Jorge Mauricio Paláu C.

CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 27

Formulación deantibióticos en los niños

Jorge Mauricio Paláu C.

Pediatra infectólogo

Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia - Bogotá

Pediatra infectólogo de la Clínica Colsubsidio � Bogotá

F o r m u l a c i ó n d e a n t i b i ó t i c o s e n l o s n i ñ o s

La prescripción racional de antibióticos requiere considerar un modelo conceptualsumado a una sistematización de la secuencia de preguntas que permitan llevar auna formulación racional, debido a que implica una decisión de carácter individual(frente al paciente), colectiva (frente a la comunidad) y ecológica (frente al medio).

Siempre se debe tener en cuenta esta triple responsabilidad que debe ser asumidapor el médico, apoyado en el trabajo del personal de salud (enfermería, bacteriología,epidemiología y trabajo comunitario), que con su actividad y el apropiado manejo delos parámetros clínicos y paraclínicos facilitan su labor. De este trabajo en equipodepende en gran medida el éxito de la terapéutica instaurada.

Bases para el uso deantibióticos

La base de todo diagnóstico y toma de conduc-ta profiláctica o terapéutica parte de una ade-cuada historia epidemiológica y clínica en el casode antibióticos profilácticos sumada a un exa-men físico cuidadoso para el caso de uso deantibióticos terapéuticos.

Para decidir en forma lógica el uso de deter-minado antibiótico se deben tomar rutinaria-mente determinaciones que responden a unasecuencia de preguntas que debe contestar elclínico, con lo cual se crean condiciones demayor rigor en la selección e indicación y sereduce racionalmente su utilización, evitando laselección de dosis inapropiada y períodos muy

cortos de tratamiento que generan cepas resis-tentes y aumentan los costos al facilitar las com-plicaciones.

Además, la formulación indiscriminada creaotras dificultades en la práctica médica porqueda una falsa seguridad al médico y a los familia-res del paciente, que reduce en la mayoría delos casos la comunicación y la educación ensalud, bases del necesario cambio de actitud paraque la familia afronte más adecuadamente el pro-blema asociado con las infecciones comunes enla comunidad.

Al pensar en una infección, el proceso deanálisis debe partir de considerar que ella estáenmarcada en un concepto dinámico continuoen el tiempo, en el que interactúan permanente-mente tres elementos: el huésped o agente cau-

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sal, el hospedero o sujeto en el cual ocurre lainfección y el fármaco que ayuda a resolverla.

Se debe recordar siempre que los antibióticosson una de las herramientas para controlar lainfección por ser reguladores del crecimiento dela población microbiana, ayudando así a la erra-dicación del agente causal, la cual es lograda porlas defensas inmunológicas del paciente.

El uso indiscriminado e irracional de losantibióticos en los pacientes favorece en el co-lectivo la aparición de resistencia bacteriana y enel individuo los riesgos de coinfección o sobrein-fección por gérmenes oportunistas multirresis-tentes, además de efectos tóxicos asociados yefectos secundarios derivados de su uso.

En el curso de una enfermedad infecciosa,el cuerpo del hospedero, el microorganismo ohuésped y el antibiótico forman un sistema com-plejo de interacciones: hospedero-antibiótico yantibiótico-hospedero.

Interacción hospedero-antibiótico

Expresada en la farmacocinética de la droga, esdecir la forma como el hospedero interactúacon el medicamento en absorción, distribución,eliminación y metabolismo.

Interacción antibiótico-hospedero

Expresada como la toxicidad de la droga. Lafrecuencia de las reacciones adversas como ex-presión de toxicidad se ha calculado en cercade 5%, reuniendo los efectos leves (los más fre-cuentes) y graves, que por su severidad son degran relevancia. Por esta razón, siempre se debebuscar en cada paciente si hay contraindicacio-nes para su uso. Los determinantes de la toxi-cidad pueden ser:

■ Genéticos, de los cuales son reconocidos po-cas reacciones adversas, siendo la más im-portante la mutación de deshidrogenasade glucosa 6 fosfato que pone al paciente enriesgo de hemólisis aguda al recibir sulfo-namidas, nitrofurantoína, primaquina, clo-ranfenicol y ácido nalidíxico. Otro ejemplode esta categoría es el de los acetiladoreslentos que pueden tener toxicidad por acu-mulación de isoniacida

■ Químicos, siendo en el caso de los antibió-ticos de utilización ambulatoria los trastor-nos gastrointestinales los más frecuentes,en especial con macrólidos, ampicilina, iso-xazolilpenicilinas, ácido nalidíxico, nitrofu-rantoína y clindamicina. En el caso de anti-bióticos parenterales, la flebitis química esel efecto más indeseable al utilizar anti-bióticos como isoxazolilpenicilinas, gluco-péptidos y carbapenem, entre otros

■ Metabólicos, en especial relacionados con laafección hepática que puede originar elevaciónde sus concentraciones a niveles tóxicos conefectos adversos graves, como ocurre concefoperazona, eritromicina, metronidazol ytuberculostáticos (rifampicina, isoniacida).Pero los cuidados de efectos adversos de-ben extremarse al formular macrólidos,ceftriazona, oxacilina, ácido clavulánico ysulfas, por tener capacidad de producirhepatitis colestásica o rifampicina,tetraciclinas, nitrofurantoína e isoniacida,por su capacidad de producir hepatitis concambios grasos

■ De hipersensibilidad, que aunque es mani-festación poco frecuente, es la más significa-tiva por su gravedad. Hay reacciones inme-diatas con carácter de idiosincrasia, como lareacción anafiláctica a penicilinas o cefa-losporinas, que es diez veces menos frecuentey no es previsible. Con igual característicaocurre la aplasia medular por cloranfenicol

Las reacciones mediatas incluyen fiebre porantibióticos, eritema nodoso y enfermedad delsuero, mediadas todas por reacción antígenoanticuerpo. Son producidas con mayor frecuen-cia por aminopenicilinas, isoxazolilpenicilinas ycefalosporinas. Otros antibióticos, como sulfo-namidas y clindamicina son responsables de unaforma grave de hipersensibilidad que es el eri-tema multiforme variedad menor o mayor (sín-drome de Stevens Johnson).

