล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4) และขั บออกทางน� าดและอจจาระ5-6




ขอควรระวัง

ผ ปวยท ใชโบรโมครปทนเปนเวลานาน หากมการหยดยากระทั นหั นหรอลดปรมาณยาอยางรวดเรว อาจม

ภาวะขาดยา (withdrawal) ซ งท�าใหเกดภาวะ Neuroleptic malignant syndrome ได แมวาจะมรายงานไมบอย แต

เปนขอพงระวั ง ควรลดยาโบรโมครปทนอยางคอยเปนคอยไปกอนพจารณาหยดยา7-8

ภาวะอันไมพงประสงค

1. อาการขางเค ยงท พบไดบอย ไดแก คล นไส อาเจยน ทองผก ปวดศรษะ วงเวยน ออนเพลย

ความดั นโลหตต� า

2. อาการขางเคยงท พบไดไมบอย ไดแก ปวดท อง เบ ออาหาร ปากแหง หั วใจเตนผดจั งหวะความดั นโลหตสง

หลอดเลอดท น วหดตั วเปนเหตใหขาดเลอดไปเล ยง การเคล อนไหวผดปกต ไมโอโคลนั ส (myoclonus) ชั ก

3. มรายงานการเกดเย อห มปอดหนาตั วหรอเปนพั งผด น� าในชองเย อห มปอด พั งผดในชองทอง ในรายท

ใชโบรโมครปทนในปรมาณสง (20-30 มลลกรั มตอวั น) ตอเน องกั นเปนเวลานาน

ปฏกรยาตอยาอ น

1. ปฏ กรยาตอยาอ นโดยเปนผลของการออกฤทธ ท เสรมหรอตานกั น เชน การใชยาโบรโมครปทนรวมกั บ

ยากล มสเตยรอยด เช น ยาเพรดนโซโลน (prednisolone) ท�าใหระดั บน� าตาลในเลอดสงข น การใชยาโบรโมครปทน

รวมกั บยาท มฤทธ ท�าใหหลอดเลอดหดตั ว ท�าใหความดั นโลหตสง เชน ยาในกล มเออรโกตามนหรอยารั กษาภาวะ

ไมเกรนอ นๆ เชน คาเฟอร กอต (caergot) ท�าใหเสนเลอดท ปลายมอปลายเทาหดตั ว ยาซมาทรปแทน (sumatriptan)

ท�าใหระดั บซโรโทนนสงข น ท�าใหเกดกล มอาการซโรโทนน (Serotonin Syndrome) ได

2. ปฏกรยาตอยาอ นโดยกลไกทางเภสั ชจลนศาสตร เน องจากโบรโมครปทนผานกระบวนการเมทาบอลซม

โดยใชเอนไซมไซโตโครมพ 450 แฟม ล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4) การใชยาท เก ยวของกั บเอนไซม น จงเกด

ปฏกรยาตอยาโบรโมครปทนได เช น การใชโบรโมครปทนรวมกั บยาท ตานเอนไซม ไซโตโครมพ 450 แฟม ล 3 เอ

4 (Cytochrome P450 3A4 inhibitor) เชน ยารโทนาเวยร (ritonavir) ท� าใหระดั บยาโบรโมครปทนในเลอดเพ มข น

การใชยาโบรโมครปทนรวมกั บยาท ใชเอนไซม ไซโตโครมพ 450 แฟม ล 3 เอ 4 เชนกั น (Cytochrome P450 3A4

substrate) เชน คลารโธมั ยซน (clarithromycin) จะมการแยงใชเอนไซมในกระบวนการเมทาบอลซม ท�าใหระดั บยา

โบรโมครปทนในเลอดสงเชนกั น ตรงกั นขามกั บการใชยาโบรโมครปทนรวมกั บยาท กระต นการท�างานของเอนไซม

ไซโตโครมพ 450 แฟม ล 3 เอ 4 (Cytochrome P450 3A4 inducer) เช น คาร บามาซปน (carbamazepine) ซ งจะท�าให

ลดประสทธภาพของยาโบรโมครปทนเน องจากท�าใหมการท�าลายยาเรวข น




ขนาดและวธ ใช

1. ภาวะผ ดปกตท เก ยวของกั บการมระดั บฮอร โมนโปรแลคตนในเลอดสง (Hyperprolactinemia) เชน

เน องอกซ งผลตฮอร โมนโปรแลคตน (prolactinoma) เร มตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25-2.5 มลลกรั ม วั นละครั ง

เพ มขนาดยาประมาณ 2.5 มลลกรั ม ทก 2-7 วั น จนไดผลการรั กษาท พงพอใจ ขนาดการรั กษาโดยทั วไปใชโบรโมครปทน วั นละ 2.5-15 มลลกรั ม

2. ภาวะอะโครเมกาล (Acromegaly) เร มตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25-2.5 มลลกรั ม กอนนอน เพ ม

ขนาดยาประมาณ 1.25-2.5 มลลกรั ม ทก 3-7 วั น จนไดผลการรั กษาท พงพอใจ ขนาดการรั กษาโดยทั วไปใชโบรโม

ครปทน วั นละ 20-30 มลลกรั ม หรอมากท สด 100 มลลกรั มตอวั น

3. โรคพาร กนสั น (Parkinson’s Disease) เร มตนดวยการใชโบรโมครปทน 1.25 มลลกรั ม วั นละ 2 ครั ง

การเพ มขนาดยาจะชากวาการรั กษาภาวะอ นๆ คอ ประมาณ 2.5 มลลกรั มตอวั น ทก 14-28 วั น จนไดผลการรั กษาท พงพอใจ ขนาดการรั กษาโดยทั วไปใชโบรโมครปทน วั นละ 2.5-40 มลลกรั ม หรอมากท สด 100 มลลกรั มตอวั น

4. โรคเบาหวานชน ดท 2 (Diabetes mellitus type 2) ใช ยาโบรโมครปทนในรปแบบใหมซ งสามารถปลอย

สารส�าคั ญในการออกฤทธ เรว คอ Bromocriptine QR ขนาดเมดละ 0.8 มลลกรั ม โดยเร มตนวั นละ 1 เมด ภายใน

เวลา 2 ชั วโมงหลั งจากต นนอน โดยรั บประทานยาพรอมกั บอาหาร สามารถเพ มขนาดได 0.8 ม ลลกรั ม ทกสั ปดาห

จนไดผลท ตองการ โดยขนาดการรั กษาโดยทั วไปส�าหรั บภาวะน คอ 1.6-4.8 มลลกรั มตอวั น

5. ภาวะ Neuroleptic malignant syndrome มรายงานการใชโบรโมครปทนในการรั กษา โดยใชขนาด 2.5-15 มลลกรั ม วั นละ 3 ครั ง อยางนอย 10 วั น พบวาท�าใหอาการตั วแขง เหง อออก ความดั นโลหตสงดข น โดยอาจ

สั งเกตอาการท ดข นภายใน 48-72 ชั วโมง หลั งไดรั บการรั กษา อยางไรกตามยั งไมมขอสรปเก ยวกั บประสทธภาพ

การรั กษาภาวะน ดวยยาโบรโมครปทน9

รปแบบของยา

โบรโมครปทนท มใชในประเทศไทยในปจจบั นไดแก โบรโมคร ปทน เมสเลท (Bromocriptine mesylate)อย ในรปเมดและแคปซล ขนาด 2.5 มลลกรั ม และ 5 มลลกรั ม ในตางประเทศ เชน ประเทศสหรั ฐอเมรกา

มโบรโมครปทนรปแบบละลายเรว (Bromocriptine QR—quick release) ขนาดเมดละ 0.8 มลลกรั ม ซ งดดซมได

ดกวาในทางเดนอาหารเม อเทยบกั บโบรโมครปทนเมดหรอแคปซลรปแบบปกต และได รั บการรั บรองใหใชในการ

รั กษาโรคเบาหวานชนดท 2 นอกจากน ยั งมโบรโมครปทนชนดแบบฉดซ งไมมในประเทศไทย4




เอกสารอางอง

1. Cuellar FG. Bromocriptine mesylate (Parlodel) in the management o amenorrhea/galactorrhea associated with

hyperprolactinemia. Obstetrics and gynecology. 1980 Mar;55(3):278-84. PubMed PMID: 6987580.

2. Dhib-Jalbut S, Hesselbrock R, Mouradian MM, Means ED. Bromocriptine treatment o neuroleptic malignant

syndrome. The Journal o clinical psychiatry. 1987 Feb;48(2):69-73. PubMed PMID: 3804991.

3. Rosebush PI, Mazurek MF. Bromocriptine and neuroleptic malignant syndrome. The Journal o clinical

psychiatry. 1991 Jan;52(1):41-2. PubMed PMID: 1988419.

4. Mahajan R. Bromocriptine mesylate: FDA-approved novel treatment or type-2 diabetes. Indian journal o phar

macology. 2009 Aug;41(4):197-8. PubMed PMID: 20523873. Pubmed Central PMCID: 2875741.

5. Holt RI, Barnett AH, Bailey CJ. Bromocriptine: old drug, new ormulation and new indication. Diabetes, obesity

& metabolism. 2010 Dec;12(12):1048-57. PubMed PMID: 20977575.6. Kanto J. Clinical pharmacokinetics o ergotamine, dihydroergotamine, ergotoxine, bromocriptine, methysergide,

and lergotrile. International journal o clinical pharmacology, therapy, and toxicology. 1983 Mar;21(3):135-42.

PubMed PMID: 6133838.

7. Reimer J, Kuhlmann A, Muller T. Neuroleptic malignant-like syndrome ater rapid switch rom bromocriptine

to pergolide. Parkinsonism & related disorders. 2002 Dec;9(2):115-6. PubMed PMID: 12473402.

8. Wu YF, Kan YS, Yang CH. Neuroleptic malignant syndrome associated with bromocriptine withdrawal inParkinson’s disease--a case report. General hospital psychiatry. 2011 May-Jun;33(3):301 e7-8. PubMed PMID:

21601731.

9. Verhoeven WM, Elderson A, Westenberg HG. Neuroleptic malignant syndrome: successul treatment with

bromocriptine. Biological psychiatry. 1985 Jun;20(6):680-4. PubMed PMID: 3995115.




ไซโปรเฮปทาด น

ไซโปรเฮปทาด น (Cyproheptadine) เปนยาในกล ม piperidine H1-antagonist และมฤทธ ตาน serotoninreceptor (5-HT1A และ 5-HT 2A receptor) กลไกดั งกลาวท�าใหไซโปรเฮปทาดน ถกน�ามาใชใน Cushing’s syndrome,

vascular headache, anorexia และ serotonin syndrome นอกเหนอจากการรั กษาอาการบวม ผ นแดง คั น จากฤทธ ของฮสตามน


ไซโปรเฮปทาด นบรหารยาโดยการรั บประทานไมทราบการกระจายยาท ชั ดเจนในรางกาย ยาท เขาไปในรางกายจะถกเปล ยนแปลงโดยขบวนการเมตาบอลซมท ตั บเปน conjugated metabolite โดยยามคาคร งชวตในพลาสมา 1-4 ชั วโมง ระดั บยาสงสดท 6-9 ชั วโมงหลั งรั บประทานและมระยะเวลาในการออกฤทธ 8 ชั วโมง และยา

สวนใหญจะขั บออกทางไต บางสวนขั บออกทางอจจาระฤทธ H

1-antagonist ท�าใหผ ปวยงวงซมจากผลตาน histamine receptor ในระบบประสาทสวนกลาง แตการ

ใชตดตอกั นจะท�าใหผ ปวยมอาการงวงซมลดลง เน องจากผ ปวยจะทนตอยามากข นไซโปรเฮปทาดนแยงจั บกั บ serotonin receptor โดยออกฤทธ antagonism ท กลามเน อเรยบ ผนั งล�าไส และท

appetite center บรเวณ hypothalamus จงอาจกระต นความอยากอาหารได นอกจากน ยั งเช อวาไซโปรเฮปทาดนสามารถลดอาการปวดศรษะท เกดจาก serotonin และใชเปนยาทางเลอกในการรั กษา (third-line therapy) ใน serotonintoxicity จากยาในกล ม monoamine oxidase inhibitor (MAOI)1 โดยการรั กษาเบ องตนส�าหรั บ serotonin syndrome

คอ ยาในกล ม benzodiazepine และการลดไข (external cooling) นอกจากน ยั งมการศกษาในสั ตว ทดลองพบวาการใหไซโปรเฮปทาดนสามารถปองกั นการเกด serotonin toxicity2-4 และการเส ยชวตจาก serotonin syndrome5

