Antibiogramme ciblé dans les infections urinaires à ... · Anticipation de la conduite à tenir...
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Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Antibiogramme ciblé dans les infections urinairesà Escherichia coli : le rôle du microbiologiste
Dr. Christelle Caceres 1 & Dr. Matthieu Bernier 2
Clinique du Cabirol 1, ColomiersLaboratoire Saint-Exupery 2, Toulouse
19 mai 2015Journée scientifique inter-réseaux du CCLIN Sud-Oue st
ACTIVITES REGIONALES CCLIN SUD OUEST
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Les auteurs déclarent aucun conflit d’intérêt
Dr. Christelle Caceres Clinique du Cabirol, Colomiers
Pharmacien gérantPrésidente CLIN de l’établissement
Dr. Matthieu BernierLaboratoire Saint-Exupery, Toulouse
Co-gérant et biologiste responsable Laboratoire Bio-Pôle, SELARL de biologie médicale
Expert auprès de l’ANSM commission DMVMembre de la Société Française de Microbiologie
DIU antibiotiques & antibiothérapie
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Plan présentation
� Contexte
� Antibiogramme ciblé� Principe� Base documentaire
� Erreurs à ne pas faire
� Cas pratiques� rendre ou ne pas rendre, telle est la question� Que reste t-il à rendre ?
� Conclusion et perspectives
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Contexte
Certification HAS mars 2015
Niveau de décision V2014
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_260264/fr/cl inique-du-cabirol
Accrédité depuis 2012- bactériologie des urines- antibiogramme
Norme NF EN ISO 15189
N°°°° 8-2595 rév. 5Portée disponible www.cofrac.fr
Clinique du Cabirol LBM Saint Exupery
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Présentation de la Clinique du Cabirol
� Activités: rééducation fonctionnelle (traumato et n euro)� 100 lits HC + 15 HJ
� 2014 : 37.800 journées d’hospitalisations
� Bilan LIN : A (ICSHA.2, ICABMR, ICATB.2)� Enquête de prévalence : 6,3% (IN Importées)
� 1 ETP poste de pharmacien et 4,3 ETP médecin
� Dispensation Hebdomadaire Individuelle Nominative
� Dispensation contrôlée pour tous les ATB
� Score ICATB2 : 98/100
� Consommations ATB = 5072 DDJ soit 134 DDJ/1000 JH en 2014
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Partenariat laboratoire Saint-Exupéry� De 2007 à octobre 2014� Biologiste référent en antibiothérapie (DU antibiothérapie, ATBM3)
� Participation aux 3 réunions annuelles du CLIN� Participation à la surveillance des BMR (BMR-Raisin)
� Formation des nouveaux prescripteurs en matière de bon usage des ATB
� Réévaluation hebdomadaire des infections (tous les vendredis àminima) : � Analyse pharmaco-thérapeutique, aide à la dispensation contrôlée (3J – 7J
- + de 7J)
� Réévaluation de la pertinence de la prescription des ATB / antibiogramme, contexte clinique et signes cliniques (colonisation vs infection)
� Anticipation de la conduite à tenir pour les cultures en cours pour le médecin de garde et le WE…
� Durée de la mise en place des précautions complémentaires
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Données antibiotiques� Modification des pratiques de l’établissement
� Augmentation de l’activité neuro fin 2012� Augmentation consommation des antibiotiques en 2013
� Augmentation du renouvellement des médecins « turn over »
� Consommation antibiotiques � DDJ/1000 jours hospitalisation 2014
� Evolution 3 dernières années
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Epidémiologie� 11 derniers trimestres (2012 à octobre 2014)
� Ecologie Escherichia coli 123,6
27,5
2,5
70%
90%
Moyenne / trimestre Moyenne / trimestre
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Antibiogramme ciblé
ou « restreint »
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But de l’antibiogramme
� Choisir un antibiotique pour initier un traitement
� Vérifier si traitement adapté (réévaluation d’un traitement probabiliste)
� Suivi épidémiologique
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Doit-on faire ou rendre l’antibiogramme ?
