Anteproyecto de Tesis Raymond Antonio Martinez Guzman

8/6/2019 Anteproyecto de Tesis Raymond Antonio Martinez Guzman

1/44

1

INDICE

I. INTRODUCCIN 3

1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas: 10

1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas 13

1.3 Deterioro cognoscitivo 23

1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo 25

1.4 Neuropsicologa 27

1.5 La evaluacin neuropsicolgica 28

1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo 28

1.6 La Escala de Evaluacin para la enfermedad de Alzheimer Cognitivo

(ADAS Cog) 30

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 32

2.1 Objetivos 33

2.1.1 Objetivo General 33

2.1.2 Objetivos especficos 33

2.2 Variables 34

2.3 Definicin de Variables 34

2.3.1 Definicin conceptual de las variables 34

- Deterioro Cognitivo: 34

- Evaluacin Neuropsicolgica 34

2.3.2 Definicin operacional de las variables 35

- Deterioro Cognitivo 35

- Evaluacin Neuropsicolgica 35

2.4 Alcances y lmites 35

2.5 Aporte 36

III. METODO 37

3.1 Sujetos: 37


2/44

2

3.2 Instrumento: 37

3.3 Procedimiento: 38

3.4 Diseo: 39

3.5 Metodologa Estadstica: 40

IV. REFERENCIAS 41


3/44

3

I. INTRODUCCIN

El deterioro cognitivo es muchas veces entendido como una disminucin de la

capacidad intelectual de una persona o reducido a la disminucin en una de las

capacidades mentales como la memoria, la orientacin, el pensamiento abstracto,

el lenguaje, la capacidad de juicio y razonamiento, la capacidad para el clculo, la

capacidad para el aprendizaje y la habilidad visuoespacial.

El deterioro cognitivo es una realidad mucho ms compleja que implica una

prdida parcial o global de las capacidades previamente adquiridas, prdida de las

capacidades mentales y una considerable disminucin en la ejecucin en las

actividades bsicas de la vida diaria.

Algunos autores indican que en el deterioro cognitivo adems se producen

cambios considerables en el comportamiento de la persona y de caractersticas de

la personalidad.

Con frecuencia en la evaluacin clnica de pacientes con enfermedades

neurolgicas una de las reas de evaluacin primordiales es el estado de

funcionamiento cognitivo del paciente. Esta evaluacin permite al clnico

determinar el nivel de funcionamiento en general del paciente y los niveles de

atencin asistencial y de cuidado personal que debe brindarse a la persona con

deterioro cognitivo.

La neuropsicologa ha desarrollado, a lo largo de su historia, bateras de pruebas

estandarizadas y escalas que sirven al clnico para determinar las reas con

mayor dificultad a nivel cognitivo en un paciente, precisar los inicios de una

disfuncin o dao cerebral, que algunas veces no es diagnosticable por tcnicas

de neuroimagen.


4/44

4

Por tal razn la evaluacin neuropsicolgica es un recurso clnico que permite

determinar estas reas deficientes, a nivel cognitivo y brindar informacin que

ayude a determinar la regin neuroanatmica afectada o bien la enfermedad

clnica asociada al deterioro cognitivo.

Al respecto en Guatemala se han realizado investigaciones sobre el deterioro

cognitivo, las pruebas para determinar el nivel de deterioro y las reas ms

afectadas a nivel cognitivo, tal como se menciona a continuacin.

Es as como Madriz (2009) en su investigacin, realiz una descripcin de la

sintomatologa de la enfermedad de Alzheimer, haciendo nfasis en el deterioro

progresivo de la memoria y de otras capacidades mentales entre las cuales

menciona la dificultad para llevar a cabo tareas familiares, problemas con el

lenguaje, desorientacin en tiempo y lugar, juicio pobre o disminuido, problemas

con el pensamiento abstracto. Esta investigacin tuvo como objetivo describir la

enfermedad de Alzheimer y el deterioro mental que esta enfermedad conlleva, los

mtodos de diagnstico clnico por medio de imgenes diagnsticas, pruebas de

laboratorio y escalas de deterioro de memoria y funciones mentales. Se concluy

que un diagnstico completo es posible gracias a la seleccin adecuada de

exmenes clnicos y la entrevista a los pacientes.

Por su parte, Hernndez (2008) con el objetivo de describir el comportamiento

clnico y epidemiolgico de la hemorragia subaracnoidea de pacientes del Hospital

General San Juan de Dios, realiz un estudio descriptivo sobre el manejo de los

pacientes y su condicin de egreso. Dentro de las reas evaluadas al egreso de

los pacientes se consider evaluar el deterioro cognitivo. Para ello se aplic una

escala de tipo Likert a una poblacin de 38 sujetos con diagnstico de hemorragia

subaracnoidea y que siguieron tratamiento en la institucin de estudio para

determinar el hallazgo clnico de deterioro cognitivo. Los resultados indicaron que

de los 38 sujetos de la investigacin, 29 presentaron signos de alteracin a nivel

cognitivo, manifestados en la atencin, capacidad de clculo y la memoria de

trabajo. Se concluy que los pacientes con el diagnstico de hemorragia


5/44

5

subaracnoidea presentan secuelas de deterioro cognitivo y que estas pueden ser

medidas por una escala como la utilizada en la investigacin.

AsimismoAcevedo (2007) en una investigacin descriptiva cre una ficha, en base

al Test de Boston, para la evaluacin del lenguaje en pacientes que frecuentaronla emergencia del Hospital General San Juan de Dios y con ello determinar el tipo

de afasia presentada por los pacientes. En la investigacin se aplic el

instrumento a 40 sujetos, de los cuales 24 fueron varones y 16 mujeres y que

presentaron signos de padecer afasia al momento de ingresar a la emergencia de

la institucin. El resultado indic que prevalece la afasia de Broca en un 48% de

los casos sobre la afasia de Wernike en un 32%, el resto de los sujetos no

present afasia segn el instrumento aplicado. En las conclusiones se indica que

el instrumento permite evaluar y determinar el tipo de afasia que presentan los

pacientes al ser evaluados clnicamente.

En la investigacin Deterioro cognitivoy vejez, Cajas (2007) estudi una muestra

de 20 adultos y adultas mayores comprendidos entre las edades de 60 y ms

aos, 10 de ellos institucionalizados y 10 no institucionalizados, con el objetivo de

determinar el nivel de deterioro cognitivo y los niveles de adaptacin psicosocial

de los sujetos. Para ello se realiz un muestreo intencionado y se les aplic el Mini

Mental Test de Folstein y la escala de adaptacin de Bell. Los resultados de estas

pruebas indicaron que solamente el 20% de los sujetos presentaron deterioro

cognitivo leve, 25% deterioro cognitivo moderado y el 35% deterioro cognitivo

severo. Se concluy que los datos obtenidos indican que el Mini Mental Test de

Folstein es un instrumento confiable para el diagnstico del nivel de deterioro

cognitivo, y que el deterioro cognitivo no influye en la adaptacin psicosocial de los

adultos mayores.

Por su parte, Molina (2001) realiz una investigacin para determinar el grado de

deterioro en la memoria con una muestra de 60 adultos y adultas mayores. Se

aplic el Mini Mental Test Statment a los sujetos de la muestra y se realiz un

estudio Ex post Facto. Los resultados de la investigacin indicaron que se

presentaron los mismos casos de demencia en los hombres y en las mujeres, sin


6/44

6

embargo los casos con mayor deterioro de memoria se obtuvieron en las mujeres.

Se concluy que existe la misma prevalencia para el deterioro de la memoria en

los adultos mayores en ambos sexos.

De igual forma, Gmez (1996) realiz una investigacin con el objetivo deimplementar un test corto que permitiera la evaluacin del estado mental y

cognitivo de pacientes que asisten a la clnica de psiquiatra del Instituto

Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS). Para ello se aplic el Mini Mental Test

de Folstein a una muestra personas mayores de 60 aos, se realiz un estudio

prospectivo efectuado en las personas mayores de 60 aos que consultaron la

clnica de psiquiatra del IGSS, durante el perodo comprendido del 10 de enero al

10 de marzo de 1996. Los resultados demostraron que, de los sujetos evaluados,

el 68% de los casos padece de deterioro mental y cognitivo en una clasificacin de

leve a moderado, un 24% padece deterioro mental y cognitivo severo y solamente

el 8% de los sujetos evaluados no presentan alteracin mental y cognitiva. Se

recomend en dicha investigacin utilizar como parte de la evaluacin clnica en

este centro asistencial el Mini Mental Test de Folstein para dar seguimiento a los

pacientes con alteraciones del estado mental y cognitivo.

En la investigacin Instrumentos neuropsicolgicos para el diagnstico de las

discapacidades del aprendizaje, Ramrez (1990), realiz una propuesta para el

uso de la Evaluacin neuropsicolgica para determinar el diagnstico de las reas

que favorecen el aprendizaje, para ello aplic una batera de pruebas a una

muestra de nios con dificultades del aprendizaje, una de las reas de evaluacin

fue la funcin cognitiva en donde una de las escalas permiti medir los elementos

como atencin y memoria. Los resultados indicaron que la batera de pruebas en

su conjunto permite determinar las alteraciones que no favorecen el aprendizaje o

que se consideran una discapacidad para aprender.

