ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
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ANTICOAGULACION Y ANESTESIA
LADY JOHANA CASTAÑEDA ISAZARESIDENTE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES
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FISIOLOGIA COAGULACION Equilibrio procoagulantes/fibrinolíticos Tres componentes
Hemostasia primaria espasmo vascular + función plaquetaria
Coagulación Formación activador protrombina Conversión protrombina a trombina Conversión fibrinógeno a fibrina
Fibrinolísis
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COAGULACION
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MONITOREO COAGULACIONPT Factores VIII, 1X y X. Vía extrínsecaPTT Factores II, V, VIII, 1X, y XTT FibrinógenoTromboelastografía perfil de coagulación,
hipo hipercoagulabilidadTiempo sangría Función plaquetariaAnalizador Fx plaquetaria
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TRASTORNOS COAGULACION Enf. Von Willebrand Factor 8 – vW Hemofilia
A factor VIII B factor IX
Estados hipercoagulables Adquiridos ACO, embarazo, cigarrillo, DM,
Sd.antifosfolípido Heredados déficit proteínas C y S, mutación
factor V, resistencia a proteína C
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INDICACIONES ANTICOAGULACION HEPARINA
◦ Tromboembolismo venoso y/o arterial◦ Infarto agudo miocardio◦ Angina inestable
WARFARINA◦ Prevención tromboembolismo◦ TVP◦ Fibrilación auricular◦ Válvula protésica o cardiopatía◦ Sd. antifosfolípido
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INDICACIONES TROMBOPROFILAXIS
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ACTIVIDADES FARMACOLOGICAS DE LOS ANTICOAGULANTES
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EVALUACION PREOPERATORIA
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RECOMENDACIONES Evaluar minimo 1 semana antes Dar esquema de indicaciones de suspensión
de warfarina y uso de heparina INR 1 dia antes de Cx para determinar
necesidad de medidas adicionales Determinar adecuada hemostasis pop
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ANTICOAGULACION CRONICA
Valorar riesgo sangrado vs. Trombosis Cx riesgo de tromboembolismo venoso Alcanzar INR 1.5 Usar dispositivos mecánicos para INR< 2 Cx emergente vit K 10 mg que actuan en 3 o 6
horas. Si se necesita inmediatamente, PFC
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VÁLVULA MECÁNICA
FIBRILACIÓN AURICULAR TEV
ALTOV. Mitral
V. Ao viejasECV reciente (6 m)
ó ICT
CHADS2 5 – 6ECV ó ICT reciente (3m)Enf. Valvular reumática
TEV reciente (3m)Trombofilia severa
Def. prot C, S o antitrombinaSAF
MEDIOP. Ao Bivalva +
FA óAlgun criterio CHADS2
CHADS2 3 - 4
TEV 3- 12 mTEV Recurrente
Ca activoCondiciones no
severasMutación Fac V Leyden
Mutación Fac II
BAJOP. Ao Bivalva sin FA
ni otros factores riesgo para ECV
CHADS2 0 – 2Ausencia del criterio
S
TEV episodio único hace > 12m sin más
factores riesgo
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CX ALTO RIESGO DE SANGRADO Cx urologica y endoscopica transuretral,
nefrectomia y biopsia renal Implantacion de marcapasos o CDI Reseccion de polipo de colon Procedimientos de organos muy
vascularizados: higado, bazo y riñon Reseccion de intestino Cirugia mayor Cx intracraneal, espinal y cardiaca
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Bajo riesgo de sangrado aún anticoagulado Procedimientos dentales Artroscopia Faquectomia Endoscopia y colonoscopia con o sin biopsia
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TERAPIA PUENTE
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DEFINICIÓN Y OBJETIVOS
La administración de anticoagulantes de vida ½ corta en dosis-terapéuticas; (cuando se interrumpe la warfarina) mientras el INR no este en rango terapéutico
Objetivos Minimizar tiempo sin anticoagulación Minimizar riesgo sangrado
No recomendado con antiplaquetarios
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EN QUE MOMENTO SUSPENDER LA WARFARINA? Suspender 5 días antes
Tener en cuenta: Edad INR
Siempre monitorizar INR previo a Qx, mínimo 1-2 días antes Si INR ≥ 1.5 administrar Vit K 1-2 mg VO
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EN QUE MOMENTO REINICIAR? Iniciar 12 a 24 horas luego de la Qx (1C)
Efecto anticoagulante se inicia 2-3 días Rangos terapéuticos en 5 días aprox
SIEMPRE constatar una adecuada hemostasia antes de reiniciar cualquier antitrombótico
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WARFARINA Control de INR entre el 2 – 3 día luego del
reinicio de la warfarina Suspensión de la terapia puente
INR en rango terapéutico por 2 días con un intervalo de 24 h entre los 2 días
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TERAPIA PUENTE EN RIESGO
Iniciar terapia puente si riesgo alto de trombosis En pacientes con riesgo bajo de trombosis no
terapia puente Riesgo intermedio de trombosis: individualizar Evitar cx en el 1er mes post tromboembolismo Si lleva menos de 2 semanas, se recomienda el uso
de filtro de vena cava
