antibiograma clsi 2013

ANTIBIOGRAMA

Rev.: 07 03/2013

Laborclin Produtos para Laboratrios Ltda. Rua Cassemiro de Abreu, 521 CEP 83.321-210 0800-410027 [email protected]

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Trabalho elaborado pela equipe do Setor Tcnico da Laborclin destinado orientao para execuo do antibiograma

pela tcnica de difuso em disco de Kirby & Bauer.

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1. DEFINIO

Tcnica destinada determinao da sensibilidade bacteriana in vitro frente a agentes antimicrobianos, tambm conhecido por Teste de Sensibilidade a Antimicrobianos (TSA).

2. INTRODUO

A realizao do antibiograma e sua interpretao no uma tarefa fcil, por suas limitaes e principalmente pela crescente descoberta de novos mecanismos de resistncia, o que exige cada vez mais atualizao e treinamento dos profissionais. A metodologia de Kirby e Bauer para antibiograma a mais difundida e utilizada at hoje na rotina de anlises clnicas, devido a sua praticidade de execuo, baixo custo e confiabilidade de seus resultados. Apesar de sua relativa simplicidade de execuo, a tcnica de Kirby e Bauer exige que as instrues sejam seguidas rigorosamente de forma que os resultados obtidos correspondam realidade e possam ser comparados com as tabelas internacionais. A Laborclin oferece os discos impregnados com antimicrobianos em duas formas, como monodiscos (avulsos em frascos com 50 unidades) ou multidiscos (embalagens contendo 25 estrelas com 12 discos em cada).

2.1 Fatores determinantes para realizao do TSA: - Material clnico cuidado no isolamento de microbiota normal de determinado stio anatmico, pois no indicada a realizao do TSA neste tipo de amostra; - Realizao da tcnica verificar se todos os passos esto sendo seguidos rigorosamente conforme prescrito; - Escolha dos antimicrobianos a escolha dos antimicrobianos deve ser adequado a realidade da instituio ou hospital; - Resistncia intrnseca cuidado ao reportar resultados errneos; - Pesquisa e confirmao de mecanismos de resistncia. - Atualizao das recomendaes dos grupos de antimicrobianos para cada grupo de micro-organismo e de seus halos de interpretao conforme indicado nas atualizaes anuais das organizaes internacionais (CLSI ou EUCAST). No Brasil a ANVISA padroniza a utilizao do CLSI para os laboratrios.

3. AMOSTRA

- Tipo de amostra Colnias puras de bactrias gram-positivas ou gram-negativas. Colnias provenientes de cultivo bacteriano recente de 18 a 24 horas, isoladas a partir de meios de cultura no seletivos.

- Armazenamento e estabilidade As amostras mantem-se viveis para a execuo das anlises at cerca de 24 horas de cultivo em meio no seletivo. Alm deste prazo, deve-se fazer novo repique da cepa, cultivar por mais 24 horas em meio no seletivo para depois proceder ao exame.

- Critrio para rejeio As amostras que j ultrapassaram o prazo mximo de estabilidade devem ser rejeitadas para a anlise, devendo ser repicadas em meio apropriado, e usadas colnias recentes. Outro cuidado importante consiste em verificar a pureza do inculo, e na dvida, sugere-se o repique da cepa. Em caso de contaminao, deve-se reisolar o micro-organismo a ser testado para evitar erros na medio dos halos.

4. INFORMAES SOBRE OS PRODUTOS

a- Princpio da tcnica O procedimento consiste no preparo de uma suspenso de bactrias de cultivo recente, inoculao desta suspenso na superfcie de uma placa de Agar Mueller Hinton, e adio dos discos de papel impregnados com antimicrobianos. Aps a incubao em estufa, analisado o padro de crescimento ou inibio ao redor de cada disco, sendo ento medido o tamanho de cada halo e o resultado pesquisado em tabelas apropriadas segundo a espcie bacteriana em anlise.

b- Reagentes Discos de papel impregnados com antibiticos de forma a cada disco apresentar uma concentrao padronizada. Cada disco possui impresso em uma de suas faces seu cdigo e o valor numrico de sua concentrao. O frasco contm um disco agente indicador de umidade, que consiste em um disco de colorao azul, que caso modifique para rsea indica impregnao por umidade. Neste caso, os discos devem ser inutilizados. Os multidiscos constituem uma boa alternativa para laboratrios com pequenas rotinas de antibiograma. As combinaes disponveis foram estabelecidas de forma a aproximar aos critrios de escolha do CLSI, 2013.

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Na forma de multidiscos, esto disponveis as seguintes combinaes:

GRAM NEGATIVO GRAM POSITIVO URINA

Ampicilina Cefepime Ac. Nalidxico Amicacina Ciprofloxacin Ampicilina

Amoxicilina + Ac. Clavulnico

Cloranfenicol Cefalotina

Ceftazidima Clindamicina Cefepime Cefalotina Eritromicina Ciprofloxacin Cefepime Gentamicina Cloranfenicol Cefoxitina Oxacilina Moxifloxacin

Cefuroxima Penicilina-G Gentamicina Ciprofloxacina Rifampicina Norfloxacin Gentamicina Sulfazotrim Nitrofurantona Meropenem Tetraciclina Sulfazotrim Sulfazotrim Vancomicina Tetraciclina

c- Armazenamento e estabilidade Os monodiscos e multidiscos podem permanecer em temperatura ambiente por um prazo mximo de 3 dias para fins de transporte. No laboratrio ao se receber o material, colocar imediatamente nas condies indicadas de armazenamento, em geladeira (2-8 C) ou freezer (abaixo de -10 C), condio em que no ocorrendo contaminao microbiana ou umidificao, o produto se manter estvel at a data de validade expressa em rtulo.

d- Precaues e cuidados especiais - Deixar que os discos atinjam a temperatura ambiente antes do uso (a abertura precoce dos mesmos causa condensao de gua no interior do frasco, aumento da umidade e conseqente inativao do antibitico com queda em sua atividade); - Se no momento da abertura do frasco o indicador de umidade estiver com colorao rsea, descartar o produto (presena de umidade). No caso do frasco estar lacrado, entrar em contato com o Servio de Assessoria ao Cliente (SAC - 0800 410027); - Usar pinas estreis para manipulao dos discos, nunca as mos. Cuidar para no utilizar pina quente, pois os antimicrobianos so termosensveis; - No deixar o frasco desnecessariamente aberto ou por longos perodos em temperatura ambiente (pode haver inativao do produto); - A validade do produto expressa em rtulo refere-se ao frasco fechado e com o vcuo intacto. Aps sua abertura, a validade do produto fica condicionada s boas condies de armazenamento e manipulao.

Recomenda-se a execuo do controle de qualidade com cepas padro, e detectados desvios referentes aos discos, estes devero ser descartados e substitudos (esta regra aplica-se principalmente aos discos de conservao em freezer). - O produto destina-se ao uso diagnstico in vitro; - O material usado dever ser descartado aps sua esterilizao pelo calor mido a 121 C (autoclave) por 20 minutos. Para acondicionamento do material usado, recomendamos o uso do Detrilab (cdigos 570668 ou 570670); - No usar materiais com o prazo de validade expirado, ou que apresentem selo de qualidade rompido ou violado no momento do recebimento.

5. MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSRIOS (NO FORNECIDOS)

- Estufa bacteriolgica (cdigos 570700 ou 570701); - Alas bacteriolgicas em platina ou descartveis (cdigos 570659, 570660 e 570657); - Agar Mueller Hinton em placas 90X15mm (cdigo 540145) ou 140X15mm (cdigo 542518); - Tubo com escala 0,5 Mac Farland ou tubidmetro; - Soluo salina estril (NaCl 0,85%); - Termmetro de mxima e mnima para controle da estufa; - Swabs estreis para espalhamento da suspenso; - Tabelas com os valores esperados de halos inibitrios; - Bico de Bunsen.

6. PROCEDIMENTO TCNICO

Retirar as placas e os frascos com os discos da geladeira cerca de 20-30 minutos para que adquiram a temperatura ambiente antes da execuo da prova.

a- Com uma ala bacteriolgica em platina devidamente flambada e resfriada, tocar na colnia recente (18-24h);

b- Suspender as colnias em soluo salina estril (NaCl 0,85%) at se obter uma turvao compatvel com o grau 0,5 da escala Mac Farland (1x106 UFC/mL). Para este passo deve ser utilizado um tubo aferido na escala 0,5 de Mac Farland como comparativo (solicite ao seu vendedor) ou um turbidmetro.

c- Embeber um swab estril na suspenso bacteriana, comprimindo-o contra as paredes do tubo para tirar o excesso da suspenso, e semear em seguida de forma suave em todas direes na placa (cinco direes), procurando abranger toda a superfcie; d- Aguardar (no mais que 15 minutos) a superfcie do agar secar;

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e- Com auxlio de uma pina flambada e resfriada, colocar os monodiscos ou multidiscos, sobre a superfcie do meio inoculado, exercendo uma leve presso com a ponta da pina para uma boa adeso dos discos;

f- Incubar a placa com os discos em estufa bacteriolgica a 36 oC por 18 a 24 horas;

g- Resultados: Com o auxlio de uma rgua, paqumetro ou dispositivo semelhante, medir o dimetro dos halos inibitrios de cada disco, e consultar uma tabela apropriada para determinar se a bactria em anlise sensvel, intermedirio ou resistente ao antimicrobiano testado.

7. PRECAUES E CUIDADOS ESPECIAIS

- Seguir padronizao tcnica para execuo da prova (CLSI, 2013);

- O meio de Mueller Hinton utilizado deve estar com pH, composio qumica (ons clcio, ons magnsio, timina e timidina) e espessura do agar adequados;

- As placas devem ter espessura mdia de 4 mm no podendo ser inferiores a 3 mm ou superiores a 5 mm (respectivamente provocam resultados falsamente aumentados ou diminudos);

- Inculos mais carregados (acima do padro 0,5 da escala Mac Farland) fornecem resultados falsamente diminudos e inculos mais fracos resultados falsamente aumentados;

- A pr-incubao da placa em estufa por 5 minutos aps a inoculao com o swab importante para remover o excesso de umidade, que pode causar a difuso errtica do antibitico aps a implantao dos discos;

- Observar critrios para escolha dos antibiticos apropriados para a bactria em anlise e suas resistncias intrnsecas;

- Aguardar para que os materiais atinjam a temperatura ambiente no momento do uso;

- O uso de swabs com base de algodo e haste de madeira no so recomendados. Vrios trabalhos mostraram que os cidos graxos naturais presentes no material interferirem no crescimento bacteriano;

- A temperatura de incubao deve ser rigorosamente controlada;

- O tempo de incubao indicado no deve ser nem abreviado nem aumentado, sob risco de se obterem resultados falsamente diminudos (pouco tempo) ou falsamente aumentados (mais tempo);

- Para as placas com tamanho 90x15 mm recomenda-se a colocao de no mximo 5 discos, j para a placa com 140x15 mm podem ser colocados at 12 discos. Esta sugesto visa impedir que o contato entre os antimicrobianos difundidos no meio, podendo fornecer distores ligadas a sinergismo ou outros tipos de interao.

8. CONTROLE DE QUALIDADE

- Materiais necessrios Cepas padro ATCC ou derivadas - utilizadas at o quinto repique. - Escherichia coli ATCC 25922; - Staphylococcus aureus ATCC 25923; - Pseudomonas aeruginosa ATCC 27853

- Periodicidade Testar cada novo lote (dos discos e dos meios de cultura) em uso com a cepa padro e em periodicidade definida pelo laboratrio segundo sua rotina e necessidade.

- Interpretao e avaliao Espera-se que cada cepa testada produza um halo inibitrio dentro dos limites estabelecidos para controle. Estes so esto definidos a seguir na Tabela 1. Considerando que depois de aberto o frasco a tendncia do antibitico de ter sua potncia diminuda com o passar do tempo, normal o decrscimo dos valores dos halos de inibio. Uma vez que os valores atinjam pontos muito prximos ou inferiores aos limites mnimos preconizados, recomenda-se que os discos sejam desprezados.

Resultados alterados no controle de qualidade implicam em reviso completa de todos os componentes do sistema analtico. Nestas circunstncias no se recomenda a liberao dos resultados at que sejam investigadas as causas do desvio de controle.

No recomendado o uso de cepas clnicas para controle de qualidade, uma vez que na maior parte dos casos estas cepas j passaram por diversos estgios de adaptao ao meio ambiente, exposio a antibiticos e outras drogas que determinam a modificao de seu comportamento. As cepas ATCC

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podem ser utilizadas apenas at o quinto repique, o que garante sua integridade de resposta para controle de qualidade.

9. SUGESTES DO CLSI PARA ESCOLHA DE DISCOS PARA ANTIBIOGRAMA

As sugestes referem-se a padres adotados nos Estados Unidos, e indicados pela ANVISA. So referenciados no grupo A as drogas de primeira escolha para o antibiograma, no grupo B as de segunda escolha e no grupo C as drogas suplementares, testadas quando o primeiro e segundo grupos no se mostrarem eficazes. Para amostras de urina, recomenda-se a

adio das drogas que esto descritas no grupo Urinrio.

Como o prprio nome indica, sugestes para uma escolha mais racional de antibiticos. A recomendao original a de que se o micro-organismo testado for sensvel aos antibiticos do grupo A apenas estes resultados sejam liberados, assim, as drogas do grupo B so testadas apenas quando se verificar alto ndice de resistncia ao grupo A, o mesmo raciocnio aplicado ao grupo C em relao ao grupo B.

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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos Enterobacteriaceae P. aeruginosa Staphylococcus spp. Enterococcus spp.