Asimismo a nivel internacional se han realizado diversas investigaciones sobre el

tema. Tal es el caso de, Amato y Benedetta (2009) quienes realizaron una

evaluacin neuropsicolgica a un grupo de 50 pacientes con diagnstico de

Esclerosis Mltiple atendidos por la unidad de neurologa del Hospital Carreggi de


7/44

7

Florencia, Italia, con el objetivo de determinar las reas cognitivas con mayor

prevalencia de deterioro. Para esta evaluacin propusieron una batera de pruebas

neuropsicolgicas tales como el Cuestionario de Screening neuropsicolgico de la

Esclerosis Multiple, el Test de smbolo dgito, el Paced Serial Addition Test

(PASAT), la Bateria breve de Rao y el Minimal Assessment of Cognitive Function

in Multiple Sclerosis. Los resultados de la evaluacin indicaron que la funcin con

mayor deterioro en los sujetos es la memoria con una prevalencia de entre el 22 y

31% de deterioro de los casos evaluados, seguida por la atencin compleja y sus

funciones como son la atencin sostenida y atencin alterna, la velocidad de

elaboracin de la informacin, las funciones ejecutivas como el razonamiento

abstracto, la resolucin de problemas, la planificacin de estrategias, la fluidez

verbal y la capacidad visuo-espacial. Se concluy que la batera de pruebas

propuesta ayuda a determinar el nivel de deterioro cognitivo en los pacientes con

esclerosis mltiple y con esto a proveer la asistencia clnica necesaria a los

pacientes con este tipo de enfermedad y su deterioro cognitivo.

Una escala de evaluacin neuropsicolgica como es la Addenbrookes Cognitive

Examination (ACE) permiti evaluar el grado de deterioro cognitivo en pacientes

con enfermedad de Parkinson (Chade et al. 2008). En esta investigacin el

objetivo era realizar la validacin de la versin en espaol de esta escala y

determinar si la misma permite realizar un diagnstico diferencial de los cuadros

de demencia en los pacientes con Parkinson y detectar sus dificultades cognitivas,

discriminando su perfil cognitivo con el de los pacientes con diagnstico de

demencia. Para ello se realiz una investigacin con 77 pacientes diagnosticados

con demencia, 22 pacientes con diagnstico de enfermedad de Parkinson y 53

personas sanas, todos los sujetos fueron evaluados con el instrumento de

investigacin. Los resultados indicaron que los pacientes con enfermedad deParkinson tenan puntuaciones en la escala estadsticamente diferente a los de los

pacientes sanos, como con los pacientes con diagnstico de demencia. Se

concluy que el estudio muestra que la versin espaola del ACE es capaz de

detectar pacientes con deterioro cognitivo en la enfermedad de Parkinson y que


8/44

8

permite diferenciarlos de los pacientes con demencia basados en su estado

cognitivo general.

Con el objetivo de implementar un programa para mejorar la memoria, Domenech

(2004) realiz la evaluacin de un grupo de pacientes con diagnstico deAlzheimer y utiliz las escalas de evaluacin neuropsicolgica como el Mini

mental Test de Folstein, el Alzhimers Disease Assessment Scale (ADAS), el Test

Conductual de memoria de Rivermead, la Escala Blessed y el Neuropsychiatric

Inventory de Cummings. Se realiz la evaluacin a 24 sujetos provenientes de la

Unidad de diagnstico de Trastornos cognitivos y de la conducta de la Fundacin

ACE Insitut Catal de Neurociencias aplicades. Se dividi al grupo en dos

subgrupos, uno control y otro experimental, se aplic la batera de pruebas y se

realiz la aplicacin de un taller de memoria. Los resultados del pretest indicaron

un deterioro leve en la cognicin en general, lo cual constitua un criterio de

inclusin para la investigacin. Se concluy, luego de la aplicacin del programa,

que los resultados de la batera de pruebas en el postest mejoraron notablemente.

Por otro lado en el estudio Deterioro cognitivo de pacientes con epilepsia, Ure

(2004), estudi a un grupo de 100 pacientes con epilepsia y aplic una batera de

pruebas neuropsicolgicas, con el fin de identificar el nivel de deterioro cognitivo

de los sujetos y determinar las reas afectadas del cerebro de los pacientes. El

estudio comprob que el 80% de los casos padece una afeccin, al menos leve,

de compromiso en la cognicin, segn evidencian los resultados de las pruebas

aplicadas. Se concluy que las pruebas neuropsicolgicas aplicadas permiten

identificar las variables de afectacin y la localizacin de las reas afectadas en

los pacientes para realizar una mejor intervencin por parte de los clnicos.

En el estudio Caracterizacin clnica de pacientes con deterioro cognitivo, Gmez,Bonnin, Gmez, Yanes y Gonzlez (2003) aplicaron el Minimental State de

Folstein a un grupo de 286 personas mayores de 65 aos, pertenecientes a tres

consultorios del Policlnico Primero de enero en la ciudad de la Habana, Cuba.

Utilizando un estudio de tipo descriptivo prospectivo y con el objetivo de

determinar los niveles de deterioro cognitivo de los sujetos, los investigadores


9/44

9

aplicaron el instrumento y dieron seguimiento a los pacientes y determinaron la

frecuencia de deterioro cognitivo y las caractersticas clnicas de los sujetos. Los

resultados evidenciaron una frecuencia de deterioro cognitivo de 9.4% y que el

mayor porcentaje de pacientes afectados estaba entre el grupo etario de 85 a 89

aos (33.3%), la afectacin ms frecuente se encontr en el sexo femenino

(70.3%) y predomin el nivel escolar primario (66.6%). Otros datos importantes

fueron los factores de riesgo dentro de los cuales destac el consumo de tabaco

(29.6%) y el diagnstico de hipertensin arterial (25.9%). Se concluy que estos

factores influyen en el diagnstico de deterioro cognitivo, como constantes

clnicas, para un grado leve a moderado de deterioro cognitivo.

Por su parte, Borriello, Lannucci, Dionisi y Balbi (2002) realizaron una evaluacin

cognitiva a un grupo de 85 pacientes psiquitricos del Centro Diurno

Departamental de la ciudad de Roma, Italia, con el objetivo de determinar el nivel

de deterioro cognitivo en estos pacientes y la posibilidad de intervencin en

rehabilitacin; adems de establecer una comparacin de los grados de dficit en

ms de una funcin cognitiva y su relacin con los cuadros diagnsticos

psiquitricos de los pacientes. Para ello utilizaron un protocolo de diagnstico

neuropsicolgico aprobado por la direccin del Centro Diurno Departamental. Los

resultados confirmaron la presencia de un dficit en la atencin selectiva, la

memoria y en las funciones ejecutivas en los sujetos de la investigacin. Se

concluy que la contribucin del diagnstico neuropsicolgico al proyecto

teraputico y de rehabilitacin del paciente grave, puede conducir a importantes

transformaciones en la estrategia de la eleccin de tcnicas para la intervencin

clnica de los pacientes.

En la investigacin Principales causas de trastornos cognoscitivos de atencin

primaria, Casanova (2001) estudi a 234 pacientes, aparentemente sanos de dos

consultorios mdicos pertenecientes al policlnico Hroes del Moncada, con el

objetivo de detectar la presencia de deterioro cognoscitivo en la poblacin mayor

de 60 aos en esos consultorios. Para ello aplic pruebas neuropsicolgicas de

tipo encuesta para medir el tipo y el grado de deterioro, adems de su relacin con


10/44

10

la edad. Los resultados demostraron que un 19.66 % de los casos presentaban

alguna forma de deterioro cognoscitivo, correspondiendo los mayores porcentajes

a problemas en la memoria, siguiendo en orden la orientacin y luego el juicio y

pensamiento respectivamente. De los 46 pacientes con deterioro, 36 tenan una

edad superior a los 70 aos. El mayor nmero de casos correspondi a las formas

comenzantes o ligeras. Se concluy que los datos obtenidos indican la tendencia

creciente de un sndrome de deterioro cognitivo y el factor edad como ndice de

riesgo para la aparicin de este tipo de deterioro.

De la revisin de las investigaciones anteriores se puede decir que todos los

autores concuerdan en la importancia que representan las diversas escalas y test

neuropsicolgicos en la evaluacin de las funciones cognitivas para determinar su

nivel de deterioro.

A continuacin se detallan las definiciones y aspectos tericos que sustentan las

bases de la presente investigacin.

1.1 Cognicin y Funciones Cognoscitivas:

Se entiende por cognicin a las funciones que permiten al organismo reunir

informacin relativa a su ambiente, almacenarla, analizarla, valorarla,

transformarla, para despus utilizarla y actuar en el mundo circundante

(Galimberti, 2007).

La tarea principal de las funciones cognoscitivas es que la persona perciba el

entorno, procese la informacin y reaccione al estmulo de manera racional.

Segn Gambini (2007) en el concepto de Funciones Cognoscitivas se suelen

distinguir tres actividades principales:

La percepcin como el conjunto de funciones psicolgicas que permiten al

organismo adquirir informaciones acerca del estado y los cambios de su

entorno gracias a la accin de rganos especializados, como la vista, el odo,


11/44

11

el olfato, el gusto y el tacto. Adems es posible obtener informaciones sobre el

estado del propio cuerpo a travs de la sensibilidad propioceptiva o

interoceptiva.

