1

Antibakteriālā terapija akūta tonsilīta gadījumā

Mentors: Dr.J.Sokolovs

Darba autori RSU Medicīnas fakultātes V kursa studenti:

Renāta Klagiša, Marks Ronis

13.12.2014., Rīga

2

Streptokoku etioloģijas faringīta/tonsilīta incidence pasaulē tiek aprēķināta kā 3,000 - 6,000/100 000 bērnu gadā.1

Latvijā bērniem biežākā A grupas streptokoka infekcijas forma ir akūts tonsilofaringīts.2

Tēmas aktualitāte

1.[WHO, 2009; Pechere JC, 2004 ]

2.D.Zavadska, I. Grope, Ģ. Breicis, D. Gardovska. Rekomendācijas A grupas beta hemolītiskā streptokoka

infekciju diagnostikai un terapijai. 2011.

3

Akūta tonsilīta ierosinātājs

4

Akūts tonsilīts ir infekciozs iekaisums, ko ierosina vīrusi un mazāk par pusi gadījumu baktērijas (pieaugušajiem 5-15% gadījumu un bērniem 20-40% gadījumu)1.

Antibakteriālas terapijas ieguvumi ir pierādīti tikai Streptococcus pyogenes, Corynebacterium diphtheriae un Neisseria gonorrhoeae infekcijas gadījumā2.

Streptococcus pyogenes ierosina tikai daļu no bakteriāliem iekaisumiem1.

1.Sidell Doug, Shapiro Nina L. Acute Tonsillitis. Infectious Disorders – Drug Targets,

2012, 12, 271-276

2. Pichichero E.Michael. Treatment and prevention of streptococcal

tonsillopharyngitis. UpToDate, 2014.

5

Akūts tonsilīts bieži sākas kā virāla infekcija, kuras rezultātā attīstās bakteriāls tonsilīts.1

Str. pyogenes tonsilīts saistāms ar tādām nopietnām komplikācijām kā:

»skarlatīna;

»akūts poststreptokoku glomerulonefrīts (PSGN);

»akūts reimatisks drudzis (ARD);

»bērnu autoimūni neiropsihiatriskie traucējumi;

»peritonsilārs abscess un sekojoša elpceļu obstrukcija.2,3,4,5

1.D. Sidell, N.L. Shapiro, Infectious Disorders – Drug Targets (Acute Tonsillitis),2012.

2. J.H. Bird, T.C. Biggs and E.V. King , Controversies in the management of acute tonsillitis: an evidence-based

review, 2014.

3. Michael E Pichichero MD ,Treatment and prevention of sterptococcal tonsillopharyngitis, UpToDate 13.10.14.

4. http://emedicine.medscape.com/article/980685-clinical

5. http://emedicine.medscape.com/article/871977-clinical#aw2aab6b3b3

6

Ja tomēr akūta tonsilīta ierosinātājs ir Str.pyogenes un antibakteriāla terapija netiek uzsākta

7

Akūts A grupas β hemolītisko streptokoku ierosināts tonsilīts atrisinās nedēļas laikā bez antibakteriālas terapijas*.

*Pichichero E.Michael. Treatment and prevention of streptococcal

tonsillopharyngitis. UpToDate, 2014.

8

A grupas β hemolītisko streptokoku tonsilīta gadījumā antibakteriālā terapija mazina simptomus un uzlabo pašsajūtu jau pirmajā/otrajā terapijas dienā, kā arī novērš komplikāciju iespējamību.1

1. A. Molinos Urién, Telephonic back-up improves antibiotic compliance in acute

tonsillitis/pharyngitis, International Journal of Antimicrobial Agents 23, 2004.

9

Antibakteriālā terapija tiek nozīmēta

ar nolūku ātri uzlabot klīnisko stāvokli.

»Antibakteriāla terapija uzlabo klīnisko stāvokli tikai smagos gadījumos, bet vieglas un mērenas gaitas akūta tonsilīta klīnisko ainu tā neietekmē.

bailēs no komplikācijām, kaut gan

»ARD (akūta reimatiska drudža) attīstās tikai ģenētiski predisponētiem pacientiem, kurus inficējis reimatogēns celms1

»PSGN (poststreptokoku glomerulonefrīta), kas prevalē attīstības valstīs1

»Antibakteriālās terapijas loma PSGN profilaksē ir neskaidra1.

Mazināt infekciozitāti. 1Pichichero E.Michael. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis.

UpToDate, 2014.

2. C. Pelucchi et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clinical

Microbiology and Infection, Volume 18 Supplement 1, April 2012

10

ar nolūku ātri uzlabot klīnisko stāvokli:

»Lielākā daļa pacientu izjūt uzlabojumu jau otrajā antibakteriālās terapijas dienā!

bailēs no komplikācijām:

»Pacientu ģenētiskā izmeklēšana izmaksā ap 200 eiro. Str. pyogenes uzsēšana – aptuveni 8 eiro, konkrētā celma noteikšana ? eiro. Ja izvēlās PĶR metodi – tad aptuveni 40 eiro. (Penicilīna V paciņa maksā ap 6 eiro.)1

»Antibakteriālā terapija ir primāra ARD profilakse.

mazināt infekciozitāti:

»A/b terapija novērš transmisijas risku 24h pēc tās sākuma. Lielākajā daļā gadījumu ārstēšana notiek ambulatoros apstākļos, kur ārsts nevar nodrošināt pacienta izolāciju.

