ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA TINDAKAN OBSTETRI

Komplikasi infeksi setelah prosedur bedah kebidanan merupakan sumber

potensial morbiditas dan mortalitas yang signifikan Termasuk dalam hal ini

yakni infeksi saluran kemih endometritis infeksi luka infeksi perineum dan

sepsis yang menyebabkan rawat inap berkepanjangan dan biaya perawatan

kesehatan meningkat Banyak hal telah dilakukan untuk mempelajari pengaruh

antibiotik profilaksis dalam mengurangi morbiditas penyakit infeksi Kebanyakan

jenis antibiotik jadwal dosis dan rute administrasi telah diselidiki Telah pula

didapatkan bukti untuk mendukung penggunaan antibiotik profilaksis untuk

sejumlah prosedur dalam kebidanan Sayangnya beberapa percobaan

perbandingan yang telah dilakukan belum memberikan kepastian mengenai

rejimen lebih unggul

Morbiditas dan mortalitas meningkat pada infeksi yang disebabkan oleh

organisme yang resisten terhadap antibiotik karena mungkin akan lebih ganas

dan lebih sulit untuk mengobati karena pilihan terapi yang terbatas

Meningkatnya resistensi antibiotik ini terutama diakibatkan oleh penggunaan

antibiotik yang tidak tepat Pemberian terapi antibiotik yang tidak tuntas dan

penggunaan yang tidak perlu dari rejimen spektrum yang lebih luas memainkan

peran penting2 Baik pedoman pengobatan dan pedoman profilaksis membantu

dalam mengurangi kemungkinan infeksi dan resistensi antibiotik Kepatuhan

dokter terhadap pedoman profilaksis antibiotik sangat beragam dan biasanya

bertentangan dengan pedoman yang telah dipublikasikan3 4

Selain profilaksis antibiotik adalah penting untuk meninjau semua faktor

yang mempengaruhi pengurangan risiko infeksi dalam tindakan obstetrik5

Kepatuhan terhadap prosedur persiapan yang tepat termasuk penutup rambut

rambut cukur dan antisepsis yang efektif baik dari pasien maupun staf

dibutuhkan6 Daerah bedah steril harus dipastikan dan penialaian kualitas teknik

sterilisasi yang berkelanjutan ventilasi udara dan perawatan luka pasca operasi

diperlukan Pengawasan pengendalian infeksi secara konsisten dan pelaporan

komplikasi infeksi meminimalkan morbiditas dan mungkin untuk

1

mengidentifikasi kelompok infeksi dan munculnya organisme resisten antibiotik

Ini akan menentukan perubahan rutinitas operasi untuk merespon perkembangan

keragaman mikroba yang tampaknya tak terelakkan

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Tujuan pemberian antibiotik profilaksis dalam prosedur bedah bukan