La representacin como la renovacin de la experiencia perceptiva en

ausencia del estmulo sensorial. Como tal, la representacin ocupa un espacio

intermedio entre la particularidad de la percepcin y la universalidad del

concepto al que se llega por abstraccin

La inteligencia entendida como el conjunto de procesos mentales

especficamente humanos que abarcan el razonamiento lgico, la capacidad

de formular valoraciones, la capacidad de perseguir un fin incluso a largo

plazo, eligiendo los medios apropiados, la capacidad de autocorreccin y

autocrtica.

Segn Brub (1991), las funciones cognoscitivas se dividen en cuatro clases:

Funciones receptivas que permiten la adquisicin, el procesamiento, la

clasificacin y la integracin de la informacin.

La memoria y el aprendizaje que permiten el almacenamiento y el acceso a

la informacin.

El pensamiento o la razn, relacionadas con la organizacin y la

reorganizacin mental de la informacin.

Las funciones expresivas que permiten la comunicacin y la accin.

Otra clasificacin de las funciones cognoscitivas es la propuesta por Ardilla y

Roselli (2007) quienes sealan que las funciones cognoscitivas que se evalan en

neuropsicologa son:

Conciencia: Es el conocimiento simultneo, en la unidad del tiempo, de s

mismo y del mundo circundante y, por tanto, es el reflejo de la realidad


12/44

12

Motricidad: capacidad de movimiento posibilitado por neuronas presentes en

la corteza del lbulo prefrontal, en el rea motriz situada inmediatamente

delante de la cisura de Rolando.

Atencin: capacidad para seleccionar los estmulos y de poner en accin los

mecanismos responsables del almacenaje de las informaciones en los

depsitos de la memoria de corto y largo plazo con influencia directa en la

eficiencia de las capacidades de respuesta en las tareas de vigilancia.

Orientacin: Es el conocimiento del medio ambiente y de s mismo en un

momento determinado, y que permite al sujeto dirigir las actividades de

acuerdo a sus intereses y necesidades.

Lenguaje: conjunto de cdigos que permiten transmitir, conservar y elaborar

informaciones mediante signos intersubjetivos capaces de significar algo

diferente de lo que son en s mismos.

Percepcin: conjunto de funciones que permiten captar los estmulos del

mundo exterior, adquirir informacin y determinar cambios en el entorno.

Memoria: capacidad para conservar las huellas de sus experiencias pasadas

y servirse de ellas para relacionarse con el mundo y con los acontecimientos

futuros.

Personalidad: conjunto de caractersticas psquicas y modalidades de

comportamiento que, en su integracin, constituyen el ncleo irreductible de

un individuo, que perdura como tal en la multiplicidad y en diversidad de las

situaciones ambientales en las que se manifiesta y acta.

Afectividad: Es la experiencia afectiva total que comprende

fundamentalmente los sentimientos, las emociones y el nimo (humor). Por

sentimientos se entiende estados afectivos complejos, duraderos y no

intensos. Las emociones son tambin estados afectivos que aparecen de

manera brusca, ms o menos violenta, pero de pasajera duracin. El estado

de nimo es la manifestacin afectiva prevalente y subjetiva que domina la

experiencia total de un individuo en un momento dado, e indicara el equilibrio

que existe entre los distintos sistemas funcionales del organismo y el grado en


13/44

13

que las circunstancias ambientales satisfacen las necesidades e intereses del

sujeto.

Pensamiento: Proceso complejo por el cual se aprehende un objeto o un

aspecto de un objeto o situacin. As, juzgar, abstraer, concebir, razonar y, en

sentido amplio, imaginar, recordar y anticipar son formas de pensar.

Estas funciones interactan entre s para realizar la funcin cognoscitiva global

que como indican Loggat y Castro (2010), ayudan a la persona a percibir la

informacin de su entorno y procesarla para reaccionar segn sea necesario ante

los estmulos ambientales y garantizar su supervivencia.

1.2. Alteraciones de las funciones cognitivas

Rotondo (1998) presenta las siguientes alteraciones para las funciones cognitivas:

Conciencia

o Estrechamiento anormal: Consiste en la reduccin del campo de la

conciencia por seleccin sistemtica de los contenidos actuales y pasados.

Pueden agregarse juicios falsos sobre la realidad y pseudopercepciones de

tipo alucinaciones negativas.

o Entorpecimiento: La caracterstica fundamental es la mengua o prdida de la

lucidez y de la vigilancia. De acuerdo a la duracin puede variar desde las

llamadas ausencias, intermitencias brevsimas (segundos) de la conciencia sin

recuerdo posterior, hasta la que aparece en los traumatismos

enceflaocraneanos graves que pueden durar horas, das, meses y, raramente,

aos.

o Anublamiento: Consiste en que, adems del entorpecimiento en grado

variable, se agrega productividad anormal de otras funciones parciales.

Presenta algunas variables tales como: Estado oniroide, embriaguez, estado

crepuscular, delirio, alucinosis aguda y confusin mental.


14/44

14

Motricidad:

o Alteraciones cuantitativas: Agitacin, se refiere al aumento patolgico de la

actividad motriz, muchas veces acompaada de la psquica. El estupor se

refiere a la ausencia patolgica de movimientos sin respuesta a los estimulos

habituales y se acompaa o no de alteraciones del tono muscular. Su duracin

es variable, entre horas, das o semanas. Un grado menor de estupor se

denomina inhibicin. El estupor disociativo (histrico), llamado tambin

psicgeno o estado catalptico, se caracteriza porque junto con la inmovilidad

patolgica no se encuentra resistencia negativista ni hipertonas musculares y

cuando ms una ligera hipotona. Estupor melanclico, caracterizado por una

facies de profunda tristeza, mutismo completo y aunque la inmovilidad es

extrema, habitualmente el paciente se levanta para realizar sus necesidades

elementales. Estupor manaco, llega a la inmovilidad consecutiva a una fase

de hiperactividad o de agitacin. Estupor catatnico, es el estupor por

excelencia; la actividad motora presenta grados diversos que van desde

empobrecimiento y lentificacin de los movimientos hasta la prdida total de

ellos. Otra alteracin cuantitativa es la abulia, definida como la incapacidad

absoluta para culminar un acto voluntario por falta de decisin, especialmente,

para los actos voluntarios superiores; puede ser transitoria o permanente.

o Cualitativos: dentro de estas alteraciones se debe considerar los impulsos

irresistibles que consisten en la ejecucin irrefrenable de algunos actos en

forma muchas veces violenta y que escapan a todo control; existe

cleptomana, es decir, apropiacin de objetos ajenos sin tener en cuenta el

valor pecuniario de stos; la dromomania o fuga, que es la aparente necesidad

imperiosa de cambiar de lugar o alejarse del medio habitual; la piromana que

es el impulso a producir incendios.


15/44

15

Atencin:

o Distraibilidad e inestabilidad de la atencin: Es cuando la capacidad de

concentracin no se mantiene lo suficiente y, por lo tanto, no existe la

tenacidad necesaria para sostener un adecuado examen del estmulo.

o Hiperprosexia: Opuesta a la anterior, es la concentracin tenaz y constante

de la atencin sobre un estmulo o grupo de ellos con exclusin casi total de

los otros que suceden alrededor de la persona.

o Indiferencia anormal: Es la falta de inters (prestar atencin) a los

acontecimientos del medio ambiente que normalemente intereaaran a

cualquier persona

o Perplejidad anormal: Deriva de los contenidos extraos y sobreagregados

que impiden la determinacin del problema actual y que pueden producir

extraeza o ansiedad ante esta incapacidad.

o Frustracin del objetivo: Es la falla en la culminacin de la direccin de la

atencin hacia el estmulo escogido por la aparicin de experiencias ajenas

que la desvan o interrumpen de la meta precisa.

Orientacin:

o Desorientacin autopsquica: Es aquella que se refiere a la persona (no

saber quin es) y que puede estar relacionada con un trastorno de conciencia,

de la memoria o con una interpretacin delusiva.

o Desorientacin alopsquica: Cuando se refiere al tiempo (fecha) o lugar

(ubicacin). Se presenta en similares condiciones que la anterior.

o Desorientacin en el clculo del tiempo: se presenta la lentificacin o

aceleracin del tiempo transcurrido, como sucede en los sndromes

depresivos o manacos respectivamente.

Lenguaje: Las alteraciones del lenguaje se dividen en: alteraciones del

lenguaje oral, de lenguaje escrito y del lenguaje mmico.

o Alteraciones del lenguaje oral: Disartria, definida como la dificultad para la

articulacin de las palabras que contienen determinadas letras. Anartria, es el


16/44

16

grado mayor de la anterior; el paciente slo puede emitir un gorjeo. Dislalia, es

un defecto de pronunciacin de las palabras por dificultad en la emisin del

sonido correcto de determinada letra, por ejemplo: rotaciscmo para la erre,

labdacismmo para la ele y sirmacismo para la ese. Afasia, es la

imposibilidad de expresarse por medio del lenguaje, oral o escrito y de

entender las palabras que se le dirigen. Verborrea, es la exageracin del

lenguaje hablado por aumento de su productividad y, frecuentemente,

coincidente con una aceleracin del tiempo psquico. Mutismo, es la ausencia

del lenguaje hablado que se presenta en la inhibicin grave de la depresin

melanclica, en la catatonia esquizofrnica y en la simulacin. Musitacin, se

trata de movimientos de los labios sin expresin de sonidos o en los que existe

una murmuracin constante, en voz muy baja, como si se hablara consigo

mismo. Soliloquio, el paciente habla en voz alta acompandose de

ademanes y gestos, como dirigindose a un auditorio imaginario.