Antibakteriālā terapija tiek nozīmēta

1.E. Gulbja laboratorijas cenu lapa.

11

Ar antibakteriālas terapijas uzsākšanu nav jāsteidzas

12

Agrīna antibakteriāla terapija, kas uzsākta 1-2 dienas pēc slimības simptomu parādīšanās, nelabvēlīgi ietekmē imūno sistēmu un tiek asociēta ar slimības recidīviem (8 reizes lielāks slimības recidīva risks)*.

Tiek nomākta antistreptolizīna O (ASLO ) un anti-Dnase B produkcija, kas ir tipiskas antivielas, kuru rašanos ierosina A grupas β hemolītiskais streptokoks*.

Stratēģiska antibakteriālās terapijas aizkavēšana par 2-3 (9) dienām ir vēlama, jo ļauj attīstīties imūnās sistēmas atbildes reakcijai, nepalielinot risku saslimt ar akūtu reimatisku drudzi (ARD)*.

*Pichichero E.Michael. Antibiotic failure in the treatment of streptococcal

tonsillopharyngitis. UpToDate, 2014

13

Tomēr

14

Ielaists bakteriāls tonsilīts var komplicēties ar elpceļu obstrukciju, kas var prasīt ne tikai nekavējoties uzsākt a/b terapiju bet arī sistēmisku steroīdu lietošanu.1

Šobrīd zinātniskajā literatūrā, kas paredzēta primārās aprūpes speciālistiem, tiek atbalstīta A grupas β-hemolītisko streptokoku infekcijas ārstēšana ar a/b aizdomu līmenī, pamatojoties uz simptomiem – eksudatīvs iekaisums + drudzis, disfāgija, odinofāgija, mērena kakla limfadenopātija.2

1.D. Sidell, N.L. Shapiro, Infectious Disorders – Drug Targets (Acute Tonsillitis), 2012.

2. Cooper, J.R., Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann. Intern. Med., 2001.

15

16

Centor kritēriju izmantošana ļaut aptuveni novērtēt infekcijas risku, bet neļauj noteikt diagnozi. Nav izmantojama bērniem, kuru populācijā visvairāk A grupas β hemolītisko streptokoku infekcijas gadījumu.1

Ātrie streptokoku noteikšanas testi sniedz pieņemamu specifitātes līmeni (96,79%), tomēr to sensitivitāte ir zem optimālās (64,6%).2

1.J.H. Bird, T.C. Biggs and E.V. King , Controversies in the management of acute tonsillitis: an evidence-based review,

2014.

2. Gurol Y, The sensitivity and the specifity of rapid antigen test in streptococcal upper respiratory tract infections, Int J

Pediatr Otorhinolaryngol. 2010

17

Nav iespējams identificēt akūta tonsilīta izraisītāju tikai pēc asins laboratorajiem izmeklējumiem.

Pētījumos aprakstīts, ka, piemēram, adenovīrusu un Str. pyogenes izraisītu tonsilītu gadījumos nav vērojama atšķirība seruma CRP, perifēro asiņu leikocītu skaita un EGĀ rādītājos.

Tāpat 21% no pacientiem ar streptokoku izraisītu tonsilītu CRP ir <2mg/dl.1

Leikocitārā formula,C reaktīvais proteīns (CRP),eritrocītu grimšanas ātrums (EGĀ).

1.Sun J, Keh-Gong W, Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in

children. 2002.

18

Kas meklē, tas atrod!

19

Izmantotā literatūra

1. Sidell Doug, Shapiro Nina L. Acute Tonsillitis. Infectious Disorders – Drug Targets, 2012, 12, 271-276;

2. Pichichero E.Michael. Treatment and prevention of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate, 2014;

3. 2. C. Pelucchi et al. Guideline for the management of acute sore throat. Clinical Microbiology and Infection, Volume 18 Supplement 1, April 2012;

4. Pichichero E.Michael. Antibiotic failure in the treatment of streptococcal tonsillopharyngitis. UpToDate, 2014

5. J.H. Bird, T.C. Biggs and E.V. King. Controversies in the management of acute tonsillitis: an evidence-based review. 2014.

6. A. Molinos Urién. Telephonic back-up improves antibiotic compliance in acute tonsillitis/pharyngitis. International Journal of Antimicrobial Agents 23, 2004.

7. Cooper, J.R. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann. Intern. Med., 2001.

8. Gurol Y. The sensitivity and the specifity of rapid antigen test in streptococcal upper respiratory tract infections. Int J Pediatric Otorhinolaryngology, 2010