GRU

PO A

(esco

lha

prim

ria

-

repo

rtar

) Ampicilina (d) Ceftazidima Azitromicina(c) ou Claritromicina(c) ou Eritromicina(c)

Ampicilina

Penicilina Clidamicina(c) Oxacilina

*Cefazolina Gentamicina Tobramicina Penicilina Gentamicina Tobramicina Piperacilina Trimetropin-Sulfametoxazol

GRU

PO B

(esco

lha

prim

ria

re

port

ar se

letiv

amen

te)

Amicacina Amicacina Ceftarolina

* Daptomicina * Daptomicina

Aztreonam Linezolida Linezolida

Amoxacilina-clavulanato Ampicilina-sulbactam Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato

Cefepime

Telitromicina(c)

Doxacilina Minociclina Tetraciclina (a)

Cefuroxima Ciprofloxacina Levofloxacina Vancomicina

Vancomicina

Cefepime Doripenem Imipenem Meropenem

Rifampina

Cefotetam Cefoxitina

Piperacilina-Tazobactam

Ticarcilina

Cefotaxima(d) ou Ceftriaxona(d) Ciprofloxacin(d) Levofloxacin(d) Ertapenem Imipenem Meropenem Doripenem Piperacilina Trimetropin-Sulfametoxazol

GRU

PO C

(repo

rtar

se

letiv

amen

te) Aztreonam

Ceftazidima

Cloranfenicol(c) Gentamicina (alto grau de resistncia somente screen)

Ceftarolina

Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Ofloxacina

Moxifloxacina Estreptomicina (alto grau de resistncia somente screen) Cloranfenicol(c,d) Gentamicina

Tetraciclina (a) Quinupristina-dalfopristina

GRU

PO U

(test

e su

plem

enta

r pa

ra

urin

a)

Cefalotina(b) Lomefloxacina ou Ofloxacin

Nofloxacin

Lomefloxacina Nofloxacin

Ciprofloxacina Levofloxacina Norfloxacina

Lomefloxacina ou Ofloxacian

Norfloxacina Nitrofurantona Nitrofurantona

Nitrofurantona Sulfisoxazole Tetraciclina (a) Sulfisoxazole

Trimetropim Trimetropim * somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Tabela 1: Sugesto do FDA Clinical Indications para grupos de agentes antimicrobianos (continuao)

Acinetobacter spp. Burkholderia cepacia

Stenotrophomonas maltophilia

* outras no-enterobactrias(e)

GRU

PO A

(esco

lha

prim

ria

- re

port

ar)

Ampicilina-sulbactam

Trimetropin-Sulfametoxazol Trimetropin-Sulfametoxazol

Ceftazidima Ceftazidima Ciprofloxacin Levofloxacin Imipenem Meropenem

Gentamicina Tobramicina

Gentamicina Tobramicina Piperacilina

GRU

PO B

(esco

lha

prim

ria

re

port

ar

sele

tivam

ente

)

Amicacina Ceftazidima * Ceftazidima Amicacina * Cloranfenicol(c)

Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato * Levofloxacin

* Cloranfenicol(c) Aztreonam

Levofloxacin Cefepime

Cefepime Meropenem Minociclina Ciprofloxacin Levofloxacin Cefotaxima Ceftriaxona

Minociclina

* Ticarcilina-clavulanato * Ticarcilina-clavulanato

Doxiciclina Minociclina Tetraciclina (a)

Imipenem Meropenem

Piperacilina Piperacilina-tazobactam Ticarcilina-clavulanato Trimetropin-Sulfametoxazol

Trimetropin-Sulfametoxazol

GRU

PO C

(repo

rtar

sele

tivam

ente

)

Cefotaxima Ceftriaxona

Cloranfenicol(c)

GRU

PO U

(test

e su

plem

enta

r pa

ra u

rina)

Lomefloxacin ou Ofloxacin Norfloxacin Sulfosoxazol

Tetraciclina (a)

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel

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Tabela 1A: Sugesto do FDA Clinical Indications para Micro-organismos Fastidiosos.

Haemophillus influenzae e

Haemophillus parainfluenzae

Neisseria gonorrhoeae

Streptococcus pneumoniae

Strptococcus -hemolitico

Streptococcus spp Grupo Viridans

GRU

PO A

(esco

lha

prim

ria

-

repo

rtar

)

Ampicilina Ceftriaxona Cefixime

Ciprofloxacina

Tetraciclina

Eritromicina Clindamicina

Penicilina * Ampicilina *

Penicilina (disco de oxacilina)

Eritromicina

Trimetropin-sulfametoxazol

Penicilina ou Ampicilina Trimetropin-

sulfametoxazol

GRU

PO B

(esco

lha

prim

ria

re

port

ar

sele

tivam

ente

)

Ampicilina-sulbactam Cefepime Cefotaxima Ceftriaxona

Cefepime ou Cefotaxima ou Ceftriaxona

Cefepime Cefotaxima Cetriaxona

Clindamicina Doxiciclina

Cefuroxima (parenteral)

Gemifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Ofloxacin

Vancomicina Vancomicina

Meropenem

Telitromicina

Cefotaxima ou Ceftazidima ou Ceftriaxona

Tetraciclina Vancomicina

Cloranfenicol *

Meropenem

GRU

PO C

(repo

rtar

se

letiv

amen

te)

Azitromicina Claritromicina

Cefixime ou Cefpodoxima

Amoxacilina Amoxaclinina/cido clavulnico

Ceftarolina Cloranfenicol

Aztreonan Amoxaclinina/cido clavulnico

Cefotaxima ou Ceftriaxona

Ceftarolina Cloranfenicol

Cefaclor Cefprozil

Cefuroxima * Daptomicina

Cefepime ou Cefpodoxima ou Cefdinir

Cefoxitina Cefuroxima

Cloranfenicol Levofloxacina Ofloxacina

Clindamicina

Ceftarolina ** Ciprofloxacina ou Ofloxacina

Ertapenem * Imipenem *

Linezolida Cefuroxima (oral) Ciprofloxacina ou Levofloxacina ou Moxifloxacina ou Ofloxacina

Gemifloxacina

Penicilina Linezolida Eritromicina

Ertapenem ou Imipenem

Espectinomicina Rifampicina Linezolida

Rifampicina Quinupristina-daldopristina Tetraciclina Tetraciclina

Telitromicina

* somente para MIC, para teste de disco difuso no est disponvel ** somente para Haemophillus influenzae

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Tabela 2: Controle de Qualidade por teste de Disco Difuso.

Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (mm)

Agente

Cdi

go

Con

cen

tra

o

E. co

li

ATCC

25

922

S. au

reu

s AT

CC 25

923

P. ae

rugi

no

sa

ATCC

27

853

E. co

li

ATCC

35

218

Obs

erva

es

cido Nalidxico

NAL 30 g 22-28 - - -

Amicacina AMI 30 g 19-26 20-26 18-26 - Amoxicilina + clavulanato

AMC 20/10 g 18-24 28-36 - 17-22

Ampicilina AMP 10 g 16-22 27-35 - 6 Ampicilina + Sulbactam

ASB 10/10 g 19-24 29-37 - 13-19

Azitromicina AZI 15 g - 21-26 - - Aztreonam ATM 30 g 28-36 - 23-29 - Carbenicilina - 100 g 23-29 - 18-24 - Cefaclor CFC 30 g 23-27 27-31 - - Cefazolina CFZ 30 g 21-27 29-35 - - Cefdinir - 5 g 24-28 25-32 - - Cefepime CPM 30 g 31-37 23-29 24-30 - Cefixime CFM 5 g 23-27 - - - Cefmetazole - 30 g 26-32 25-34 - - Cefalexina CFX 30 g 15-21 29-37 - - Cefamandole - 30 g 26-32 26-34 - - Cefalotina CFL 30 g 15-21 29-37 Cefetamet CFT 10 g 24-29 - - - Cefonicid - 30 g 25-29 22-28 - - Cefoperazona - 75 g 28-34 24-33 23-29 - Cefotaxima CTX 30 g 29-35 25-31 18-22 - Cefotetan - 30 g 28-34 17-23 - - Cefoxitina CFO 30 g 23-29 23-29 - - Cefpodoxima - 10 g 23-28 19-25 - - Cefprozil CEZ 30 g 21-27 27-33 - - Ceftazidima CAZ 30 g 25-32 16-20 22-29 Ceftriaxona CRO 30 g 29-35 22-28 17-23 - Cefuroxima CRX 30 g 20-26 27-35 - - Ciprofloxacina CIP 5 g 30-40 22-30 25-33 - Claritromicina CLA 15 g - 26-32 - - Clindamicina CLI 2 g - 24-30 - - Cloranfenicol CLO 30 g 21-27 19-26 - - Colistina - 10 g 11-17 - 11-17 - Doripenem - 10 g 27-35 33-42 28-35 - Doxiciclina DOX 30 g 18-24 23-29 - - Ertapenem - 10 g 29-36 24-31 13-21 - Eritromicina ERI 15 g - 22-30 - - Estreptomicina - 10 g 12-20 14-22 - - Fosfomicina - 200 g 22-30 25-33 - -

Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton 90x15mm ou 140x15mm - Inoculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas em ar ambiente.

