Antibiotik 2013 Padang - Penggunaan Antibiotika Pada Gangguan Ginjal

PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA PADA GANGGUAN GINJAL

Dr. Dharmeizar, SpPD-KGHDivisi Ginjal Hipertensi

Dept. Ilmu Penyakit Dalam

FKUI-RSCM

Outline

Latar belakang dan besar masalah Menentukan GFR dengan berbagai

metode Farmakokinetik antibiotika pada pasien

dengan gangguan ginjal Penyesuaian dosis antibiotika pada

gangguan ginjal Dialisis dan dosis obat

Latar belakang

Organ terpenting untuk eliminasi antibiotika dan metabolit adalah Ginjal dan Liver

Gangguan pada fungsi ginjal memengaruhi farmakokinetik antibiotika

Gangguan fungsi ginjal dapat disebabkan oleh usia dan penyakit Jumlah pasien dengan AKI dan CKD sangat

meningkat dalam 10 tahun terakhir Harapan hidup meningkatLansia bertambah

banyak (20% populasi pada tahun 2025)

Latar Belakang

Gangguan fungsi ginjalekskresi berkurangkadar obat dalam plasma meningkat

Konsekuensi peningkatan kadar antibiotika pada gagal ginjal: Neurotoksisitas (mis. Psikosis, halusinasi visual dan

auditorius, mioklonus, kejang) penicillin, imipenem, beta-lactam, kuinolon

Ototoksisitas eritromisin, vancomycin Hipoglikemia sulfonamid, sulfametoxazole Disfungsi platelet penicillin Ruptur tendon Achilles spontanfluorokuinolon Acute fatty necrosistetracyclin

Gilbert B. Use of Antibacterial Agents in Renal Failure. Med Clin N Am.2011:95:677-702

Latar belakang

Gangguan ginjal

Ekskresi

berkurang dan

kadar obat

plasma meningkat

Toksisita

s meningkat Perlu

penyesuaian dosis

Penilaian fungsi ginjal

Farmakokinetika dan

farmakodinamika

Farmakodinamika

Berdasarkan profil kemampuan membunuh bakteri, antibiotika dibagi menjadi concentration dependent dan time dependent

Concentration dependent: untuk mencapai efektifitas, diperlukan pencapaian MIC (minimal inhibitory concentration) dan rasio MIC maks:min yang tinggi

Time dependent: untuk mencapai efektivitas diperlukan konsentrasi serum di atas MIC dalam durasi waktu tertentu

Time dependent Concentration dependent

Beta-lactamsVancomycin Macrolide Oxazolidiones(mis: linezolid)tetracycline

AminoglycosidesCyclic lipopeptides (mis:daptomycin)fluoroquinolone

Eyler. Antibiotic Pharmacokinetic and Pharmacodynamic Conciderations in Patients with Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Dis.2010:17(5):392-403

Farmakokinetika

Bioavailibilitas dan Metabolisme Bioavailibilitas banyaknya obat yang diserap ke

dalam sirkulasi sistemik

Pada CKD: penyerapan obat di GI tract menurun (mual,

muntah, gastroparesis diabetik) Metabolisme lintas pertama di hati berkurang

pada uremia meningkatkan kadar antibiotika oral dalam plasma

Gangguan ikatan protein plasma meningkatkan kadar obat yang bebas

Farmakokinetika

Distribusi Kadar plasma obat bergantung pada: dosis,

bioavailabilitas, volume distribusi (Vd), dan laju metabolisme dan ekskresi.

Volume Distribusi (Vd) Jumlah obat dalam tubuh dibagi konsentrasi

plasma. penting utk menentukan waktu paruh (T1/2) dan dosis loading

Obat larut lemak Vd besar Obat dengan ikatan protein tinggiVd kecil.

