Antibióticos Empíricos 2015

Formulación de Antibióticos

Julio César García Casallas QF MD Esp. MSc.

Jefe Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica

Clínica Universidad de La Sabana

Director Especialización en Farmacología Clínica

Universidad de La Sabana

www.evidenciaterapeutica.com

[email protected]

[email protected]

© Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de La Sabana

http://www.evidenciaterapeutica.com/

mailto:[email protected]


Introducción

• Herramienta que le permite guiar la prescripción del mejor antimicrobiano disponible para el tratamiento empírico o para el tratamiento dirigido de las enfermedades infecciosas, de acuerdo con el sitio anatómico, el reporte del antibiograma del microorganismo y las características farmacoconéticas y farmacodinámicas del antimicrobiano.


Clase de Tratamiento

EMPIRICO DIRIGIDO


TRATAMIENTO EMPIRICO


FR BLEEs •Edad > 65 años

•Hospitalización últimos 3 meses

•Exposición:

•Pip/Tazo

• FluoroQuin

•Cefalosporinas EE

•Uso de antiH2

• Invasión:

• Sonda vesical

•TRR

•N Enteral

•Enfermedad:

• IVU recurrente

•DM

• Shock en urgencias

•Residencia en sitios de cuidado permanente

FR P. aeruginosa • Edad > 90 años

• UCI último mes

• Exposición:

• Carbapenémicos

• FluoroQuin

• Aminoglucósido

• Cefalosporinas EE

• Invasión: TRR

• Enfermedad

• EPOC

• Ca

• Shock séptico

• DM

• VM

FR ERC

• Hospitalización previa > 21 d

• Exposición:

• Carbapenémicos

• FluoroQuin

• PN antiPseudom

• Cefalosporinas EE

• Invasión

• VM

• Enf Extrema

• Receptor TMO

Villegas MV. 2015. Factores de Riesgo para Infección por MDR © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de La Sabana

Recomendaciones Generales • Administrar bolo en pacientes en shock en tratamiento con antibióticos hidrofílicos

• Administrar bolo en antibióticos en administración en infusión continua

• Medir niveles plasmáticos de vancomicina antes de la 4 dosis y Amikacina antes de la 3 dosis

• Los aminoglucósidos debe evaluarse la suspensión al 5 día de tratamiento

• Antibióticos en infusión continua día: Beneficio en paciente en estado crítico

– PNC: 15 a 20 MUI

– Cefepime: 6 g

– Piperacilina/Tazobactam: 18 g

– Oxacilina: 10 a 12 g

– Anfotericina B: 1 mg/kg en DAD

– Clindamicina: 30 mg/kg

• Antibióticos en infusión extendida:

– Ampicilina/Sulbactam: 8 h en UCI

– Meropenem: 4 h

– Doripenem: 4 h

• Ajustar dosis según depuración de creatinina por CKD EPI o MDRD 6. En paciente en estado crítico utilizar creatinina en orina en 12 h


NEUROLO

GIA Y

NEUROCIR

UGIA

SEGÚN

GRAM

LCR!!