� Dépend du germe
� Dépend du site du prélèvement
� Dépend du contexte clinique
� Peut dépendre des exigences des cliniciens
� Peut dépendre des pratiques du laboratoire
� Ne doit pas dépendre de la demande du patient
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Pourquoi cibler les antibiotiquesDès le laboratoire
� Emergence de la résistance
� Eviter les prescriptions non adaptées
� Diminuer la pression de sélection (microbiote)
� Accompagner les prescripteurs au bon usage des antibiotiques
� Participer au plan national de lutte contre l’émergence de la résistance (http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf plan_antibiotiques_2011-2016_DEFINITIF.pdf )
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Antibiogramme ciblé
� Cibler antibiotique sur le germe (CA-SFM)
� Cibler antibiotique selon le site du prélèvement
� Cibler antibiotique en fonction du sexe� Cibler antibiotique en fonction de l’âge
� Cibler antibiotique sur des signes cliniques� Cibler antibiotique en fonction du contexte et/ou épidémiologie
� Cibler antibiotique sur les recommandations (SPILF 2014, …)
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Base documentaire
� Règle du CA-SFM & EUCAST 2015 à défaut CA-SFM 2013
� Guide référentiel local ou regional d’antibiothérapi e (CLIN,CCLIN,…)
� HAS Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (avril 2008)
� SPILF 2014 : diagnostic et antibiothérapie des infections urinaires bactériennes communautaires de l’adulte
Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF)
� www.antibiogarde.org ou www.antibioclic.fr (mise à jour janvier 2015)
� ANSM (anciennement AFSSAPS)� Recommandations infections urinaires de la femme enceinte 2008� RCP des antibiotiques (résumé des caractéristiques du produit)
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Notion « antibiogrammes restreints »recommandations de l’HAS 2008
Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (HAS avril 2008)
Chapitre 3.2.1 Aide au diagnostic de l'infection, à l'initiation et au suivi de l'antibiothérapie.
� ... les résultats des antibiogrammes rendus aux cliniciens pourraient ne mentionner que certains antibiotiques (antibiogramm es restreints).
� Les résultats des tests de sensibilité aux autres antibiotiquesseraient disponibles sur demande.
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Utilisation des recommandations de la SPILF 2014
� Prise en charge optimisée des patients ayant une IU communautaire, dans le contexte de modification de l’épidémiologie.
� Outre l’efficacité et la tolérance, les critères de choix desantibiotiques incluent l’effet collatéral sur le microbiote intestinal (réservoir des bactéries résistantes)
� Conformité avec le rapport de l’ANSM sur la caractérisation desantibiotiques considérés comme critiques. � Amoxicilline + acide clavulanique
� Fluoroquinolones
� Céfixime
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Mise en applicationBactérie + site prélèvement
Technique & Expert middleware
Règle CA-SFM
Sexe/Age
Signes cliniques
Contexte infectieux
Expertise bactériologique
Expertise médicale
24
18
14
10
5
1 ou 2
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Mise en application
Bactérie + site prélèvementTechnique & Expert middleware
Règle CA-SFM
Sexe/Age
Signes cliniques
Contexte infectieux
Expertise bactériologique
Expertise médicale
24
18
14
10
5
1 ou 2
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Accompagnement des prescripteurs
� L’antibiogramme ne doit plus être une simple liste d’antibiotiques avec la mention S, I ou R
� Il doit permettre au clinicien de choisir rapidement l’antibiotique adapté au contexte
� Il doit être un support d’échange entre cliniciens et biologistes
� Il peut devenir le support de la prestation de conseil en bactériologie (exigence post analytique selon la norme 15 189)
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Erreurs à ne pas faire
� Laisser croire qu’un antibiotique peut marcher car rendu SENSIBLE
� Rendre des antibiotiques non adaptés à la situation clinique� Furadantine chez l’homme� Antibiotiques déconseillés chez femmes enceintes� Antibiotiques hors AMM chez enfant ou femme > 75 ans� Antibiotiques non recommandés par société savante ou testés pour
détecter un phénotype mais non utilisable (acide nalidixique)� Antibiotiques non adaptés pyélonéphrite et/ou prostatite
� Fosfomycine unidose� Furadantine� Mecillinam� Etc ….
