Antidote Book2

ยาตานพษ ๒

ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒Calcium Disodium EDTA

Botulinum Antitoxin

Digitalis Fab Fragment

Diphtheria Antitoxin

Iยาตานพษ ๒

Antidotes ยาตานพษ ๒

จารวรรณ ศรอาภา บรรณาธการ

II ยาตานพษ ๒


ISBN

พมพครงท 1 พฤษภาคม2555

จำนวน 3,000เลม

จดทำโดย สมาคมพษวทยาคลนก

สำนกงานชวคราวศนยพษวทยาคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

270ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400

โทรศพท022011084โทรสาร022011085กด1

ออกแบบ/พมพท บรษทศรเมองการพมพจำกด

โทร022144660โทรสาร026124509

E-mail:[email protected]

IIIยาตานพษ ๒

คำนำ

โครงการเขาถงยากำพรากลมยาตานพษ ไดมความกาวหนาเปนลำดบ โดยมยาตานพษทจำเปน

เพมขนจากเดมอก 4 ชนด ไดแก ยาแคลเซยม ไดโซเดยมอดทเอ (CalciumDisodiumEDTA), โบทลนม

แอนตทอกซน (Botulinum antitoxin), ดจทาลส แฟบ แฟรคเมนท (Digitalis Fab Fragment) และ

ดฟธเรยแอนตทอกซน (Diphtheria antitoxin)ยาเหลานจะชวยใหผปวยโรคทตองใชยาทง 4 ชนด ไดรบการ

รกษาอยางดมคณภาพทดเทยมกบประเทศอนๆทมคณภาพการรกษาทางแพทยสง

หนงสอยาตานสารพษ ๒ เปนหนงสอตอเนองจากฉบบทแลวคอ ยาตานพษ ๑ มวตถประสงค

เพอใหแพทย เภสชกรพยาบาลบคลากรทางแพทย และผสนใจไดใชเปนคมอในการทำความรจกและเขาใจ

กบยาตานพษทงสรวมทงตวอยางผปวยทตองใชยาตานพษดงกลาว

สมาคมพษวทยาคลนกหวงวาหนงสอยาตานพษ๒จะมประโยชนและมสวนชวยใหการดแลผปวย

มประสทธภาพมากขนทงนเพอประโยชนสขของผปวยและคนไทยและขอขอบคณสปสช.องคการเภสชกรรม

และหนวยอนๆทไดสนบสนนโครงการน

(นายแพทยวนย วนานกล)

นายกสมาคมพษวทยาคลนก

IV ยาตานพษ ๒

Vยาตานพษ ๒

คำนำ

ยากำพราเปนยาทมความจำเปนตองใชเพอวนจฉยบรรเทาปองกนรกษา โรคทพบไดนอย เปนยาท

มอตราการใชตำโดยไมมยาอนมาใชทดแทนได มปญหาการขาดแคลน ซงสภาพปญหาการขาดแคลนยา

ดงกลาวอาจกอใหเกดอนตรายรายแรงหรอกอใหเกดความทพพลภาพอยางตอเนองตงแตปงบประมาณ2553

เปนตนมาพบความรวมมอของหนวยงานตางๆทเกยวของมการดำเนนการรวมกนเพอแกไขปญหายากำพรา

อยางชดเจนมากยงขน

ในปงบประมาณ2554ทผานมาไดแกไขปญหาการไมมยาสำรองในประเทศโดยเฉพาะกลมยาตานพษ

ไดรบการแกไขโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเปนผสนบสนนงบประมาณในการจดหา

ผานองคการเภสชกรรม และไดรบความรวมมอในการผลตยาตานพษบางรายการจากสภากาชาดไทย

ยากำพรา “กลมยาตานพษ” น เปนยากำพรากลมทไดรบความรวมมอจากสมาคมพษวทยาคลนก

โดยศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด และศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช สนบสนนดานวชาการ

การตดตามประเมนผปวยทไดรบสารพษ เปนทปรกษาใหแกสถานพยาบาลทวประเทศในการวนจฉยและ

การรกษาพยาบาลอกทงรวมเปนแหลงสำรองยาใหแกสถานพยาบาลตางๆสมาคมพษวทยาคลนก ไดผลต

คมอวชาการ “ยาตานพษ๑” ใชประกอบการอบรมวชาการใหแกบคลากรทางการแพทยทวประเทศ สำหรบ

ปงบประมาณ2555น มการพฒนาระบบการสบคนแหลงสำรองยาเพอเพมความสะดวกใหกบหนวยบรการ

มากขน มการขยายชดสทธประโยชนจากเดม 6 รายการเปน 10 รายการ รวมถงไดรบความรวมมอในการ

บรหารจดการรายการยาทตองการการสอบสวนโรคเชนDiphtheriaantitoxinและBotulinumantitoxinจาก

สำนกโรคตดตอทวไปกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขดวย

เพอใหบคลากรทางการแพทยสามารถใหการวนจฉย และทำการรกษาผปวยทไดรบสารพษ และ

สะดวกในการสบคนขอมลรายการยาทอยในโครงการเพมการเขาถงยากำพราของสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดรบความรวมมอจากสมาคมพษวทยาคลนก จดทำ

คมอ “ยาตานพษ๒ “ ใหบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลใชเปนคมอในการใหบรการผปวยทกสทธ

การรกษาพยาบาล ซงในปงบประมาณ2555น สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตมความประสงคทจะ

พฒนาโครงการเพมการเขาถงยากำพราใหมการดำเนนงานแบบบรณาการขยายไปยงยารายการอนๆอนจะ

สงผลใหผปวยในทกระบบหลกประกนสขภาพของประเทศมการเขาถงยาจำเปนอยางเทาเทยมกน โดยไมเปน

ภาระแกผใหบรการ

(นายแพทยวนย สวสดวร)

เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

VI ยาตานพษ ๒

สารบญ

คำนำ การบรหารจดการยากำพรากลมยาตานพษในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาปงบประมาณ2555 1

แคลเซยมไดโซเดยมอดทเอ(CalciumDisodiumEDTA) 7

โบทลนมแอนตทอกซน(Botulinumantitoxin) 11

ดจทาลสแฟบแฟรคเมนท(DigitalisFabFragment) 17

ดฟธเรยแอนตทอกซน(Diphtheriaantitoxin) 23

ตวอยางผปวย ภาวะพษจากตะกว(LEADPOISONING) 29

โรคโบทลซม(Botulism) 31

ภาวะพษจากดจอกซน(DIGOXINPOISONING) 37

ภาคผนวก 1. แนวทางการบรหารจดการยากำพรากลมAntidotes 45

กรณยาBotulinumantitoxinและDiphtheriaantitoxin

2. แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ 51

3. แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย 53

4. แบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอบ 55

5. แนวทางการเบกชดเชยยาเวชภณฑและวคซนกรณเรงดวน3กองทน 57

6. แบบฟอรมการขอเบกยากรณฉกเฉน3กองทน 59

1ยาตานพษ ๒

การบรหารจดการยากำพรากลมยาตานพษ ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ปงบประมาณ 2555

เภสชกรหญงวรรณภา ไกรโรจนานนนท

กองทนยา เวชภณฑ และวคซน

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

1. ความเปนมา ยากำพรา ตามประกาศคณะกรรมการสำนกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรองบญชรายการ

ยากำพราพ.ศ. 2550ลงวนท 15 สงหาคม 2550หมายถง “ยาทมความจำเปนตองใชเพอวนจฉยบรรเทา

บำบดปองกนหรอรกษาโรคทพบไดนอยหรอโรคทเปนอนตรายรายแรงหรอโรคทกอใหเกดความทพพลภาพ

อยางตอเนองหรอยาทมอตราพบไดตำ โดยไมมยาอนมาใชทดแทนได และมปญหาการขาดแคลน” รายการ

ยากำพราตามประกาศฉบบนม50รายการ52ตวยาซงพบวาเปนรายการยากลมantidotesหลายรายการ

คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตเหนชอบการเพมการเขาถงยากำพรากลมAntidotes

ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเพอแกไขปญหายากำพราทงระบบและอนมตใหสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาตดำเนนการในโครงการเพมการเขาถงยากำพราตงแตปงบประมาณ2553จนถงปจจบน

ในปงบประมาณ2555สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตไดขยายชดสทธประโยชน ครอบคลม

ยากำพรากลมยาตานพษจำนวน 10 รายการและเพอใหเกดการสำรองยาทจำเปนตอการรกษาผปวยทไดรบ

พษหนวยบรการมยาใชทนตอความจำเปนสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงมอบองคการเภสชกรรม

เปนผดำเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และกระจายยาไปยง

หนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบVMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการกระจายยาไปยง

หนวยบรการไดแก

G ชนดของantidotesความเรงรบในการใชยานน

G พนททมโอกาสเกดปญหา(highriskarea)

G ระยะทางระหวางแหลงทสำรองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา

G ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ

2. สทธประโยชน รายการยากำพรา กลม antidotesทไดรบการจดสรรงบประมาณป 2555 ใหดำเนนการมจำนวน

10รายการดงรายการและขอบงใชตอไปน

2 ยาตานพษ ๒

ตารางแสดงรายการและขอบงใชยากำพรากลมยาตานพษในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา

ปงบประมาณ 2555

ท รายการยา ขนาด ความแรง ขอบงใช

1. Dimercaprol(ampule) 50mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก

arsenic,gold,mercury,lead,

copper

2. Sodiumnitrite(ampule) 3%w/v Cyanidepoisoning

3. Sodiumthiosulfate(ampule) 25%w/v Cyanidepoisoning

4. Methyleneblue(vial) 1%w/v Methemoglobinaemia

5. Glucagon(vial) 1mg/mL Beta-blockerandcalcium

channelblockerpoisoning

6. Succimer(capsule) 100mg/cap รกษาพษจากโลหะหนกไดแก

leadpoisoninginchildren

7. Botulinumantitoxin(bottle) C.botulinumantitoxin รกษาพษจากbotulinumantitoxin

TypeA750I.U.,

TypeB500I.U.,

TypeE50I.U.

permL

8. Diphtheriaantitoxin(ampule) 1,000I.U./mL รกษาโรคคอตบจากdiphtheria

toxin

9. Digoxinspecificantibody 40mg/vial รกษาพษจากยาdigoxin,cardiac

fragment(vial) glycosideเชนยโถรำเพยคางคก

10. CalciumDisoduimedetate 200mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแกlead,

(ampule) zinc,cadmium,manganese

หมายเหต

ก. การนำยาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลทงน สำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต ใหสทธประโยชนสนบสนนยากำพราดงกลาวแกหนวยบรการเฉพาะผปวยสทธหลกประกน

สขภาพถวนหนาเทานนสำหรบการนำไปใชกบผปวยสทธการรกษาพยาบาลอนสำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาตจะดำเนนรวบรวมการหกคายาทางบญชกบหนวยบรการภายหลง

ข. การใชยาเพอการรกษาโรคทมกเกดเปนกลมกอน เชน โรค botulism หรอโรค diphtheria

ทจำเปนตองมการสอบสวนโรครวมดวย โดยปฏบตตามแนวทางการบรหารจดการยา botulinum antitoxin

และdiphtheriaantitoxinรายละเอยดดงภาคผนวก 1


3. เงอนไขการรบบรการ ผปวยทไดรบสารพษ และไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษในรายการยา

กลมนเขารบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงาน

ของยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบและดำเนนการเชอมตอขอมลปรมาณ

ยาคงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาในระบบออนไลนกบระบบGeographic Information

System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต

หนวยบรการ/หนวยงานทสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตพจารณาใหเปนแหลงสำรอง

ยากำพรากลมantidotes10รายการแสดงไวดงตาราง

รายการยา แหลงสำรอง

Dimercaprol รพทหรอรพศหรอรพม.ในเขตสปสช.ละ1-2แหงและ

ศนยพษวทยารพ.รามาธบด

Sodiumnitrite3% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,

ศนยพษวทยารพ.ศรราช

Sodiumthiosulfate25% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,


Methyleneblue1% รพท,รพศ,รพม.ทกแหง,ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,


Glucagon ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,ศนยพษวทยารพ.ศรราช,รพ.ราชวถ

Succimer องคการเภสชกรรม

Botulinumantitoxin ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,สน.โรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค

Diphtheriaantitoxin ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,สน.โรคตดตอทวไปกรมควบคมโรค,

รพศทกแหงและรพท.ใน4จงหวดภาคใต

Digoxinspecificantibodyfragment ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,องคการเภสชกรรม

Calciumdisoduimedetate ศนยพษวทยารพ.รามาธบด,องคการเภสชกรรม

หมายเหต

ก. หนวยบรการทอยหางไกล หรอมโอกาสใชยาในโครงการมากกวาหนวยบรการปกต สามารถ

ขอสำรองยาในโครงการเพมเตมได โดยกรอกแบบฟอรมขอสำรองยากำพราเพมเตม รายละเอยดดงภาค

ผนวก 2


ข. หนวยบรการทสำรองยาจำเปนตองลงขอมลในโปรแกรมใหเปนปจจบนเนองจากการลงขอมล

จะสงผลกระทบตอภาพรวมระดบสนคาคงคลงระดบประเทศ

ค. กรณยาหมดอาย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะดำเนนการแลกเปลยนยาหมดอาย

ตามแนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณหมดอายรายละเอยดดงภาคผนวก 3

ง. กรณหนวยบรการมยาทสำรองเสยหายระหวางการขนสงหรอจดเกบ หนวยบรการสามารถ

ขอปรบยอดสนคาคงคลงระหวางการรอบได โดยกรอกแบบฟอรมขอปรบยอดสนคาคงคลงระหวางรอบ

รายละเอยดดงภาคผนวก 4

5. หนวยงานทใหคำปรกษาเรองพษวทยา ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและตองการขอคำปรกษาเรองแนวทางการวนจฉยและ

การใชยาแกพษหนวยบรการสามารถขอรบคำปรกษาไดท

5.1 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอ

ดงตอไปน

1) ทางโทรศพทหรอโทรสารในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน

G แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล

G แจงรายละเอยดอาการอาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอ

พชทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษการปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว

2) ทางจดหมายโทรสารโทรศพทinternetหรอขอรบบรการดวยตนเองณททำการศนยฯ

G แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล

G แจงรายละเอยดของสารเคมหรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการนำไปใช

บรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา

3) การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษหรอยาใหตดตอกบศนยฯโดยตรง

4) การสงตรวจทางหองปฏบตการตดตอสอบถามรายละเอยดวธการเกบตวอยาง

5) วธตดตอ

G จดหมายหรอตดตอดวยตนเองท........