ขอบงใช

ชวยบรรเทาอาการท เกดจาก serotonin syndrome โดยพบวาผ ปวยท ตอบสนองดตอไซโปรเฮปทาดนคอผ ปวยท ไมมภาวะ hyperthermia และมอาการแสดงของ serotonin toxicity ท ไมรนแรง (mild to moderate

maniestations)6

ผ ชวยศาสตราจารยนายแพทยวรพันธ เกรยงสนทรกจ

ภควชกมรเวชศสตร

คณะแพทยศสตร ศรรชพยบล มหวทยลั ยมหดล

(Cyproheptadine)





1. Angle-closure glaucoma2. Bladder neck obstruction3. Elderly, debilitated patients

4. มประวั ตแพยาไซโปรเฮปทาดน หรอยาอ นๆท มสตรโครงสรางคลายกั น5. ใชยาในกล ม MAOI6. ทารกแรกเกด หรอ ทารกท คลอดกอนก�าหนด7. มารดาท ใหนมบตร8. Prostatic hypertrophy, symptomatic

9. Pyloroduodenal obstruction10. Stenosing peptic ulcer

ปฏกรยาตอยาอ น 1. การใช ยาไซโปรเฮปทาดนรวมกั บยาในกล ม monoamine oxidase inhibitor (MAOI) อาจจะเสรมฤทธ anticholinergic (ทองผก ใจสั น ทองอด ปสสาวะไมออก ประสาทหลอน ปากแหง ไมมเหง อ) ใหยาวนานและรนแรงมากข น จงเปนขอหามในการใชยาน รวมกั น7-9

2. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกั บยารั กษาอาการซมเศราในกล ม selective serotonin reuptake inhibitor(SSRI) เชน uoxetine, paroxetine ท�าใหประสทธภาพของยาการรั กษาอาการซมเศราลดลง10-12

3. ไซโปรเฮปทาด นรวมกั บยารั กษาอาการซมเศรา bupropion ท�าใหเกดอาการชั กไดงายข น

4. การใช ยาไซโปรเฮปทาดนซ งมฤทธ anticholinergic ร วมกั บยาในกล ม morphine เชน oxymorphoneจะเสรมฤทธ กดระบบประสาทสวนกลาง กดการหายใจ และ การบบตั วของล�าไสลดลง13

5. การใชยาไซโปรเฮปทาดนรวมกั บยา donepezil ซ งเปน reversible acetylcholinesterase inhibitor ใชในการรั กษาโรคอั ลไซเมอร ท� าใหเกดอาการชั กไดงายข น 6. การใช ยาไซโปรเฮปทาดนรวมกั บยา belladonna จะท�าใหเสรมฤทธ anticholinergic ให รนแรงข น

ขนาดยาและวธการใช

1. ผ ใหญ เร มใหรั บประทาน 12 มลลกรั มทั นท หลั งจากนั นใหรั บประทาน 2 มลลกรั ม ทก 2 ชั วโมง จนกวาอาการของ serotonin syndrome จะดข น1 โดยขนาดยาส งสดตอวั นไมเกน 32 มลลกรั ม 2. เด ก 0.25 มลลกรั ม/กโลกรั ม/วั น โดยแบงใหทก 6 ชั วโมง และไมเกน 12 มลลกรั มตอวั น14


1. อาการของ anticholinergic eect เช น รมานตาขยาย ปสสาวะไมออก2. FDA category B ในหญงตั งครรภ

รปแบบของยา ชน ดเมด 4 มลลกรั ม





1. Boyer EW, Shannon M. The serotonin syndrome. The New England journal o medicine. 2005;352:1112-20.Epub 2005/03/24.

2. Sprouse JS, Aghajanian GK. (-)-Propranolol blocks the inhibition o serotonergic dorsal raphe cel l i ring by

5-HT1Aselective agonists. European journal o pharmacology. 1986;128:295-8. Epub 1986/09/09.

3. Gerson SC, Baldessarini RJ. Motor eects o serotonin in the central nervous system. Lie sciences.1980;27:1435-51. Epub 1980/10/20.

4. Himei A, Okamura T. Discontinuation syndrome associated with paroxetine in depressed patients: a retro

spective analysis o actors involved in the occurrence o the syndrome. CNS drugs. 2006;20:665-72. Epub

2006/07/26.5. Nisijima K, Yoshino T, Yui K, Katoh S. Potent serotonin (5-HT)(2A) receptor antagonists completely prevent

the development o hyperthermia in an animal model o the 5-HT syndrome. Brain research. 2001;890:23-31.Epub 2001/02/13.

6. Stork C. Serotonin Reuptake Inhibitors and Atypical Antidepressants. In: Homan R, Howland M, Lewin N,

Nelson L, Goldrank L, editors. Goldrank’s Toxicologic Emergencies. 10 ed. New York: McGraw-Hill; 2015.7. Gupta V, Karnik ND, Deshpande R, Patil MA. Linezolid-induced serotonin syndrome. BMJ case reports.

2013;2013. Epub 2013/03/21.8. Clark DB, Andrus MR, Byrd DC. Drug interactions between linezolid and selective serotonin reuptake inhibitors:

case report involving sertraline and review o the literature. Pharmacotherapy. 2006;26:269-76. Epub 2006/02/10.

9. Graudins A, Stearman A, Chan B. Treatment o the serotonin syndrome with cyproheptadine. The Journal oemergency medicine. 1998;16:615-9. Epub 1998/08/08.

10. Feder R. Reversal o antidepressant activity o luoxetine by cyproheptadine in three patients. The Journal o

clinical psychiatry. 1991;52:163-4. Epub 1991/04/01.11. Goldbloom DS, Kennedy SH. Adverse interaction o luoxetine and cyproheptadine in two patients with bulimia

nervosa. The Journal o clinical psychiatry. 1991;52:261-2. Epub 1991/06/01.12. Christensen RC. Adverse interaction o paroxetine and cyproheptadine. The Journal o clinical psychiatry.

1995;56:433-4. Epub 1995/09/01.13. Clinical Guidelines or the Use o Buprenorphine in the Treatment o Opioid Addiction. Rockville MD2004.14. Cantrell F. Cyproheptadine In: Olson KR, editor. Poisoning & Drug Overdose. 6th edition. New York: McGraw-

Hill; 2012. p. 471.




แดนโทรล น

แดนโทรล น (Dantrolene) เปนยาหยอนกลามเน อ (muscle relaxant) โดยท ไมท�าใหเกดอาการอั มพาต และ

เปนยาท ชวยในการรั กษา ภาวะ malignant hyperthermia


แดนโทรล นเปนยาท มคณสมบั ตละลายไดดในไขมั น โดยสวนใหญจะดดซมท ล�าไสเลก การดดซมโดยการรั บ

ประทานประมาณ 70 เปอร เซนต โดยระดั บความเขมขนของยาสงสดจะอย ท 3-6 ชั วโมงหลั งจากการรั บประทานยา

แดนโทรลนจะถกเปล ยนแปลงท ตั บไดเปน 5-hydroxy dantrolene ซ งยั งออกฤทธ เหมอนแดนโทรลน โดยปกตคาคร ง

ชวตของแดนโทรลนจะอย ท 6-9 ชั วโมง แตเน องจากหลั งเกดขบวนการเมตาบอลซมซ งไดสารท ยั งสามารถออกฤทธ

ตอเน องไดอก ดั งนั นจงท�าใหการออกฤทธ ของยาอาจยาวนานถง 15.5 ชั วโมง ในสวนคาของปรมาตรการกระจาย(volume o distribution) จะมคา 36.4 ลตรตอน� าหนั กตั ว 1 กโลกรั ม และการก�าจั ดยาจะถกก�าจั ดออกทางไต

กลไกการออกฤทธ ของแดนโทรลน คอ จะไปยั บยั งการจั บของ ryanodine กั บ ryanodine receptor type1 จง

ท�าให myoplasmic calcium ลดลง จ งท�าใหเกดภาวะกลามเน อหยอน แตไมรนแรงจนถงการเกดภาวะอั มพาต และแทบ

จะไมมผลไปยั บยั งการท�างานของกลามเน อหั วใจ เน องจากไมมการออกฤทธ ท cardiac ryonide receptor (RYR-2)

นอกจากน ยั งพบวา แดนโทรลนผานทางรกไปส เดกในครรภ และสามารถขั บออกมาทางน� านม แตยั งไมม

รายงานภาวะอั นตรายตอทารกในครรภ อย างไรกตาม ในมารดาท ตองใหนมบตร แนะน�าวาตองหยดยาแดนโทรลนไป

แลวอยางนอย 48 ชั วโมงจงจะสามารถใหได

อาจารยแพทยหญงพลอยไพลน รัตนสัญญา

โรงพยบลศนย เจ พระยอภั ยภเบศร

(Dantrolene)





ขนาดในการรั กษาภาวะ malignant hyperthermia ทั งในเดกและผ ใหญคอ 2-3 มลลกรั ม/กโลกรั ม

intravenous bolus และสามารถซ� าได 2-3 ม ลลกรั ม/กโลกรั มทก 15 นาท จนกว าอาการของภาวะ hypermetabolism

จะดข น หรอขนาดยารวมสะสมไมเกน 10 มลลกรั ม/กโลกรั ม โดยเปาหมายคอ อาการของภาวะ skeletal muscle

hypermetabolism จะดข นใน 30 นาทหลั งใหยา หลั งจากไดขนาดยาท ท�าใหอาการของภาวะ hypermetabolism

ดข น ควรจะตองใหเขาเสนเลอดด�าตอเน องขนาด 1 มลลกรั ม/กโลกรั มทก 6 ชม.อยางนอย 24 ชั วโมงเพ อปองกั น

การกลั บเปนซ� า

ขนาดในการรั กษาภาวะ neuroleptic malignant syndrome โดยขนาดท ให 1 ม ลลกรั ม/กโลกรั มทางเสนเลอด

ด�า และสามารถใหซ� าไดทก 5-10 นาท โดยท ขนาดของยารวมทั งหมดไมควรเกน 10 มลลกรั ม/กโลกรั ม


แดนโทรลน ลั กษณะจะเปนรปแบบผง ซ งตองน�าไปผสมกั บ sterile water ปรมาณ 60 มลลลตร เขยา

จนกวายาจะละลายหมด จงสามารถน�ามาฉดใหผ ปวยได ซ งยาท ผสมแลวท อย ในรปสารละลายควรใชภายใน

6 ชั วโมงและยาท ผสมแลวหากยามปรมาณมาก ตองการใหยาเขาเสนเลอดแบบตอเน อง ควรตองหอเพ อปองกั น

แสง และผสมใสในขวดพลาสตก หามเปนขวดแกวเพราะจะตกตะกอน


1. Krause T, Gerbershagen MU, Fiege M, Weisshorn R, Wappler F. Dantrolene--a review o its pharmacology,

therapeutic use and new developments. Anaesthesia. 2004;59(4):364-73.

2. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. 6th edition. New York: McGraw-Hill Proessional; 2012.

3. FACMT MWSMMFFF, FACMT SWBMMF, MD MB. Haddad and Winchester’s Clinical Management o

Poisoning and Drug Overdose. 4 edition. Philadelphia: Saunders; 2007. p1584.

4. Lewin N, Howland MA. Goldrank’s Toxicologic Emergencies. 9th edition. New York: McGraw-Hill

Proessional; 2010. p1968.