Neologismos: es el uso de palabras inventadas o condensadas, comprensibles

slo para el paciente. Ensalada de palabras, se caracteriza por la emisin de

palabras sin conexin alguna y, por lo tanto, el discurso se torna

incomprensible. Ecolalia, es la repeticin no intencionada por parte del

paciente de la palabra o frase dirigida por el interlocutor, generalmente, con la

misma entonacin. Logoclona, es la repeticin mltiple y compulsiva de la

ltima slaba de las palabras. Coprolalia, es el empleo incontrolable de

palabras obscenas. Verbilocuencia, es el uso innecesario de rebuscadas

palabras y formas gramaticales utilizadas. Verbigeracin, es la repeticin

frecuente y anormal de un vocablo o frase corta que se intercala en el

discurso.

o Alteraciones del lenguaje escrito: Disgrafa, es la dificultad de elegir las

letras que ha de formar palabras debido, generalmente a alteraciones en los

mecanismos motores. Agrafia, es la incapacidad de escribir por ausencia total

de las imgenes grficas. Macrografa y micrografa, son formas de disgrafia;

la primera consiste en escribir con trazos muy grandes, desiguales y con

tendencia a dirigirse hacia arriba; en la segunda, los trazos son muy pequeos


17/44

17

y con tendencia a dirigirse hacia abajo. Debe tomarse en cuenta el contenido

del lenguaje escrito en la evaluacin ya que guardan relacin con el estado

mental del paciente de tal manera que pueden estar presentes las mismas

alteraciones del lenguaje oral.

o Alteraciones del lenguaje mmico: Hipermimia, es la exageracin de los

rasgos fisonmicos en relacin o no al estado afectivo dominante. La

acentuacin de las arrugas de la frente que forman la omega en la depresin,

las verticales del entrecejo que dan el signo de Veraguth y ambos, ms las

comisuras labiales cadas y la cabeza inclinada, reciben el nombre de Shule

en la melancola. Hipomimia, es la marcada disminucin de la mmica. La

expresin facial del paraltico general con la desaparicin de las arrugas y

surcos nasogeniano y nasolabial es caracterstica. Amimia, es la inmovilidad

de la expresin facial que no traduce vida afectiva. Ecomimia, es la ecolalia en

relacin a la mmica. Paramimia, es la gesticulacin que no corresponde ni a

las palabras expresadas ni al estado afectivo dominante.

Percepcin:

o En cuanto a la intensidad, puede estar aumentada sin causa orgnica, lo

que significa que las experiencias perceptivas son ms vvidas, cromticas,

sensibles o audibles. Puede estar disminuida, tambin sin causa orgnica, y

por lo cual las caractersticas de la percepcin son menos vivaces o ntidas

que lo normal, de tal manera que en la sensibilidad general llega hasta la

analgesia; en la esfera visual que todo aparezca plido y gris.

o En cuanto a la cualidad, se dan anormalidades por la generalizacin o falta

de uno ms de los caracteres perceptivos como sucede en la xantopia y

cloropsia por altos niveles de xantosina o bilirrubina circulante, o en la visin

coloreada como consecuencia del consumo de sustancias psicodislticas, o

en la ausencia de la visin de un color como ocurre en la ceguera cromtica o

daltonismo. En la sinestesia, que es la unin en un mismo rgano sensorial de

la propia respuesta perceptiva y de otra ajena, como sucede en la audicin

coloreada.


18/44

18

o En cuanto a la forma espacial, estn las dismegalopsias y sus variedades

como las micropsias, macropsias y metamorfopsias que se caracterizan

porque los objetos se perciben ms pequeos, ms grandes o con

modificaciones simultneas de la forma y el tamao en el mismo objeto,

respectivamente; todos estos trastornos se producen cuando hay lesin

cerebral o en casos de delirium tremens o bajo efectos de sustancias

psicodisltpicas.

o Pseudopercepciones, son alteraciones que consisten en percibir objetos que

no existen en la realidad o, si existen, adquieren apariencia distinta o extraa.

A las primeras se les denomina alucinaciones, que pueden presentarse en

cada rgano de los sentidos, siendo las ms frecuentes las auditivas, que

varan desde sonidos elementales hasta pseudoperceptos de contenidos

meldicos, musicales o voces humanas perfectamente organizadas. Las

alucinaciones visuales tambin van de las simples a las complejas: fotopsias o

fotomas a fantopsias hasta verdaderas escenificiaciones. Las alucinaciones

extracmpicas son las que se presentan fuera del campo visual; prximas a

estas estn las cogniciones corpreas, que consisten en la certidumbre de la

existencia de algo o alguien con carcter de percepcin real detrs o arriba

del sujeto. Las hipnaggicas y las hipnopmpicas son las que suceden antes

de conciliar el sueo o al momento de despertar, respectivamente; las

negativas se refieren a la ausencia de visin de objetos presentes como

sucede en trastornos disociativos que antiguamente se calificaban de histeria.

Las alucinaciones del gusto y olfato son menos frecuentes y diferenciadas; se

presentan en el aura de la epilepsia, especialmente la psicomotora, y en

algunos esquizofrnicos que relatan el envo de olores y sabores. Otro tipo de

alucinaciones son las del esquema corporal que van desde considerar que el

cuerpo crece de tamao o disminuye, se desfigura se hace ms grueso, ms

pesado, ms ligero hasta que solo partes del cuerpo cambian de forma y

tamao. Pseudolevitacin, como la sensacin de ingravidez que el paciente

interpreta como capacidad de volar. Autoscopia, fenmeno ilusorio raro,


19/44

19

consiste en la visin del propio cuerpo o parte de l, interna o externa, como

un doble o imagen en espejo.

Memoria:

o Cuantitativas: Las hipermnesias consisten en un aumento extraordinario de la

capacidad recordatoria muchas veces cuajado de hechos triviales. Las

amnesias se definen de manera general como la prdida de la funcin

memorstica; stas pueden referirse a la evocacin y estar en relacin a la

extensin y al contenido. Es as como puede existir amnesia masiva cuando

compromete grandes porciones del pasado o de todo l; amnesia lacunar

cuando slo compromete porciones limitadas; amnesia selectiva, cuando el

olvido se refiere a determinadas informaciones relacionadas entre s, aunque

pertenezcan a diferentes pocas de la vida del sujeto. Las dismnesias,

conocidas como hipomnesias, pueden estar en relacin a la dificultad de

mantener nuevas informaciones; dismnesia de fijacin o dificultad para evocar

de nuevo los hechos u objetos que antes se recordaban con facilidad.

Dismnesia de evocacin es la dificultad para recordad en el momento

oportuno datos que antes se evocaban adecuadamente, pero estos recuerdos

pueden aparecer en otras circunstancias sin esfuerzo alguno.

o Cualitativas: Las paramnesias son fallas en el proceso de reconocimiento,

localizacin y evocacin, pero desde e punto de vista de la calidad. En cuanto

al reconocimiento estn los efectos Dej vu y dej vcu que se caracterizan

porque el sujeto tiene la sensacin de haber visto o haber experimentado

respectivamente con anterioridad el lugar o la situacin en que se encuentra y

que de hecho le es conocido. Falso reconocimiento, es la atribucin de la

calidad de conocido con certidumbre a un objeto o situacin percibida o no por

primera vez. Las confabulaciones son falsos recuerdos de sucesos

verosmiles que el sujeto considera que realiz o presenci, muchas veces a

partir de la insinuacin premeditada del examinador.


20/44

20

Afectividad:

o Angustia o ansiedad: Es una respuesta emocional lgica del organismo ante

lo nuevo y lo no estructurado, muchas veces necesaria (mientras no

desorganice la conducta), como sucede durante el aprendizaje. Como

respuesta global del organismo tiene un correlato fisiolgico, especialmente en

relacin al sistema nervioso autonmico, que se traduce por tensin,

aprensin, temor, excitabilidad neuromuscular y sensitivo sensorial.

o Tristeza: Es un sentimiento desagradable, penoso y aflictivo que se

acompaa de relajacin con pobreza de los gestos y movimientos y de un tono

montono, cansado, lento o quejumbroso de la voz. Puede o no existir llanto,

pero cuando existe es muy significativo, pese a que sea contenido por el

sujeto. El grado mximo de la tristeza se denomina melancola y los

intermedios distimias.

o Depresin: Es un sndrome que tiene como sntomas cardinales a la tristeza o

al estado de nimo venido a menos, a la dificultad para elaborar el

pensamiento, a la lentificacin motora. El deprimido se siente desanimado,

pesimista, deseperanzado y desesperado. Se aade adems la mengua o

prdida del inters por los objetos del entorno, cansancio o fatiga, sentimiento

de culpa, ideas de suicidio y de muerte, disminucin del apetito, estreimiento,

insomnio, impotencia o frigidez como un compromiso del estado vital.

o Alegra: Es un sentimiento agradable de bienestar y satisfaccin que se

acompaa de viveza y variabilidad de gestos y movimientos y de un tono de

voz de sonoridad cambiante interrumpido por sonrisas. El jbilo o euforia es el

grado mximo de alegra, y sta es uno de los sntomas obligados del

sndrome manaco.

o Mana o sndrome manaco: Tiene como sntomas cardinales, a la manera de

la depresin, el estado anmico de inestable euforia con elacin, la presin

para verbalizar que pueda llegar al pensamiento ideofugal (fuga de ideas) y el

aumento de la actividad motora que puede ascender hasta una solemne

agitacin. A esta sintomatologa bsica se agregan con frecuencia, la

distraibilidad de la atencin y el optimismo con sobrevaloracin de las


21/44

21

capacidades fsicas y mentales acompaado de ideas megalomanacas.