El tercer grupo de reacciones de hipersensi-bilidad es selectivo contra algunos órganos,como ocurre en nefritis intersticial por penicili-nas, neumonitis por nitrofurantoína, hepatitiscolestásica por estolato de eritromicina y frenomedular transitorio producido por penicilinas,cefalosporinas y sulfonamidas.

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Interacciónmicroorganismo-hospedero

Expresada en las diferentes herramientas depatogenicidad y virulencia que poseen las bac-terias. Esta interacción debe ser considerada porel clínico para diferenciar dos eventos funda-mentales: cuándo el huésped está originandoinfección y cuándo enfermedad. La respuesta aesta dualidad es la base de la determinación deluso racional de antibióticos profilácticos en elprimer caso y de antibióticos terapéuticos en elsegundo caso.

Interacciónhospedero-microorganismo

Consistente en los mecanismos de defensa in-mune inespecíficos o de contención y específi-cos de erradicación, que permiten al hospede-ro evitar la infección o controlarla cuando sepresenta. Son estos mecanismos los respon-sables, en última instancia, de la curación dela infección.

Interacciónantibiótico-microorganismo

Reflejada en la forma y mecanismo de acciónsumados al efecto final de dicha acción en elhuésped o microorganismo. Los antibióticosse pueden diferenciar según su mecanismode acción en:

■ Inhibidores de la síntesis de la pared celular(penicilinas naturales, aminopenicilinas, iso-xozalilpenicilinas o penicilinas antiestafi-locócicas, cefalosporinas, penicilinas antipseu-domonas, carbapenem, monobactámicosy glucopéptidos

■ Inhibidores de la síntesis de proteínas poracción directa o por acción antirribosomal(aminoglucósidos, cloranfenicol, lincosa-midas, oxazolidonas, estreptogramíneas,cetólidos, macrólidos, tetraciclinas, especti-nomicina y mupirocina

■ Antimetabolitos, en especial antifolatos(sulfas y dapsone)

■ Inhibidores de la síntesis de ADN, comoquinolonas

■ Activos contra Mycobacterium (isoniacida,rifampicina, pirazinamida, etambutol y

aminoglucósidos, como primera línea de tra-tamiento y quinolonas, ácido paraaminosa-licílico PAS, cicloserina, etionamida, comosegunda línea)

Interacciónmicroorganismo-antibiótico

Expresada en los mecanismos de defensa de labacteria ante la droga, también consideradosmecanismos de resistencia. Los diferentes me-canismos de resistencia bacteriana son:

■ Por inhibición enzimática del antibiótico, sien-do los más frecuente y conocidos los me-diados por betalactamasas (penicilinasas deamplio espectro o de espectro extendido.oxacilinasas, cefalosporinasas, carbenici-linasas, metalobetalactamasas), los media-dos por modificadores de los aminoglu-cósidos (afectan la fosforilación, la acetilacióno la adenilación), por etiltrasferasa delcolesterol y por esterasa de la eritromicina

■ Por alteración o modificación de la penetra-ción del antibiótico al sitio de acción, cono-ciéndose varios mecanismos de resistenciade este tipo: los que impiden la penetraciónde membrana externa por alteración deporinas (sistema OmpC/OmpF, que impidela entrada de cefalosporinas, carbapenem,aminoglucósidos y quinolonas); las que al-teran la membrana interna en su proceso detrasporte activo (paraaminoglucósidos) y lasque expulsan el antibiótico (tet, que expulsatetraciclinas y mar, que expulsa quinolonas)

■ Por alteración de los receptores moleculares,mecanismo de resistencia que ha tomadoprogresivamente significado. Los más fre-cuentes son: cambio de las proteínas fijadorasde penicilinas por Streptococcus pneumoniae,Staphylococcus aureus, Haemophilus influen-zae, Neisseria gonorrhoeae y Enterococcusfaecium; alteración de las subunidades ribo-somales por Mycobacterium tuberculosis yenterobacterias contra los aminoglucósidos;alteración de la girasa de ADN por Pseudo-monas sp. y Staphylococcus aureus contraquinolonas o alteración de polimerasa de ARNpor Mycobacterium tuberculosis contra rifam-picina; alteración del receptor en los casos demecanismos VanA, VanB y VanC por

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Enterococcus faecalis y Enterococcus faeciumcontra vancomicina y teicoplanina

■ Fallas en la metabolización del antibióticoa su forma activa, como ocurre en el casode la resistencia a metronidazol porBacteroides fragilis

Cuando el clínico considera estas interaccio-nes como base de su análisis tendrá siempre unaadecuada y racional selección del antibiótico, peroes necesario sistematizar en forma más simpleestos elementos. En el caso de antibióticos profi-lácticos se tiene que concluir que solo se reco-miendan con base en resultados adecuados. En elcaso de antibióticos terapéuticos se debe concluiren una secuencia de preguntas que al resolversetengan en cuenta los aspectos teóricos que sehan considerado hasta este momento.

