Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional
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Anticuerpos irregulares clínicamente significativos y su detección pre transfusional
Dra Fabiana BastosDivisión Inmunohematología
Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital de Clínicas “José de San Martín”
Universidad de Buenos [email protected]
• REGULARES o ESPERADOS
=
• IRREGULARES o INESPERADOS
ANTICUERPOSc
ANTICUERPOS
• IRREGULARES o INESPERADOS– Aloanticuerpos INMUNES: en respuesta al
estímulo con glóbulos rojos• Transfusión• Embarazo• Trasplante
ANTICUERPOS
• IRREGULARES o INESPERADOS– Aloanticuerpos ocurrencia NATURAL: en
respuesta a estímulos ambientales• Polen• Hongos• Bacterias
Antecedentes
Porcentaje individuos sensibilizados
Femenino solo embarazada
1 %
Femenino embarazada y transfundida
2.8 %
Masculino y Femenino solo transfundido
1.4%
Masculino y Femenino sin antecedentes
0.4%
ORIGEN DE ANTICUERPOS INMUNES
Detección de anticuerpos irregulares
• Juega un papel fundamental en la medicina Transfusional
• Es un proceso clave en las pruebas de compatibilidad pre-transfusión
• El objetivo de los métodos de detección es el hallazgo de los anticuerpos irregulares o inesperados
• Presentes en 0.2 - 2 % de la población general
ANTICUEPOS CLINICAMENTE SIGNIFICAIVOS
• Capaces de iniciar la destrucción acelerada de los glóbulos rojos portadores del antígeno
• ISBT >300 antígenos 30 sistemas de grupo sanguíneo
• Especificidades asociadas con:– EHFN– RHPT– Acortamiento de la sobrevida de los GR transfundidos– AHAI
Reacción hemolítica postransfusional
Destrucción de GR alogénicos transfundidos
Destrucción de GR autólogos
Anemia HemolíticaAutoinmune
Destrucción de GR fetales
Enfermedad HemolíticaFeto Neonatal
Daño tejidos trasplantados Rechazo del injerto
RHP Intravascular
• Síntomas– Fiebre– Escalofríos– Shock– Hipotensión– Hemoglobinemia– Hemoglobinuria– IRA– CID
RHP Intravascular
– Hemólisis rápida 10 min– IgM, fija C– 10% desenlace fatal
• Anticuerpos implicados:– ABO– PP1PK
– Vel – Lewis– Kidd
RHP Extravascular
• IgG (IgG1 o IgG3)• Inmediata: durante o dentro de pocas horas:– Ac serológicamente detectable
• Hiperbilirrubinemia• Anticuerpo implicados: – Kidd– Rh– Duffy
• Pacientes previamente inmunizados• Ac presente • Serológicamente indetectable • Transfusión inicia respuesta anamnésica• 5-7 días postransfusión (2-23 días)• Fiebre, Hto/Hb, ictericia, hemoglobinuria
RHP Extravascular Tardía
Factores que determinan la importancia clínica
• Especificidad del anticuerpo.• La concentración y la avidez de los anticuerpos.• Rango térmico • Clase y subclase de inmunoglobulina • Actividad del sistema mononuclear fagocítico.• Movilidad y densidad de sitios antigénicos en la
membrana.• Volumen de glóbulos rojos administrados.• Presencia de sustancias solubles del grupo sanguíneo
• Algunas especificidades tienen un comportamiento variable
• No siempre podemos distinguir entre un Ac clínicamente significativo y uno benigno
• No contamos con información inequívoca del comportamiento de algunos especificidades poco comunes
• A veces no podemos precisar la especificidad de un Ac determinado
Factores que determinan la importancia clínica
Importancia clínicaClínicamente significativos
Significativos si reaccionan a 37ºC
Significativos algunas veces