Cuando se presenta atenuado se le denomina hipomana.

o Apata: Es la incapacidad, ms o menos prolongada, para experimentar

sentimientos con conservacin de las funciones cognoscitivas. Existe una

carencia de afecto o de su expresividad. No hay capacidad de goce o de

sufrimiento.

o Ambitimia o ambivalencia afectiva: Es la adjudicacin de sentimientos o

emociones opuestos, aparentemente irreconciliables, sobre un mismo sujeto,

objeto o situacin en un mismo momento. Se presenta, a veces, cuando hay

compromiso de la conciencia.

o Paratimia, discordancia o incongruencia ideoafectivas: Es la falta de

relacin entre lo expresado verbalmente y el vivenciar afectivo cuantitativa y

cualitativamente.

o Labilidad emocional: Es la presencia de rpidos y a veces contradictorios

cambios emocionales. Se nos impone como desproporcionado a los estmulos

de la situacin. Consiste en accesos de risa o de llanto de variable intensidad

por estmulos estresantes o a veces inocuos.

o Inversin de los afectos: Se refiere a la irrupcin de sentimientos opuestos a

los que anteriormente manifestaba el paciente hacia otras personas. El cambio

puede ser gradual y comprensible o sbito e incomprensible.

o Anhedonia: Consiste en la mengua o incapacidad de goce sin prdida de las

funciones congnoscitivas.

o Alexitimia: Es la dificultad o incapacidad de describir con palabras los estados

afectivos

Pensamiento: Las alteraciones del pensamiento pueden ser en el contenido,

en el curso o progresin y en lo formal o intrnseco.

o Contenido: Pensamiento delusional o delirante es aquel que se relaciona

especialmente, con la alteracin del juicio, es decir, con la creencia o el saber

errneo e inmodificable pese a los argumentos lgicos en contra. Cuando se

presenta sin antecedentes o precipitantes, inmediatamente reconocibles, se


22/44

22

denomina delusin o delirio y cuando deriva de una experiencia mrbida,

perceptiva o afectiva frecuentemente se designa como idea delusiva, delusin

secundaria o delirio secundario. Otra alteracin sobre el contenido es el

pensamiento obsesivo, se refiere a pensamientos, representaciones o grupos

de pensamientos que ejercen un dominio sin motivo sobre la mente y que, en

reaparicin constante e inoportuna, tienen tendencia a la repeticin infinita y a

la incoercibilidad, a pesar del esfuerzo voluntario para desecharlos. El

pensamiento obsesivo puede convertirse en una preocupacin exclusiva

llevando a la duda que obliga a la repeticin interminable que en el caso del

acto, se denomina compulsin, es decir, el pensar que no se ha ejecutado

bien un acto simple o complejo que obliga a recomenzarlo o repetirlo en su

totalidad. Otra alteracin es el pensamiento fbico, constituido por ideas que

aparejan temores irracionales a objetos, situaciones o seres vivientes cuya

presencia real, y a veces imaginada, provoca angustia que puede llegar hasta

el pnico. Las ideas sobrevaloradas son otra forma de alteracin del

pensamiento en el que el aspecto afectivo del convencimiento predomina

sobre el racional, de manera que stos tienen un lugar privilegiado en la vida

del sujeto llegando a orientar unilateralmente su conducta.

o Curso o progresin: La disgregacin del pensamiento consiste en la

asociacin laxa, distante o ilgica de pensamientos entre s que tornan

incomprensible su sentido racional o emocional a pesar que el paciente

elabore frases que, siendo adecuadas por separado, no estn relacionadas

consecuentemente y, por lo tanto, el razonamiento no llega a una conclusin

veraz. El pensamiento inhibido o lentificado es manifestado por el paciente

como una dificultad en su fluidez; las asociaciones son escasas y existe una

franca dificultad en la elaboracin mental con una pobre variedad ideacional

que, sin embargo con esfuerzo logra un pensamiento completivo. La

aceleracin del pensamiento y la fuga de ideas se da cuando se pierde la

direccin hacia la meta inicial que origin el pensamiento, se cambia con

frecuencia a otras por intercurrencias externas o internas intercaladas, que la

distraen constantemente o por la superficialidad y fugacidad de las


23/44

23

asociaciones. El pensamiento prolijo o circunstancial tiene como fundamento

la mengua de la capacidad de sntesis y, por lo tanto, no distingue lo esencial

de lo accesorio, elaborando un discurso cargado de minuciosidades y detalles

que intervienen en los acontecimientos, pero que alargan innecesariamente el

relato, aunque no se pierde el sentido principal, llegando a conclusiones

precisas y concordantes con la realidad.

o Formales o intrnsecos: El pensamiento esquizofrnico se rige por una serie

de caractersticas como que el sujeto piensa mayormente en trminos ms

concretos, realistas y factuales y como consecuencia las cosas tienen un valor

ms personal que simblico. Pensamiento autstico en el que el mundo

subjetivo se impone sobre el objetivo, haciendo caso omiso de la realidad

presente aunque la percibe correctamente. La enajenacin del pensamiento

implica que ste escapa al control del sujeto perdiendo su autonoma. La

ambivalencia consiste en referir juicios opuestos sobre un mismo sujeto,

objeto o situacin en un mismo momento. Pensamiento demencial

caracterizado por una estructura rudimentaria donde los conceptos son

escasos, la abstraccin y generalizacin, siempre difciles, precaria

comprensin en general, es de origen adquirido. Los neologismos consisten

en la formacin de nuevas palabras a base de uniones, de una parte del

vocablo con una parte de otro, y las cuales adquieren un significado especial.

1.3 Deterioro cognoscitivo

Se entiende como deterioro al progresivo compromiso de las funciones psquicas

por alteraciones antomo-patolgicas, procesos involutivos, consecuencias de

traumas o como efecto de psicosis funcionales. Al principio se daan las

facultades intelectuales, como la ideacin, la memoria, la atencin, la crtica, y el

juicio. Posteriormente se involucran en el proceso de deterioro la voluntad, la

afectividad y el comportamiento, hasta llegar a la destruccin global de la

personalidad (Galimberti, 2007).


24/44

24

Para Sevilla, Corrales y Ortz (2007) la definicin aceptada para este trmino es la

de deterioro persistente y global de las funciones intelectuales adquiridas

previamente con preservacin del nivel de vigliancia. Se origina por efecto de una

lesin orgnica difusa o multifocal cerebral. La prdida de la memoria y de otras

funciones superiores debe interferir con el rendimiento laboral o social del

individuo, originando una desadaptacin social y una menor funcionalidad (Pea-

Casanova, 2007).

Se utiliza en otros casos la definicin como demencia que etimologicamente

signfica falta de juicio (Galimberti, 2007).

Por demencia se entienden las alteraciones persistentes en el tiempo con una

manifestacin de forma gradual y lentamente progresiva a lo largo de varios

meses de evolucin, no siendo incluidos los acontecidos de forma aguda (Pea-

Casanova, 2007). Con esta definicin, se excluyen otras anomalas de funciones

especficas cuando aparecen de forma aislada, as como otros defectos en la

adquisicin de dichas funciones y trastornos de vigilancia o de la reactividad

(delirium, coma, estado vegetativo crnico, mutismo acintico, etc.)

Esta terminologa exige, adems, que el deterioro cognitivo existente interfiera con

las actividades de la vida diaria del paciente. La palabra deterioro seala que este

trastorno es adquirido, y que aparece en una persona con funciones cognitivas

conservadas previamente o con un empeoramiento de dichas funciones con

respeto a un nivel previo superior (Sevilla, Corrales y Ortz, 2007).

Se define entonces el Deterioro Cognitivo o Cognoscitivo como el progresivo

compromiso de las funciones relacionadas con los procesos mentales como son

de la percepcin, la representacin y la inteligencia. (Gambini, 2007)

Segn la clasificacin de Ardila y Rosselli (2007) los tipos de alteraciones en las

funciones cognoscitivas son las siguientes:

Motricidad: Negligencia e impersistencia motora, tono anormal,

anormalidades en la marcha, cambios en el control de los esfnteres,


25/44

25

hiperactividad, ecopraxia, conducta de utilizacin, desorganizacin

comportamental, perseveracin.

Atencin: Cambios en la activacin, cambios en las respuestas de

orientacin, disminucin de las formas dirigidas de atencin.

Lenguaje: Afasia, mutismo, errores en la denominacin, carencia de control

verbal sobre el comportamiento, concretismo verbal, disdecoro verbal.

