はじめに

　側頭骨錐体部経由のアプローチには，おおまかに分け

て，乳様突起（S 状静脈洞前方）からと中頭蓋窩（側頭

葉硬膜外）の 2 つの方向から錐体骨を削除する方法があ

る．乳様突起削除（mastoidectomy）を行い，側頭骨の後

半部より後頭蓋窩に進入する方法の総称を posterior

transpetrosal approach（transmastoid approach，presigmoid

approach）と呼ぶ．この進入法には三半規管を削らずに保

存する retrolabyrinthine approach と，三半規管を削除し

て内耳道を露出する translabyrinthine approach がある．

一方，テント上の側頭開頭を行い，中頭蓋窩から錐体骨

上面にかけて中頭蓋窩硬膜を　/ 離した後，側頭葉を硬膜

ごと牽引挙上して，後頭蓋窩に進入する中頭蓋窩経由の

アプローチがある．この進入法には，内耳道上壁を削除

して内耳道内に到達することを目的とする middle fossa

approach と，内耳道の前内方に位置する錐体骨尖部

（petrous apex）を削除して小脳橋角部や脳幹腹側部にア

プローチする anterior transpetrosal approach がある．ま

た， posterior transpetrosal approach と anterior

848 脳外誌　21 巻 11 号　2012 年 11 月

連絡先：河野道宏，〒164－0001 中野区中野 4－22－1　東京警察病院脳神経外科・脳卒中センターAddress reprint requests to：Michihiro Kohno, M.D., Ph.D., Department of Neurosurgery & Stroke Center, Tokyo Metropolitan Police Hospital, 4－22－1 Nakano, Nakano－ku, Tokyo 164－0001, Japan

Anterior transpetrosal approach―工夫と注意点―

河野　道宏1）

1）東京警察病院脳神経外科・脳卒中センター

Anterior Transpetrosal Approach：Tips and Complications

Michihiro Kohno, M.D., Ph.D.1）

1）Department of Neurosurgery & Stroke Center, Tokyo Metropolitan Police Hospital

　　The anterior transpetrosal approach is a skull base approach that is used for treating lesions in the cerebello-pontine angle or pre－pontine area. Trigeminal schwannomas and tentorial meningiomas extending to the Meckel’s cave are good indications for this surgical approach. This approach is also applicable for basilar trunk aneurysms and pontine cavernomas or gliomas. The weak points of this approach are a narrow and deep opera-tive field, the necessity of temporal lobe retraction, and a limited lesion site for manipulation（this surgical approach is not appropriate for lesions located around the lower cranial nerves）. Complications such as temporal lobe problems are concerns for surgeons during this procedure；therefore, lumbar drainage and／or controlling brain retractors are recommended for preventing these difficulties. Given that performance of the anterior transpetrosal approach requires skillful skull base techniques and mastery of methods to prevent complications, this surgical approach is not considered easy. Therefore, surgeons who perform this approach must have adequate knowledge of surgical anatomy so as not to be disoriented during surgery；they must also be aware of potential complications and how to avoid them.

（Received May 31, 2012；accepted June 13, 2012）

Key words：anterior transpetrosal approach, middle cranial fossa, Meckel’s cave, skull base, trigeminal schwan-noma

