Anorexia nervoasă şi bulimia la adolescenţi

Anorexia nervoasă şi bulimia la adolescenţi

Conf.Dr.Viorel LupuCatedra de Psihiatrie pediatrica

UMF “Iuliu Hatieganu” Cluj-Napoca

Introducere

• “ In ziare si reviste, la televizor ,pe strada si in parc,peste tot se vorbeste despre cure de slabire si despre silueta.In timp ce adultii pot ignora aceste mesaje cei mici inteleg ca a fi slab este cea mai mare calitate “,se afirma in ziarul “The Times “, citat de “Evenimentul zilei”,in 27.09.2006.

• O mare parte din vina apartine presei ,pentru ca promoveaza celebritatile foarte slabe si ideea ca succesul si frumusetea sunt dependente de numarul mic de calorii.

Introducere

• De exemplu celebrul model Kate Moss semneaza contracte de milioane de dolari pentru ca este slaba, dar multi care o admira nu stiu ca a fost dependenta de droguri si ca a ratat ziua de nastere a fiicei sale pentru ca a fost internata intr-o clinica de dezintoxicare.

• Toata lumea s-a concentrat atat de mult asupra siluetei,incat s-a reusit transformarea relatiei cu mancarea dintr-una perfect normala intr-una artificiala in care are prioritate numararea caloriilor.

• Ar fi foarte important ca parintii sa-si obisnuiasca copiii inca de la varste mici cu obiceiuri alimentare sanatoase:mese regulate si cat mai rar produse de tip fast-food.

Introducere

• Presa din toata lumea inclusiv cea din tara noastra a anuntat in luna septembrie 2006, faptul ca la 2 reuniuni majore din lumea modei , cea de la Madrid si cea de la Londra va fi categoric interzis accesul pe podium a asa-numitelor manechine size-0 (cu BMI<17,5). Aceasta hotarare fara precedent a fost luata in urma recomandarii medicilor si a protestelor organizatiilor de protectie a consumatorilor .Avertismentul a fost lansat in urma cresterii ingrijoratoare a cazurilor de anorexie mentala cu puternic determinism social, societatea promovand in ultimele decenii echivalenta dintre slab si succes social.

Introducere

• Un exemplu elocvent in acest sens este reprezentat de catre unul dintre cele mai bine cotate top-modele din lume si anume Elena B.,de origine romana ,care are 1,80m inaltime si 56 kg greutate . Avand un BMI=17,2 nu va avea voie sa participe la cea de-a 44-a editie a Saptamanii modei de la Madrid,pentru a nu constitui un model pentru adolescente ,in incercarea acestora de a adopta conduite de tip anorexie .

Evaluarea imaginii corporale –Body Immage Assesement

-Alege silueta ideala-Alege silueta care seamana cu tine

Anorexia mentala-Definitie OMS

• Anorexia mentală este afecţiunea caracterizată prin pierderea deliberată în greutate (sau în cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau încetinirea creşterii şi a dezvoltării), tulburări de imagine corporală şi o tulburare endocrină generalizată care include axul hipotalamo-hipofizo-gonadal care determină întârzierea menarhei sau amenoree secundară .

Epidemiologie• Anorexia nervoasă este considerată a treia boală cronică a

adolescentelor ; • Incidenţa anuală a tulburării este de 1,5-5 la 100.000 de

locuitori ;• Un număr mai mare de cazuri este întâlnit la elevele din

internate (1-2%), la studente (3,5%) şi la corpul de balerine (7%) ;

• Prevalenţa este de 1/1000 de femei între 13-25 de ani, ajungând la un maximum de 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani.Există mai puţine date cu privire la frecvenţa acestei tulburări la sexul masculin;

• Aceasta tulburare este mai frecventă în SUA, Canada, Europa de vest, Japonia, Australia si Africa de sud (Iftene F.,1999,2006).

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru anorexia mentala

• A. Refuzul de a mentine greutatea corporala la, sau deasupra unei greutati normale minime pentru etatea şi înălţimea sa (de ex., pierdere în greutate ducând la menţinerea greutăţii corporale la mai puţin de 85 %din cea expectată ;sau imposibilitatea de a câştiga în greutate în perioada de creştere, ducând la o greutate corporală sub 85%faţă de cea expectată).

• B. Frica intensă de a nu lua în greutate şi de a deveni gras(ă), chiar dacă este subponderal(ă).

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru anorexia mentala

• C. Perturbarea modului în care persoana îşi percepe şi trăieşte greutatea sau forma corpului, nedatorată influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra autoevaluării sau negarea seriozităţii problemei greutăţii corporale actuale scăzute.

• D. La femeile postmenarhice, amenoree, adică absenţa a cel puţin trei cicluri menstruale consecutive. (O femeie este considerată a avea amenoree, dacă menstrele sale survin numai după administrarea de hormoni, de ex. estrogeni).

Diagnosticul de anorexie mentala in functie de

BMI• (BMI=greutatea in Kg impartita la patratul

inaltimii in metri)• IN ANOREXIE VALOAREA BMI ESTE MAI

MICA SAU EGALA CU 17,5!

TEORII EXPLICATIVE ALE ANOREXIEI NERVOASE

-TEORII BIOLOGICE

• Cercetari recente au aratat ca persoanele anorectice au un nivel crescut de opioizilor centrali care duc la îmbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime în continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa "dependenta" de opioizii endogeni, în care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. Exercitiile fizice par sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu atât mai mult cu cât exercitiile sunt mai istovitoare (Puri, Laking, Treasadan, 1997,citati de F.Iftene,1999)


-TEORII BIOLOGICE

• Unii autori au sugerat că există o predispoziţie genetică pentru anorexie, care poate deveni manifestă în prezenţa unor anumiţi factori, cum ar fi dieta nepotrivită sau stresul emoţional;

• Vulnerabilitatea genetică poate implica un tip particular de personalitate, o susceptibilitate generală la instabilitate psihică (în particular, tulburări afective), sau ar putea implica direct o vulnerabilitate hipotalamică. Este probabil ca un istoric familial de tulburare afectivă, tulburare de anxietate sau tulburare obsesiv-compulsivă, să determine un risc pentru ca o persoană să dezvolte anorexie (Halmi, 2000).