นาล อคโซน

ในอด ตจนถงปจจบั นไดมการพยายามคนหายากล ม opioid agonists เพ อใหยั งประโยชนทางการแพทย

โดยไมใหมฤทธ ในการเสพย ตด แตในระหวางการวจั ยหาสารดั งกลาวกมการคนพบสารหลายชนดท ทั งมฤทธ

agonist, antagonist, และ partial agonist-antagonist และตอมาในท สดกไดมการสั งเคราะห นาลอคโซน (naloxone)ข นในป ค.ศ.1960 1 ซ งนาลอคโซนเปนยาท นยมใชในการตานฤทธ ของ opioids


นาล อคโซน เปน pure antagonist และม ainity ส งมากตอ opioid receptors และสงกวา opioid agonist

ดั งนั นนาลอคโซนจงสามารถ displace opioid agonist ได และเป นแบบ reversible2

Opioid receptors มอย 3 ชน ดหลั กคอ mu, kappa และ delta opioid receptors, นาลอคโซนจะม ainityสงสดตอ mu receptor ซ งเปน receptor ท ท�าใหเกด analgesia, sedation, miosis, euphoria, respiratory depression

และ decreased gastrointestinal motility ซ งจะพบวาเปนปญหาหลั กจากการเปนพษของยากล ม opioids1

Onset o action แบ งตามทางท ไดรั บยา: intravenous (IV) 1-2 นาท, subcutaneous (SC) 5.5 นาท, intralingual

30 วนาท, intranasal (IN) 3.4 นาท, inhalation 5 นาท, intramuscular (IM) 6 นาท, endotracheal 60 วนาท

ช วประสทธผลของยา (bioavailability) รอยละ 6, distribution hal-lie ประมาณ 5 นาท, ปรมาตรการกระจาย

(volume o distribution) 0.8-2.64 ลตรตอน� าหนั กตั ว 1 กโลกรั ม, elimination hal-lie 60-90 นาทในผ ใหญ และจะยาวกวาน 2-3 เท าในทารกแรกเกด, duration o action 20-90 นาท นาล อคโซนถกท�าลายท ตั บเปนสารประกอบหลายชนด

รวมถง glucuronide1

ขอบงใช

ใช แกพษกรณม narcotic depression หร อ respiratory depression จากการใชยากล ม opioids เกนขนาด

หรอใชแกฤทธ การกดการหายใจชนดรนแรง (severe respiratory depression) จากยากล ม opioids3

อาจารยนายแพทยฤทธรักษ โอทอง

ภควชเวชศสตร ฉกเฉน คณะแพทยศสตร วชรพยบล

มหวทยลั ยนวมนทรธรช

(Naloxone)





ไมมขอหามใช หากใช ไปเพ อการแกฤทธ การกดการหายใจจากยากล ม opioids หรอแกพษจาก acuteopioid overdose2

ขอควรระวัง

การใหยานาลอคโซนในขนาดสง หรอเรวเกนไปทางเสนเลอดด�า (intravenous; IV) อาจกอใหเกดภาวะ

ถอนยากล ม opioids ในผ ตดยาได และควรระวั งในหญงตั งครรภ เน องจากอาจท�าใหเกดภาวะถอนยาใน etus ได

เน องจากยานาลอคโซนผานรกได ส ดทายคอกล มท ม cardiac irritability 3


ภาวะอันไมพงประสงคจากยานาลอคโซนสวนใหญข นกับขนาดและวธการบรหารยา โดยการใหยาขนาดสงและใหทางเสนเลอดด�ากมโอกาสท ผปวยจะมอาการถอนยากลม opioids ไดมากและรนแรง4

- การถอนยา (withdrawal symptoms) การถอนยาจากกลม opioids มักจะไมเหมอนการถอนยาของ

ยากลมอ นๆ เน องจากมักจะไม อันตรายถงชวต เพราะคาคร งชวตของยานาลอคโซนสั น อาการถอนยาจงมัก

หมดไปเองใน 30-60 นาท กลมอาการถอนยาจาก opioids ประกอบไปดวยอาการคล นไสอาเจยน ทองเสย

หัวใจเตนเรว หนาวสั น มไข กระวนกระวาย น� ามกไหล จาม หาว เหง อออกมากข น ขนลก เปนตน

- ชักเกรง (seizures) เปนท ทราบกันดอยแลววา อาการชักเกดไดจากการขาดออกซเจนของสมองซ งอาจเปนสาเหตของการชักในผปวยท เกดภาวะพษจาก opioid สวนการชักท เกดจากยานาลอคโซนโดยตรง

ยังไมทราบสาเหตท แนชัด แตเปนภาวะท พบไดนอยมาก

- หัวใจหยดเตน (cardiac arrest) เชนเดยวกับอาการชักเกรงท ภาวะขาดอากาศของสมองและรางกาย

อาจท�าใหเกดภาวะหัวใจหยดเตนได ในเอกสารแนบท มากับขวดยานาลอคโซนไดกล าวไวว าหัวใจหยดเตน

อาจเกดจากนาลอคโซนได แตสาเหตไมชัดเจนอาจเกดจากยาท ใชรวมกัน เชน โคเคน

- หัวใจเตนเรว (tachycardia) เกดข นไดจากการถอนยากลม opioids - น� าทวมปอด (pulmonary edema) กลไกการเกดยังไม แนชัด อาจเกดจาก neurogenic pulmonary

edema ซ งเปน centrally mediated massive catecholamine response แลวท�าใหเกดการ shit ของ blood

volume เขาไปส pulmonary vascular bed ท�าใหเกด hydrostatic pressures เพ มข น สวนอกทฤษฎหน งภาวะ

น� าทวมปอดอาจเกดจากทางเดนหายใจมการอดกั นบางสวนหรอสวนใหญ แลวกอใหเกดแรงดันลมมากข นใน

ขณะพยายามหายใจเข า แลวท�าใหมการดงน� าเขาส alveoli แลวท�าใหน� าทวมปอดตามมา

- อ นๆ เช น lushing, hot lashes, hypo- or hypertension, hallucination




ปฏกรยาตอยาอ น

ไม ม


นาล อคโซนสามารถบรหารยาไดดทั งโดยการฉดเขาเสนเลอดด�า ชั นไขมั นใตผวหนั ง (SC) ฉดเขากลาม

เน อ (IM)5 พ นเปนสเปรย เขาโพรงจมก (IN) หรอใหทาง endotracheal tube แตเน องจากยาน ม ช วประสทธผลต� า

มากเม อบรหารยาโดยการใหรั บประทาน2 จ งไมควรใหผ ปวยรั บประทานเม อตองการแกพษจากยากล ม opioids

หรอ opiates

การแกพษอยางรวดเรวโดยเฉพาะกรณม respiratory depression ในห องฉกเฉนหรอโรงพยาบาล

แนะน�าใหบรหารยาแบบฉดทางเสนเลอดด�าซ งจะใหขนาดยาท สงอยางรวดเรว ขนาดยาท ใชข นกั บชนดของผ ปวยวั ตถประสงค ของการใหยานาลอคโซนคอการแกฤทธ ของ opioids ใหผ ปวยสามารถมการหายใจท ปกตแตพยายาม

หลกเล ยงการเกดภาวะถอนยาจากกล ม opioids (to have adequate respiration, but avoid opioid withdraw)

- กรณ ผ ปวยเปน opioid non-dependence ฉด 0.4 มลลกรั มทางเสนเลอดด�า

- กรณผ ปวยเปน opioid dependence ควรจะเร มดวยขนาดต� าๆกอน โดยเร มจาก 0.04 มลลกรั มทาง

เสนเลอดด�า แลวคอยๆ เพ ม (titrate) เปน 0.4 มลลกรั ม หากยั งม respiratory depression อย ให เพ มขนาดเปน

2 มลลกรั ม, 4 มลลกรั ม และสดทาย 8-10 มลลกรั มทางเสนเลอดด�า หากไดถง 10 มลลกรั ม แลวแตผ ปวยยั งซมมากและยั งมการหายใจยั งไมด ควรจะต องคดถงการวนจฉั ยอ นๆแทนเชน เปนจากยา ชนดอ นท กดระบบประสาท

สวนกลางได หร อมภาวะเลอดออกในสมอง1

การให maintenance dose หลั งจากผ ปวยมการหายใจเปนปกตแลว อาจจะจ�าเปนตองมการให mainte-

nance inusion ของนาลอคโซนตอ เน องจากนาลอคโซนมคาคร งชวตสั นและออกฤทธ ไดเพยง 30-90 นาท แต ยา

กล ม opioid บางตั วออกฤทธ ยาวกวามากเชน methadone ซ งอาจออกฤทธ เกน 24 ชั วโมง

- Maintenance dose ใหค�านวณโดยใช 2 ใน 3 ของขนาดยาท ท�าใหผ ปวยม adequate respiration มาเป น

dose ท จะมาใช drip ต อชั วโมง แลวแพทย สามารถจะ titrate ขนาดยาตอชั วโมงข นหรอลงตามอาการไดเชนหาก

ผ ปวยซมมากข น มการหายใจท ลดลง กอาจให bolus dose เดยวกั บ dose ท ท�าใหม adequate respiration แล ว

คอยปรั บอั ตราการใหนาลอคโซนข น แตในทางตรงขามหากผ ปวยเร มมอาการถอนยารนแรงข นเชนเร มมคล นไส

อาเจยน กระวนกระวาย แพทย กสามารถ titrate ยาลงได1




- การหย ดยานาลอคโซนท ใหเปน IV inusion ข นกั บชนดของยากล ม opioids ท ผ ปวยใช หากเป นเฮโรอน

ท มคาคร งชวตสั น การให นาลอคโซน dose เดยวกอาจเพยงพอ แตหากเปน methadone หรอยาท เปน sustained

release ท ออกฤทธ หลายชั วโมง อาจจะตอง drip นาลอคโซน ไป 12-24 ชั วโมง แลวลองหยดยาดหลั งจากท ผ ปวย

ต นด ร เร องร ตั วด โดยใหหย ดยา นาลอคโซน อยางนอย 2 ชั วโมงกอนจะตั ดสนใจจ�าหนายผ ปวย เน องจากยานา

ลอคโซนออกฤทธ ไมเกน 2 ชั วโมง หากฤทธ ของ opioids ยั งไมหมด ผ ปวยกจะซมลงและม respiratory depression

กลั บมาใหม แต หาก 2 ชั วโมงแลวผ ปวยยั งปกตด หายใจปกต ด ไม ซม แพทย กอาจพจารณาจ�าหนายผ ปวยไดหาก

ไมมปญหาทางการแพทย อ นๆเพ มเตม1


ในประเทศไทยช อ DBL Naloxone ผลตโดยบรษั ท Hospira ซ งมใชส�าหรั บ injection ขนาดยา vial ละ

1 มลลลตร โดยม 0.4 ม ลลกรั มตอมลลลตร กลองละ 5 vials3


1. Howland MA, Nelson LS. Antidotes in depth (A6): Opioid antagonists. In: Nelson LS, Lewin NA, Howland MA,

Homan RS, Goldrank LR, Flomenbaum NE, eds. Goldrank’s Toxicologic Emergencies. 9th edition. China:

The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2011:579-585.

2. Barnett V, Twycross R, Mihalyo M, Wilcock A. Opioid antagonists. J Pain Symptom Manage. 2014;47(2):341-

352. doi:10.1016/j.jpainsymman.2013.12.223.

3. MIMS Thailand. DBL Naloxone. http://www.mims.com/Thailand/drug/ino/DBL Naloxone/?type=brie. Accessed

September 14, 2015.

4. Wermeling DP. Review o naloxone saety or opioid overdose : practical considerations or new technology

and expanded public access. 2015. doi:10.1177/2042098614564776.

5. Clarke S, Dargan P. Towards evidence based emergency medicine: best BETs rom the Manchester RoyalInirmary. Intravenous or intramuscular/subcutaneous naloxone in opioid overdose. Emerg Med J. 2002;19(3):249.




