Antibióticos

Dr. Lautaro de Vedia Jefe de Cuidados Intensivos Respiratorios

Hospital Francisco J Muñiz

Aunque se fue fraguando con el trabajo de los investigadores de finales del

siglo XIX y principios del XX, el comienzo de la antibioterapia tiene un nombre de importancia capital:

Julio 1928. Selecciona diversas placas de estafilococos para trabajar con ellas después de las vacaciones de verano.

Agosto 1928. Al volver de sus vacaciones Fleming observa la contaminación de esas placas por unos hongos, pero le llama la atención que las bacterias estaban muertas.La contaminación es una realidad habitual en cualquier laboratorio, pero Fleming supo interpretar la actividad biológica del hongo y tuvo la curiosidad científica e interés práctico necesarias para profundizar en el tema.

Octubre 1928. Diseña experimentos de rastreo, observando que el jugo producido por esos hongos llamados Penicillium rubrum inhibe selectivamente al Staphylococcus.

Marzo 1929. Publica su trabajo sobre “La acción antibacteriana de cultivos de la penicilina con especial referencia a su uso en el aislamiento de B. influenzae” en el British Journal Experimental Pathology, Vol. X, n.º 3.

Alexander Fleming

(1881-1955)

“ EL MAYOR PELIGRO, ES QUE LA GENTE CONSUMIRÁ ANTIBIÓTICOS MUY FRECUENTEMENTE, A DOSIS MUY BAJAS, DE MODO QUE EN VEZ DE ERRADICAR LOS MICROBIOS, DESARROLLARÁ UNA POBLACIÓN DE ORGANISMOS RESISTENTES, Y ENTONCES SEREMOS INCAPACES DE TRATAR LA NEUMONÍA CON PENICILINA”

En: New York Times, 1945 The antibiotic paradox por S. Levy

Antibiotic Antibiotic YearYear ResistanceResistanceDeployed Deployed observedobserved

SulfonamidesSulfonamides 1930s1930s 1940s1940sPenicillinPenicillin 19431943 19461946StreptomycinStreptomycin 19431943 19591959ChloramphenicolChloramphenicol 19471947 19591959TetracyclineTetracycline 19481948 19531953ErythromycinErythromycin 19521952 19881988VancomycinVancomycin 19561956 19881988MethicillinMethicillin 19601960 19611961AmpicillinAmpicillin 19611961 19731973

CephalosporinsCephalosporins 1960s1960s late1960slate1960s

Tiempo entre la introducción del antibióticoTiempo entre la introducción del antibiótico y el desarrollo de resistenciasy el desarrollo de resistencias

Palumbi (2001) Science 293, 1786

Investigación y desarrollo en antimicrobianos

• Existe actualmente un limitado número de antibióticos en investigación para el manejo de cada vez más infecciones causadas por gérmenes resistentes

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1983–1987 1988–1992 1993–1997 1998–2002 2003–2007

Número total de nuevos agentes antibióticos (intervalos de 5 años)

La situación actual es crítica

1998 2008 Tiempo (años)

Resistencia antibiótica

Nuevos antibióticos

Antibióticos según mecanismo de acción

Penicilinas y cefalosporinasVancomicina

Aminoglucósidos, Cloranfenicol

Macrólidos, Tetraciclinas

Quinolonas

Inhibición de la síntesis de la pared bacteriana Inhibición de la síntesis

de proteínas

Inhibición de pasos metabólicos clave

Trimetroprima / Sulfas

Inhibición de la sínteisis del ADN

ZYVOX (Linezolid)Pfizer

Oxazolidinonas, el primero de una nueva clase Actúa inhibiendo la síntesis proteica Activo sobre SAMR

Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Neumonía asociada al respirador

Dos veces por día, por vía oral o endovenosa Biodisponibilidad oral del 100%

Plaquetopenia, neuropatía (en pacientes que reciben más de 28 días)

Un nuevo agente específico para cocos Gram positivos Excelente biodisponibilidad oral Activo sobre SAMR y EVR No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