Percepcin: Limitaciones en los movimientos oculares, inadecuada

interpretacin perceptual.

Memoria: Improductividad en pruebas de retencin, amnesia inespecfica,

desorganizacin secuencial de la memoria, defectos de la metamemoria,

defectos en la memoria de trabajo, alteraciones en la vivencia del tiempo.

Personalidad: cambios en el control de impulsos, seudodepresin yseudopsicopata.

1.3.1 Niveles de deterioro cognitivo

El nivel de deterioro cognitivo se clasifica segn el grado de alteracin en la

persona de las distintas funciones cognitivas y los cambios en la ejecucin de

actividades de vida diaria que la persona realiza. Segn la clasificacin del nivel

de deterioro cognitivo puede realizarse como se presenta a continuacin: (Ardila y

Rosselli, 2007)

Deterioro cognitivo leve: Implica deterioro leve de la memoria y de algunas

funciones cognitivas superiores; a menudo no se puede objetivar, sin ninguna

repercusin sobre la vida diaria del paciente.

Demencia leve: se comienza a afectar la situacin funcional del paciente.

Comienzan a resentirse de forma leve las actividades de la vida diaria. El

paciente suele presentar cierto grado de desorientacin en el tiempo y en el

espacio, olvida nombres de personas muy conocidas, se evidencian


26/44

26

problemas con la memoria reciente y puede presentar algunos cambios en su

conducta (irritabilidad, al humor, etc.)

Demencia moderada: los sntomas cognitivos se hacen evidentes, afectando

diversas reas de la vida del paciente (dificultad de comprensin de rdenes,

dificultades de aprendizaje, desorientacin temporo espacial, errores en las

funciones de clculo numrico, etc.). La afectacin de las actividades

instrumentales de la vida diaria comienza a hacerse evidente y lentamente y

de modo progresivo se afectan las actividades bsicas de la vida diaria. La

afectacin de la conducta es frecuente, apareciendo agitacin, agresividad,

ansiedad o incluso depresin.

Demencia grave: la mayora de las veces ya se hace imposible comunicarse

con el paciente, no comprende lo que se le dice y lo que dice no tiene sentido.

Hay prdida total de la memoria remota e incapacidad para escribir y cuidar de

s mismo. El paciente es totalmente dependiente para las actividades bsicas

de la vida diaria.

Pea-Casanova (2007), clasifica de la siguiente manera los cuadros de deterioro

tipo demencial:

Leves: El paciente slo fracasa en las actividades complejas o instrumentales

(finanzas, compras, aparatos complejos, etc.) y en general, en actividades

laborales o fuera del hogar.

Moderadas: El paciente falla en actividades de la vida diaria (vestido, aseo,

etc.) que se realizan en el hogar.

Graves: El paciente presente un fracaso amplio y precisa supervisin

continuada.

En cifras globales, la demencia ms frecuente es la de tipo Alzheimer, seguida enlos pacientes seniles por la demencia de origen vascular, demecia por cuerpos de

Lewy y las demencias frontotemporales. En las demencias de presentacin

presenil, la ms frecuente es la de tipo Alzheimer seguida de la demencia

frontotemporal (Fernndez, 2003).


27/44

27

1.4 Neuropsicologa

Se define la neuropsicologa como el estudio de las relaciones existentes entre las

funciones cerebrales, la estructura psquica y la sistematizacin sociocognitiva ensus aspectos normales y patolgicos, abarcando a todos los periodos evolutivos

(Logatt, 2009).

Para Montes de Oca, citado por Logatt (2009) la neuropsicologa es una ciencia

que forma parte de las llamadas neurociencias, que en los ltimos aos ha

comenzado a desempear un papel importante en la ciencia y en la clnica

aplicada. Dependiendo de sus objetivos, del marco terico y de la metodologa de

trabajo se diferencian una neuropsicologa clnica y una neuropsicologa

cognitiva. (p. 4)

Segn Len-Carrin (2007), el campo de la neuropsicologa es bsicamente la

actividad biolgica relativa al funcionamiento del cerebro en especial del crtex,

as como el estudio de los procesos psquicos complejos superiores. Por otra

parte el campo de inters de la neuropsicologa actual, cuando se hace un anlisis

de contenido sobre la materia, viene a traducirse en algunos tpicos que resumen

lo que hacen los neuropsiclogos y lo que entienden por neuropsicologa:

La neuropsicologa entendida como el estudio de la patologa asociada al

dao cerebral.

La neuropsicologa entendida como estudio de los hemisferios cerebrales

en relacin con la conducta.

La neuropsicologa entendida como el estudio de las funciones cognitivas.

La neuropsicologa entendida como neuroanatoma.

La neuropsicologa entendida como psicometra neurolgica.

La neuropsicologa como estudio de secuelas cognitivas del dao cerebral es

quiz el enfoque ms clsico y el ms antiguo. La mayora de los psiclogos

comienzan a entrenar en hospitales precisamente para estudiar las secuelas

derivadas de los problemas neurolgicos.


28/44

28

Otra forma clsica de entender la neuropsicologa es como el estudio de las

funciones cognitivas dado que el cerebro tiene funciones tales como el lenguaje, la

memoria, la percepcin, el pensamiento, etc. (Len-Carrin, 2007).

1.5 La evaluacin neuropsicolgica

Para Lpez de Ibez (1998) la evaluacin neuropsicolgica consiste en el estudio

de las alteraciones y deficiencias que se producen en la cognicin y el

comportamiento como consecuencia de cualquier tipo de dao cerebral.

Como un cuerpo de mtodos, la evaluacin neuropsicolgica, es usada paraevaluar el funcionamiento individual de las funciones corticales superiores, con el

objeto de responder a preguntas como: Presenta el paciente evidencias de

disfuncin cerebral?, si es as es la alteracin difusa o focal?, es focal Qu

hemisferio(s) y qu lbulo(s) cerebrales aparecen implicados?, cun severa es la

disfuncin a nivel sensorio-motor, cognitvo, de la personalidad en general?, es de

etiologa aguda o de instalacin progresiva?, es el curso esttico, progresivo,

reversible?, cules seran las posibles consecuencias del dao neurolgico en

los apsectos laborales y profesionales, de relacin interpersonal, en la vida diaria

del paciente? y, finalmente qu recomendaciones pueden hacerse para la

rehabilitacin y la psicoterapia? (Hersen, Kazdin y Bellak, 1991).

1.5.1 La evaluacin neuropsicolgica del deterioro cognitivo

Para Ardila y Rosselli (2007), la evaluacin neuropsicolgica tiene los siguientes

objetivos en la evaluacin de las funciones cognitivas:


29/44

29

Determinar la actividad cognoscitiva del paciente, como resultado de aguna

condicin patolgica para describir el patrn general de cambios que

pueden haberle sucedido, es decir el estado cognoscitivo actual.

Analizar los sntomas y signos presentes e identificar los sndromes

fundamentales subyacentes.

Proponer procedimientos teraputicos y de rehabilitacin.

Proveer informacin adicional para efectuar un diagnstico diferencial entre

condiciones aparentemente similares.

Proponer posibles trastornos subyacentes en la disfuncin cognoscitiva

existente.

Por su parte Lorenzo y Fontan (2004) proponen una aproximacin

neuropsicolgica para la evaluacin del deterioro cognitivo en la cual se pueden

utilizar distintos instrumentos relativamente breves para la evaluacin cognitiva, y

a partir de los resultados establecer un diagnstico aproximado de deterioro

cognitivo. La exploracin neuropsicolgica completa consta de las siguientes

partes:

Entrevista clnica al paciente y al familiar: es la primera aproximacin al

paciente, de ella se extrae informacin necesaria para establecer la conciencia

mrbida y la capacidad de reconstruccin autobiogrfica del paciente. El

familiar o el allegado, si es un informante vlido, nos proporciona el perfil de

olvido y los datos necesarios para establecer la capacidad de funcionamiento

real del paciente en las actividades cotidianas. Sin embargo, la valoracin

clnica y el interrogatorio al familiar son componentes necesarios pero no

suficientes para el diagnstico. Se aplican adems escalas y se realiza la

valoracin neuropsicolgica completa.

Escalas: La evaluacin neuropsicolgica incluye la aplicacin de escalas de

tamizaje breves como son el Mini Mental Test y el Syndrom Kurztest, tiles

especialmente para futuros controles evolutivos. Se aplican adems distintas

escalas de funcionamiento de la vida diaria.


30/44


31/44

31

longitudinales de pacientes con enfermedad de Alzheimer se ha demostrado que

la calificacin del ADAS se incrementa 7 a 10 puntos cada ao; una mejora de

aproximadamente 4 puntos (esto es, una disminucin de 4 puntos en la escala) se

considera como una referencia estndar para determinar que un frmaco tiene

eficacia clnicamente significativa. En 1984 con la aparicin del ADAS (Alzheimers

Disease Assessment Scale) o Escala de Evaluacin para la Enfermedad de

Alzheimer (EEEA) fue posible contar con un instrumento confiable, breve,

diseado especialmente para la enfermedad de Alzheimer y capaz de medir

puntualmente los sntomas mayores de la misma como as tambin su progresin

an en los estadios ms avanzados. La evidencia obtenida de estudios

longitudinales sugiere que pacientes no tratados presentan un nivel de cambio en

un ao de aproximadamente 9 puntos en la subescala cognitiva. Debido a esto el

ADAS-COG (ADAS Cognitivo) ha sido ampliamente utilizado para valorar la

eficacia de nuevos frmacos en la evolucin de la demencia de tipo Alzheimer.