ขอบงใช

1. ใช ในการลดความดั นโลหตในผ ปวยกล ม hypertensive emergency ท ตองการลดความดั นโลหตอยางรวดเรว

2. ใช ในการขยายหลอดเลอดแดงในผ ปวยท ไดรั บยากล ม ergotamine แลวเกด peripheral arterial spasm


1. ในผ ปวยท มภาวะความดั นโลหตสงเกดจากการปรั บตั วของรางกาย (compensatory hypertension) เชน

ผ ปวยท มภาวะความดั นโลหตสงรวมกั บมการเพ มข นของความดั นในกะโหลกศรษะหรอผ ปวยท มภาวะ coarctation o aorta

2. จะต องมการใชอยางระมั ดระวั งในผ ปวยท มโรคตั บรวมดวยเพราะการเปล ยนแปลง cyanide เปนสารท

ไมออกฤทธ จะลดลง ท�าใหมโอกาสเกดพษจาก cyanide สงข น


1. หากลดความดั นโลหตเรวเกนไป อาจท�าใหเกดอาการคล นไสอาเจยน ปวดศรษะ เหง อออกมาก

2. เก ดพษจาก cyanide มั กพบในผ ปวยท ไดรั บยาขนาดสง (10-15 ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท)

นานมากกวา 1 ชั วโมง โดยผ ปวยจะมความร สกตั วลดลงและมภาวะความเปนกรดในเลอดสงข น (lacticacidosis)

ในผ ปวยกล มน อาจให sodium thiosulate ป องกั นได โดยให sodium thiosulate 10 ม ลลกรั ม ตอ 1 มลลกรั มของ

sodium nitropusside ท ใหทางเสนเลอดด�า

3. เกดพษจาก thiocyanate โดยมั กพบในผ ปวยท มการใหยาในขนาดสง โดยใหขนาดมากกวาหรอเทากั บ

3 ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท ต อเน องกั นมากกวา 48 ชั วโมง หรอผ ปวยท มการท�างานของไตลดลง

โดยอาจพบไดในผ ปวยท ขนาด 1 ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท โดยผ ปวยจะมอาการ disorientation,

delirium, muscle twitching และpsychosis การรั กษาใหหยดยา และใหท�า hemodialysis เพ อเพ มการขั บ thiocyanate ออก

4. เก ดภาวะ methemoglobinemia อาจพบไดในผ ปวยท ไดรั บ SNP จ�านวนมากกวา 10 มลลกรั ม/กโลกรั ม

แตผ ปวยกล มน มั กไมมอาการรนแรง

ขนาดและวธการใช

1. ให ละลาย 50 มลลกรั มของ SNP ใน 3 มลลลตรของ 5% D/W หลั งจากนั นท�าใหเจอจางโดยการ ผสม

กั บ 5% D/W จ�านวน 250, 500 หรอ 1000 มลลลตร เพ อใหไดความเขมขน 200, 100 หรอ 50 ไมโครกรั ม/มลลลตร

ตามล�าดั บ ปองกั นยาในขวดน� าเกลอท�าปฏกรยากั บแสงดวยกระดาษ ผา หรอ aluminum oil ใหสั งเกตวาสจะ

เปล ยนไปหากท�าปฏกรยากั บแสง




2. เร มใหยาในขนาด 0.3 ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท โดยค อยๆ เพ มขนาดยาโดยไมท�าให

เกดความดั นโลหตลดลง โดยขนาดท ใหโดยเฉล ยประมาณ 3 ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท


SNP ขนาด 50 มลลกรั ม ในรปแบบผงแหง (lyophilized powder)


1. Chu J. Antimigraine medications. In: Robert S. Homan MAH, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson, Lewis

R. Goldrank, ed. Goldrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. China: McGraw-Hill Companies; 2015.

2. NL B. Ergot Derivatives. In: Olson KR ed. Poisoning & Drug Overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill;

2012:202-204.3. Baldwin ZK, Ceraldi CC. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. Journal o vascular

surgery. Mar 2003;37(3):676-678.

4. Michel T, Homan BB. Chapter 27. Treatment o Myocardial Ischemia and Hypertension. In: Brunton LL,

Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis o Therapeutics, 12e. New

York, NY: McGraw-Hill; 2011.

5. Benowitz NL. Antihypertensive Agents. In: Katzung BG, Trevor AJ. eds. Basic & Clinical Pharmacology, 13e.New York, NY: McGraw-Hill; 2015.




ภาวะท เก ยวของกับยาตานพษ

และตัวอยางผ ปวยภาวะพษท พบบอย




อาจารยนายแพทยกตศักด แสนประเสร ฐ กองอบั ตเหตและเวชกรรมฉกเฉน

โรงพยบลพระมงก ฎเกล

(Common toxidromes)

ในการวนจฉั ยผ ปวยท ไดรับพษนัน การซั กประวั ตผ ปวยในกล มน เปนส งทท�าไดยาก เน องจากผ ปวยมักจะ

ไมคอยใหความรวมมอ หรอแมกระทั งไมร จั กยาหรอสารท รั บประทานไป การตรวจรางกายจงเปนสวนส�าคั ญใน

การใหการวนจฉัยผ ปวยในกล มน โดยยาหร อสารเสพตดมักมกลไกในการกระต นระบบประสาทผานทางสารส อ

ประสาท (neurotransmitter) ตางๆท จ�าเพาะกับยาหรอสารนั นๆ การกระต นเหลานจงเปนทมาของการเกด toxidrome

ตางๆเชน serotonin syndrome, sympathomimetic, opioid toxidrome และการท ยาหรอสารเสพตดสามารถยั บยั งการ

ท�างานของ neurotransmitter กับตั วรั บ (receptor) ยั งสามารถท�าใหเกด toxidrome ไดเชนเดยวกั น เชน sympatholytic

หรอ neuroleptic malignant syndrome โดย toxidrome จากยาหรอสารเสพตดท พบไดบอย มไดดั งตอไปน

SEROTONIN SYNDROME

Serotonin syndrome มสาเหตมาจากยาท มผลตอ serotonin ซ งเปนสารส อประสาทตั วหน ง เชน tramadol,Selective serotonin re-uptake inhibitor (SSRI), MDMA (3,4-methylenedioxy-methamphetamine; ecstasy) หรอยา

ซ งสามารถหาซ อไดตามรานขายยาทัวไปเชน dextromethrophan เปนตน โดยอาการของผ ปวยเกดจากมการกระต น

ของ serotonin receptors ท มากขนทั ง central และ peripheral receptors โดยเฉพาะท 5HT-2A receptor1

โดยท serotonin syndrome สามารถเก ดขนไดในระยะเวลาไมนาน เพยงไมก นาทถงเปนชั วโมงภายหลั ง

จากการใชยา โดยสวนใหญแลวอาการมั กเกดข นภายใน 6 ชั วโมงหลั งการใชยาหรอสารเสพตดดั งกลาว แต

เน องจากอาการแสดงของภาวะน ไมมความจ�าเพาะใดๆ ดั งทแสดงใหเหนในตารางท 1 การวน จฉั ยภาวะ serotoninsyndrome จงตองอาศั ยการแยกโรคจากภาวะอยางอ นกอนและท ส�าคั ญท สดคอผ ปวยตองมประวั ตการใชยาใน

กล ม serotonergic drugs รวมดวย ในการตรวจรางกายมั กจะพบวาผ ปวยจะมความดั นโลหตข นสง มไข หั วใจเตน

เรวมากขน ในบางรายอาจจะมอาการทองเสย และมอาการแสดงของระบบประสาทและกลามเน อใหพบไดเชน

myoclonus, tremor, hyperrelexia เปนตน

กล มอาการพษท พบบอย




2. Sternbach’s criteria3

1.Recent addition or increase in a known serotonergic agent2.Absence o other possible etiologies (inection, substance abuse, withdrawal, etc.)3.No recent addition or increase o a neuroleptic agent4.At least three o the ollowing symptoms: Mental status changes (conusion, hypomania) Agitation Myoclonus Hyperrelexia Diaphoresis

Shivering Tremor Diarrhoea Incoordination Fever

โดยพบว า Hunter criteria มความไว (sensitivity) และความจ�าเพาะ (speciicity) เม อเทยบกั บ Sternbach’s

criteria ไดดั งตอไปน ความไว (84 เปอร เซนต กั บ 75 เปอร เซนต ), ความจ�าเพาะ (97 เปอร เซนต กั บ 96 เปอร เซนต )4และพบวาภาวะ serotonin syndrome สามารถเกดข นไดภายใน 6-24 ชั วโมงหลั งจากมการเปล ยนขนาดของยา5

การรักษาภาวะ serotonin syndrome

หลั กของการรั กษาผ ปวยในกล มน คอ การหยดยาท มผลตอ serotonin โดยสวนใหญแลวผ ปวยมั กมอาการ

ดข นไดอยางรวดเรว นอกจากนั นแลวการใหยา cyproheptadine ซ งมฤทธ เปน nonspeciic serotonin antagonism

ยั งสามารถท�าใหอาการของผ ปวยดข นได โดยขนาดของยามดั งตอไปน ผ ใหญ เร มท 4-8 ม ลลกรั ม และสามารถใหเพ มไดทก 1-4 ชั วโมงจนกระทั งผ ปวยอาการดข น โดยขนาดยา

ท มากท สดไมควรเกน 32 มลลกรั ม/วั น

ผ ปวยเดก ขนาดยาท ใชคอ 0.25 มลลกรั ม/น� าหนั กตั ว 1 กโลกรั ม/วั น โดยแบงใหทก 6 ชั วโมงและไมควร

เกน 12 มลลกรั ม/วั น




ยาเบ อหน ในกล มท ตานการแขงตัวของเลอดมการออกฤทธ อยางไร

ยาเบ อหนในกล มท ตานการแขงตั วของเลอดไดแก สาร warfarin และสารในกล ม superwarfarin ทั งสอง

กล มมการออกฤทธ หลั กโดยการยั บยั ง enzyme vitamin K epoxide reductase และยั งมการยั บยั ง enzyme vitamin K

quinone reductase ท�าให vitamin K ไมสามารถเปล ยนเปน active form ซ งจะท�าให vitamin K dependent coagulation

factor (factor II, VII, IX, X) ไมสามารถเปล ยนเปน active form ได น� าไปส การแขงตั วของเลอดท ชาผดปกต2,3 (ร ปท 1)

การแข งตั วของเลอดท ชาผดปกตจะตรวจเม อ coagulation factor activity นอยกวา 25% โดย coagulationfactor ท ม half-life สั นท สดคอ factor VII 4-6 ชั วโมง ดั งนั นหลั งมการยั บยั งการเปล ยน coagulation factor เปน active

form อยางนอยท สด 18 ชั วโมง (3-4 half-life ของ factor VII) จงจะพบวาเร มมการแขงตั วของเลอดผดปกตจากการสง

prothrombin time และ INR โดยมากมั กจะเหนความผดปกตท 24-48 ชั วโมงหลั งรั บประทานสารในกล มน 2,3

ผ ปวยท กนยาเบ อหน ในกล มท ตานการแขงตัวของเลอดจะมอาการอยางไร

ผ ปวยท กนยาเบ อหนในกล มท ตานการแขงตั วของเลอดจะไมมอาการในชวงแรกหลั งกน แตหลั งจากกนยาเบ อหนไปได 24-48 ชั วโมงจะเร มตรวจพบวามความผดปกตของการแขงตั วของเลอดโยจะเร มพบวามคา prothrombin

time และ INR มากกวาปกต ในรายท รนแรงมากจะพบวาผ ปวยมเลอดออกงายและหยดเลอดไดยาก

ยาเบ อหน ในกล มท ตานการแขงตัวของเลอดท เปน superwarfarin แตกตางกับ warfarin อยางไร

ยาเบ อหนในกล ม superwarfarin เชน broadifacoum, bromadiolone, difenacoum นั นจะมคาคร งชวตยาว

มากประมาณ 1-2 เดอน ขณะท warfarin ม คาคร งชวต 35 ชั วโมง นอกจากน สารในกล ม superwarfarin จะม potencyในการยั บยั งการแขงตั วของเลอดมากกวา warfarin ประมาณ 100 เทา4-7

การตรวจทางหองปฏบัตการและการดแลรักษาผ ปวยท กนยาเบ อหน ในกล มท ตานการแขงตัวของเลอด

ในผปวยท มประวั ตกนยาเบ อหนในกลมท ตานการแขงตัวของเลอดมาเพยงครั งเดยวควรตรวจการแขงตัว

ของเลอดโดยตรวจ prothrombin time และ INR ท ประมาณ 24 ชั วโมง และ 48 ชั วโมง หากผลตรวจทั งสองครั งไม

พบความผดปกตกแสดงวาผ ปวยไมมปญหาเร องการแขงตั วของเลอดชาจากการกนยาเบ อหนครั งนั น ไมตองนั ดตรวจเพ มเตม2,3

ในผ ปวยรายน ขณะท มาโรงพยาบาล ไมมอาการคล นไส ไม อาเจยน ไมมหอบเหน อย ไมมจ� าเลอดตามตั ว ไมมอาการผดปกตใด ตรวจรางกายไมพบความผดปกต ผลตรวจเอกซ เรย ปอด คล นหั วใจ เกลอแรและการท�างานของไตอย ในเกณฑ ปกตทั งหมด ญาตน�ากระปองยาเบ อหนมาดวยพบวามสารประกอบหลั กเปน

“bromadiolone” ซ งเปนสารในกล มท ตานการแขงตั วของเลอดชนด superwararin




ไมมความจ�าเปนท จะตองตรวจการแขงตัวของเลอดกอนหนานั นยกเวนในกรณท สงสัยวาผปวยจะไดรับ

สารกล มน มามากกวาหน งครั งหรอกนตดตอกั นมาเปนเวลานาน

หากท ผ ปวยมาโรงพยาบาลหลั งกนยาเบ อหนในกล มท ตานการแขงตั วของเลอดภายในส ชั วโมง สามารถ