ClaseClase

IndicacionesIndicaciones

DosisDosis

Eventos adversosEventos adversos

BeneficiosBeneficios

Tigacil (tigeciclina)Wyeth

Glicil-ciclinas, el primero de una nueva clase Derivado de las tetraciclinas, activo sobre cepas tetraciclino-resistentes

Infecciones complicadas de piel y tejidos blandos Infecciones intra-abdominales complicadas)

Dos veces por día (a pesar de su larga vida media, de aproximadamente 36 horas) Los estudios clínicos investigaron la administración de dos veces por día

Dosis: 100 mg IV seguido de 50 mg IV cada 12 horas Solamente formulación IV—NO ORAL

Toxicidad gastrointestinal, produciendo náuseas (20%-35%) y vómitos (10%-20%) en pacientes estudiados en los estudios clínicos

Un nuevo agente, de amplio espectro, que cubre bacterias Gram positivas y Gram negativas, aerobias.

Activo sobre SAMR y EVR, y activo sobre bacterias altamente resistentes No requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática

ClaseClase

IndicacionesIndicaciones

DosisDosis

Eventos adversosEventos adversos

BeneficiosBeneficios

Doribax (doripenem)Janssen

Carbapenémico

• Neumonía nosocomial, incluida la neumonía asociada a ventilación mecánica. • Infección intraabdominal complicada. • Infecciones urinarias complicadas, incluida pielonefritis

500 mg EV cada 8 horas, en infusión entre 1 y 4 horas Solamente formulación IV—NO ORAL

Similar al resto de los carbapenémicos

Un nuevo agente, de amplio espectro, similar a imipenem y meropenem, Mejor actividad in vitro sobre Pseudomona que imipenem y meropenem (2 a 4 veces más activo)

ClaseClase

IndicacionesIndicaciones

DosisDosis

Eventos adversosEventos adversos

BeneficiosBeneficios

Cubicin (daptomicina)Novartis

Pertenece a una nueva familia, los lipopéptidos Espectro de actividad: Selectivo hacia grampositivos, incluyendo las resistentes a meticilina,

vancomicina y linezolid

Aprobada por la EMEA (Enero 2006) para el tratamiento de infecciones complicadas de piel y tejidos blandos causadas por SA MS y MR, y por la FDA para sepsis y endocarditis

Vial de 350 mg, se administra por perfusión endovenosa, en dosis de 4 mg/kg/ cada 24 horas en infecciones de piel y partes blandas (7 a 14 días), y de 6 mg/kg para sepsis y endocarditis (2 a 6 semanas)

Solamente formulación IV—NO ORAL

En general bien tolerada, la mayor parte de los EA fueron leves a moderados. Los más frecuentes fueron náuseas, vómitos, diarrea, cefalea e insomnio Los más severos, aunque infrecuentes, han sido la toxicidad muscular y la neuropatía periférica,

mencionados con anterioridad..

Mecanismo de acción: Despolarización del potencial de membrana de gram +, originando una rápida inhibición de síntesis de proteínas, ADN y ARN.

Actividad bactericida rápida, sin ocasionar lisis celular. .No se han identificado mecanismos de resistencias a Daptomicina ni resistencia cruzada con

otras clases de antibióticos.

ClaseClase

IndicacionesIndicaciones

DosisDosis

Eventos adversosEventos adversos

BeneficiosBeneficios

•30-40% de los pacientes no reciben tratamientos de probada efectividad

• 20-25% de los pacientes reciben cuidado medico que no es necesario o potencialmente dañino

• Los médicos citan que las razones el cual prescriben mas antibióticos es debido a no saber el diagnostico, presión por el tiempo y las demandas del paciente

Observaciones para Observaciones para analizar.....analizar.....

• 60 % de las visitas al medico resultan en la emisión de una prescripción; usualmente con una droga nueva, mas costosa y que ha sido agresivamente promovida por la industria.