untuk mensterilkan jaringan tetapi untuk mengurangi tekanan kolonisasi

mikroorganisme pada saat operasi hingga pada tingkat dimana sistem kekebalan

tubuh pasien mampu mengatasinya 7 Profilaksis tidak mencegah infeksi yang

disebabkan oleh kontaminasi pasca operasi Penggunaan antibiotik profilaksis

berbeda dari pengobatan dengan antibiotik dimana antibiotik profilaksis ini

dimaksudkan untuk mencegah infeksi sedangkan pengobatan antibiotik

dimaksudkan untuk mengatasi infeksi yang sudah ada biasanya membutuhkan

waktu terapi yang lebih lama Profilaksis dimaksudkan untuk prosedur elektif

saat sayatan dilakukan di ruang operasi yang tertutup

Sebelum sebuah agen antibiotik dapat dipertimbangkan untuk digunakan

sebagai antibiotik profilaksis harus ada bukti bahwa agen tersebut dapat

mengurangi infeksi pasca operasi Agen antibiotik tersebut juga harus aman dan

murah dan harus efektif terhadap organisme yang mungkin dihadapi dalam

prosedur pembedahan

Agen antibiotik tersebut harus diberikan dengan cara yang memastikan

bahwa kadar serum dan jaringan memadai sebelum sebuah insisi dibuat dan

bahwa tingkat terapeutik agen dapat dipertahankan dalam serum dan jaringan

selama operasi dan hingga beberapa jam setelah insisi adalah ditutup7

Luka infeksi (infeksi pada luka pada daerah pembedahan) dapat berupa

selulitis abses atau dehiscence dapat terjadi setelah laparotomi Infeksi panggul

seperti abses atau hematoma yang terinfeksi merupakan risiko pada prosedur

bedah yang masuk dan melibatkan rongga abdomen Cuff cellulitis adalah risiko

spesifik untuk histerektomi Endometritis dapat hasil dari operasi caesar atau

aborsi bedah Infeksi saluran kemih dapat terjadi sebagai akibat dari prosedur

yang melibatkan kateterisasi kandung kemih

2

Sebuah pedoman diterbitkan tahun 1999 oleh US Centers for Disease

Control and Prevention berupa daftar kriteria khusus dan ketat yang harus

dipenuhi untuk diagnosis infeksi pembedahan7 Pemantauan yang akurat dari

infeksi luka pembedahan memerlukan tindak lanjut selama 30 hari pasca operasi

dan kecenderungan pasien yang keluar lebih awal dari rumah sakit membuat

tantangan tersendiri Diperkirakan bahwa hingga 84 dari infeksi situs bedah

terjadi pada saat keluar dari Rumah sakit7

Jika antibiotik profilaksis harus diberikan mereka harus diberikan segera

sebelum atau pada saat inokulasi bakteri 89 Mayoritas studi menunjukkan bahwa

dosis tunggal cukup efektif tapi untuk prosedur yang panjang (gt 3 jam) dosis

harus diulangi pada interval 1 atau 2 kali waktu paruh obat Hal ini juga

disarankan apabila kehilangan darah dalam jumlah besar (gt 1500 mL) maka

dosis kedua harus diberikan10

JENIS-JENIS ANTIBIOTIK YANG DIGUNAKAN

1 Antibiotik penisilin

Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk

sintesis dinding sel mikroba Terhadap mikroba yang sensitif penisilin akan

menghasilkan efek bakterisid pada mikroba yang sedang aktif membelah

Mikroba dalam keadaan metabolik tidak aktif (tidak membelah) yang disebut

juga sebagai persisters praktis tidak dipengaruhi oleh penisilin kalaupun ada

pengaruhnya hanya bakteriostatik (Ganiswara dkk 2001) Ampisilin termasuk

golongan antibiotik penisilin yang berspektrum luas Ampisilin aktif terhadap

organisme Gram positif dan Gram negatif tertentu tapi di inaktivasi oleh

penisilinase termasuk yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus dan basilus

Gram negatif yang umum seperti Escherichia coli (Anonim994304 2008)

2 Antibiotik sefalosporin

Sefalosporin termasuk golongan antibiotik betalaktam Sefalosporin

dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara tidak

langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya Dewasa ini sefalosporin

3

yang lazim digunakan dalam pengobatan telah mencapai generasi keempat (Tjay

dan Rahardja 2002)

a) Sefalosporin generasi pertama

Terutama aktif terhadap kuman Gram positif Golongan ini efektif terhadap

sebagian besar staphylococcus aureus dan streptococcus termasuk

streptococcus pyogenes streptococcus viridans dan streptococcus

pneumoniae Bakteri Gram positif yang juga sensitif adalah streptococcus

anaerob clostridium perfringens listeria monocytogenes dan

corynebacterium diphteria Kuman ini resisten antara lain MRSA

staphylococcus epidermidis dan streptococcus faecalis Obat ini di

indikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak memberikan respon

terhadap obat lain atau yang terjadi selama hamil infeksi saluran napas

sinusitis infeksi kulit dan jaringan lunak (Anonim994304 2008)

b) Sefalosporin generasi kedua

Di bandingkan dengan generasi pertama sefalosporin generasi kedua

kurang aktif terhadap bakteri Gram positif tapi lebih aktif terhadap bakteri

Gram negatif misalnya Hemophilus influenzae Pr Mirabilis Escherichia

coli dan klebsiella Golongan ini tidak efektif terhadap psedomonas

aeruginosa dan enterokokus Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob

Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap penisilinase dibandingkan

dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas yang lebih besar terhadap

Hemophilus influenzae dan N Gonorrhoeae (Anonim994304 2008)

c) Sefalosporin generasi ketiga

Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus Gram positif

dibandingkandengan generasi pertama tapi jauh lebih efektif terhadap

Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase Seftazidim

aktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman Gram negatif lainnya

Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan

sefalosporin yang lain sehingga cukup diberikan satu kali sehari

(Anonim994304 2008)

4

d) Sefalosporin generasi keempat

Sefepim dan sefpirom Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap

laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas (Tjay dan

Rahardja 2002) Sefepim merupakan satu-satunya sefalosporin generasi

keempat yang digunakan di Amerika Serikat Ini telah meningkatkan

aktifitas melawan spesies enterobakter dan sitrobakter yang resisten

terhadap sefalosporin generasi ketiga Sefepim mempunyai aktivitas yang

sebanding dengan seftasidim melawan P aeruginosa Aktifitasnya

melawan Streptococcus dan Stafilococcus yang peka nafsilin lebih besar

dari pada seftasidim dan sebanding dengan generasi ketiga yang lain

(Jawetz dkk 2001)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KASUS OBSTETRI

Prosedur yang dibahas yakni operasi caesar persalinan pervaginam

operatif manual plasenta penjahitan laserasi perineum derajat ketiga atau

keempat serklase serviks serta dilatasi dan kuretase postpartum Perubahan

terbaru pedoman profilaksis endokarditis juga ditinjau

Seksio Sesarea

Faktor risiko utama untuk infeksi post partum maternal adalah seksio

sesarea11 Perempuan yang menjalani operasi caesar berisiko infeksi 5 sampai 20

kali lipat lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan pervaginam Tingkat

infeksi luka dan komplikasi infeksi yang serius dapat mencapai hingga 25 12

Tidak adanya definisi yang konsisten untuk SSI (Surgical Site Infection) dan

serveilans yang dilakukan setelah pasien keluar dari RS memiliki hasil yang

bervariasi13 Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini dengan aplikasi yang

