Antibioticoprofilaxia cirurgia cardíaca
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ANTIBIOTICOPROFILAXIA EM CIRURGIA CARDÍACA
Dr Paulo Sérgio
Anestesiologista do Serviço de Cirurgia Cardiovascular – HJM
Plantonista da UTI-Cardíaca – HJM
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PARTE I – DURAÇÃO DA ANTIBIOTIPROFILAXIA
Conclusões Há evidências indicando que a profilaxia
antibiótica de por 48 horas é eficaz. Há alguma evidência de que a profilaxia de dose única ou de 24 horas pode ser tão eficaz como profilaxia de 48 horas, mas estudos adicionais são necessários p/ confirmar a eficácia da profilaxia com duração inferior a 48 horas. Não há evidência de que a profilaxia por mais de 48 horas seja mais eficaz que um regime de 48 horas.Prática ideal = Os antibióticos profiláticos devem dados por 48 horas ou menos (classe IIa, nível B).
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Diretrizes CFM-AMB (Agosto de 2001)Prevenção da Infeção Hospitalar
Sociedade Brasileira de Infectologia
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PARTE II - ESCOLHA DO ANTIBIÓTICO PRIMÁRIO
Cefalosporina ou glicopeptídeo- RECOMENDAÇÃO CLASSE I - Um
antibiótico Beta-Lactâmico é indicado como antibiótico único sendo o padrão de escolha como profilaxia para cirurgia cardíaca em populações que não têm alta incidência de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA)
NÍVEL DE EVIDÊNCIA = A
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Distinção entre as cefalosporinas- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIA. Com
base na disponibilidade e custo, é razoável usar cefazolina (um agente de primeira geração) como cefalosporina padrão para profilaxia em cirurgia cardíaca tendo em vista o fato de que a maioria dos ensaios randomizados não conseguiu mostrar distinção entre as cefalosporinas
Nível de Evidência B
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- Resultados do estudo:Estudo randomizado duplo-cego comparandocefalosporinas em 1.641 pacientes de Johns Hopkins Hospital entre 1987 e 1990 foi relatado em 1993.
A incidência de todos os tipos de infecções de sítio cirúrgico:
- 8,4% com cefamandole
- 8,4% com cefazolina
- 9,0% com cefuroxima.
Diferenciando entre a infecção profunda e superficial: 0,6% cefamandole/ cefazolina 1%/ 1,5% cefuroxima
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A meta-analysis of randomized, controlled trials assessing the prophylactic use of ceftriaxone. A study of wound, chest, and urinary infections.
Woodfield JC, Beshay N, van Rij AM
World J Surg. 2009 Dec;33(12):2538-50.
RESULTADO: A vantagem da ceftriaxona foi maior para a cirurgia abdominal. Não houve diferença para cirurgia cardíaca
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- JUSTIFICATIVA1. Existem cefalosporinas de primeira a quarta
geração que têm diferentes meia-vidas, farmacodinâmica e farmacocinética.
2. Quanto mais tarde é a geração da cefalosporina maior cobertura contra gram-negativos e menor contra gram-positivos
3. Considerando que nas infecções cirúrgicas cardíacas o germe que predomina é um Staphylococcus sp (G+) as cefalosporinas de primeira geração são as preferidas para a profilaxia
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2) QUESTÕES REFERENTES A INFECÇÃO ESTAFILOCÓCICA
Motivos de preocupações em pacientes de cirurgia cardíaca
- Infecções cirúrgicas da ferida esternal e no mediastino ocorrem em 0,4% a 4% das cirúrgias cardíacas sendo mais de 50% devido a S. aureus ou S. epidermidis coagulase-negativa
- Taxas de mortalidade intra-hospitalar: 10% a 20%
- Hollenbeak e cols: mortalidade de 22% para CRVM em 1 ano comparado com 0,6% para pacientes não infectados (p<0,0001). Aumento em 20 dias na internação hospitalar e gasto de 18.938 dólares.