Farmakokinetika

Eliminasi Plasma drug clearance= Konstanta x Vd T1/2 ketika kadar obat menurun 50% dipengaruhi oleh Vd dan plasma clearance

Pada CKD edema dan ascites akan meningkatkan Vd obat

larut airkadar dalam plasma menurun menurunnya massa otot dan dehidrasi akan

menurunkan Vd kadar dalam plasma meningkat

Farmakokinetika

Bersihan oleh Ginjal Pada gangguan ginjalterjadi penurunan

filtrasi glomerulus dan sekresi tubulusmenyebabkan konsentrasi obat yang lebih tinggi dalam darah

Untuk menentukan dosisnilai fungsi ginjal Penilaian fungsi ginjal

CCT 24 jam eGFR (metode Cockroft and Gault, MDRD)

Estimated Glomerular Filtration Rate

Matzke GR. Drug Dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2011:80:1122-37

Cockroft-Gault

MEMPERKIRAKAN fungsi ginjal Mengukur kecepatan bersihan kreatinin melalui

glomerulus

Rumus:

(140-usia) x berat badan x 0,85 (wanita) (72xSCr)

Menggunakan BB aktual jika pasien <BB ideal Menggunakan BB ideal jika BB aktual <25% diatas BB ideal Menggunakan BB yang disesuaikan jika BB aktual >25% di

atas BB ideal

*BB yang disesuaikan= BB ideal + 0,4(BB aktual-BB ideal)

MDRD

Sebagai pendekatan untuk mengetahui stadium penyakit ginjal

Dapat dihitung dengan menggunakan software

Tidak divalidasi untuk dosis pemberian obat pemberian obat berdasarkan bersihan kreatinin (Cockroft-Gault), bukan GFR

Cockroft-Gault

PRO KONTRA

• Mudah untuk menentukan rekomendasi dosis• mudah dihitung

• Bukan penanda sebenarnya untuk gangguan ginjal• Dapat OVERESTIMATE fungsi ginjal pada populasi usia lanjut

MDRD

PRO KONTRA

• Lebih akurat selama gangguan ginjal berat•Memperhitungkan etnik

• Tidak memperhitungkan berat badan dan tinggi badan• Tidak dapat digunakan untuk penyesuaian dosis

Menentukan dosis pada gagal ginjal

Matzke GR. Drug Dosing consideration in patients with acute and chronic kidney disease—a clinical update from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney International. 2011:80:1122-37


Dosis Awal/loading dose Dipengaruhi oleh volume cairan

ekstraselular, tidak dipengaruhi fungsi ginjaluntuk mencapai kadar terapeutik plasma dengan cepat

Ascites dan edemadosis awal lebih tinggi

Dehidrasi dosis awal lebih rendah



Dosis pemeliharaan/maintenance Disesuaikan dengan fungsi ginjal

berdasarkan eGFR Dapat berupa penyesuaian dosis (D) atau

pemanjangan interval pemberian obat (I) Disesuaikan juga dengan apakah

mendapatkan dialisis atau tidak


Fluorokuinolon Sebagian besar fluorokuinolon, kecuali

moxifloxacin, diekskresi melalui ginjal perlu penyesuaian dosis

Penyesuaian interval lebih baik dari pada penyesuaian dosis, misal: ciprofloxacin diberikan 1x 500 mg mencapai eradikasi bakteri dalam 3 hari, sedangkan pada dosis 2x250 mg eradikasi bakteri dicapai pada hari 6

Fluorokuinolon tidak dikeluarkan saat HD maupun peritoneal dialisistidak perlu dosis tambahan setelah dialisis