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Valores de halos inibitrios esperados para Controle de Qualidade (continuao)

Agente

Cdi

go

Con

cen

tra

o

E. co

li AT

CC

2592

2

S. au

reu

s AT

CC

2592

3

P. ae

rugi

no

sa

ATCC

27

853

E. co

li AT

CC

3521

8

Obs

erva

es

Gatifloxacin GTF 5 g 30-37 27-33 20-28 Gentamicina GEN 10 g 19-26 19-27 17-23 - Gentamicina GEN 120 g - - - - E. faecalis ATCC 29212:

16-23 mm Imipenem IPM 10 g 26-32 - 20-28 - Levofloxacin LVX 5 g 29-37 25-30 19-26 - Linezolida - 30 g - 25-32 - - Lomefloxacin LMX 10 g 27-33 23-29 22-28 - Moxifloxacin MFX 5 g 28-35 28-35 17-25 Meropenem MER 10 g 28-34 29-37 27-33 - Netilmicina - 30 g 22-30 22-31 17-23 - Nitrofurantona NIT 300 g 20-25 18-22 - - Norfloxacin NOR 10 g 28-35 17-28 22-29 - Oxacilina OXA 1 g - 18-24 - - Ofloxacin OFX 5 g 29-33 24-28 17-21 - Penicilina G PEN 10 un - 26-37 - - Piperacilina - 100 g 24 - 30 - 25 - 33 12 - 18 Piperacilina + Tazobactam

PPT 100/10 g

24-30 27-36 25-33 24-30

Polimixina B POL 300 un 13-19 - 14-18 - Rifampicina RIF 5 g 8-10 26-34 - - Sulfametoxazol/Trimetropin

SUT 1,25/ 23,75 g

23-29 24-32 - -

Ticarcilina - 75 g 24-30 - 21-27 6 Ticarcilina + clavulanato

TIC 75/10 g 24-30 29-37 20-28 21-25

Teicoplamina - 30 g - 15-21 - - Tetraciclina TET 30 g 18-25 24-30 - - Tigeciclina TIG 15 g 20-27 20-25 9-13 - Tobramicina TOB 10 g 18-26 19-29 20-26 - Trimetoprim TRI 5 g 21-28 19-26 - - Vancomicina VAN 30 g - 17-21 - -


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Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae.

Agente

Cdigo

Discos Halos de inibio (mm)

Observao R I S

cido Nalidxico NAL 10 g 13 14-18 19 * Apenas para isolados do trato urinrio e para todos isolados de Salmonella spp.

Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17 Amoxicilina + Clavulanato

AMC 20/10 g 13 14-17 18

Ampicilina AMP 10 g 13 14-16 17 Resultados podem ser usados como preditivos para amoxicilina

Ampicilina + Sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15 Aztreonam ATM 30 g 17 18-20 21 Cefaclor CFC 30 g 14 15-17 18 Cefalotina CFL 30 g 14 15-17 18 Pode predizer resultados para

cefapirina, cefradina, cefalexina, cefaclor e cefadroxil.

Cefamandole - 30 g 14 15-17 18 Cefazolina CFZ 30 g 19 20-22 23 Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18 Cefdinir - 5 g 16 17-19 20 Cefetamet CFT 10 g 14 15-17 18 No aplicvel em Morganella spp Cefixime CFM 5 g 15 16-18 19 No aplicvel em Morganella spp Cefmetazole - 30 g 12 13-15 16 Cefonicid - 30 g 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 g 22 23-25 26 Cefotetan - 30 g 12 13-15 16 Cefoxitina CFO 30 g 14 15-17 18 Cefpodoxima - 10 g 17 18-20 21 No aplicvel em Morganella spp Cefprozil - 30 g 14 15-17 18 No usar disco difuso para

Providencia spp pois foram relatados casos de falsa sensibilidade por este mtodo.

Ceftarolina - 30 g 19 20-22 23 Ceftazidima CAZ 30 g 17 18-20 21 Ceftibuten - 30 g 17 18-20 21 Apenas para ser testado e reportado

em amostra de urina. Ceftizoxima - 30 g 21 22-24 25 Ceftriaxona CRO 30 g 19 20-22 23 Cefuroxima (oral) CRX 30 g 14 15-22 23 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 g 14 15-17 18 Ciprofloxacina (para enterobactrias que no Salmonella spp e S. typhi)

CIP 5 g 15 16-20 21

Ciprofloxacina (para Salmonella spp e S. typhi extraintestinal)

CIP 5 g 20 21-30 31

Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18 Uso no indicado na rotina de urina Doripenem - 10 g 19 20-22 23 Doxiciclina DOX 30 g 10 11-13 14 Ertapenem - 10 g 18 19-21 22 Enoxacin - 10 g 14 15-17 18 Fosfomicina - 200 g 12 13-15 16 Gatifloxacin - 5 g 14 15-17 18 Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15 Imipenem IPM 10 g 19 20-22 23 Kanamicina - 30 g 13 14-17 18 Levofloxacin (para enterobactrias que no Salmonella spp e S. typhi)

LVX 5 g 13 14-16 17 * para Salmonella spp e S. typhi deve ser realizado MIC

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Tabela 3: Valores de halos inibitrios esperados para Enterobacteriaceae (continuao)

Agente

Cdigo


Observao R I S

Tobramicina - 10 g 12 13-14 15 Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22 Uso indicado para urina Loracarbef - 10 g 14 15-17 18 Mecilinam - 10 g 11 12-14 15 Meropenem MER 10 g 19 20-22 23 Minociclina - 30 g 12 13-15 16 Moxalactam - 30 g 14 15-22 23 Netilmicina NET 30 g 12 13-14 15 Nitrofurantona NIT 300 g 14 15-16 17 Uso indicado para urina Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17 Uso indicado para urina Piperacilina - 100 g 17 18-20 21 Piperacilina + Tazobactam PPT 100/10 g 17 18-20 21 Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16 Sulfametoxazol + Trimetoprim SUT 23,75/1,25 g 10 11-15 16 Sulfonamidas SUL 250 ou 300 g 12 13-16 17 Streptomicina - 10 g 11 12-14 15 Ticarcilina + clavulanato TIC 75/10 g 14 15-19 20 Tetraciclina TET 30 g 11 12-14 15 Tobramicina TOB 10 g 12 13-14 15 Trimetoprim TRI 5 g 10 11-15 16


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- Screening para pesquisa de ESBL

- Para cepas de E. coli, K. pneumoniae e K. oxytoca .