Bases de la formulación deantibióticos profilácticosLa formulación adecuada de antibióticos profi-lácticos parte de la cuidadosa historia epide-miológica y en casos especiales de una historiaclínica completa.

Los antibióticos profilácticos son aquellosque se formulan para evitar la infección porpatógenos exógenos cuando no es posible uti-lizar otra forma (inmunización y aislamiento,entre otros) o cuando hay un alto riesgo deque la infección sea tan grave que ponga enriesgo al niño que la sufra de tener complica-ciones graves o aun riesgo vital, como ocurreen el recién nacido, el inmunodeficiente o eldesnutrido extremo. Este tipo de profilaxis quebusca evitar la infección se denomina tambiénprimaria.

Cuando se busca reducir la posibilidad deque la infección reciente ya existente se agraveo se presente enfermedad por patógenos laten-tes, el procedimiento se conoce como profi-laxis secundaria.

Sea cual fuese el tipo de profilaxis, para efec-tos de facilitar al clínico la determinación quedebe tomar en tal sentido, se ha clasificadooperativamente en tres categorías: profilaxiscontra patógenos específicos con conductas

establecidas o propuestas, profilaxis para evi-tar la infección en lugares corporales con altaposibilidad de sufrir infección y profilaxis enpersonas vulnerables.

Antibióticos profilácticoscontra agentes específicos

Por la frecuencia con la que varios agentes in-fecciosos producen enfermedad, por la caren-cia de otros métodos de control, por la no-uti-lización de las vacunas existentes y por la posi-bilidad de la condición de portador, es necesa-rio utilizar antibióticos para su erradicación. Laindicación profiláctica de antibióticos se basaen estudios clínicos controlados, definiendo asíregímenes establecidos y propuestos.

Régimen establecido para Haemophilusinfluenzae tipo b

Se recomienda para controlar la aparición decasos secundarios en niños menores de cua-tro años no vacunados que tengan contactoíntimo (convivientes por períodos de ocho ho-ras tres días previos a la aparición de sínto-mas en el caso índice) con casos de infeccióninvasiva por este germen.

Se usa rifampicina en dosis de 20 mg/kg/día vía oral (dosis máxima: 600 mg/día), dosisúnica, por cuatro días. La dosis en neonatosno ha sido establecida, pero algunos autoresrecomiendan 10 mg/kg/día. Se puede utilizarceftriaxona en dosis de 125 mg/dosis IM, do-sis única en menores de quince años y 250mg/dosis, IM, dosis única, en mayores de quin-ce años. La profilaxis debe asociarse siemprecon vacunación de todos los niños menoresde cuatro años no vacunados.

Régimen establecido para Neisseriameningitidis

Se recomienda para controlar el tratamiento decasos secundarios, controlando la menin-gococemia en personas susceptibles de cual-quier edad en contactos íntimos (convivientespor período de cuatro horas previas a los sínto-mas en el caso índice). La eficacia de la profi-laxis en este caso es superior con ceftriaxona(95 a 97%) que con rifampicina (72 a 90%).

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Se utiliza ceftriazona en dosis de 125 mg/dosis IM, dosis única, en menores de quinceaños y 250 mg/dosis IM, dosis única, en mayo-res de quince años. La rifampicina se utiliza endosis de 20 mg/kg/día vía oral (dosis máxima:600 mg/día), repartida en dos dosis diarias pordos días.

Régimen establecido para Streptococcus betahemolítico del grupo A

La prevención de la fiebre reumática debe divi-dirse en:

Prevención primaria o de ataque inicial. Es si-milar al tratamiento de la infección farin-goamigdaliana por este agente. Se recomiendapenicilina benzatínica 20.000-50.000 U/kg endosis única. En caso de alergia a penicilina seindica eritromicina 40-50 mg/kg/día por diez días.

Prevención secundaria o de recurrencia. La le-sión endocárdica por fiebre reumática predisponea mayor lesión si ocurre infección por Strep-tococcus beta hemolítico del grupo A (EBHGA),indicándose el uso continuo profiláctico en estospacientes. Algunos autores limitan la profilaxishasta los 18-20 años de edad o si el paciente tienecontacto con niños que faciliten la infección porEBHGA.

Régimen establecido para Bordetella pertussis

Útil en contactos intradomiciliarios o institu-cionales no vacunados. Se ha propuesto laeritromicina en dosis de 40-50 mg/kg/día encuatro dosis, por diez días.

Régimen establecido para Mycobacteriumtuberculosis

El uso de isoniacida en dosis de 10 mg/kg/díaen una toma por 3 a 6 meses ha reducido lainfección pulmonar y extrapulmonar (dosis má-xima: 300 mg/día). En el caso de sospecha deMycobacterium tuberculosis resistente se reco-mienda la combinación de pirazinamida en do-sis de 20 a 30 mg/kg/día (máximo 2 g/día) másetambutol en dosis de 15 a 25 mg/kg/día (máxi-mo 2,5 g/día) por 3 a 6 meses. El mejor tiempode uso de profilaxis es el correspondiente a tresmeses más tarde de la negativización del casoíndice. Se indica en:

■ Pacientes contactos de TBC no vacuna-dos con PPD negativa (profilaxis verda-dera)

■ Pacientes contactos de TBC y/o PPD posi-tiva sin vacunación previa. La quimiopro-filaxis no limita el estudio diagnóstico enestos casos ante el viraje tuberculínico,que debe estudiarse

■ Pacientes con tuberculosis ya tratada ycurada cuando sufren enfermedades quelos inmunosuprimen o requieran trata-miento inmunosupresor (esteroides,citostáticos)

Régimen establecido para complejo deMycobacterium avium

En adultos y adolescentes con infección por VIHy recuento CD4 menor de 750/mL se recomiendala utilización de rifambutina en dosis de 5 mg/kg/día. Como alternativa se recomiendaclaritromicina o azitromicina, pero aún no sedefine la dosis para la población infantil.