ศนยพษวทยาชน1อาคารวจยและสวสดการ

คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด

ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400

G โทรศพท:สายดวน1367

G โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1

G Email:[email protected]

G URL:www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/หรอPoisonCenter.mahidol.ac.th


5.2 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง)มชองทางในการตดตอดงน

1) ทตงหนวยงาน:ตกผะอบชน3โรงพยาบาลศรราช

2) โทรศพท:02-4197317-8

3) โทรสาร:02-418-1493

4) URL:http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/

6. ระบบการเบกยา การลงบนทกขอมลเบกยาในโปรแกรมบรหารจดการยากำพราของสำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต ใหหนวยบรการทำการบนทกขอมลผปวยทกสทธการรกษาหากเปนผปวยนอกสทธหลกประกน

สขภาพถวนหนา สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจะดำเนนการรวบรวมคายาและคาขนสงทเกดขน

หกคาใชจายทางบญชของหนวยบรการตอไป

6.1 หนวยบรการทมผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉยวามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ

แตไมไดเปนแหลงสำรองยานน ใหหนวยบรการเขาไปทำการสบคนขอมลการสำรองยาจากเวปไซดของ

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอพจารณาวาจะดำเนนการเบกยาจากแหลงสำรองยาใดไดสะดวก

และรวดเรว ทงนหนวยบรการสามารถเบกยาจากแหลงใดกไดโดยไมตองคำนงวาเปนหนวยบรการในเขต

เดยวกนหรอไม เมอทราบวาจะเบกยาจากแหลงสำรองยาใด ใหหนวยบรการประสานไปยงผประสานงานตาม

ทระบไวบนเวปไซดเพอใหแหลงสำรองยาดงกลาวจดสงยาใหตอไป

6.2 หนวยบรการทมผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉยวามความจำเปนตองไดรบยาแกพษ

และเปนแหลงสำรองยานนใหหนวยบรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมของสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต และสามารถนำยาไปใชเพอการรกษาผปวยรายนน หากยาทสำรองไวไมเพยงพอ ใหหนวย

บรการบนทกขอมลการเบกใชยาลงในโปรแกรมของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ตามจำนวนทม

และประสานขอยาเพมเตมโดยดำเนนการตามขอ1

6.3 หนวยบรการเอกชนทรบผปวยฉกเฉนทไดรบสารพษ ใหตดตอศนยพษวทยา รพ.รามาธบด

และศนยพษวทยา รพ.ศรราช เมอไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ ศนยพษวทยา

จะดำเนนการสบคนแหลงสำรองยา และแจงเบอรโทรตดตอผรบผดชอบโครงการแหลงสำรองยาทใกลทสด

ใหหนวยบรการเอกชนปฏบตตามแนวทางการเบกยาเวชภณฑและวคซนกรณฉกเฉน3กองทนรายละเอยด

ดงภาคผนวก 5 และกรอกแบบฟอรมขอเบกยาจากแหลงสำรองยา ตามแบบฟอรมขอเบกยา เวชภณฑและ

วคซนกรณฉกเฉน3กองทนรายละเอยดดงภาคผนวก 6

6.4หนวยบรการทเปนแหลงสำรองยา และไดรบการประสานขอเบกยาจากหนวยบรการอนทรบ

ผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาตานพษ ใหดำเนนการจดสงยาไปยง

หนวยบรการทประสานขอยามาและบนทกขอมลการเบกยาพรอมขอมลการจดสงยาในโปรแกรมการบรหาร

จดการยากำพราของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเพอรบการชดเชยยาและคาขนสงตอไป


7. ผประสานงานโครงการ m สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตสาขาเขต

m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท

โทรศพท:02-141-4297

โทรศพทเคลอนท:084-387-8045

E-mailaddress:[email protected]


mdl

Cross-Out


OO

O

O-

Ca2+

Na+

N Na+

-O

-OO-

O

N

แคลเซยม ไดโซเดยม อดทเอ (Calcium Disodium EDTA)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ

ภาควชาอายรศาสตร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

CalciumdisodiumEDTA(ethylenediaminetetraaceticacid)หรอCaNa2EDTAเปนยาตานพษ

จากตะกวทนยมใชกนมานาน

รปแสดง สตรโครงสรางของ CaNa2EDTA

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร โดยปกตจะใหยาทางหลอดเลอดดำแตการฉดยาเขากลามเนอจะมการดดซมไดดเชนกน

การบรหารยาใหฉดเขาหลอดเลอดดำพบวายาเกอบทงหมดจะอยใน extracellular fluidและผาน

เขาสcerebrospinalfluidนอยมาก

ยานไมถกเปลยนแปลง (metabolized)และไตจะขบยาออกทางปสสาวะเกอบทงหมดโดยการกรอง

ผานหนวยไต(glomerularfiltration)

ยาจะจบกบโลหะหนกและขบออกมาในปสสาวะภายใน1ชวโมงแรกและจะขบออกสงสดทประมาณ

24ชวโมง

กลไกการออกฤทธCalciumในCaNa2EDTAจะถกแทนทดวยโลหะทเปนdivalentหรอtrivalent

ซงพนธะระหวางโลหะกบ EDTA จะสงกวา affinity ระหวางโลหะกบเอนไซมหรอเนอเยอ จงสามารถดง

(chelate)โลหะออกจากเอนไซมหรอเนอเยอไดโดยทโลหะจะรวมตวกบEDTAเปนcomplexในกระแสเลอด

ทละลายนำไดดแลวcomplexนจะถกไตขบออกมาทางปสสาวะ

โลหะทจบกบCaNa2EDTA ไดดไดแกตะกวและสงกะสแตทจบไดบางไดแกแคดเมยมทองแดง

เหลกและแมงกานส


ขอบงใช ใชเปนยาตานพษจากตะกวเปนหลก

แมวาCaNa2EDTAจะจบกบโลหะหนกอนไดบางแตผลการรกษาไมดรวมทงมchelatingagents

อนทใชไดดกวา

การรกษาพษจากตะกว มขอบงใชขอใดขอหนงตอไปน

1. เปนหรอสงสยวาเปนleadencephalopathy

2. มอาการทเขาไดกบพษจากตะกวเชนซดแขนขาออนแรงปวดทองและมระดบตะกวในเลอด

(bloodleadlevel)สงกวา70ไมโครกรมตอเดซลตร

3. ในกรณทไมมอาการ/อาการแสดงใด ๆ ในเดกทมระดบตะกวในเลอดสงกวา 45 ไมโครกรม

ตอเดซลตรหรอในผใหญทระดบตะกวในเลอดสงกวา100ไมโครกรมตอเดซลตร

เนองจากCaNa2EDTAกระจายเขา cerebrospinal fluid ไดนอยมากและในการศกษาพบวาอาจ

เพมปรมาณตะกวในสมองดงนนในกรณทเปนleadencephalopathyใหใชยานรวมกบdimercaprol(BAL)

อนงแพทยผรกษาพงเขาใจดวยวาขอบงใชดงกลาวขางตนเปนขอบงใชสำหรบการให chelating

agentsแตการสงสยวาเปนพษจากตะกว รวมทงการรกษาทวไปไมจำเปนตองมขอบงใชดงขางตนการรกษา

ทสำคญไดแกการหาแหลงทมาของตะกวและกำจด/ปองกนไมใหผปวยไดรบตะกวเพม

CaNa2EDTAยงสามารถใชในการวนจฉยภาวะพษจากตะกว โดยเรยกวาEDTAmobilization test

โดยการใหCaNa2EDTAแลวตรวจหาระดบตะกวในปสสาวะ24ชวโมงหรอ8ชวโมงในเดกถาพบวาตะกว

ในปสสาวะสงกวา 0.6 ไมโครกรมตอ 1มลลกรมของCaNa2EDTAทให แสดงวาผปวยมภาวะเปนพษจาก

ตะกว

ขอหามใช 1. ภาวะไตวายขนรนแรง

2. ภาวะตบวายขนรนแรง

ขอควรระวง 1. ภาวะขาดนำการทำงานของไตลดลง

2. ภาวะตบอกเสบตบวาย

อาการไมพงประสงค 1. คลนไสอาเจยนปวดเมอยปวดศรษะ

2. ความดนโลหตลดลงแตมกเปนเพยงระยะเวลาสนๆไมรนแรง

3. เจบปวดบรเวณทไดรบการฉดยาในกรณทบรหารยาโดยการฉดเขากลามเนอ

4. ในผปวยทใหยาทางหลอดเลอดดำเรวเกนไปหรอมภาวะการทำงานของไตไมดอยเดมจะทำให

เกดภาวะไตวายได

5. ถาใหตอเนองเปนระยะเวลานานๆอาจเกดภาวะขาดสงกะสได


6. ระวงอยาใชยาdisodiumEDTAแทนทจะเปน calciumdisodiumEDTA เพราะจะทำใหเกด

ภาวะseverehypocalcemia

ปฏกรยาตอยาอน ไมควรใหรวมกบผลตภณฑอนสลนทมสงกะสเปนสวนประกอบ

ขนาดและวธใช หลกการทสำคญเกยวกบขนาดของยานคอ ตองใหยาในขนาดทมากพอ โดยทางทฤษฎยา

CaNa2EDTA1กรมจะจบตะกวออกมาในปสสาวะไดมากถง5มลลกรม

ขนาดยาทใชคอ 1000-1500มลลกรมตอตารางเมตรตอวนหรอ 50-75มลลกรมตอกโลกรมตอวน

แตไมเกน2กรมตอวน

การใหทางหลอดเลอดดำ ใหผสมกบ normal salineหรอ 5%dextrose250-500มลลกรมตอยา

1กรมไมควรผสมใน10%dextrosesolution

แบงขนาดยาใหวนละ2-3ครงโดยหยดทางหลอดเลอดดำชาๆนานกวา1ชวโมงตอ1ครงของการ

ใหยาหรอจะหยดทางหลอดเลอดดำแบบตอเนอง(continuousvenousdrip)กได

ในกรณทใหยาทางหลอดเลอดดำไมได สามารถฉดยาเขากลามเนอลก ๆ (deep intramuscular

injection)แทนได โดยใชขนาดยาและแบงใหเชนเดยวกบการใหทางหลอดเลอดดำแตไมตองเจอจางควรให

ยาชาเฉพาะทรวมดวยและอาจแยกฉด2ตำแหนงเพราะปรมาตรยาอาจมากถง5มลลลตร

ใหสารนำแกผปวยใหเพยงพอตลอดการรกษา

ใหยาตดตอกน 5 วน สามารถใหยาซำไดอก 1 รอบ ถาอาการไมดขน หรอระดบตะกวในเลอด

ยงสงอยแตตองเวนระยะจากการใหรอบแรกอยางนอย2วน

ถาผปวยไมมอาการหรอมอาการนอยพจารณาใหขนาดยาเพยง1000มลลกรมตอตารางเมตรตอวน

ในกรณผปวยเปนหรอสงสยวาเปน lead encephalopathy ตองใหยา dimercaprol กอนยา

CaNa2EDTA4ชวโมง

การทำEDTAmobilizationtestใชขนาดยาเพยง1/2เทาของการรกษาและใหเพยงครงเดยว

รปแบบของยา CaNa

2EDTAอยในรปแบบสารละลายขนาดบรรจ5มลลลตรตอหลอด(200มลลกรมตอมลลลตร)


เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Cory-SlechtaDA,WeissB,CoxC.Mobilization and redistribution of leadover the course of

calciumdisodiumethylenediaminetetraacetatechelationtherapy.JPharmacolExpTher1987

Dec;243(3):804-13.

2. LahayeD,EveraetE,RooselsD.Valueof thediagnosticsodiumcalciumedetatemobilization

testasacriterionofleadabsorption.JSocOccupMed1989Winter;39(4):136-40.

3. RadwanH,BraunH,Bar-SelaS,KottE.Leadencephalopathytreatedbyversenate(CA-EDTA).

EurNeurol1982;21(3):157-60.

4. Treatmentguidelinesforleadexposureinchildren.AmericanAcademyofPediatricsCommittee

onDrugs.Pediatrics1995Jul;96(1Pt1):155-60.

5. WilliamsDR,HalsteadBW.Chelatingagents inmedicine.JToxicolClinToxicol1982;19(10):

1081-115.


โบทลนม แอนตทอกซน (Botulinum antitoxin)

รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล


คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล

โรคโบทลซม (Botulism) เปนโรครายแรงทเกดจากสารพษ “โบทลนมทอกซน (botulinum toxin)”

ซงสรางจากเชอแบคทเรยชอClostridium botulinum ผปวยโรคนจะมการออนแรงของกลามเนอทวรางกาย

โดยเฉพาะทบรเวณหนา และกลามเนอทใชในการหายใจ ทำใหผปวยเกดภาวะการหายใจลมเหลวและ

เสยชวตได ธรรมชาตของโรคโบทลซม จะกอใหเกดอาการกลามเนอออนแรงหลายสปดาห การรกษาแบบ

ประคบประคองอยางเดยวตองใชเวลานาน เกดภาวะแทรกซอนอนๆ ไดงายและมอตราการตายจากโรคนสง

โบทลนม แอนตทอกซน (botulinumantitoxin) ชวยหยดการดำเนนของโรคและลดระยะเวลาของโรคใหสน

ลงไดทำใหอตราการรอดชวตสงขน

โบทลนมทอกซนสามารถแบงไดเปน 7 ชนดตามสายพนธของเชอClostridium botulinum ไดแก

ชนดA,B,C,D,E,FและGโดยโบทลนมทอกซนชนดA,BและEกอใหเกดโรคในคนมากทสดในขณะท

ชนดFกอใหเกดไมบอยสวนชนดCและDกอใหเกดโรคเฉพาะในสตวแตชนดGไมมรายงานการเกดโรคเลย

โบทลนมทอกซนออกฤทธโดยยบยงการหลงสอสญญาณประสาท acetylcholine (ACh) ออกจาก

ปลายประสาท กลามเนอ และระบบประสาทอตโนมตพาราซมพาเธตก (parasympathetic) ผปวยโรค

โบทลซมจงอยในภาวะทพรองAChทำใหมอาการกลามเนอออนแรงรวมกบมกลมอาการแบบanticholinergic

(anticholinergictoxidrome)ไดแกอาการปากคอแหงทองผกปสสาวะลำบากเปนตน

โรคโบทลซมแบงออกไดตามมลเหตของการไดรบสารพษ ดงน

1. โรคโบทลซมจากอาหาร (Foodborne botulism) เปนชนดทพบบอยทสดโดยเกดจากการกน

อาหารทเกบไวในลกษณะสญญากาศและมเชอClostridium botulinum อย ทำการสรางโบทลนมทอกซน

ปนเปอนอยในอาหารนนเชนอาหารกระปองในประเทศไทยทพบไดบอยคอหนอไมปบ

2. โรคโบทลซมจากแผล (Woundbotulism) เกดจากแผลผปวยตดเชอClostridium botulinum

และมการสรางโบทลนมทอกซนขน

3. โรคโบทลซมจากลำไสเดกหรอผใหญ (Infantile botulism และ Adult intestinal toxemia

botulism) เกดจากการมเชอClostridium botulinumในลำไสของผปวยและภาวะในลำไสนนเหมาะสมทเชอ

จะขยายตวและสรางสารพษได

4. โรคโบทลซมจากการสดดมเนองจากโบทลนมทอกซนถกใชเปนอาวธชวภาพ


5. โรคโบทลซมจากการใชโบทลนมทอกซนทางการแพทย เนองจากโบทลนมทอกซนชนดAมการ

ใชเพอรกษาโรคกลามเนอบางชนดและเสรมความงามหากผปวยไดรบในปรมาณทมากเกนไป กสามารถ

ทำใหเกดโรคโบทลซมไดเชนกน

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร โบทลนมแอนตทอกซน (botulinumantitoxin) ในปจจบนไดจากนำเหลองหรอเซรม (serum)ของ

มาทไดรบโบทลนมทอกซนชนดตางๆหลงจากนนไดนำมาเขาขบวนการแยกimmunoglobulinและนำมายอย

ใหเหลอเฉพาะสวนFabซงเปนสวนทมความจำเพาะในการจบกบโบทลนมทอกซนเมอโบทลนมแอนตทอกซนจบ

กบโบทลนมทอกซนแลวทำใหทอกซนไมสามารถออกฤทธได

โบทลนมแอนตทอกซนเมออยในกระแสโลหตจะมคาครงชวต(t½)ประมาณ5-7วนยาสวนใหญ

จะถกขบออกทางไต

โบทลนม แอนตทอกซนมหลายชนด ขนกบความสามารถในการตอตานชนดของโบทลนมทอกซน

เชนชนดตอตานโบทลนมทอกซนAและB(bivalent)ชนดตอตานโบทลนมทอกซนA,BและE(trivalent)

และชนดตอตานโบทลนมทอกซนทง7ชนด(heptavalent)

ขอบงช 1. เพอรกษาโรคโบทลซม

ผปวยทมอาการและอาการแสดงทบงชวาเปนโรคทลซม ควรไดรบการรกษาดวยยาตานพษ

คอโบทลนมแอนตทอกซนโดยเรวทสดและไมตองรอผลตรวจทางหองปฎบตการยนยนเนองจากผลการตรวจ

ใชเวลานาน

2. เพอปองกน

เปนการบรหารยาใหกบผทมความเสยงสงในการเกดโรคโบทลซม จากการไดรบโบทลนมทอกซน

ซงจะไมกลาวถงในบทความน

ขอหามใช เนองจากโรคโบทลซมมความรนแรงมากการใหโบทลนมแอนตทอกซนแกผปวยทมประวตเคยไดรบ

เซรมของมามากอนหรอเคยมประวตแพเซรมของมาจงไมไดเปนขอหามสมบรณ(absolutecontraindication)

แตควรจะมการประเมนและพจารณาระหวางผลดและผลเสยจากการไดรบยาเปนรายๆไปและควรมมาตรการ

เตรยมพรอมในการดแลรกษาหากผปวยเกดปฏกรยาการแพยา (hypersensitivity) ระหวางการบรหารยาให

แกผปวย

อาการไมพงประสงค โบทลนม แอนตทอกซนอาจกอใหเกดภาวะอนไมพงประสงค โดยเฉพาะปฏกรยาทาง immune