- Para Proteus mirabilis Antibitico Halo

Cefpodoxima 22 mm Ceftazidima 22 mm Cefotaxima 27 mm

Teste confirmatrio para produo de ESBL:

- Mtodo de duplo disco difuso: testar a cepa frente a dois discos, um contendo a cefalosporina de terceira gerao e o outro, disposto a 20 mm de distncia, contendo o inibidor de beta-lactamase (amoxacilina + cido clavilnico). O aparecimento de uma zona fantasma ou o alargamento do halo de inibio da cefalosporina, confirma a produo de ESBL.

- As setas mostram a formao da zona fantasma e alargamento da zona de inibio.

- Resultados: A pesquisa de ESBL indicada para confirmao da presena das enzimas para fim de controle epidemiolgico. No indicado que qualquer resultado das cefalosporinas sejam editados.

- Controle de Qualidade: Escherichia coli ATCC 25922: controle negativo

Klebsiella pneumoniae ATCC 700603: controle positivo Antimicrobiano Halo esperado Cefpodoxima 9-16 mm Ceftazidima 10-18 mm Aztreonam 9-17 mm Cefotaxima 17-25 mm Ceftriaxona 16-24 mm

Antibitico Halo Cefpodoxima 17 mm Ceftazidima 22 mm Aztreonam 27 mm Cefotaxima 27 mm Ceftriaxona 25 mm

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Teste Fenotpico Confirmatrio para pesquisa de KPC

Quando utilizados estes novos critrios de interpretao, os laboratrios clnicos no necessitam realizar o Teste de Hodge Modificado, exceto em casos de controles epidemiolgicos e de infeco.

- TESTE DE HODGE MODIFICADO:

Para as amostras nas quais o teste de triagem for positivo para produo de KPC, pode ser realizado o Teste de Hodge Modificado como teste confirmatrio fenotpico.

- Preparar uma suspenso de Escherichia coli ATCC 25922 em soro fisiolgico estril (NaCl 0,9%), a partir de colnias isoladas em placa de gar no seletivo, ajustada para a escala 0,5 de McFarland. - Realizar uma diluio 1:10 em soro fisiolgico estril. Em seguida com auxlio de um swab inocular esta diluio na superfcie de uma placa de gar Mueller Hinton. - Colocar um disco de imipenem no centro da placa. - Ao redor deste disco fazer estrias com as amostras suspeitas. - Incubadas a 37C por 18 a 24 horas.

O teste de Hodge considerado positivo quando houver um alargamento da rea de crescimento bacteriano na insero com o limite externo do halo de inibio (Fonte: Metodologia descrita no Consenso em Deteco de Resistncia Bacteriana, 2008).

FONTE: CLSI, 2013.

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Tabela 4: Valores de halos inibitrios esperados para Pseudomonas aeruginosa

Agente

Cdigo


Observao R I S

cido Nalidxico NAL 10 g 13 14-18 19 Uso indicado para Urina Amicacina - 30 g 14 15-16 17 Aztreonam - 30 g 15 16-21 22 Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18 Uso parenteral Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18 Uso parenteral Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21 Colistina - 10 g 10 - 11 Doripenem - 10 g 15 16-18 19 Gatifloxacina - 5 g 14 15-17 18 Somente para ser testado e reportado em

amostras do trato urinrio Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15 Imipenem IM 10 g 15 16-18 19 Meropenem MER 10 g 15 16-18 19 Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22 Levofloxacin LVX 5 g 13 14-16 17 Netilmicina - 30 g 12 13-14 15 Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16 Piperacilina - 100 g 14 15-20 21 Piperacilina + tazobactam

PPT 100/10 g 14 15-20 21

Polimixina B - 300 U 11 - 12 Ticarcilina - 75 g 15 16-23 24 Ticarcilina + clavulanato

TIC 75/10 g 15 16-23 24

Tobramicina - 10 g 12 13-14 15


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Tabela 5: Valores de halos inibitrios esperados para Burkholderia cepacia

Agente Cdigo Discos Halos de inibio (mm)

Observao R I S

Ceftazidima CTX 30 g 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO - - - - S existem valores definidos pata MIC Levofloxacin LEV 5 g - - - S existem valores definidos pata MIC Meropenem MER 10 g 15 16-19 20 Minociclina - 30 g 14 15-18 19 Sulfazotrim SUT 1,25/ 23,75 g 10 11-15 16 Ticarcilina-cido clavulnico - - 10 11-15 16 S existem valores definidos pata MIC


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Tabela 6: Valores de halos inibitrios esperados para Acinetobacter spp


Observao R I S

Ampicilina+Sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15 Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17 Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18 Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23 Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21 Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21 Colistina - - - - - S existem valores

definidos pata MIC Doxiciclina DOX 30 g 9 10-12 13 Gatifloxacina - 5 g 14 15-17 18 Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15 Imipenem IPM 10 g 13 14-15 16 Levofloxacin LEV 5g 13 14-16 17 Meropenem MER 10g 13 14-15 16 Minociclina - 30g 12 13-15 16 Piperacilina - 100 g 17 18-20 21 Piperacilina+tazobactam PPT 100/10g 17 18-20 21 Polimixina B POL - - - - S existem valores

definidos pata MIC Sulfazotrim SUL 1,25/

23,75g 10 11-15 16

Tetraciclina TET 30g 11 12-14 15 Ticarcilina - 75g 14 15-19 20 Ticarcilina+clavulanato TIC 75/10g 14 15-19 20 Tobramicina TOB 10g 12 13-14 15


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Tabela 7: Valores de halos inibitrios esperados para Stenotrophomonas maltophilia


Observao R I S

Ceftazidima CAZ - - - - S existem valores definidos pata MIC

Miociclina - 30 g 14 15-18 19 Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17 Sulfazotrim SUT 1,25/23,75 g 10 11-15 16 Ticarcilina-cido clavulnico - - - - - S existem valores

definidos pata MIC Cloranfenicol CLO - - - - S existem valores

definidos pata MIC


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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp


Observao R I S

Ampicilina AMP 10 g 28 - 29 Ampicilina + sulbactam ASB 10/10 g 11 12-14 15 Amoxicilina + clavulanato AMC 20/10 g 19 - 20 Amicacina AMI 30 g 14 15-16 17 Azitromicina AZI 15 g 13 14-17 18 Cefazolina CFZ 30 g 14 15-17 18 Cefepime CPM 30 g 14 15-17 18 Cefmetazol - 30 g 12 13-15 16 Cefonicid - 30 g 14 15-17 18 Cefoperazona - 75 g 15 16-20 21 Cefotaxima CTX 30 g 14 15-22 23 Cefotetan - 30 g 12 13-15 16 Ceftazidima CAZ 30 g 14 15-17 18 Ceftriaxona CRO 30 g 13 14-20 21 Cefuroxima (parenteral) CRX 30 g 14 15-17 18 Cefuroxima (oral) CRX 30 g 14 15-22 23 Cefalotina CFL 30 g 14 15-17 18 Cefaclor CFC 30 g 14 15-17 18 Cefpodoxima - 10 g 17 18-20 21 Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18 Clindamicina CLI 2 g 14 15-20 21 Induzir resistncia a Clindamicina

realizando o D-test Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21 Claritromicina CLA 15 g 13 14-17 18 Cefoxitina CFO 30 g 21 - 22 S. aureus e S. lugdunensis

24 - 25 ENPC exceto S. lugdunensis Doripenem - 10 g - - 30 Doxiciclina DOX 30 g 12 13-15 16 Enofloxacin - 10 g 14 15-17 18 aprovado pela FDA p/

S. saprophyticcus e S. epidermides (mas no para S. aureus)

Eritromicina ERI 15 g 13 14-22 23 Ertapenem ETP 10 g 15 16-18 19 Gentamicina GEN 10 g 12 13-14 15 Imipenem IPM 10 g 13 14-15 16 Kanamicina - 30 g 13 14-17 18 Linezolida - 30 g 20 - 21 Examinar halo de inibio

utilizando luz transmitida. Para confirmao de resistncia utilizar mtodo por MIC.