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Chez l’homme
� Laisser croire qu’un antibiotique peut marcher car rendu SENSIBLE
� Rendre des antibiotiques non adaptés à une infection urinaire chez l’homme
�Antibiotiques non adaptés aux prostatites� Fosfomycine unidose� Furadantine� Mecillinam� Amoxicilline + Ac.clavulanique
�Cefixime non utilisable dans les IU chez l’homme
�Noroxine non recommandé préférer les autres fluoroquinolones
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Bactérie : E.coli
Antibiogramme brut liste standard CA-SFM 2015 adapté SPILF 2014
Sexe :
Age :
Signe clinique :
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Ampicilline ou Amoxicilline *Amoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam **CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixique ***Norfloxacine ouOfloxacineCiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
* molécule de choix** traitement des cystites*** non recommandé
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Cas pratique
« rendre ou ne pas rendre,
telle est la question »
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AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacineOfloxacineCiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :Sans risque de complication
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Bactérie : E.coli
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AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacineOfloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :Sans risque de complication
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSS3I*S3I*SSS
Bactérie : E.coli
S3I*, sensible utilisable en 3ème intention
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AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :Sans risque de complication
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSS3I*S3I*SSS
Bactérie : E.coli
S3I*, sensible utilisable en 3ème intention
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine Ciprofloxacine CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
SSSSSSSSSSSSSSSSSSS S
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
SSEFG*SSSSSSSSSSSSSSSSE1T**SS
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
SEFG*, sensible à éviter par prudence en fin de grossesseSE1T**, sensible à éviter par prudence 1er trimestre
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AmoxicillineAmoxicilline/ac. clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine **Ciprofloxacine **CotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite simple
SSEFG*SSSSSSSSSSSSSSSSE1T**SS
Sexe : femme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
SEFG*, sensible à éviter par prudence en fin de grossesseSE1T**, sensible à éviter par prudence 1er trimestre
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : prostatite simp le
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : prostatite simp le
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : prostatite simp le
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite compliq ué
Sexe : femme
Age : 75 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine *
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite compliq ué
Sexe : femme
Age : 75 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS *avis expert
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine *
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 : cystite compliq ué
Sexe : femme
Age : 75 ans
Tableau clinique : Cystite
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
SSSSSSSSSSSSSSSSSSSS *avis expert
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Cas pratique
« que reste t-il à rendre »
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 :
RIRRRSRI
RSSSSRRRIRSS
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinam CéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 :
RIRRRSRI
RSSSSRRRIRSS
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 :
RIRRRSRI
RSSSSRR
RI
RSS
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
AmoxicillineAmoxicilline/acide clavulaniqueTicarcillinePipéracilline/tazobactamMecillinamCéfoxitineCéfotaxime ou ceftriaxoneCeftazidimeCéfiximeImipénèmeErtapénèmeAmikacineGentamicineAcide nalidixiqueNorfloxacine Ofloxacine CiprofloxacineCotrimoxazoleNitrofuranesFosfomycine
Antibiogramme ciblé selon SPILF 2014 :
RIRRRSRI
RSSSSRRRIRSS
Sexe : homme
Age : 45 ans
Tableau clinique : Prostatite simple
Contexte :
Référentiel : SPILF 2014
Bactérie : E.coli
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Retour d’expérience« rendu sensible = utilisable ! »
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Avant : antibiogramme ciblé et prescripteurs formés
Après : antibiogramme non ciblé et prescripteurs for més ou pas
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Impact établissement de soin
� Utilisation antibiotique non adapté
� Prescripteurs non accompagnés au bon usage des antibiotiques
� Risque d’émergence des bactéries multi-résistantes
� Augmentation de la consommation des antibiotiques
� Augmentation de la pression de sélection (microbiote)
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Conclusions
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Conclusions et perspectives
� Le recueil des renseignements cliniques est indispensable pour pour rrééaliser un aliser un antibiogramme ciblantibiogramme cibl éé
� L’antibiogramme ciblé est un moyen adapté pour réaliser nosprestations de conseil
� La lutte contre les bactéries multi-résistantes doit également passer par l’amélioration de bon usage des antibiotiques à partir des laboratoires de ville au travers de nos prestations de conseils
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Antibiogramme ciblé ou « restreint »
« Les rappels au moment de la décision constituent les moyens de mise en œuvre des recommandations médicales considérées comme les plus efficaces . »
LES RECOMMANDATIONS DE BONNES PRATIQUES : UN OUTIL DE DIALOGUE, DE RESPONSABILITE ETDE DIFFUSION DE L’INNOVATION. Rapport à M. Bernard KOUCHNER, Ministre de la Santé par Etienne CANIARD, avril 2002
oui mais ... « Aucune recommandation pour la pratique clinique
ne peut résoudre seule le problème posé par un patient, àcause de la variabilité inhérente aux patients et à la
maladie »Margolis CZ. Methodology matters - VII. Clinical practice guidelines:
methodological considerations. Int J for Quality in Health Care 1997; 9: 303-6.
Dr.C.Caceres & Dr.M.Bernier
Merci de votre attention
Complément d’information et contacts
Dr. Christelle Caceres Dr. Matthieu BernierClinique du Cabirol Laboratoire Saint-Exupery
31770 Colomiers 31400 Toulouse