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Potenciais indicações para uso de glicopeptídeo (Vancomicina) como adjuvante na profilaxia primária
- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Na configuração de suposta colonização conhecida por estafilococos ou instituição com "alta incidência" de MRSA. Os pacientes suscetíveis à colonização (hospitalizado por mais de 3 dias, provenientes de transferência de outras instalações, que já recebem antibióticos), ou paciente que vai receber PRÓTESE VALVAR OU INSERÇÃO DE ENXERTO VASCULAR, seria razoável combinar o Beta-lactâmico (cefazolina), com uma glicopeptídeos (vancomicina) para a profilaxia, com a restrição vancomicina limitar-se a apenas uma ou duas doses(Nível de Evidência C).
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Vancomicina como antibiótico profilático único
- RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Porque vancomicina é umagente que não tem efeito sobre flora bactérias gram-negativas, a sua utilidade como um agente exclusivo na profilaxia cirúrgica cardíaca não é recomendada
Nível de Evidência C
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JUSTIFICATIVA
A vancomicina tem um espectro antimicrobiano mais estreito, baixa penetração nos tecidos mais profundos e no tecido ósseo, farmacocinética menos desejável, de ação mais lenta e menor poder bactericida em comparação as cefalosporinas.
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A Incidência de SSI devido à organismos sensíveis a meticilina foi maior quando somente a vancomicina foi empregada para a profilaxia
Alguns hospitais tem relatado infecção incisional, profunda e da corrente sanguínea após cirurgia cardíaca por organismos gram-negativos.
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Mupirocin na terapia pré-operatória para eliminar a colonizção estafilocócica nasal
RECOMENDAÇÃO CLASSE I. A administração de rotina do mupirociné recomendado para todos os pacientes submetidos a cirurgia cardíaca na ausência de um exame negativo documentado para a colonização por estafilococos
Nível de Evidência A
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JUSTIFICATIVA
O Mupirocin é um antibiótico tópico que pode ser auto-administrado pelo paciente. (FACIL ADMINISTRAÇÃO E BAIXO CUSTO)
É altamente eficaz na erradicação S. aureus nasal (90% de eficácia), incluindo cepas resistentes à meticilina.
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Em estudo com 6.334 pacientes a serem submetidos a cirurgia cardíaca, examinados por mais de 21meses, realizado Cleveland Clinic, referente triagem para detecção da presença nasal de S. aureus (MRSA e MSSA ambos) encontrou 1.342 pacientes colonizados = 21% de colonização
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3) Diretrizes para dosagem apropriada de antibiótico profilático
Recomendações
1) Em pacientes para os quais cefazolina é a apropriada como antibiótico profilático para cirurgia cardíaca, a administração dentro de 60 minutos da incisão na pele é indicada (Classe I, Nível de evidência A). A dose pré-operatória profilática de cefazolina recomendada para um paciente superior a 60 kg de peso corporal é 2 g (Classe I, Nível de Evidência B).
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2) Quando a incisão cirúrgica permanece aberta na sala de cirurgia, para pacientes com função renal normal, uma segunda dose de 1 g deve ser administrada a cada 3 a 4 horas. Se é evidente que a CEC será interrompida em 4 horas, é apropriado atrasar até perfusão estar completada para maximizar os níveis sanguíneos eficazes
Classe I, Nível de Evidência B
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JUSTIFICATIVA
Está firmemente estabelecido, com boa documentação a partir de estudos clínicos e experimentais que a readministração de um antibiótico profilático durante a cirurgia deve estar dentro de duas meias-vidas do antibiótico.
Cefazolina tem meia-vida de aproximadamente 1,8 horas, portanto, recomenda-se que dose adicional durante a cirurgia não deveser em intervalo menor que a cada 3 a 4 horas
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3) Em pacientes para os quais a vancomicina é um antibiótico profilático apropriado para cirurgia cardíaca, uma dose de 1 a 1,5 g ou uma dose ajustada ao peso de 15 mg/kg administrado por via intravenosa lentamente ao longo de uma hora, com a conclusão dentro de 1 hora da incisão da pele, é recomendada (Classe I, Nível de evidência A). Uma segunda dose de vancomicina de 7,5 mg/kg pode ser considerada durante a circulação extracorpórea, embora a sua utilidade não esteja bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C).