FALACIAS EN EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Amplio espectro es mejor• Más enfermedades más antibióticos• Falla de tratamiento implica falla de cobertura• Ante la duda, cambiar o agregar droga• La enfermedad infecciosa requiere tratamiento

inmediato• Respuesta implica diagnóstico• Cuanto más grave la enfermedad más drogas• Cuanto más grave la enfermedad uso de drogas

más nuevas• Los antibióticos no son tóxicos.

Kim J, et al. AMJM , 1989

Indicaciones de la combinación de antibióticos

• Tratamiento empírico de infecciones agudas graves (neumonía, sepsis, meningitis, endocarditis), antes de conocer los cultivos

• Tratamiento de pacientes neutropénicos febriles• Tratamiento de infecciones usualmente polimicrobianas (pie

diabético, peritonitis)• Búsqueda de sinergia en ciertas infeciones graves

(infecciones por Pseudomona, estafilococo, acinetobacter)• Prevención de la aparición de resistencia bacteriana (ej:

Tuberculosis)

Profilaxis pre-quirúrgicaObjetivo:

Mantener una concentración sérica elevada

Durante toda la cirugía

De un antibiótico activo frente a la mayoríade los microorganismos contaminantes

Vía endovenosaDosis altasDurante la inducción anestésica

Atb de vida media larga (>2 hs)Repetir la dosis si la cirugía se prolonga o se pierde mucha sangre

Cefalosporinas de 2ªGColon: cobertura de anaerobios (clindamicina, metronidazol, ampi/sulbactam)Alergia: Vancomicina/clindamicina

Es imprescindible el uso racional de los antibióticos

• Para todas las otras drogas, su uso inapropiado solo daña al paciente que la recibe:

– Si el Dr. X indica inapropiadamente digital dañará solo a ese paciente.

• Para los antimicrobianos, el uso inapropiado daña a todos:– Si el Dr. X. usa mucha tetraciclina puede dañar al resto de nuestros pacientes y

además aumentar la resistencia a otros ATB (por ej. gentamicina)– El uso indiscriminado de ciprofloxacina en la comunidad por ej. para infecciones

urinarias (en lugar de CXM, norfloxacina ó acido nalidíxico), ha incrementado la resistencia a cipro de las enterobacterias y BGNNF. “Para colmo de males”: hay asociación de resistencia a FQ en BGN productores de BLEE.

• Infecciones resistentes a ATB: secundaria a uso agropecuario de algunos ATB.

Consecuencias clínicas de la resistencia

antibiótica (multirresistencia)

… hay una relación directa entre el desarrollo de resistencia

antimicrobiana (multi-R) y una mayor mortalidad y morbilidad,

en comparación con microorganismos no resistentes.

• Fracasos de tratamientos convencionales

• Mayor uso de “otros antibióticos” (tratamientos

inadecuados)

• Periodo de enfermedad más prolongado

• Incremento de complicaciones asociadas

Las bacterias muertas no desarrollan resistencia….

Infección

Supresión incompleta de la replicación

Amplificación de subpoblaciones resistentes

Continuación de laantibióticoterapia

Terapia antibiótica adecuada

Consecuencias de laTerapia Inicial Inapropiada

Incremento de la mortalidad.Incremento de la mortalidad. Prolongación de la estandía hospitalaria.Prolongación de la estandía hospitalaria. Incremento de las complicaciones asociadasIncremento de las complicaciones asociadas Aumento de los costosAumento de los costos Aumento del riesgo de emergencia de Aumento del riesgo de emergencia de

resistencia antibióticaresistencia antibiótica

Ibrahim EH et al. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118:146-55

La terapia antimicrobiana inadecuada se asocia con mayor mortalidad

0 20 40 60 80 100

Garnacho-Montero

Clec'h

Kollef

Rello

Álvarez-Lerma

Luna

0 20 40 60 80 100

Garnacho-Montero

Clec'h

Kollef

Rello

Álvarez-Lerma

Luna

Neumonía asociada al respirador

Luna, et al. Chest 1997;111:676–685Álvarez-Lerma, et al. Intensive Care Med 1996; 22:387–394

