Antibiotikatherapie bei Infektionen der oberen Atemwege

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    06-Feb-2017
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  • Wirkstoff AKTUELLWirkstoff AKTUELLEINE INFORMATION DER KBV IM RAHMEN DES 73 (8) SGB V IN ZUSAMMEN-ARBEIT MIT DER ARZNEIMITTELKOMMISSION DER DEUTSCHEN RZTESCHAFTONLINE UNTER: HTTP://AIS.KBV.DE

    Ausgabe 1/2012

    BetalaktamantibiotikaPenicilline mit schmalem SpektrumAminopenicillineAminopenicilline + BetalaktamaseinhibitorCephalosporine

    Indikation

    Orale Antibiotika

    Rationale Antibiotikatherapie bei Infektionen der oberen Atemwege

    TetracyclineMakrolideLincosamide

    Infektionen der oberen Atemwege werden vorwiegend durch Viren verursacht. Die akute Tonsillopharyngitis, die akute Otitis media, die akute Rhinosinusitis und die akute nichtspezifische Atemwegsinfektion sind in der Regel selbstlimitie-rende Erkrankungen und erfordern in den meisten Fllen keine antibiotische Therapie. Grundlage fr eine rationale Antibiotikatherapie sind die korrekte Diagnosestellung, die kritische Indikation zum Einsatz von Antibiotika, die Wahl des geeigneten Antibiotikums sowie die Verlaufskontrolle mit Festlegung der Behandlungsdau-er. Eine kritische Indikationsstellung dient nicht nur dem Patienten, sondern verringert auch die Kosten und reduziert die Entstehung resistenter Erreger.

    Infektionen der oberen Atemwege

    akute Tonsillopharyngitisakute Otitis media

    akute Rhinosinusitisnichtspezifische Atemwegsinfektion

    Empfehlungen zur wirtschaftlichen Verordnungsweise

    Tonsillopharyngitis

    Erreger der Tonsillopharyngitis sind vorwiegend Viren, darunter Parainfluenza- und Adenoviren. Wichtigster bakte-rieller Erreger ist Streptococcus pyogenes (-hmolysierende Streptokokken der Gruppe A). Eine Indikation zur Antibio-tikatherapie besteht nur bei gesicherter A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis oder bei hochgradigem Verdacht auf A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis. Mittel der Wahl bei A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis ist die zehntgige Gabe von Penicillin V. Bei Therapieversagen oder Penicillin-allergie vom Spttyp sind Oralcephalosporine, Clindamycin oder Makrolide indiziert.

    Akute Otitis media

    Hufigste Erreger der akuten Otitis media sind Viren (RS-, Rhino-, Influenza-, Parainfluenza- und Adenoviren). Bakteri-elle Infektionen werden meist durch Streptococcus pneumo-niae (Pneumokokken) und meist unbekapselte Stmme von Haemophilus influenzae verursacht. Seltener werden Mora-xella catarrhalis oder A-Streptokokken als Auslser einer Otitis media nachgewiesen. Die akute Otitis media ist eine in der Regel selbstlimitierende Erkrankung und heilt in 80 % der Flle innerhalb von 7 Tagen. Eine antibiotische Thera-pie ist in den meisten Fllen nicht indiziert. Ausnahme sind Kinder mit strkeren Allgemeinsymptomen (Fieber, starke

    1. Spezifische Empfehlungen zur rationalenAntibiotikatherapie bei Infektionen der oberenAtemwege(UpperRespiratoryTractInfections,URTI)(Tab.1)(19)