Clínicamente benignos
ABO Lea Yta Chido/Rodgers
Rh M, N G JMH
Kell P1 Gya Knops
Duffy Lutheran Hy Bg
Kidd A1 Ata Xg
SsU Sda Colton Csa
Vel AnWj Cromer Yka
PP1Pk Dombrock McCa
H (Oh) Indian
Jra
Lan
LW
Scianna
Anticuerpos Comentarios
ABO, H RTHI intravascular gravesRh(D,C,c,E,e) RTH inmediatas y retardadasK,k,Ku / resto RTH inmediatas / retardadasFya, Fyb, Fy3 RTH inmediatas y retardadasJka, Jkb, Jk3 RTH inmediatas y retardadas
1/3 de RTH retardadas son por anti-Jka
S,s,U,Mur*,Mia*,Vw,Far,Ena RTH inmediatas y retardadas *Frecuentes en Sudeste Asiático
Doa, Dob RTH inmediatas y retardadasP, PP1Pk (Tja) RTH inmediatas gravesVel RTH inmediatas gravesAnWja (CD44) RTH inmediatas gravesWra RTH inmediatas gravesCoa / Cob, Co3 RTH retardadas / RTH levesKx, Km RTH inmediatas graves
Suelen producir RHPT
Anticuerpos Excepciones
A1, Lewis, P1, LKE, ISuelen ser IgM no activos >25ºC
P1, A1, Lea, Leb : RTH Inmediatas y Retardadas
Lua, Lub Algunas RTHR moderadas
Sistema Diego Wra es la excepción
Yta, Scianna, LW, Ch/Rg, Ge, Cr, Kn, In, Er, COST, Xga, MER2, JMH, GIL, LKE, Sda, Lan, Ata, Jra, Emm
Yta, Tca(Cro2), Inb, Lan, Ata, Jra: RTH grave1 caso de RTHI por anti-JMH
Oka, GIL, PEL, MAM No hay referencias, pero son potencialmente hemolíticos
Raramente producen RHPT
Habitualmente producen EHFN Anticuerpos ComentariosRh(D), c C, E, e, GCe(f), Ce, Cw, Ew, Hro, Hr, Rh29,, Goa, Rh32, Bea, Evans, Tar, Sec, JAL, MAR-like
EHRN grave y frecuenteEHRN ocasional
KK, Kpa, Jsa, Jsb, Ula, Ku, K22
Anemia aplásica > Anemia hemolíticaEHRN leve
ABO EHRN poco frecuente
S,s,UMEna, Mia, Vw, Mur, Hut, Hil, Mta, Mv, Far, sD, Or, Mut, Mur
EHRN graveEHRN excepcionalmente graveEHRN ocasionalmente grave
Fya,Fyb EHRN leve, grave. 1 caso por anti-Fyb
Jka, Jkb No suelen producir EHRN. 1 caso grave
Coa, Cob EHRN grave
Dia, Dib, Wra, ELO, Bow Pocos casos. EHRN grave
Ge Gralmente no causan EHRN2 casos graves. Inhibe la eritopoyesis
HJK, Kg, REIT, JVF, JONES, MAM Pocos casos. EHRN grave
Raramente producen EHFNAnticuerpos Comentarios
Anti-PP1Pk (fenotipo p) Se asocian a abortos recurrentes 1er trimestre.
Lua, Lub Ags poco desarrollados en el feto.Acs adsorbidos por la placenta.
Lea, Leb No activos a 37ºC.No se expresan en el feto.
Acs de los sistemas: Yt, Do, LW, Ch/Rg, Cr, Kn, InAcs: Cost, Er, Sc1, Sc2, Sc3, Xga, Oka, MER2, JMH, GIL, Emm, AnWj, Sda, Duclos, PEL, ABTI, HLA
No se han descrito casos de EHRN grave.
1 caso por anti-Duclos.
Vel
Lan, Ata, Jra
Sólo formas leves. IgM. Poco expresado en el feto.
Sólo formas leves. 1 caso reciente grave por anti-Jra.
Anticuerpos poco comunes
• Conocer la etnia del paciente• Conocer la historia clínica del paciente• Conocer hallazgos serológicos previos• Conocer medios óptimos de reacción,
temperatura, etc
Especificidades relacionadas con la etnia
• En un paciente de raza blanca, los Ac contra Ag de alta frecuencia se dirigen con mayor frecuencia contra: k, Kpb, Yta, Vel, Coa y Lub.
• En individuos de raza negra los fenotipos S-s-U-Js(b-) y hrs son exclusivos, y los fenotipos Fy(a-b-), Le(a-b-), Cr(a-) y Lu(b-) son más comunes
• El fenotipo In(b-) es exclusivo de la raza asiática, y los fenotipos Gy(a-), Jr(a-) y Di(a+b-) son mucho más frecuentes
• En latinoamericanos: Di(a+b-), Ge:-2,3 y Ge:-2,-3.
• En el este de Europa es más común el fenotipo Gy(a-).