ใหผ ปวยกนผงถานกั มมั นต 1กรั ม/น� าหนั กตั ว1กโลกรั ม เพ อลดการดดซมสารได3

หากผ ปวยมาดวยภาวะเลอดออกใหตรวจ complete blood count, prothrombin time, INR และเร มท�าการ

ทดแทนสารการแขงตั วของเลอดดวย resh rozen plasma15-20มล./น� าหนั กตั ว 1 กโลกรั ม หรอ สารทดแทนสาร

การแขงตั วของเลอดอ นเชน prothrombin complex concentrate, actor eight inhibitor bypass activity (FEIBA),

recombinant actor VIIa และอาจจะพจารณาให vitamin K1 10 มก.ฉ ดทางหลอดเลอดด�าชาๆใน 5 นาทรวมดวยได 8-10

ในรายท ไมมภาวะเลอดออกแลวตรวจพบวามคาการแขงตั วของเลอดชาผดปกตจงจะพจารณาให vitamin

K1 กนโดยหากเปนการกนสารในกลม wararin ใหพจารณาตามแนวทางการดแลผ ปวยท รับประทาน wararin8,10

(ดรายละเอยดจากหนั งสอยาตานพษ 4)

หากเปนผ ปวยท กน superwararin ท ตรวจพบวาม prolong prothrombin time และ INR ท ไมมภาวะเลอด

ออกให vitamin K1 25-50 มก./ครั ง กน 3-4ครั งตอวั น และตดตามตรวจ prothrombin time และ INR ทก 8-12

ชั วโมงจนกวาจะสามารถควบคมคาการแขงตั วของเลอดใหเปนปกตได จากนั นจงให vitamin K1 ก นตอเน องทกวั น

เพ อควบคมการแขงตั วของเลอดโดยตดตามตรวจคา prothrombin time และ INR และปรั บลดขนาดยา vitamin K1

ลงทกๆประมาณสองถงสามสั ปดาหจนกวาจะสามารถหยด vitamin K1 ไดซ งอาจจะใชระยะเวลาหลายเดอน6-7

กรณผ ปวย (ตอ)

แรกรั บไดท�าการตรวจ partial thromboplastin time, prothrombin time, และ INR ท 20 ชั วโมงหลั งกนยา

เบ อหนพบวา

Partial thromboplastin time 32 วนาท (22-33), Prothrombin time > 200 ว นาท (10.5-13.5), INR >17

จงไดให vitamin K1 40 มก. ก น 4 ครั งตอวั น ใหนอนโรงพยาบาลเฝาระวั งภาวะเลอดออก ตดตามตรวจคาprothrombin time, และ INR พบวาคา prothrombin time และ INR ลดลง โดย

ท 12 ชั วโมงหลั งเร มให vitamin K1: Prothrombin time 144.4 ว นาท (10.5-13.5), INR 13.71



ผ ปวยไมมภาวะเลอดออกใด จงไดให vitamin K1 40 มก. ก น 4 ครั งตอวั นตออกสองสั ปดาห และนั ดตรวจตดตาม

เพ อลดการให vitamin K1 ต อไป จนในท สดสามารถหยดยาไดโดยใชระยะเวลาประมาณส เดอน





1. Burkhart KK. Rodenticides In Brent J, Wallace KL, Burkhard KK, Phillips SD, Donovan JW; editor. Critical Care

Toxicology Diagnosis and Management o the Critically Poisoned Patient. Pennsylvania. Elsevier Mosby, 2005

(ISBN: 0815143877, 9780815143871); 963-73.

2. Suchard JR, Curry SC. Oral Anticoagulant. In Brent J, Wallace KL, Burkhart KK, Phillips SD, Donovan JW;

editor. Critical Care Toxicology Diagnosis and Management o the Critically Poisoned Patient. Pennsylvania.

Elsevier Mosby, 2005 (ISBN: 0815143877, 9780815143871); 695-9.

3. Chen BC, Su M. Antithrombotics. In Robert S. Homan, Mary Ann Howland, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson,

Lewis R. editors. Goldrank’s Toxicologic Emergencies, Tenth Edition. McGraw-Hill Education, 2015; 814-35.

4. Olmos V, López CM. Brodiacoum poisoning with toxicokinetic data.Clin Toxicol (Phila). 2007 Jun-Aug;45(5):487-9.5. Kruse JA, Carlson RW. Fatal rodenticide poisoning with brodiacoum. Ann Emerg Med. 1992 Mar;21(3):331-6.

6. Gunja N, Coggins A, Bidny S. Management o intentional superwararin poisoning with long-term vitamin K

and brodiacoum levels. Clin Toxicol (Phila). 2011 Jun;49(5):385-90.

7. Hong J, Yhim HY, Bang SM, Bae SH, Yuh YJ, Yoon SS, et al. Korean patients with superwararin intoxication

and their outcome.J Korean Med Sci. 2010 Dec;25(12):1754-8.

8. Garcia DA, Crowther MA. Reversal o Wararin: Case-Based Practice Recommendations. Circulation. 2012;125: 2944-2947

9. Koutrouvelis A, Abouleish A, Indrikovs A, Alperin J. Case scenario: emergency reversal o oral anticoagulation.

Anesthesiology. 2010 Nov;113(5):1192-7.

10. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, Vandvik PO, Fish J, Kovacs MJ, et al.; American College o Chest Physi

cians. Evidence-based management o anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention o

Thrombosis, 9th ed: American College o Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest.2012 Feb;141(2 Suppl):e152S-84S.




รองศาสตราจารยแพทยหญงสดา วรรณประสาทภควชเภสั ชวทย

คณะแพทยศสตร มหวทยลั ยขอนแก น

ผ ปวยหญงอาย 31 ป

เปนผ ปวยตดเช อ HIV ไดรั บการรั กษาดวยยา Kaletar® (lopinavir+ritonavir), lamivudine, tenoovir

3 วั นกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดศรษะขางเดยว ปวดแบบต บ ๆ ไมมไข ไมมคล นไสอาเจยน ไมเหนภาพซอน ไดซ อยาแกปวดจากรานขายยากนเอง กนครั งละ 1 เมด วั นละ 2 ครั ง

2 วั นกอนมาโรงพยาบาลมอาการปวดและชาบรเวณปลายมอและปลายเทาทั ง 2 ขาง ไปโรงพยาบาลใกลบาน

ไดยาแกปวดกนอาการไมดข น จงมาโรงพยาบาลศรนครนทร

ตรวจรางกาย: Vital signs: BT 36.5 oC, PR 60 bpm, BP 116/70 mmHg, RR 20/min

HEENT: not pale conjunctiva, no icteric sclera

Lung: no crepitation, no wheezing Heart: normal S1,S2, no murmur

Extremities: cold and clammy skin all distal extremities

(Case study: Ergotism)

Pulsation Right Left

Upper extremities

Axillar artery Positive Positive

Brachial artery Negative Positive Radial artery Negative Negative

Lower extremities

Femoral artery Positive Positive

Popliteal artery Positive Negative

Dorsalis pedis artery Negative Negative

แพทย ใหการวนจฉั ยวาเปน acute peripheral arterial occlusion both extremities สาเหตเกดจาก ergotism

กรณผ ปวยเออร โกทสซ ม




เหต ใดแพทยจงใหการวนจฉัยผ ปวยรายน วาเปน ergotism

ผ ปวยรายน มอาการเกดมอเทาเยนเขยวทั งแขนและขา ไมสามารถคล�าชพจรได แสดงวาเก ดจากภาวะท

ขาดเลอดไปเล ยงแขนและขาทั ง 2 ขาง ปกตโรคท ท�าใหเกดการขาดเลอดมาเล ยงบรเวณแขนขาอยางเฉยบพลั น

(acute limb ischemia) นั นเกดข นไดจากหลายสาเหตเชน เกดการฉกขาดของหลอดเลอดแดง เกดการอดตั นของ

หลอดเลอดแดงจากล มเลอด แตสาเหตดั งกลาวมั กเกดข นหลอดเลอดแดงขางใดขางหน ง มั กไมเกดพรอม ๆ กั น

ทั งแขนและขาทั ง 2 ขางพรอม ๆ กั น ดั งนั นตองคดถงภาวะท�าใหเกดการหดตั วของหลอดเลอดสวนปลายทั งแขน

และขาท เปนพรอม ๆ กั น โดยท พบไดนั นเกดจากยากล ม ergots เชน ergotamine เรยกภาวะน วา ergotism โดยใน

ผ ปวยรายน เกดจาก drug interaction ระหวางยากล ม protease inhibitor กั บยา ergotamine

Ergotism มกลไกการเกดโรคอยางไร1

Ergotism เปนภาวะท เกดการหดตั วของหลอดเลอดแดงสวนปลาย2 โดยเก ดจากผ ปวยไดรั บสารกล มergot alkaloids มากเกนไป เชน ergotamine, methysergide, dihydroergotamine, ergonovine โดยยากล มน มฤทธ

ตอระบบประสาทสวนกลางโดยออกฤทธ กระต น serotonin receptors และออกฤทธ เปน central sympatholytic action

ท�าใหมผลลด neuronal iring rate และ stabilize cerebrovascular smooth musculature จงสามารถใชยากล มน

ในการปองกั นและรั กษาไมเกรน ผลตอระบบประสาทสวนปลายพบวามผลกระต นการท�างานของ alpha adrenergic receptor

ท�าใหหลอดเลอดแดงหดตั ว ดั งนั นในผ ปวยท ไดรั บยา ergotamine เกนขนาด หรอมระดั บยาสงกวาปกตจะท�าให

ผ ปวยมหลอดเลอดแดงหดตั วท สวนปลาย ท�าใหแขนและขาสวนปลายขาดเลอดไปเล ยง ผ ปวยจะมอาการมอเทาเยนและชา เขยว (cyanosis) ปวด โดยเร มท บรเวณปลายมอปลายเทากอน อาการขาดเลอดไปเล ยงจะรนแรงข น

เร อย ๆ จนเกดเน อเย อตายในท สด (gangrene)3 ในรายท รนแรงจะมความดั นโลหตลดลง pulse pressure กวาง และ

มหั วใจเตนชาลง นอกจากน ยั งมผลตอ renal artery ท�าใหมปสสาวะลดลงได

Ergotism เกดในภาวะใดไดบาง

ยากล ม ergot alkaloids นั นถกเมตาบอลซมท ตั บ โดยเอนไซม cytochrome 450 3A4 (CYP3A4) ดั งนั นยา

ในกล มท เปน inhibitor ของ CYP3A44 เช นยากล ม protease Inhibitors (PI) (lopinavir, ritonavir, atazanavir) ยากล ม

statins (atrovastatin, simvastatin) ยากล ม immunosuppressives (tacrolimus, cyclosporine) ยากล ม azole (itracon-

azole, ketoconazole) ยากล ม macrolide antibiotics (erythromycin, clarithromycin)5 หากให ยากล มเหลาน จะท�าให

เกด drug interaction (DI) กั บยากล ม ergot alkaloids ได ท� าใหระดั บยาสงข นกวาปกต และเก ด ergotism ตามมา

ได นอกจากน พบวาอาจจากท ไดรั บยากล ม ergot alkaloids เกนขนาดได

ผ ปวยรายน ใชยา Kaletar

®

(lopinavir+ritonavir) ซ งเปนยาตานไวรั สกล ม protease Inhibitors ซ งเปน CYP3A4inhibitor อย กอนแลว เม อไดรั บยา ergotamine ซ งเปนยาท ถกเมตาบอลซมดวยเอนไซม CYP3A4 เช นกั น จงท�าให




ระดั บยา ergotamine สงข นผดปกตจนท�าใหเกด ergotism

แนวทางการรักษาผ ปวย ergotism6

ส�าหรั บผ ปวยท กนยากล ม ergot alkaloid เกนขนาดนั น หากมาใน 1 ชั วโมงแรก ควรใหการรั กษาดวยการ

สวนลางกระเพาะอาหาร และการใหผลถานกั มมั นต (activated charcoal) ส�าหรั บผ ปวยท เกดจาก drug interaction

นั นใหหยดยา ergot alkaloids และยาท เปน CYP3A4 inhibitors หากผ ปวยมอาการอาการขาดเลอดบรเวณแขนและ

ขาท เกดจากหลอดเลอดแดงหดตั วนั น ควรใหยาขยายหลอดเลอดแดง เชนยา sodium nitroprussside เร มขนาด 0.3

ไมโครกรั ม/กโลกรั มของน� าหนั กผ ปวย/นาท และให เพ มขนาดยาอยางชา ๆ จนกวาปลายมอปลายเทาจะเร มแดง

ข น และ/หรอ niedipine ขนาด 10 มลลกรั ม ทก 8 ชั วโมง7 ตองต ดตามความดั นโลหตและชพจรอยางสม� าเสมอ

นอกจากน จะตองปองกั นการเกดล มเลอดอดตั นในหลอดเลอดแดง โดยใหยา heparin หรอ low molecular weight

heparin เน องจากจะมอาการขาดเลอดท บรเวณปลายมอและปลายเทา ผ ปวยจะมอาการปวดรนแรง ควรใหยา

บรรเทาปวดเชน morphine จะลดความทกข ทรมานของผ ปวยได


1. Chu J. Antimigraine Medications. In: Robert S. Homan MAH, Neal A. Lewin, Lewis S. Nelson, Lewis R.

Goldrank, ed. Goldrank’s Toxicologic Emergencies. 10th ed. China: McGraw-Hill Companies; 2015.