tepat dari definisi CDC untuk SSI dengan tindak lanjut untuk 30 hari pasca-

caesar mengidentifikasi tingkat luka infeksi sebesar 89 14

Endomyometritis infeksi saluran kemih infeksi luka dan sepsis dapat

terjadi setelah operasi caesar Telah banyak studi yang meneliti penggunaan

antibiotik profilaksis untuk mengurangi komplikasi dimana angka kejadian

5

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

mengidentifikasi kelompok infeksi dan munculnya organisme resisten antibiotik

Ini akan menentukan perubahan rutinitas operasi untuk merespon perkembangan

keragaman mikroba yang tampaknya tak terelakkan

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS

Tujuan pemberian antibiotik profilaksis dalam prosedur bedah bukan

untuk mensterilkan jaringan tetapi untuk mengurangi tekanan kolonisasi

mikroorganisme pada saat operasi hingga pada tingkat dimana sistem kekebalan

tubuh pasien mampu mengatasinya 7 Profilaksis tidak mencegah infeksi yang

disebabkan oleh kontaminasi pasca operasi Penggunaan antibiotik profilaksis

berbeda dari pengobatan dengan antibiotik dimana antibiotik profilaksis ini

dimaksudkan untuk mencegah infeksi sedangkan pengobatan antibiotik

dimaksudkan untuk mengatasi infeksi yang sudah ada biasanya membutuhkan

waktu terapi yang lebih lama Profilaksis dimaksudkan untuk prosedur elektif

saat sayatan dilakukan di ruang operasi yang tertutup

Sebelum sebuah agen antibiotik dapat dipertimbangkan untuk digunakan

sebagai antibiotik profilaksis harus ada bukti bahwa agen tersebut dapat

mengurangi infeksi pasca operasi Agen antibiotik tersebut juga harus aman dan

murah dan harus efektif terhadap organisme yang mungkin dihadapi dalam

prosedur pembedahan

Agen antibiotik tersebut harus diberikan dengan cara yang memastikan

bahwa kadar serum dan jaringan memadai sebelum sebuah insisi dibuat dan

bahwa tingkat terapeutik agen dapat dipertahankan dalam serum dan jaringan

selama operasi dan hingga beberapa jam setelah insisi adalah ditutup7

Luka infeksi (infeksi pada luka pada daerah pembedahan) dapat berupa

selulitis abses atau dehiscence dapat terjadi setelah laparotomi Infeksi panggul

seperti abses atau hematoma yang terinfeksi merupakan risiko pada prosedur

bedah yang masuk dan melibatkan rongga abdomen Cuff cellulitis adalah risiko

spesifik untuk histerektomi Endometritis dapat hasil dari operasi caesar atau

aborsi bedah Infeksi saluran kemih dapat terjadi sebagai akibat dari prosedur

yang melibatkan kateterisasi kandung kemih

2

Sebuah pedoman diterbitkan tahun 1999 oleh US Centers for Disease

Control and Prevention berupa daftar kriteria khusus dan ketat yang harus

dipenuhi untuk diagnosis infeksi pembedahan7 Pemantauan yang akurat dari

infeksi luka pembedahan memerlukan tindak lanjut selama 30 hari pasca operasi

dan kecenderungan pasien yang keluar lebih awal dari rumah sakit membuat

tantangan tersendiri Diperkirakan bahwa hingga 84 dari infeksi situs bedah

terjadi pada saat keluar dari Rumah sakit7

Jika antibiotik profilaksis harus diberikan mereka harus diberikan segera

sebelum atau pada saat inokulasi bakteri 89 Mayoritas studi menunjukkan bahwa

dosis tunggal cukup efektif tapi untuk prosedur yang panjang (gt 3 jam) dosis

harus diulangi pada interval 1 atau 2 kali waktu paruh obat Hal ini juga

disarankan apabila kehilangan darah dalam jumlah besar (gt 1500 mL) maka

dosis kedua harus diberikan10

JENIS-JENIS ANTIBIOTIK YANG DIGUNAKAN

1 Antibiotik penisilin

Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk

sintesis dinding sel mikroba Terhadap mikroba yang sensitif penisilin akan

menghasilkan efek bakterisid pada mikroba yang sedang aktif membelah

Mikroba dalam keadaan metabolik tidak aktif (tidak membelah) yang disebut

juga sebagai persisters praktis tidak dipengaruhi oleh penisilin kalaupun ada

pengaruhnya hanya bakteriostatik (Ganiswara dkk 2001) Ampisilin termasuk

golongan antibiotik penisilin yang berspektrum luas Ampisilin aktif terhadap

organisme Gram positif dan Gram negatif tertentu tapi di inaktivasi oleh

penisilinase termasuk yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus dan basilus

Gram negatif yang umum seperti Escherichia coli (Anonim994304 2008)

2 Antibiotik sefalosporin

Sefalosporin termasuk golongan antibiotik betalaktam Sefalosporin

dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara tidak

langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya Dewasa ini sefalosporin

3

yang lazim digunakan dalam pengobatan telah mencapai generasi keempat (Tjay

dan Rahardja 2002)

a) Sefalosporin generasi pertama

Terutama aktif terhadap kuman Gram positif Golongan ini efektif terhadap

sebagian besar staphylococcus aureus dan streptococcus termasuk

streptococcus pyogenes streptococcus viridans dan streptococcus

pneumoniae Bakteri Gram positif yang juga sensitif adalah streptococcus

anaerob clostridium perfringens listeria monocytogenes dan

corynebacterium diphteria Kuman ini resisten antara lain MRSA

staphylococcus epidermidis dan streptococcus faecalis Obat ini di

indikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak memberikan respon

terhadap obat lain atau yang terjadi selama hamil infeksi saluran napas

sinusitis infeksi kulit dan jaringan lunak (Anonim994304 2008)

b) Sefalosporin generasi kedua

Di bandingkan dengan generasi pertama sefalosporin generasi kedua

kurang aktif terhadap bakteri Gram positif tapi lebih aktif terhadap bakteri

Gram negatif misalnya Hemophilus influenzae Pr Mirabilis Escherichia

coli dan klebsiella Golongan ini tidak efektif terhadap psedomonas

aeruginosa dan enterokokus Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob

Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap penisilinase dibandingkan

dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas yang lebih besar terhadap

Hemophilus influenzae dan N Gonorrhoeae (Anonim994304 2008)

c) Sefalosporin generasi ketiga

Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus Gram positif

dibandingkandengan generasi pertama tapi jauh lebih efektif terhadap

Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase Seftazidim

aktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman Gram negatif lainnya

Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan

sefalosporin yang lain sehingga cukup diberikan satu kali sehari

(Anonim994304 2008)

4

d) Sefalosporin generasi keempat

Sefepim dan sefpirom Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap

laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas (Tjay dan

Rahardja 2002) Sefepim merupakan satu-satunya sefalosporin generasi

keempat yang digunakan di Amerika Serikat Ini telah meningkatkan

aktifitas melawan spesies enterobakter dan sitrobakter yang resisten

terhadap sefalosporin generasi ketiga Sefepim mempunyai aktivitas yang

sebanding dengan seftasidim melawan P aeruginosa Aktifitasnya

melawan Streptococcus dan Stafilococcus yang peka nafsilin lebih besar

dari pada seftasidim dan sebanding dengan generasi ketiga yang lain

(Jawetz dkk 2001)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KASUS OBSTETRI