Fluorokuinolon Obat T1/2

normal/CKD

Dosis normal

Penyesuaian pada gangguan ginjalGFR, mL/menit

Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Ciprofloxacin

3-6/6-9

400 mg iv atau 500 mg oral

D 100% 50%-75%

50% IHD 50% q12 jamCAPD 50% q8jamCRRT 50% q12jam

Levaquin ? 250-750 mg q24jam

D dan I

100% 50% q24 jam

50% q48 jam

IHD dosis GFR <10CAPD dosis GFR<10CRRT 500 mg q48jam

moxifloxacin

12/114,5-16,2

400 mg q12jam

100% 100% 100% IHD tidak ada dataCAPD tidak ada dataCRRT tidak ada data

Norfloxacin

3,5-6,5/8

400 mg q12jam

I q12jam q12-24jam

Hindari

IHD tidak diberikanCAPD tidak diberikanCRRT tidak diberikan

Ofloxacin 5-8/28-37

400 mg q12jam

D 100% 200 mg q12jam

25-50% q24jam

IHD 100 mg q12jamCAPD dosis GFR<10300 mg q24jam


Beta Laktam

Time- dependent penyesuaian dosis, bukan interval

Infus kontinu tidak diperlukan pada pasien CKD

Diberikan setelah sesi dialisis Antibiotik Beta laktam: golongan

penicillin, carbapenem, cephalosporin


Obat T1/2 normal/CKD

Dosis normal


Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Doripenem

1/18 500 mg q8jam

D dan I

100% 250 mg q8-12 jam

Tidak ada data

IHD tidak ada dataCAPD tidak ada dataCRRT tidak ada data

Ertapenem

4/6 1 g q24 jam

D 100% 100% 50% IHD 150 mg setelah dialisisCAPD tidak ada dataCRRT tidak ada data

Imipenem

1.0/4.0

0.25-1 .0 g q6jam

D 100% 50% 25% IHD dosis penuh setelah dialisisCAPD dosis untuk GFR<10CRRT dosis untuk GFR 10-50

Meropenem

1.1/6.8

0.5-1 g q6jam

D dan I

500 mg q6jam

250-500 mg q12 jam

250-500 mg q24 jam

IHD dosis penuh setelah dialisisCAPD dosis untuk GFR<10CRRT dosis untuk GFR 10-50

Carbapenem



Dosis normal


Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Cefadroxil

1,4/22

0,5-1 g q12jam

I q12 jam

q12-24jam

q24-48jam

IHD 0,5-1 g setelah dialisisCAPD 0.5 g/hariCRRT Not applicable

Cefazolin

2/40-70

0.5-2 g q8jam

I q8jam q12jam q24-48jam

IHD 0,5-1 g setelah dialisisCAPD 0.5 g q12jamCRRT dosis untuk GFR 10-50

Cefepime

2.2/18

0.25-2 g q8jam

I q12jam

q16-24jam

q24-48jam

IHD 1 g setelah dialisisCAPD dosis untuk GFR<10CRRT tidak direkomendasikan

Cefixime 3.1/12

250 mg q12jam

D 100% 75% 50% IHD 300 mg setelah dialisisCAPD 200 mg/hariCRRT Not applicable

Cefotaxime

1/15 1 g q6jam I q6jam q8-12jam

q24jam

IHD 1 g setelah dialisisCAPD 1 g q24jamCRRT 1 g q12jam

Cephalosporin


Cephalosporin


Dosis normal


Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Ceftizoxime

1,4/35

1-2 g q8-12jam

I q8-12 jam

q12-24jam

q24-jam

IHD 1 g setelah dialisisCAPD 0.5-1g q24jamCRRT dosis untuk GFR 10-50

Ceftriaxone

7-9/12-24

1-2 g q12-24jam

- 100% 100% 100% IHD tidak diperlukanCAPD 750 mg q12jamCRRT dosis untuk GFR 10-50

Ceftazidime

1.2/13-25

1-2g q8jam

I q8-12jam

q24-48jam

q48jam

IHD 1 g setelah dialisisCAPD 0.5 g q24jamCRRT dosis untuk GFR 10-50



Dosis normal


Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Amoxicillin

0,9-23/5-20

250-500 mg q8jam

I q8 jam q8-12jam

q24jam

IHD dosis setelah dialisisCAPD 250 mg q12jamCRRT Not applicable

Ampicillin

0.8-1.5/7-20

250 mg-2g q6jam

I q6jam q6-12jam

q12-24jam

IHD dosis setelah dialisisCAPD 250 mg q12jamCRRT dosis untuk GFR 10-50

Piperacillin

0.8-1.5/3.3-5.1

3-4 g q4jam

I q4-6jam

q6-8jam

q8jam IHD dosis setelah dialisisCAPD dosis untuk GFR<10CRRT dosis untuk GFR 10-50