  • Schmerzen und Erbrechen), mit perforierter oder beidseitiger Otitis und Kinder im Alter von weni-ger als 6 Monaten. Eine weitere Indikation fr eine Antibiotikatherapie kann das Vorliegen einer schwe-ren Grundkrankheit sein. Bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis zwei Jahren sollte eine Antibiotika- Verordnung mit evtl. verzgertem Behandlungsbeginn (bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und/oder der Lokalbefunde und -symptomatik innerhalb der folgen-den 12 Tage) erwogen werden; dies muss mit den Eltern/ Betreuungspersonen besprochen sein. Therapie der Wahl ist Amoxicillin. Bei Unvertrglichkeit sind Oralcephalospori-ne und Makrolide geeignete Alternativen. Die empfohlene Therapiedauer betrgt fnf (bis sieben) Tage (bei Azi-thromycin drei Tage). Eine mgliche Eskalationstherapie nach Vorbehandlung mit Amoxicillin oder Makroliden und fehlendem Ansprechen stellen Amoxicillin plus Beta-laktamaseinhibitor bei ampicillinresistenten Haemophilus influenzae-Stmmen sowie bei vermindert empfindlichen Pneumokokken eine hhere Dosis Amoxicillin dar.

    Akute Rhinosinusitis

    Die akute Rhinosinusitis ist meist Ausdruck einer vira-len oberen Atemwegsinfektion. Eine Indikation fr eine Antibiotikagabe ist bei Hinweisen auf einen schweren Verlauf der Erkrankung gegeben: starke Kopfschmer-zen, Rtung und Schwellung ber den Nasennebenhhlen, Lethargie, hohes Fieber sowie sichtbare Eiterstrae an der

    Rachenhinterwand. Auch Persistenz der Beschwerden ber 10 Tage oder deutliche Verschlechterung der Symptome nach 57 Tagen sind eine Indikation zur Antibiotikatherapie. Mittel der Wahl ist (bei Patienten ohne antibiotische Vorbe-handlung) Amoxicillin, da Pneumokokken und Haemophilus influenzae in Deutschland in der Mehrheit empfindlich sind. Bei Unvertrglichkeit sind Oralcephalosporine und Makro-lide (oder Doxycyclin bei Erwachsenen) geeignete Alterna-tiven. Die empfohlene Therapiedauer betrgt fnf bis sieben Tage. Bei Vorbehandlung mit oder fehlendem Ansprechen auf Amoxicillin oder Makrolide ist Amoxicillin/Clavulan-sure eine mgliche Alternative. Bei schwerer, bereits fort-geschrittener Erkrankung kann eine initiale Therapie von Amoxicillin plus Betalaktamaseinhibtor indiziert sein.

    NichtspezifischeInfektionderoberenAtemwege

    Die nichtspezifische Atemwegsinfektion (oft common cold oder grippaler Infekt genannt) wird zu 9095 % durch ver-schiedene Viren (etwa 200) verursacht. Zu den hufigsten Er-regern gehren die Rhinoviren, Respiratory-Syncitial-(RS-), Parainfluenza-, Adeno-, Corona- und Enteroviren. Die Be-handlung erfolgt berwiegend symptomatisch, eine kausale Therapie steht nicht zur Verfgung. Nur bei der sehr selte-nen primr bakteriell bedingten Infektion (< 10 % der Flle) durch Erreger wie z. B. Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae oder Mycoplasma pneumoniae kann eine anti-biotische Behandlung indiziert sein.

  • Tab. 1: Spezifische Empfehlungen zum rationalen Einsatz von Antibiotika bei Patienten mit URTI (124)

    Krankheit Indikationen fr antibiotische Behandlung Erreger Antimikrobielle Therapie Antibiotika

    Akute Tonsillopharyngitis

    Antibiotikatherapie indiziert:

    Nur bei Nachweis / hochgradigem Verdacht bakterieller Genese und schwerer Erkrankung inkl. Verdacht auf Peritonsillarabszess (Hinzuziehen eines HNO-Arztes), Scharlach, rezidivierende A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis, A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis bzw. Verdacht auf A-Streptokokken-Tonsillopharyngitis bei Patienten mit Anamnese eines rheumatischen Fiebers. Tonsillopharyngitis-Patienten mit einem Centor-Score von 4 bzw. McIsaac-Score 45 (25;26) haben eine Streptococcus pyogenes-Prvalenz im Rachenabstrich (Kultur) von etwa 50 (70) %.