Prosedur yang dibahas yakni operasi caesar persalinan pervaginam

operatif manual plasenta penjahitan laserasi perineum derajat ketiga atau

keempat serklase serviks serta dilatasi dan kuretase postpartum Perubahan

terbaru pedoman profilaksis endokarditis juga ditinjau

Seksio Sesarea

Faktor risiko utama untuk infeksi post partum maternal adalah seksio

sesarea11 Perempuan yang menjalani operasi caesar berisiko infeksi 5 sampai 20

kali lipat lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan pervaginam Tingkat

infeksi luka dan komplikasi infeksi yang serius dapat mencapai hingga 25 12

Tidak adanya definisi yang konsisten untuk SSI (Surgical Site Infection) dan

serveilans yang dilakukan setelah pasien keluar dari RS memiliki hasil yang

bervariasi13 Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini dengan aplikasi yang

tepat dari definisi CDC untuk SSI dengan tindak lanjut untuk 30 hari pasca-

caesar mengidentifikasi tingkat luka infeksi sebesar 89 14

Endomyometritis infeksi saluran kemih infeksi luka dan sepsis dapat

terjadi setelah operasi caesar Telah banyak studi yang meneliti penggunaan

antibiotik profilaksis untuk mengurangi komplikasi dimana angka kejadian

5

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

Sebuah pedoman diterbitkan tahun 1999 oleh US Centers for Disease

Control and Prevention berupa daftar kriteria khusus dan ketat yang harus

dipenuhi untuk diagnosis infeksi pembedahan7 Pemantauan yang akurat dari

infeksi luka pembedahan memerlukan tindak lanjut selama 30 hari pasca operasi

dan kecenderungan pasien yang keluar lebih awal dari rumah sakit membuat

tantangan tersendiri Diperkirakan bahwa hingga 84 dari infeksi situs bedah

terjadi pada saat keluar dari Rumah sakit7

Jika antibiotik profilaksis harus diberikan mereka harus diberikan segera

sebelum atau pada saat inokulasi bakteri 89 Mayoritas studi menunjukkan bahwa

dosis tunggal cukup efektif tapi untuk prosedur yang panjang (gt 3 jam) dosis

harus diulangi pada interval 1 atau 2 kali waktu paruh obat Hal ini juga

disarankan apabila kehilangan darah dalam jumlah besar (gt 1500 mL) maka

dosis kedua harus diberikan10

JENIS-JENIS ANTIBIOTIK YANG DIGUNAKAN

1 Antibiotik penisilin

Penisilin menghambat pembentukan mukopeptida yang diperlukan untuk

sintesis dinding sel mikroba Terhadap mikroba yang sensitif penisilin akan

menghasilkan efek bakterisid pada mikroba yang sedang aktif membelah

Mikroba dalam keadaan metabolik tidak aktif (tidak membelah) yang disebut

juga sebagai persisters praktis tidak dipengaruhi oleh penisilin kalaupun ada

pengaruhnya hanya bakteriostatik (Ganiswara dkk 2001) Ampisilin termasuk

golongan antibiotik penisilin yang berspektrum luas Ampisilin aktif terhadap

organisme Gram positif dan Gram negatif tertentu tapi di inaktivasi oleh

penisilinase termasuk yang dihasilkan oleh Staphylococcus aureus dan basilus

Gram negatif yang umum seperti Escherichia coli (Anonim994304 2008)

2 Antibiotik sefalosporin

Sefalosporin termasuk golongan antibiotik betalaktam Sefalosporin

dibagi menjadi 4 generasi berdasarkan aktivitas antimikrobanya yang secara tidak

langsung juga sesuai dengan urutan masa pembuatannya Dewasa ini sefalosporin

3

yang lazim digunakan dalam pengobatan telah mencapai generasi keempat (Tjay

dan Rahardja 2002)

a) Sefalosporin generasi pertama

Terutama aktif terhadap kuman Gram positif Golongan ini efektif terhadap

sebagian besar staphylococcus aureus dan streptococcus termasuk

streptococcus pyogenes streptococcus viridans dan streptococcus

pneumoniae Bakteri Gram positif yang juga sensitif adalah streptococcus

anaerob clostridium perfringens listeria monocytogenes dan

corynebacterium diphteria Kuman ini resisten antara lain MRSA

staphylococcus epidermidis dan streptococcus faecalis Obat ini di

indikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak memberikan respon

terhadap obat lain atau yang terjadi selama hamil infeksi saluran napas

sinusitis infeksi kulit dan jaringan lunak (Anonim994304 2008)

b) Sefalosporin generasi kedua

Di bandingkan dengan generasi pertama sefalosporin generasi kedua

kurang aktif terhadap bakteri Gram positif tapi lebih aktif terhadap bakteri

Gram negatif misalnya Hemophilus influenzae Pr Mirabilis Escherichia

coli dan klebsiella Golongan ini tidak efektif terhadap psedomonas

aeruginosa dan enterokokus Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob

Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap penisilinase dibandingkan

dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas yang lebih besar terhadap

Hemophilus influenzae dan N Gonorrhoeae (Anonim994304 2008)

c) Sefalosporin generasi ketiga

Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus Gram positif

dibandingkandengan generasi pertama tapi jauh lebih efektif terhadap

Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase Seftazidim

aktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman Gram negatif lainnya

Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan

sefalosporin yang lain sehingga cukup diberikan satu kali sehari

(Anonim994304 2008)