Régimen establecido para Treponema pallidum

La profilaxis se indica en exposición involuntaria(abuso sexual) y es similar al tratamiento tera-péutico temprano, así: penicilina benzatínica2.400.000 U IM (30-50.000 U/kg) en dos si-tios o eritromicina 2 g/día en cuatro dosis, porquince días.

Régimen establecido para Neisseriagonorrhoeae

La profilaxis se indica en exposición involuntariapara evitar la forma urogenital o para evitar lainfección neonatal en expuestos. Se usaceftriaxona 5 mg/kg (dosis total: 125 mg) endosis única IM o espectinomicina 40 mg/kg endosis única. Se recomiendan también en infec-ción anorrectal o faríngea.

Régimen propuesto para Corynebacteriumdiphteriae

Se recomienda para prevenir la difteria en con-tactos no inmunizados. Se usa penicilinabenzatínica 600.000-1.200.000 U (según peso)IM en dosis única o eritromicina 40 mg/kg/díacuatro dosis por 7-10 días.

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Régimen propuesto para Streptococcuspneumoniae

En el paciente asplénico de cualquier edad o conanemia de células falciformes de 3 meses a 5años, la infección fulminante debe prevenirse,recomendándose concomitantemente la inmu-nización. De no poder vacunarse, se recomiendafenoximetilpenicilina 250 mg/día en los menoresde cinco años y 500 mg/día en mayores de cincoaños en dos dosis diarias o amoxicilina 20 mg/kg/día en dos dosis. Este régimen se recomien-da por tres meses después de aplicar la vacuna-ción. Algunos autores recomiendan que a pesarde la inmunización se prolongue la profilaxis 2 a4 años después de la esplenectomía.

Régimen propuesto para Chlamydiatrachomatis

En expuestos a infección urogenital involuntaria(abuso sexual) se ha recomendado el uso deeritromicina en dosis de 40 mg/kg/día en cua-tro dosis por diez días.

Régimen propuesto para Haemophilus ducreyi

En personas expuestas con posibilidad de in-fección urogenital se recomienda ceftriaxona endosis similar a Neisseria gonorrhoeae. En adul-tos se ha utilizado claritromicina y amoxacilina / áci-do clavulánico, pero esto no se ha determinadoen caso de niños o adolescentes.

Régimen propuesto para Vibrio cholerae

En contactos intradomiciliarios de casos, comomedida de control adyuvante, se recomienda:

■ En adultos o mayores de ocho años: tetraciclinaen dosis de 1 g/día en cuatro tomas, por cincodías o doxiciclina 300 mg en dosis única

■ En niños menores de ocho años: furazolidona5-8 mg/kg/día en cuatro dosis por 3-5 días otrimetroprim-sulfametoxazol 4 mg/kg/día detrimetroprim en dos dosis, por 3-5 días

Régimen propuesto para Yersinia pestis

En casos intradomiciliarios o en contactos concasos de neumonía por Yersinia pestis se reco-mienda en mayores de ocho años la utilizaciónde tetraciclinas en dosis de 25 a 50 mg/kg/díaen cuatro dosis, por siete días. En menores de

ocho años se recomienda trimetroprim-sulfametoxazol en dosis de 5 a 7 mg/kg/día detrimetroprim, por siete días.

Profilaxis para prevenir la infecciónen lugares corporales vulnerables

Los lugares de mayor riesgo de infección sonaquellos expuestos al medio externo (conjunti-va) o en los que los mecanismos de control dela infección están alterados o se modifican confacilidad (tracto urinario, oído medio, válvulacardíaca anormal).

La prevención de infección de los sitios vul-nerables de cuerpo puede hacerse cuando sedefina el período de riesgo, cuando el patógenoesperado es susceptible al antibiótico, y cuandoel sitio es accesible a los antibióticos.

Conjuntivitis neonatal

La conjuntivitis neonatal, secundaria a la conta-minación del niño a su paso por el canal delparto puede producirse por Neisseriagonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y enmenor proporción por Staphylococcus aureusy Enterobacterias.

Oftalmía neonatal gonocócica. La aplica-ción de nitrato de plata al 1% tópica, eritromicinaal 0,5% o tetraciclina al 1% sirven para preven-ción adecuada de la oftalmia gonocócica. En elcaso de N. gonorrhoeae resistente a la penicili-na es posible que fracase la profilaxis coneritromicina y tetraciclina, pero no con nitratode plata.

El nitrato de plata ocasiona más conjuntivi-tis química que los otros agentes, pero es elmejor en áreas en las que la incidencia de N.gonorrhoeae productor de penicilinasa es sig-nificativa. Para reducir este efecto adverso serecomienda que antes de administrar la profi-laxis local cada párpado se limpie suavementecon algodón estéril. La instilación de la solu-ción se hace en cada bolsa conjuntival inferiorcon masaje suave para esparcir la solución; des-pués de un minuto se retira el exceso de la so-lución con algodón estéril. Los niños que nacenpor operación cesárea deben recibir profilaxis.