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Tabela 8: Valores de halos inibitrios esperados para Staphylococcus spp (continuao)


Observao R I S

Levofloxacin LEV 5 g 15 16-18 19 Lomefloxacin LMX 10 g 18 19-21 22 Moxifloxacin MFX 5 g 20 21-23 24 Meticilina - 5 g 9 10-13 14 Meropenem MER 10 g 13 14-15 16 Nitrofurantona NIT 300 g 14 15-16 17 Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17 Ofloxacin OFX 5 g 14 15-17 18 Oxacilina Para S. aureus e S. lugdunensis

OXA

1 g

30g de cefoxitina

-

21

-

-

-

22

No reportar sensibilidade para Oxacilina por disco difuso. Para isso utilizar o disco de Cefoxitina como substituto.

Cefoxitina utilizada como substituta para Oxacilina. Reportar sensibilidade ou resistncia baseada no teste da cefalotina.

Piperacilina + tazobactam PPT 100/10 g 17 - 18 Penicilina PEN 10 un 28 - 29 Para estafilococos resistentes a

oxacilina, reportar a penicilina como resistente ou no reportar.

Rifampicina RIF 5 g 16 17-19 20 Sulfazotrim SUT 23,75/1,25

g 10 11-15 16

Sulfonamida SUL 250/300 g

12 13-16 17 O sulfisoxazol a droga representativa deste grupo

Teicoplamina TEI 30 g 10 11-13 14 Ticarcilina-cido clavulnico - 75/10 g 22 - 23 Trimetoprim TRI 5 g 10 11-15 16 Tobramicina TOB 10 g 12 13-14 15 Tetraciclina TET 30 g 14 15-18 19

Vancomicina (para S. aureus)

VAN

30 g

-

-

-

Este teste no mais recomendado pelo CLSI, para verificao da sensibilidade do S. aureus, por no apresentar resultados confiveis pelo mtodo de difuso em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados so: Sensvel: 2 g/mL Intermedirio: 4-8 g/mL Resistente: 16 g/mL

Vancomicina (para estaficlococos coagulase negativa)

VAN

30 g

-

-

-

Este teste no mais recomendado pelo CLSI, para verificao da sensibilidade do Estafilococos coagulase negativa, por no apresentar resultados confiveis pelo mtodo de difuso em disco. Deve ser realizada a MIC. As MICs esperados so: Sensvel: 4 g/mL Intermedirio: 8-16 g/mL Resistente: 32 g/mL

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Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA RESISTENTE

Cli Eri

20 mm

CLINDAMICINA SENSVEL


RESISTNCIA CLINDAMICINA Cepas de S. aureus e ENPC (estafilococos no produtores de coagulase) resistentes a macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida a Clindamicina ou podem ser resistentes apenas aos macroldeos dependendo do mecanismo envolvido. A resistncia induzida clindamicina pode ser detectada atravs do D-teste ou Teste da zona D, em que so colocados um disco de clindamicina e um disco de eritromicina afastados a uma distncia de 15 a 26 mm, e aps a incubao, caso no se apresente o achatamento do halo inibitrio da clindamicina reporta-se a cepa como sensvel a esta. Caso seja visualizado o achatamento do halo de inibio entre os discos, deve ser reportado resistncia a clindamicina, mesmo que o teste in vitro tenha dado sensvel.

Cepas que apresentem crescimento enevoado no halo inibitrio da clindamicina considerada resistente independente do teste de resistncia induzida. OBS: para Streptococcus -hemoltico = utilizar distncia de 12mm.

RESISTNCIA A PENICILINAS Historicamente a resistncia dos estafilococos s penicilinas penicilinase - estveis referida como resistncia meticilina, desta forma o acrnimo MRSA (para S. aureus meticilina-resistente) ou MRS (Staphylococcus meticilina-resistente), neste trabalho os termos so expressos como resistncia a determinada droga (oxacilina resistente, meticilina-resistente etc.);

Para S. aureus e ENPC (Staphylococcus no produtores de coagulase), resultados para cefens, parenterais e orais, combinaes com inibidores de beta-lactamase e carbapenems, se testados, so reportados de acordo com os resultados usando-se os critrios de interpretao;

Para S. aureus resistentes oxacilina e ENPC meticilina-resistentes, outros agentes beta-lactmicos como penicilinas e combinaes com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems, pode surgir sensibilidade a estes agentes in vitro, porm sem eficcia clnica. Resultados destas drogas devem ser reportados como resistentes ou no reportados. Isto deve-se a casos documentados de infeces por MRS com respostas fracas terapia por beta-lactmicos, ou ainda em base de dados clnicos de tratamento;

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Deteco de resistncia oxacilina: testes para mec-A (determinante gentico do MRSA) ou para protena expressa por mec-A, a penicilina-binding protein 2a (PBP 2a) so os mtodos mais acurados para predizer a resistncia oxacilina podendo ser usados para confirmar os resultados dos testes de difuso por disco para estafilococos isolados de materiais provenientes de infeces severas. As cepas que no carregam mec-A ou no produzem PBP 2a so reportadas como oxacilina sensveis. Devido rara ocorrncia de outros mecanismos de resistncia, se o MIC (concentrao inibitria mnima) for executado em conjunto com o teste por difuso para oxacilina 4 g/mL e a cepa for mec-A ou PBP 2a negativa, reportar como oxacilina resistente;

Teste fenotpico primrio para resistncia mediada por mec-A em estafilococos: usar disco de cefoxitina (30 g) na presena da cefoxitina o mec-A expresso em nveis mais elevados que a oxacilina:

S. aureus/S. lugdunensis: 22 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 21 mm (Oxacilina resistente) ENPC: 25 mm (Oxacilina Sensvel) ou [ 24 mm (Oxacilina resistente) Reportar os resultados do disco de cefoxitina como oxacilina resistente ou sensvel; - Ler a Cefoxitina com luz refletida;

- Drogas de escolha nos casos de resistncia ou sensibilidade oxacilina:

Perfil da Oxacilina Primeira escolha Segunda escolha

SENSVEL Oxacilina Nafcilina Cefalosporinas, vancomicina, combinaes com inibidores, carbapenems, macroldeos,

clindamicina, fluoroquinona RESISTENTE Vancomicina Teicoplamina Linezolida, sulfazotrim

Os estafilococos sensveis a penicilina so tambm sensveis a outras penicilinas (combinaes com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Cepas penicilina-resistentes, oxacilina-sensveis so consideradas resistentes s penicilinas lbeis porm sensveis a outras penicilinas penicilinase estveis, combinaes com inibidores de beta-lactamase, cefens e carbapenems. Estafilococos oxacilina-resistentes so resistentes todos os antibiticos beta-lactmicos. Desta forma sensibilidade ou resistncia antibiticos beta-lactmicos de largo espectro deduzida partindo-se do teste com penicilina e oxacilina;

Desde o ano de 2009, o CLSI no recomenda que o teste de susceptibilidade a vancomicina seja realizado pelo mtodo de disco difuso, e sim pelo mtodo de determinao da concentrao inibitria mnima (CIM), pelo aumento do nmero de casos de S. aureus vancomicina intermedirio (VISA) e vancomicina resistente (VRSA).

