Antibióticos Inhalados ZAIDA BARGUIL CASTRO

TERAPIA RESPIRATORIA

ANTIBIOTICOS EN AEROSOL PARA TRATAR LA INFECCION PULMONAR PULMONAR CRONICA EN LAS BQ Y FQ

AMINOGLOCOSIDOS EN AEROSOL EFICACES PARA REDUCIR LA CARGA BACTERIANA EN VA

MEJORAR FUNCION PULMMMONAR

DISMINUIR LA FRESCUENCIA DE LAS EXACERBACIONES PULMONARES

Ventajas

Permite la actuación directa sobre el órgano diana

Es posible administrar dosis mas reducidas del fármaco alcanzando concentraciones elevadas en la zona de infección

Menor tiempo de latencia entre la administración y efecto

Menor cantidad e intensidad de efectos sistémicos

Indicaciones

Pacientes con FQ

Bronquiectasias no FQ, infectadas por pseudomona

Prevencion de la NAV

Profilaxis contra fúngicas en pacientes con trasplante de pulmón

Profilaxis de Pneumocystis Jiroveci

GENTAMICINA:la gentamicina es un antibiótico aminoglucósido de amplio espectro y acción bactericida. Mecanismo de acción: Los; los polirribosomas se separan y no son capaces de sintetizar proteínaminoglucósidos son transportados de forma activa a través de la membrana bacteriana, se unen irreversiblemente a una o más proteínas receptoras específicas de la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos e interfieren con el complejo de iniciación entre el ARNm (ARN mensajero) y la subunidad 30S. El ADN puede leerse de forma errónea, lo que da lugar a la producción de proteínas no funcionalesas. Esto da lugar a un transporte acelerado de aminoglucósidos, con lo que aumenta la ruptura de las membranas citoplasmáticas de las bacterias y la consiguiente muerte celular.

TOBRAMICINA en solución para nebulización4:

4.1 Mecanismo de acción: Se une a la subunidad 30S de los ribosomas bacterianos, produciendo un complejo de iniciación 70S de carácter no funcional, de forma que se interfiere en la síntesis proteica.

Antibiótico aminoglucósido de acción bactericida de amplio espectro, actúa preferentemente sobre bacterias Gram-negativas aerobias, incluyendo enterobacteriáceas y Pseudomonas. Prácticamente carece de actividad sobre bacterias anaeróbicas

 La colistina es un fármaco bactericida que se une a lipopolisacáridos y fosfolípidos en la membrana celular externa de las bacterias gramnegativas gramos. Es competitivo desplaza cationes bivalentes de los grupos fosfato de los lípidos de membrana, lo que conduce a la alteración de la membrana celular externa, la fuga de los contenidos intracelulares, bacterias y la muerte [ 3,9,10 ].

Además de su efecto bactericida, colistina puede unir y neutralizar lipopolisacárido (LPS) y prevenir los efectos fisiopatológicos de la endotoxina en la circulación [ 11,12 ]

AMOXICILINA

los antibióticos beta-lactámicos como la amoxicilina son bactericidas. Actúan inhibiendo la última étapa de la síntesis de la pared celular bacteriana uniéndose a unas proteínas específicas llamadas PBPs (Penicillin-Binding Proteins) localizadas en la pared celular. Al impedir que la pared celular se construya correctamente, la amoxicilina ocasiona, en último término, la lisis de la bacteria y su muerte.

ANFOTERICINA B

la amfotericina B se une a los esteroles de las membranas celulares tanto de los hongos como humanas, deteriorando la integridad de las mismas. Esto se traduce en una pérdida de potasio y otros contenidos celulares. La mayor afinidad de la amfotericina B hacia el ergosterol, un esterol encontrado en las membranas de los hongos es la clave de su acción antifúngica. Sin embargo, como el fármaco se une también al colesterol (esterol preferente de las membranas de las células humanas) la amfotericina B presenta algunos efectos tóxicos, en particular a nivel renal.

AMIKACINA

como todos los antibióticos aminoglucósidos, la kanamicina se une a la subunidad S30 del ribosoma bacteriano, impidiendo la transcripción del DNA bacteriano y, por tanto, la síntesis de proteínas en los microorganismos susceptibles

CEFTAZIDIMA

Antibiótico beta-lactámico, del grupo de las cefalosporinas, con acción bactericida. Actúa sobre la pared celular, inhibiendo una serie de enzimas (transpeptidasas y carboxipeptidasas), lo que impide la síntesis de peptidoglicano y la formación de enlaces cruzados necesarios para dar fuerza y rigidez a la pared celular bacteriana.

