Antibiotikaresistenz bei gramnegativen Bakterien - Fokus ... · Antibiotikaresistenz bei...
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Antibiotikaresistenz bei gramnegativen Bakterien
- Fokus Carbapenemresistenz -
Fachtagung multiresistente ErregerSeptember 2012
Tilo HackelLUA Dresden
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen2
❙ Antibiotikaresistenz ist die Folge von Antibiotikagebrauch.
❙ Die unsachgemäße Anwendung von Antibiotika (fragliche therapeutische Indikation, prophylaktischer Einsatz auch in der Tierproduktion) gilt als „Motor“ für das Auftreten multiresistenter Infektionserreger.
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Zoonose-Resistenzmonitoring 2009/ 2010 am BfR
❙ Ceftazidim-Resistenz bei kommensalen E. coli aus der Lebensmittelkette „Geflügel“
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Antibiotika mit gramnegativem Spektrum
❙ Aminopenicilline z. B. Ampicillin, Amoxicillin(+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Sulbactam)
❙ Acylureidopenicilline z. B. Mezlocillin, Piperacillin(+/- ß-Laktamase-Inhibitor) (Tazobactam)
❙ Cephalosporine 2. Gen. z. B. Cefuroxim, Cefotiam3./4. Gen. z. B. Cefotaxim, Ceftazidim, Cefepim
❙ Chinolone z. B. Ciprofloxacin, Moxifloxacin
❙ Cotrimoxazol
❙ Nitrofurantoin, Fosfomycin
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Antibiotika mit gramnegativem Spektrum
Bei schweren Infektionen und/ oder Resistenzen
❙ Carbapeneme z. B. Imipenem, Ertapenem
❙ Monobactame Aztreonam
❙ Tigecyclin, Fosfomycin, Colistin, Chloramphenicol
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Anteil resistenter Erreger steigt
❙ Anteil ESBL-Bildner an E. coli-Isolaten in humanmedizinischem Untersuchungsmaterial der LUA (ohne gezielte Screening-Anforderungen)
39 60 84 93 113
715 863 976 942 1223
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10%
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2007 2008 2009 2010 2011
Iso
late E. coli
davon ESBL
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Antibiotika Resistenz Surveillance Deutschland (ARS)
Cefotaxim-Resistenz bei E. coli (stationäre Versorgung)
Quelle: RKI, ARS, https://ars.rki.de, Datenstand 9/2012
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen9
Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersachsen (ARMIN)
E. coli
Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim
Quelle: NLGA, www.nlga.niedersachsen.de, Datenstand 9/2012
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen10
Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersachsen (ARMIN)
K. pneumoniae
Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Cefotaxim
Quelle: NLGA, www.nlga.niedersachsen.de, Datenstand 9/2012
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen11
Antibiotika-Resistenz-Monitoring in Niedersachsen (ARMIN)
P. aeruginosa
Anteil der Isolate mit Resistenz gegenüber Imipenem
(überwiegend nicht durch Carbapenemasen bedingt)
Quelle: NLGA, www.nlga.niedersachsen.de, Datenstand 9/2012
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen12
Carbapeneme
❙ Sehr breit wirksame Antibiotika (grampositiv/ gramnegativ, aerob/ anaerob)
Schnelle bakterizide Wirkung
❙ Einsatz in der Initialtherapie schwerer Infektionen und in der Therapie von ESBL-Infektionen
❙ Primär resistent sind
Stenotrophomonas maltophiliaBurkholderia cepaciaAeromonas hydrophilaEnterococcus faeciumLegionellen, Chlamydien, Mykoplasmen
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen13
Resistenzmechanismus ß-Laktamasen
❙ Häufigste Ursache der ß-Laktam-Resistenz gramnegativer Erreger
❙ Bakterieneigene Enzyme führen zur enzymatischen Spaltung des ß-Laktam-Ringes. Das Substratspektrum kann Penicilline, Cephalosporine, Aztreonam und Carbapeneme umfassen.� Wirkungsverlust
❙ Chromosomal codiert (intrinsische Spezieseigenschaft)z. B. Ampicillin-Resistenz bei Klebsiella spp.,z. B. Penicillin- und Cephalosporin-Resistenz bei Enterobacter spp. und Citrobacter freundii (chromosomale AmpC)
❙ Plasmidcodiert (erworben, übertragbar)ESBL-CephalosporinasenAmpC-CephalosporinasenCarbapenemasen
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen14
Mechanismen für Carbapenem-Resistenz
❙ Enterobakterien(v. a. Klebsiella pneumoniae)
❙ Pseudomonas aeruginosa
❙ Acinetobacter baumannii
Anderer Mechanismus
chrom. AmpC + Porinverlust
chrom. AmpC + Porinverlust,Effluxpumpen
chrom. OXA-51-like ß-Laktamase + Porinverlust,Effluxpumpen
Carbapenemase z. B.
