ANTICOAGULANTE LUPICO
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PROTOCOLO PREANESTESIA ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y DFICITS INMUNITARIOS
30 Septiembre 2008
M Dolores Latorre Molano Lucrecia M Blasco Gonzlez
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosCLASIFICACINENF. AUTOINMUNES SISTMICAS: ENF. AUTOINMUNES SISTMICAS:1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
DFICITS INMUNITARIOS: DFICITS INMUNITARIOS: 1.Congnitos: 1.Congnitos:Agammaglob. Ligada al X Agammaglob. Ligada al X Inmunodef. Variable comn Inmunodef. Variable comn Deficiencias selectivas de Acs Deficiencias selectivas de Acs Inmunodef. Combinada grave Inmunodef. Combinada grave Sd. Wiskott-Aldrich Sd. Wiskott-Aldrich Ataxia-telangiectasia Ataxia-telangiectasia Sd. Hiper-IgE Sd. Hiper-IgE Enfds. Granulomatosas Cr. Enfds. Granulomatosas Cr. Anomala Di-George Anomala Di-George Candidiasis mucocutnea cr. Candidiasis mucocutnea cr.
Artritis Reumatoide Artritis Reumatoide LES/Sd. Antifosfolpido LES/Sd. Antifosfolpido PTI PTI Esclerodermia/Dermatopolimiositis Esclerodermia/Dermatopolimiositis Espondilitis Anquilopoytica Espondilitis Anquilopoytica Anemia hemoltica autoinmune Anemia hemoltica autoinmune Sd. Sjgren Sd. Sjgren Esclerosis mltiple/Miastenia Esclerosis mltiple/Miastenia Vasculitis Autoinmunes Vasculitis Autoinmunes
ENF. AUTOINMUNES RGANO ENF. AUTOINMUNES RGANO ESPECFICAS: ESPECFICAS: DMIN DMIN
Tiroiditis Tiroiditis Enfd. De Addison Enfd. De Addison Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Crohn, gastritis atrfica, colitis ulcerosa Hepatitis Hepatitis Miastemia gravis/EM Miastemia gravis/EM Good-Pasture Good-Pasture Pnfigo/Dermatitis herpetiforme Pnfigo/Dermatitis herpetiforme
2. Adquiridos: 2. Adquiridos:VIH/SIDA VIH/SIDA Corticoides/Inmunosipresores Corticoides/Inmunosipresores Leucopenias Leucopenias Trasplantes Trasplantes
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
IMPORTANTE REPERCUSIN ANESTSICAENF. AUTOINMUNES TTNOS INMUNIDAD
ENFERMEDADES AUTOINMUNES SISTMICAS
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios
I-1: ARTRITIS REUMATOIDEGENERALIDADES: Etiologa: - facts. ambientales tabaco - facts. Genticos HLA-DR4 y HLA-DR1 - facts. Inmunol. Fc de Ig G Epidem: mujeres en edad frtil Patogenia: Ic Inflamacin artic. Destruccin Clnica: - Articular: Poliartritis inflamatoria, destructiva, simtrica y bilateral. Pies, manos, tobillos, rodillas, muecas y codos. - Sistmica Tratamiento: AINES + CORTICOIDES + INMUNOSUPR.
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR:
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Deformidades perifricas AFECTACIN ARTICULAR PROBLEMAS ANESTSICOS
Dificultad de cateterizacin venosa y arterial. Dificultad tcs. Loco-regionales. Decbitos no habituales.
Anquilosis cervical. Inestabilidad cervical. Hipoplasia mandibular. Desviacin larngea. AFECTACIN SISTMICA
Difcil control VA.