Fistulas de LCR No requiere profilaxis Seguimiento por

48h

Si se documenta

meningitis, inicio

de tto empirico

Mielomeningocele roto Ampicilina 2 g IV cada 4

h +

Cefepime 2G C/8h IV

Tto Ampicilina 10

días

Gentamicina 7

días

Absceso y Empiema

SNC

Ceftriaxona 2 g en bolo y

continuar 2 g IV c/12h +

Vancomicina 30 mg /K IV

c12h + Metronidazol 500

mg IV c/ 8 h

Tto por 6 semanas

Suspender

Vancomicina si

NO documenta

grampositivos

Fracturas Abiertas

Craneo

Cefazolina 2 g IV cada 8

h+ Gentamicina 3-5 mg/Kg/día IV c/ dia

Tto IV por 5 días

Infección de sistemas

derivativos del LCR

Ceftriaxona 2 g en bolo y

continuar 2 g IV c/12h +


c12h

Retirar el sistema,

considerar sistema

de drenaje externo

TTO por 14 dias


Meningitis

adquirida en la

comunidad

Ceftriaxona 2gr en bolo y continuar 2

g IVc12h

Añada Ampicilina 2gr IV

c 4h si inmunosuprimido

o > 50 años

Añadir Vacomicina 30

mg/K c/12 h si sospecha

resistencia

Meningitis

adquirida en el

hospital

Cefepime 2 g en bolo y continuar a 6

g en infusión continua + Vancomicina

30 mg /K IV c12h

Suspender

vancomicina si NO

identifica S. aureus

Meningitis

posoperatoria

Cefepime 2 g en bolo y continuar a 6

g en infusión continua + Vancomicina

30 mg /K IV c12h

Por 14 dias. En caso

de aislar No

fermentador

Encefalitis Aciclovir 10-12.5mg/kgIVc8h

Trauma

penetrante de

Craneo y

Columna

Cefazolina 2 g IV c/8 h+ Ceftriaxona 2

g en bolo y continuar 2 g IV c/12h ó

Cefepime 2grIVc8h

MRSA: Vancomicina 30 mg /K IV

c12h o

Heteroresistencia: Linezolid 600

C/12/IV

Profilaxis en TCE • Fracturas Base de Cráneo: No utilizar antibióticos

• Fistulas de LCR: No utilizar antibióticos

• Pneumoencéfalo: No utilizar antibióticos

• Fractura Abierta de Cráneo: Cefazolina 2 g IV C/8 h + Gentamicina 3-5 mg/Kg/día en una sola dosis. ( Duración del tratamiento mientras se corrige la fractura)

• Trauma Penetrante de Cráneo: a. Trauma de Guerra: Ceftriaxona 2 g ahora y luego 2 g IV C/12h + Vancomicina 30 mg/kg dosis IV cada 12 h + Metronidazol 500 mg IV c/8h hasta por 5 días según condición clínica. b. Trauma Civil: Ceftriaxona 2 g ahora y luego 2 g IV C/12h + Cefazolina 2 g IV c/8h por 72 h.

• Trauma con comunicación de SPN: Ceftriaxona 2 g ahora y luego 2 g IV C/12h + Metronidazol 500 mg IV C/12h. Adicionar Vancomicina 30 mg/kg/dosis IV cada 12 h solo si sospecha MRSA. Uso por 3 a 5 días según condición clínica

ÁREA CORPORAL

INFECCIÓN PRESCRIPCION COMENTARIO

CABEZA Y

CUELLO

Endoftalmitis Vancomicina 15 mg/Kg

IVc12h +

Cefepime 2 gr IV C/8h

Antibióticos

intraoculares +/-

vitrectomía

Otomastoiditis Ampicilina/Sulbactam 3

grIVc6h

ó

Ceftriaxona 2 g ahora y

continuar a 1gIV/d o

Ciprofloxacina 400 mg IV

c/8h

o

Clindamicina 600mg IV c/6

h

Únicamente si

paciente

suficientemente

enfermo para requerir

hospitalización

Sinusitis severa Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV

c6h ó Ciprofloxacina 400 mg

IV c/8h ó Claritromicina 500

mg IV c/12h

Únicamente si

paciente

suficientemente

enfermo para requerir

hospitalización

Abscesos de espacios

cervicales

Penicilina 20 Millones en

infusión continua +

Clindamicina 600 mg IV c 6h

o Ampicilina/Sulbactam 3 gr

IV c 6h

Requiere drenaje

TÓRAX

Según Gram

Hemocultivo

Según Foco

Según

tiempo POP

Endocarditis válvula

nativa

Oxacilina 12 gr en Infusión

continua+ Gentamicina 5 mg/kg

IV dia

Ampicilina/Sulbactam 3 g IV

c6h como alternativa.

Gentamicina puede ser

llevado a 2 semanas vigilando

función renal

Endocarditis válvula

protésica

Vancomicina 15 mg/k/12 h+

Rifampicina 600mgVO/día +

gentamicina 5 mg/kg IV dia

Evaluar Cambio de

válvula protésica. Gentamicina puede ser

llevado a 2 semanas vigilando

función renal.