    Keine Antibiotikatherapie indiziert: Pharyngitis ohne Hinweise auf A-Streptokokken-Genese, Halsschmerzen ohne Lokalbefund, Konjunktivitis, Husten, Schnupfen.

    Streptococcus pyogenes (-hmolysierende Streptokokken der Gruppe A)

    Respiratorische Viren

    Antibiotische Therapie bei positivem Antigen-Test oder Nachweis im Rachenabstrich von Streptococcus pyogenes (-hmolysierende Streptokokken der Gruppe A), Scharlach.

    Erstlinientherapie:Penicillin V

    Alternativen:Cephalosporine Gruppe 1

    Betalaktam-Allergie:Makrolid oder Clindamycin

    Dauer der Antibiotika-Therapie:10 Tage (7 Tage fr Clarithromycin, 5 Tage fr Oralcephalosporine und 3 Tage fr Azithromycin)

  • Krankheit Indikationen fr antibiotische Behandlung Erreger Antimikrobielle Therapie Antibiotika

    Akute Otitis media Antibiotikatherapie indiziert:

    Kinder mit starken Allgemeinsymptomen (Fieber, starke Schmerzen, Erbrechen), mit perforierter oder beidseitiger Otitis; Kinder im Alter von < 6 Monaten; Vorliegen einer Grundkrankheit.

    Bei Kindern im Alter von 6 Monaten bis zwei Jahren ohne oben genannte Kriterien sollte eine Antibiotika-verordnung mit verzgertem Behandlungsbeginn (nur bei Verschlechterung des Allgemeinzustandes und/oder der Lokalbefunde und -symptomatik innerhalb der folgenden 12 Tage) erwogen werden.

    Keine Antibiotikatherapie indiziert:

    sonstige Flle

    Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,Staphylokokken,A-Streptokokken

    Respiratorische Viren

    Erstlinientherapie:Amoxicillin

    Alternativen:Amoxicillin plus Betalaktama-

    seinhibitor, wenn schwerer Krankheitsverlauf oder zustzliches Erregerspektrum erfasst werden soll

    Cephalosporin Gruppe 2 (Penicillinallergie)

    Betalaktam-Allergie:Makrolide

    Dauer der Antibiotika-Therapie:57 Tage (3 Tage fr Azithromycin)

    Akute Rhinosinusitis

    Antibiotikatherapie indiziert:

    Eitriges Nasensekret und Schmerzen ber 10 Tage ohne Besserung oder sich innerhalb von 57 Tagen deutlich verschlechternd; schwere Krankheitszeichen wie hohes Fieber, starke Kopfschmerzen bzw. Schmerzen ber dem erkrankten Sinus, sichtbares postnasales eitriges Sekret.

    Keine Antibiotikatherapie indiziert:

    Fast alle Flle einer akuten purulenten Sinusitis heilen ohne antibiotische Behandlung aus. Die Verordnung von Antibiotika sollte Patienten mit mindestens moderaten Symptomen vorbehalten bleiben, die sich nicht nach 10 Tagen gebessert oder sich nach 57 Tagen verschlechtert haben, und Patienten mit schwerer Symptomatik.

    Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae,Moraxella catarrhalis,Staphylokokken,A-Streptokokken

    Respiratorische Viren

    Erstlinientherapie:Amoxicillin

    Alternativen:Doxycyclin (nicht fr Kinder

    < 8 Jahre)Amoxicillin plus Betalaktamase-

    inhibitor,Cephalosporine Gruppe 2

    Betalaktam-Allergie:Makrolide

    Dauer der Antibiotika-Therapie:57 Tage

    Kein Ansprechen auf Antibiotika nach 72 Stunden: Patienten erneut untersuchen, ggf. Wechsel auf ein anderes Antibiotikum, Aspiration von Sekret der Nasen-nebenhhlen zur mikrobiologischen Diagnostik bei schwerem oder refraktrem Verlauf (HNO-Arzt).

    Nichtspezifische Infektion der oberen Atemwege

    Antibiotikatherapie indiziert:

    Nur bei Nachwe