Jpn J Neurosurg（Tokyo）21：848－856, 2012

特集 ステップアップの手術アプローチ

transpetrosal approach を種々の形で併用するものを

combined petrosal approach と呼ぶ2）．

　本稿で扱う anterior transpetrosal approach は，小脳橋

角部や脳幹腹側部に進入して操作を可能にするととも

に，Meckel 腔の処置を同時に行えるメリットをもち，三

叉神経　N 腫やテント髄膜腫がよい適応となる．また，脳

底動脈瘤や脳幹の海綿状血管腫やグリオーマなどに応用

されることもある．十分な側頭骨解剖の理解が必須であ

り，技術的な面や合併症の回避も含めると，総合的にみ

て決してやさしいアプローチとはいえない．基本ステッ

プから合併症回避まで，症例を提示して概説する．中頭

蓋窩経由の各々の進入法や微小外科解剖の詳細について

はすでに多くの文献・成書があり，ここでは詳しく触れ

ないので他を参照されたい1）3）～5）7）～17）22）～24）．

Anterior transpetrosal approach（ATP）について

□1 使用頻度　小脳橋角部腫瘍に対して種々のアプローチを使い分け

ている当施設を例にとると，小脳橋角部・側頭骨内腫瘍

の手術 893 例において，前庭神経　N 腫（645 例）では 95％

の症例で lateral suboccipital approach を用いたのに対し

て，前庭神経　N 腫を除いた 248 例 351 アプローチ（101

例で複数のアプローチの組み合わせを行った）では，中

頭蓋窩経由のアプローチは 107 回（30％）であり，その

内訳は anterior transpetrosal approach が 81 回（76％），

middle fossa approach が 26 回（24％）であった（Fig.　1）．

□2 利点と欠点　Meckel 腔の操作が容易であること，小脳橋角部や脳幹

腹側部を前側方から見られることが利点と考えられる

が，欠点として，術野が狭く深い・側頭葉の圧排が必要・

849Jpn J Neurosurg　VOL. 21 NO. 11　2012. 11

Lateral suboccipital

4％ 1％

95％

33％

5％

30％

33％

Vestibular schwannomas（n＝645）

Other cerbellopontine angle tumors（n＝248,351 approaches）Combination：n＝101（combined petrosal approach：n＝45）

Transmastoid

Middle fossa＋anterior transpetrosal

Lateral suboccipital

Transmastoid

Transcondylar

Middle fossa＋anterior transpetrosal

Fig.　1　Selection of surgical approaches for cerebellopontine angle tumors at Tokyo Metropolitan Police Hospital

　Upper：vestibular schwannomas. Lower：other cerebellopontine angle tumors.　Note that various approaches were used in nearly equal frequency for cerebellopontine angle tumors excluding vestibular schwannomas, in which the lateral suboccipital approach was mainly used.