Neumonía adquirida

en la comunidad -

(no requiere UCI)

Ampicilina/Sulbactam 1,5 IV c/6h

+ Claritromicina 500 mg IV o VO

c/12h o Doxiciclina 100 mg VO

c/12h

ó

Cefuroxima 750 mg IV c/8h +

Claritromicina 500 mg IV o VO

c/12h

En Pacientes Alérgicos a PNC:

Levofloxacina 500 mg IV cada 12

h

Utilizar

Ampicilina/sulbactam 3

g IV c/6h solo si

sospeche gramnegativos

o anaerobios y

Evaluar riesgo de

Atipicos para el uso de la

Claritromicina o

Doxiciclina

Neumonía adquirida

en la comunidad -

(requiere UCI)

Cefepime 6 g infusión continua

+ Claritromicina 500 mg IV c/12h

ó

Piperacilina/tazobactam 18 g en

infusión continua + Claritromicina

500 mg IV c/12h

Utilice

Piperacilina/tazobactam

solo si hay sospecha de

anaerobios


Neumonía Intrahospitalaria Temprana

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h + Claritromicina 500 mg IV o VO c/12h o doxiciclina 100mg VO c12h ó Cefuroxima 750 mg IV c/8h + Claritromicina 500 mg IV o VO c/12h En Pacientes Alérgicos a PNC: Levofloxacina 500 mg IV cada 12 h

Neumonía Intrahospitalaria Tardía

Cefepime 6 g infusión continua + Vancomicina 15 mg/K IV c/12h En Paciente Alérgico a PNC: Levofloxacina 750 mg IV c/12h + Vancomicina 15 mg/K IV c/12h

Piperacilina/Tazobactam 18 g en infusión continua en caso de anaerobios y Añada Amikacina si severamente enfermo o si aisla Pseudomonas resistente

Empiema adquirido en la comunidad

Ampicilina/Sulbactam 3 grIVc6h ó Ceftriaxona 2 g ahora y continuar a 1g IV c/12 h + Clindamicina 600mg IV c/6h si se sospecha broncoaspiración

Requiere drenaje

Empiema adquirido en el hospital

Piperacilina/Tazobactam 18 g en infusión continua + Vancomicina 15 mg/K IV c/12h

Requiere drenaje

Exacerbaciones agudas de EPOC

Trimetoprin-sulfa 160/800mg VOc12h ó Amoxicilina 1gr VO c/8h

ABDOMEN E

INTESTINO

Infección intrabdominal

adquirida en la comunidad

Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV

c 6h

o

Ceftriaxona 2 g ahora y

continuar a 1grIV/ c/12 h+

Metronidazol 500mgIV/VOc8h

Cirugía (o drenaje

con aguja opción en

el caso de abscesos)

Infección intrabdominal

adquirida en el hospital – leve

o moderada

Piperacilina/Tazobactam 18 g en

infusión continua

Sospecha de BLEE

Ertapenem 2 g en bolo y

continuar a 1 g día

Cirugía (o drenaje


el caso de abscesos).

Infección intrabdominal adquirida

en el hospital – severa * Piperacilina/Tazobactam 18 g en

infusión continua

o

Sospecha de BLEE

Ertapenem 2 g en bolo y

continuar a 1 g día

Cirugía (o drenaje


el caso de abscesos).

Añada vancomicina

si herida externa

infectada o si aisla

Staphylococcus spp.

Pancreatitis necrotizante Meropenem 1gr IV c/8h Requiere aspiración

de área de necrosis

para evaluar si hay

necrosis infectada


Diarrea severa

adquirida en la

comunidad

Ciprofloxacina 750 mgVOc12h

SEGÚN COPROSCOPICO

Ordene coproscópicos y

coprocultivo

Absceso Hepático Unico: Metronidazol 500 mg IV c/ 8h

o Metronidazol 500 mg VO c/12 h

Multiple: Ciprofloxacina 400 mg IV

c/8 h o Ciprofloxacina 750 mg VO c/

12h + Metronidazol 500 mg IV c/ 8h

o Metronidazol 500 mg VO c/12 h

SEGÚN COPROSCOPICO

Diarrea severa

adquirida en el

hospital

Metronidazol 500mgVOc8h

SEGÚN ESTANCIA Y USO PREVIO

DE ANTIBIOTICO


GINECO-

OBSTÉTRI

CAS

Mastitis severa Oxacilina 12gr PARA 24

HORAS

ó

Clindamicina 600 mg c/6h

Infección puerperal Clindamicina 900 mg c/8h +

gentamicina 5 mg/kg

ó

Ampicilina/Sulbactam 3

grIVc6h + gentamicina 5

mg/kg

Ruptura prematura de

membranas

Clindamicina 600 mg IV

c/6h + gentamicina 5 mg/kg

DIA

Endometritis Clindamicina 600 mg IV

c/6h + gentamicina 5 mg/kg

Enfermedad pélvica

inflamatoria

Clindamicina 600mgIVc6h +

/d + Doxiciclina 100 mg VO

c12h


ÁREA CORPORAL

INFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

OSTEO-

ARTICULA

RES

CULTIVO

OSEO

Artritis séptica - paciente

sexualmente activo Oxacilina 12 g IV para 24

h + Clindamicina 600 mg

c/6h

Obtenga cultivo de

articulación.