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Procedimientos dentales menores continuar warfarina y uso de agentes hemostaticos o suspender warfarina 2-3 dias antes
Terapia puente con heparina no fraccionada: ultima dosis 4-6 horas antes de Cx
Terapia puente con HBPM suspender 24 horas antes de Cx, reiniciar 48-72 horas despues si Cx con alto riesgo de sangrado y 24 h despues de Cx con bajo riesgo de sangrado
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ASA para prevencion secundaria: Faquectomia, procedimiento dental o
dermatologico menor y cirugia no cardiaca continuar ASA
Pcte para CABG con terapia dual continuar ASA, suspender clopidogrel 5 dias antes
Terapia dual por stent: metalico al menos 6 semanas, medicado al menos 6 meses
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MANEJO PERIOPERATORIO DE TERAPIA ANTIPLAQUETARIA
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MEDICAMENTOS REVERSA Protamina Se une a la heparina y la
neutraliza Desmopresina estimula factor VIII-vW Agentes antifibrinolíticos desplaza al
plasminógeno de la fibrina Aprotinina Ácido aminocaproico Ácido tranexamico
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ANTICOAGULACION Y ANESTESIA REGIONAL
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FIBRINOLITICOS Evitar hasta 10 dias despues de puncion Remover cateter neuroaxial: no consenso,
medir fibrinogeno No tecnica neuroaxial si uso de fibrinoliticos En caso de tecnica neuroaxial + fibrinoliticos
vigilancia clinica cada 2 horas
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HEPARINA NO FRACCIONADA Dosis profilacticas: realizar bloqueo
neuroxial Trombocitopenia inducida por heparina:
plaquetas antes de bloqueo y retiro de cateter
Dosis terapeuticas: Evitar neuroaxial si otras coagulopatias Dosis 1 hora despues de puncion Retiro de cateter 2-4h despues de ultima dosis
con monitoreo de estado de coagulacion, reheparinizar 1 h despues
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HBPM Y NEUROEJE Profilaxis: puncionar 10-12 h luego de la última dosis Anticoagulación: puncionar 24 h de la ultima dosis POP (Dosis c/12 h): Dar 1era dosis a las 24 h POP
POP (Dosis c/24 h): 1era dosis 6-8 h POP Retiro catéter: dosis c/12h antes de iniciar HBPM, posponer
1 hora despues de retiro Dosis c/24h : retirar 10-12h despues de ultima dosis, dosis
siguiente 2 horas despues > riesgo de sangrado si uso adicional de antiplaquetarios
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WARFARINA Y NEUROEJE Idealmente suspender 5 dias antes de
puncion Monitoreo de INR Para retiro de cateter INR < 1.5 INR 1.5-3 remover con precaucion el cateter,
monitoreo clinico INR >3: suspender warfarina o reducir dosis *
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TERAPIA ANTIPLAQUETARIA ASA: continuar en pctes de alto riesgo Clopidogrel
Suspender 5-7 días antes Reiniciar 24h POP si adecuada hemostasia
Inhib GP IIb IIIa: abxicimab 24-48h, eptifibatide-tirofiban 4-8 h, contraindicado 4 sem POPAines: no riesgo adicional, puncion y retiro de cateter independiente de uso y dosis, monitoreo clinico
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OTROS ANTICOAGULANTES Fondaparinox: pocos estudios, solo bajo
condiciones de estos, si no es posible otra tecnica
Dabigatran: suspender 7 dias antes, retirar cateter 6h antes de iniciar
Ribaroxaban: suspender 22-26 h antes de puncion en pctes con funcion renal normal Cateter contraindicado Iniciar 4-6 h despues de puncion
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BLOQUEO DE PLEXO Y NERVIO PERIFERICO
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INCIDENCIA HEMATOMA
![Page 36: ANTICOAGULACION Y ANESTESIA](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062315/568163c5550346895dd4f2aa/html5/thumbnails/36.jpg)
CIRUGÍA URGENTE EN CON WARFARINA Paciente cuya anticoagulacion debe ser
revertida en menos de 12 h. PFC, PCC o FVIIa Vit K 2.5 a 5 mg VO o IV Monitoreo con INR
Siempre asociar
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REVERSA WARFARINA Vitamina K
Inicio acción 4 - 6 horas (IV) 12 - 24 horas (VO) Síntesis de nuevos factores Altas dosis causan resistencia a la warfarina Asociada a rxns anafilactoides
Patogénesis no clara, vehículo??
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REVERSA WARFARINA- PCCs Concentrados complejos de Protrombina
Contienen F II, VII, IX, X e inhibidores Prot C, S, ATIII y Heparina
Ventajas Más efectivos que PFC para corrección de INR < vol administrado (1-2ml/kg) < tiempo de preparación Mínimo riesgo de complicaciones asociadas a transfusión
como TRALI Desventajas:
$ Riesgo asociado a eventos trombóticos
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QX URGENTE ANTIPLAQUETARIOS Transfusión de plaquetas se debe limitar a
con sangrado excesivo o que amenaza la vida durante el perioperatorio
Otras alternativas agentes prohemostáticos Acido ε-aminocaproico Acido Tranexámico Desmopresina
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