後頭蓋窩の深部病変には不向き（下位脳神経群レベルの

操作には適さない）・髄液漏対策が必要であることなど

が挙げられる．

□3 適　応　Meckel 腔から小脳橋角部，錐体骨尖部後面へと進展し

ている髄膜腫や三叉神経　N 腫，脳底動脈本幹部動脈瘤は，

anterior transpetrosal approach の よ い 適 応 で あ

る10）11）22）～24）．Meckel 腔の外側壁を開放して，内部の腫瘍

を切除することができ，小脳テントを切断して最大限に

展開すれば，動眼神経，滑車神経，三叉神経根，外転神

経，顔面神経，内耳神経，脳底動脈，上小脳動脈などの

　/ 離操作が可能となる．しかし，このアプローチの操作

範囲は下位脳神経群のレベルには及ばないので病変が延

髄レベルに及ぶ場合には適用するべきではない．小脳橋

角部髄膜腫については，当施設ではアプローチの使い分

けが重要と考えており20），第Ⅶ／Ⅷ脳神経が腫瘍の腹側・

頭側・尾側のいずれかを走行し，純粋に小脳橋角部にと

どまっている（Meckel 腔に腫瘍の進展がない）腫瘍に対

しては lateral suboccipital approach を，第Ⅶ／Ⅷ脳神経が

腫瘍の背側を走行し，腫瘍が内耳道レベルよりも上に存

在し，Meckel 腔に腫瘍の進展がある場合には anterior

transpetrosal approach を，第Ⅶ／Ⅷ脳神経群が腫瘍の背側

を走行し，Meckel 腔に腫瘍の進展があるテント上下にま

たがる大きな腫瘍には combined petrosal approach が適

していると考えている．脳底動脈瘤に対しては，anterior

transpetrosal approach の適応となるのは，内耳道の高さ

からテントのレベルまでの限局した部分の脳底動脈本幹

部動脈瘤と考えられる21）．また，脳幹，特に橋に存在す

る海綿状血管腫やグリオーマに対して脳幹の腹側方向か

らアプローチする場合には本アプローチが用いられるこ

とがある．

□4 Middle fossa approach（MF）との違い

（Fig.　2）

　MF3）5）9）14）15）は，内耳道上壁を削開して三半規管を破壊

することなく内耳道内に到達することを可能とし，内耳

道内や膝神経節周辺の操作に適している．ATP と MF の

錐体骨削除範囲とアプローチの方向性の違いを Fig.　2 に

示す．MF は，聴力保存を企図する内耳道内限局または

脳槽部に少し顔を出している小さな前庭神経　N 腫や膝神

経節から発生する顔面神経　N 腫に用いられる．術野が狭

いことと側頭葉の圧排を要することは ATP と共通の欠

点であるが，このほかに，前庭神経　N 腫に用いた場合に

は，顔面神経が腫瘍の手前を走行し，顔面神経機能を温

存しながら摘出しづらいことが弱点と考えられるが，聴

力温存には有利とされる6）19）．

850 脳外誌　21 巻 11 号　2012 年 11 月

Anterior transpetrosal approach（ATP）

ATP

MF

IACAE

GSPN GSPN Co.

SSC

Middle fossa approach（MF）

Fig.　2　Anterior transpetrosal approach（ATP）and middle fossa approach（MF）（right side）

　GSPN：greater superficial petrosal nerve, IAC：internal auditory canal, AE：arcuate eminence, Co.：cochlea, SSC：superior semicircular canal

解剖と手術方法

□1 体位と皮切（Fig.　3）

　体位は側臥位で，頭部は回旋させずに床に矢状面を平

行にすることが多いが，後頭蓋窩の病変が大きい場合に

は，頭部を天井側に 20～30°回旋させた頭位をとってい

る．側臥位が一般的であるが，仰臥位で頭部を手術側の

対側に向ける supine－lateral position を用いることもで

きる．手術台の背板を上げることによって，術野を心臓

より高くして頭蓋内静脈圧を下げておくと術中の出血が

少ない．皮切は，髄液漏を防止するための有茎の pericra-

nial flap を採取するため，また，なるべく前方からの視

野を得られるように開頭を前方まで確保するために，

Fig.　3C のように大きく行っている．

□2 開頭・硬膜内操作・修復　開頭は中頭蓋窩底面への視野が平坦となるまで中頭蓋

窩硬膜の最低面まで行う．骨弁は，頬骨弓の後縁（root

of zygoma）を中心として前方を広めに開けたほうがよい

（Fig.　4）．中頭蓋窩硬膜を骨から　/ 離する際に，錐体骨の

後外方から前内方に向かって　/ がすと大錐体神経

（greater superficial petrosal nerve：GSPN）を守りやすい．

GSPN の形態を保っておけば，数カ月後に涙の分泌が回

復することが多い．もう一つこの硬膜　/ 離の際に，弓状

隆起（arcuate eminence）の同定が重要であるが，この隆

起には個人差があり，また弓状隆起は上半規管の位置の

目安とされているが，必ずしも隆起の形と半規管の位置

851Jpn J Neurosurg　VOL. 21 NO. 11　2012. 11

A

C D

Anterior transpetrosal approach

Skin incision Skin incision Skin incisionBurr holes

Mastoidectomy

Burr holes &

craniotomy Burr holes &

craniotomy

Burr holes &

craniotomy

Combined petrosal approach

E

B

Fig.　3　Positioning and skin incision（right side）　Upper：park bench position（A, B）. Lower：skin incisions for the anterior transpetrosal approach（C, D）and the combined petrosal approach（E）.

Root of Zygoma External acoustic meatus

Spine of Henle

Mastoid process

Occipitomastoidsuture

Sigmoid sinus

Asterion

Lambdoid suture

Parietomastoid suture

Supramastoid crest

Squamosal suture

Burr holes ＆craniotomy

Fig.　4　Craniotomy in the anterior transpetro-sal approach（right side）

は一致しない18）．

　GSPN，弓状隆起，三叉神経 V3 の外側縁，中頭蓋窩硬

膜で構成される，いわゆる河瀬の菱形部を確認し（Fig.　