ทเปนการแพยาในรปแบบตางๆ ไดเนองจากยาเปนโปรตนชนดหนง สามารถแบงตามระยะเวลาทเกดระหวาง

การบรหารยาไดแก


1. ปฏกรยาแบบAnaphylacticและAnaphylactoid

เปนปฏกรยาการแพทรนแรงและอาจทำใหเสยชวตได สามารถเกดไดภายในเวลาเปนนาทถง

2หรอ3ชวโมงหลงจากเรมบรหารยาอาการทสำคญไดแกผนลมพษ (urticaria)ปวดศรษะคลนไสอาเจยน

หายใจลำบากตรวจพบมภาวะหลอดลมตบ(bronchospasm)และชอคได

2. อาการไข

เปนปฏกรยาทเกดขนไดภายใน½–2ชวโมงหลงจากบรหารยาผปวยจะมอาการไขหนาวสน

และมความดนโลหตสงขนได

3. ปฏกรยาแบบSerumsickness

เปนปฏกรยาทเกดขนในเวลา1–3สปดาหหลงจากไดรบยาผปวยจะมอาการเปนไขคนมผน

คลายลมพษและปวดตามขอได

เนองจากโบทลนม แอนตทอกซนในปจจบน ไมใช immunoglobulin ทงโมเลกล สวน Fc ทเปน

สาเหตของการเกดปฏกรยาแพยาถกตดทงไปเหลอแตสวนFabจงทำใหอตราการเกดปฏกรยาทาง immune

เหลานลดลงไปจากเดมมากกลาวคออบตการณการเกดปฏกรยาทกชนดมประมาณรอยละ9 – 17การเกด

ปฏกรยาแบบ anaphylactic มอบตการณประมาณรอยละ 1 – 9 และยงพบวาโบทลนม แอนตทอกซน

กอใหเกดปฏกรยาทางimmuneนอยกวาเซรมพษง(antivenin)

ปฏกรยาตอยาอน โบทลนม แอนตทอกซนสามารถผสมกบนำเกลอชนดใดกได แตไมควรผสมยานในขวดเดยวกบ

ยาชนดอน

ขนาดและวธใช โบทลนมแอนตทอกซนมทงเปนแบบผงแหง (lyophilized)และสารละลายเขมขน (concentrated

solution)

สำหรบโบทลนมแอนตทอกซนในโครงการยาตานพษน เปนสารละลายขนาด250มลลลตรตอขวด

ขนาดทใหคอ2ขวดทางหลอดเลอดดำอยางไรกตามโบทลนมแอนตทอกซนขนาด1ขวดอาจจะเพยงพอใน

ผปวยบางรายผปวยเดกหรอผใหญใชยาในขนาดเทากน

กอนบรหารยาอาจพจารณาทำการตรวจสอบทางผวหนงวาผปวยจะแพยาตานสารพษหรอไม ตาม

วธการทระบไวแตผลการตรวจสอบอาจไมถกตองเสมอไปฉะนนจงควรเตรยมยาepinephrineและantihistamine

ไวพรอมกอนบรหารยาหากเกดการแพยาอาจจะตองพจารณาการทำdesensitization เพอลดโอกาสการเกด

แพยา(วธdesensitizationระบไวทายบท)

การบรหารยา โดยใหขวดแรกชาๆ เพอเฝาระวงการเกดปฏกรยาทาง immuneหลงจากนนใหขวดท

สองตออก250มลลลตรทางหลอดเลอดดำ

เนองจากยาถกเกบไวในอณหภม 2 องศาเซลเซยสถง 8 องศาเซลเซยสขณะบรหารยาใหกบผปวย

ยาควรมอณหภมใกลเคยงกบอณหภมของรางกายฉะนนควรจะนำยาออกจากตเยนและทงไวในอณหภมหอง

กอนเสมอ


รปแบบของยา โบทลนมแอนตทอกซนในโครงการยาตานพษนชอ“Botulismus-AntitoxinBehring”เปนสารละลาย

ใน1มลลลตรประกอบดวย โบทลนมแอนตทอกซนชนดA750หนวย (international unit), ชนดB500

หนวยและชนดE50หนวยขนาดบรรจ250มลลลตรตอขวด

วธการตรวจสอบทางผวหนง ขนตอนการตรวจสอบวาผปวยจะมโอกาสเกดปฏกรยาแพ จากไดรบโบทลนม แอนตทอกซนหรอไม

จะมขนตอนดงน

1. Pricktest

หยดสารละลาย1:1,000ของโบทลนมแอนตทอกซนบนผวหนงบรเวณทองแขนทมการสะกดไว

แลวโดยควรมตวควบคมบวก(positivecontrol)ซงไดแกhistamineและตวควบคมลบ(negativecontrol)

ไดแกนำเกลอเปลาทบรเวณขางๆดวย

การแปลผลทำใน15-20นาทโดยอานผลวาเปนผลบวกเมอบรเวณทหยดโบทลนมแอนตทอกซน

และhistamineมวงของผนนนแดง(erythema)เทยบกบตวควบคมลบมากกวา3เซนตเมตรขนไป

2. Intradermaltest

การทดสอบนจะทำการตอเมอการทดสอบในขนท 1 ใหผลเปนลบแลวเทานน การทดสอบโดย

ฉดยาทเปนสารละลายความเขมขน1:1,000ขนาด0.02มลลลตรเขาใตผวหนง

ถาใหผลลบใหทำซำอกครง โดยเปนสารละลายทเขมขนขนคอ 1:100 (ควรมการฉดตวควบคม

บวกและลบและการแปรผลคลายขนท1)

ผปวยทไมเคยมประวตแพเซรมหรอไมเคยไดรบเซรมมากอนสามารถขามไปทดสอบดวย

สารละลายเขมขน1:100โดยไมตองใช1:1,000ไดเลย

ขอควรระวง

ควรคำนงไวเสมอวาการทดสอบ อาจกอใหเกดปฏกรยาทรนแรงจนทำใหเกดการเสยชวตได

เชนเดยวกนระหวางททำการทดสอบจงควรมยาepinephrine(1:1,000)ทพรอมฉดใหกบผปวยไดทนท

การทดสอบทใหผลลบ ไมไดหมายถงวาจะไมมโอกาสเกดปฏกรยาทาง immuneกบผปวยไดอยาง

แนนอนมาตรการความปลอดภยแกผปวยจงยงคงตองมอย


วธการทำ Desensitization เมอผปวยมประวตแพเซรมจากมามากอน หรอการทดสอบทางผวหนงใหผลบวก แพทยอาจเลอก

ทำการdesensitizationกอนบรหารยา

การทำdesensitizationเปนการฉดโบทลนมแอนตทอกซนในความเขมขนและขนาดจากนอยไปหา

มากเปนชวงๆหางกนชวงละ15นาทตามตารางขางลาง

ตารางการทำ desensitization โบทลนม แอนตทอกซนทางหลอดเลอดดำ

ลำดบยา* ความเขมขนของยา ขนาดยาทฉด

ในนำเกลอ normal saline (มล.)

1 1:1,000 0.1

2 1:1,000 0.3

3 1:1,000 0.6

4 1:100 0.1

5 1:100 0.3

6 1:100 0.6

7 1:10 0.1

8 1:10 0.3

9 1:10 0.6

10 ไมเจอจาง 0.1




*บรหารยาหางกนชวงละ15นาท

หากผปวยเกดปฏกรยาทางimmuneเชนanaphylaxisควรฉดยาadrenalineใหกบผปวยทนทการ

ปองกนไมใหเกดปฏกรยาทาง immune โดยวธ desensitization น จะไดผลตอเมอมการฉดยาตอเนองตาม

ตารางนหากมการหยดระหวางการทำจะทำใหวธการนไมไดผล

การรกษาปฏกรยา immune ทเกดจากโบทลนม แอนตทอกซน 1. ปฏกรยาAnaphylaxis

เมอผปวยเกดภาวะanaphylaxisขนใหทำดงน

1.1หยดการบรหารยาในทนท

1.2ใหผปวยดมออกซเจน

1.3ใหสารนำแกผปวย


1.4ใหยาตอไปน

- Adrenaline

- Corticosteroid

- H2antagonist

1.5ตดตามดสญญาณชพ(vitalsigns)เปนระยะ

2. อาการไข

2.1ตรวจดคาสญญาณชพ

2.2ใหยาลดไขรวมถงวธการลดไขอนๆเชนเชดตว

2.3กรณทมอาการหนาวสนรนแรงอาจยงพจารณาใหยาpethidineฉด

3. ปฏกรยาSerumsickness

3.1ประเมนผปวยวามระบบใดของรางกายเกดปฏกรยาบาง

3.2พจารณาใหยากลมcorticosteroid

3.3ในรายทรนแรงพจารณาการทำplasmaphoresis

เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Geyer HL. Botulism. In: Nelson LS, Lewin NA, HowlandMA, Hoffman RS, Goldfrank LR,

FlomenbaumNE, eds.Goldfrank’sToxicologicEmergencies. 9th ed.NewYork:McGraw-Hill;

2011:p682-94.

2. GoldfrankLS,GeyerHL.Botulinumantitoxin. In:NelsonLA,LewinNA,HowlandMA,Hoffman

RS,GoldfrankLR,FlomenbaumNE,eds.Goldfrank’sToxicologicEmergencies.9thed.NewYork

:McGraw-Hill;2011:p695-7.

3. GomezHF. Botulism. In: Brent J,WallaceKL, Burkhart KK, Phillips SC,Donovan JW, eds.

CriticalCareToxicology:Diagnosisandmanagementof thecriticallypoisonedpatient.1sted.

Philadelphia:ElsevierMosby;2005:p1351-8.

4. ChalkC,BensteadTJ,KeezerM.Medicaltreatmentforbotulism.CochraneDatabaseSystRev.

2011Mar16;(3):CD008123.

5. TacketCO,ShanderaWX,Mann JM,HargrettNT,BlakePA.Equineantitoxin useandother

factorsthatpredictoutcomeintypeAfoodbornebotulism.AmJMed.1984May;76(5):794-8.

6. JonesRG,CorbelMJ, SesardicD. A review ofWHO International Standards for botulinum

antitoxins.Biologicals.2006Sep;34(3):223-6.

7. GottliebSL,KretsingerK, TarkhashviliN,ChakvetadzeN,ChokheliM,ChubinidzeM, et al.

Long-termoutcomesof217botulismcasesintheRepublicofGeorgia.ClinInfectDis.2007;45

(2):174-80.

8. ArnonSS,SchechterR,InglesbyTV,etal.Botulinumtoxinasabiologicalweapon:medicaland

publichealthmanagement.JAMA2001;285(8):1059-70


ดจทาลส แฟบ แฟรคเมนท (Digitalis Fab Fragment)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย

ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

Digitalis Fab Fragment (DSFab) เปนยาทมองคประกอบหลกเปนสวนของสารภมตานทาน

(antibody) ทมประโยชนในการรกษาภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซด (cardiac glycoside)

อนไดแก ยาดจอกซน (digoxin) ยาดจทอกซน (digitoxin) และสารพษอนๆทมคณสมบตคลายคลงกน

ซงภาวะพษชนดนอาจทำใหเกดอนตรายถงชวตได ยา DSFab ไดมาจากการฉดยาดจอกซน (digoxin-

dicarboxymethoxylaminehapten) ในตวแกะเพอใหสรางสารภมคมกนทจำเพาะตอดจอกซน เมอสกดสาร

ภมคมกนจากตวแกะแลวสารนจะผานกระบวนการยอยและแยกสวนจนไดสวน Fabซงเปนสวนยอยของสาร

ภมคมกนทจบกบดจอกซนไดแตมคณสมบตเปนสารกอภมตานทาน(antigen)นอยกวามการกระจายตวและ

กำจดจากรางกายมนษยไดดกวาเมอเทยบกบสารกอภมคมกนเตมโมเลกล DSFabมความสามารถในการจบ

กบดจอกซนอยางจำเพาะซงความสามารถนอาจนอยลงในการจบกบสารกลมคารดแอกไกลโคไซดอนๆ

เนอหาในบทนเปนขอมลทจำเพาะกบยาDigiFab® เทานน สำหรบขอมลผลตภณฑ DSFab อนๆ อาจม

ขอแตกตางทปลกยอย

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร ยาDSFab เปนยาทใชบรหารทางหลอดเลอดดำเทานน โดยยานจะกระจายตวในชองวางระหวาง

เซลลโดยมปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)ประมาณ0.3-0.4ลตรตอกโลกรมไมมหลกฐานวา

ยานซมผานเขาสระบบประสาทสวนกลางผานรกไปยงทารกในครรภหรอผานในนมแมหรอไม

กลไกการออกฤทธ ยาจะออกฤทธโดยการจบกบดจอกซนดวยความสามารถในการจบทสามารถ

ดงดจอกซนออกจากตวรบ(receptor)ทหวใจและกลามเนอไดและกลายเปนdigoxin-Fabcomplex(DFC)

ทำใหอนภาคของดจอกซนนนไมออกฤทธอกตอไป อตราสวนในการจบของยาตอสารพษคอDSFab (DigiFab®)

40มลลกรมตอดจอกซน 0.5 มลลกรม ซง DFC จะถกกำจดออกทางไตโดยมคาครงชวตประมาณ 15-18

ชวโมงในผทไตทำงานปกตสวนภาวะไตวายนนแมปรมาตรการกระจายจะไมเปลยนแปลงแตคาครงชวตอาจ

ยาวขนไดมากถงสบเทาของคาปกตรางกายจะกำจดDFCดวยระบบreticuloendothelial

เมอDSFabจบกบดจอกซนแลวอาการของผปวยอาจเรมดขนในระยะเวลาประมาณ 20นาทหลง

การบรหารยาเสรจและระดบยาดจอกซนรวมในซรม(totalserumdigoxin)อาจสงขนมากกวาระดบกอนการ

รกษาถงสบเทาภายใน1-2ชวโมงแรก ในขณะเดยวกนระดบยาดจอกซนอสระในซรม (free serumdigoxin)


อาจลดลงจนไมสามารถวดไดดวยการตรวจทางหองปฏบตการมการศกษาในผปวย150รายพบวาระยะเวลา

ตงแตการบรหารยาหมดจนถงการออกฤทธจนเตมทอาจใชเวลาตงแต 0.5 ถง 6 ชวโมง โดยระยะเวลาเฉลย

เทากบ88นาท

ขอบงใช ขอบงใชของ DSFab ไดแก ภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดทงเฉยบพลนและเรอรง

โดยการพจารณารกษาควรทำในผปวยทมอาการและอาการแสดงทางคลนกของภาวะพษทรนแรง และ/หรอม

ระดบความเขมขนในสภาวะคงท(steadystateconcentration)ของดจอกซนทเปนอนตรายตอชวต(การเจาะ

เลอดเพอประเมนระดบดจอกซนควรทำอยางนอย8-10ชวโมงหลงการบรหารดจอกซนครงสดทาย)

ภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดทสามารถรกษาไดดวยDSFab ไดแก ภาวะพษจากยา

ดจทอกซนพษจากยโถ(oleander)และคางคกรายละเอยดขอบงใชมดงน

1. ผปวยทมภาวะหวใจเตนผดจงหวะทเปนอนตรายเชน ภาวะ ventricular tachycardia,

ventricular fibrillation,cardiacarrestและภาวะsymptomaticbradyarrhythmiaและheartblockทไม

ตอบสนองตอการรกษาดวยatropineหรอมแนวโนมในทางทเลวลง

2. ผปวยทมภาวะโพแทสเซยมในเลอดสงกวา5.5มลลอคววาเลนซตอลตร

3. ผปวยทมระดบความเขมขนดจอกซนในเลอดสงกวา 10 นาโนกรมตอมลลลตรในภาวะพษ

เฉยบพลน

4. ผปวยทมระดบความเขมขนดจอกซนในเลอดสงกวา6นาโนกรมตอมลลลตรในภาวะพษเรอรง

ขอหามใช ไมมขอหามใชแตควรใชอยางระมดระวงในกรณทผปวยมประวตแพผลตภณฑโปรตนจากแกะ

เอนไซมปาเปอนมะละกอหรอแมนนทอล

อาการไมพงประสงค DSFab เปนยาทมผลอนไมพงประสงคไมรนแรงและคอนขางปลอดภย โดยเฉพาะอยางยงเมอเทยบ

กบอนตรายทเกดจากพษของคารดแอกไกลโคไซด อาการไมพงประสงคทมรายงานไดแก (ตวเลขรอยละ

ในวงเลบไดมาจากการศกษาในผปวยทไดรบยานจำนวน150ราย)

1. ภาวะโพแทสเซยมในซรมตำ(hypokalemia)(รอยละ4)ซงผปวยบางรายทมระดบโพแทสเซยม

ในซรมตำมาก(นอยกวา2.5มลลอคววาเลนซตอลตร)ตองไดรบการบรหารโพแทสเซยมเพอทดแทน

2. ภาวะหวใจวายหรอ rapid ventricular responseในผปวยภาวะ atrial fibrillationอนเกดจาก

การถอนฤทธยาดจอกซนในผปวยโรคหวใจทไดประโยชนจากฤทธยาดจอกซนอยบาง(รอยละ3)

3. ภาวะผนแพทผวหนง(รอยละ1)