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Los recién nacidos de madres con ble-norragia, además de la profilaxis oftálmica,deberán recibir una dosis única de ceftria-xone (25 a 50 mg/kg) por vía IV o IM. Lacefotaxima en dosis única (100 mg/kg porvía IV o IM) es una alternativa.

Oftalmía por Chlamydia trachomatis. Aligual que en la gonocócica, la aplicación deeritromicina al 0,5% o tetraciclina al 1% es efi-caz en la prevención. Los recién nacidos demadres con infección por Chlamydia no trata-da deberán recibir con eritromicina oral porcatorce días.

Endocarditis bacteriana

La prevención de endocarditis bacteriana se debehacer en población con alto riesgo dedesarrollarla, siempre y cuando exista una ele-vada probabilidad de bacteriemia, como ocurredespués de instrumentación o cirugía que afec-te mucosas o tejido contaminado. El mayor ries-go se ha determinado en pacientes con prótesisvalvular; endocarditis previa; disfunción valvularadquirida, en especial de origen reumático; pa-cientes con cirugía correctiva del sistemapulmonar y en menor grado en caso de malfor-maciones congénitas graves, estenosissubaórtica, miocardiopatía hipertrófica y pro-lapso de la válvula mitral con regurgitaciónvalvular.

La mayor utilidad de la profilaxis se ob-tiene si se logran buenas concentraciones delantimicrobiano en el momento de la inter-vención y por esta razón se debe iniciar mí-nimo dos horas antes del procedimiento yse debe prolongar por un período no mayorde 6 a 12 horas para evitar la posibilidad deaparición de cepas resistentes. La profilaxismayor de doce horas está indicada solo si setrabaja sobre tejido infectado previamente.Los procedimientos en los que actualmentese acepta la profilaxis y el tipo de profilaxispropuesta son:

■ Procedimientos operatorios de cavidad oralque produzcan sangrado de mucosa, amig-dalectomía o adenoidectomía, cirugía res-piratoria con afectación de mucosa y bron-coscopia con broncoscopio rígido. En es-

tos casos se recomienda para adultos y ni-ños mayores de 27 kg, con riesgo modera-do, el uso de amoxicilina en dosis de 2 guna hora antes y luego 1 g seis horas des-pués. En niños menores de 27 kg,amoxicilina 50 mg/kg ambas dosis. En lospacientes de riesgo alto se recomiendaampicilina 50 mg/kg IV más gentamicina2 mg/kg IM una hora antes y seis horasdespués

■ Incisión y drenaje de tejido infectado. Enestos casos se recomienda dicloxacilina 30-50 mg/kg una hora antes del procedimien-to y dos dosis posteriores (seis y doce ho-ras después) por vía oral en los de riesgomoderado y obligadamente por vía venosaen los de alto riesgo

■ Procedimientos genitourinarios (cateterismovesical o cirugía con infección urinaria pre-sente, dilatación uretral, cistoscopia) y pro-cedimientos gastrointestinales (endoscopia,dilatación esofágica, colonoscopia, biopsiaintestinal o cirugía de colon). Se recomien-da para casos de riesgo alto la combina-ción de ampicilina IV más gentamicina IMya señalada. En los de riesgo moderado,amoxicilina 50 mg/kg, una hora antes y seisy doce horas después

Infección urinaria recurrente

El uso de nitrofurantoína en dosis de 2-3 mg/kgo trimetoprim-sulfametoxazol en dosis de 4 mg/kg de trimetroprim, administradas en una tomadiaria por períodos de 2 a 3 meses, alarga elperíodo de aparición de recaídas cuando no exis-te lesión anatómica genitourinaria.

La protección al desarrollo de infección uri-naria es dependiente del grado de resistenciade la flora intestinal a los antibióticos pro-puestos. La eficacia a largo plazo de la nitro-furantoína y del trimetroprim-sulfametoxazoles explicada por el efecto mínimo de estasdrogas sobre el desarrollo de resistencia dela flora señalada. Ambas drogas se concen-tran en la orina y actividad inhibitoria adecua-da puede obtenerse con dosis menores a lasdosis terapéuticas usuales. El uso de una do-sis única al momento de acostarse tambiénes de utilidad.

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Antibióticos profilácticos enpacientes vulnerables

El uso de trimetroprim-sulfametoxazol para pre-venir la neumonía por Pneumocystis carinii enpacientes inmunosuprimidos es muy útil en pa-cientes con leucemia linfoide y en infectadospor VIH con recuento de CD4 < 200.

Se ha propuesto el uso de nistatina en dosishabituales en el caso de pacientes con infecciónpor VIH para prevenir la infección oral oesofágica por Candida.

Bases de la formulación deantibióticos terapéuticosLa formulación adecuada de antimicrobianosparte de la cuidadosa historia y de una detenidaevaluación clínica. Tal formulación puede ha-cerse con base en algunos aspectos menciona-dos a continuación y debe responder a una se-cuencia lógica de preguntas que siempre sedeben hacer.

Primera pregunta: según loshallazgos clínicos, ¿está indicadoel uso de antibióticos?

La primera condición es definir si el pacientesufre una infección evidente (localizada o ge-neralizada) o probable. En el caso de infec-ción localizada (neumonía, celulitis) la res-puesta a la primera pregunta es relativamentefácil, no así en el caso de infección probablegeneralizada (sepsis), en la cual los indi-cadores indirectos de naturaleza inespecífica,como fiebre; evolución rápida de los sínto-mas; malestar y afección general; toxicidad yhallazgos de laboratorio como leucocitosis,pueden ayudar, pero no definir la causa (viral,bacteriana, parasitaria), pero ante la urgenciaque se configura con la gravedad del pacientese deben tomar rápidamente decisiones em-píricas en relación con el uso de anti-microbianos.