5），GSPN 直下の内頚動脈（ICA），蝸牛（Co.）に注意し

て削開を行う．ドリルの burr については，3 mm の dia-

mond burr で開始し，必要に応じて 2 mm に取り替える

と，安全に短時間で削開を終えられるが，diamond burr

は摩擦熱を生じやすいので注意し，十分にイリゲーショ

ンを行って冷却しながら drilling を行う．

　三叉神経　N 腫の場合には，原則としてテントや上錐体

静脈洞の切開を必要としないが，髄膜腫のケースではほ

とんどの場合，これらの操作が必要となる．テントを切

る際に，前方に行き過ぎると三叉神経を損傷する可能性

852 脳外誌　21 巻 11 号　2012 年 11 月

Tympanic cavity

Tensor tympani M．

Bill’s bar

Eustachian tube

MMA

ICA M Ⅰ

Ⅶ

GSPN

CNV3

LSC

SSC

SPSMiddle fossa dura

Area for drilling in anterior transpetrosal approach

SVN

Co.

PSC

GG

Fig.　5　Surgical anatomy of the middle cranial fossa（right side）

　The drilling area in the anterior transpetrosal approach is indicated by green.　MMA：middle meningeal artery, ICA：internal carotid artery, M：malleus, I：incus, Co.：cochlea, GG：geniculate ganglion, CN：cochlear nerve, SVN：superior vestibular nerve, SPS：superior petrosal sinus, SSC：superior semicircular canal, LSC：lateral semicircular canal, PSC：posterior semicircular canal

GSPN

ICA

PCA

SCA

PCOM．APCOM．APCOM．A

BA

Co.Ⅶ/Ⅷ

Ⅴ

ⅣⅢ

Ⅵ

Fig.　6　Surgical view of the anterior transpetro-sal approach（right side）

　GSPN：greater superficial petrosal nerve, Co.：cochlea, BA：basi lar ar tery, SCA：superior cerebellar artery, PCA：posterior cerebral artery, ICA：internal carotid artery

A

E F G H

B C D

L

Fig.　7　Case 1. A 38－year－old woman with left trigeminal schwannoma　Upper：preoperative radiological findings. Contrast－enhanced T1－weighted MR axial（A, B）and coronal（C）sections and a bone－window temporal bone CT scan（D）. Lower：postoperative radiological findings showing total removal of the tumor. Contrast－enhanced T1－weighted MR axial（E, F）and coronal（G）sections and a bone－window temporal bone CT scan（H）（arrow：drilled area and approach direction）.