4. เปนยาทอยในFDApregnancycategoryCซงหมายความวาการทดลองพบความเสยงทจะ

เกดอนตรายตอตวออนในครรภของสตวทดลอง แตยงไมมการศกษาในสตรมครรภ หรอยงไมมการศกษา

ทดลองในมนษยและสตวทดลอง จงตองชงนำหนกระหวางประโยชนในการรกษาภาวะพษจากคารดแอก

ไกลโคไซดและความเสยงทอาจเกดขน


ปฏกรยาตอยาอน 1. DSFab ไมทำปฏกรยากบยาอนนอกจากดจอกซน ซงอาจทำใหการรกษาดวยดจอกซนไมไดผล

จนกวาDSFabจะหมดจากรางกายซงใชเวลาประมาณ2-3 วนในคนปกตและอาจนานถง 7-10 วนในผทม

ไตวาย

2. การรกษาดวยDSFabทำใหเกดdigoxin-Fabcomplexซงรบกวนการตรวจวดระดบดจอกซน

รวมในซรมจากการตรวจดวยวธ immunoassay ซงใชในหองปฏบตการทางคลนก ดงนนการประเมนระดบ

ดจอกซนรวมในซรมจงควรทำการตรวจดวยวธตรวจวดระดบดจอกซนอสระในซรมเทานน

ขนาดและวธใช การคำนวณขนาดDSFabม 4 วธ ซงแตละวธขนกบความเหมาะสมตามสถานการณและขอจำกด

นนๆดงสรปในตาราง

วธท

1

2

3

4

สถานการณ

ทราบขนาดยา

ดจอกซนทกน

(ตวอยางท1)

ทราบระดบ

ดจอกซนในซรม

(ตวอยางท2)

ไมทราบขนาด

ยาและระดบ

ดจอกซน

ผปวยทอาจได

ประโยชนจากยา

ดจอกซนเกด

ภาวะแทรกซอน

เชนหวใจวาย

วธทใช

คำนวนขนาดDSFab

จากขนาดดจอกซน

คำนวนขนาดDSFab

จากขอมลเภสช

จลนศาสตร

รกษาดวยDSFabจาก

ขอมลเชงประสบการณ

การใหยาทละนอย

เพอใหผปวยพนจาก

ภาวะพษแตยงได

ประโยชนจากฤทธของ

ยาดจอกซน

รายละเอยด

-ชวปรมาณออกฤทธ(bioavailability)

ของดจอกซนเทากบรอยละ80

-DSFab1ขวดเลกสำหรบดจอกซน

0.5มลลกรม

ปรมาตรการกระจายของดจอกซน

5ลตรตอกโลกรม(บางรายงานมคา

8ลตรตอกโลกรม)

ภาวะพษเฉยบพลน :

10-20ขวดเลก

ภาวะพษเรอรง :

ผใหญ3-6ขวดเลก

เดก1-2ขวดเลก

บรหารDSFabครงละ1-3ขวดเลก

ประเมนผล1ชวโมงหลงการบรหาร

และบรหารซำหากยงไมไดผล

ทตองการ

ขอจำกด

ขนาดยาดจอกซน

อาจคลาดเคลอน

ความคลาดเคลอน

ของปรมาตรการ

กระจายทใช

ขนาดDSFabอาจ

ไมเพยงพอหรอมาก

เกนไป

ทำไดเฉพาะผทม

ระดบสญญานชพ

ปกตและไมม

ภาวะฉกเฉน


ตวอยางท 1ผปวยใหประวตวากนดจอกซนขนาด0.25มลลกรมตอเมดจำนวน30เมด

ปรมาณยาดจอกซนทผปวยไดรบคอ0.25มลลกรมx30เมดเทากบ7.5มลลกรม

เนองจากยา1ขวดเลก(vial)มDSFab40มลลกรมซงสามารถจบดจอกซนได0.5มลลกรม

ดงนนตองใชDSFabจำนวนทงสน

= ปรมาณยาดจอกซนทผปวยไดรบ(7.5มลลกรม)/ปรมาณดจอกซนทDSFabจบ(0.5มลลกรม)

= 15ขวดเลก

ตวอยางท 2 ผปวยมนำหนกตว 60กโลกรมมระดบดจอกซนในซรม 10นาโนกรมตอมลลลตรปรมาตรการ

กระจายของดจอกซน(Vd)5ลตรตอกโลกรม

สตร

จำนวนDSFabทตองใช(ขวดเลก)

= ปรมาณดจอกซนในรางกาย(มลลกรม)/ปรมาณดจอกซนทDSFabจบ(0.5มลลกรม)

= [ระดบดจอกซน(นาโนกรมตอมลลลตร)xVdxนำหนกตว(กโลกรม)]/[1000x0.5มลลกรม

ตอขวดเลก]

= [10นาโนกรมตอมลลลตรx5ลตรตอกโลกรมx60กโลกรม]/[1000x0.5มลลกรมตอขวดเลก]

= 6ขวดเลก

ดงนนผปวยรายนควรไดรบการรกษาดวยยาDSFabจำนวน6ขวดเลก

หมายเหต : 1. หากคำนวณไดจำนวนขวดเปนทศนยมควรปดขนเปนจำนวนเตม

2. ระดบยาทใชประกอบการคำนวณตองเปนระดบยาในสภาวะคงท ซงหมายถงระดบยา

ทเจาะเลอดตรวจอยางนอย8-10ชวโมงหลงการกนดจอกซนครงสดทายเสมอ

3. เนองจากปรมาตรการกระจายของดจอกซนอาจมความหลากหลายหากผปวยไมดขนดวย

ขนาดทไดจากการคำนวนดวยปรมาตรการกระจาย5ลตรตอกโลกรมภายใน1ชวโมงหลงการบรหารยาเสรจ

อาจพจารณาใหDSFabซำในขนาดเดมอกครงหนง

การรกษาภาวะพษจากสารกลมคารดแอกไกลโคไซดเชนภาวะพษจากยาดจทอกซนยโถ(oleander)

และคางคกดวยยาDSFabควรพจารณาใชขนาดยาแบบการรกษาดจอกซนเชงประสบการณและอาจพจารณาให

ยาDSFabซำตามความจำเปน

การผสมยาควรปฏบตตามเอกสารกำกบยาหรออาจปฏบตโดยผสมยา 1 ขวดเลก (vial) ในนำกลน

ปลอดเชอ 4 มลลลตร ซงจะทำใหไดยาเปนของเหลวใส ไมมส ทมความเขมขนประมาณ 10 มลลกรมตอ

มลลลตรหลงจากนนอาจผสมในนำเกลอเพอการบรหารทางหลอดเลอดดำตามความตองการ เมอผสมยาแลว

ยงไมไดใช อาจเกบยาในตแชทอณหภม 2-8องศาเซลเซยส เปนเวลาไมเกน 4ชวโมงการบรหารยาควรหยด

ทางหลอดเลอดดำผานตวกรองขนาด0.22ไมครอนโดยบรหารในระยะเวลา30นาทหากผปวยมภาวะหวใจ

หยดเตนอาจฉดยาใหหมดในครงเดยวได


รปแบบของยา ยาDSFab(DigiFab®)อยในรปผงแหง(lyophilizedform)บรรจ40มลลกรมตอขวดเลก

เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Ujhelyi MR, Robert S. Pharmacokinetic aspects of digoxin-specific Fab therapy in the

managementofdigitalistoxicity.ClinPharmacokinet.1995Jun;28(6):483-93.

2. Schmidt TA, Kjeldsen K. Enhanced clearance of specifically bound digoxin from human

myocardialandskeletalmusclesamplesbyspecificdigoxinantibody fragments: subsequent

completedigitalis glycoside receptor (Na,K-ATPase) quantification. JCardiovascPharmacol.

1991Apr;17(4):670-7.

3. WardSB,SjostromL,UjhelyiMR.Comparisonofthepharmacokineticsandinvivobioaffinityof

DigiTAbversusDigibind.TherDrugMonit.2000Oct;22(5):599-607.

4. Antman EM,Wenger TL, Butler VP, Jr., Haber E, Smith TW. Treatment of 150 cases of

life-threateningdigitalisintoxicationwithdigoxin-specificFabantibodyfragments.Finalreportof

amulticenterstudy.Circulation.1990Jun;81(6):1744-52.

5. Marchlinski FE,HookBG,CallansDJ.Which cardiac disturbances should be treatedwith

digoxinimmuneFab(ovine)antibody?AmJEmergMed.1991Mar;9(2Suppl1):24-8;discussion

33-4.

6. HowlandMA.Digoxin-SpecificAntibodyFragments(Fab).In:NelsonL,LewinN,HowlandMA,

Hoffman R, Goldfrank L, FlomenbaumN, editors. Goldfrank’s Toxicologic Emergencies.

NewYork:McGraw-HillProfessionalPublishing;2010.

7. KearneyTE.Digoxin-SpecificAntibodies. In:OlsonK, editor. PoisoningandDrugOverdose.

NewYork:McGraw-HillProfessional;2011.


ดฟธเรย แอนตทอกซน (Diphtheria antitoxin)

เภสชกรศรรตน เตชะธวช

สำนกโรคตดตอทวไป

กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข

โรคคอตบ (Diphtheria) เปนโรคทเกดจากการตดเชอแบคทเรยCorynebacterium diphtherriae

สายพนธทสรางพษ(toxogenicstrain)ทำใหมการอกเสบททอนซลคอหอยหลอดคอโพรงจมกและบางครง

อาจเปนทเยอบอนหรอทผวหนงลกษณะเฉพาะของโรคซงเกดจากพษ (exotoxin)คอมแผนเยอสขาวปนเทา

ตดแนนอยบนสวนทมการอกเสบตำแหนงทพบแผนเยอไดบอยทสดเมอมการตดเชอคอตบคอในลำคอ ในราย

ทรนแรงโดยเฉพาะในเดกเลก อาจทำใหเกดการตบตนของหลอดคอ จงเรยกวาโรคคอตบ และบางรายอาจม

ตอมนำเหลองทคอโตและมการบวมของคอโดยรอบทำใหมลกษณะทเรยกวา คอวว (Bull neck)นอกจากน

พษหรอทอกซนยงทำใหเกดการอกเสบของกลามเนอหวใจและปลายประสาททำใหเกดอมพาตได สาเหตการ

ตายทสำคญคอการตบตนของทางเดนหายใจและกลามเนอหวใจอกเสบ

ดงนนในรายทสงสยวาอาการทเกดขนนนมสาเหตมาจากเชอคอตบควรรบใหดฟธเรยแอนตทอกซน

(diphtheria antitoxin,DAT) เพอไปทำลายทอกซนทอยในกระแสเลอดใหเรวทสด โดยไมตองรอผลการตรวจ

ทางหองปฏบตการและใหยาปฏชวนะควบคไปดวยเสมอ โดยยาทไดผลดคอ penicillin และerythromycin

ซงจะไดผลตอเชอstreptococciซงพบรวมกบเชอคอตบ

เภสชวทยาและเภสชจลนศาสตร เปนผลตภณฑทไดมาจากมาทถกกระตนใหสรางภมคมกนดวยดฟธเรยทอกซอยดและทอกซน เซรม

ทไดทำใหบรสทธและมphenol ไมเกน0.25%เปนสารกนเสยในอดตองคการเภสชกรรมประเทศไทยและ

สวสเซรมและวคซนสถานประเทศสวสเซอรแลนด เปนผผลต แตปจจบนไดเลกผลตแลว จงตองนำเขาจาก

ประเทศอนเดยทงจากบรษทSerumInstituteofIndiaและVinsBioproducts

กลไกการออกฤทธ ดฟธเรยแอนตทอกซนคอ เบตาและแกมมากลอบลน ( and globulin)

ทจะจบกบทอกซนของเชอคอตบทำใหไมมทอกซนไปเกาะยดกบเซลลของอวยวะตางๆหรอเยอบ

ขอบงใช รกษาโรคคอตบ

ขอหามใช ไมม

b g


ขอควรระวง การฉดเซรมททำจากเลอดสตว อาจทำใหแพเมอฉดซำอกโดยเซรมจากสตวชนดเดยวกน ฉะนนควร

สอบถามผปวยถงประวตการแพโดยละเอยด และทดสอบการแพดวยวธฉดเขาในผวหนง 0.1 มลลลตร

โดยเจอจางDAT1:100ดวยnormalsalinesolution(NSS)รอดผล20นาทหรอหยอดเขาเยอบตา1หยด

โดยเจอจางDAT1:10ดวยNSSรอดผล15นาทกอนฉดเซรมตองเตรยมมาตรการทกอยางใหพรอมในการ

ทจะแกไขอาการแทรกซอนทางระบบหวใจ หลอดเลอดและระบบหายใจ ซงอาจเกดจากปฏกรยาแพแบบ

เฉยบพลน(anaphylaxis)และหลงฉดเซรมสองสามวนอาจเกดปฏกรยาทเรยกวาserumsicknessขนได

อาการไมพงประสงค อาจเกดอาการคน ผนลมพษ ปวดขอและกลามเนอ ไข และตอมนำเหลองโต ซงเปนอาการของ

serumsicknessนนเอง

ขนาดและวธใช เอกสารกำกบยาของบรษท Serum Institute of IndiaและVinsBioproducts ระบวา ในรายทม

อาการนอยและรายทมอาการปานกลางอาจฉดเขากลาม 10,000-30,000ยนตและในรายทมอาการหนกให

ฉดแบบหยดเขาเสนเลอดดำ(Intravenous:IV)40,000-100,000ยนตภายใน30นาทถง2ชวโมงหลงจาก

แบงสวนหนงฉดเขากลามไปแลว

คำแนะนำของกรมควบคมโรคกระทรวงสาธารณสขกำหนดวา เมอทำการทดสอบทางผวหนงหรอ

เยอบตาแลวไมแพ จงให DAT เขาหลอดเลอดดำครงเดยว โดยผสมกบ NSS 1 : 20 และใหในความเรว

1มลลลตร/นาท ขนาดของDATพจารณาตามความรนแรงของโรคซงดจากขนาดและตำแหนงของแผนเยอ

ทเกดขนและระยะเวลาทเปนมากอนไดรบการรกษาดงน

m ในรายทเปนมาภายในระยะเวลา48ชวโมงให20,000-40,000ยนต

m ในรายทเปนมากและเปนมา 72 ชวโมง หรอเกนกวา หรอเปนหลายตำแหนงรวมกนให

80,000ยนต

m ในรายทรนแรงมากแบบbullneckให100,000-120,000ยนต

m ในรายทเปนทจมกแหงเดยวให10,000-20,000ยนตและทผวหนงให20,000-40,000ยนต

และศนยควบคมโรคแหงชาตสหรฐอเมรกาแนะนำใหแบบ IV โดยเฉพาะทมอาการรนแรง โดยการ

นำDATผสมในNSS250-500mlในเวลา2-4ชวโมงโดยขนาดทแนะนำมดงน

m Pharyngealorlaryngealdiseaseof2daysduration:20,000-40000units

m Nasopharyngealdisease:40,000-60,000units

m Systemicdiseaseof3ormoredaysdurationoranypatientwithdiffuseswellingofthe

neck:80,000-100,000units

m Skinlesionsonly:20,000-40,000units

โดยขนาดยาทใชในเดกเทากบในผใหญและไมแนะนำใหซำ

การเกบรกษาใหเกบในอณหภม2ถง8องศาเซลเซยสปองกนแสงและหามแชแขง


รปแบบของยา เปนยานำปราศจากเชอใสไมมสหรอออกเหลองเลกนอยขนาดบรรจ:10,000ยนต(10มลลลตร)

ตอขวดเลก

เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. กลมโรคตดตอทปองกนไดดวยวคซน สำนกโรคตดตอทวไป กรมควบคมโรค กระทรวงสาธารณสข. คมอ

การปฏบตงานการสรางเสรมภมคมกนโรค สำหรบเจาหนาทสาธารณสข. กรงเทพฯ : สำนกงานกจการ

โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก.2547.