4

d) Sefalosporin generasi keempat

Sefepim dan sefpirom Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap

laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas (Tjay dan

Rahardja 2002) Sefepim merupakan satu-satunya sefalosporin generasi

keempat yang digunakan di Amerika Serikat Ini telah meningkatkan

aktifitas melawan spesies enterobakter dan sitrobakter yang resisten

terhadap sefalosporin generasi ketiga Sefepim mempunyai aktivitas yang

sebanding dengan seftasidim melawan P aeruginosa Aktifitasnya

melawan Streptococcus dan Stafilococcus yang peka nafsilin lebih besar

dari pada seftasidim dan sebanding dengan generasi ketiga yang lain

(Jawetz dkk 2001)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KASUS OBSTETRI

Prosedur yang dibahas yakni operasi caesar persalinan pervaginam

operatif manual plasenta penjahitan laserasi perineum derajat ketiga atau

keempat serklase serviks serta dilatasi dan kuretase postpartum Perubahan

terbaru pedoman profilaksis endokarditis juga ditinjau

Seksio Sesarea

Faktor risiko utama untuk infeksi post partum maternal adalah seksio

sesarea11 Perempuan yang menjalani operasi caesar berisiko infeksi 5 sampai 20

kali lipat lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan pervaginam Tingkat

infeksi luka dan komplikasi infeksi yang serius dapat mencapai hingga 25 12

Tidak adanya definisi yang konsisten untuk SSI (Surgical Site Infection) dan

serveilans yang dilakukan setelah pasien keluar dari RS memiliki hasil yang

bervariasi13 Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini dengan aplikasi yang

tepat dari definisi CDC untuk SSI dengan tindak lanjut untuk 30 hari pasca-

caesar mengidentifikasi tingkat luka infeksi sebesar 89 14

Endomyometritis infeksi saluran kemih infeksi luka dan sepsis dapat

terjadi setelah operasi caesar Telah banyak studi yang meneliti penggunaan

antibiotik profilaksis untuk mengurangi komplikasi dimana angka kejadian

5

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

yang lazim digunakan dalam pengobatan telah mencapai generasi keempat (Tjay

dan Rahardja 2002)

a) Sefalosporin generasi pertama

Terutama aktif terhadap kuman Gram positif Golongan ini efektif terhadap

sebagian besar staphylococcus aureus dan streptococcus termasuk

streptococcus pyogenes streptococcus viridans dan streptococcus

pneumoniae Bakteri Gram positif yang juga sensitif adalah streptococcus

anaerob clostridium perfringens listeria monocytogenes dan

corynebacterium diphteria Kuman ini resisten antara lain MRSA

staphylococcus epidermidis dan streptococcus faecalis Obat ini di

indikasikan untuk infeksi saluran kemih yang tidak memberikan respon

terhadap obat lain atau yang terjadi selama hamil infeksi saluran napas

sinusitis infeksi kulit dan jaringan lunak (Anonim994304 2008)

b) Sefalosporin generasi kedua

Di bandingkan dengan generasi pertama sefalosporin generasi kedua

kurang aktif terhadap bakteri Gram positif tapi lebih aktif terhadap bakteri

Gram negatif misalnya Hemophilus influenzae Pr Mirabilis Escherichia

coli dan klebsiella Golongan ini tidak efektif terhadap psedomonas

aeruginosa dan enterokokus Sefoksitin aktif terhadap kuman anaerob

Sefuroksim dan sefamandol lebih tahan terhadap penisilinase dibandingkan

dengan generasi pertama dan memiliki aktivitas yang lebih besar terhadap

Hemophilus influenzae dan N Gonorrhoeae (Anonim994304 2008)

c) Sefalosporin generasi ketiga

Golongan ini umumnya kurang aktif terhadap kokus Gram positif

dibandingkandengan generasi pertama tapi jauh lebih efektif terhadap

Enterobacteriaceae termasuk strain penghasil penisilinase Seftazidim

aktif terhadap pseudomonas dan beberapa kuman Gram negatif lainnya

Seftriakson memiliki waktu paruh yang lebih panjang dibandingkan

sefalosporin yang lain sehingga cukup diberikan satu kali sehari

(Anonim994304 2008)

4

d) Sefalosporin generasi keempat

Sefepim dan sefpirom Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap

laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas (Tjay dan

Rahardja 2002) Sefepim merupakan satu-satunya sefalosporin generasi

keempat yang digunakan di Amerika Serikat Ini telah meningkatkan

aktifitas melawan spesies enterobakter dan sitrobakter yang resisten

terhadap sefalosporin generasi ketiga Sefepim mempunyai aktivitas yang

sebanding dengan seftasidim melawan P aeruginosa Aktifitasnya

melawan Streptococcus dan Stafilococcus yang peka nafsilin lebih besar

dari pada seftasidim dan sebanding dengan generasi ketiga yang lain

(Jawetz dkk 2001)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KASUS OBSTETRI

Prosedur yang dibahas yakni operasi caesar persalinan pervaginam

operatif manual plasenta penjahitan laserasi perineum derajat ketiga atau

keempat serklase serviks serta dilatasi dan kuretase postpartum Perubahan

terbaru pedoman profilaksis endokarditis juga ditinjau

Seksio Sesarea

Faktor risiko utama untuk infeksi post partum maternal adalah seksio

sesarea11 Perempuan yang menjalani operasi caesar berisiko infeksi 5 sampai 20

kali lipat lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan pervaginam Tingkat

infeksi luka dan komplikasi infeksi yang serius dapat mencapai hingga 25 12

Tidak adanya definisi yang konsisten untuk SSI (Surgical Site Infection) dan

serveilans yang dilakukan setelah pasien keluar dari RS memiliki hasil yang

bervariasi13 Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini dengan aplikasi yang