CIPROFLOXACINA  los efectos antibacterianos de la ciprofloxacina se deben a la inhibición de

la topoisomerasa IV y la DNA-girasa bacterianas. Estas topoisomerasas alteran el DNA introduciendo pliegues super helicoidales en el DNA de doble cadena, facilitando el desenrollado de las cadenas. La DNA-girasa tiene dos subunidades codificadas por el gen gyrA, y actuan rompiendo las cadenas del cromosoma bacteriano y luego pegándolas una vez que se ha formado la superhélice. Las quinolonas inhiben estas subunidades impidiendo la replicación y la transcripción del DNA bacteriano, aunque no se conoce con exactitud porqué la inhibición de la DNA-girasa conduce a la muerte de la bacteria. Las células humanas y de los mamíferos contienen una topoisomerasa que actúa de una forma parecida a la DNA-girasa bacteriana, pero esta enzima no es afectada por las concentraciones bactericidas de la ciprofloxacina.

DEPOSITO PULMONAR DE LOS ANTIMICROBIANOS

LA ADMINISTRACIOON NEBULIZADA DE LOS ANTIBIOTICOS

MAXIMIZA LA EFICACIA Y LIMITA LA TOXICIDAD SISTEMICA

CARACTERISTICAS DE LAS PARTICULAS:

TAMAÑO, VISCOSIDAD, TENSION SUPERFICIL, OSMOLARIDAD, TONICIDAD Y PH

DIAMETRO AERODINAMICO MEDIO DE LAS PARTICULAS DE AEROSOL 3-5 MICRAS

METODOS DE ADMINISTRACION DEL AEROSOL

NEUMONIA ASOCIADA A LA VM

NEUMONIA 48h DESOUES DE INICIADA LA VENTILACION MECANICA PSEUDOMONA AURUGINOSA KLEBSIELLA PNEUMONIAE ECHERIQUIA COLI ACINETOBACTER STAPHYLOCOCCUS AUREUS

Tratamiento de pacientes que no responden a antibióticos sistémicos NAV recurrentes NAV por organismos multiresistentes

USO PROFILACTICO GENTAMICINA POLIXIMINA TOBRAMICINA CEFTAZIDIMA

REDUCE LA NAV NO EFECTO EN LA MORTALIDAD COLISTINA AEROSOL GENTAMICINA 80mg/8h (-) VANCOMICINA 120mg/8h (+)

Reducen la severidad clínica

Facilitan destete

Ruduccion del uso de antibióticos sistémicos

Disminuye la aparición de resistencia antimicrobiana

Infecciones por hongos

Alta morbilidad y mortalidad en pacientes inmunocomprometidos

Aspergillus

Incidencia 3-14% en trasplante de pulmón

2-26% en transplante de medula osea

DESOXICOLATO DE ANFOTERICINA B = PROFILAXIS

NO SE RECOMIENDA

NEUMONIA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

PENTAMIDINA EN AEROSOL

EFICACIA EN LA PREVENCION DE DE EPISODIOS DE NPJ

TIENE MEJOR TOLERANCIA Y UNA NECESIDAD SIGNIFICATIVAMENTE MENOR DE SUSPENDER EL TRATAMIENTO

MENOS EFECTOS TOXICOS

PROFILAXIS PRIMARIA Y SECUNDARIA

INF. POR MICOBACTERIAS NO TBC

MYCOBACTERIUM KANSASII

MYCOBACTERIUM ABSCESSUS

GRAN DIFERENCIA DE SUSCEPTIBILIDAD ENTRE MICOBACTERIAS

TERAPIA COADYUVANTE

AMIKACINA EN AEROSOL=FQ CON M-A = AMINOGLOCOSIDO, NO TERAPIA RUTINARIA

INTERFERON GAMMA = CITOCINA = ACTIVACION SELECTIVA DE MACROFAGOS ALVEOLARES Y POTENCIAR ACCION ANTIMICROBIANA

SUPRIME EL CRECIMIENTO BACTERIANO

EPOC

PSEUDOMONAS TOBRAMICINA INHALADA 300mg/2 Dia Reducir mediadores quimiotacicos IL B1 IL8 y eosinofilos Exacerbaciones agudas reducidas en un 42% Colistina nebulizada = bacterias gram negativas multirresistentes Disminucion en la caída del VEF1 Y EN CVF MEJORA EN LA CALIDAD DE

VIDA CIPROFLOXACINO= Ciprofloxacin DPI 32.5 mg twice daily for 28 days

was well tolerated and achieved significantreductions in total bacterial load compared with placebo in subjects with non-cystic fibrosisbronchiectasis