2. UseofDiphtheriaAntitoxin (DAT) forSuspectedDiphtheriacases.Available from:URL:http://

ww.cdc.gov./vaccines/vpd-vac/diphtheria/dat/downloads/protocol_032504.pdf/cited inApril

2012

3. LeafletofDiphtheriaantitoxin,SwissSerumandVaccineInstituteBerne,Switzerland.

4. LeafletofDiphtheriaantitoxin,SerumInstituteofIndiaLimited,India.

5. LeafletofDiphtheriaantitoxin,VinsBioproductsLimited,India.


ตวอยางผปวย


ภาวะพษจากตะกว (LEAD POISONING)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษ


คณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผปวยชายอาย 45 ป ทำงานโรงงานแบตเตอร อยจงหวดปทมธาน ประวตไดจากผปวยเชอถอได

CC : ตรวจเลอดประจำปพบตะกวในเลอดสง

PI : 2 เดอนกอน ตรวจเลอดประจำปพบตะกวในเลอดสง 85 ไมโครกรมตอเดซลตร

ทานในฐานะแพทยทดแลผปวยรายนจะทำอยางไร

แนวทางการดแลรกษา 1. สมภาษณประวตเพมเตม

m ประวตอาการของพษตะกวไดแกออนเพลยปวดทองเรอรงทองผกทองเสยชาฯลฯ

m ประวตการทำงานทำงานตำแหนงใดนานเทาไรทำงานวนละกชวโมงมาตรการการปองกน

ของสถานทำงาน

m ระดบตะกวในเลอดกอนหนาน

m ประวตทวไปอนๆ

2. ตรวจรางกาย

m ซด***

m Leadline(พบไดนอยมากและเปนอาการแสดงทเชอถอไดนอย)

m Neurologicaldeficitsเนนทperipheralnervoussystem

3. ตรวจทางหองปฏบตการ

m CBC,BUN/Cr,serumuricacid,liverfunctiontest

m Serum/urineALAD,erythrocyticprotoporphyrinsถาทำได

4. พจารณาวามขอบงใชchelatingagentsหรอไม


ขอมลเพมเตม ประวต : ทำงานโรงงานนมา 20 ป ตำแหนงเชอมประสานขวแบตเตอร ปกตแขงแรงด แตในชวง 6 เดอน

มานรสกออนเพลย

ผลตะกวในเลอดในชวง 5 ปหลงประมาณ 50-60 ไมโครกรมตอเดซลตร ทกป

ทโรงงานมหนากากผาใหใช มพดลมดดอากาศ แตมฝนคลงบอย คนงานทกคนตองเปลยนชด

เปนชดทำงาน กอนทำงานทกครง และลางมอกอนกนอาหารทกครง

ไมดมเหลา ไมสบบหร

ตรวจรางกาย mildpaleconjunctiva

การตรวจทางหองปฎบตการ

CBC: Hb9.2gm/dL,Hct28%,WBC4,500/cumm,platelet250x103/cumm,

normochromicnormocyticanemiawithbasophilicstippling

การรกษา ให CaNa

2EDTA 1 กรม ทก 12 ชวโมงทางหลอดเลอดดำ เปนเวลา 5 วน หลงจากนนประมาณ

1สปดาหCBC:Hb11กรม/เดซลตร

ตรวจbloodleadlevelหลงการรกษาได60และ47ไมโครกรมตอเดซลตรตามลำดบ

ใหโรงงานปรบปรงระบบระบายอากาศและทำความสะอาดพนบอยๆ ระหวางการทำงาน รวมทงให

คนงานใชหนากากทไดมาตรฐาน


โรคโบทลซม (Botulism)

รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล



ชาวบานชาย-หญงจำนวน 5 คน จากหมบานแหงหนงมาโรงพยาบาลชมชน ดวยอาการปวดทอง คลนไส

อาเจยนกอนมาโรงพยาบาล 2-3 ชวโมง ตรวจรางกายทกคนอยในเกณฑปกต

เหตการณเชนนทำใหคดถงอะไรบาง

การทมผปวยมอาการคลายกนในคราวเดยวกนจำนวนมากๆทำใหตองคดถงวาอาจจะมอบตการณ

ของโรคตดตอหรอโรคจากสารพษบางชนดเกดขน ในกรณทผปวยมอาการทางระบบทางเดนอาหาร สาเหตท

พบไดบอยไดแก

1. ภาวะตดเชอไวรสเชนRotavirusหรอเชอแบคทเรยเชนStaphylococus aureusหรอVibrio

parahemolyticus

2. ภาวะเปนพษเชนพษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมทพษจากเหด

พษเชนAmanita pantherina, Amanita phalloides

จากการซกประวตเพมเตมพบวา ผปวยกลมนทกคนไดไปรวมงานบญของหมบานเมอ 1 วนกอน มอาหาร

หลายชนดทจดเลยงแกผไปรวมงาน ระหวางนใหการรกษาผปวยกลมนแบบประคบประคองดวยการใหยา

ระงบปวด ยาระงบอาเจยน และสารนำ (intravenous fluid) และสบสวนหาสาเหตของโรคนน

มผปวยรายหนงเรมมอาการตาพรามว เวยนศรษะ จกแนนคอ กลนลำบาก และหายใจไมสะดวก แขนออน

แรง ตองใสทอชวยหายใจและเครองชวยหายใจ ตรวจรางกายพบวาผปวยรตวด (conscious) มหนงตาตก

(ptosis) หายใจเรวแตตน (shallow breathing)

โรคทจะตองคดถงคออะไร และตองใชขอมลอะไรเพมเตมเพอวนจฉยโรค อาการและอาการแสดงของผปวยทำใหสามารถตดภาวะปวยจากอาหารเปนพษทวไปทพบไดและ

ตองคดถงภาวะเจบปวยทมอาการเรมแรกทระบบทางเดนอาหารตามดวยระบบประสาทหรอกลามเนอไดแก

1. พษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรสหรอคารบาเมท

2. พษจากสารพษเตโตรโดทอกซน(Tetrodotoxin)หรอเสสทอกซน(Saxitoxin)

3. พษจากโบทลนมทอกซน(Botulinumtoxin)


ผปวยไมมอาการชาทใดๆ ไมพบวามเสมหะ เหงอออก แตปากแหงและปสสาวะไมออก ตรวจรางกาย

เพมเตมพบวาผปวยมการออนแรงกลามเนอบรเวณใบหนา กลามเนอการหายใจ และตนแขน แตมอยง

สามารถขยบได

ผปวยเหลานแจงวาในงานบญ มหนอไมปบหนเปนทอนๆ เปนอาหารจมนำพรกรวมดวย แทบทกคนไดกน

หนอไมในวนนน

การวนจฉยผปวยรายนคออะไร? ถาเปนพษจากสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส หรอคารบาเมทซงพบไดบอยกวาสองภาวะ

หลงนน ผปวยควรมภาวะทมเสมหะและสงคดหลงมาก จากการทมสารสอประสาท acetylcholine มาก

ผดปกต (cholinergic syndrome) รวมกบระดบความรสกตวทเปลยนแปลง (alteration of consciousness)

รวมกบภาวะกลามเนอออนแรง เมอตรวจไมพบภาวะทกลาวมานทำใหโอกาสทผปวยจะเปนพษจากสารกำจด

แมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส หรอคารบาเมทเปนไปไดตำ และทำใหความเปนไปไดทผปวยจะเปนพษจาก

สารพษเตโตรโดทอกซน หรอสารพษโบทลนมสงขน ความแตกตางของลกษณะทางคลนกระหวางโรคทงสอง

มดงตารางท1

ตารางท 1 แสดงความแตกตางระหวางพษจากสารพษโบทลนมและสารพษเตโตรโดทอกซน

(หรอเสสทอกซน)

ระยะเวลาฟกตว

ลกษณะกลามเนอออนแรง

ประสาทความรสก

ระยะเวลาของโรค

อาหารทเปนสาเหต

ความทนตอความรอน

ของสารพษ

พษจากโบทลนมทอกซน

1-8วน

เรมจากสวนกลางไปสสวนปลาย:

ใบหนาไปสกลามเนอหายใจและ

แขนขา(Descendingparalysis)

ไมมความผดปกต

6-8สปดาห

อาหารกระปอง,หนอไมปบ

ถกทำลายดวยความรอน

พษจากเตโตรโดทอกซน

(หรอเสสทอกซน)

1/2-12ชวโมง

เรมจากสวนปลายไปสสวนกลาง:

แขนขาไปสกลามเนอหายใจและ

ใบหนา(Ascendingparalysis)

มชาทลนรอบปากและปลายมอ-เทา

2-3วน

ปลาปกเปา,ไขแมงดาทะเล

ทนความรอนไดด


จากลกษณะทางคลนกของผปวยคอ มการออนแรงแบบbalbar palsy กลามเนอการหายใจและ

กลามเนอสวนตนออนแรงมากกวาสวนปลาย รวมกบอาการและอาการแสดงแบบanticholinergicและไมม

ความผดปกตของประสาทรบความรสกทำใหเขาไดกบวนจฉยวาเปนโรคโบทลสซม(Botulism)ซงเกดพษจาก

โบทลนมทอกซนและมประวตทสนบสนนคอการกนหนอไมปบซงเคยมอบตการณของโรคโบทลสซมจากการ

กนหนอไมปบมากอนแลว

โรคโบทลสซมและโบทลนมทอกซนคออะไร? เชอClostridium botulinum เปนเชอแบคทเรยชนดแทงตดสกรมบวก (gram positive bacilli)

ทเตบโตไดในสภาวะไรออกซเจนเทานน (obligated anaerobic) เชอแบคทเรยชนดนเมออยในสภาวะท

ไมเหมาะกบการเจรญเตบโต กลาวคอบรรยากาศปกตทมออกซเจน จะอยในรปสปอรซงทนกบความรอนไดด

การทำลายเชอในรปสปอรตองใชอณหภมมากกวา 120 องศาเซลเซยส เปนเวลานานกวา 30นาท แตเมอ

อยในภาวะทเหมาะสมคอ สงแวดลอมทอาศยอยไมมออกซเจน เชอจะเจรญเตบโตและสรางสารพษชอ

“โบทลนมทอกซน(botulinumtoxin)”ขนมาเชอClostridium botulinumม7ชนดตามชนดทอกซนคอA,B,

C,D,E,FและGสายพนธA,BและEเปนชนดททำใหเกดโรคในคนบอยทสดชนดFพบไดประปรายชนด

CและDกอใหเกดโรคในสตวเลยงลกดวยนมและนกเทานนสวนชนดGยงไมมรายงานการเกดโรคเลย

โบทลนมทอกซน เปนสายpolypeptideประกอบดวย2สวน เรยกวา “light chain”และ “heavy

chain” เมอเขาไปถงปลายประสาทแลว heavy chain จะทำหนาทจบกบผนงเซลล สวน light chain เปน

เอนไซมzincdependentendoproteaseซงจะทำลายpolypeptideทเปนสวนSNAREproteins(soluble

N-ethylmaleimide–sensitive factor attachment protein receptor) ทใชในขบวนการ exocytosis เพอ

ปลดปลอยacetylcholineออกจากปลายประสาททำใหไมสามารถปลดปลอยสารสอประสาทacetylcholine

ออกมาได และขบวนการยบยงนเปนแบบถาวรไมผนกลบ (irreversible inhibition) จงมผลทำใหกลามเนอไม

หดตว และไมมการสงตอสญญาณไฟฟาในระบบประสาทอตโนมตพาราซมพาเธตกแตไมมผลตอระบบ

ประสาทสวนกลางเนองจากโบทลนมทอกซนไมเขาสมอง

โรคโบทลซม (botulism) เปนโรคทเกดจากโบทลนมทอกซน (botulinum toxin ) สามารถแบงตาม

มลเหตของการไดรบพษเปน5ชนดคอ

1.1 Foodborne botulism : โรคโบทลซมทเกดจากการกนอาหารทมโบทลนมทอกซนปนเปอนอย

จดเปนชนดทพบไดมากทสดอาหารทเปนสาเหตของโรคโบทลซมมกเปนอาหารทผานขบวนการถนอมอาหาร

และการบรรจทไมไดมาตรฐานทำใหอาหารเกบอยในสงแวดลอมทขาดออกซเจนและเหมาะสมกบการเจรญ

เตบโตและสรางทอกซนทพบบอยไดแก อาหารกระปองตางๆ สำหรบประเทศไทยผปวยโบทลซม สวนใหญ

เกอบทงหมดเกดจากการกนหนอไมปบโดยไมไดผานความรอนอกครงกอนกน

1.2 Intestinal botulism : โรคโบทลซมทเกดจากผปวยกนสปอรของเชอClostridium botulinum

เขาไปในลำไส หลงจากนนเชอในลำไสเจรญเตบโตและสรางสารพษโบทลนมในลำไส ชนดนมทงในทารก

(infantilebotulism)และชนดผใหญ(adultintestinaltoxemiabotulism)

1.3 Wound botulism : โรคโบทลซมทเกดจากแผลทมการตดเชอClostridium botulinumและเกด

มโบทลนมทอกซนขนปจจบนไดมการเกดโรคนในผทใชสารเสพตดโดยการฉด


1.4 Biological weapon : มการผลตโบทลนมทอกซนเพอเปนอาวธสงครามชวภาพ ตงแตสมย

สงครามโลกครงท 2 และมการใชทอกซนนในสงครามและการกอการราย โดยทอกซนจะแพรกระจายใน

อากาศและอาหาร

1.5 Iatrogenic botulism : ปจจบนมการใชโบทลนมทอกซนชนด A เพอรกษาโรคบางชนด หาก

ผปวยไดรบยามากเกนไปกสามารถทำใหเกดโรคได

ลกษณะทางคลนก โรคโบทลซมมกมระยะเวลาฟกตวนานประมาณ1-8วน(คามธยฐานประมาณ2วน)หลงจากผปวย

ไดรบโบทลนมทอกซนอาการแบงเปนระยะๆไดดงน

ระยะท 1อาการของระบบทางเดนอาหาร:ผปวยจะเรมมอาการปวดทองคลนไสอาเจยนบางราย

อาจจะมอาการทองเสยรวมดวย

ระยะท 2 อาการระบบประสาทและกลามเนอ : ผปวยจะเรมมอาการกลามเนอออนแรงแบบจาก

สวนกลางไปสสวนปลาย(descendingparalysis)รวมกบกลมอาการของanticholinergicsyndromeกลาว

คอ อาการกลามเนอออนแรงของผปวยเรมจากมอาการตามว เหนภาพซอนหนงตาตกกลนลำบากพดเสยง

ขนจมก จกแนนหนาอก ตอมามอาการหายใจลำบากและแขนขาออนแรงรวมดวย สวนกลมอาการของ

anticholinergicsyndromeไดแกปากแหงคอแหงทองอดทองผกและเบงปสสาวะไมออก

ในรายทรนแรงมากผปวยจะมอาการออนแรงทวรางกาย รวมทงทรมานตาดวยทำใหดเหมอนผปวย

สมองตาย(braindeath)ไดเพราะผปวยไมสามารถขยบกลามเนอไดเลยแมกระทงรมานตากขยายใหญและ

ไมสามารถหดตวตอบสนองแสงไดทจรงแลวผปวยเหลานจะรสกตวดตลอดเวลา

อาการของโรคจะเปนอยนานหลายวนถงหลายสปดาหผปวยมภาวะหายใจลมเหลวตองอยในเครอง

ชวยหายใจเปนเวลาหลายสปดาหจงจะหาย ในรายทมกลามเนอหายใจออนแรงตองใชเครองชวยหายใจ

ผปวยจะมอตราการเสยชวตสงทงนขนกบความสามารถและมาตรฐานในการดแลระบบทางเดนหายใจเปนหลก

จะมการตรวจทางหองปฏบตการ เพอยนยนไดอยางไรบาง? การตรวจพสจนวาเปนโรคโบทลสซมสามารถตรวจไดหลายวธในปจจบนไดแก

1. การตรวจหาเชอหรอโบทลนมทอกซน

m Mousebioassay

m Immunoassayfortoxin

m Polymerasechainreaction(PCR)fortoxin

m CultureforClostridium botulinum

2 การตรวจเพอประเมนการผดปกต

m การตรวจการทำงานของปอด (Pulmonary function tests) รวมถง negative inspiration

force(NIF)

m การตรวจคลนไฟฟาของกลามเนอ(Electromyography)


การดแลรกษาทสำคญคออะไรบาง? เมอพจารณาจากพยาธสภาพทสำคญของโรคโบทลซมสรปไดคอ

m มการออนแรงของกลามเนอการกลน

m กลามเนอหายใจออนแรง

m เสมหะและสงคดหลงแหง

m การเคลอนตวของลำไสและกระเพาะปสสาวะผดปกต

การดแลทสำคญพอสรปไดดงน

1. ระวงปองกนการสำลก โดยอาจจะใหงดการดมนำหรอกนอาหารทางปากไวกอนหรอพจารณา

ใสทอชวยหายใจ (endotracheal tube) เพอปกปองทางเดนหายใจสวนตน ถาผปวยมความเสยงของการ

สำลกสง การใหผปวยทำ negative inspiration force (NIF) เปนตวบอกทดวาผปวยควรไดรบการใสทอชวย