tepat dari definisi CDC untuk SSI dengan tindak lanjut untuk 30 hari pasca-

caesar mengidentifikasi tingkat luka infeksi sebesar 89 14

Endomyometritis infeksi saluran kemih infeksi luka dan sepsis dapat

terjadi setelah operasi caesar Telah banyak studi yang meneliti penggunaan

antibiotik profilaksis untuk mengurangi komplikasi dimana angka kejadian

5

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

d) Sefalosporin generasi keempat

Sefepim dan sefpirom Obat-obat baru ini sangat resisten terhadap

laktamase sefepim juga aktif sekali terhadap Pseudomonas (Tjay dan

Rahardja 2002) Sefepim merupakan satu-satunya sefalosporin generasi

keempat yang digunakan di Amerika Serikat Ini telah meningkatkan

aktifitas melawan spesies enterobakter dan sitrobakter yang resisten

terhadap sefalosporin generasi ketiga Sefepim mempunyai aktivitas yang

sebanding dengan seftasidim melawan P aeruginosa Aktifitasnya

melawan Streptococcus dan Stafilococcus yang peka nafsilin lebih besar

dari pada seftasidim dan sebanding dengan generasi ketiga yang lain

(Jawetz dkk 2001)

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PROFILAKSIS PADA KASUS OBSTETRI

Prosedur yang dibahas yakni operasi caesar persalinan pervaginam

operatif manual plasenta penjahitan laserasi perineum derajat ketiga atau

keempat serklase serviks serta dilatasi dan kuretase postpartum Perubahan

terbaru pedoman profilaksis endokarditis juga ditinjau

Seksio Sesarea

Faktor risiko utama untuk infeksi post partum maternal adalah seksio

sesarea11 Perempuan yang menjalani operasi caesar berisiko infeksi 5 sampai 20

kali lipat lebih besar dibandingkan wanita yang melahirkan pervaginam Tingkat

infeksi luka dan komplikasi infeksi yang serius dapat mencapai hingga 25 12

Tidak adanya definisi yang konsisten untuk SSI (Surgical Site Infection) dan

serveilans yang dilakukan setelah pasien keluar dari RS memiliki hasil yang

bervariasi13 Sebuah penelitian prospektif baru-baru ini dengan aplikasi yang

tepat dari definisi CDC untuk SSI dengan tindak lanjut untuk 30 hari pasca-

caesar mengidentifikasi tingkat luka infeksi sebesar 89 14

Endomyometritis infeksi saluran kemih infeksi luka dan sepsis dapat

terjadi setelah operasi caesar Telah banyak studi yang meneliti penggunaan

antibiotik profilaksis untuk mengurangi komplikasi dimana angka kejadian

5

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

komplikasi lebih tinggi terjadi pada tindakan seksio sesarea darurat dengan atau

tanpa adanya demam ibu dan atau korioamnionitis

Sebuah penelitian oleh Cochrane diterbitkan pada tahun 2002 mencakup

81 percobaan acak menilai efekifitas profilaksis antibiotik dibandingkan dengan

plasebo atau tanpa pengobatan untuk seksio sesareabaik elektif dan darurat

Tinjauan tersebut mencakup lebih dari 2000 wanita pemberian antibiotik

dibandingkan plasebo atau tanpa pengobatan mengurangi risiko relatif

endometritis seksio sesarea baik elektif dan darurat (RR 038 95 CI 022-064

dan RR039 95 CI 034-046) seperti halnya risiko infeksi luka (RR 036 95

CI 026-051 dan RR 073 95 CI 053-099) 15

Terdapat kontroversi mengenai apakah antibiotik profilaksis pada operasi

caesar harus diberikan sebelum sayatan kulit atau pada saat penjepitan tali pusat

Secara tradisional profilaksis ditunda dalam upaya untuk menghindari efek

masking dari infeksi neonatal dan untuk mencegah septik work-up yang tidak

perlu Antibiotik diberikan intraoperatif setelah penjepitan tali pusat untuk dua

teori yang berhubungan dengan janin 1) antibiotik dalam serum neonatal dapat

menutupi hasil positif kultur bakteri bayi baru lahir dan 2) paparan antibiotik

pada janin dapat menyebabkan peningkatan kolonisasi atau infeksi organisme

resisten terhadap antibiotik(2-4)

Data penelitian mendukung pemberian antibiotik profilaksis idealnya

dalam waktu 30 menit hingga 2 jam sebelum sayatan kulit untuk mencegah

infeksi situs bedah (5) Dalam satu studi 14 dari pasien yang menerima

profilaksis antimikroba perioperatif dalam waktu 3 jam setelah insisi kulit

mengalami infeksi luka dibandingkan 06 dari pasien yang diberi profilaksis

pra operasi dalam 2 jam sebelum insisi kulit (5) Infus harus diberi batas waktu

sehingga tingkat serum bakterisidal dicapai pada saat insisi kulit dan untuk

mempertahankan tingkat terapeutik selama operasi (6) Untuk prosedur bedah

yang lebih lama pemberian ulang obat diindikasikan pada interval dari satu atau

dua kali waktu paruh obat (menggunakan dosis yang sama) (7)