があり，注意を要する．Meckel 腔を覆う硬膜を十分に開

放し，上錐体静脈洞を切断すると，三叉神経根の可動性

が得られる．錐体静脈に注意しながら，三叉神経根を軽

く引くと，外転神経や脳底動脈が確認される（Fig.　6）．

髄膜腫の場合，滑車神経と三叉神経の間でテント動脈か

らの feeder を処理すると出血量を減らすことができ

る11）．

　硬膜内操作を終えた後の修復は，最後のヤマ場として

重要である．必要箇所に骨ろうをていねいに充填し，有

茎の pericranial flap を中頭蓋窩底に敷き込み，側頭葉硬

膜と可能な限り縫合する．フィブリン糊とゼルフォーム

にて固定して，気道内圧を上昇させて髄液の漏れがない

ことを確認する．

代表症例

□1 症例 1（Fig.　7，8）

　患　者：38 歳女性．左顔面の痛みで発症した左三叉神

経　N 腫に対して手術を施行した．腫瘍は左 Meckel 腔に

存在し，小脳橋角部に進展して脳幹を圧迫しているケー

スで，典型的な anterior transpetrosal approach の適応と

考えられた（Fig.　7）．

　手術所見（Fig.　8）：左側頭開頭を行い，中頭蓋窩硬膜を

広く中頭蓋底より　/ 離し（A），大錐体神経（GSPN）を

保存して河瀬の菱形部（R）を露出し（B），同部を削開

した（C）．V3 部の meningeal dura と periosteal dura の

間で　/ 離を行い（D），Meckel 腔の外側壁を露出した後に

（E），切開して腫瘍（T）を摘出していき（F），最終的に

853Jpn J Neurosurg　VOL. 21 NO. 11　2012. 11

A

MFD

Fig.　8　Intraoperative photos in Case 1　After dissecting the left middle fossa dura（MFD）from the middle cranial fossa（A）and identifying the greater superficial petrosal nerve（GSPN）, Kawase’s rhomboid（R）was exposed（B）and drilled（C）. Interdural dissection between the meningeal dura and the periosteal dura was started on V3（D）, and the outer wall of the Meckel’s cave（MC）was entirely exposed（E）. After opening the MC, the tumor（T）was totally removed（F）, and almost all the intact fibers of the trigeminal nerve（V）were preserved（G, H）. Finally, the intact abducens nerve（VI）was identified.

B

R

GSPN C

D

V3

E

MC

F

T

G

Ⅴ

H

Ⅴ

I

Ⅵ

は腫瘍は全摘され，健常な三叉神経線維はほぼ保存され

た（G，H）．外転神経も保存されていることを確認した

（I）．術後 2 年を経過するが，腫瘍の再発はなく，左顔面

の知覚も V1，2，3 枝領域で 8－8－6 と保たれている．

□2 症例 2（Fig.　9）

　患　者：34 歳女性．出血した脳幹橋部の海綿状血管腫

に対して手術を施行した．

　手術所見：血管腫は橋の右側腹側に偏在しており，病

変の高さも橋中部から上部に限局しており（A～D），ante-

rior transpetrosal approach の適応と考えられた．術後，病

変は全摘出され（E～H），一過性の左半身麻痺を呈した

が軽快した．錐体骨の削除範囲（I）と開頭範囲（J）を

示す．

合併症とその予防

□1 合併症　術中の retraction に起因すると考えられる側頭葉の灌

流不全・腫脹・出血による側頭葉・前頭葉の症状（com-

munication のとりづらさ，失語様症状等），髄液漏（皮下

髄液貯留や mastoid air cells 内の貯留），大錐体神経

（GSPN）の機能障害による涙の分泌不全等がある．当施

設で経験した 81 例の anterior transpetrosal approach の

合併症は，髄膜炎 4 例（4.9％），髄液漏で修復手術を要

したもの 4 例（4.9％），幸いにすべて一過性で済んだも

のの 7 人で disorientation（左 6 右 1）がみられた．左側

の場合には実に 15％（6／39）で一過性の disorientation

が生じており，注意が必要と考えられた．

□2 予防対策　側頭葉の retraction を軽減するため，また，髄液漏防止

854 脳外誌　21 巻 11 号　2012 年 11 月

A

E

G H IJ

F

B C D

R

Fig.　9　Case 2. A 34－year－old woman with right pontine cavernous angioma　A－D：preoperative radiological findings. Contrast－enhanced MR T1－weighted（A）and FLAIR axial（B）, coronal（C）, and sagittal（D）sections.　E－J：postoperative radiological findings, showing total removal of the tumor. Contrast－enhanced MR T1－weighted（E）and FLAIR axial（F）, coronal（G）, sagittal（H）sections, a bone－window temporal bone CT scan（I）（arrow：drilled area and approach direction）, and a skull X－ray film（J）（arrowheads：craniotomy）.

