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ANTI-INFLAMMATOIRES NON STEROIDIENS (AINS)

Il est vivement recommandé de se référer aux recommandations de prescription des anti-

inflammatoires de la Société Francophone de Médecine Buccale et Chirurgie Buccale :

http://www.societechirbuc.com/Recommandations/recommandations_anti-inflammatoires.pdf

I. L’inflammation :

L’inflammation est une réaction de défense immunitaire à une agression.

2 phases :

- vasculaire : vasodilatation et rétraction des cellules endothéliales (= augmentation de

la perméabilité vasculaire) libération des différents constituants du sang

(Immunoglobulines, Fibrinogènes). Il se produit un passage d’eau dans les tissus qui

provoque un œdème.

- cellulaire : migration de cellules de l’inflammation (PNN) vers le compartiment

tissulaire

Cliniquement, 4 signes : rougeur, douleur, chaleur, tuméfaction

La fibrine :

- active la voie des kinines et le complément

- stimule les phospholipides

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Action des AINS :

Les AINS jouent un rôle sur les cyclo-oxygénases :

- COX 1 (constitutive) : joue sur le débit de l’artère rénale

prostacycline : effet secondaire sur l’estomac.

Certains AI peuvent modifier l’hémostase primaire (principalement l’aspirine)

- COX 2 (induite) : au cours de l’inflammation

prescription en rhumatologie : AINS antiCOX2

Mais :

- Absence de parallélisme entre inhibition de COX et pouvoir anti-inflammatoire qui

pourrait s’expliquer par l’action des AINS sur les polynucléaires (inhibition

adhérence, chimiotactisme, phagocytose, sécrétion ion superoxyde et radicaux libres)

- COX2 présente à l’état basal dans le rein et peut être dans le tube digestif

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Indications des anti-COX2 :

- Inflammation chronique : principalement pour les rhumatismes.

- Inflammation entrainant des destructions tissulaires.

- Pas d’indication en odontologie.

II. Propriétés pharmacologiques :

- Antipyrétique : inhibition de la synthèse de PGE2 dans l’hypothalamus

- Antalgique (excès de nociception) : inhibition de PG périphérique

- Anti-inflammatoire :

phase vasculaire : inhibition des prostaglandines (PG) vasodilatatrices

phase cellulaire : inhibition des polynucléaires ou de leur action.

III. Pharmacocinétique :

Les AINS se fixent aux protéines (Albumine). Leur métabolisme est hépatique et leur

élimination rénale.

C’est pourquoi ils sont contre-indiqués en cas d’insuffisance hépatique ou rénale sévères.

On retrouve des AINS ayant des demi-vies différentes :

courte (10h) : utilisable pour les douleurs aigues

intermédiaire (10h à 18h)

longue (>24h) : utilisable pour les douleurs chroniques (pas en odontologie)

IV. Effets secondaires et contre-indications :

A. Effets secondaires digestifs

- Les effets secondaires dépendent de la dose d’AINS ingérée.

- Les effets secondaires concernent tous les AINS, toutes les formes galéniques et voie

d’administration (même en suppositoire).

- Contre-indication absolue des AINS en odontologie en cas d’ulcère gastroduodénal

évolutif. Avant la parution des dernières recommandations, on avait l’habitude de

prescrire des AINS associés à l’oméprazole (inhibiteur de la pompe à protons).

- Effets mineurs des AINS : nausée, rectite, œsophagite

- La prise au moment des repas diminue ces effets.

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B. Effets secondaires rénaux

- Les AINS provoquent des insuffisances rénales aigues par absence de compensation de la

vasoconstriction artériolaire par les Prostaglandines (ceci se déclenche lors de la 1ère

de

semaine, ces effets sont réversibles à l’arrêt du traitement)

- Les AINS provoquent une hypertension artérielle secondaire à une rétention hydro sodée.

Les AINS sont contre-indiqués en cas d’insuffisance rénale.

C. Effets secondaires cutanéo-muqueux

Ce sont des réactions immuno-allergiques. On retrouve le plus souvent une éruption

prurigineuse (urticaire géant), l’urticaire correspond à la forme la plus périphérique de la

réaction allergique. La conduite à tenir face à ces effets est l’arrêt du traitement

éventuellement couplée à la prise d’anti-histaminique.

Parmi ces réactions cutanéo-muqueuses on retrouve :

- Le syndrome de Stevens-Johnson : c’est une dermatose bulleuse avec des décollements

cutanés. On retrouve un aspect crouteux des lèvres associé à des ulcérations. Il touche

moins de 30% de la surface corporelle.