2. Baldwin ZK, Ceraldi CC. Ergotism associated with HIV antiviral protease inhibitor therapy. Journal o vascular

surgery. Mar 2003;37(3):676-678.

3. Marine L, Castro P, Enriquez A, et al. Four-limb acute ischemia induced by ergotamine in an AIDS patient

treated with protease inhibitors. Circulation. Sep 20 2011;124(12):1395-1397.

4. Eadie MJ. Clinically signi icant drug interactions with agents speci ic or migraine attacks. CNS drugs.

2001;15(2):105-118.

5. Ausband SC, Goodman PE. An unusual case o clarithromycin associated ergotism. The Journal o

emergency medicine. Nov 2001;21(4):411-413.

6. NL B. Ergot Derivatives. In: Olson KR, editor. Poisoning & Drug Overdose. 6th ed. New York: McGraw-Hill;

2012:202-204.

7. Kemerer VF, Jr., Dagher FJ, Pais SO. Successul treatment o ergotism with niedipine. AJR. American

journal o roentgenology. Aug 1984;143(2):333-334.




ผ ชวยศาสตราจารยแพทยหญงสาทรยา ตระกลศรชัย ภควชเวชศสตร ฉกเฉน

คณะแพทยศสตร โรงพยบลรมธบด

(Case study: Opioid poisoning)

ผ ปวยหญงไทย ค อาย 39 ป อย กรงเทพมหานคร ไม ไดประกอบอาชพ

CC: ญาต ไปพบนอนไมร สกตั ว 1 ชั วโมงกอนมาโรงพยาบาล PI: 3 ชั วโมง PTA: ผ ปวยทะเลาะกั บสามและเดนเขาไปในหองนอนจากนั นปดประตอย คนเดยวในหอง 1 ชั วโมง PTA: สามไปพบผ ปวยนอนหมดสต เร ยกไมร สกตั ว ปสสาวะราด ไมพบยาใดๆขางตั ว

สามจงรบน�าผ ปวยมาโรงพยาบาล

PH: ม โรคประจ�าตั ว Major depressive disorder และ migraine รั บยาจากโรงพยาบาลอ น ปฏ เสธประวั ตด มเหลา สบบหร แพ ยา แพอาหาร ไมเคยผาตั ด ประจ� าเดอนมาสม� าเสมอ

ท หองฉกเฉน PE: A Thai emale patient, coma

BP 90/50 mmHg, PR 64 bpm, RR 4 bpm, BT 36.4 oC, O2 saturation (room air) 90 %, capillaryblood glucose 98 mg/dL

HEENT: not pale, not icteric Lungs: rhonchi both lungs. Heart: normal S1S2, no murmur Abdomen: sot, not tender, liver and spleen not palpable Extremities: no pitting edema Neuro: E1V1M1, pupils 1 mm both eyes, sti neck negative, deep tendon re ex 1+ all , Babinski’s

sign dorsilexion both eet

กรณ ผ ปวยภาวะพษจากโอปออยด




ปญหาท พบในผ ปวยรายน ไดแก

· Alteration o consciousness: coma

· Bradyspnea with low oxygen saturation

· Miosis

· History o Major depressive disorder and migraine

จากปญหาท พบในผ ปวย การวนจฉัยแยกโรคในผ ปวยรายน ไดแก

1. ภาวะพษจาก opioids เชนผ ปวยท ฉดหรอสบเฮโรอน หรอไดรั บยาในกล ม opioid เกนขนาด ผ ปวยจะ

มอาการหลั กหรอท เรยกวา opioid toxidrome ไดแก กดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression) กดการหายใจ

(respiratory depression) และรมานตาเลกหรอเปนรเขม (miosis หรอ pinpoint pupils) โดยท ลั กษณะรมานตาเลก

อาจไมพบไดในกรณท เปนสารกล ม opioid ท เกนขนาดบางชนด เชน meperidine

ดั งนั นในกรณท สงสั ยภาวะพษจาก opioids ในผ ปวยท มระดั บความร สกตั วลดลง ซมลง หรอหมดสต

แพทย ผ รั กษา ตองประเมนวาผ ปวยหายใจก ครั งตอนาท และหายใจเป นอยางไร เพ อชวยในการวนจฉั ย

2. ภาวะพษจากยากล ม barbiturates เชนไดรั บยา phenobarbital เกนขนาด ผ ปวยจะมอาการ ซมลง โคมา

(coma) หายใจชา อณหภมต� าผดปกต (hypothermia) ได

3. ภาวะพษจาก isopropanol ในกรณท ไดรั บปรมาณมาก ผ ปวยจะมอาการซมลง หรอหมดสตได

4. ภาวะพษจาก clonidine หรอ centrally acting antihypertensive เชน methyldopa ซ งในผ ท มอาการรนแรง

จะมอาการของการกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS depression) ชพจรเตนชา ความดั นโลหตต� า หายใจชา และ

บางครั งมอณหภมต� าผดปกต (hypothermia)

5. ภาวะพษจาก ethanol ในกรณท ผ ปวยไดรั บปรมาณมาก ethanol จะกดระบบประสาทสวนกลาง (CNS

depression) กดการหายใจ (respiratory depression) ท�าใหผ ปวย ซมลงโคมา (coma) หายใจชาได

6. โรคในระบบประสาทสวนกลาง เชนโรคท กานสมอง (brain stem) ตั วอยางเชน pontine hemorrhage

ในกรณท ผ ปวยท ไดรับพษหรอยาเกนขนาดรวมกับมระดับความร สกตัวลดลง ซมลง หรอหมดสต

ท พบบอย อ นๆในหองฉกเฉนไดแก

· ภาวะพษจาก tricyclic antidepressants (TCA) ซ งนอกจากผ ปวยจะซมลงแลวจะพบอาการและอาการแสดง

ท พบรวมดวยไดบอย คอ anticholinergic toxidrome และอาจพบอาการพษอ นไดโดยข นกั บความรนแรง

ของการเกดพษ เชน ความดั นโลหตต� า ชั ก และผลตอหั วใจ ไดแกภาวะ sodium channel blockade และ

potassium channel blockade ท�าใหคล นไฟฟาหั วใจ (Electrocardiography, ECG) ผดปกตได




· ภาวะพษจาก benzodiazepines ซ งในผ ปวยกนเกนขนาด มั กจะท�าใหผ ปวยไมร สกตั ว คลายคนท หลั บลก

แตโดยทั วไปมั กจะพบวา ผ ปวยจะยั งมสั ญญาณชพปกต มั กไมกดการหายใจ และไมมอาการแสดงใด

ชั ดเจน

ดังนั นในกรณท ผ ปวยมาท หองฉกเฉน และสงสัยวาไดรับพษรวมกับมระดับความร สกตัวลดลง

ใหพจารณาดแลรักษาในหองฉกเฉนเบ องตนดังน

1. ใหซั กประวั ต ตรวจร างกายเบ องตนอยางรวดเรว พรอมกั บประเมนทางเดนหายใจและชวยการหายใจ

โดยประเมนจากความรนแรงของผ ปวย และพจารณาใหออกซเจน โดยเฉพาะในรายท ม O2 saturation จาก pulse

oximeter ต� า หลั งจากนั นใหประเมนระบบไหลเวยนโลหต โดยพจารณาหลั กๆ จากคาความดั นโลหตและชพจรของ

ผ ปวย พรอมกั บดแลรั กษาในกรณท มความผดปกตรวมดวย2. ตรวจระดั บน� าตาลในเสนเลอดขนาดเลก (capillary blood glucose) เบ องตน วามภาวะน� าตาลต� าหรอไม

ถาระดั บน� าตาลต� า พจารณาให glucose และ thiamine ทางหลอดเล อดด�ารวมดวย

3. ในกรณท ผ ปวยซมมากและตรวจพบการกดการหายใจรวมดวย คอหายใจชา (โดยเฉพาะอั ตราการ

หายใจ < 12ครั งตอนาทในกรณท ไมไดเปนการหลั บลก) ใหสงสั ยภาวะพษจาก opioids และสามารถให naloxone

ซ งเปนยาตานพษของกล ม opioids ได 1,2 โดยพ จารณาให naloxone 0.4 ม ลลกรั ม (หรอใชขนาดนอยกวา ในกรณ

สงสั ยผ ปวยใชยากล ม opioids มานาน หรอสงสั ยวาเสพตดยากล มน โดยเร ม 0.04 มลลกรั ม เพ อปองกั นการเกดอาการถอนยา) และใหพจารณาดวา ผ ปวยตอบสนองตอ naloxone หรอไม โดยด การหายใจวาผ ปวยหายใจเรวข น

หรอไม และ/หร อเร มต นข นหรอไม ถ าไมตอบสนองใหพจารณาใหซ� าไดอก 2 มลลกรั ม และถาอก 2-3 นาท ไม

ตอบสนอง ใหเร มหาสาเหตอ นรวมดวยและใหซ� าไดอก 2-4 มลลกรั ม โดยสามารถให naloxone ได ถง 10 มลลกรั ม

การดแลรักษาท หองฉกเฉน

แพทย ไดท�าการใสทอชวยหายใจและท�าการตอเคร องชวยหายใจ พรอมให 0.9% NSS และให naloxone(0.4 มลลกรั ม) 1 vial ผ ปวยยั งหายใจชาโดยดจากท ผ ปวยยั งไมมการหายใจเอง จงใหเพ มอก 3 vials ผ ปวยเร ม

หายใจเรวข นและร สกตั วมากข น แพทย รั บไวในโรงพยาบาล สวนผลการตรวจทางหองปฏบั ตการเบ องตนและ

เอกซเรยปอด ท หองฉกเฉนอย ในเกณฑ ปกต

ในผ ปวยรายน ไดประวั ตเพ มเตมจากสามวา ชวง 2-3 วั นน ผ ปวยมอาการซมเศรามาก บนไมอยากมชวต

อย หลายครั ง และดจากยาเดมท ผ ปวยไดรั บ พบวายา morphine syrup หายไปมากกวาปกต 50 ม ลลลตร และ ยา

alprazolam (0.5 มลลกรั ม) หายไปประมาณ 10 เมด





1. Boyer EW. Management of opioid analgesic overdose. N Engl J Med. 2012 Jul 12;367(2):146-55

2. Nelson LS, Olsen D. Opioids. In: Hoffman RS, Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, Goldfrank LR, editors.