(Vaquerano et al. 2008)

Tomando en cuenta lo anteriormente expuesto se ha considerado realizar la

presente investigacin utilizando la Escala ADAS-Cog para la evaluacin del

deterioro cognitivo de pacientes adultos mayores que utilizan el servicio de

consulta externa de la unidad de neurologa del Hospital General San Juan de

Dios.

todo este marco terico est bastante bien, pero considero que habra que

ampliar ms an el apartado 1.1 Cognicin y funciones cognoscitivas y colocar all

ms definiciones de otros autores en cuanto a memoria, atencin, orientacin,

pensamiento abstracto, lenguaje, juicio y razonamiento, habilidad visuo-espacial,

capacidad de clculo que son aspectos que se mencionan en la primera pgina de

la introduccin. Asimismo tema de neuropsicologa, citando siempre a otros

autores. ms y alargar el captulo al me


32/44

32

s a vein

II. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El deterioro cognitivo es uno de los puntos de evaluacin primarios por parte delas unidades de atencin a pacientes con trastornos de tipo neurolgico. Esta

evaluacin requiere por parte del clnico el conocimiento de escalas que permitan

evaluar las distintas esferas que integran la cognicin de una persona, sean estas

por ejemplo, el grado de conciencia, orientacin temporo espacial, atencin,

memoria, el lenguaje, praxias, afecto y conductas asociadas.

Con frecuencia el poco tiempo empleado en la evaluacin de los pacientes en las

instituciones pblicas limita un diagnstico del deterioro cognitivo ms preciso y

por consiguiente la clasificacin de los pacientes atendidos segn el grado de

deterioro en esta rea.

Muchas veces esta evaluacin se realiza por parte de cada profesional de la salud

por medio de escalas como el Examen del estado mental, pero su aplicacin se

realiza de manera rpida y omitiendo algunas de sus partes ya que la misma se

aplica de manera subjetiva y con los criterios individuales del clnico, sin hacer

registros de las respuestas o bien determinar puntuaciones exactas de las escalas

que se utilizan.

La neuropsicologa, a lo largo de su historia, propone escalas sencillas de

evaluacin cognitiva que requieren poco tiempo de administracin y que permiten

que la evaluacin sea ms precisa y con ello determinar el nivel de deterioro

cognitivo de los pacientes, adems de proveer de un registro que permita realizarcomparaciones histricas del estado cognitivo de un paciente.

Para una institucin como es el Hospital General San Juan de Dios y su unidad de

Neurologa y Neuropsicologa, es importante contar con un proceso estandarizado

que permita la evaluacin del deterioro cognitivo a sus pacientes y que sean


33/44

33

beneficiados con mayor calidad asistencial y precisin en el diagnstico de su

estado cognitivo.

Considerando la necesidad de esta estandarizacin para una institucin como el

Hospital General San Juan de Dios y como un inicio en la investigacin de este

campo de la neuropsicologa se plantea la siguiente pregunta de investigacin:

El uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite determinar con mayor

precisin el grado de deterioro cognitivo en los pacientes adultos mayores de la

consulta externa de la unidad de neuropsicologa del Hospital General San Juan

de Dios?

2.1 Objetivos

2.1.1 Objetivo General

Establecer si el uso de escalas de evaluacin neuropsicolgica permite

determinar con mayor precisin el deterioro cognitivo de los pacientes de la

consulta externa de la unidad de Neuropsicologa del Hospital General San Juan

de Dios.

2.1.2 Objetivos especficos

- Determinar las reas cognitivas con mayor deterioro en los pacientes por

medio de una batera de pruebas neuropsicolgicas.

- Describir la prevalencia de patologas en relacin al deterioro cognitivo de

los pacientes segn el resultado de las pruebas neuropsicolgicas.

- Proponer una batera de escalas de evaluacin neuropsicolgica que

puedan implementarse para el diagnstico del deterioro cognitivo en los

pacientes de esta unidad.


34/44


35/44

35

2.3.2 Definicin operacional de las variables

- Deterioro Cognitivo

Resultado de la puntuacin obtenida en la Escala para la Evaluacin de la

Enfermedad de Alzheimer (ADAS, por sus siglas en ingls), que determina

el grado de deterioro de los pacientes evaluados. Clasifica el grado de

deterioro como: leve, moderado y grave.

- Evaluacin Neuropsicolgica

Aplicacin a pacientes de escalas de evaluacin del deterioro cognitivo

utilizando el apartado de habilidades cognoscitivas de la escala ADAS

conocida como ADAS-Cog, que evala: memoria, seguimiento de rdenes,

denominacin, praxis constructiva, praxis ideatoria, orientacin,

reconocimiento de palabras, capacidad y comprensin de lenguaje hablado

y uso del lenguaje.

2.4 Alcances y lmites

El alcance de esta investigacin se extender a la poblacin de pacientes que

acuden a la consulta externa del rea de neuropsicologa, de la unidad de

neurociencias, del servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios,

de la ciudad de Guatemala.

La generalizacin de los resultados ser limitado para la poblacin de personas

que frecuentan este centro de atencin hospitalaria en las unidades indicadas

anteriormente y que presentan referencia para evaluacin del deterioro cognitivo

por parte del personal del Hospital General San Juan de Dios.


36/44

36

2.5 Aporte

El aporte de esta investigacin ser una propuesta para las autoridades del

servicio de neurologa del Hospital General San Juan de Dios del uso de una

batera de escalas de diagnstico de los niveles de deterioro cognitivo. De esta

investigacin se beneficiarn en primer lugar los pacientes que frecuentan este

servicio, en la calidad de atencin y diagnstico de su estado cognitivo; los

mdicos y mdicas especialistas en neurologa facilitando un recurso de

diagnstico que permita unificar criterios en el servicio de neurologa y la unidad

de neurociencias.

Asimismo el Hospital General San Juan de Dios se beneficiar al tener datos

cuantitativos y estadsticos que se obtendrn a partir de la aplicacin de las

bateras de pruebas neuropsicolgicas con criterios unificados entre los

profesionales que los utilicen.


37/44

37

III. METODO

3.1 Sujetos:

La poblacin de estudio sern los pacientes adultos mayores, de 60 aos en

adelante, que frecuentan el servicio de consulta externa del rea de Neurologa

del Hospital General San Juan de Dios.

Los sujetos de estudio, en su mayora, sern de nivel socioeconmico bajo.

Provienen de las zonas urbanas del municipio de Guatemala, del departamento de

Guatemala.

La muestra de estudio ser conformada por 20 adultos y adultas mayores,

seleccionados de forma aleatoria simple como se presenta a continuacin:

Varones Mujeres

60 a 65 aos

66 a 70 aos

71 o ms aos

TOTAL

El tipo de muestreo a utilizar ser de tipo no probabilstico por conveniencia, el

cual se elige por ser conveniente o ms cmodo y estar a la mano y supone un

ahorro en costos, trabajo, tiempo, etc. (Morales, 2008)

3.2 Instrumento:

El instrumento de evaluacin ser el Alzheimers Disease Assesment Scale

conocido por sus siglas en ingls como ADAS.

Todos los subtest de la prueba pueden puntuarse de 0 a 5. Una puntuacin de 0

indica ausencia de alteracin, ya sea cognitiva (ADAS-Cog) o conductual (ADAS-


38/44

38

NoCog), mientras que una puntuacin de 5 indica el dficit ms grave o la

presencia ms intensa del aspecto en cuestin. Las puntuaciones de 2, 3 y 4

indican dficit leve, moderado o moderadamente grave, respectivamente.

Tiene una puntuacin mxima de 70 puntos para el ADAS-Cog, 50 puntos para elADAS-NoCog. Puntuacin total (ADAS-Tot) mxima de 120 puntos. A mayor

puntuacin mayor grado de alteracin.

La fiabilidad del test y retest, tiene un coeficiente de correlacin intraclase

(equivalente al ndice k) de 0.91 para el ADAS-Cog, de 0.85 para el ADAS-NoCog

y de 0.92 para el ADAS-Tot.

Las variables demogrficas de edad y escolaridad afectan el resultado de la

prueba. Existe una versin la del proyecto NORMACODEM en la cual se observ

que, por cada 10 aos de edad, ser produca un incremento de 1 punto en el

ADAS- Cog, mientras que los rendimientos bajaban un punto por cada 5 aos de

escolaridad.

El test tiene una buena correlacin con la Evaluacin clnica geratrica de Sandoz

y con la Escala de Blessed. Con el Test de Barcelona, el ADAS-Cog ajustado

(edad y escolaridad) tiene una correlacin de r= 0.872 y r2= 0.761.

El ADAS y, concretamente el ADAS-Cog, ha sido una prueba que ha gozado de

una gran aceptacin en la comunidad cientfica por sus buenas caractersticas

psicomtricas (fcil aplicacin, buena fiabilidad test-retest, etc.) sin embargo,

tambin ha sido criticada por la necesidad de saber leer y por su elevada

proporcin de puntos dependientes de la lectura. (Pea-Casanova, Gramunt y

Gich, 2006)

3.3 Procedimiento:

Se seleccion el tema de investigacin y se procedi a plantear los objetivos y

variables de estudio.