6

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

Dalam uji coba acak terkontrol tahun 2007 yang dirancang untuk menguji

tingkat morbiditas ibu yang terinfeksi setelah persalinan sesar 175 dan 182

wanita masing-masing menerima antibiotik sebelum operasi dan setelah

penjepitan tali pusat(2) Penelitian ini dilakukan baik pada ibu inpartu maupun

belum inpartu Pemberian cefazolin (1 g secara intravena) 15-60 menit sebelum

persalinan sesar (kelompok pra operasi) mengalami penurunan yang signifikan

dari endometritis sebesar 1 dibandingkan dengan angka 5 pada wanita yang

menerima obat yang sama setelah penjepitan tali pusat (2) Tidak ada perbedaan

yang signifikan dalam tingkat infeksi luka pasca operasi dalam dua kelompok

perlakuan Secara keseluruhan tingkat infeksi pasca operasi keseluruhan

mengalami penurunan secara signifikan dari 115 menjadi 45 pada kelompok

pra operasi dibandingkan dengan kelompok sesudah penjepitan tali pusat Tidak

ada perbedaan dalam tingkat sepsis neonatorum neonatal yang masuk unit

perawatan intensif atau sepsis neonatorum karena organisme resisten meskipun

studi ini tidak dirancang dengan modalitas yang cukup untuk mengatasi

komplikasi sekunder

Sebuah uji coba secara acak membandingkan hasil ibu yang terinfeksi dan

luaran bayi pada wanita secara acak untuk menerima cefazolin 15 sampai 60

menit sebelum insisi dibandingkan dengan pemberian setelah penjepitan tali

pusat Tiga ratus lima puluh tujuh perempuan yang terdaftar Morbiditas infeksi

secara keseluruhan berkurang pada kelompok yang diberikan antibiotik sebelum

insisi (RR 04 95 CI 018-087) endometritis berkurang (RR 02 95 CI 015-

094) Tidak ada peningkatan sepsis neonatorum atau lama perawatan17 Sebuah

meta-analisis ini mendukung penggunaan antibiotik profilaksis sebelum insisi

seksio caesar untuk mencegah morbiditas infeksi total (RR 50 95 CI 033-078

P = 0002 ) Luaran neonatal tidak mendapatkan efek18 Antibiotik yang paling

banyak dipelajari untuk profilaksis bedah adalah sefalosporin Cefazolin adalah

generasi pertama cephalosporin dan merupakan Obat Kategori Kehamilan B Bila

diberikan secara intravena waktu paruhnya adalah 18 jam Ini menyediakan

cakupan yang baik untuk organisme gram positif dan gram negatif Dalam

pedoman US Centers for Disease Control dan Prevention 1999

direkomendasikan penggunaannya pada seksio sesarea7 Disarankan 1 sampai 2

gram harus diberikan secara intravena tidak lebih dari 30 menit sebelum kulit

7

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

dipotong Dosis tambahan dapat dipertimbangkan jika kehilangan darah melebihi

1500 mL atau 4 jam jika prosedur berlangsung lebih dari 4 jam (yaitu sampai 2

kali waktu paruh obat) 19

Dari data tersebut dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik

profilaksis sebelum operasi diberikan tampaknya tidak memiliki efek merusak

pada ibu atau neonatus Pemberian preoperatif secara signifikan mengurangi

endometritis dan morbiditas infeksi pada ibu dibandingkan dengan pemberian

antibiotik setelah klem tali pusat (8) Data ini menunjukkan bahwa antibiotik

profilaksis pra operasi untuk persalinan sesar tidak terkait dengan peningkatan

morbiditas infeksi neonatal atau adanya bakteri resisten terhadap antibiotik yang

menyebabkan sepsis neonatal Namun karena penelitian tersebut tidak

dimemadai untuk menganalisis hasil tersebut diperlukan evaluasi tambahan

The Committee on Obstetric Practice dari The American College of

Obstetricians and Gynecologists merekomendasikan antibiotik profilaksis untuk

semua persalinan secara seksio sesarea kecuali pasien sudah menerima antibiotik

yang tepat (misalnya untuk korioamnionitis) dan profilaksis yang harus

diberikan dalam waktu 60 menit sebelum insisi Bila hal ini tidak mungkin

(misalnya pada kasus emergensi) profilaksis harus diberikan sesegera mungkin

Penelitian telah menunjukkan bahwa antibiotik spektrum yang lebih luas

yang diberikan pada operasi caesar mengurangi morbiditas infeksi Uji coba

keunggulan cefazolin belum dilakukan Mengingat potensi resistensi antibiotik

bagi ibu dan neonatus rekomendasi untuk penggunaan antibiotik spektrum yang

lebih luas membutuhkan studi lebih lanjut20

Ketuban Pecah Dini

Risiko utama ketuban pecah dini adalah infeksi intrauterin Risiko infeksi

intrauterine meningkat seiring dengan durasi KPD Beberpa penelitian

menyebutkan lama periode laten dan durasi KPD keduanya mempunyai

hubungan yang bermakna dengan peningkatan kejadian infeksi dan komplikasi

lain dari KPD Jarak antara pecahnya ketuban dan permulaan dari persalinan

disebut periode latent = LP = ldquolagrdquo period Makin muda umur kehamilan makin

memanjang LP-nya (13)

8

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

Bukti yang mendukung gagasan bahwa induksi persalinan sebagai kebalikan dari

manajemen ekspektasi mengurangi risiko korioamnionitis tanpa meningkatkan

tingkat persalinan secara seksio sesarea [4 5] Hannah et al mempelajari 5041

wanita dengan KPD yang secara acak dilakukan induksi persalinan dengan

oksitosin intravena atau prostaglandin E2 pervaginam dibandingkan manajemen

ekspektasi selama 4[6] Mereka menyimpulkan bahwa pada wanita dengan KPD

induksi persalinan dan manajemen ekspektasi memiliki tingkat yang sama dalam

hal kelahiran sesar dan infeksi neonatal Namun induksi dengan oksitosin

mengakibatkan penurunan risiko infeksi ibu (endometritis) bila dibandingkan

dengan managemen ekspektasi

Pemberian antibiotik profilaksis dapat menurunkan infeksi pada ibu Walaupun

antibiotik tidak berfaeadah terhadap janin dalam uterus namun pencegahan

terhadap chorioamninitis lebih penting dari pada pengobatanya sehingga

pemberian antibiotik profilaksis perlu dilakukan Waktu pemberian antibiotik

hendaknya diberikan segera setelah diagnosis KPD ditegakan dengan

pertimbangan tujuan profilaksis lebih dari 6 jam kemungkinan infeksi telah

terjadi proses persalinan umumnya berlangsung lebih dari 6 jam(12) Pemberian

antibiotik mulai saat diagnosis ditegakkan dan selanjutnya stiap 6 jam(38)