Penicillins


Aminoglikosida Aminoglikosida untuk infeksi bakteri Gram negatif yang

resisten terhadap obat lain (mis: psudomonas dan Acinetobacter)

memiliki efek samping yang besar nefrotoxicity dan ototoxicity

Pemberian bertujuan mencapai konsentrasi serum puncak kemudian penurunan konsentrasi obat dengan cepat

Pada CKD: mengurangi dosis dan memperpanjang interval pemberian

Pada Hemodialisis, tdp 2 metode: memberikan loading dose dan diikuti oleh pemberian

setengah dosis dewasa setelah setiap sesi dialisisterdapat risiko toksisitas

Memberikan aminoglikosida sebelum dialisismengurangi risiko toksisitasEyler. Antibiotic Pharmacokinetic and Pharmacodynamic

Conciderations in Patients with Kidney Disease. Advances in Chronic Kidney Dis.2010:17(5):392-403

Aminoglikosida


Dosis normal


Dialisis

Metode

>50 10-50 <10

Amikacin 1,.4-2.3/17-150

5 mg/kg q8jam

D dan I

60%-90% q12jam

30%-70% q12-18jam

20%-30% q24-48jam

IHD 2/3 dosis normal setelah dialisisCAPD 15-20 mg/LCRRT dosis untuk GFR 10-50 dan ukur kadarnya

Gentamicin

1.8/20-60

1-1.7 mg/kg q8jam

D dan I

60%-90% q8-12jam

30%-70% q12jam

20%-30% q24-48jam


Streptomycin

2.5/100

15 mg/kg q24jam; maks 1g /hari

I q24jam

q24-72jam

q72-96jam



Kadar obat dalam darah

Perhatikan toksisitas obat terhadap ginjal, terutama jika menggunakan kombinasi obat yang keduanya nefrotoksik, misal aminoglikosida dan vancomycin

Faktor-faktor yang dipertimbangkan dalam penyesuaian dosis: Berat badan pasien Perpindahan cairan ke ekstrasel Fungsi ginjal Hipoalbuminemia Lokasi dan beratnya infeksi Tingkat toksisitas obat

Perlu pemeriksaan konsentrasi obat dalam serum setelah konsentrasi steady state tercapai

Diperiksa 30-60 menit setelah pemberian infus selesaiGilbert B. Use of Antibacterial Agents in Renal Failure. Med Clin N Am.2011:95:677-702

Faktor-faktor yang memengaruhi ekskresi/klirens obat pada dialisis

Obat Hemodialyzer Dialysate

Berat molekulMuatanKelarutan dalam lemak atau airVd (ikatan dengan jaringan)Ikatan dengan proteinIkatan dengan membranPengeluaran melalui jalur lain

Aliran darahLuas permukaanPermeabilitas membranUkuran poriFluid film (membrane geometry)

Kecepatan aliranKonsentrasi solutpHSuhu

Lain-lainTransport konveksi selama ultrafiltrasi


Simpulan

Gangguan fungsi ginjalmemengaruhi farmakokinetika dan farmakodinamikaperlu menguasai farmakokinetika dan farmakodinamika obat

Perubahan kadar obat dalam plasmaefek toksik meningkat membutuhkan penyesuaian dosis untuk menghindari toksisitas

Penyesuaian dapat berupa penyesuaian dosis ataupun penyesuaian interval baik pada pasien dengan penurunan GFR maupun pasien sudah dalam terapi pengganti ginjal

TERIMA KASIH

Antibiotik 2013 Padang - Penggunaan Antibiotika Pada Gangguan Ginjal

Documents

Transcript of Antibiotik 2013 Padang - Penggunaan Antibiotika Pada Gangguan Ginjal