ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUX NOTIONS DE BASE.
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ANTIBIOTHERAPIE CHEZ ANTIBIOTHERAPIE CHEZ LES PETITS ANIMAUXLES PETITS ANIMAUX
NOTIONS DE BASENOTIONS DE BASE
Plan
• Buts de l'antibiothérapie
• Outils ou critères de choix d'un antibiotique
• Intérêts et dangers
• Antibiothérapie de choix dans certains cas spécifiques
• Conclusions
Antibiothérapie "petits animaux"
Carnivores Rongeurs &
lagomorphes
Reptiles
bactéries pathogènes communes
bactéries pathogènes spécifiques
sensibilité de la flore digestive +++
poïkilothermes
importance de T° ambiante
Buts de l'antibiothérapie
• Obtenir– une concentration
* efficace
* non toxique– d'un antibiotique approprié– au sein du tissu malade– suffisamment longtemps pour éliminer l'infection
Critères et outils de choix de l'antibiotique
• la cible = la bactérie– est-ce bien 1 problème bactérien ???– causes sous-jacentes et/ou aggravantes ???
coloration de Gram culture et antibiogramme
• l'outil = l'antibiotique (3° candi)– pharmaco-cinétique, -dynamique, – Toxicité, spectre – Goût
antibiogramme
• le terrain = l'animal malade et son propriétaire– l'animal
* âge, immunité, autres pathologies - « cide » ou « statique » - sensibilité, fragilité
* espèce, caractère : prise de l'antibiotique !!!!– le propriétaire
* budget, horaires, contrôle de l'animal
• vous = l'expérience– anamnèse, examens, diagnostic différentiel
diagnostic le plus précis possible
Critères et outils de choix de l'antibiotique
Intérêts et Dangers
• Dangers = toxicité– digestive
• lincosamides, macrolides : dérive de flore
• tout traitement long aux ATB
– néphrotoxicité (+/- hépatotoxicité)• aminosides : 1° intention, hydratation !!!
• sulfamidés longtemps, à fortes doses
• tétracyclines
Intérêts et Dangers
• Toxicité– croissance
• quinolones : cartilages de croissance
• tétracyclines : fixation au calcium
– spécifiques• sulfamidés
– chat : hypersalivation
– dobermann : auto-immun (TmT long)
Intérêts et Dangers
• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance rénale ou hépatique
• soit sans problème :
clindamycine, érythromycine, doxycycline, béta-lactames
• soit interdit car très toxique :
tétracycline, néomycine, sulfamidés si insuffisance grave
• soit adaptations :
dose dépendant : modification de fréquence
time dépendant : modification de la dose
Intérêts et Dangers
• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance rénale : adaptation en fonction de la clearance de
la créatinine (Clcr) Clcr normale
intervalle = int. standard *
Clcr patient
aminosides, céphalo II°G, pénicilline, lincomycine
Clcr patient dose = dose standard * (<1)
Clcr normale
pénicilline
(>1)
Intérêts et Dangers
• Toxicité et adaptation du traitement– insuffisance hépatique
• soit fortement déconseillés
macrolides, nitrofuranes, tétracyclines, acide nalidixique, sulfamidés, polymyxine B
• soit diminution de dose
fluoroquinolones
• soit augmentation intervalle
vancomycine
Intérêts et Dangers• Synergies : les associations tout bénéfice
– inhibition séquentielle de étapes d'une voie métabolique : • TMP + sulfamidé : ac folique
– fixation à des cibles différentes sur la bactérie• 2 béta-lactames (générations ) : la synthèse du PDG
– facilitation de l'entrée d'un ATB par l'autre : • béta-lactame + aminoside
– inhibition de l'inactivation enzymatique : • ampicilline + ac clavulanique
– prévention de l'émergence de résistance :• érythromycine + rifamycine