Goldfrank’s Toxicologic Emergencies. 10th edition. New York:McGraw-Hill;2015.p.877-903




ผ ชวยศาสตราจารยนายแพทยสชัย สเทพารักษ ภควชอยรศสตร คณะแพทยศสตร จฬลงกรณ มหวทยลั ย

แพทย หญงทพย วั น สจจนั นท

กล มงนกมรเวชกรรม โรงพยบลนครปฐม

ผ ปวยเดกหญงอาย 1 ป อย จังหวัดนครปฐม ประวัต ไดจากมารดาเช อถอได

CC: ถ กสั ตว ไมทราบชนดกั ดมา 5 ชั วโมงกอนPI: - 5 ชั วโมงกอนมารพ. ผ ปวยไปเลนท หนาบานกั บสนั ข มารดาไดยนเสยงสนั ขเหา หลั งจากนั นผ ปวยว ง

เขามาในบาน มารดาพบวามรอยถลอกท หลั งเทาดานขวา ผ ปวยร สกตั วด

- 2 ชั วโมงกอนมารพ. มารดาสั งเกตวาผ ปวยเร มงวง ซมลง มอาเจยน 1 ครั ง จงไดพาไปรพ.ชมชน

- 1 ชั วโมงกอนมารพ. ระหวางรอตรวจท หองฉกเฉน ผ ปวยซม ไมหายใจ ปลกไมต น ปากเขยว

ท รพ.ชมชน แพทย ไดใสทอชวยหายใจ ให 5%D N/3 และส งตั วมารั กษาตอท รพ.ศนย

PH: แข งแรง เจรญเตบโตสมวั ย ไดรั บวั คซนครบ ครั งสดทายเม ออาย 9 เด อน ไมเคยแพยาSH: ละแวกบานม ลั กษณะมพ มไมกระจายรอบ ๆ บาน มารดาบอกวาแถวบานมงชกชม ทั งงเขยว และ

งเหา

PE: VS: BT 36.3 oC, PR 158/min, RR 40/min (ventilator), BP 127/79 mmHg

GA&Neuro: unconscious, no spontaneous movement or breathing

pupils 2 mm. not react to light

Ext: right oot – laceration wound 3 mm at dorsal side, swelling and redness right oot to mid-leg Others: within normal limits

ทานในฐานะแพทยท ดแลผ ปวยรายน

1. กรวนจฉั ยโรคค ออะไร

2. แนวทงกรรั กษเปนอย งไร

(Case study 1: Snake bites)

กรณ ผ ปวยถกงกัดรายท 1




การวนจฉัย

พ ษจากสั ตว ในประเทศไทยท ท�าใหผ ปวยมอาการกลามเน อออนแรง หยดหายใจ ไดแก งพษกั ด การไดรั บ

tetrodotoxin จากการกนปลาปกเปา แมงดาไฟ หรอถกปลาหมกวงฟากั ด การไดรั บ saxitoxin จากการกนปลา

ปกเปาน� าจด

ดั งนั นอาการของผ ปวยรายน จงเกดจากงพษกั ดมากท สด ไดแก งเหา งจงอาง งสามเหล ยม งทั บสมงคลา ซ ง

เน องจากแผลมการอั กเสบมากจงคดถงกล มงเหา และงจงอาง แตงจงอางมอบั ตการณ นอยมาก และรวมกั บถ นฐาน

ท ไมคอยพบในภาคกลาง จงท�าใหคดถงงเหากั ดมากท สด

แนวทางการดแลรักษา1, 2

เฝาสังเกตอาการทางระบบประสาท และท ส�าคัญคอเฝาสังเกตอาการหนังตาตก การกลนล�าบาก

การหายใจล�าบาก

เม อมอาการทางระบบประสาท ใหเซร มแกพษงเหา 10 vials เทากั บ 100 มล.

ดแลการหายใจ

ให ยาปฏชวนะท มฤทธ ครอบคลมเช อไดกวาง

การป องกั นบาดทะยั ก

Progress note:

Treatment- ventilator support, 5%D N/3 IV rate 30 mL/hr- Penicillin 100,000 U/kg/day- Antivenom or cobra 100 mL drip in 2 hours

Progress หลั งจากให antivenom หมด ผ ปวยร สกตั ว ต นด น หายใจไดเอง ไมมหนั งตาตก หลั งจากนั น 6 ชั วโมงสามารถ extubation ได สั งเกตอาการผ ปวยอก 2 วั น กอนกลั บบานผ ปวยร สกตั วด ไม มหนั งตาตก แผลท หลั งเทาเร มยบบวม ไดเปล ยนยาปฏชวนะเปน Co-amoxiclav




ผ ชวยศาสตราจารยนายแพทยสชัยสเทพารักษภควชอยรศสตร

คณะแพทยศสตร จฬลงกรณ มหวทยลั ย

ผ ปวยหญงอาย 20 ป อย ชลบร ประวัต ไดจากผ ปวยเช อถอไดCC: ถกงกั ดเม อ 2 ชั วโมงกอนPI: 2 ชั วโมงกอนมาโรงพยาบาล (ประมาณ 8:00 น.) ขณะรดน� าตนไมในสวน ถกงเขยวกั ดท มอขวา

ปวดมาก

PE: VS: BT 37.1oC, PR 92/min, RR 20/min, BP 130/80 mmHg Ext: ang marks 1 cm apart at right thumb with edema up to wrist Others: within normal limits

ทานในฐานะแพทยท ดแลผ ปวยรายน จะท�าอยางไร

แนวทางการดแลรักษา1, 2

1. ถามประวั ตเพ มเตมเก ยวกั บภาวะเลอดออกงาย เชน ประจ�าเดอนผดปกต เล อดออกตามไรฟน ปสสาวะเปนเลอด 2. ล างแผลใหสะอาด 3. ตรวจทางหองปฏ บั ตการไดแก 20WBCT, CBC, prothromibin time, INR 4. ถาปกต ใหดแลแบบผ ปวยนอก และนั ดมาตรวจทกวั น เปนเวลา 3 วั น 5. เฝ าระวั งภาวะเลอดออกงาย และปองกั นภาวะแทรกซอน 6. ให ผ ปวยใชผาคลองแขน และยกแขนสงในขณะนอน

7. ให เซร มตานพษง ถ ามขอบงใช ข อใดขอหน งในตอไปน - ม ภาวะเลอดออกงายตามรางกาย (systemic bleeding) - Unclotted 20WBCT หร อ INR > 1.2 - Platelet count น อยกวา 50,000/cu.mm. - สงสั ยภาวะ compartmental syndrome 8. ให ยาแกปวด 9. ไม ตองให prophylactic antibiotic

10. ให การปองกั นบาดทะยั ก (tetanus prophylaxis) เม อไมมภาวะเลอดออกงายแลว

(Case study 2: Snake bites)

กรณ ผ ปวยถกงกัดรายท 2




ทานในฐานะแพทยท ดแลผ ปวยรายน จะท�าอยางไรตอประเดนท นาสนใจ

ผ ปวยมอาการบวมและปวดมากข น ซ งเปนไปตามการด�าเนนของโรค จากอาการและอาการแสดงยั งไมม

ขอบงช ของการใชเซร มตานพษง

อย างไรกตาม ผลการตรวจทางหองปฏบั ตการพบ unclotted 20WBCT ซ งเปนขอบงช แต ในท�านองกลั บกั น

พบ INR เทากั บ 1.1 ซ งอย ในเกณฑ ปกต จากการศ กษาพบวา unclotted 20WBCT มความไว (sensitivity) เทากั บ 85.7% และความจ�าเพาะ

(speciicity) เทากั บ 95.8% ในขณะท การใช INR > 1.2 จะม ความไวและความจ�าเพาะเปน 85.7% และ 95.6%

ตามล�าดั บ3 โดยใช ระดั บไฟบรโนเจนท นอยกวา 1 กรั ม/ลตรเปนมาตรฐาน (gold standard) แตยั งไมมขอมลท ชั ดเจน

วาหากคาทางหองปฏบั ตการทั ง 2 ตั วน ให ผลไมเปนในทศทางเดยวกั นจะแปลผลอยางไร

ดั งนั นการตั ดสนใจจงข นกั บแพทย และภาพรวมของผ ปวย เชน บวมมากผดปกต ม การลดลงของเกลดเลอด

เรว ผ ปวยมโรคประจ�าตั วท รนแรง ความนาเช อถอของผ ท�าการตรวจและแปลผม 20WBCT ความนาเช อถอของหองปฏบั ตการ ฯลฯ โดยจะมทางเลอก 2 ประการคอ 1. ใหเซร มตานพษง 2. เฝ าดอาการและตดตามผลการตรวจทาง

หองปฏบั ตการซ� า

ในผ ปวยรายน แพทย ไมพบความเรงรบท จะตองใหเซร มตานพษง จ งตั ดสนใจรอและประเมนผ ปวยซ� า

Progress note:

CBC, Prothrombin time อย ในเกณฑ ปกต และ 20WBCT - clotted

จงใหค�าแนะน�าผ ปวยและใหกลั บดอาการท บาน และใหยาแกปวด paracetamol

จากนั นประมาณ 3 ชั วโมง ผ ปวยปวดแผลมากข น มอบวมมากข น และบวมถงประมาณก งกลางแขนขวาผ ปวยจงมาโรงพยาบาลอกแหงหน ง

PE: GA: no ecchymosis, no petechiae

Ext: more swelling o right hand, palpable digital pulse, no ulcers, no blebs

การตรวจทางหองปฏบัตการ: platelet count 100,000, 20WBCT – unclotted, Prothrombin time: INR 1.0




ภาคผนวก




ภาคผนวก 1

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน

รายการยาก�าพราและยาตานพษท สามารถเบกชดเชยและขอบงใช

1

2

3

4

56

7

8

9

10

11

12

ท รายการยา ขอบงใช

Dimercaprol inj.

Sodium nitrite inj.

Sodium thiosulfate inj.

Methylene blue inj.

Diphtheria antitoxin inj. เซร มตานพษงเหา

เซร มตานพษงเขยวหางไหม

เซร มตานพษงกะปะ

เซร มตานพษงแมวเซา

เซร มตานพษงทั บสมงคลา

เซร มตานพษงรวมระบบเลอด

เซร มตานพษงรวมระบบประสาท

ใช รั กษาพษจากโลหะหนั ก ไดแก arsenic, gold, mercury, lead, copper

Cyanide poisoning, Hydrogen sulde

Cyanide poisoning

Methemoglobinaemia, Toxic encephalopathy จากยา ifosfamide

รั กษาโรคคอตบ จาก Diphtheria toxin แก พษงเหา

แก พษงเขยวหางไหม

แก พษงกะปะ

แก พษงแมวเซา

แก พษงทั บสมงคลา

แก พษงท มพษตอระบบเลอด

แก พษงท มพษตอระบบประสาท

หมายเหต : เง อนไขการสั งใชยา เปนไปตามท บั ญชยาหลั กแหงชาตก�าหนด

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการมยาท สถานบรการ

1. สถานบรการใชยาท มใหบรการแกผ ปวย 2. กรอกข อมลผ ปวย ในโปรแกรม EMCO ท www.emco.nhso.go.th

3. กดเล อก ยาก�าพราและยาตานพษ4. Download เอกสาร ขอเบกยากล มยาตานพษ กรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทนกรอกขอมลใหครบถวน5. Upload เอกสารเพ อสง สปสช.

6. สปสช. จะจ ายชดเชยเปนยา ภายใน 5 วั นท�าการหลั งหนวยบรการ Upload เอกสารสง สปสช. 7. ส� าหรั บหนวยบรการท ตองการซ อเพ อส�ารองท หนวยบรการ สามารถตดตอขอซ อจากหนวยงาน ผ จ�าหนายในประเทศไดโดยตรง




7.1 รายการท องค การเภสั ชกรรมมจ�าหนาย

7.2 รายการท สภากาชาดไทยมจ�าหนาย

เซร มตานพษงเหา

เซร มตานพษงเขยวหางไหม

เซร มตานพษงกะปะ เซร มตานพษงแมวเซา

เซร มตานพษงทั บสมงคลา

เซร มตานพษงรวมระบบเลอด (Polyvalent Haematotoxin)

เซร มตานพษงรวมระบบประสาท (Polyvalent Neurotoxin)

1

2

34

5

6

7

ท รายการ

แนวทางการเบกชดเชยยาก�าพราและยาตานพษ: กรณเรงดวนและหนวยบรการไมมยาท สถานบรการ

1. กรณ ตองการยาดวนใหตดตอศนย พษวทยารามาธบด 1367 เพ อยนยั นการวนจฉั ย รายการและจ�านวนยา

ศนย พษวทยาฯ จะประสานขอเบกยาเรงดวนให

2. สถานบรการใชยาท ไดรั บใหบรการแกผ ปวย

3. เม อใหบรการแกผ ปวยแลว ใหกรอกขอมลผ ปวย ในโปรแกรม EMCO ท www.emco.nhso.go.th

4. กดเล อก ยาก�าพราและยาตานพษ

5. Download เอกสาร แบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษกรณฉกเฉนเรงดวน 3 กองทน

กรอกขอมลใหครบถวน

6. Upload เอกสารเพ อสง สปสช.

7. สปสช. จะจ ายชดเชยเปนยา ภายใน 5 วั นท�าการหลั งหนวยบรการ Upload เอกสารส ง สปสช.

ท รายการ

Sodium thiosulfate inj.

Methylene blue inj.