O grande problema do mtodo de disco difuso que este teste no detecta com eficincia os VISA, principalmente as amostras heterogenias. Os critrios de interpretao para o S. aureus de at 2 g/mL para as amostras sensveis, de 4 a 8 g/mL para as intermedirias e para as resistentes acima de 16 g/mL.

Por este motivos, os testes de sensibilidade a vancomicina podem ser realizados em placas prontas de BHI contendo 2 g/mL de vancomicina, o que representa uma etapa do CIM, assim as cepas que no crescerem podem ser consideradas sensveis, com eficincia.

Caso haja a formao de um filme bacteriano ou de apenas uma colnia caracteriza resistncia heterogenia a vancomicina, sendo necessrio o encaminhamento destas amostras para laboratrios de referncia para a deteco do gene VanA.

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DETECO DA PRODUO A BETA-LACTAMASE

Para deteco de produo de beta-lactamase utilizado o Teste da Borda. Neste teste utilizado um disco de penicilina de 10g em um inoculo compatvel com a escala 0,5 de Mac Farland, semeado em Agar Mueller Hinton. Deve ser verificado o tipo de crescimento na borda do halo de inibio, conforme figura a seguir:

Fonte: CLSI, 2013 M100-S23.

Borda Definida = -lactamase negativa Penicilina - S

Borda Difusa = -lactamase positiva Penicilina - R

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Tabela 9: Valores de halos inibitrios esperados para Enterococcus spp


Observao R I S

Ampicilina AMP 10 g 16 - 17 Cloranfenicol CLO 30 g 12 13-17 18 Ciprofloxacin CIP 5 g 15 16-20 21 Doxiciclina DOX 30 g 12 13-15 16 Eritromicina ERI 15 g 13 14-22 23 Fosfomicina - 200 g 12 13-15 16 Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17 Linezolid LNZ 30 g 20 21-22 23 Nitrofurantona NIT 300 g 14 15-16 17 Norfloxacin NOR 10 g 12 13-16 17 Penicilina PEN 10 un 14 - 15 Rifampicina RIF 5 g 16 17-19 20 Tetraciclina TET 30 g 14 15-18 19 Teicoplamina TEC 30 g 10 11-13 14 Vancomicina VAN 30 g 14 15-16 17


- Para Enterococcus spp, cefalosporinas, aminoglicosdeos (exceto para screening de altos nveis de resistncia a aminoglicosdeos), clindamicina e SX+T so ativos in vitro, mas clinicamente desenvolvem resistncia;

- Sinergismo entre ampicilina, penicilina ou vancomicina e os aminoglicosdeos ( gentamicina ou estreptomicina para testes de resistncias a altos nveis de aminoglicosdeos) pode ser previsto por meio dos testes de triagem (screening para altos nveis de resistncia);

- Dadas as poucas alternativas, cloranfenicol, eritromicina, tetraciclinas e rifampicinas podem ser usados para enterococos vancomicina-resistentes (VRE), porm recomenda-se consulta ao mdico assistente;

- SREENING PARA RESISTNCIA A ALTOS NVEIS DE AMINOGLICOSDEOS (HLAR)

TIPO TESTE GENTAMICINA HLAR STREPTOMICINA HLAR VANCOMICINA HLAR Mtodo Disco Difuso Disco Difuso Disco Difuso Meio Mueller Hinton gar Mueller Hinton gar N/A Concentrao antibitico 120g de gentamicina em disco 300g de streptomicina em disco N/A Resultados 6mm resistente

7 a 9 mm inconclusivo 10 mm - sensvel

6mm resistente 7 a 9 mm inconclusivo 10 mm - sensvel

N/A

Controle de qualidade E. faecalis ATCC 29212 Resultado esperado:

16 a 23mm

E. faecalis ATCC 29212 Resultado esperado:

14 a 20mm

N/A

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Cli Eri

12mm

INDUO

Cli Eri

NO INDUO

Tabela 10: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus pneumoniae

Agente

Cdigo


Observao R I S

Amoxacilina (meningites e no meningites)

AMO - - - - Apenas por MIC

Azitromicina AZI 15 g 13 14-17 18 Cefepime (meningites e no meningites)

CPM 30 g - - - Apenas por MIC

Cefotaxima (meningites e no meningites)

CTX 30 g - - - Apenas por MIC

Ceftriaxona (meningites e no meningites)

CRO 30 g - - - Apenas por MIC

Cloranfenicol CLO 30 g 20 - 21 Clindamicina CLI 2 g 15 16-18 19 Resistncia por induo da

clindamicina pode ser testada utilizando o D-Teste por disco difuso.

Claritromicina CLA 15 g 16 17-20 21 Doxiciclina - 30 g 24 25-27 24 Eritromicina ERI 15 g 15 16-20 21 Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17 Linezolida - 30 g - - 21 Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16 Penicilina PEN 1 g de

oxacilina - - 20

Penicilina parenteral (no-meningites)

- - - - - Apenas por MIC

Penicilina parenteral (meningites)

- - - - - Apenas por MIC

Rifampicina RIF 5 g 16 17-18 19 Tetraciclina TET 30 g 18 19-22 23 Vancomicina VAN 30 g - - 17

Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas, em tenso de 5% de CO2.

OBS: Se for realizado o teste de resistncia a clindamicina para S. pneumoniae, deve ser includa a Pesquisa da Resitncia Induzida a Clindamicina (D-teste). Meio: Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro Antibitico: disco de eritromicina (15g) e disco de clindamicina (2g) Condio de incubao: 352C / 5%CO2 Tempo de incubao: 20 a 24 horas Controle de Qualidade: S. pneumoniae ATCC 49619

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12mm

INDUO

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Tabela 11: Valores de halos inibitrios esperados para Streptococcus -hemoltico

Agente

Cdigo


Observao R I S

Ampicilina AMP 10 g - - 24 Azitromicina AZI 15 g 13 14-17 18 Cefepime CPM 30 g - - 24 Cefotaxima CTX 30 g - - 24 Ceftriaxona CRO 30 g - - 24 Cloranfenicol CLO 30 g 17 18-20 21 Clindamicina CLI 2 g 15 16-18 19 Claritromicina CLA 15 g 16 17-20 21 Eritromicina ERI 15 g 15 16-20 21 Levofloxacin LEV 5 g 13 14-16 17 Linezolida - 30 g - - 21 Ofloxacin OFX 5 g 12 13-15 16 Penicilina PEN 10 un - - 24 Tetraciclina TET 30 g 18 19-22 23 Vancomicina VAN 30 g - - 17

Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso - Agar Mueller Hinton com 5% de sangue de carneiro 90x15mm ou 140x15mm - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, por 20 a 24 horas, em tenso de 5% de CO2.