Ejemplos de condiciones de urgencia quesiempre obligan a la toma rápida de deter-minación de usar antimicrobianos empíri-cos son:

■ Paciente con infección local con grave-dad extrema, como ocurre con frecuen-cia en neumonías, infección urinaria,infección hepatobiliar

■ Paciente séptico■ Paciente febril leucopénico■ Paciente con probable endocarditis

bacteriana■ Meningitis bacteriana■ Celulitis necrosante aguda

En este momento del análisis del pacien-te es muy importante distinguir si la gra-vedad de los hallazgos clínicos obliga atomar una conducta urgente o si, por elcontrario, las condiciones del paciente per-miten tomar algunos exámenes y dar untiempo de espera para diferenciar si el pro-ceso es infeccioso viral o bacteriano, neo-plásico, o inflamatorio por colagenosis opor productos tóxicos.

Segunda pregunta: teniendo laposibilidad de usar antibióticos, ¿sepueden tomar muestras apropiadaspara ser examinadas y cultivadas?

Debe considerarse siempre la posibilidad detomar muestras al paciente para ser procesa-das por métodos microbiológicos o serológicos,a partir de las cuales se pueda determinar obje-tivamente si se continúa, se suspende o semodifica el régimen antibiótico iniciado.

El examen directo de la muestra, en espe-cial con coloraciones simples como el Gram, esde gran ayuda en infecciones localizadas paraorientar el diagnóstico causal y por tanto la te-rapéutica más específica, sin ser definitivo parael diagnóstico.

Los cultivos de líquidos corporales, san-gre o exudados son de gran utilidad antesde iniciar los antimicrobianos, es especial enestas condiciones:

■ Cuando la gravedad de la enfermedad obligaa iniciar varios antimicrobianos para ampliarespectro. En estos casos la no toma de culti-vos previos o si son negativos hace prolon-gar el modelo múltiple con los efectos adver-sos, costo y aumento de riesgo de toxicidad

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■ Para alterar el régimen terapéutico inicial, pueslos cultivos posteriores al comienzo deantimicrobianos no siempre son el reflejo delverdadero agente causal, por las modifica-ciones de la flora que su uso puede originar

En el caso de infecciones originadas en lacomunidad, existen frecuentemente dificultadespara la recolección, transporte y conservaciónde las muestras, pero de ser posible no debeperderse la posibilidad de la toma de los pro-ductos antes de iniciar antimicrobianos.

Tercera pregunta: ¿cuál o cuálesmicroorganismos son los másfrecuentes causales de infección?

Por la demora lógica de los cultivos, hay queapoyarse en los estudios directos y en losserológicos, pruebas rápidas, para buscar lacausa. También es necesario tener en cuenta sila infección es intrahospitalaria, ya que se mo-difica el patrón causal y la posibilidad de resis-tencia de los agentes causales a la terapia habi-tual es mayor que en el caso de infecciones dela comunidad. La utilización de antibióticos pre-vios no solo dificulta el diagnóstico causal, sinoque también facilita el desarrollo de resistencia.

Otros factores previos al comienzo de la te-rapia empírica necesarios de considerar son losestudios epidemiológicos locales de causalidad,teniendo en cuenta edad, estado nutricional, gra-vedad de la enfermedad y origen de la infección.

Cuarta pregunta: si existen variasalternativas, ¿cuál es la másapropiada para el caso individual?Para el tratamiento de cualquier agente causal,probable o aislado, existen antibióticos consi-derados de elección y otros que por razonescomo menor efectividad, mayor toxicidad, es-casa penetración tisular, tipo de actividad(bactericida o bacteriostático), espectro, vía deadministración, costos o disponibilidad limita-da se consideran alternativos. Todas estas va-riables deben ser analizadas para optar por lamejor conducta ante el paciente.

Los aspectos relacionados con la toxicidadse deben recordar, aunque son poco frecuentesen el niño.

Es importante saber cuáles son los antibióticosbactericidas y cuáles los bacteriostáticos, ya queen las infecciones corrientes, la elección entreuno y otro es indiferente, en la medida en que unsimple efecto bacteriostático es suficiente paraayudar a las defensas naturales a obtener la cu-ración. En cambio, en las infecciones graves porgérmenes altamente virulentos o cuando estándisminuidas las defensas naturales se debe usarun antibiótico o una asociación antibiótica bac-tericida, especialmente en pacientes con endo-carditis, septicemias, meningitis purulentas,estafilococias, infecciones neonatales, desnutri-ción avanzada y en quienes tienen deficienciasinmunitarias congénitas o adquiridas.

Otro factor de gran relevancia al seleccionaractualmente un antibiótico es el costo. Entre1950 y 1980 el costo tuvo poco impacto en laformulación, pero con la aparición en el últimodecenio de antibióticos nuevos, con precios deproducción y mercadeo altos, este punto llega aser de gran significado, no solo individual, sinocolectivamente, por lo que se requiere un ma-nejo racional del recurso.

La vía de administración dependerá de lagravedad de la infección y de las presentacionesdisponibles en el mercado.

Quinta pregunta: ¿es necesaria lacombinación de antibióticos?

La combinación de antibióticos es en muchoscasos necesaria respondiendo a los objetivos oventajas que de ella se derivan: ampliar espec-tro, tratar infecciones mixtas, buscar sinergismo,prevenir la aparición de resistencia. Debe, ade-más, tenerse en cuenta las desventajas: aumen-to del riesgo de toxicidad, aumento de coloni-zación por microorganismos resistentes, posi-bilidad de antagonismo, aumento de costos yfalsa seguridad.