INTERACCIONES TTO. AR CON FCOS ANESTSICOS
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: DIFICIL CONTROL VA AREAINESTABILIDAD CERVICAL POR SUBLUXACIN ATLO-AXOIDEA: Anterior: Flexin C1-C2 compresin medular por odontoides. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA Posterior: Exrensin C1-C2 compresin medular por atlas. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Vertical: flexin y extesin compresin medular. CONTRAINDICADA LARINGOSCOPIA DIRECTA. Lateral-Rotatoria: lateralizacin o rotacin compresin medular, nv. Perifrico y art. Vertebral. POSIBLE LARINGOSCOPIA DIRECTA DIFICULTOSA. Lux. Subaxoidea: flexin y extensin imp. compresin medular. LARINGOSCOPIA DIRECTA SOLO EN POSICIN NEUTRA. HIPOPLASIA /DEFORMIDAD TEMPORO-MANDIBULAR: LIMITACIN APERTURA BUCAL DEFORMIDAD CRICO-ARITENOIDEA: ESTENOSIS GLTICA
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosACTITUD PREANESTSICA AR VA: solicitar fibrobroncoscopio
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Disease activity in rheumatoid arthritis as a predictor of difficult intubation. B. Cagla. Columna Articulacin Articulacin European Journal of Anesthesiology, 2008; 25:800-804
cervical temporomandibular cricoaritenoidea No slo hay que esperar dificultad en manejo de la va Inestabilidad Retrasar area en aquellos pacientes con una enfermedad de larga Sintomticos: ciruga hasta evolucin y con ndulos severa o df. presentes, sino que el reumatoideos -Dolor irradiado oidos. Neurol. estabil. anestesilogo debe estar alerta incluso en Estenosis iniciales en estados glotisQx Valorar Aduccin CCVV fase de-Ronquera. inactividad de la artritis reumatoide, tras comparar limitacin vel la espirometra variables-Disfagia/odinofagia. de actividad de flujo enfermedad y como la escala Arco post. Rx lateral apertura bucal -Disnea/estridor. predictores de va area difcil como Mallampati, distancia Atlas/odontoides>3mm flexin/extensin tiromentoniana, esternal, etc... INESTABILIDAD Sublux. Vert.: compresin medular Intubacin con fibrobroncospio est recomendada Fibro/TAC Si lesin importante: Sublux. Post.: compresin medular. Laringoscopia indirecta traqueotoma reglada. Sublux. Rot.: erosin odontoides. Sublux subaxiales
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: AFECTACIN SISTMICA
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos
Cardio-Vascular: Pericarditis sin compromiso hemodinmico. Respiratorio: Derrame pleural asintomtico. Hematopoytico: Anemia. Renal y heptico: fibrosis intersticial, amiloidosis, GMN, hepatitis. Neuromusc: neuropata perifrica, mielopata compresiva. Vascular: ACV isqumico, IAM, Infarto g-i.
6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosARTRITIS REUMATOIDE Valoracin de la afectacin sistmica
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquirido 7.- Bibliografa
Analtica standard + Sedimento urinario
ECG
Rx trax
Si insuficiencia respiratoria
Gasometra
PRF
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA AR: EFECTOS E INTERACCIONES FARMACOLGICAS1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
FRMACOS AINES
EFECTOS SECUNDARIOS -Intolerancia gastrointest. -Disfuncin renal/heptica. -Trombocitopenia. -Menor intolerancia GI. -Disfuncin renal/heptica. -Actividad protrombtica? -Miopata. -Retinopata.
PREOPERATORIO Suspender 5 T h 1 sem si neuro/ojos. No necesario suspenderlos.
INHIBS COX2
CORTICOIDES ANTIMALRICOS INMUNOSUPRES.
(Ver ID corticoidea) No necesario suspenderlos.
(Ver ID por inmunosupresin farmacolgica)
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitarios I-2 LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales: strs, infec., horms., - facts. Genticos: gen RUNX-1 Epidem.: Mujeres en edad frtil. Patogenia: AutoAcs:- Icompl. - Acs. Anticardiolipina - Acs. Anticoagulante lpico Tratamiento: CORTICOIDES + ANTIPALDICOS + I.DEP.
