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Antiarrítmicos
Federico D’Antonio
2da Cátedra de Farmacología
Abril de 2020
“Este ritmo nuevo que
traigo es para tí”
El Símbolo
Objetivos
• Abordaje integral del paciente
con arritmia
• Ubicar el rol de cada herramienta terapéutica
• Uso racional de fcos con perspectiva fisiopatológica
• Conocer los antiarrítmicos más usados
- indicaciones
- cinética
- toxicidades
La actividad eléctrica se debe al aumento transitorio y
secuencial de la permeabilidad al Na+, al Ca++ y al K+
Fibras Na+ / Rápidas / No automáticas
Fibras Ca++ / Lentas / Automáticas
Velázquez ed. 17
Caso 1
Niño de aproximadamente 4 años, es traído a la
guardia por un vecino que presenció un incendio
en la casa de al lado. No responde al llamado, no
parece respirar.
¿Qué buscamos?
¿Que intervenciones tomamos?
“Son las 3 de la mañana y todo el mundo bailando”
Anónimo contemporáneo
Algoritmo PALS
Paro sin pulso
No todas las arritmias se tratan con
antiarrítmicos
La elección del tratamiento depende de..
¿Hay descompensación hemodinámica?
¿Es esperable mayor beneficio que riesgo
al dar un fármaco?
Signos y síntomas
Cardiopatía estructural subyacente
Otras comorbilidades
Mecanismo subyacente de la arritmia
Enfermedad del sistema de conducción
Grupo I
A Quinidina
Disopiramida
Procainamida
B Lidocaína
Mexiletina
C Flecainida
Propafenona
Grupo II
Propanolol
Atenolol
Esmolol
Nadolol
Grupo III
Amiodarona
Dronedarona
Sotalol
Grupo IV
Verapamilo
Diltiazem
Otros
Adenosina
Digoxina
Sulfato de magnesio
Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a
decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984 Apr;24(4):129-47.
Caso 2
Jésica tiene 24 años y es RRPP de Rapsodia. Le
encanta tomar mojito en su velero los fines de
semana. Usted la recibe en la guardia de la
clínica de Nordelta.
Se muestra angustiada, llora. Presenta malestar,
mareos y palpitaciones de inicio súbito.
“Y me inyectaron suero de colores, hey
y me sacaron la radiografía
y me diagnosticaron mal de amores, uuh
al ver mi corazón como latía”
Dr. Juan Luis Guerra, Mayo Clinic
FC: 200 x’ FR: 28 x’ Sat: 98% TA: 94/62 T: 36°2
¿Tratamiento farmacológico o no farmacológico?
Crédito: Dra. Mónica Benjamín
Goodman ed. 12
Actúa sobretodo en nodo AV y sinusal. TPSV, 10% TV
Uno de los pocos que se da en bolo ev rápido
El efecto es muy corto, en general muy mal no le
puede hacer → SBO, dolor, calor. Raro: FA
CI en asma grave. Precaución en tte cardíacos
Embarazo: Categoría C (FDA). ↑ dosis
Adenosina
Elkayam U, Goodwin TM. Adenosine therapy for supraventricular tachycardia
during pregnancy. Am J Cardiol. 1995 Mar 1;75(7):521-3.
Caso 3
Hilario de 62 años está internado en UTIM.
Presentó hace 8 días un IAM de cara anterior del
VI por lo que se colocó un stent en la DA. La
enfermera le avisa que nota algo en el monitor.
¿Qué patrón electrocardiográfico reconoce?
¿Qué opciones de tratamiento farmacológico son
válidas?
¿Qué antiarrítmicos sería riesgoso darle a Hilario?
¿Hubiera sido prudente darle antiarrítmicos
profilácticos?
¿La supresión de las extrasístoles ventriculares en
sobrevivientes de IAM puede disminuir la muerte por arritmias
ventriculares y mejorar la sobrevida global?
CAST - NEJM 1991; 324:
NEJM 1991; 324:
Diseño Multicéntrico, randomizado, doble ciego
Prevención 2ria
Flecainida, Encainida o Moricizina vs. placebo (CAPS, Am
J Cardiol 1986; 57: 91-95)
Endpoint 1rio: muerte por arritmia o paro por arritmia con
resucitación
Inclusión: IAM 6 días a 2 años antes, 6/hora ≥ EVs, no TVs
>15 lat, a 120 l/min, FEy <55% o 40%
NEJM 1991; 324:
Titulación
• Abierta
• Participaron 2309 pacientes
• Se probaron dos dosis de cada droga hasta encontrar la
dosis adecuada
• Pacientes con FEy <30% no fueron asignados a Flecainida
• Con supresión efectiva del 80% de las Evs y 90% de las
TVs finalizó la titulación
NEJM 1991; 324:
Randomización
NEJM 1991; 324:
Resultados
Muerte o paro cardíaco por arritmias
NEJM 1991; 324:
Resultados
Muerte o paro cardíaco por todas las causas
CAST II - NEJM 1992; 327: 227-233
A los 10 meses de iniciado el ensayo, su suspendió por
mortalidad excesiva en los grupos tratados con
encainida y flecainida
Pero la moricizina mostró una tendencia favorable en
cuanto a la mortalidad y de ahí surgió el..