Persalinan Pervaginam Operatif

Sebuah studi oleh Cochrane 2004 menyelidiki penggunaan antibiotik

profilaksis untuk persalinan pervaginam operatif baik dengan forceps atau

vakum ekstraksi untuk menentukan apakah antibiotik profilaksis mengurangi

kejadian infeksi postpartum21 pada studi ini diidentifikasi hanya satu sidang dari

393 wanita dan hanya 2 dari 9 hasil yang dianggap tepat oleh pengulas yang

dinilai dalam penelitian ini endometritis dan lama perawatan di rumah sakit

Tidak didapatkan hasil yang berbeda antara mereka yang mendapatkan antibiotik

profilaksis dan mereka yang tidak mendapat pengobatan Kajian tersebut

menyimpulkan ada data tidak memadai yang menjadi dasar rekomendasi untuk

praktek dan bahwa penelitian lebih lanjut diperlukan Tidak ada studi tambahan

menangani masalah ini yang telah diterbitkan sampai saat ini

Manual Plasenta

9

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

Informasi mengenai penggunaan antibiotik profilaksis untuk mengurangi

terjadinya endometritis postpartum setelah tindakan manual plasenta masih

sangat terbatas Sebuah tinjauan Cochrane diperbarui pada bulan April 2009

tidak mengidentifikasi percobaan terkontrol secara acak mengenai hl tersebut22

WHO menyarankan profilaksis yang harus diberikan tetapi mengakui bahwa

tidak ada bukti langsung dari nilai profilaksis antibiotik setelah tindakan manual

plasenta dan dasar rekomendasi pada penelitian yang melibatkan operasi caesar

dan aborsi dan pengamatan dari manipulations intrauterin lainnya23

Pengaruh penggantian sarung tangan operator sebelum manual plasenta

pada operasi caesar dipelajari dalam sebuah studi yang melibatkan 228

perempuan dengan operator mengganti sarung tangan di setengah dari kasus

Tidak ada perbedaan dalam kejadian endometritis pasca-caesar yang tercatat

antara 2 kelompok24 Namun kejadian endometritis mengalami penurunan ketika

plasenta dilahirkan secara spontan bukannya secara manual pada operasi caesar

dalam studi dari 333 wanita yang semuanya menerima antibiotik profilaksis

(15 vs 26 RR 06 P = 001) 25

Laserasi Perineum Derajat Ketiga dan Keempat

Sebuah studi oleh Cochrane 2005 yang membahas tentang hal ini

menemukan tidak ada uji coba secara acak yang membandingkan efektifitas

pemberian antibiotik profilaksis dengan plasebo atau tanpa pengobatan pada

laserasi perineum derajat keempat setelah persalinan pervaginam Sebuah

percobaan yang acak dirancang dengan baik kemudian dilakukan oleh Duggal et

al dan diterbitkan pada tahun 200827 Ini merupakan percobaan prospektif yang

diikuti 107 wanita pasca repair laserasi perineum derajat ketiga atau keempat

selama 2 minggu para wanita telah secara acak ditugaskan untuk menerima dosis

tunggal intravena cefotetan cefoxitin atau plasebo Empat dari 49 (8) yang

menerima antibiotik dan 14 dari 58 (24) yang menerima plasebo mengakami

komplikasi luka perineum (P = 0037) Hal ini menunjukkan manfaat untuk

menggunakan antibiotik profilaksis untuk mengurangi morbiditas infeksi laserasi

perineum secara signifikan27

10

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11

Serklase Serviks Elektif dan Emergensi Dengan atau Tanpa Eksposure

Membran Amnion

Ada bukti yang cukup untuk mendukung penggunaan antibiotik

profilaksis dengan penempatan serklase serviks dalam penggunaan klinis Satu

studi menyelidiki penggunaan terus menerus antibiotik dosis rendah pada wanita

dengan riwayat kehamilan abortus trimester kedua dengan penggunaan serklase

pada usia kehamilan 14 sampai 24 minggu berdasarkan temuan sonografi

transvaginal serviks terbuka Setiap dari 10 pasien mengalami kelahiran hidup

dan kehamilan diperpanjang rata-rata 134 plusmn 42 minggu dibanding kehamilan

sebelumnya Tidak ada kelompok kontrol28 Dalam sebuah penelitian retrospektif

116 kehamilan mid-trimester yang mendapatkan serklase penggunaan antibiotik

tidak dikaitkan dengan penurunan risiko persalinan sebelum 28 minggu gestasi29

Uji klinis acak diperlukan untuk mengkonfirmasi peran antibiotik dalam

kehamilan berisiko tinggi

Dilatasi dan Kuretase Postpartum

Belum ada penelitian yang menyelidiki penggunaan antibiotik profilaksis

untuk dilatasi dan kuretase postpartum

REKOMENDASI BAGI ALERGI PENISILLIN DAN SEFALOSPORIN

Alergi penisilin dilaporkan sendiri hingga 10 pasien namun hanya 10

dari mereka yang benar-benar alergi ketika pengujian kulit dilakukan3133 Respon

anafilaksis terhadap penisilin jarang terjadi dalam 1 sampai 4 dari 10 000

pemberian34 Angka reaksi alergi terhadap sefalosporin pada mereka dengan

alergi penisilin terjadi pada 017 hingga 84 pasien353637 Sebuah alternatif

untuk sefalosporin harus diberikan hanya bagi individu dengan riwayat penisilin

anafilaksis (sesak napas atau bukti edema saluran napas lebih dari reaksi alergi

hanya ruam atau lainnya) atau alergi sefalosporin Antibiotik profilaksis alternatif

termasuk klindamisin 600 mg IV atau eritromisin 500 mg IV

11