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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosLUPUS ERITEMATOSO SISTMICO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosMANEJO PREANESTSICO en el LES: 1.Dificultad manejo VA Ver AR1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
2.Afectacin sistmica: Anamnesis cuidadosa por aparatos: descartar procesos infecciosos. Analtica sangre: electrolitos sistmicos, funcin renal y heptica, coagulacin. RX TX ECG Sedimento urinario 24h: determinacin funcin renal. Segn resultados solicitud de PC e IC convenientes 3.- Interacciones farmacolgicas: Tto LES Ver AR Si Tto Agg o ACO Ver Sd. Antifosfolpido 4.- Integridad de la coagulacin por: Sd. Antifosfolpido asociado Acs. Frente facts. de la coagulacin solicitud pre-op De facts. VIII y IX o plasma fresco
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosMANEJO PREANESTSICO en el LES:LUPUS ERITEMATOSO SISTMICOREVISAR TTO INMUNOSUPRESOR CORTICOIDEO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
MANEJO DE LA VA AREA: (ver AR)
ESTUDIO DE COAGULACIN
SIND ANTIFOSFOLPIDO?: Comprobar Ac anticardiolipina y anticoagulante lpico
AC: Fact II, VIII, IX, XI, XIII
Riesgo hemorrgico aumentado: perfusin de factor VIII, IX, plasma fresco (II, XI, XII, XIII)
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosI-3 SNDROME ANTIFOSFOLPIDO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Ambientales - facts. Genticos Epidem: mujeres en edad frtil Patog.: - AutoAcs. Antifosfolpidos de las mbras. celulares - Ig G e Ig M frente antitrombinasa trombosis Clnica: - trombosis venosas y arteriales. - plaquetopenia - complicaciones obsttricas - afect. Sistmica: valvulopatas, HTP, I.suprarrenal Tto: - Prevencin tromboemblica: Agg/ACO - Si trombopenia corticoides
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Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA SD. ANTIFOSFOLPIDO:
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
1. No diagnosticado pero sospecha: Determinacin Acs. Anticardiolipina Estudio de la coagulacin: TTPA, TP, Plaqs., Tpo de hgia. 2. Paciente ya diagnosticado y con tratamiento: Estudio de la coagulacin y ajuste de pauta Agg/ACO Valoracin de afectacin sistmica: An. Sang: anemia, plaquetopenia, electrolitos, funcin renalRX Tx: ensanchamiento mediastnico, derram. Pleural ECG: trastornos conduccin, desviacin del eje Segn resultados e HC valorar solicitud de otras PC e IC: (Ecocardiografa, hematologa)
Valoracin tratamiento habitual: corticoides Ver AR
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosSNDROME ANTIFOSFOLPIDO
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
ESTUDIO DE COAGULACIN
PROFILAXIS ANTITROMBTICA
- Valorar TTPa, TP, plaquetas
Asintomtico Coagulacin normal
Utilizar medias de compresin elstica
Si TTPa alargado aislado, sin trombopenia ni ditesis hemorrgica: anestesia regional no contraindicada
Profilaxis HBPM/HNF
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosLES Y SD. ANTIFOSFOLPIDO EN LA PACIENTE OBSTTRICA: Embarazada:1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
Riesgo episodio agudo Riesgo complicaciones obsttricas: prematuridad, hemorragias, muerte fetal Lupus neonatal
Manejo preanestsico: Mantener corticoides a dosis bajas ( si brote). Vigilancia HTA (efecto secundario de corticoterapia). Estudio precoz durante el embarazo de: Acs. Anti-Ro: riesgo lupus neonatal Coagulacin: anticoagulante lpico/ Acs. Frente protenas de la coagulacin Pruebas sanguneas cruzadas
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosI-4 PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos
GENERALIDADES: Etiologa: - facts. Genticos - facts. Ambientales Epidem.: mujeres en edad frtil Patog.: Ig s antiplaquetarias plaquetopenia brotes hgicos Clnica: hemorragias cutneo-mucosas Tto: CORTICOIDES, INMUNOGLOBULINAS,ESPLENECTOMA, TRASFUSIN PLAQS.
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7.- Bibliografa
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA en la PTI:
1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
1.- Anamnesis especfica sobre episodios hemorrgicos: sangrado gingival, flujo menstrual, melenas, hematoquecia, hemoptisis 2.- Analtica sangunea: Prequirrgico habitual Pbas coagulacin no siempre alteradas Plaquetopenia: si imp. Valorar transfusin prequirrgica y realizar IC a hematologa.
Preanestesia: Enf autoinmunes / Dficits inmunitariosVALORACIN PREANESTSICA en la PTI: Tto. Prequirrgico1.- Introduccin 2.- Por qu es un paciente diferente? 3.-Enfermedades autoinmunes sistmicas 4.- Enfermedades autoinmunes rganoespecficas 5.- Dficits inmunitarios congnitos 6.- Dficits inmunitarios adquiridos 7.- Bibliografa
> 50.000 plaqs./mm3
< 50.000 plaqs./mm3
Ciruga electiva
Ciruga urgente Esplenectoma
Ciruga electiva
Ciruga urgente
ACTITUD PREANESTSICA EN OBSTETRICIA: Es posible realizar tcnicas de anestesia /3 analgesia loco20-50 10