Intérêts et Dangers
• Antagonismes = les mix à ne pas faire– BactériCIDES freinés par les bactérioSTATIQUES
• aminosides % tétracyclines• béta-lactames % lincosamides, macrolides• béta-lactames % tétracyclines• macrolides % lincosamides• quinolones % tétracyclines• quinolones % ac. fusidique
les Atb qui bloquent la croissance cellulaire rendent les antibiotiques actifs sur les bactéries en multiplication inefficaces
Intérêts et Dangers
• Les dilutions à ne pas faire– Solution au dextrose
• Benzyl-pénicilline G• Ampicilline sodique
– Solution avec Ca ou Mg• Tétracyclines
• Phagocytes et antibiotiques– Concentration dans les phagocytes +++
• Macrolides (azithromycine)• Lincosamides
– Baisse d’efficacité de la phagocytose - - -• Tétracyclines• Aminosides
Intérêts et Dangers
• Toxicité et gestation
Risqués– aminosides
– chloramphénicol
– métronidazole
– nitrofuranes
– triméthoprim
Contrindiqués– fluoroquinolones
– sulfamidés
– tétracyclines (mère et foetus)
– rifampicine
Béta-lactames = bactéricides , peu toxiques
Antibiotiques d'utilisation courante
• Spécificité de système– Vd élévés : intracellulaires
• Gram+ et Gram- : quinolones, tétracyclines, triméthoprim, chloramphénicol
• Gram+ : macrolides, lincosamides
– Anaérobies : odeur• Gram+ et Gram- : métronidazole
• Gram+ : pénicillines (vieilles), lincosamides, macrolides
– Urinaire : concentration dans l'urine• sulfamidés : aigü
• quinolones : compliqué
• nitrofuranes ≈ antiseptique
– Cutané• béta-lactames (céphalosporines, pénicillines)
Antibiothérapie : guidelines• Choix de l'antibiotique
Scientifique– Bactérie : virulence, intra-extra/cellulaire– tissus cible : Vd, barrières, vascularisation– toxicité de l'antibiotique– âge de l'animal– état immunitaire : "statique" % "cide"
Pratique– caractère et mode de vie de l'animal– budget et mode de vie du propriétaire
ENSEMBLE
• Choix de l'antibiotiqueImportance du diagnostic : bactéries ???
– Traitement empirique ?• Étiologie indéterminée
• Urgence en attendant résultat analyses
• Confirmation impossible
• Refus propriétaire
– Culture ? ..pas toujours indispensable sauf• Cause inconnue
• Condition vitale critique
• Profil d’antibiorésistance variable, échec thérapeutique, …
Antibiothérapie : guidelines• Aide au diagnostic
– aigü, 1° épisode : traitement « à l'aveugle » sur base de votre expérience clinique
– Gram : réalisable en cabinet (10 min, prix faible)• Gram+ ou Gram- : cibler • Gram+ et Gram- : large spectre OK• voir les dérives de flore si flore résidente (variée)
– Antibiogramme : utile mais plus coûteux, lent• récidive, immunodéprimé, xeme vétérinaire, échec, ..• demande min 3 jours pour avoir une réponse• limite = méthode in vitro corrélation in vivo ??
Antibiothérapie : guidelines
• Durée du traitement– minimum 5 jours
sauf génito-urinaire, ostéoarticulaire, intracellulaires, …
– amélioration clinique dans les 48 à 72h max après début du traitement ré-évaluation
– maladie chronique : continuer au min 1 à 2 semaines après disparition complète des symptômes et lésions
Antibiothérapie : guidelines
• Antibiothérapie rationnelle– EPA = effet post-antibiotique
• Prolongation de l’effet malgré une concentration en dessous de la CMI
– Contraintes liées à l’antibiotique• Dose-dépendant• Temps dépendant
Antibiothérapie : guidelines
• Antibiothérapie rationnelle
• ATB DOSE-dépendant– Hauteur du pic = 10 - 20 CMI– EPA long– Aminosides, fluoroquinolones, métronidazole– 1 fois par jour