Si cultivo negativo,

considere usar

solamente

Ceftriaxona.

Artritis séptica - paciente no

activo sexualmente Oxacilina 12 g IV para 24

h

ó

Cefazolina 2gr IV c 8h

Considere añadir

gentamicina +/-

vancomicina si

paciente

severamente

enfermo a la

espera de cultivo

Infección de prótesis

articular Vancomicina 15 mg/K IV

c 12h + Amikacina 1g IV

c 24h

Si es posible,

posponer

antibióticos hasta

después de toma

de cultivo. Ideal

remover prótesis.

Ajustar de acuerdo

con cultivo © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de La Sabana

Osteomielitis aguda

de columna o

huesos largos

Oxacilina 2grIVc4h o 12 g IV

para 24 h

ó

Cefazolina 2grIVc8h

Idealmente cultivar hueso antes de

antibiótico.

Considere añadir gentamicina +/-

vancomicina si paciente severamente

enfermo a la espera de cultivo

Artritis séptica u

osteomielitis aguda

nosocomial

Vancomicina 15 mg/K IV c 12h

+ Amikacina 15 mg/Kg IV c24h

Ajustar según resultados de cultivo.

Seguimiento a función renal

Osteomielitis crónica

adquirida en la

comunidad

Oxacilina 2 grIVc4h o12 g IV

para 24 h + Gentamicina 3-5

mg/kg IV c 24h

ó

Cefazolina 2grIVc8h +

Gentamicina 3-5 mg/kg IV c

24h

ÚNICAMENTE SI PACIENTE

SÉPTICO.

Si es posible, cultivar hueso antes

de iniciar antibiótico.

Osteomielitis crónica

adquirida en el

hospital


+ Amikacina 15 mg/Kg IV c24h

ÚNICAMENTE SI PACIENTE

SÉPTICO.

Si es posible, cultivar hueso antes

de iniciar antibiótico. Seguimiento a

función renal

Fx Abiertas Grado

I y II Cefazolina 1 g IV C/8h

Fx Abierta Grado

III Cefazolina 1 g IV C/8h +

Gentamicina 3-5 mg/kg IV día

Fx Abierta Grado

IIIC Cefazolina 1 g IV C/8h +

Gentamicina 3-5 mg/kg IV día +

Penicilina Cristalina 20 millones

para 24 h en infusión continua

Osteomielitis de

Craneo Oxacilina 2 g IV c/4h o12 g IV

para 24 h

ó


(Infusión continua para 12 h)

Por 6 semanas

Espondilodiscitis Oxacilina 2 g IV c/4h o12 g IV

para 24 h

ó


(Infusión continua para 12 h)

Por 6 semanas


G IV c/12h

TEJIDOS

BLANDOS

SEGÚN TIPO

DE CX +

PROFILAXIS

UTILIZADA

Infección herida quirúrgica

cirugía limpia - casos

leves/moderados

Trimetoprin-sulfa 160/800mg

VO/IVc12h

Considere la

opción de no usar

antibióticos


cirugía limpia - casos severos *

Vancomicina 15 mg /K IV c12h

+ Piperacilina/Tazobactam

4.5grIVc6h o 18 g para 24

horas en infusión continua

Considere añadir

Clindamicina si

sospecha fasciitis

necrotizante


cirugía gastrointestinal o biliar-

casos leves/moderados

Ampicilina/sulbactam 3 g IV

c/6h o

Ceftriaxona 1 g IV C/12h +

metronidazol 500mg IV c 8h

Considere la

opción de no usar

antibióticos


cirugía gastrointestinal o biliar-

casos severos *


+

Piperacilina/Tazobactam



ó Ertapenem 1 g/dia

Considere añadir

Clindamicina si

sospecha fasciitis

necrotizante. Si

añade clindamicina

no use

metronidazol.


cirugía ginecológica (no

puerperal)-casos no severos

Clindamicina 600mg IV c 6h +

Gentamicina 3-5 mg/kg IV día

Drenaje


cirugía ginecológica (no

puerperal)-casos severos *


+




Considere añadir

Clindamicina si

sospecha fasciitis

necrotizante.