Rello, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156;196–200Kollef, et al. Ann Intern Med 1995;122:743–748

Clec’h, et al. Intensive Care Med 2004;30:1327–1333Garnacho-Montero, et al. Intensive Care Med 2005;31:649--55

Inadecuada

Adecuada

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ibrahim

Valles*

Zaragoza

Kang**

0 10 20 30 40 50 60 70 80

Ibrahim

Valles*

Zaragoza

Kang**

Ibrahin, et al. Chest 2000;118:146–155Valles, et al. Chest 2003;123: 1615–1624

Zaragoza, et al. Clin Microbiol Infect 2003;9;412–418Kang, et al. Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760–766

Bacteriemia

El uso racional de los medicamentos implica que el paciente reciba el medicamento apropiado para sus necesidades clínicas, en las dosis según sus requetimientos por un tiempo adecuado y al menor costo posible para el y la comunidad.

WHO conference of experts Nairobi 1985

El uso adecuado de antibióticos depende de muchos factores

• Microorganismo

• Tests de susceptibilidad

• Parámetros PK/PD

• Estado fisiopatológico del paciente

• Localización de la infección

• Tipo de antibiótico

Todos ellos deben interactuar entre sí

Paciente 1• 18 años, sexo masculino• Ingresa 8-6-8• HIV (-)• Fiebre de 15 días de evolución• Dolor torácico izquierdo• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,

taquicardia 120 x´, TA 90/60.

Paciente 1• 18 años, sexo masculino• Ingresa 8-6-8• HIV (-)• Fiebre de 15 días de evolución• Dolor torácico izquierdo• Leucocitosis (28.000/mm3), Hto 30%, fiebre, taquipena 40x´,

taquicardia 120 x´, TA 90/60.

8 de junio de 2008

Se presume NACNo se toma material respiratorio ni hemocultivo

Tratamiento: Ampicilina sulbactam

11 de junio de 2008

Paciente 1 (continuación)• Paciente séptico, con disfunción

múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático

• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico

• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona

Paciente 1 (continuación)• Paciente séptico, con disfunción

múltiple de órganos:– Respiratorio– Hemodinámico– Hematológico– Hepático

• Se coloca en ARM, con soporte inotrópico

• Se realiza drenaje pleural• Se rota antibiótico a ceftriaxona

Buena evolución, alta con curación completa

Cultivos de Liquido pleuralHemocultivos SAMR-ACPunción pleural: SAMR-AC

Tratamiento: TMS-Clindamicina-Vancomicina

Identificación del patógeno y determinación de la sensibilidad

•Información para una decisión clínicaInformación para una decisión clínica

•Normas de recogida y transporte de muestrasNormas de recogida y transporte de muestras

•Identificación de microorganismosIdentificación de microorganismos

•Sensibilidad a los antimicrobianosSensibilidad a los antimicrobianos

•Control de tratamiento antimicrobianoControl de tratamiento antimicrobiano

•Procesamiento y respuesta rápidaProcesamiento y respuesta rápida

•Información actualizadaInformación actualizada

¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?¿Qué debe esperar un clínico del laboratorio de Microbiología?

Sin embargo, no siempre es posible la identificación del germen• En un estudio realizado en el Hospital de Clínicas se evaluaron 343

pacientes hospitalizados por NAC. A todos ellos se les realizó cultivo de esputo, hemocultivos, serologías para virus, Chlamydia y Mycoplasma, y antígeno urinario para Legionella spp. El agente etiológico solo pudo ser identificado en el 42% de los casos (Luna y col. Chest 2000; 118: 1344-54)

• Un estudio realizado en este Hospital (Terapia Intensiva), entre 1993 y 1997, sobre 347 casos de meningitis purulenta, el diagnóstico etiológico no pudo establecerse en el 29% de los casos

• En nuestro servicio, sobre 123 casos de NAR, el diagnóstico etiológico no se logró determinar en el 23% de los casos (L. de Vedia, 2010)

Confirmación bacteriológica de NAR sospechada clínicamente

Primer autor Ref

NAR sospechada

clinicamente (n)