LEVOFLOXACINO

BRONQUIECTASIAS NO FQ

1985 AMOXACILINA NEBULIZADA DISMINUYE CANTIDAD Y PURULENCIA DEL ESPUTO MEJOR PICO FLUJO

1997 GENTAMICINA INHALADA DISMINUCIN PARAMETROS DE LA INFLAMACION DE LA CARGA BACTERIANA CANTIDAD DE ESPUTO DIARIO , DISMINUCION DE LA DISNEA MEJORA EN EL PICO FLUJO Y EN LA MARCHA DE 6 MMINUTOS

TOBRAMICINA INHALADA PSEUDOMONA AURUGINOSA DIMINUYE CALIDAD Y PURULENCIA DEL ESPURO MEJORA LA CALIDAD DE VIDAA DISMINUYE LA DENSIDAD DE LAS COLONIAS BAC (ERRADICACION 0-35%) DISMINUYE AGUDIZACIONES RESISTENCIA VARIABLE 0-14% EFECTOS ADVERSOS LEVES COMBINACION CON FOSFOMICINA MAS EFECTIVA

La prescripción300 mg/12 h en ciclos de 28 días de tratamiento (ciclo on)

seguidos de 28 días de descanso (ciclo off) para minimizar la aparición de resistencias.

La utilización de tobramicina con nebulizadoresde malla o electrónicos (Pari eFlow® rapid) ha demostrado, además de la reducción del tiempo de inhalación, una mayor penetración

COLISTIMETATO DE SODIO EFECTIVO Y BAJA TASA DE RESISTENCIAS EN PSEUDOMONA DISMINUYE LA PERDIDA DE LA FUNCION PULMONAR MEJORA LA CALIDAD DE VIDA NO EFECTOS ADVERSOS EN 41 MESES DE UTILIZACION REDUCE EXACERBACIONES Y VOLUMEN DE ESPUTO

PROMIXIN = 1 millón UI/12h COLISTIMETATO DE SODIO

tratamiento erradicador con ciprofloxacino

(750 mg/12 h durante 3 [SEPAR] o 2 [BTS] semanas u otro

antibiótico antipseudomónico por vía sistémica con las dosis y duración adecuadas) no sea efectivo.

En este caso, la duración del tratamiento inhalado se establece entre 3-12 meses (junto o sin una nueva tanda de antibiótico sistémico), según los controles de cultivo de esputo establecidos y la aparición de efectos adversos o resistencias

COLONIZACION BRONQUIAL CCRONICA 3 AGUDIZACIONES AL AÑO

La administración de un broncodilatador de acción rápida previa a la toma del antibiótico inhalado reduce el número e intensidad de los efectos adversos

La primera toma del antibiótico inhalado debería controlarse en elcentro hospitalario con la realización de una espirometría previa a la toma del antibiótico y a los 15 y 30 min posteriores al tratamiento.

Descensos en el FEV1 > 15-20% a pesar de la administración previa de broncodilatadores debe hacernos valorar la suspensión del tratamiento.

Una alternativa a la medición del FEV1 podría ser la medición del PFE (pico flujo espiratorio).

FQ

Además de la purulencia del esputo y del número de exacerbaciones,

otros parámetros, tales como el número de días de hospitalización, número de días de consumo de antibióticos intravenosos u orales o la calidad de vida del paciente

pueden ser igual o más válidos que el FEV1 para validar la eficacia o no de un determinado tratamiento en las infecciones broncopulmonares crónicas.

EQUIPOS PARA NEBULIZAR

NEBULIZADOR JET

NEBULIZADOR DE MALLA: ESTATICA O VIBRATORIA

PARI, RESPIRONICS

RESPIRONICS = LIBERACION ADAPTADA DE AEROSOL AJAUSTA AL PATRON RESPIRATORIO DEL PTE

PIEZA BUCAL O MASCARILLA NASOBUCAL

En conclusión, los antibióticos nebulizados son seguros y eficaces en el control de la infección bronquial crónica por P. aeruginosa en los pacientes con BQ. La pauta y el tiempo de administración dependen del control de la infección (obtención y mantenimiento de un esputo lo más mucoso posible y disminución del número de exacerbaciones). Los antibióticos inhalados deben administrarse con compresores y nebulizadores adecuados que hayan probado su eficacia en la administración del preparado que se trate de nebulizar. En general, se toleran bien y los efectos secundarios suelen ser locales, con frecuencia transitorios, y pocas veces obligan a la retirada del fármaco. La causa más frecuente de suspensión del tratamiento es el broncoespasmo. El interés en esta vía de tratamiento ha favorecido la puesta en marcha desde hace algunos años de numerosos ensayos clínicos con antibióticos inhalados, tanto nebulizados como en polvo seco, que pronto estarán disponibles en el mercado.