Es común encontrar asociaciones de dos omás antibióticos dado que el médico piensa quesi una droga antibacteriana es buena, dos de-ben servir más para erradicar todas las bacte-rias causantes del proceso infeccioso. Sin em-bargo, la mayoría de estas asociaciones son in-necesarias, ya que usando el antibiótico especí-fico para la bacteria que está produciendo la in-

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Formulación de antibióticos en los niños

fección se logrará la curación. Cuando se aso-cian varios antibióticos se aumentan las reac-ciones secundarias, los gastos del paciente ylos del hospital. Lo ideal antes de iniciar el tra-tamiento con antibióticos es tomar, si es facti-ble, muestras de pus, líquido cefalorraquídeo yde sangre, entre otras, para hacer examen di-recto, cultivo y antibiograma.

Los lineamientos clásicos de la combina-ción de antibióticos permiten partir de unaregla básica:

■ Bactericida + bactericida: produce siner-gismo, casi siempre de potenciación y nun-ca, antagonismo

■ Bacteriostático + bacteriostático: producesinergismo de adición o indiferencia

■ Bactericida + bacteriostático: produce indi-ferencia o antagonismo

Sexta pregunta: ¿existen limitacionesdel huésped que deben tenerse encuenta en la formulación delantibiótico?

Las limitaciones propias del niño se deben tenersiempre en cuenta cuando se va a formular unantibiótico. Los factores más importantes son:

■ Lactancia materna: los lactantes alimentadoscon leche materna pueden sufrir efectos tóxi-cos cuando la madre requiere antibióticos.Entre los antimicrobianos que pueden pro-ducir tales efectos en el lactante se encuen-tran cloranfenicol, metronidazol y tetraciclina,los cuales alcanzan concentraciones mayo-res de 50% de la concentración plasmática(15 a 25 µg/mL, 30 a 100 µg/mL y 2 a 3 µg/mL, respectivamente). En concentracionesmenores de 30% de la concentraciónplasmática también pueden ser tóxicos parael niño, kanamicina (18 µg/mL), ácido nali-díxico (4 µg/mL) y estreptomicina (1 µg/mL)

■ Falla renal: en casos de insuficiencia renallas dosis o los intervalos de administraciónde amoxicilina, cefoperazona, cefotaxima,ceftriaxona, cloranfenicol, clindamicina, clo-xacilina, doxiciclina, eritromicina, etambutol,isoniacida, metronidazol, oxacilina, pipe-racilina, rifampicina, sulbactam-ampicilina nonecesitan ser modificados si la función he-

pática es normal, pero los restantes requie-ren ajustarse según la filtración glomerular

■ Falla hepática: la vida media de los anti-bióticos eliminados por vía hepática se pro-longa cuando hay falla hepática, pero al con-trario de la falla renal no existe un indicadorque permita definir el grado de lesión paradeterminar el grado de reducción, exceptoel tiempo de protrombina. Debe evitarse eluso o modificar las dosis de cefoperazona,cloranfenicol, clindamicina, doxiciclina,eritromicina, isoniacida, metronidazol,rifampicina y vancomicina

■ Alteración de los mecanismos de inmuni-dad humoral o celular: en pacientes neutro-pénicos se recomienda usar una combina-ción sinérgica de antibióticos bactericidas y,para obtener mejores resultados, en infec-ciones por bacilos gramnegativos algunosautores recomiendan administrar amino-glucósidos y cefalosporinas

Séptima pregunta: ¿cuál es la vía deadministración?

La vía parenteral es recomendada en infeccio-nes graves, para asegurar la concentración óp-tima del antibiótico. La vía IV es preferida cuan-do hay choque, hipotensión, diátesis he-morrágica o trombocitopenia o en situacionesen las que se requieren altas concentraciones,como ocurre en meningitis, sepsis, endocardi-tis y bronconeumonías graves.

La vía parenteral IM es de utilidad en for-mas menos graves o después de superar lasituación de gravedad extrema. La vía oral sir-ve fundamentalmente para tratar infeccionesde tratamiento ambulatorio poco graves(faringitis, infecciones de piel, infección urina-ria no complicada, bronquitis o neumonía porMycoplasma) o para completar el tratamientode enfermedades graves cuando se ha supera-do la fase crítica.

Octava pregunta: ¿cuál es la dosisapropiada?

La dosis terapéutica debe ser respetada y ajusta-da según las condiciones del paciente, buscandoreducir al mínimo los efectos colaterales secun-

Jorge Mauricio Paláu C.

CCAP Año 2 Módulo 3 septiembre de 2003 37

darios, los costos y las infecciones sobreagre-gadas por daño serio de la flora normal.

Novena pregunta: ¿cómo modificarel modelo terapéutico inicialdespués del reporte del cultivo?

Al emplear antibióticos se debe tener en cuen-ta que la respuesta clínica del paciente es laconfirmación más significativa de efectividaddel antibiótico. En general, debe ocurrir mejo-ría en las primeras 72 horas, aunque en fiebretifoidea, tuberculosis y estafilococias, entreotras, la respuesta es más tardía.

Si no hay mejoría, no debe haber precipituda cambiar el antibiótico sin antes pensar cuál esla razón del fracaso terapéutico. Entre las másfrecuentes se tienen diagnóstico causal errado,resistencia del germen, infección mixta, com-plicaciones inherentes a la enfermedad e inade-cuación en dosis, frecuencia y vías de adminis-tración del antibiótico.