Confirmación bacteriológica

n %

Fagon 12 84 27 32

Croce 56 136 46 34

Rodriguez de Castro 57 110 45 41

Luna 58 132 65 49

Bonten 59 138 72 52

Kollef 60 130 60 46

Sanchez-Nieto 61 51 36 71

Ruiz 62 76 42 55

Fagon 63 204 90 44

Tejada Artigas 47 103 23 22

Chastre, Fagon. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867–903

Solo el 50% de las NAR sospechadas clinicamente son confirmadas bacteriológicamente

Patógeno + CIM

Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

El rompecabezas de la terapia antimicrobiana

Paciente 2• 26 años, sexo masculino

• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000

• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado

• Diagnóstico: NAC

• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día

• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.

• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.

• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina.

Paciente 2• 26 años, sexo masculino

• Consulta en forma ambulatoria el 14-7-2000

• Fiebre de 3 días de evolución, tos con expectoración mucopurulenta y dolor tipo puntada de costado

• Diagnóstico: NAC

• Se medica con levofloxacina vía oral, 500 mg por día

• Mala evolución, persiste la fiebre a las 72 horas. Se interna.

• Se medica con ceftriaxona 1g cada 12 horas. Buena respuesta.

• Los hemocultivos muestran desarrollo de Streptococcus pneumoniae sensible a penicilina.

Farmacocinética y farmacodinamia

Régimen de dosis

Concentración en tejidos y fluidos

corporales

AbsorciónDistribuciónEliminación

Concentraciónen suero

Concentración en el sitio

de infección

Efecto antimicrobiano

Efectos faramacológficos y toxicoloógicos

Farmacocinética Farmacodinámica

Parámetros PK/PD

100-125 para los Gram –30-40 para los Gram +

10-12 sería el valor ideal

T>CIM = 50%

Dosis de levofloxacina y su impacto en los Dosis de levofloxacina y su impacto en los parámetros farmacocinéticosparámetros farmacocinéticos

Levofloxacina CIM 1 µg/mLLevofloxacina CIM 1 µg/mL

0

Concentration

Time (hours)

Cmáx>CMICmáx>CMI

0

Concentration

Time (hours)

ABC>CMIABC>CMI

500 mg 6,4 µg/mL 54 µg/h/mL

750 mg 12,1 µg/mL 108 µg/h/mL

Cmax/CIM= 6,4 ABC/CIM= 54

ABC/CIM= 108Cmax/CIM= 12

Dandekar. ICAAC 2002 [Abstr. A-1386]

Concentración (µg/mL)

00.1

1

10

100

4 862

MIC (4 µg/mL)

Tiempo (horas)

0.5-h

3-h

Meropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3hMeropenem 500 mg administrado en infusión 0.5 h o 3h

T>CIM inferior a 50%

T>CIM del 75%

Características del antibiótico

Patógeno + CIM

Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

El rompecabezas de la terapia antimicrobiana

Características del antibiótico

Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

•Beta-lactamicos•Penicilinas•Cefalosporinas•Carbapenémicos•Monobactámicos

•Glicopéptidos•Aminoglucósidos

•Volumen de distribución limitado•Incapacidad para difundir pasivamente a través de las membranas plasmáticas de las células eucariotas•Inactividad sobre patógenos intracelulares•Eliminación renal sin cambios

•Macrólidos•Fluoroquinolonas•Tetraciclinas•Cloranfenicol•Rifampicina•Linezolid

•Gran volumen de distribución•Libre difusión a través de las membranas plasmáticas de las células eucariotas•Actividad sobre patógenos intracelulares•Eliminación en general por metabolismo hepático

Antibióticos hidrofílicos Antibióticos lipofílicos

Paciente 3• 31 años, sexo masculino

• Ingresa 18-6-9

• HIV (+)

• Neumonía por PCP

• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM

• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos

• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA

• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina

• El cultivo muestra SAMR

• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona con fiebre, sin mejoría de los infiltrados

• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL

• Se rota a linezolid, con buena respuesta

Paciente 3• 31 años, sexo masculino

• Ingresa 18-6-9

• HIV (+)

• Neumonía por PCP

• Evoluciona con deterioro del PAFI, requiere ARM

• A los 7 días, fiebre, leucocitosis, hipoxemia, infiltrados radiológicos

• Con diagnóstico de NAR se realiza LBA

• Se inicia tratamiento con Cefepime-colistín-vancomicina

• El cultivo muestra SAMR

• A pesar de estar recibiendo vancomicina, el paciente evoluciona con fiebre, sin mejoría de los infiltrados

• Se recibe CIM para vancomicina: 2 µg/mL

• Se rota a linezolid, con buena respuesta

NAR por SAMR¿Es vancomicina el fármaco de referencia para la neumonía por S.

aureus?• Baja concentración de vancomicina en tejido pulmonar y fluido alveolar1

• La ventana terapéutica recomendada para los tratamientos con vancomicina es de 15 μg/mL en plasma

• En tejido pulmonar la concentración de vancomicina es un 20% de la plasmática, esto es 3 μg/mL

• Si tenemos SAMR con CIM para vancomicina aumentada (4-8 μg/mL ) necesitaremos dosis mayores de esta droga para lograr concentraciones útiles en pulmón (hasta 30-35 μg/mL en plasma)

• ¿Dosis más altas, monitorizar niveles, perfusión continua?2

1. Lamer et al. AAC 1993; 37: 281-6. Cruciani et al. JAC 1996; 38: 865-92. ATS/IDSA. Guidelines for the management of HA, VA and HCA pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416

Sitio de infección

NAR por SAMR• En un estudio clínico se comparó vancomicina vs. linezolid en pacientes con NAR.• Se incluyeron pacientes con NAR documentada por gram positivos (N=364) y un

subgrupo con NAR documentada por SARM (N=91)

48,9

62,2

45,4

21,2

36,7 35,2

0

10

20

30

40

50

60

70

ITT NAV (n=434) S. aureus VAP(n=179)

SARM VAP (n=70)

Linezolid/aztreonam Vancomicina/aztreonam

P= 0,07 P= 0,06 P=0,001

Kollef et al. Intensive Care Med 2004; 30: 388-394

Linezolid fue significativamente más eficaz en los pacientes con NAR por SAMR.

Además fue un predictor significativo de cura clínica en dichos pacientes (OR 20, p<0.001)

Algorritmo para NAR por SAMR

Adaptado de Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

Terapia de primera línea: Vancomicina

Resultados de los cultivos

48 horas

SAMS No SA SAMR

Cambio a oxacilina (cefalotina)

Evaluar suspender vancomicina

CIM para vancomicina

≤0,5 μg/mL ≥1 μg/mL

Continuar con vancomicina

Rotar a linezolid

Norfloxacina en tracto urinario

Concentración en vejiga:

> 200 µg/mL

CIM de E. coli:

0.05-0.5 µg(mL

Concentración en plasma:1,5 µg/mL

Las pielonefritis son bacteriémicas en un 20-25% de los casos

Sitio de

infección

Características del antibiótico

Patógeno + CIM

Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

El rompecabezas de la terapia antimicrobiana

Paciente 4• 76 años, sexo masculino

• Ingresa 01-12-2006

• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca

• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg

• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días

• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco

• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%

• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado hipertónico

• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y ciprofloxacina en sujeto con IRC

Paciente 4• 76 años, sexo masculino

• Ingresa 01-12-2006

• Diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca

• Medicado con glibenclamida 5 mg, enalapril 10 mg

• Cursa infección urinaria, tratada con ciprofloxacina desde hace 4 días

• Ingresa a UTI en coma, sin respuesta al dolor, de comienzo brusco

• Al ingreso a UTI se realiza hemoglucotest: menor a 20 mg%

• El cuadro revierte rápidamente con la administración de glucosado hipertónico

• Diagnóstico: hipoglucemia debida a interacción entre glibenclamida y ciprofloxacina en sujeto con IRC