• ATB TIME-dépendant – Fréquence d’application ≤ temps au dessus de la CMI– EPA court ou moyen– TMP-S, Tétracycline, béta-lactames, …– x fois par jour
Dose-dépendant Temps-dépendant
Concentration plasmatique
Concentration plasmatique
CMI CMI
temps temps
• Antibiothérapie rationnelle
• Importance du pH et de l’ionisation– Ionisé : ne passe pas les memb cellulaires : LEC
– Non ionisé : passe les memb cellulaires : LEC + LICEx : base faible
plasma (7,4) lait (6,7)
I < NI NI < I
(Liste en fin de cours)
bactérie
Antibiothérapie : guidelines
• Antibiothérapie rationnelle
• Adaptation des doses en fonction du volume de distribution– Vd faible : LEC
• Nouveau né• Oedèmes• Déshydratation
– Vd élevé : LEC + LIC• Moins vite perturbé• Déshydratation sévère
Antibiothérapie : guidelines
Antibiothérapie : guidelines
• Modalités du traitement
– Voies d’administration non conventionnelles• Nébulisation
– Voies profondes : particules de 3 à 5 m de diamètre
– 10 à 30 min, 2 à 4 fois / jour
– ATB
» Aminosides : Gram-
» Macrolides : Gram+
» Pénicillines, céphalosporines
– En parallèle au traitement systémique
• Intra-osseuse– Animaux de petite taille
– Déshydratation : accès veineux (-)
Antibiothérapie : guidelines• N. A. C. poilus : Rongeurs et lagomorphes
– TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE TOUTE ANTIBIOTHERAPIE = RISQUE DE DERIVE DE FLOREDE FLORE
– Flore digestive = équilibre fragile– dangereux :
• pénicillines, lincosamides, macrolides, +/- tétracyclines.
– moins dangereux : • sulfamidés +/- TMP, quinolones, doxycycline, (aminosides).
– probiotiques : • pourquoi pas ?• 2h entre le pro- et l'anti –biotique
Rmq : attention au lèchage
Antibiothérapie : guidelines• N. A. C. : Reptiles
– PATHOLOGIES DE CAPTIVITEPATHOLOGIES DE CAPTIVITE– Efficacité TMT augmentée par légère augmentation de T°
amb : 1 à 2 °C– Bactéries pathogènes = anciennes commensales
• Culture et antibiogramme !!!!
– Doses et fréquences de TMT très différentes des carnivores : littérature de référence espèce !!!
– injections : • moitié antérieure (syst. porto-rénal) • pas de SC chez le serpent
– per os : • si s'alimente encore seul • sinon à la sonde
Antibiothérapie : guidelines• Antibiothérapie pré-opératoire
conseillée dans les cas de chirurgie :– Intervention de > 2-3h – Intervention avec manipulation tissulaire importante.– Terrain contaminé : digestif, tartre, délai lésion -chirurgie– Risque conséquences graves si infection si contamination :
orthopédie, neurologie céphalosporine II ou III° génération,
1h avant per os 1/2h avant en IM à l’induction en IV 48h avant si colon : diminuer la charge bactérienne
Antibiothérapie : guidelines
• Antibiothérapie néo-natale
Spécificité : immaturité immunitaire et métabolique
– ATB : bactéricide et haute innocuité• Pénicillines, céphalosporines
• TMP-sulfamidés
– Administration • Infusion ou IV très lente
• Intra-osseuse
– Doses• Parentéral adulte, intervalle • Légère si ATB dans le LEC (LECNN > LECA)
Antibiothérapie : guidelines
• Quelques cas plus spécifiques
– morsures et abcès• Gram+ only
– macrolides : accumulation dans phagocytes, pus OK, anaérobies OK,
• suspicion Gram+ et Gram- : – amoxicilline-ac. clav ou céphalosporine
• traitement local : – investigation CE
– flush stérile et/ou antiseptique (volume )
+/- antiseptique, antibiotique local, in situ
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Péritonite, abcès abdominal :• Gram-, Anaérobies, Gram+ ATBgramme
• 2-3 sem minimum
• 1° choix : béta-lactames
• Importance des lavages abdominaux !!