Especificidades relacionadas con la etnia
REACTIVOS GLOBULARES
• Cada frasco contiene suspensión globular (0.8-6%) de un individuo
• Deben estar tipificados al menos para los antígenos
• D, C, E, c, e, P1, Lea, Leb, K, k, Fya, Fyb, Jka, Jkb, M, N, S, s
• Cada lote se manufactura con donantes diferentes
• Cada lote se mantiene por 45 días
TECNICA
• Colocar una gota de suspensión globular en un tubo• Colocar dos gotas de suero en estudio• Centrifugar y leer• Incubar a 37ºC 30 minutos• Centrifugar y leer• Lavar tres veces con solución fisiológica• Agregar dos gotas de suero de Coombs• Centrifugar y leer• En los negativos agregar Control Coombs
INTERPRETACION
• ¿En que fase ocurrió la reacción?• ¿cuál es el resultado del control autólogo?• ¿Cuántas células reaccionan?• ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la
misma fase?• ¿Hay hemólisis o campo mixto?• ¿Están realmente aglutinados los GR o se
debe a fenómeno de rouleaux?
INTERPRETACION
• ¿En que fase ocurrió la reacción?– IgG reacciona mejor en fase antiglobulínica. Pueden ser
aglutinantes a 37ºC.– IgM reacciona mejor a baja temperatura y es capaz de
aglutinar GR suspendidos en solución fisiológica a temperatura ambiente.
– Hay IgM que pueden reaccionar en SAGH debido a la fijación de complemento.
INTERPRETACION
T A 3 7 º C S A G C L A S E D E I g I N V O L U C R A D A
+ o o 1 ) I g M
o o + 2 ) I g G
+ + o 3 ) I g M ( a l t o r a n g o t é r m i c o ) , ( r a r a ) .
+ o + 4 ) I g M q u e f i j a C ’ o 5 ) I g M + I g G
o + + 6 ) I g G “ a g l u t i n a n t e ”
+ + + 3 , 4 , 5 , o 6
INTERPRETACION
• ¿Cuál es el resultado del control autólogo?– Se realiza enfrentando el suero del paciente con sus
propios GR de la misma forma que se enfrenta a células del panel celular.
– Control autólogo negativo en presencia de una detección de anticuerpos irregulares positiva indica la presencia de un Aloanticuerpo.
– Control autólogo positivo indica la presencia de autoanticuerpos, anticuerpos inducidos por drogas.
INTERPRETACION
• ¿Cuál es el resultado del control autólogo?– Si el paciente ha sido recientemente transfundido el
control autólogo positivo puede deberse a la presencia de una aloanticuerpo unido a los GR transfundidos.
– La evaluación de muestras con control autólogo positivo o PCD positiva resulta en un problema complejo de resolver que necesita de la experiencia del operador.
– El control autólogo puede omitirse durante la DAI pero debe realizarse en la identificación.
INTERPRETACION
• ¿Cuántas células reaccionan? ¿Reaccionan con la misma fuerza y en la misma fase?– Presencia de un único anticuerpo dirigido contra un
antígeno presente en ambas células del panel:• Todas las células reaccionan en la misma fase y con la misma
intensidad
– Presencia de múltiples anticuerpos.• Las células reaccionan con diferente intensidad o en diferentes
medios
– Presencia de autoanticuerpos.• Autocontrol positivo
INTERPRETACION
• ¿Hay hemólisis o campo mixto?– Anti-Lea, anti-Leb, anti-Vel y anti-PP1Pk producen hemólisis
in vitro– Anti-Sda, Lua y Lub producen reacciones en campo mixto.
INTERPRETACION
• ¿Están realmente aglutinados los GR o se debe a fenómeno de rouleaux?– Se observa en todas las pruebas que contengan suero del
paciente (autocontrol, inversa ABO)– Pacientes con relación albúmina-globulinas alterada (por
ej. mieloma múltiple)– Pacientes que recibieron expansores plasmáticos (por ej.
Dextran) – No interfiere con la fase aniglobulínica de las pruebas de
detección e identificación de anticuerpos irregulares
Fya Fyb Fya Fya
HETEROCIGOTA HOMOCIGOTAHETEROCIGOTA HOMOCIGOTA
El panel “ideal” tiene G.R. con expresión homocigota para la mayor cantidad de Ags posibles. (que expresen efecto de dosis).
Fya Fyb SAG
+ + 2+ + o 4+ o o o
Si el resultado fuera anti-FyaSi el resultado fuera anti-Fya
EFECTO DOSIS
¿Qué antígenos del panel celular NO expresan
EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos?