Fisiopatología del pacienteFisiopatología del paciente¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el ¿Cuál es la diferencia de PK/PD en el

paciente crítico?paciente crítico?Permeabilidad capilar alterada

Administración de múltiples drogas

Disfunción múltiple de órganos

Aumento del contenido de líquido en el

organismo

Trastornos en la eliminación y acumulación

de metabolitos

Interacciones de drogas

Alteración de las proteínas

transportadoras

Roberts, Lipman. Clin Pharmacokinet 2006;45:755–773

Pacientes críticamente enfermos

Alteraciones de los fluidos extracelulares

Alteraciones del clearence renal

Aumentado en Efusión pleural

Ascitis

Fluidoterapia

Edemas

Hipoalbuminemia

Drenajes quirúrgicos

Mediastinitis

Dilución o pérdida de antibióticos

Considerar aumento de dosis

Aumentado enAbuso de

drogasQuemados

Hiperdinamia Leucemia

Drogas vasoactivas

Diálsis

Aumento de la excreción renal de antibióticos

Disminuido en

Fallo renal

Disminución de la excreción renal de antibióticos

Considerar disminución de dosis

Hipoalbuminemia

Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

Antibióticos y dosis

Para alcanzar una terapia adecuada no solamente es necesario utilizar el antibiótico correcto sino también emplear las dosis y vías de administración apropiadas.

Cefalosporinas anti-pseudomónicasCefepime 1-2 g cada 8-12 hs (¿6 gramos?)Ceftazidima 1-2 g cada 8 hs (¿6 gramos?)

¿Goteo continuo?

CarbapenémicosImipenem 500 mg cada 6 hs o 1 g cada 8 hsMeropenem 1 g cada 8 hs (¿cada 6 horas?)

Beta-lactámicos más inhibidor de BLPiperacilina-tazobactam 4,5 g cada 6 hs

AminoglucósidosGentamicina 7 mg/kg/díaAmikacina 20 mg/kg/díaTobramicina 7 mg/kg/díaDosis única

Quinolonas anti-pseudomónicasLevofloxacina 750 mg/díaCiprofloxacina 400 mg cada 8 hs

OtrosVancomicina 15 mg/kg cada 12 hsLinezolid 600 mg cada 12 hs

Antibióticos y embarazo

Categoría (FDA)

ExplicaciónEjemplos

A

B

C

D

X

Puede emplearse

Probablemente seguro

Evitarlo si existe otra alternativa

Evitarlo si existe otra alternativa

Containdicado

Penicilinas, amoxicilina

Cefalosporinas, eritromicina, anfotericina, clindamicina

Vancomicina, imipenem, aminoglucósidos,quinolonas

Cloranfenicol, doxiciclina

Sitio de

infección

Características del antibiótico

Fisiopatología del

paciente

Patógeno + CIM

The Antimicrobial Therapy Puzzle: Could Pharmacokinetic- Pharmacodynamic Relationships Be Helpful in Addressing the Issue of Appropriate Pneumonia Treatment in Critically Ill Patients?Pea F y col. CID 2006; 42: 1764-71

El rompecabezas de la terapia antimicrobiana: ¿nos pueden ayudar los parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos

para lograr un tratamiento adecuado en pacientes críticos?

Preguntas importantes para contestarsiempre antes de elegir un antibiótico

• Teniendo en cuenta los hallazgos clínicos, ¿está indicada la administración de antibióticos?

• ¿Se han recogido muestras adecuadas para cultivo?

• ¿Cuál es el o los microorganismo que tienen más probabilidades de ser el responsable de la infección?

• Si se dispone de varios antibióticos con los que es posible tratar el agente causal probable o seguro ¿cuál de ellos es el mejor para un determinado paciente?

Considerar siempre dosis, características del paciente, sitio de infección, interacciones medicamentosas y seguridad

No hay antibiótico malo o bueno, sino elegido

y usado en forma inapropiada.

GRACIAS POR SU ATENCION!