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4) Para os pacientes que recebem um aminoglicosídeo (geralmente gentamicina, 4 mg/kg), além de vancomicina antes da cirurgia cardíaca, a dose inicial deve ser administrado dentro de 1 hora da incisão da pele (Classe I, Nível de Evidência C). Dose de repique do aminoglicosídeo durante a circulação extracorpórea não é indicada e pode ser prejudicial (Classe III, Nível de Evidência C).
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4) Diretrizes para antibiótico profilático em situações especiais
Alergia a penicilina
Recomendações
1) Em pacientes com história de reação mediada por imunoglobulina E- (IgE) à penicilina ou cefalosporina (anafilaxia, urticária ou angioedema), a vancomicina deve ser dada no pré-operatório e depois não por mais de 48 horas. Alternativamente, o teste cutâneo pode ser realizado nestes pacientes e, se negativo, uma cefalosporina pode ser administrada (Classe I, Nível de Evidência A).
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2) Para pacientes com uma história clara de reação à penicilina não-IgE mediada (como uma erupção cutânea simples), tanto a vancomicina ou uma cefalosporina é recomendado para a profilaxia, com o entendimento que esses pacientes têm uma baixa incidência de reações alérgicas significativas às cefalosporinas (Menor que 1%) (Classe I, Nível de Evidência B).
3) A adição de um aminoglicosídeo ou outro antibiótico com cobertura gram-negativa à vancomicina pode ser razoável, mas sua eficácia não é bem estabelecida (Classe IIb, Nível de Evidência C)
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Questões especificas sobre infecções por Gram-negativo
RECOMENDAÇÕES
1) Para as instituições com surtos de infecções por bactérias gram-negativas em feridas profundas, devido a um patógeno específico, é razoável aplicar uma cefalosporina de primeira geração para a profilaxia de rotina (48 horas) suplementado com um antibiótico apropriado ao qual o microorganismo seja sensível (Classe IIa, Nível de Evidência C).
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2) Em pacientes com disfunção renal, necessitando profilaxia gram-negativa, para complementar uma cefalosporina ou a vancomicina como antibiótico primário, é razoável usar uma dose de um aminoglicosídeo ou um antibiótico como levofloxacina com uma baixa incidência de toxicidade renal (Classe IIa, Nível de Evidência C).
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Aplicação de antibiótico tópico
RECOMENDAÇÃO CLASSE IIB. Antibióticos tópicos podem ser considerados para profilaxia antibiótica em cirurgia cardíaca.Nível de Evidência B
JUSTIFICATIVA
O uso de antibióticos tópicos é controverso. Os estudos existentes demonstram uma redução taxa de infecção na ferida (Vancomicina e gentamicina). Mais estudos são necessários para que os antibióticos tópicos possam ser recomendados como profilaxia padrão
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SUMÁRIO DAS CONCLUSÕES
O antibiótico profilático primário recomendado para cirurgia cardíaca em adultos é uma cefalosporina de primeira geração, que normalmente é cefazolina.
Os organismos mais freqüentemente cultivados no SSI são os Staphylococcus e a colonização é considerada o principal fator de contaminação na ferida. Por esta razão, até que os testes rápidos de rastreio para S. aureus estejam amplamente disponíveis, o mupirocin é recomendado como uma medida profilática de rotina
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Pacientes considerados de alto risco para um infecção estafilocócica a vancomicina (com ou sem uma dose adicional) pode ser razoável como agente adjuvante para a cefalosporina.
Para os pacientes que são considerados alérgicos penicilina ou aos beta-lactâmicos, a vancomicina é recomendada como o principal antibiótico profilático com cobertura gram-negativa adicional.
Antibiótico tópico pode ser útil, mas a evidência para apoiar a sua eficácia é limitado a três ensaios clínicos randomizados.
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