- Le syndrome de Lyell : c’est une dermatose bulleuse avec des décollements cutanés. Il

touche plus de 30% de la surface corporelle. C’est un syndrome mortel par surinfection et

plus rarement par déshydratation.

Ces deux syndromes sont des nécrolyses épidermiques toxiques.

- L’érythème polymorphe : il est dû à une infection de type virale, notamment l’herpès. Il

présente des cocardes, un érythème et un aspect en cible. Il est rarement d’origine

médicamenteuse.

Ces effets sont rarement causés par les Oxicams ou les phényl-butazones.

D. Effets secondaires hématologiques

- Anémie par hémorragie

- Une aplasie souvent causée par les Pyrazolés

- Anti-agrégants : l’aspirine est le seul AINS à être un anti-agrégant, c’est le seul à

modifier le temps de saignement (TS) car il agit sur les COX plaquettaires. L’Aspirine

est donc contre-indiqué après une intervention chirurgicale.

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- Certaines associations des AINS sont à éviter

o AVK ou Héparine + AINS déconseillée

o Pyrazolés + AVK est contre-indiquée

o AINS + Ticlopidine est contre-indiquée.

E. Effets secondaires allergiques

- Les AINS peuvent provoquer par allergie une éruption cutanée, œdème de Quincke

(œdème laryngé avec risque d’asphyxie), voire un choc anaphylactique (collapsus =

chute brutale de la tension artérielle).

- Syndrome de Widal : polypose nasale, asthme, intolérance aux AINS.

- En cas d’allergie aux AINS, les AINS sont contre-indiqués ainsi que les médicaments

de la même famille.

F. Effets secondaires neuro-sensoriels et psychiques

Les AINS et en particulier l’indométacine peuvent provoquer des céphalées, des vertiges, des

acouphènes, une somnolence, troubles de l’humeur. Des bourdonnements d’oreilles à la suite

d’une prise d’aspirine indiquent une dose toxique.

G. Effets secondaires hépatiques

- Cytolyse et/ou cholestase

- Contre-indication des AINS si insuffisance hépato-cellulaire.

H. Effets secondaires gynéco-obstétricaux :

Une prise d’AINS lors des 3 premiers mois de grossesse est un risque tératogène théorique.

Lorsque la prise se situe dans les 3 derniers mois de grossesse, on a un risque d’augmentation

de la durée de gestation et de travail. Ils sont également contre-indiqués pendant l’allaitement.

I. Autres interactions médicamenteuses contre indiqués :

- Association de différents AIN

- Association AINS et corticoïdes

- Phénylbutazone et sulfamides (risque hypoglycémie)

- Phénylbutazone augmente les taux sériques de phénytoïne

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Conclusion : Il ne faut pas sacrifier la santé du patient pour son confort…

Les AINS à faible dose peuvent servir d’antalgiques : ibuprofène, kétoprofène.

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Indications des corticoïdes en odontologie

Modalités de sécrétion des corticoïdes endogènes

Lorsque l’on donne des corticoïdes, la glande surrénale va se mettre au repos à cause

du feed back négatif (rétrocontrôle négatif pour les amoureux de la langue française).

Les corticoïdes ont une action anti-inflammatoire, ils activent la synthèse des

lipocortines et inhibent la synthèse des interleukines 1 et 2 et du TNF alpha.

Le pouvoir anti-inflammatoire des corticoïdes se fait selon la réaction suivante :

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I. Rôles des corticoïdes :

- Réduction de la vasoldilatition

- Diminution du chimiotactisme

- Réduction de l’activité de phagocytose

- Diminution de la synthèse de différentes enzymes par stabilisation des

membranes lysosomales.

Rôle antiallergique : Inhibition de la dé granulation des mastocytes et des polynucléaires

basophiles.

II. Effets métaboliques des corticoïdes :

- Minéralocorticoïde : il favorise la rétention du Na+ et l’excrétion du K+. Il

est donc responsable d’hypertension.

- Action hyperlipémiante : les corticoïdes favorisent le stockage des lipides,

ce qui explique la prise de poids chez les patients ayant une corticothérapie

au long cours.

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- Hypercatabolisme protidique : les corticoïdes provoquent donc une fonte

musculaire. Ces patients présentent le signe du tabouret : ils ne peuvent

plus se lever d’une chaise.

- Insulinoresistance (le glucose ne rentre plus dans les cellules) et stimulation

de la néoglucogenèse. Ce qui provoque une hyperglycémie.

- Diminution de l’absorption intestinale du calcium. Les corticoïdes peuvent

provoquer une ostéoporose. C’est pour cette raison qu’il faut prévoir une

ostéodensitométrie de surveillance.