¿Qué antígenos del panel celular NO expresan
EFECTO DE DOSIS con sus respectivos anticuerpos?
I, i, Lea, Leb, P1
LIMITACIONES
• Relación suero-células– Exceso de anticuerpos– Exceso de antígenos– Puede aumentarse la relación a 4 gotas de suero
para detectar anticuerpos débiles sin agregar potenciadores.
• Temperatura• Tiempo de incubación• pH
LIMITACIONES
• Tiempo de incubación– Reacciones Ag-Ac están en equilibrio dinámico– El rango de tiempo es entre 30-60 minutos para
sistemas preparados en solución salina– Los medios potenciadores pueden disminuir este
tiempo a 10 minutos
LIMITACIONES
• pH– Mayoría de los anticuerpos reaccionan entre 6.8 y
7.2– Hay ejemplos de anti-M que reaccionan mejor a
6.5
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Control antólogo• Exclusión• Inclusión
• Tipificación GR del paciente• Calculo de error
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Exclusión– Excluir aquellas especificidades que no son
responsables de la reactividad observada– Examinar las células con resultados negativos en
todas las fases– Los antígenos presentes en las células que no
reaccionaron no son el blanco del anticuerpo presente en el suero
– EFECTO DE DOSIS
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Evaluar los resultados– Inclusión: evaluar los resultados obtenidos y
comparar con la clave para cada especificidad• Tipificar GR del paciente– Debe estar ausente el antígeno hacia el cual está
dirigido el/los anticuerpos.• Calculo de error
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Calculo de error
Tablas de 2 x 2 para calcular niveles deprobabilidad (Fisher)
REACCION DEL SUERO
GLÓBULOS ROJOS
ANTIGENOPRESENTE
ANTIGENOAUSENTE
TOTAL
POSITIVO 3 0NEGATIVO 0 3
TOTAL6
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Pensar en mas de una especificidad– La “clave”observada NO se ajusta a la de un sólo
anticuerpo– Se observan reacciones de intensidad variable, que NO se
explican por “efecto de dosis”. – Diferentes hematíes reaccionan en distintas fases– Al intentar confirmar la especificidad de un único Ac, se
obtienen resultados inesperados.
lote D C E c e Cw K k Fya Fyb Jka Jkb P1 Lea Leb M N S s TA 37 SAG ENZ
1+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O
2+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O
3+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+
4o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O O O
5o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 1+ 4+
6o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O O O
7o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O O O
8+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O O O
9o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O O O
10o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O O O
11o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O O O
AC
METODO para interpretar los resultados
• CONTROL AUTOLOGO ?– NEGATIVO ALO ANTICUERPO
• EXCLUSION– Qué Ag siguen implicados luego de la exclusión
• TIPIFICACION GR PACIENTE– Ag ausente en membrana del GR
• INCLUSION– La clave obtenida coincide con alguna prevista en el panel?
• CONFIRMAR PROBABILIDAD DE ERROR
lote D C E c e Cw K k Fya Fyb Jka Jkb P1 Lea Leb M N S s TA 37 SAG ENZ
1+ + o o + + o + + o + o o o + + + o + O O O O
2+ + o o + o + + o + o + + o + o + + + O O O O
3+ o + + o o o + + o o + + o + + o o o O O 3+ 4+
4o + o + + o o + + + o + + o o + + + + O O 2+ 4+
5o o + + + o o + o + + + + + o + + + + O O 2+ 4+
6o o o + + o + + o + o + + o o o + + + O O 2+ 4+
7o o o + + o o + + o o + o o + o + + + O O 2+ 4+
8+ o o + + o o + o o + o + o o + + + + O O 2+ 4+
9o o o + + o o + o + + o + + + + o o o O O 2+ 4+
10o o o + + o o + o + o + o o o + o + + O O 2+ 4+
11o o o + + o o + + o + o o o o + o + + O O 2+ 4+
AC
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• NO excluidos– c– E– Lea
• NO excluidos por heterocigota– M– S
METODO PARA INTERPRETAR RESULTADOS DE IDENTIFICACION
• Inclusión: la clave obtenida coincide con alguna especificidad del panel?– c
• Tipificación GR del paciente– R1R1
TECNICA EN GEL
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TECNICA EN GEL
Gel
Aglutinación
TECNICA EN GEL
Muchas Gracias