KPCVIM, IMP, NDM-1OXA-48
VIM, IMP
OXA-23, OXA-72NDM-1
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen15
Carbapenemasen
❙ ß-Laktamasen, die (über das ESBL-Spektrum hinaus) auch Carbapeneme inaktivieren
� ß-Laktam-Antbiotika nicht mehr wirksam, wenig therapeutischeAlternativen
❙ Vor allem bei K. pneumoniae, E. coli, Enterobacter cloacae
❙ Spezies sind Bestandteil der menschlichen Darmflora
❙ Infektionen (außer Harnwegsinfektionen) entstehen praktisch nur bei schwer kranken Patienten: Pneumonie, Sepsis, Peritonitis, Wundinfektionen
❙ Epidemiologische Bedeutung durch Übertragbarkeit der Resistenzgene (Plasmide)
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen16
Carbapenemase-Bildner
❙ in Deutschland noch selten,Anteil bei den Resistenzsurveillance-Systemen (noch) kaum darstellbar
NRZ in Bochum verzeichnet steigende Zahl bei Einsendungen verdächtiger Isolate und bei positiven Nachweisen
❙ haben nach Einschleppung aus anderen Ländern zu einzelnen nosokomialen Ausbrüchen geführt
Klebsiella pneumoniaeResistenz gegen Carbapeneme in Europa
❙ Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010
Klebsiella pneumoniaeResistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa
❙ Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010
E. coliResistenz gegen Drittgen.-Cephalosporine in Europa
❙ Anteil resistenter Isolate, Daten des European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net) 2010
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen20
❙ Nicht jede Carbapenem-Resistenz ist durch Carbapenemasen bedingt.
Nicht jede Carbapenemase führt in vitro zur Resistenz gegen (alle) Carbapeneme.
Abbildung: M. Kaase, Carbapenemase-Detektion, Vortrag EUCAST-Symposium Köln 2012
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen21
Bei Verdacht auf Carbapenemase
❙ phänotypischer Nachweis durch modifizierten Hodge-Test
Carbapenem-sensibler Indikatorstamm: E. coli
(ATCC 25922)
Positiv-Kontrollstamm
Negativ-Kontrollstamm
zu testendes Isolat(P. aeruginosa IMP-15)
❙ zusätzlich EDTA-basierten Test durchführen (Sensitivität bei Metallo-ß-L.)
❙ molekularbiologische Diagnostik zur Bestätigung
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen22
Krankenhaushygienische Relevanz
❙ Carbapenemase-Bildner > ESBL-Bildner > AmpC-Bildner
❙ Plasmidcodierte Resistenzen � horizontale Verbreitung auchüber Speziesgrenzen möglich
Chromosomale Resistenzen � Verbreitung „nur“ klonal möglich
❙ Jeder Nachweis eines resistenten Erregers sollte Anlass sein, an die konsequente Einhaltung der Standardhygiene zu erinnern.
außerdem: Barrierepflege
ggf. Isolierung (v. a. Carbapenemase-Bildner)
❙ KRINKO-Empfehlung zu „Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen“ in Vorbereitung
| 12. Sept. 2012 | MRE-Fachtagung Meißen23
❙ Dieser Empfehlung wird eine eigene Nomenklatur zugrunde liegen, basierend auf der phänotypischen Ausprägung der Resistenz.
Quelle: RKI, Epid. Bulletin Nr.36/2011