III. Modalités de corticothérapie :

Les corticothérapies peuvent être administrées par voie générale (orale) soit par voie

locale :

- Générale : cure courte ou prolongée

- Locale : glossettes (comprimés à sucer), injections sous lésionnelles (effet

systémique et local), crèmes, bains de bouche, sprays.

A. Corticothérapie générale :

2 possibilités :

- Cure courte (inférieure à 10 jours)

- Cure prolongée (au-delà de 4 semaines)

1) Principaux corticoïdes utilisés par voie générale et action anti-inflammatoire:

L’AI correspond à l’action anti-inflammatoire. Plus elle est élevée, plus l’anti-

inflammatoire est puissant.

- Hydrocortisone AI = 1 AI faible. Utilisé seulement

dans les traitements substitutifs de sevrage de la corticothérapie au long cours.

- Prednisone (Cortancyl) AI = 4 Les plus utilisés

- Prednisolone (Solupred) AI = 4

- Triamcinolone (Kénakrot) AI = 5

- Methylprednisolone (Solumédrol) AI = 5

10

- Devamethasone (Soludécadron) AI = 30

- Betamethasone (Célestène) AI = 30

2) Corticothérapie cure prolongée : EFFETS INDESIRABLES

Endocriniens et métaboliques

Insuffisance surrénale (si prise de prednisone 7 mg/jour pendant 1 mois)

IS aigue en cas de stress

Hyperlipémie et obésité fascio-tronculaire (visage lunaire)

Diabète

Hydro-électrolytiques : rétention hydrosodée et alcalose hypokaliémique (K+)

Cardio-vasculaires : HTA, œdèmes des membres inférieurs

Neuropsychiques : excitation, peut faire décompenser des pathologies psychologiques

Musculo-squelettiques : ostéoporose, ostéonécrose (lors des corticothérapies au long

cours, prévoir une ostéodensitométrie pour la surveillance).

Cutanées : acné, folliculite, vergeture, fragilité (purpura), retard de cicatrisation

Oculaires : cataracte, glaucome

Digestifs : augmentation du risque d’ulcère gastro duodénal si patient à risque

Risques infectieux : développement d’infections ou réactivation d’infection :

tuberculose, staphylocoque, aspergillose, herpes, candidose

Photos du milieu diapo 12 : érosion due à l’herpès, vésicules rompues, aspect polycyclique.

Diagnostic différentiel entre un aphte et les infections virales : les aphtes se situent au

niveau de la muqueuse libre et ne présentent pas d’adénopathie. Alors que les infections

virales concernent la muqueuse kératinisée et sont associées à des adénopathies.

Photo de droite : Candidose. Plus fréquente lors de corticothérapie locale.

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3) Contre-indications (relatives si urgence) :

- Infection non contrôlée

- Herpès, zona, hépatite virale, vaccins vivants

- Psychose (risque de décompensation dû aux effets neuropsychiques des

corticoïdes)

- Diabète

- Ulcère gastrique évolutif

- Ostéoporose

- HTA non contrôlée

4) Corticothérapie cure prolongée : Déconseillée en pratique odontologique :

Bilan pré-corticothérapie : recherche de foyers infectieux, tension artérielle, glycémie

à jeun, ionogramme sanguin, lipidémie

Mesures adjuvantes : régime pauvre en sodium, lipides et glucides ; et riche en

potassium, protides et calcium.

Posologie :

- prise unique le matin

- 0,5 à 1 mg/kg variable en fonction de la pathologie

Sevrage

- décroissance rapide jusqu’à 15 mg (5 à 10 mg/semaine)

- décroissance lente jusqu’à 5 mg (1 mg/15 jours)

- à 5 mg substitution par hydrocortisone : 20 à 30 mg/ jour pendant 1 mois

- test synacthène : positif si augmentation de plus de 50% de la valeur basale

5) Corticothérapie générale par cure courte :

Avantages : grande tolérance, pas d’insuffisance surrénale, pas d’effets secondaires

Modalités :

- demi-vie courte

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- prise unique le matin

- posologie adaptée au poids (1 mg/kg de prednisone)

- arrêt brutal sans avoir recours au sevrage

- peut êtreassocié aux AB si risque infectieux ou en cas d’infection

- ne pas dépasser 10 jours de traitement

B. Corticothérapie locale :

Elle permet d’apporter une dose importante au site en limitant les effets secondaires.