Se determin el instrumento de evaluacin.


39/44

39

Se recopil la informacin terica y los antecedentes del tema de estudio.

Se solicitar al rea de neurologa del Hospital General San Juan de Dios, la

autorizacin para realizar la investigacin, presentando los objetivos de la

misma y el instrumento de investigacin.

Se seleccionar la muestra de forma aleatoria entre los pacientes adultos y

adultas mayores que frecuentan el servicio de consulta externa de neurologa

del HGSJD.

Se aplicar la Escala ADAS Cog a cada uno de los sujetos para determinar

el nivel de deterioro cognitivo, en una sesin de 30 minutos con cada sujeto.

Se calificar la escala en base a los resultados de la aplicacin segn los

criterios de interpretacin de la escala.

Con los datos obtenidos se clasificarn a los sujetos y se ubicarn en lastablas diseadas para tal fin, lo cual permitir el anlisis de los datos y la

inferencia de los resultados finales por medio de un conveniente proceso

estadstico.

A partir de la inferencia estadstica los resultados sern analizados y a partir

de los mismos se redactarn las conclusiones y recomendaciones de esta

investigacin.

3.4 Diseo:

Esta investigacin ser de tipo cuantitativo, no experimental de diseo

transeccional descriptivo.

La investigacin cuantitativa ofrece la posibilidad de generalizar los resultados

ms ampliamente, de replicarlos y compararlos entre estudios similares.

Los diseos transeccionales descriptivos indagan la incidencia de las modalidades

o niveles de una o ms variables en una poblacin o muestra (Hernndez,

Fernndez y Baptista, 2006).


40/44

40

3.5 Metodologa Estadstica:

Para el anlisis de los resultados de esta investigacin se realizar un proceso

estadstico inicial para cada grupo muestral, segn los rangos de edad y sexo

obteniendo las medias aritmticas, medianas y modas para cada uno de losgrupos. A partir de estos datos se realizar una comparacin de la distribucin de

los mismos mediante la prueba no paramtrica de Kuskal-Wallis. Se realizar por

medio del programa SPSS, versin 19.

Debido al tamao de la muestra no puede realizarse la suposicin de una

distribucin normal, por lo que se utilizar una prueba no paramtrica, que cuando

intervienen ms de dos poblaciones o grupos (en este caso tres por rango de

edad) conviene aplicar la prueba de Kruskal-Wallis (Levin, 1998)

En estadstica, la prueba de Kruskal-Wallis es un mtodo no paramtrico para

probar si un grupo de datos proviene de la misma poblacin. Intuitivamente es

idntico al ANOVA con los datos reemplazados por categoras. Es una extensin

de la prueba de la U de Mann-Whithney para tres o ms grupos. Ya que es una

prueba no paramtrica, la prueba de Kruskal-Wallis no asume normalidad en los

datos, en oposicin a la tradicional ANOVA. S asume, bajo la hiptesis nula, que

los datos vienen de la misma distribucin (Siegel y Castellan, 1988).

A partir de estos resultados se realizar un proceso de inferencia para analizar los

datos, las diferencias de las medias muestrales y describir los resultados.


41/44

41

IV. REFERENCIAS

Acevedo, C. (2007). Tipo de afasias observadas en la Emergencia del Hospital

General San Juan de Dios. Tesis indita, Universidad de San Carlos deGuatemala, Guatemala.

Amato, M., & Benedetta, G. (2009). Prevalenza e impatto dei disturbi cognitivi.

Rivista dalla Societ Italiana di Neurologia, 42-45.

Ardila, A., & Rosselli, M. (2007). Neuropsicologa clinica. Mxico D.F., Mxico:

Manual Moderno.

Brub, L. (1991). Terminologia della neuropsicologia e della neurologiacomportamentale. Milan, Italia: Degli Angeli.

Borriello, A., Iannucci, C., Dionisi, A., & Balbi, A. (2002). Applicazione di un

protocollo diagnostico neuropsicologico. Evidenze di deficit cognitivi in un

grupo di pazienti pschiatrici dei Centri Diurni del DAM della ASL Roma D.

Rivista di psichiatria, 61-68.

Cajas, L. (2007). Deterioro Cognitivo y vejez. Tesis Indita, Universidad de San

Carlos de Guatemala, Guatemala.

Casanova, P. (2001). Estudio clnico de las principales causas de trastornos

cognoscitivos en la atencin primaria. Revista Cubana de Medicina General

Integral, 309 - 315.

Chade, A., Roca, M., Torralva, T., Gleichgerrcht, E., Fabbro, N., Gomz, G., y

otros. (2008). Detecting cognitive impairment in patients with Parkinsons

disease using a brief congitive screening tool: Adenbrookes cognitive

Examination (ACE). Dementia & Nuropsychologia, 197-200.

Domenech, S. (2004). Aplicacin de un programa de estimulacin de memoria a

enfermos de Alzheimer en fase leve. Tesis indita, Departamento de

Psicologa Evolutiva, Universidad de Barcelona, Barcelona, Espaa.


42/44

42

Fernndez, M. (2003). Demencias. Madrid, Espaa: Elsevier.

Galimberti, U. (2007). Diccionario de Psicologia. Buenos Aires, Argentina: Siglo

XXI.

Gambini, P. (2007). Introduzione alla Psicologia. Miln, Italia: Franco Angeli.

Gmez, L. (1996). Evaluacin del estado mental de pacientes que asisten al

servicio de psiquiatra del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social de

enero a marzo de 1996. Tesis indita, Universidad de San Carlos de

Guatemala, Guatemala.

Gmez, N., Bonnin, B., Gmez, M., Yanes, B., & Gonzlez, A. (2003).

Caracterizacin clnica de pacientes con deterioro cognitivo. RevistaCubana de Medicina, 12 - 17.

Hernndez, J. (2008). Comportamiento clnico y epidemiolgico de la Hemorragia

Subaracnoidea en adultos del HGSJD de marzo 2006 a Octubre del 2008.

Tesis indita, Universdidad de San Carlos de Guatemala, Guatemala.

Hernndez, R., Fernndez, C., & Baptista, P. (2006). Metodologa de la

Investigacin. Mxico D.F., Mxico: Mc Graw Hill.

Hersen, M., Kazdin, A., & Bellak, A. (1991). The clinical psycology handbook. New

York, Estados Unidos: Pergamon Press.

Len-Carrin, J. (2007). Manual de neuropsicologa humana. Madrid, Espaa:

Siglo XXI.

Levin, R. (1998). Estadstica para administradores. Mxico, D.F., Mxico: Prentice-

Hall.

Logatt, C. (2009). Importancia de la neuropsicologia. Descubriendo el cerebro y la

mente, 3-5.

Loggat, C., & Castro, M. (2010). Primer libro de Neuropsicoeducacin. Buenos

Aires, Argentina: Asociacin Educar.


43/44

43

Lpez de Ibez, M. (1998). Evaluacin neuropsicolgica: principios y mtodos.

Caracas, Venezuela: Universidad Central de Venezuela.

Lorenzo, J., & Fontan, L. (2004). Fundamentos de neuropsicologa clnica.

Montevideo, Uruguay: FEFMUR.

Madriz, E. (2009). Alzheimer ms que la memoria perdida de toda una vida. Tesis

Indita, Universidad Mariano Glvez, Guatemala.

Molina, A. (2001). Alteraciones de la memoria y su relacin con la edad y el

gnero. Tesis indita, Universidad Rafael Landivar, Guatemala.

Morales, P. (2008). Estadstica aplicada a las ciencias sociales. Madrid, Espaa:

Universidad Pontificia de Comillas.

Pea-Casanova, J. (2007). Neurologa de la conducta y neuropsicologa. Buenos

Aires, Argentina: Panamericana.

Pea-Casanova, J., Gramunt, N., & Gich, J. (2006). Test neuropsicologicos,

fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en las evidencias.

Barcelona, Espaa: Masson.

Ramrez, G. (1990). Instrumentos neuropsicolgicos para el diagnstico de

discapacidades del aprendizaje. Tesis indita, Universidad de San Carlos

de Guatemala, Guatemala.

Rotondo, H. (1998). Manual de Psiquiatra. Lima, Per: UNMSM.

Sevilla, C., Corrales, M., & Ortz, A. (2007). Demencias: concepto y diagnstico

diferencial. En J. Pea-Casanova, Neurologa de la conducta y

neuropsicologa(pgs. 351 - 362). Buenos Aires, Argentina: Panamericana.

Siegel, S. & Castellan, J. (1988). Non parametric statistics for the behavioral

sciences. New York, Estados Unidos: Mc Graw-Hill.

Ure, J. (2004). Deterioro cognitivo en pacientes epilepticos. Revista Argentina de

Neuropsicologa, 2, 1 - 14.


44/44

Vaquerano, K. & estudiantes de Psicopatologa General II URL 2008. (2008).

Manual de Pruebas Neuropsicolgicas. Obra indita, Universidad Rafael

Landivar, Guatemala.

Anteproyecto de Tesis Raymond Antonio Martinez Guzman

Documents

Transcript of Anteproyecto de Tesis Raymond Antonio Martinez Guzman