หายใจหรอไม

2. พจารณาใชเครองชวยหายใจ ถาผปวยหายใจไมพอ ในกรณนเราจะตรวจไมพบอาการแสดง

ของparadoxicalmovementเนองจากกลามเนอกระบงลม(diaphragm)ออนแรงดวยเชนกน

3. สวนอจจาระเปนระยะถาผปวยทองผก

4. ใสสายสวนปสสาวะเพราะผปวยไมสามารถเบงปสสาวะออกมาได

5. อาจพจารณาใหผงถานกมมนต1ครง

6. ใหโบทลนม แอนตทอกซน ผปวยควรไดรบยาอยางเรวทสดเทาทจะทำได ซงจะชวยใหการ

ดำเนนโรคไมรนแรงมากขนหายจากภาวะหายใจไมเพยงพอเรวขนทำใหความจำเปนตองใชเครองชวยหายใจ

สนลงและสามารถจำหนายจากโรงพยาบาลเรวขน

เนองจากการดำเนนของโรคใชเวลาประมาณ5-8สปดาหกวาอาการออนแรงจะดขน การดแลเรอง

การหายใจ และการปองกนการตดเชอในโรงพยาบาลโดยเฉพาะระบบทางเดนหายใจและทางเดนปสสาวะ

จงเปนสงสำคญทแพทยควรสนใจเปนพเศษ

พยากรณโรค โรคโบทลซมเปนโรครายแรงทกอใหเกดอตราการเสยชวตทสงผปวยทมอาการรนแรงมกมการหายใจ

ลมเหลวเปนเวลาประมาณ 2 เดอน ระหวางนนผปวยมโอกาสเกดการตดเชอ และมภาวะแทรกซอนอนๆ

ไดมากทำใหมโอกาสเสยชวตสง ในอดตอตราการเสยชวตประมาณรอยละ 26 ในป พ.ศ. 2493-2502

(ค.ศ. 1950-1959) เนองจากการแพทยมพฒนาการทดขนอยางมาก โดยเฉพาะการดแลผปวยวกฤตและการ

ดแลรกษาดานการหายใจ ตลอดจนการปองกนและรกษาการตดเชอ ทำใหผปวยหายจากภาวะวกฤตเรวขน

และมอตราการเสยชวตลดลงตามลำดบ กลาวคออตราการเสยชวตลดเหลอรอยละ 6 ในปพ.ศ. 2533-2539

(ค.ศ. 1990-1996) และเมออบตการณของโรคโบทลซมในประเทศไทยเมอปพ.ศ. 2549 ซงมผปวยมากถง

190คนในคราวเดยว ในจำนวนนมผปวย 42คนทมภาวะหายใจลมเหลวตองพงเครองชวยหายใจผปวยทม

อาการรนแรงทกคนไดรบโบทลนม แอนตทอกซนแมจะคอนขางชา คอในวนท 6-9 ของโรค แตดวยความ

รวมมอรวมใจของบคลากรทางการแพทยในทกๆฝายสามารถทำใหผปวยทกคนหายจากภาวะวกฤตโดยไมม

การเสยชวตและมระยะเวลาทตองรกษาในโรงพยาบาลสนกวาทเคยรายงาน


เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. Geyer HL. Botulism. In: Nelson LS, Lewin NA, HowlandMA, Hoffman RS, Goldfrank LR,

FlomenbaumNE, eds.Goldfrank’s ToxicologicEmergencies. 9th ed.NewYork:McGraw-Hill;

2011:p682-94.

3. GomezHF. Botulism. In: Brent J,WallaceKL, Burkhart KK, Phillips SC,Donovan JW, eds.

CriticalCareToxicology:Diagnosisandmanagementof thecriticallypoisonedpatient.1sted.

Philadelphia:ElsevierMosby;2005:p1351-8.

4. SwaddiwudhipongW,Wongwatcharapaiboon P. Foodborne botulism outbreaks following

consumptionofhome-cannedbambooshootsinNorthernThailand.JMedAssocThai2000;83

(9):1021-5.

5. Botulism fromhome-cannedbamboo shoots--NanProvince, Thailand,March 2006.MMWR

MorbMortalWklyRep.2006Apr14;55(14):389-92.

6. KongsaengdaoS,SamintarapanyaK,RusmeechanS,WongsaA,PothiratC,PermpikulC,etal.

AnoutbreakofbotulisminThailand:clinicalmanifestationsandmanagementofsevererespiratory

failure.ClinInfectDis.2006Nov15;43(10):1247-56.

7. WongtanateM,SucharitchanN,TantisiriwitK,OranrigsupakP,ChuesuwanA,ToykeawS,etal.

Signs and symptomspredictive of respiratory failure in patientswith foodbornebotulism in

Thailand.AmJTropMedHyg.2007Aug;77(2):386-9.

8. WitoonpanichR,VichayanratE,TantisiriwitK,WongtanateM,SucharitchanN,OranrigsupakP,

ChuesuwanA,NakarawatW,TimaA,SuwatcharangkoonS,IngsathitA,RattanasiriS,WananukulW.

Survivalanalysisforrespiratoryfailureinpatientswithfood-bornebotulism.ClinToxicol(Phila).

2010;48:177-83.

11.GottliebSL,KretsingerK, TarkhashviliN,ChakvetadzeN,ChokheliM,ChubinidzeM, et al.

Long-termoutcomesof217botulismcasesintheRepublicofGeorgia.ClinInfectDis.2007;45

(2):174-80.

12.วนยวนานกล.ลกษณะทางคลนกของภาวะพษเฉยบพลนจากสารออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมตใน:

วนย วนานกล, บรรณาธการ. ภาวะเปนพษจากสารออรกาโนฟอสฟอรสและคารบาเมต. กรงเทพฯ:

โครงการตำรารามาธบดคณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล;2552.หนา51-9.

13.วนย วนานกล. โรคโบทลซม (Botulism). ใน: นครนทร ศนสนยทธ, สมง เกาเจรญ. บรรณาธการ.

CommonproblemsinInternalMedicine.กรงเทพฯ:สำนกพมพกรงเทพเวชสาร2551:หนา79-94.

14.ฝายแบคทเรยไรอากาศ. คมอการตรวจวนจฉย Botulinum toxin ในตวอยางผปวย. สถาบนวจย

วทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทยกระทรวงสาธารณสข.นนทบร2549.


ภาวะพษจากดจอกซน (DIGOXIN POISONING)

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสมมน โฉมฉาย

ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล

ผปวยหญง 60 ป ปวยเปนเบาหวานชนดไมพงพาอนสลน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง โรคหวใจ

ขาดเลอดไปเลยงและatrial fibrillation

มาโรงพยาบาลดวยอาการซมลง ออนเพลย เบออาหาร และคลนไส ประมาณหนงสปดาหกอนมา

โรงพยาบาล ผปวยไดรบการรกษาโรคเรอรงทคลนกดวยยา glipizide 5 มลลกรม/วน humulin-N 20 unit/

วน enalapril 10 มลลกรม/วน atorvastatin 10 มลลกรม/วน isosorbide dinitrate 30 มลลกรม/วน aspirin

81 มลลกรม/วน furosemide 40 มลลกรม/วน และ digoxin 0.25 มลลกรม/วน และทานยาอยางสมำเสมอ

ตรวจรางกายแรกรบพบ ความดนโลหต 100/60 ปรอท อตราชพจร 52 ครง/นาท หายใจ 20 ครง/นาท

ไมมไข ผปวยซมแตปลกใหตนได ไมสบสน

การตรวจรางกายอนๆอยในเกณฑปกต

การตรวจคลนไฟฟาหวใจแรกรบพบลกษณะดงภาพท 1

การตรวจทางหองปฏบตการพบ serum sodium 136 มลลอคววาเลนซตอลตร potassium 2.8 มลลอคววา

เลนซตอลตร chloride 102 มลลอคววาเลนซตอลตร bicarbonate 21 มลลอคววาเลนซตอลตร BUN 82

มลลกรม/เดซลตร creatinine 3.8 มลลกรม/เดซลตร และ serum digoxin 5.4 นาโนกรม/มลลลตร (ผปวย

กนยา digoxin ครงลาสดประมาณ 10 ชวโมง กอนมาโรงพยาบาล)

ภาพท 1 คลนไฟฟาหวใจของผปวย มลกษณะเปน atrial fibrillation with complete heart block และ

junctional ectopy, อตราเฉลยประมาณ 53/นาท QRS และ QTc interval 102 และ 486 millisecond

ตามลำดบ


จากกรณปญหาผปวยทมโรคเรอรงหลายชนดและมาโรงพยาบาลดวยอาการคลนไส ออนเพลย

เบออาหารซงแตละอาการเปนสงทไมจำเพาะตอโรคใดโรคหนงและอาจทำใหแพทยวนจฉยแยกโรคไดหลาย

ชนด เชน ภาวะไตวาย ภาวะตดเชอ ภาวะหวใจวาย เมอนำผลการตรวจรางกายและคลนไฟฟาหวใจ

มาประกอบการพจารณาแนวทางวนจฉยแยกโรคอาจมความรดกมมากขน และอาจจำกดอยแตภาวะท

เกยวของกบระบบหวใจเชน ภาวะหวใจขาดเลอด และภาวะพษจากดจอกซน ซงภาวะหวใจขาดเลอดเปน

ภาวะทตองนกถงเสมอในผปวยทมความเสยง ถงแมวาผปวยอาจไมมอาการเจบแนนหนาอกกตาม ในขณะท

ภาวะพษจากดจอกซนเปนอกภาวะหนงทมอนตรายถงชวตและมกถกมองขาม เพราะอาการและอาการแสดง

มกมลกษณะทไมจำเพาะ จงตองอาศยการทแพทยสามารถนกถงภาวะน สงตรวจพเศษอยางเหมาะสมและ

ทนทวงทเชนตรวจคลนไฟฟาหวใจและระดบดจอกซนในซรมนอกจากนยงมปจจยแวดลอมอนทตองพจารณา

รวมดวยเชนระดบโพแทสเซยมและแมกนเซยมในซรมและการทำหนาทของไต

ดจอกซน (digoxin) เปนยาทเปนสารในกลมคารดแอกไกลโคไซดทใชควบคมอตราการเตนของหวใจ

ในภาวะ supraventicular tachycardia และรกษาภาวะหวใจวาย สารอนๆ ในกลมคารดแอกไกลโคไซดทม

ฤทธคลายคลงกนไดแกดจทอกซน(digitoxin)ยโถ(yellowoleander,Neriumspp.)คางคก(Bufotoads)

กลไกการออกฤทธหลกของสารกลมคารดแอกไกลโคไซดไดแกการยงยงการทำงานของsodium-potassium

adenosine triphosphate (Na-KATPase) pumpsซงมอยทวรางกายแตสวนททำใหเกดผลทสำคญไดแก

Na-KATPaseทกลามเนอหวใจซงNa-KATPaseทำหนาทรกษาศกยไฟฟา(membranepotential)ของเซล

กลามเนอหวใจโดยนำโซเดยมออกจากเซลและโพแทสเซยมเขาเซลการยบยง Na-KATPaseทำใหระดบ

โซเดยมในเซลสงขน ซงสงผลใหแคลเซยมในเซลสงขนผานกลไกตวแลกเปลยนโซเดยม-แคลเซยม (sodium

calciumexchanger)ของเซลผลทตามมาโดยรวมมดงน

1. กลามเนอหวใจหดตวดขนซงเปนผลทใชในการรกษาภาวะหวใจวาย

2. การนำกระแสผาน AV node นอยลงซงเปนผลทใชในการควบคมอตราการเตนของหวใจ

ในภาวะsupraventicular tachycardiaและเมอเกดภาวะพษการยบยงการนำไฟฟานทำใหเกดheartblock

ดงทพบในผปวยรายน

3. การทกลามเนอหวใจโดยเฉพาะอยางยงสวน ventricle ไวตอการกระตนมากขนทำใหเกดการ

ทำงานไดเอง (automaticity) หรอการถกกระตนงายขน (excitability) ซงทำใหเกดคลนไฟฟาหวใจผดปกต

หลายชนดเชนectopicbeats,prematureventricularcontraction(PVC),bigeminy,ventriculartachycardia

และfibrillationและbidirectionalventriculartachycardia

4. ภาวะโพแทสเซยมสงในเลอด(hyperkalemia)จากการทโพแทสเซยมเขาสเซลไมได

ลกษณะทางคลนกของภาวะพษจากคารดแอกไกลโคไซด ประกอบดวยอาการและอาการแสดงในหลายระบบไดแก

1. ระบบทางเดนอาหาร อาการคลนไส อาเจยนปวดทองเปนอาการทพบไดบอยมาก (ประมาณ

รอยละ80ของผปวย)

2. ระบบประสาทสวนกลางอาการซมสบสน (confusionanddelirium)การมองเหนไมชดเจน

ภาพมวมสเปลยนแปลงหรอเหนเปนจดเปนดวง


3. ระบบหวใจและไหลเวยน

m Bradyarrhythmias : AV blocks (1st, 2nd, 3rd degree), atrial fibrillationwith slow

ventricularresponse(<60/minute)

m Tachyarrrhythmias : ventricular ectopic beats, bigeminy, supraventricular

tachycardiawithAVblock,ventriculartachycardia

m ความดนโลหตตำเปนลม

4. ระบบไตและอเลคโตรลยตภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง(hyperkalemia)

ภาวะพษจากคารดแอกไกลโคไซด ทพบบอยทสดในเวชปฏบตในประเทศไทยไดแก ภาวะพษจากยาดจอกซนซงยานมคณสมบต

ทางเภสชจลนศาสตรดงน

m ชวปรมาณออกฤทธ(bioavailability)รอยละ60-80

m การดดซมยาจนไดระดบในซรมสงสด 1-2ชวโมงหลงการบรหารและการดดซมยาจนไดระดบ

ความเขมขนในสภาวะคงท(steadystateconcentration)6-8ชวโมงหลงการบรหาร

m ปรมาตรการกระจาย(volumeofdistribution)5-8ลตรตอกโลกรม

m ระยะเวลาทเรมออกฤทธเตมทหลงการบรหารยา10-12ชวโมง

m คาครงชวตในการกำจดยา30-40ชวโมงโดยมการขบทางไตเปนหลกและคาครงชวตจะยาวขน

มากหากผปวยมภาวะไตวาย

ลกษณะการเกดภาวะพษ แบงออกไดเปน2แบบไดแก

1. ภาวะพษแบบเฉยบพลน ซงเกดในผทไมเคยไดรบดจอกซนอยเดมไดรบยาดจอกซนหรอ

คารดแอกไกลโคไซดในปรมาณมากจนเกดภาวะพษ ขนาดดจอกซนทอาจทำใหเกดภาวะพษเฉยบพลน

ในผใหญไดแกขนาดอยางนอย1มลลกรม

2. ภาวะพษแบบเรอรง หมายถงภาวะพษจากดจอกซนในผทไดรบยาดจอกซนอยเดมภาวะน

อาจเกดจากการมระดบยาดจอกซนในรางกายสงกวาเดมหรอเกดจากการทรางกายมความไวตอฤทธของ

ดจอกซนมากขน ภาวะพษดจอกซนแบบเรอรงนพบไดบอยในทางคลนก ปจจยททำใหเกดภาวะพษดจอกซน

แบบเรอรงไดแก

m การมภาวะไตวายซงทำใหการขบถายดจอกซนลดลงและระดบดจอกซนในรางกายเพมขน

m การเปลยนแปลงอเลคโตรลยตในรางกายภาวะโพแทสเซยมในเลอดตำ (hypokalemia)

และ/หรอแมกนเซยมในเลอดตำ (hypomagnesemia)ซงทำใหหวใจมความไวตอฤทธยาดจอกซนมากขนจน

เกดภาวะพษ ภาวะเหลานมกพบในผปวยทไดรบยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ thiazide รวมกบ

ดจอกซนซงการเปลยนแปลงอเลคโตรลยตเกดเปนผลขางเคยงของยาเหลาน นอกจากนยงอาจพบในผปวยท

ไดดจอกซนและเกดเจบปวยจนรบประทานไมไดหรอมภาวะอาเจยนหรอทองเสยรวมดวย

m การทำปฏกรยากบยาอนๆเชนamiodaroneverapamilquinidinecyclosporineยาตาน

จลชพกลมmacrolideเชนerythromycinและclarythromycinททำใหรางกายมระดบยาดจอกซนเพมขน


ภาวะพษจากดจอกซนแบบเฉยบพลนและเรอรงอาจมขอแตกตางกนดงแสดงในตาราง

ภาวะพษจากดจอกซนแบบเฉยบพลน ภาวะพษจากดจอกซนแบบเรอรง

ผปวยมกมอายนอย ผปวยมกมอายมาก

ผปวยมกไมมโรคหวใจอยเดม ผปวยมกมโรคหวใจอยเดม

พบbradyarrhythmiaบอยกวา พบtachyarrhythmiaบอยกวา

ระดบโพแทสเซยมในซรมปกตหรอสง ระดบโพแทสเซยมในซรมปกตหรอ

ตำเพราะมยาหรอภาวะอนรวมดวย

ระดบดจอกซนในซรมมกสงมาก ระดบดจอกซนในซรมอาจไมสง

(9นาโนกรม/มลลลตร)