のために腰椎ドレナージを全身麻酔導入後に施行してお

り，開頭後に髄液を 40～50 ml 排出させ，術後は，側頭

骨 CT を確認しながら持続ドレナージを 4～7 日行って

いる．側頭葉のトラブルの予防には，腰椎ドレナージの

ほかに，術中，脳ベラを 7 分ごとに 1 分間休めることを

ルーチン化している．

□3 術前検査と術中モニタリング　神経と腫瘍との関係を把握するための MRI の CISS

画像の thin slice に加えて，骨条件 CT の thin slice（1

mm 厚）は必須である．内耳道周囲および錐体尖部の含

気化（pneumatization）の程度を見ておくことは，河瀬の

菱形部の削除の難易度の把握や髄液漏に対する心構えの

うえでも重要である．3D－CT で弓状隆起がわかりやすい

患者かどうかをチェックしておくとよい．脳血管撮影で

特に重要なのは静脈系の情報である．横静脈洞－S 状静脈

洞の左右差，患側の側頭葉下面の皮質静脈と vein of Lab-

be，petrosal vein や inferior petrosal sinus の状況を確認

することに加えて， sphenopetrosal vein や pterygoid

plexus への流出の有無を把握しておく．

　術中モニタリングは，両側 ABR・患側の顔面神経モニ

タリングと健側の上下肢の SEP を基本とし，病変の大き

さや位置によって四肢 MEP を追加している．

まとめ

　Anterior transpetrosal approach につき，手術方法・適

応症例・合併症とその予防につき概説した．この分野の

手術においては，頭蓋底アプローチを含む種々の手術ア

プローチ・術中神経モニタリング・経験と手技の工夫が

重要である．十分に cadaver dissection や手術見学等での

修練を積み，側頭骨の解剖に精通するとともに，本アプ

ローチの利点と欠点を把握したうえで実際の臨床に用い

られたい．

文　献

1）Fukushima T（ed）：The middle fossa approach：Manual of skull base dissection. Pittsburgh, AF NeuroVideo, Inc. 1996, pp.91－97.

2）Fukushima T（ed）：Combined petrosal approach：Manual of skull base dissection. Pittsburgh, AF NeuroVideo, Inc. 1996, pp.99－111.

3）Garcia－Ibanez E, Garcia－Ibanez JL：Middle fossa vestibu-lar neurectomy：a report of 373 cases. Otolaryngol Head Neck Surg　88：486－490, 1980.

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20）寺西　裕，河野道宏，福井　敦，野村征司，宮腰明典，金中直輔，阿部　肇，楚良繁雄，佐藤博明：小脳橋角部髄膜腫の内耳道内進展部分の摘出について．大畑建治編：脳腫瘍の外科 Vol.　15．大阪，ミック大阪，2011，pp.101－111．

21）寺西　裕，河野道宏，福井　敦，野村征司，宮腰明典，金中直輔，阿部　肇，楚良繁雄，佐藤博明：頭蓋底アプローチ・バイパスを併用した後方循環動脈瘤の手術の工夫．脳卒中の外科　39：359－366，2011．

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23）吉田一成，河瀬　斌：三叉神経　N 腫．No Shinkei Geka 27：407－416，1999．

855Jpn J Neurosurg　VOL. 21 NO. 11　2012. 11

24）吉田一成：Anterior transpetrosal approach 三叉神経シュワン細胞腫．斉藤延人編：ビジュアル脳神経外科・頭蓋

底�2 後頭蓋窩・錐体斜台部．東京，メジカルビュー社，2012，pp.96－105．

856 脳外誌　21 巻 11 号　2012 年 11 月

Anterior transpetrosal approach―工夫と注意点―

河野　道宏

　Anterior transpetrosal approach は，小脳橋角部や脳幹腹側部とともに Meckel 腔の処置を同時に行えるため，三叉神経　N腫やテント髄膜腫がよい適応となる．また，脳底動脈瘤や脳幹病変にも応用される．本アプローチの欠点は術野が狭いこと，側頭葉の牽引を要すること，操作範囲が限られており，下位脳神経群レベルの操作には適さないことである．注意するべき合併症は，側頭葉の牽引に伴う側頭葉症状で，腰椎ドレナージや脳ベラのコントロールにより回避する工夫が必要である．決してやさしいアプローチではなく，十分な側頭骨解剖の理解と合併症回避の知識をもったうえで実際の臨床に用いることが重要である．

脳外誌　21：848－856，2012

要　　旨