El aislamiento del agente causal, a partir delos cultivos tomados previamente, facilita lamodificación del modelo empírico inicial, se-gún algunas reglas básicas:

■ Seleccionar antibióticos con espectrorestringido y usar poco los antibióticosde amplio espectro para evitar la colo-nización y posible sobreinfección porbacterias resistentes

■ Evaluar la modificación dependiendo de laevolución del paciente, y si ha existido me-joría, dejar los antibióticos utilizados en lafase empírica. Si la evolución no es adecua-da, se debe modificar el modelo según cul-tivo y antibiograma

■ Si los cultivos son negativos y la evolucióndel paciente no es adecuada, se deben teneren cuenta otras posibilidades diagnósticasinfecciosas o no infecciosas

Décima pregunta: ¿cuál es el tiempoóptimo de tratamiento y puededesarrollarse resistencia en el casode terapias prolongadas?

La duración del tratamiento en la mayor partede las enfermedades está claramente estableci-da, según los resultados obtenidos en estudiosclínicos controlados.

Como regla general, el período más bre-ve de exposición a un antibiótico debe seruna semana, excepto en las infeccionesbacterianas intestinales, que solo requieren parael tratamiento de tres a cinco días. Cuando lainfección está en un sitio difícil de alcanzar porel antibiótico o la bacteria se refugia en el siste-ma fagocítico monocitario, el tratamiento debeser prolongado, como en meningitis bacteriana;abscesos; infecciones estafilocócicas de pulmóny óseas; brucelosis; fiebre tifoidea y tuberculo-sis; entre otras.

Cuando la infección es producida por bacte-rias que tienen sensibilidad variable, como lasenteropatógenas y las oportunistas, se debe ini-ciar el tratamiento con el antibiótico más efecti-vo según los estudios realizados en el área.

Para evitar el desarrollo de resistencia serecomienda en fases iniciales del tratamientola combinación de antibióticos para reduciresta posibilidad.

Lecturas recomendadasCommittee on Infectious Diseases. 2000 Red Book: Report of the

Committee on Infectious Diseases. 25ª ed. Elk Grove Village:

American Academy of Pediatrics; 2000.

Finch R. General principles of the treatment of infection. En:

Greenwood D. Antimicrobial chemotherapy. 4ª ed. Oxford:

Oxford University Press; 2000.

O´Grady F, Lambert H, Fich R, Greenwood D. Antibiotic and

chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy. 7ª

ed. UK: Churchill Livingstone; 1997.

Paláu JM, Alvarez R. Uso de antibióticos en pediatría. 3ª ed. Bogotá:

Celsus; 1997.

Reese R, Betts R. Prophylactic antibiotics. En: Reese R, Betts R et al. A

practical approach to infectious diseases. 4ª ed. Boston: Little

Brown; 1996.

Thompson RL, Wright AJ. General Principles of antimicrobial therapy.

Mayo Clin Proc 1998; 73(10): 995-1006.

Yu VL, Merigan TC, Barriere SL. Antimicrobial therapy and vaccines.

Baltimore: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.

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Formulación de antibióticos en los niños

A. Evitar la infección por patógenos exógenospara los cuales no exista vacuna

B. Evitar la infección por patógenos exógenoscuando no se puede hacer aislamiento

C. Reducir la posibilidad de que se presenteenfermedad por patógenos latentes

D. Evitar la infección en población con altoriesgo en los cuales su manifestación seatan grave que implique riesgo vital

E. Evitar la infección en el recién nacido o elinmunodeficiente

A. Instaurar profilaxis con antibióticos a loscontactos

B. Vacunar a todos los contactos o nocontactos no vacunados

C. Efectuar acciones de aislamiento

A. C, B, AB. B, C, AC. C, A, BD. A, B, CE. B, A, C

A. Streptococcus pneumoniaeB. Staphylococcus aureusC. Haemophilus influenzaeD. Neisseria gonorrhoeaeE. Pseudomonas aeruginosa

A. Limpieza dentalB. Amalgamas dentales sobre la línea gingivalC. Postura de sonda vesicalD. Cirugía gastrointestinalE. Broncoscopia con broncoscopio rígido

A. Paciente contacto de caso de TBC conPPD positiva

B. Paciente contacto de caso de TBC, novacunado, con PPD negativa

C. Pacientes contacto de caso de TBC sinvacunación previa

D. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada ycurada, pero que sufren enfermedadescon inmunodeficiencia

E. Pacientes que han sufrido TBC ya tratada ycurada, pero que requieran tratamientoinmunosupresor (esteroides, citostáticos)

11 La profilaxis primaria con antibióticos estáindicada en las siguientes situaciones,

excepto una. Señálela:

12 En una situación de riesgo de aparición decasos secundarios en los contactos de un

caso de meningitis por Haemophilusinfluenzae y en la cual exista profilaxis

establecida en una institución cerrada, haytres acciones que se deben hacer:

13 En la situación anterior, cual sería la mejorsecuencia de eventos en orden de

prioridad:

15 En un paciente con antecedente deendocarditis bacteriana o con riesgo de

sufrirla, cuál de los siguientes procedimien-tos no requiere profilaxis por no conllevar

riesgo de bacteriemia:

14 Uno de los siguientes microorganismostiene resistencia a los antibióticos

betalactámicos por cambios en su receptormolecular sin producción de

betalactamasas:

16 En tuberculosis se considera profilaxisverdadera una de las siguientes situaciones:

exam

en c

onsu

ltad

o