อตราการเสยชวตตำกวาแบบเรอรง อตราการเสยชวตสง

การวนจฉยทำโดยพจารณาอาการและอาการแสดงทางคลนกรวมกบคลนไฟฟาหวใจและระดบ

ดจอกซนในเลอดในสภาวะคงท (steady state concentration) ซงควรตรวจอยางนอย 8-10ชวโมงหลงการ

บรหารยาครงหลงสด แพทยควรนกถงภาวะพษดจอกซนหากผปวยทเดมไดดจอกซนอยมผลการตรวจคลน

ไฟฟาหวใจอยางใดอยางหนงดงน

1. supraventriculartachyarrhythmiaรวมกบatrioventricularblock

2. junctionalescaperhythms

3. bigeminyprematureventricularcontraction

และควรเรมการสบคนอนควรประกอบดวยระดบอเลคโตรลยต หนาทของไต และระดบดจอกซน

ในซรมในสภาวะคงทระดบดจอกซนในซรมในสภาวะคงทมกมความสอดคลองดกบภาวะพษโดยระดบทใชใน

การรกษาอยในชวง0.6-2.0นาโนกรม/มลลลตรผปวยในภาวะพษเฉยบพลนมกมระดบดจอกซนสงมากจนถง

ระดบ 10-20นาโนกรม/มลลลตร ในขณะทผเกดภาวะพษแบบเรอรงอาจมระดบดจอกซนอยในชวงการรกษา

แตเกดภาวะพษไดเพราะรางกายมความไวตอฤทธของดจอกซนมากขน สำหรบผปวยภาวะพษคารดแอก

ไกลโคไซดการตรวจทางหองปฏบตเพอวดระดบดจอกซนดวยวธ immunoassay อาจใหผลบวกซงจะชวย

ยนยนการมคารดแอกไกลโคไซดในผทไมไดรบยาดจอกซนอย

การรกษาผปวยภาวะพษดจอกซนเรมจากการรกษาประคบประคองตามอาการสำหรบภาวะคลนไส

อาเจยนความดนโลหตตำและการเปลยนแปลงความรสต ในผทไดรบดจอกซนแบบเฉยบพลนอาจพจารณา

ทำการรกษาดวยการลางทองหรอการบรหารผงถานกมมนตตามความเหมาะสม ผปวยทมระดบโพแทสเซยม

และแมกนเซยมในซรมตำควรไดรบการรกษาดวยการทดแทนโพแทสเซยมและแมกนเซยมจนไดระดบปกตซง

วธนอาจทำใหผปวยดขนไดในผปวยภาวะพษเรอรงทระดบดจอกซนไมสง ในกรณทผปวยมภาวะโพแทสเซยม

ในซรมสงควรไดรบการรกษาดวยglucose,insulinและsodiumbicarbonateทางหลอดเลอดดำการบรหาร

calciumgluconateทางหลอดเลอดดำควรเปนการรกษาทพจารณาหลงจากการรกษาดวยglucose,insulin,

sodiumbicarbonateแลวไมไดผล(คลนไฟฟาหวใจไมเปลยนแปลงในทางดขน)เทานน


ผปวยทมภาวะ bradyarrhythmia ทมผลตอความดนโลหตควรไดรบการรกษาดวยการบรหาร

atropineทางหลอดเลอดดำและการทำexternalcardiacpacingหากมความจำเปนตองทำ transvenous

cardiacpacingแพทยผดแลควรตระหนกวาหตถการนอาจทำใหเกดภาวะ ventricular tachyarrhythmiaได

ในอตราสง (รอยละ 36) ซงมอตราการเสยชวตทสง (รอยละ 13) ดวย การรกษาดวยยา phenytoin และ

lidocaine ทางหลอดเลอดดำอาจเปนประโยชนสำหรบผปวยทมภาวะ tachyarrhythmia จากดจอกซน

อยางไรกตาม แพทยควรพจารณาใหการรกษาดวย Digitalis Fab Fragment หากผปวยมภาวะพษจาก

ดจอกซนทรนแรงเชน มระดบโพแทสเซยมในซรมสงมาก หรอม bradyarrhythmia หรอ tachyarrhythmia

ทเปนภยคกคามตอชวต

ในกรณผปวยทนำเสนอขางตนนน ผปวยนาจะมภาวะพษดจอกซนแบบเรอรงเพราะอาการและ

อาการแสดงในระบบทางเดนอาหาร ระบบประสาทและหวใจเขาไดกบภาวะน อกทงคลนไฟฟาหวใจของ

ผปวยมลกษณะทบงชตอภาวะน เชนatrial fibrillationwithheartblockและ junctionalectopyและระดบ

ดจอกซนทสภาวะคงททสง สาเหตของภาวะพษนนาจะเกดจากภาวะ acute kidney injury ซงอาจเปนทงเหต

(ทำใหการกำจดดจอกซนลดลง)และผล (อาการคลนไส อาเจยนทำใหเกดภาวะขาดสารนำในระบบไหลเวยน

และมผลตอไต) ของภาวะพษดจอกซนนอกจากนผปวยรายนยงมระดบโพแทสเซยมในซรมตำซงนาจะเปนผล

จากยาขบปสสาวะและทำใหหวใจไวตอฤทธของดจอกซนมากขนดวยการรกษาผปวยรายนควรเรมโดยการ

รกษาประคบประคองตามอาการ การประเมนและทดแทนปรมาตรสารนำในระบบไหลเวยน การทดแทน

โพแทสเซยมในซรมใหไดระดบปกต (ประมาณ3.5-4มลลอคววาเลนซตอลตร) ในขณะเดยวกนควรมการเฝา

ตดตามสญญาณชพและคลนไฟฟาหวใจของผปวยเพราะอาจเกดภาวะแทรกซอนในลกษณะbradyarrhythmia

หรอ tachyarrhythmia ไดอยางฉบพลน หากผปวยมภาวะชพจรชาและมผลกระทบตอระบบไหลเวยนเลอด

ควรพจารณาใหการรกษาดวยatropineexternalcardiacpacingและDigitalisFabFragmentตามความ

เหมาะสม

จากกรณผปวยขางตนจะเหนไดวากลมยาทผปวยไดรบเปนกลมยาทใชบอยในเวชปฏบต ภาวะ

แทรกซอนในลกษณะตางๆอาจทำใหผปวยโดยเฉพาะอยางยงผสงอายเกดภาวะพษจากดจอกซนได ซงภาวะ

พษชนดน มกไมแสดงลกษณะทางคลนกทจำเพาะ การดแลผปวยจงตองอาศยความสามารถของบคลากร

ทางการแพทยในการนกถงภาวะนได

เอกสารประกอบการเรยบเรยง 1. LipGY,MetcalfeMJ,DunnFG.Diagnosisand treatmentofdigoxin toxicity.PostgradMedJ.

1993May;69(811):337-9.

2. KemmererDA.Deviousdigoxin:acasereview.JEmergNurs.2008Oct;34(5):487-9.

3. MaG,BradyWJ,PollackM,ChanTC.Electrocardiographicmanifestations: digitalis toxicity.

JEmergMed.2001Feb;20(2):145-52.

4. PrybysKM.Deadlydruginteractionsinemergencymedicine.EmergMedClinNorthAm.2004

Nov;22(4):845-63.


ภาคผนวก


ภาคผนวก 1 แนวทางการบรหารจดการยากำพรากลม Antidotes

กรณยา Botulinum antitoxin และ Diphtheria antitoxin

1. ความเปนมา ตามทคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต มมตให สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ดำเนนการแกปญหายากำพราโดยเฉพาะยากลมยาตานพษเปนการเรงดวนโดยไดดำเนนการตงแตปงบประมาณ

2553 จำนวน 6 รายการ และเพมรายการยาในชดสทธประโยชนจำนวน 4 รายการ รวมเปน 10 รายการ

ในปงบประมาณ2554นนเพอใหเกดการสำรองยาทจำเปนตอการรกษาผปวยทไดรบพษหนวยบรการมยาใช

ทนตอความจำเปน กองทนยา เวชภณฑและวคซน เปนผรบผดชอบจดระบบการจดหาและกระจายยา

ไปสำรองยงหนวยบรการตางๆ ใหกระจายอยทวประเทศ ทงน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

มอบองคการเภสชกรรมเปนผดำเนนการจดหายาทงจากผผลตในประเทศและการจดหาจากตางประเทศ และ

กระจายยาไปยงหนวยบรการดวยการบรหารจดการผานระบบVMI โดยมปจจยทใชพจารณาเกยวกบการ

กระจายยาไปยงหนวยบรการไดแก

m ชนดของantidotesความเรงรบในการใชยานน

m พนททมโอกาสเกดปญหา(highriskarea)

m ระยะทางระหวางแหลงทสำรองยาไปหนวยบรการอนทมความตองการใชยา

m ความตองการในการประเมน/การตดสนจากผเชยวชาญ

ทงนรายการยาทเพมเตมในชดสทธประโยชนปงบประมาณ2554มยาจำนวน2 รายการทมระบบ

การบรหารจดการแตกตางจากรายการยากำพรากลมยาตานพษอนๆ ไดแก Botulinum antitoxin และ

Diphtheriaantitoxin เนองจากตองมการสอบสวนโรครวมดวยเพอใหสามารถควบคมโรคไดอยางมประสทธภาพ

และปองกนความเสยหายในวงกวางตอไป

ในการนสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงขอแจงแนวทางการบรหารจดการยาทง 2 รายการ

ดงกลาวเพมเตมรายละเอยดดงตอไปน

2. สทธประโยชน

รายการ จำนวนทมสำรองในประเทศ แหลงสำรองยา

1.Botulinumantitoxin 10vial 1.1ศนยพษวทยารามาธบด

1.2สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.

2.Diphtheriaantitoxin 2000vial 2.1ศนยพษวทยารามาธบด

2.2สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.

2.3โรงพยาบาลศนย

2.4โรงพยาบาลทวไปใน4จงหวดภาคใต


การนำยาไปใชใหครอบคลมกบผปวยทกสทธการรกษาพยาบาลทงน สำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาต ใหสทธประโยชนสนบสนนยากำพราดงกลาวแกหนวยบรการเฉพาะผปวยสทธหลกประกนสขภาพ

ถวนหนาเทานน สำหรบการนำไปใชกบผปวยสทธการรกษาพยาบาลอน สำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาตจะดำเนนรวบรวมการหกคายาทางบญชกบหนวยบรการภายหลง

3. เงอนไขการรบบรการ ผปวยทไดรบสารพษและไดรบการวนจฉย วามความจำเปนตองไดรบยาแกพษในรายการยากลมน

เขารบบรการในหนวยบรการในระบบหลกประกนสขภาพแหงชาต

4. คณสมบตของหนวยบรการทเขารวมโครงการ เปนหนวยบรการภายใตระบบหลกประกนสขภาพแหงชาตโดยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

จะแจงรายชอหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาพรอมรายชอและชองทางตดตอผประสานงานของ

ยาแตละรายการใหหนวยบรการ/หนวยงานทเขารวมโครงการทราบ และดำเนนการเชอมตอขอมลปรมาณยา

คงคลงของหนวยบรการ/หนวยงานทเปนแหลงสำรองยาในระบบออนไลนกบระบบGeographic Information

System (GIS) ใหหนวยบรการทเขารวมโครงการสามารถสบคนไดจากหนาเวบไซดของสำนกงานหลกประกน

สขภาพแหงชาต

5. วธการเบกชดเชยยา การเบกชดเชยยาBotulinumantitoxinและDiptheriaantitoxinสามารถดำเนนการได2ชองทาง

รายละเอยดดงแผนภาพ1และ2ตามลำดบ

แผนภาพ 1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

ผปวยมารบบรการทรพ.

หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค

หนวยบรการตดตอศนยพษวทยาโดยตรงศนยพษวทยาซกประวตประกอบการวนจฉย

สคร./สสจ.จดสงยาใหหนวยบรการและรวบรวมรายงานสรปสงสน.โรคตดตอทวไป/

สน.ระบาดวทยากรมคร.

สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.จดสงBotulinumantitoxinใหกบสคร./สสจ.

สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

IF YES

IF YES

ศนยพษฯสงยาใหกบหนวยบรการพรอมขอใหหนวยบรการแจงสสจ.เพอสอบสวนโรค

ศนยพษฯตตตอกบหนวยบรการเพอตดตามผลการรกษา/การใชยา

กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ

เพอทราบ

ศนยพษฯแจงอบตการณ1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา


แผนภาพ 2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

5.1 การเบกชดเชยยา Botulinum antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

ก. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยา สำนกงานสาธารณสขอำเภอ (สสอ.) หรอ

สำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)เพอสอบสวนโรค

ข. สำนกงานสาธารณสขอำเภอ (สสอ.) หรอ สำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.)

แจง สำนกงานควบคมโรคเขต (สคร.) หรอ สำนกโรคตดตอทวไปหรอ สำนกระบาดวทยา กรมควบคมโรค

เพอทราบและสอบสวนโรคเพมเตม

ค. สำนกโรคตดตอทวไปจดสงBotulinumantitoxin ใหกบ สำนกงานควบคมโรคเขต

(สคร.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)

ง. สำนกงานควบคมโรคเขต(สคร.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)กระจาย

ยาใหกบหนวยบรการพรอมสรปรายงานการสอบสวนโรคให สำนกโรคตดตอทวไป หรอ สำนกระบาดวทยา

กรมควบคมโรค

จ. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ

สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ฉ. ศนยพษวทยาฯตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผลโครงการ

ผปวยมารบบรการทรพ.

หนวยบรการแจงงานระบาดฯสสอ./สสจ.เพอสอบสวนโรค

หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยาเรองการใชDAT

หนวยบรการรายงานสรปสงสสจ./สคร.เพอรวบรวมสงสน.โรคตดตอทวไป/

สน.ระบาดวทยากรมคร.

รพศ.จดสงDiphtheriaantitoxinใหหนวยบรการ

สสจ.แจงสคร./สน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.เพอทราบ/สอบสวนเพมเตม

IF YES

IF YES

ศนยพษฯจดสงยาหรอแจงหนวยบรการใหเบกยาจากรพศ.รพท.(4จว.ภาคใต)และแจงGPOทราบผานการเบกยาจากโปรแกรม

GPOสงDATไปเตมเตมใหรพศ.

กรมคร.แจงผลการสอบสวนโรคแกศนยพษฯ

เพอทราบ

ศนยพษฯแจงเพอทราบและสอบสวนเพมเตม1.สน.โรคตดตอทวไป2.สน.ระบาดวทยา

หมายเหต: ใน4จงหวดภาคใตทมการระบาดจะมการสำรองยาทรพท.ดวย ในกทม.สำรองทศนยพษวทยารพ.รามาธบด


2. ตดตอผานศนยพษวทยารพ.รามาธบด

ก. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยารพ.รามาธบด

ข. ศนยพษวทยาจดสงยาBotulinumantitoxinใหหนวยบรการพรอมแจงหนวยบรการ

ประสานสำนกงานสาธารณสขอำเภอ(สสอ.)หรอสำนกงานสาธารณสขจงหวด(สสจ.)เพอสอบสวนโรค

ค. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยาหรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและดำเนน

การสอบสวนโรคเพมเตม และ สน.ระบาดวทยาหรอ สน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรคแจง

ศนยพษเพอทราบ

ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ

ของสปสช.

จ. ศนยพษวทยาฯตดตามประเมนผลการใชยาและประเมนผล

5.2 การเบกชดเชยยา Diphtheria antitoxin

หนวยบรการสามารถเบกชดเชยยาได2ชองทาง

1. ตดตอผานหนวยงานของกรมควบคมโรค

ก. หนวยบรการแจงกลมงานระบาดวทยาสสอ.หรอสสจ.เพอสอบสวนโรค

ข. สสอ.หรอสสจ.แจงสคร.หรอสน.โรคตดตอทวไปหรอสน.ระบาดวทยากรมคร.

เพอทราบและสอบสวนโรคเพมเตม

ค. สน.โรคตดตอทวไปจดสงDiphtheria antitoxin ใหกบหนวยบรการหรอแจงหนวย

บรการรบยาจากรพศ.หรอรพท.ใกลเคยงทเปนแหลงสำรองยา

ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ

สปสช.

จ. สสจ. หรอ สคร. รวบรวมรายงานการสอบสวนโรคสรปสง สน.ระบาดวทยา หรอ

สน.โรคตดตอทวไปกรมคร.

2. ตดตอผานศนยพษวทยารามาธบด

ก. หนวยบรการปรกษาศนยพษวทยา

ข. ศนยพษวทยาจดสงDiphtheriaantitoxin ใหกบหนวยบรการหรอแจงหนวยบรการ

รบยาจาก รพศ.หรอ รพท. ใกลเคยงทเปนแหลงสำรองยาพรอมแจงหนวยบรการประสานสสอ.หรอสสจ.