1

2




3. รายการยาท เบก (กากบาทเลอกรายการท ตองการ และ ระบจ�านวน)

แบบฟอรมขอเบกยาก�าพราและยาตานพษ กรณฉกเฉน 3 กองทน

โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชัดเจน แลวสงใหหนวยส�ารองยาเพ อกรอกขอมลในโปรแกรมเบกชดเชยยาก�าพราตอไป

1. ขอมลโรงพยาบาล

ช อโรงพยาบาล ...................................................................................................................................

เลขท .................หม ท ............................... ถนน ...............................................................................

ต�าบล / แขวง .............................................. อ�าเภอ / เขต ................................................................

จังหวัด ......................................... รหัสไปรษณย ...............................................................................

2. ขอมลผ ปวย

PID ......................................................................................................................................................

ช อ – สกล .......................................................................................................................................

HN........................... AN................................. เพศ ชาย หญง อาย ............ป......... เดอน

การวนจฉัยเบ องตน

.............................................................................................................................................................

ล�าดับท ช อยา จ�านวน

1.2.3.4.

5.6.7.8.9.10.11.

12.

Dimercaprol inj. Sodium nitrite inj. Sodium thiosulfate inj. Methylene blue inj.

Diphtheria antitoxin inj. เซร มตานพษงเหา เซร มตานพษงเขยวหางไหม เซร มตานพษงกะปะ เซร มตานพษงแมวเซา เซร มตานพษงทั บสมงคลา เซร มตานพษงรวมระบบเลอด

เซร มตานพษงรวมระบบประสาท




4. ขอมลผ สงเบกยา

ช อ-สกล ผ สงขอมล...............................................................................................................................

โทรศัพท................................................................. โทรศัพท มอถอ ...................................................

โทรสาร.......................................................... อเมล ............................................................................ 5. ขอมลสถานท จัดสงยา

ใหจัดสงยาท คลังยา หองยานอกเวลา

หองจายยาใน หองจายยานอก

ช อ ผ ประสานงานรับยาของโรงพยาบาล .................................................. โทรศัพท ..........................





แนวทางการบรหารจัดการยาก�าพรากล ม Antidotes (เพ มเตม)

ยา Botulinum antitoxin inj. และ Diphtheria antitoxin inj.

1.ความเปนมา

ตามท คณะกรรมการหลักประกันสขภาพแหงชาตมมต เหนชอบใหเพ มการเขาถงยาก�าพราในระบบ

หลักประกันสขภาพถวนหนา เพ อแก ไขปญหายาก�าพราทั งระบบ โดยเร มตนท ยาก�าพรากล มยาตานพษ ตั งแต

เดอนพฤศจกายน 2553 เปนตนมาจนถงปจจบัน และไดมการขยายชดสทธประโยชน ใหครอบคลมยาท ม

ปญหาการเขาถง หรอตองการการบรหารจัดการท จ�าเพาะอยางตอเน อง

ทั งน มยาจ�านวน 2 รายการท มระบบการบรหารจัดการแตกตางจากรายการยาก�าพรากล มยาตานพษ อ นๆ ไดแก Botulinum antitoxin inj. และ Diphtheria antitoxin inj. เน องจากตองมการสอบสวนโรครวมดวย

เพ อใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ และปองกันความเสยหายในวงกวางตอไป

ในการน ส�านักงานหลักประกันสขภาพแหงชาตจงก�าหนดแนวทางการบรหารจัดการยาทั ง 2 รายการดัง

กลาวเพ มเตม รายละเอยดดังตอไปน

2. สทธประโยชน

1.1 ศ นย พษวทยารามาธบด

1.2 สน.โรคตดตอทั วไป กรมควบคมโรค (คร.)

2.1 ศนย พษวทยารามาธบด

2.2 สน.โรคต ดตอทั วไป กรม คร. 2.3 โรงพยาบาลศ นย

2.4 โรงพยาบาลทั วไป ใน 4 จั งหวั ดภาคใต

1. Botulinum antitoxin inj.

2. Diphtheria antitoxin inj.

แหลงส�ารองยา

10 Vial

2,000 Vial

รายการ จ�านวนท มส�ารองในประเทศ




การน� ายาไปใชใหครอบคลมกั บผ ปวยทกสทธการรั กษาพยาบาล ทั งน สามารถใช ยาดั งกลาวไดกั บผ ปวย

ไทยทกสทธการรั กษาพยาบาล กรณผ ปวยไมใชคนไทย แตมความจ�าเปนตองไดรั บยาตานพษ ท ไมสามารถจั ด

ซ อไดในประเทศ ซ งเปนยาในโครงการ ใหหนวยบรการกรอกขอมลเบกยาผานโปรแกรมเบกชดเชยยา และแนบ

เอกสารขอความอนเคราะห ขอสนั บสนนยาโดยใหผ อ�านวยการโรงพยาบาลเปนผ ลงนาม และแนบเอกสารสงผานระบบตอไป

3. เง อนไขการรับบรการ

ผปวยท ไดรับสารพษ และไดรับการวนจฉัย วามความจ�าเป นตองไดรับยาแกพษในรายการยากลมน เขา

รับบรการในหนวยบรการในระบบหลักประกันสขภาพแหงชาต

4. คณสมบัตของหนวยบรการท เขารวมโครงการ

เป นหนวยบรการในระบบหลั กประกั นสขภาพแหงชาต โดยสปสช.จะแจ งรายช อหนวยบรการ/หนวยงานท

เปนแหลงส�ารองยา พรอมรายช อและชองทางตดตอผ ประสานงานของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงาน

ท เขารวมโครงการทราบ และด�าเนนการเช อมตอขอมลปรมาณยาคงคลั งของหนวยบรการ/หนวยงานท เปนแหลงส�ารองยาในระบบออนไลน กั บระบบ Geographic Inormation System (GIS) ใหหนวยบรการท เขารวมโครงการ

สามารถสบคนไดจากหนาเวบไซด ของสปสช.

5. วธการเบกชดเชยยา

การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin และ Diptheria antitoxin สามารถด�าเนนการได 2 ชองทางรายละเอยดดังแผนภาพ 1 และ 2 ตามล�าดับ




b. สสอ. หร อ สสจ. แจง สคร. หรอ สน.โรคตดตอทั วไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพ อทราบ

และสอบสวนโรคเพ มเตม

c. สน.โรคต ดตอทั วไปจั ดสง Botulinum antitoxin ใหกั บ สคร. หรอ สสจ.

d. สคร. หร อ สสจ. กระจายยาใหกั บหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให

สน.โรคต ดตอทั วไปหรอ สน.ระบาดวทยา กรมคร.

e. หน วยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากล มยาตานพษของ สปสช.

. ศ นย พษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หน วยบรการปรกษาศนย พษวทยา

b. ศ นย พษวทยาจั ดสงยา Botulinum antitoxin ใหหนวยบรการ พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ.หรอ สสจ. เพ อสอบสวนโรค

c. ศ นย พษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทั วไป เพ อทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพ มเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอสน.โรคตดตอทั วไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนย พษ

เพ อทราบ

d. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากล มยาตานพษของ สปสช.

e. ศ นย พษวทยาตดตามประเมนผลการใชยา และประเมนผลโครงการ

5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หน วยบรการสามารถเบกชดเชยยาได 2 ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

a. หน วยบรการแจงกล มงานระบาดวทยา สสอ. หรอ สสจ. เพ อสอบสวนโรค

b. สสอ. หร อ สสจ. แจง สคร. หรอ สน.โรคตดตอทั วไป หรอ สน.ระบาดวทยา กรม คร. เพ อทราบและสอบสวนโรคเพ มเตม

c. สน.โรคต ดตอทั วไปจั ดสง Diphtheria antitoxin ใหกั บหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรั บยา

จาก รพศ. หรอ รพท. ใกลเคยงท เปนแหลงส�ารองยา

d. หน วยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากล มยาตานพษของ สปสช.

e. สสจ. หร อ สคร. รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทั วไป

กรมคร.




2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

a. หน วยบรการปรกษาศนย พษวทยา

b. ศ นย พษวทยาจั ดสง Diphtheria antitoxin ใหกั บหนวยบรการ หรอแจงหนวยบรการรั บยาจาก รพศ.

หรอ รพท. ใกลเคยงท เปนแหลงส�ารองยา พรอมแจงหนวยบรการประสาน สสอ. หรอ สสจ. เพ อ

สอบสวนโรค

c. ศ นย พษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทั วไปเพ อทราบและด�าเนนการสอบสวนโรค

เพ มเตม และ สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทั วไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจงศนย พษ

วทยาเพ อทราบ

d. หน วยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยาก�าพรากล มยาตานพษของ สปสช.





แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ

ช อโรงพยาบาล.....................................................................................................................................................

รายละเอยดผ รับผดชอบโครงการ

ช อผ รั บผดชอบโครงการ

รหั สบั ตรประชาชน

เบอร โทรตดตอ

อ เมลล

รายละเอยดการจัดสงยา

จั งหวั ด

หน วยบรการ

รหั สหนวยบรการ

ช อผ รั บยา

สถานท รั บยา ท อย

ต� าบล

อ� าเภอ

จั งหวั ด

รหั สไปรษณย

เบอร โทรตดตอ




รายการและจ�านวนยาท ส�ารอง

ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จ�านวน

1.

2.3.4.5.

6.

7.8.9.10.11.12.

13.14.15.16.

Sodium nitrite inj.

Sodium thiosulfate inj.Succimer cap

Methylene blue inj.Dimercaprol inj.

Calcium disodium edetate inj.

Botulinum antitoxin inj. Diptheria antitoxin inj. เซร มตานพษงเหา เซร มตานพษงเขยวหางไหม เซร มตานพษงกะปะ เซร มตานพษงแมวเซา

เซร มตานพษงทั บสมงคลา เซร มตานพษงรวมระบบเลอด

เซร มตานพษงรวมระบบประสาท Diphenhydramine inj.

3%*10 ml

25%*50 ml100 mg/cap

10 mg/ml (10 ml)200 mg/ml,3 ml in oil200 mg/ml,5 ml in oil

VialVialVialVialVialVial

VialVialVialVial




โทร. 02-2520161-4 ตอ 125เวลาท�าการ วันจันทร–วันศกร 8.30–16.30 น.

Email address: [email protected]

Website: www.saovabha.com

สถานท ตดตอ: ตกอ�านวยการ สถานเสาวภา สภากาชาดไทย

ถนนพระราม 4 เขตปทมวัน กทม. 10330

คลนกพษจากสัตว




ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช

หนวยขอมลยาและพษวทยา โทร. 02-4197007หองปฏบัตการพษวทยาคลนก โทร. 02-4197317-8

เปด 24 ชั วโมง

Website: www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/Home_shtc.html

สถานท ตดตอ: หอพักพยาบาล 3 ชั น 6 โรงพยาบาลศรราช เลขท 2 ถนนวังหลัง บางกอกนอย กรงเทพฯ 10700




Line ID: poisrequest

Email address: [email protected]

Website: www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/

PoisonCenter.mahidol.ac.th

สถานท ตดตอ: อาคารวจัยและสวัสดการชั น 1

ถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

(อัตโนมัต 30 ค สาย)

ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด

เปด 24 ชั วโมง



ผ นพนธ

กตศักด แสนประเสร ฐ พ.บ.พันตร

กองอบัตเหตและเวชกรรมฉกเฉน

โรงพยาบาลพระมงกฎเกลา

ธัญจรา จรนันทกาญจน พ.บ.

ภาควชาเวชศาสตรปองกันและสังคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล

พลอยไพลน รัตนสัญญา พ.บ.

โรงพยาบาลศนยเจาพระยาอภัยภเบศร

ฤทธรักษ โอทอง พ.บ.

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตรวชรพยาบาล มหาวทยาลัยนวมนทราธราช

วรพันธ เกรยงสนทรก จ พ.บ.

ผ ชวยศาสตราจารย

ภาควชากมารเวชศาสตร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลัยมหดล

วรรณภา ไกรโรจนานันท ภ.บ.

สานักสนับสนนระบบบรการยาและเวชภัณฑ

สานักงานหลักประกันสขภาพแหงชาต

สหภม ศรสมะ พ.บ.

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

มหาวทยาลัยมหดล

สาทรยา ตระกลศรชัย พ.บ.


ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลัยมหดล

สชัย สเทพารักษ พ.บ.


สาขาวชาพษวทยา ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลัย

สดา วรรณประสาท พ.บ.

รองศาสตราจารย

ภาควชาเภสัชวทยา

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลัยขอนแกน

Antidotes Vol.5

Documents

Transcript of Antidotes Vol.5