– Pneumonie par aspiration : • Gram+, Gram-, Anaérobies ATBgramme
• 2-3 sem minimum
• 1 sem après résolution clinique et radiologique
• erreur de lieu, vomissement per-opératoire
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Pleurésie (chat > chien)• Anaérobies, Gram+ ATBgramme
• Nocardia, Actinomyces
• 1° choix : pénicillines
• 4-6 sem
• Drainage et lavage INDISPENSABLES !!!– 2-3 fois par jour (+/- ATB, héparine)
– Volumes
» Chat, petit chien : 100 ml
» Chien moyen : 500 ml
» Gros chien : 1000 ml
Antibiothérapie : guidelines
• Quelques cas plus spécifiques• Infections mixtes ou polymicrobiennes
Association d’antibiotiques : couverture large
Gram+ Anaérobies Gram-aminopénicillines aminopénicillines aminosidesclindamycine clindamycine (G+)
fluoroquinolonescéphalosporines métronidazole
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Diarrhée : • vérifier qu'elle est d'origine bactérienne !!!
• Ssi signes généraux
• Amoxicilline, métronidazole
– Bouche : • pré et post détartrage
• gingivite, parodontite
• amoxicilline, ampicilline, clindamycine, métronidazole
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– urinaire : cause primaire ???• Classification clinique :
– infection aiguë, simple : amoxicilline- ac clavulanique,
TMP- sulfamidés
– compliquée : fluoroquinolones
– récurrente : nitrofuranes (antiseptique)
• Classification bactériologique :
urine acide basique
bactéries Coques Bacilles Coques Bacilles
Streptocoques
Entérocoques
E. coli Staphylocoques Proteus
ATB Ampicilline
Amoxicilline
TMP-S
Enrofloxacine
Amoxi. Clav.
Céphalexine
Ampicilline
Amoxicilline
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– prélèvement !!! • préciser le type de prélèvement : comptage bactérien
significativement différent selon le mode de prélèvement
– > 3 GB par champs au 400* = pathologique sur cystocenthèse
Bactéries/ml cystocenthèse sonde mid stream
Chien > 1000 > 10 000 > 100 000
Chat > 100 > 1000 > 10 000
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Infection urinaire compliquée ou prostatite• Diffusion
– Liposoluble
– pH basique
– Faible liaison aux protéines sériques
• ATB– TMP-sulfamidés - Aigü : 4 sem
– Fluoroquinolones - Chronique : 6 sem
• Suivi : culture et antibiogramme– Pendant traitement
– 1 sem après arrêt traitement
– Prélèvement par cystocentèseet
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Prostatite suite• Chronique
– TRÈS difficile à stériliser
– Gram- : TMP-S, quinolone
» Les sulfamidés ne diffusent pasdans la prostate.
– Gram+ : érythromycine, clindamycine, TMP
– Durée
» 6 sem minimum, jusque 12sem
» AVEC CASTRATION !!!!
– Si échec : thérapie suppressive
» 1* par jour à VIE
» TMP, quinolone, nitrofurantoine
» Effet secondaire : TD, TG, ….
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Génital
– Métrite • E. coli +++
• 7 à 10 jours avec hystérectomie
• 2 à 4 sem sans hystérectomie
– Pyomètre • Origine fécale et imprégnation progestéronique.
• UTI associée, très fréquent
• Antibiothérapie aggressive et longue
+ fluidothérapie
+ chirugie : amélioration de pronostic
Antibiothérapie : guidelines
• Quelques cas plus spécifiques INTRACELLULAIRES = TÉTRACYCLINES
– Leptospirose :• Amoxicilline (ou tétracycline ou macrolides)
• Porteurs rénaux : streptomycine
– Lyme : • Doxycycline ou
• Erythromycine, amoxicilline
– Ehrlichiose : • Imidocarb ou doxycycline
– Mycoplasma haemofelis, Rickettsia, Chlamydophila felis, mycoplasmes :
• Tétracyclines
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Neutropénie• Phase fébrile et PMN < 0,5.109 / litre
– Monitoring T° corp :
chien 39°C
chat 39,5°C
T° axillaire T° rectale – (0.5 à 1°C)
• Bactéries : Gram- >> Gram+ aéro >> Anaéro.