Debridamiento

Celulitis (incluye

pié diabético sin

úlcera)

PEDIS

P. aeruginosa

Oxacilina 12 g para 24 horas

ó Clindamicina 600mgIVc6h

Ó

Ciprofloxacina 400 mg IV c/8 h +

Clindamicina 600mgIVc6h

o

Ertapenem 1 g/dia

Considere Vancomicina si

sospecha MRSA

adquirido en el hospital o

Trimetoprim/sulfametoxaz

ol 160/800 IV cada 12 h

Piomiositis Oxacilina 12 g para 24 horas O

PNC 20 millones U /24 H

Drenaje/debridamiento

Añada Clindamicina si

severamente enfermo.

Use vancomicina si

adquirida en el hospital.

Infecciones

severas de tejidos

blandos adquiridas

en la comunidad

(incluye fasciitis

necrotizante)

Piperacilina/Tazobactam 18 g en

infusión contínua +Clindamicina

600mgIVc6h

Considere añadir

Vancomicina si esta en

UCI


Infecciones

severas * de

tejidos blandos

adquiridas en el

hospital


c12h +




Debridamiento

Pié diabético

infectado CON

ULCERA - No

severamente

enfermo

Clindamicina 600mgVO c/6h

+ Ciprofloxacina 500mgVO

(400mgIV)c8h

Debridamiento

Pié diabético

infectado CON

ULCERA -

Severamente

enfermo *


c12h +




Considere añadir

Clindamicina si

sospecha fasciitis

necrotizante


MISCELÁ

NEOS

Sepsis asociada a catéter Vancomicina 15 mg /K IV c12h

+ Cefepime 6 g en infusión

continua para 24 h

Ajuste a las 48-72

horas según cultivos

Neutropenia febril Cefepime 2grIVc8h o 6 g en

infusión continua para 24

horas

Añada Vancomicina

en paciente con

riego de MRSA

Sepsis de origen

desconocido adquirida en

la comunidad


+




Ajuste a las 72


Sepsis de origen

desconocido nosocomial


+




ó Meropenem 2 g c/8h IV

Ajuste a las 72


ÁREA INFECCIÓN RÉGIMEN COMENTARIO

MISCELA

NEOS

Cistitis Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 h por 10 días ó

Fosfomicina 3 g dosis única

Infección Urinaria Baja

en Hombre Joven

Prostatitis: Ciprofloxacina 750 mg VO cada 12 h por 28

días

No Prostatitis:

Cefuroxima 750 mg IV cada 8 h, revaluar con urocultivo

Evaluar antecedentes

epidemiológicos

Infección Urinaria Baja

en Hombre Adulto Mayor

Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 h por 10 díasó


Infección Urinaria en

Embarazo

IVU Baja o Bacteriuria Asintomática:

Cefuroxime 500 mg VO cada 12 horas por 7 días ó

Nitrofurantoina 100 mg VO cada 8 h por 10 días (a partir

del segundo trimestre) ó


IVU alta:

Cefuroxima 750 mg IV cada 8 h, revaluar con urocultivo

Siempre tomar Urocultivo

Infección Urinaria Alta No complicada:

Cefuroxima 750 mg IV cada 12 h

Complicada:

Cefuroxima 750 mg IV cada 8 h ó

Ciprofloxacina 400 mg IV cada 12 horas en paciente

alérgico

Siempre intrahospitalario y tomar

Urocultivo y evaluar nuevamente

Infección Urinaria

Asociada al Cuidado de

la Salud

Cefepime 1 g IV cada 8 horas para MIC < 1

Cefepime 2 g IV cada 8 horas para MIC 2-4 ó

Amikacina 1 g IV día

En caso de BLEES (no Pseudomonas) utilizar

Ertapenem 2g en bolo y continuar 1 g día por 10 días

Si sospecha Absceso Renal:

Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas

Siempre reorientar según

Urocultivo. En caso de Enterococo

faecalis: Ampicilina 1 g IV c/6 h

Enterococo faecium:

Vancomicina 15 mg/Kg dosis cada

12 horas

En caso de AMPC o KPC

solicitar valoración por Comité de

Infecciones

Profilaxis en IVU Nitrofurantoina 50 mg VO días por 6 meses

Cranberry + Vitamine C diariamente

Corregir alteración anatómica


TRATAMIENTO DIRIGIDO

GRAM POSITIVOS

GRAM NEGATIVOS


GRACIAS Info…

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