- O grupo beta-hemoltico cujo termo empregado nesta tabela, inclui os grupos formadores de colnias grandes: A (S. pyogenes), B (S. agalactiae), C ou G. Cepas beta-hemolticas formadoras de colnias pequenas: grupo A, C, F ou G (S. anginosus) so consideradas pertencentes ao grupo viridans, que inclui tambm S. mitis, S. oralis, S. salivarius, S. bovis etc.;

PESQUISA DE RESISTENCIA INDUZIDA A CLINDAMICINA Estreptococos beta-hemolticos resistentes aos macroldeos podem apresentar resistncia constitutiva ou induzida clindamicina (metilao do 23s rRNA codificado por gene erm (tambm referido como MLSb macroldeo, lincomicina e estreptogramina). Para testar, coloca-se um disco de eritromicina (15 g) distante 12 mm de um disco de clindamicina (2 mg) e correr o antibiograma conforme determinado para o gnero. Observar que a induo caracteriza-se pela deformao de halo da clindamicina em D

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Tabela 12: Valores de halos inibitrios esperados para Haemophilus influenzae e Haemophilus parainfluenzae

Agente

Cdigo


Observao R I S

Ampicilina AMP 10 g 18 19-21 22 Ampicilina-sulbactam - 10/10 g 19 - 20 Amoxacilina-cido clavuilnico AMC 20/10 g 19 - 20 Azitromicina AZI 15 g - - 12 Aztreonam AZT 30 g - - 26 Cefepime CPM 30 g - - 26 Cefotaxima CTX 30 g - - 26 Ceftazidima CAZ 30 g - - 26 Cefuroxima - 30 g 16 17-19 20 Ceftriaxona CRO 30 g - - 26 Cefpodoxima CPD 30 g - - 21 Cefaclor - 30 g 16 17-19- 20 Ciprofloxacina CIP 5 g - - 21 Cloranfenicol CLO 30 g 25 26-28 29 Claritromicina CLA 15 g 10 11-12 13 Doripenem - 10 g - - 16 Ertapenem ERT 10 g - - 19 Imipenem IMI 10 g - - 16 Levofloxacin LEV 5 g - - 17 Meropenem MER 10 g - - 20 Ofloxacin OFX 5 g - - 16 Piperacilina-Tazobactam PIP 100/

10 g - - 21

Rifampicina RIF 5 g 20 17-19 20 Sulfazotrim SUT 1,25/

23,75 g 10 11-15 16

Tetraciclina TET 30 g 25 26-28 29

Condies para o teste: - Meio: para Disco Difuso HTM (Haemophilus Test Medium) - Inculo: suspenso realizada direto da colnia over night, equivalente a escala 0,5 de Mac Farland - Incubao: temperatura de 352C, em tenso de 5% de CO2.

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Tabela 11: Resistncia Intrnseca para Enterobacteriaceae.

Agente antimicrobiano

Organismo Am

pici

lina

Amox

acilin

a-cl

avul

onat

o

Ampi

cilin

a-su

lbac

tam

Pipe

raci

lina

Tica

rcilin

a

Cefa

losp

orin

a I:

Cefa

zolin

a,

Cefa

lotin

a

Cefa

mici

nas

: Ce

falo

tina,

Cefo

teta

n

Cefa

losp

orin

as II:

Cefu

roxi

ma

Tetra

ciclin

a

Nitro

fura

nto

na

Polim

ixina

B e

Colis

tina

Citrobacter freundii R R R R R R Citrobacter koseri R R R R R Enterobacter aerogenes R R R R R R Enterobacter cloaceae R R R R R R Escherichia coli No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo

Escherichia hermannii R R Hafnia alvei R R R R R Klebsiella pneumoniae R R Morganella morganii R R R R R R R Proteus mirabilis No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo R R R Proteus penneri R R R R R R Proteus vulgaris R R R R R R Providencia rettgeri R R R R R R Providencia Stuart R R R R R R Salmonella e Shigella spp. No h resistncia intrnseca para beta-lactmicos neste micro-organismo Serratia marscens R R R R R R R R Yersinia enterocolitica R R R R

Observao: Cefalosporinas III (3 gerao), cefepime, aztreonam, ticarcilina-clavulonato, piperacilina-tazobactam e carbapenmicos no esto listados pois no apresentam resistncia intrnseca em Enterobacteriaceae.

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10. QUESTES REFERENTES LEITURA E INTERPRETAO DOS HALOS INIBITRIOS E CRESCIMENTO

1. Luz Refletida x Luz Transmitida

Na maioria dos casos recomenda-se o uso da luz refletida, ou seja, a placa posicionada abaixo da fonte de luz tendo como fundo um anteparo escuro. Nos casos em que se observe halos inibitrios tnues, como verificados em estafilococos com a oxacilina ou nos enterococos com a vancomicina, recomenda-se o uso de luz transmitida, ou seja, a placa deve ser posicionada contra a fonte luminosa. De qualquer forma, o observador deve determinar o melhor ngulo de leitura em qualquer que seja o tipo de fonte ou de iluminao utilizado (posiciona-se em vrios ngulos).

2. Halos inibitrios anormais

H casos em que os halos inibitrios apresentam anormalidades, como crescimento de algumas colnias ou mesmo crescimento irregular. Muitas situaes so atribudas a fatores caractersticos de certas bactrias e antibiticos, cabendo ao laboratrio padronizar sua forma de tratamento.

2.1 Halo duplo

Observa-se na zona de inibio uma diferena de densidade no halo. Considera-se a leitura da zona mais clara;

2.2 Crescimento de colnias dentro da zona inibitria

Esta situao pode ser devida a sub-populaes resistentes dentro da amostra, ou a algum contaminante presente.

A tomada de ao nestes casos cuidadosa, pois em ambos os casos podem haver reflexos negativos em qualquer deciso tomada sem maiores avaliaes. Inicialmente recomenda-se o reisolamento da(s) colnia(s) e sua

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identificao. Tratando-se de espcie diferente, caracteriza-se a contaminao da amostra, recomendando-se purificar o inoculo original por repiques. Tratando-se da mesma espcie, feito novo antibiograma, se na repetio no foi verificado o crescimento de colnias dentro da zona de inibio o resultado validado, do contrrio, considera-se como halo inibitrio a zona livre de colnias conforme na figura acima.

2.3 Bordos difusos

Neste caso h dificuldade em se estabelecer o halo em funo de crescimento fraco muito prximo a zona de inibio propriamente dita. Neste caso, procurar observar qual a exata delimitao entre a zona aonde o crescimento est bem definido, ignorando o crescimento pobre.

2.4 Proteus

As cepas de Proteus costumam produzir o vu ou swarming em meios considerados no-pobres em eletrlitos, como o caso do Mueller Hinton. Assim, normal que o vu possa encobrir a zona de inibio de crescimento, dificultando a sua visualizao. Deve-se procurar um posicionamento mais eficaz da placa ante a fonte luminosa e considerar a area aonde a demarcao evidente.

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2.5 Sulfazotrim

O Sulfametoxazol + Trimetoprim apresenta particularidades no desenvolvimento de zonas de inibio em Mueller Hinton Agar devido a sua interao com antagonistas presentes no meio. Com isto a zona de inibio pode apresentar uma diminuio gradual de crescimento at indicar a completa inibio. A medida do halo deve considerar a regio aonde se observou uma reduo de cerca de 80% do crescimento.

2.6 Resistncia homognea e heterognea em S. aureus

Caso num antibiograma de S. aureus verifique-se no disco de oxacilina um fenmeno semelhante ao swarming do Proteus, este fato significativo e significa resistncia heterognea. Na resistncia homognea o crescimento confluente at o disco.

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11. REFERNCIAS

CLSI publication M100-S23 Suggested Grouping of US-FDA Approved Antimicrobial Agents That Should Be Considered for Routine Testing and Reporting on Nonfastidious Organisms by Clinical Laboratories, 2013.

OLPLUSTIL, C. P. et al. Procedimentos Bsicos em Microbiologia Clnica. 3.ed. Sarvier: So Paulo, 2010.

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