• Traitement – Arrêt chimiothérapie (si en cours)
– Antibiotiques
aminosides ou + pénicillines ou
fluoroquinolones céphalosporines
céphalosporines II° ou III° G
Antibiothérapie : guidelines• Quelques cas plus spécifiques
– Neutropénie
Numération en PMN / l
Degré
< 2 . 109 Légère
< 1 . 109 Moyenne
< 0,5 . 109 Sévère
< 0,2 . 109 Grave
Durée
< 7j
7 à 14j
> 14j
Antibiothérapie : guidelines
• Traitements additionnels
– Retrait des tissus abîmés si possible• Pus, nécrose, CE
• Flush, débridement, …
– Corticothérapie • Déconseillée sauf en cas de
– Septicémie, endotoxémie sévère
– Infection locale mais sévère et étendue : éviter le largage d’enzymes par les GB
– SNC : lutter contre l’œdème
– Prurit incontrôlable : auto-mutilation, recontamination
Conclusions
• Importance primordiale :– trouver la cause primaire : rarement bactéries– aspect judicieux de l'antibiothérapie ??– cibler le mieux possible
usage raisonné et raisonnable des antibiotiques
Conclusions
• Aspect pratique– rapport in vitro (labo.) % in vivo (clinique)– difficultés et causes d'échec
• choix du traitement = vous• prise du traitement = propriétaire... et son animal !• suivi du traitement = vous
adaptation du traitement aux :*mode de vie du propiétaire*caractère de l'animal
convaincre le propriétaire de l'intérêt du
traitement : MOTIVé !!!
Familles d'antibiotiques et leurs cibles (cours 3° candi)
• synthèse de la paroi : bactéries en multiplication– béta-lactames (pénicillines et céphalosporines)– bacitracine
• membranes : Gram-– polymixines
• ADN (synthèse ou fonctionnement)– quinolones - nitro-imidazoles– TMP – sulfamidés - novobiocine– nitrofuranes
• synthèse protéique– aminosides - tétracyclines– macrolides et lincosamides - chloramphénicol
antibiotiques d'utilisation courante•Antibiotique(s) •Doses/ kg PV •Voies •Fréquence(s)
•penicilline benzathine
•40000 UI ou 30 mg
•IM •72h
•amoxicilline • 10 à 20 mg•7 mg
•PO•SC, IM, IV
•8 à 12h•12h
•Amoxicilline-•clavulanate
•12.5 à 25 mg•10 à 20 mg
•PO•SC, IM
•8 à 12h•24h
•ampicilline •20 à 30 mg•10 à 20 mg
•PO•SC, IM, IV
•8h•8h
•cephalexine •20 à 40 mg •PO •8 à 12h
•cefazoline •20 à 30 mg •SC, IM, IV •6 à 8h
•cefoperazone •20 à 30 mg •SC, IM, IV •8 à 12h
•gentamicine •6.6 mg •SC, IM, IV •24h
•kanamycine •10 mg•30 mg
•PO•SC, IM, IV
•6h•24h
•neomycine •10 mg •PO •6h
antibiotiques d'utilisation courante•Antibiotique(s) •Dose / kg PV •Voies •Fréquence(s)
•enrofloxacine •2.5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •12 à 24h
•marbofloxacine •2 à 4 mg •PO •24h
•chlortetracycline •20 mg •PO •8h
•doxycycline •5 à 10 mg •PO, IV •12h
•oxytetracycline •20 mg•10 mg
•PO•IM, IV
•8h•12h
•clindamycine •5 à 10 mg •PO, SC, IM, IV •8 à 12h
•erythromycine •10 à 20 mg •PO •8 à 12h
•lincomycine •10 à 20 mg•10 à 20 mg
•PO•IM, IV
•8 à 12h•12 à 24h
•sulfadiazine •50 à 100 mg •double 1° prise CN
•PO, IV •12h
•sulfadimethoxine •25 mg, •double 1° prise CN
•PO, SC, IM, IV •24h
•metranidazole •10 mg •PO, SC, IV •8h
Antibiothérapie rationnelle
Importance du pH et de l’ionisation• Bases faibles
Aminosides (grosse molécule)MacrolidesChlor / Flor - phénicolTriméthoprim
• Acides faiblesBeta-lactames : pénicillines, céphalosporinesSulfamidés
• AmphotèresQuinolonesTétracyclines