Formes :

- glossettes à sucer (betneval buccal buccobet) => AMM

- bain de bouche (Solupred)

- injection sous lésionnelle (Kenakort)

- pommade + base favorisant le maintien in situ (diprosone + orabase)

- dermocorticoïdes : classés en 4 niveaux d’activité AI et toxicité décroissante

(atrophie et infection)

Dermocorticoïdes :

L’action locale dépend de :

- du corticoïde et de sa concentration :

Niveau I : utiliser le béthaméthazone, clobétazol

Niveau II: utiliser valérate, béthamétazone …

Niveau III: utiliser désonide, fluocinonide …

Niveau IV: utiliser hydrocortisone acétaté

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- de la pénétration cutanée qui est fonction de l’excipient :

pommade>crème>gel>lotion

- sur les muqueuses : crème corticoïde niveau I ou II +/- adhésif (orabase)

Effets secondaires locaux : atrophie, vergeture, hypopigmentation, eczéma de

contact, retard de cicatrisation

Effets secondaires généraux : rares mais risque de syndrome cushingoïde, rétention

hydrosodée.

IV. Indications des corticoïdes en odonto-stomatologie :

A. Lichen plan :

Le lichen plan est une lésion kératinisée en réseau. La prise de corticoïdes permet de

passer d’une forme douloureuse à une forme non douloureuse.

Différentes thérapeutiques du Lichen plan :

1) Lichen plan érosif localisé :

Kenakort retard 4O mg : injection sous – lésionnelle

Dermoval crème 2 /J pendant 2mois puis 1 fois par jour pendant 15 j puis à alterner

pendant 15 j

Si échec, consulter spécialiste qui donnera :

- une corticothérapie par voie générale en cure longue

- Sandimmum (ciclosporine A) 1OO mg/ml ; appliquer 4/j pendant 4 mois

- Tacrolimus pommade 0,1%

2) Lichen érosif diffus :

Solupred 2O mg : 3 cps Bains de bouche puis avaler, pendant 8 jours et relais éventuel

par corticothérapie locale (clobétazol)

Si échec (spécialiste) :

- corticothérapie par voie générale cure longue

- Sandimmum (ciclosporine A) 1OO mg/ml ; appliquer 4/j pendant 4 mois

- Tacrolimus bains de bouche

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- Photochimiothérapie

B. Maladie de réaction du greffon contre l’ hôte :

Traitement symptomatique : Clobétazol associé à ciclosporine ou tacrolimus.

C. Aphtes :

Il existe 3 types d’aphtes : milliaires, vulgaires et géants.

1) Aphtes vulgaires :

Traitement symptomatique : Clobétasol en crème dès le début des symptômes.

Traitement « étiologique » des récurrences : spécialiste

2) Aphtes milliaires :

Traitement symptomatique:

- Buccobet 6 à1O / jour et/ou corticothérapie orale de courte durée

- Xylocaine gel 1 cuillère à café avant les repas

- Antalgique niveau 1 ou 2

Traitement « étiologique » des récurrences : spécialiste

3) Aphtes géants :

Traitement symptomatique:

- Bucobet 6 à1O / jour et/ou corticothérapie orale de courte durée

- Xylocaine gel 1 cuill à café avant les repas

- Antalgique niveau 1 ou 2

Traitement « étiologique » des récurrences : spécialiste

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D. Pemphigus :

Lésions buccales isolées : injection Kénacort répétée ou dermocorticoïde, si échec ou

lésions cutanées : cortancyl de 1 à 2 mg/kg

E. Pemphigoïde cicatricielle :

Effet souvent décevant des corticoïdes auxquels on préfère la disulone.

F. Oedeme de quincke : choc anaphylactique

Celestene 8 mg I.M.

Solumedrol 40 mg IM

G. Intervention chirugicale

- Diminution de l’œdème et des signes fonctionnels post-opératoires

- Effet antalgiques inférieur aux AINS

- Corticothérapie orale : dexamethazone

8mg la veille de l’intervention

12 à 16 mg en pré-opératoire le jour de l’intervention, puis le lendemain et le sur-

lendemain

- Corticothérapie IV : methylprednisolone 125 mg immédiatement avant la chirurgie, 8 mg

per os 4/jours le lendemain et sur-lendemain

H. Supplémentation peri-opératoire :

- Prévention de l’insuffisance surrénale aigue due au traumatisme opératoire chez les patients

avec déficience de l’axe cortico-surrénalien (+++)

- Patient prenant + de 10 mg de prednisolone depuis plus de 3 mois

- Fonction de l’acte opératoire :

extractions simple, gingivectomie : pas de couverture

extractions multiples et chirurgicales : 25 mg hydrocortisone IV à induction

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intervention sur maxillaire ou mandibule : idem + 100 mg IV/jours pdt 24h

chirurgie orthognathique : idem mais pdt 48 à 72h

Conclusion :

Les corticoïdes ont un effet remarquable (service médical rendu important). Cependant

ils présentent de nombreux effets indésirables lorsqu’ils sont utilisés en cure longue. D’où

l’intérêt de les utiliser en cure courte.