เพอสอบสวนโรค

ค. ศนยพษวทยาแจง สน.ระบาดวทยา หรอ สน.โรคตดตอทวไป เพอทราบและ

ดำเนนการสอบสวนโรคเพมเตมและสน.ระบาดวทยาหรอสน.โรคตดตอทวไปสรปรายงานการสอบสวนโรค

แจงศนยพษเพอทราบ

ง. หนวยบรการกรอกขอมลในโปรแกรมการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษของ

สปสช.


6. หนวยงานทใหคำปรกษาเรองพษวทยา ในกรณทหนวยบรการมผปวยทไดรบสารพษและตองการขอคำปรกษาเรองแนวทางการวนจฉยและ

การใชยาแกพษหนวยบรการสามารถขอรบคำปรกษาไดท

6.1 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลรามาธบด (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอ

ดงตอไปน

1. ทางโทรศพทหรอโทรสารในกรณฉกเฉนเมอเกดภาวะเปนพษเฉยบพลน

m แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล

m แจงรายละเอยดอาการอาการแสดงของผปวยทไดรบพษจากสารเคม ยา สตวหรอ

พชทคาดวาเปนสาเหตของการเกดพษการปฐมพยาบาลทไดใหไปแลว

2. ทางจดหมายโทรสารโทรศพทinternetหรอขอรบบรการดวยตนเองณททำการศนยฯ

m แจงชอหนาทรบผดชอบสถานททำงานสถานทตดตอของผขอขอมล

m แจงรายละเอยดของสารเคมหรอฐานขอมลทตองการและวตถประสงคของการนำไป

ใชบรการจะเปนรปของการคนขอมลจากฐานขอมลทมอยใหตามรายละเอยดทขอมา

3. การสงตอผปวยหนกเนองจากสารพษหรอยาใหตดตอกบศนยฯโดยตรง

4. การสงตรวจทางหองปฏบตการตดตอสอบถามรายละเอยด วธการเกบตวอยางและราคา

คาตรวจวเคราะหไดทศนยฯ

5. วธตดตอ

m จดหมายหรอตดตอดวยตนเองท........

ศนยพษวทยาชน1อาคารวจยและสวสดการ


ถนนพระราม6ราชเทวกรงเทพฯ10400

m โทรศพท:สายดวน:1367

m โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1

m E-mailaddress:[email protected]

m URL:www.ra.mahidol.ac.th/poisoncenter/หรอPoisonCenter.mahidol.ac.th

6.2 ศนยพษวทยา โรงพยาบาลศรราช (บรการตลอด 24 ชวโมง) มชองทางในการตดตอดงน

1. ทตงหนวยงาน:ตกผะอบชน3โรงพยาบาลศรราช

2. โทรศพท:02-4197317-8

3. โทรสาร:02-418-1493

4. URL:http://www.si.mahidol.ac.th/th/division/shtc/

7. ผประสานงานโครงการ 1. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท

โทรศพท:02-1414297,084-3878045



2. ศนยพษวทยารามาธบด

m คณจารวรรณศรอาภา

โทรศพท:0-2-201-1084-6กด5

โทรสาร:0-2-201-1084-6กด1


3. กรมควบคมโรค

3.1กรณBotulinumantitoxin

1. สำนกโรคตดตอทวไป(กลมพฒนาวชาการท1)

1.1 นพ.พรชนกรตนดลกณภเกต

โทรศพท:02-5903189,081-8394154

โทรสาร:02-9510918

1.2 นส.กรกานตปอมบญม

โทรศพท:02-5903183,089-6805690

โทรสาร:02-5908436

2. สำนกระบาดวทยา

2.1 นพ.ภาสกรอครเสว(ผอก.สนร.)

โทรศพท:02-5901776,087-0568866

2.2 พญ.พจมานศรอารยาภรณ

โทรศพท:02-5901779,089-6379012

3.2กรณDiphtheriaantitoxin

1. สำนกโรคตดตอทวไป(กลมพฒนาวชาการท2)

1.1 นพ.พรศกดอยจรญ

โทรศพท:02-5903196-9,081-4276276

โทรสาร:02-9659152

1.2 นางพอพศวรนทรเสถยร

โทรศพท:02-5903196-9,081-6478831

โทรสาร:02-9659152

2. สำนกระบาดวทยา

2.1 นพ.ภาสกรอครเสว(ผอก.สนร.)

โทรศพท:02-5901776,087-0568866

2.2 พญ.พจมานศรอารยาภรณ

โทรศพท:02-5901779,089-637901


ชอโรงพยาบาล………………….

รายละเอยดผรบผดชอบโครงการ

ชอผรบผดชอบโครงการ

รหสบตรประชาชน

เบอรโทรตดตอ

อเมลล

รายละเอยดการจดสงยา

จงหวด

หนวยบรการ

รหสหนวยบรการ

ชอผรบยา

สถานทรบยา

ทอย

ตำบล

อำเภอ

จงหวด

รหสไปรษณย

เบอรโทรตดตอ

ภาคผนวก 2 แบบฟอรมขอเขารวมโครงการยาตานพษ


รายการและจำนวนยาทสำรอง

ท รายการ ความแรง/หนวยบรรจ จำนวน

1 Sodiumnitrite3% 3%(10mL)

2 Sodiumthiosulfate25% 25%(18mL)

3 Succimer 100mg/cap

4 Methyleneblue1% 10mg/mL(5mL)

5 Glucagon 1mg/vial

6 Dimercaprol(BritishAnti-Lewisite;BAL) 50mg/mL(2mL)

7 Digoxin-specificAntibodyFragments 40mg/vial

8 SodiumCalciumedetate 200mg/mL(5mL)

(Calciumdisodiumedetate)(CaNa2EDTA)

9 Botulinumantitoxin 250mL/bottle

10 Diptheriaantitoxin 1,000unit/mL(10mL)


ภาคผนวก 3 แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย

ตามทกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตมมตให สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

ดำเนนการโครงการแกไขปญหายากำพราโดยเรมจากยากำพรากลมยาตานพษจำนวน6รายการในปงบประมาณ

2553 และเรมมยาใหบรการแกหนวยบรการตงแตวนท 1 พฤศจกายน 2553 ทผานมานน ทงนจะมยา

ในโครงการจะหมดอายในปงบประมาณ2554-2555

เพอใหการดำเนนงานตามโครงการเปนไปอยางมประสทธภาพ สำนกงานหลกประกนสขภาพ

แหงชาตขอแจงแนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอายรายละเอยดดงตอไปน

สปสช.จดทำขอมลรายการยาทจะหมดอายแยกรายรนการผลตสงใหสปสช.สาขาเขต

พรอมแบบฟอรมยนยนปรมาณยาคงเหลอจากหนวยบรการ

สปสช.สาขาเขตยนยนยอดคงเหลอจากหนวยบรการ

หนวยบรการยนยนยอดคงเหลอและเตรยมยาตามยอดทยนยนรอรบยาแลกเปลยนจากองคการเภสชกรรม

สปสช.สาขาเขตสรปยอดยาคงเหลอรายเขตสงสปสช.สวนกลาง

สปสช.สวนกลางสรปยอดยาแลกเปลยนทงประเทศสงองคการเภสชกรรม

องคการเภสชกรรมนำยารนการผลตใหมจดสงใหหนวยบรการ

ภายในเดอนทยาสำรองทหนวยบรการจะหมดอาย

องคการเภสชกรรมสรปยอดยาทรบกลบแยกรายตวยารายรนการผลตแจงสปสช.

เพอสปสช.ขออนมตทำลายยา


แนวทางการบรหารจดการยากำพรากรณยาหมดอาย 1. กองทนยา เวชภณฑและวคซน สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ดงยอดการจายยา

รายการยา รายรนการผลต รายวนหมดอาย สงใหสำนกงานหลกประกนสขภาพสาขาเขตพรอมแบบฟอรม

ยนยนปรมาณคงเหลอจากหนวยบรการ

2. สปสช. สาขาเขตยนยนยอดคงเหลอจากหนวยบรการ โดยใหหนวยบรการกรอกแบบฟอรม

ยนยนปรมาณคงเหลอจากหนวยบรการ

3. หนวยบรการยนยนยอดคงเหลอ และเตรยมยาตามยอดทยนยนรอรบยาแลกเปลยนจาก

องคการเภสชกรรมทงนหากมการใชยาไประหวางรอการแลกเปลยนหนวยบรการสามารถปรบปรมาณยอด

คงเหลอไดโดยกรอกแบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอการแลกเปลยน(ภาคผนวก4)

4. สปสช.สาขาเขตสรปยอดยาคงเหลอรายเขตสงสปสช.สวนกลาง

5. สปสช.สวนกลางสรปยอดยาแลกเปลยนทงประเทศสงองคการเภสชกรรม

6. องคการเภสชกรรมนำยารนการผลตใหมจดสงใหหนวยบรการภายในเดอนทยาทสำรองทหนวย

บรการจะหมดอายพรอมรบยารนการผลตทจะหมดอายกลบตามจำนวนทหนวยบรการยนยนยอดคงเหลอ

7. องคการเภสชกรรมสรปยอดยาทรบกลบแยกรายตวยารายรนการผลตแจงสปสช. เพอสปสช.

ขออนมตทำลายยา

8. สปสช.สวนกลางทำเรองขออนมตทำลายยาทหมดอายในระบบ

หากมขอสงสย หรอตองการขอมลเพมเตม กรณาตดตอ m ภญ.วรรณภาไกรโรจนานนท

โทรศพท:02-1414297

โทรสาร:02-1439754

โทรศพทเคลอนท:084-387-8045



ภาคผนวก 4 แบบฟอรมปรบปรมาณยอดคงเหลอระหวางรอบ

ชอหนวยบรการ

รหสหนวยบรการ (5 หลก)

ชอผใหขอมล

เบอรตดตอกลบ

e-mail address

ท รายการทขอปรบ ขนาดบรรจ ปรมาณยนยนเดม ปรมาณยนยนใหม

1 Methyleneblue vial

2 Sodiumnitrite amp

3 Sodiumthiosulfate amp

4 Dimercaprol amp

5 Glucagon vial

6 Succimer cap

7 Botulinumantitoxin bottle

8 Diphtheriaantitoxin amp

9 Digoxinspecificantibodyfragment vial

10 Calciumdisodiumedetate amp


ภาคผนวก 5 แนวทางการเบกชดเชยยา เวชภณฑและวคซน กรณเรงดวน 3 กองทน

รายการยาทสามารถเบกชดเชยยากำพราและยาขาดแคลน

ท รายการยา ขนาด ความแรง ขอบงใช

1. Dimercaprol(ampule) 50mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก

arsenic,gold,mercury,

lead,copper

2. Sodiumnitrite(ampule) 3%w/v Cyanidepoisoning

3. Sodiumthiosulfate(ampule) 25%w/v Cyanidepoisoning

4. Methyleneblue(vial) 1%w/v Methemoglobinaemia

5. Glucagon(vial) 1mg/mL Beta-blockerandcalcium

channelblockerpoisoning

6. Succimer(capsule) 100mg/cap รกษาพษจากโลหะหนกไดแก

leadpoisoninginchildren

7. Botulinumantitoxin(bottle) C.botulinumantitoxin รกษาพษจาก

TypeA750I.U., botulinumantitoxin

TypeB500I.U.,

TypeE50I.U.

permL

8. Diphtheriaantitoxin(ampule) 1,000I.U./mL รกษาโรคคอตบจาก

diphtheriatoxin

9. Digoxinspecificantibody 40mg/vial รกษาพษจากยาdigoxin,

fragment(vial) cardiacglycosideเชน

ยโถรำเพยคางคก

10. CalciumDisoduimedetate 200mg/mL รกษาพษจากโลหะหนกไดแก

(ampule) lead,zinc,cadmium,

manganese


แนวทางการเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ ก. กรอกขอมลผปวยในโปรแกรมEMCOทwww.emco.nhso.go.th

ข. กดเลอก ยา Antidote โปรแกรมจะนำเขาส http://drug.nhso.go.th/Antidotes/ ซงเปน

website สำหรบดำเนนการสบคนและเบกชดเชยยาตานพษ หนวยบรการสามารถสบคนแหลงสำรองยาผาน

หนาโปรแกรม โดยเลอกเมนสบคนยาโดยไมตอง Loginหรอตดตอศนยพษวทยา เพอยนยนการวนจฉยและ

การใชยาตานพษท

a. ศนยพษวทยาโรงพยาบาลรามาธบด1367หรอ

b. ศนยพษวทยาโรงพยาบาลศรราช02-4197317-8

ค. Download แบบฟอรมเบกชดเชยยาตามแบบฟอรมเบกชดเชยยากำพรากลมยาตานพษ

3กองทนทwww.emco.nhso.go.th(ภาคผนวก6)กรอกแบบฟอรมใหมากทสด

ง. สงแบบฟอรมทกรอกครบถวนแลวใหหนวยสำรองยาทใกลทสดเพอขอเบกยาเรงดวน

จ. หนวยบรการทเปนหนวยสำรองยาสงยาใหหนวยบรการทขอเบก โดยสำนกงานฯ จะเปน

ผรบผดชอบคาใชจายในการจดสงยาทงหมด

ฉ. เมอรกษาผปวยเสรจสน ใหหนวยบรการสรปขอมลเพอกรอกแบบฟอรมเบกชดเชยยากำพรา

กลมยาตานพษ3กองทน(ภาคผนวก6)ใหครบถวนและจดสงใหหนวยบรการทสำรองยา

ช. หนวยบรการทสำรองยากรอกขอมลลงในโปรแกรมเบกชดเชยยากำพราของสำนกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตเพอเบกชดเชยยา

ซ. องคการเภสชกรรมจดสงยาชดเชยยาทใชไปใหกบหนวยสำรองยา

ฌ. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต รวบรวมขอมลเพอจายชดเชยคาขนสงและคาบรหาร

จดการขอมลใหแกหนวยบรการทสำรองยาตอไป

ญ. กรณมขอสงสยหรอตองการตดตอเปนการเรงดวนสามารถตดตอสำนกงานหลกประกนสขภาพ

สาขาเขต


ภาคผนวก 6 แบบฟอรมการขอเบกยา กรณฉกเฉน 3 กองทน

โปรดกรอกขอความใหครบถวน ชดเจน แลวสงใหหนวยสำรองยาเพอกรอกขอมลในโปรแกรม

เบกชดเชยยากำพราตอไป

1. ขอมลโรงพยาบาล

ชอโรงพยาบาล ....................................................................... เลขท ................. หมท ............

ถนน ................................. ตำบล / แขวง ................................. อำเภอ / เขต .................................

จงหวด ............................. รหสไปรษณย ..................................

2. ขอมลผปวย

ชอ –สกล ....................................................................................

HN ........................... AN ........................... เพศ ชาย หญง อาย ............ ป ......... เดอน

การวนจฉยเบองตน ..........................................................................................................................

3. รายการยาทเบก (กากบาทเลอกรายการทตองการ และ ระบจำนวน)

ลำดบท ชอยา จำนวน

1. 5%IVIG50mlinj.(2.5g)

2. 5%IVIG100mlinj.(5g)

3. LiposomalAmphotericinB50mginj.

4. Dimercaprolinj,(BAL)

5. Sodiumnitriteinj.

6. Sodiumthiosulfateinj.

7. Methyleneblueinj.

8. Glucagoninj.

9. Succimercap.(DMSA)

10. Botulinumantitoxininj.

11. Diphtheriaantitoxininj.

12. Digoxinspecificantibodyfragmentinj.

13 Calciumdisodiumedetateinj


4. ขอมลผสงเบกยา

ชอ-สกล ผสงขอมล ...........................................................................................................................

โทรศพท ............................................................ โทรศพท มอถอ ....................................................

โทรสาร .............................................................. อเมล ....................................................................

5. ขอมลสถานทจดสงยา

ใหจดสงยาท คลงยา หอง ยานอกเวลา

หองจายยาใน หองจายยานอก

ชอ ผประสานงานรบยาของโรงพยาบาล ................................................ โทรศพท ..........................

มผปวยสารพษ

ศนยพษรามาชวยชวตได

สายดวน 1367

ตลอด 24 ชวโมง

หองปฏบตการพษวทยาคลนก โทรศพท : 0-2419-7317-8

หนวยขอมลยาและพษวทยา โทรศพท : 0-2419-7007


ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒ยาตานพษ ๒Calcium Disodium EDTA

Botulinum Antitoxin

Digitalis Fab Fragment

Diphtheria Antitoxin

Antidote Book2

Documents

Transcript of Antidote Book2