Resultados
El ensayo fue discontinuado.. NEJM 1992; 327: 227-233
Conclusiones de CAST I y II
•Los antiarrítmicos del grupo I fallaron en disminuír la
mortalidad post infarto por muerte súbita
•Los antiarrítmicos del grupo I aumentaron la
mortalidad post infarto
• Era mejor NO hacer un CAST III
Flecainida Bloquea canales de Na+ (inact) (τ >10 seg)
Útil en arritmias ventri y supra SIN CARDIOPATÍA
Muy depresor de la función contráctil. Visión borrosa
M hepático CYP2D6 + renal sin cambios (ajustar)
Propafenona: MA: Na+ + Ca2+ + β.
CYP2D6. <1% renal sin cambios
Dan GA et al. Antiarrhythmic drugs-clinical use and clinical
decision making. Europace. 2018 May 1;20(5):731-732an
Amiodarona
Análogo de hormona tiroidea con MAc múltiples
Muy efectivo para mantener en RS a un paciente
con FA // TV // CDI
Cinética: múltiples interacciones. V1/2 ˃ 50 días
No aumenta la mortalidad en ICC ni post IAM
Zimetbaum P. Amiodarone for atrial fibrillation. N Engl J Med 2007; 356:935-941
Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators. Effect of prophylactic amiodarone
on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure.
Lancet. 1997 Nov 15;350(9089): 1417-24.
Amiodarona (2)
VO → ↓FC, ↑PR , QRS (<10%), QT (<10%)
Toxicidad aguda: hipotensión / proarritmia
prolonga QT pero bajo riesgo de TVP
Toxicidad crónica significativa
pulmón 2 -15% - 6 a 12 meses
tiroides 3 - 20% - semanas a meses
hepática, piel, SNP, ocular
Categoría D (FDA) Amiodarone: Clinical uses
Amiodarone and thyroid dysfunction
Amiodarone pulmonary toxicity
UpToDate 2020
Lidocaína
Bloquea canales de Na+ por poco tiempo (τ 0.1 - 1 seg)
Útil en arritmias ventriculares
Problemas de cinética: vida media corta, metabolismo
flujo dependiente
Poco efecto sobre la función contráctil. Efecto corto.
Segura
Nistagmo, temblor, disartria, convulsiones
Suzuki M et al. A multicenter observational study of the effectiveness of
antiarrhythmic agents in ventricular arrhythmias: A propensity-score
adjusted analysis. J Arrhythm 2016 Jun; 32(3): 186–190.
Caso 4
Wisin, de 3 años, es llevado por su madre a la
guardia externa del hospital por episodio de
síncope mientras corría en la plaza con su
barrilete.
“Morado, doctor, se puso morado..”
¿Qué patrón electrocardiográfico reconoce?
¿Con qué antiarrítmico trataría a Wisin?
Bradiarritmias
- Atropina
- Isoproterenolol
- Marcapasos
Grupo I
A Quinidina
Disopiramida
Procainamida
B Lidocaína
Mexiletina
C Flecainida
Propafenona
Grupo II
Propanolol
Atenolol
Esmolol
Nadolol
Grupo III
Amiodarona
Dronedarona
Sotalol
Grupo IV
Verapamilo
Diltiazem
Otros
Adenosina
Digoxina
Sulfato de magnesio
Vaughan Williams EM. A classification of antiarrhythmic actions reassessed after a
decade of new drugs. J Clin Pharmacol. 1984 Apr;24(4):129-47.
Digoxina
Inhibe la bomba Na+/K+/ATPasa
Inotrópico positivo, antiarrítmico y proarrítmico
Rango terapéutico estrecho. Interacciones múltiples
Eliminación renal sin cambios, se dializa mal
Intoxicación → TAE con bloqueo AV variable y
bigeminia ventricular
Goodman ed. 12
Nueva clasificación de antiarrítmicos
Lei M et al. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs.
Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1879-1896
Lei M et al. Modernized Classification of Cardiac Antiarrhythmic Drugs.
Circulation. 2018 Oct 23;138(17):1879-1896
Conclusiones
Los antiarrítmicos son una opción
terapéutica más dentro del menú. No son
curativos
Anticiparse a efectos adversos esperables.
Todos son proarrítmicos. Contemplar riesgo
beneficio de cada acción terapéutica.
¿Preguntas?
En contacto: [email protected]