-TEORII PSIHANALITICE• Teoriile psihanalitice explică tulburările de comportament alimentar

prin existenţa unei relaţii dependente şi seductive a adolescentei faţă de tatăl pasiv şi cald, dar lipsit de autoritate şi a unui sentiment de vinovăţie întreţinut de o mamă acaparatoare, ambivalentă, cu care adolescenta refuză să se indentifice.

• Analiza de tip psihanalitic a identificat uneori un „refuz al feminităţii”(jena faţă de transformările somatice proprii vârstei pubertăţii), „complexe erotice” (refuzul sexualizării transferat în alimentaţie prin identificarea placerii de a mânca cu o satisfacţie sexuală), dorinţa de „puritate”, în alte formulări, model de apărare faţă de fantezii inconştiente privind „inseminarea orală”. Ipoteza refuzului maturizării şi sexualizării, ca motivaţie suficientă a fost reluată ulterior. În prezent se apreciază că inhibiţia sexuală la femei nu este o caracteristică definitorie, aşa cum argumentează proporţia destul de ridicată a anorexiei nervoase în cadrul cuplurilor căsătorite.


-TEORII COGNITIVE• Teoriile cognitive consideră drept cauză a anorexiei o percepţie

distorsionată a imaginii corporale asociată cu negarea emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea sentimentelor de oboseală, furie sau supărare.

• Originile teoriilor cognitiv-comportamentale ale anorexiei rezidă în observaţiile clinice realizate de către Brunch ,care subliniază importanţa „stilului cognitiv”al subiectului insistând asupra „sistemului paralizant de ineficacitate care caracterizează întreaga activitate cognitivă a pacientelor anorectice”(Brunch, 1973).

• Fairburn şi colab. (1999) propun un nou model cognitiv-comportamental al tulburării, în centrul căruia se află „nevoia extremă a acestor persoane de a-şi controla alimentaţia.”


-TEORII COGNITIVE

• În ceea ce priveşte instalarea tulburării, se consideră că la început există o nevoie crescută de autocontrol în general, ceea ce duce la apariţia sentimentului de ineficienţă şi a perfecţionismului exagerat, atât de caracteristice acestor persoane. Ele interacţionează cu o stimă de sine scăzută.

În faza iniţială, persoanele care vor dezvolta anorexie se caracterizează printr-o nevoie crescută de control asupra diverse aspecte ale vieţii personale, dar în cele din urmă controlul comportamentului alimentar este cel care dobândeşte o importanţă vitală.


-TEORII COGNITIVE

• Există mai multe motive pentru care nevoia de autocontrol în general se cristalizează asupra comportamentului alimentar.

• În primul rând, restricţia alimentară încununată de succes reprezintă o dovadă palpabilă şi imediată de autocontrol.

• În al doilea rând, controlul alimentar are efect şi asupra altor persoane din mediul imediat apropiat(mai ales asupra familiei), efect care poate dobândi o semnificaţie deosebită, mai ales în contextul unor relaţii disfuncţionale preexistente.


-TEORII COGNITIVE

• În al treilea rând, accentul pus pe alimentaţie poate fi încurajat de faptul că în anumite familii, alimentaţia în sine este un comportament cu un grad ridicat de semnificaţie. În fine, asocierea dintre restricţia alimentară şi ideea de control este favorizată de valoarea plasată în societăţile vestice pe cura de slăbire ca modalitate de control a greutăţii şi formei corporale . Odată ce încercările de restricţie alimentară debutează ele sunt întărite de trei importante mecanisme de feedback, care au ca rezultat auto-perpetuarea tulburării. Aceste mecanisme evoluează de-a lungul timpului şi influenţa lor se modifică de la un moment la altul.


-TEORII COGNITIVE• Primul mecanism reprezintă o consecinţa a faptului că

reuşita în a controla alimentaţia duce în mod direct la creşterea sentimentului de control şi, prin urmare, a stimei de sine a persoanei. Restricţia alimentară se referă nu numai la cantitatea consumată, ci şi la tipul de alimentaţie, precum şi la perioadele în care are loc consumarea acestora. Succesul iniţial al restricţiei alimentare şi sentimentul de control care derivă din acesta reprezintă o potenţială întărire a comportamentului, deoarece senzaţia de control este dată mai degrabă de actul restricţiei eficiente în sine, decât de efectele acestuia. Treptat, controlul alimentaţiei devine o măsură a valorii personale şi autocontrolului, fiind favorizat de îngustarea intereselor care acompaniază înfometarea.


-TEORII COGNITIVE În condiţiile în care anorectica are impresia că nimic din ceea ce

face nu îi reuşeşte cum trebuie, restricţia alimentară devine extrem de gratifiantă. Acest lucru explică în parte, rezistenţa la schimbare a comportamentului, iar pe termen lung are ca rezultat faptul că unele paciente încep să vorbească despre anorexie ca făcând parte din identitatea lor personală (Garner &Garfinkel, 1997).

• Al doilea mecanism este legat de înfometare şi ia naştere în principal din modul în care sunt interpretate anumite modificări fizice şi psihologice care o acompaniază şi caracterizează. Unele dintre ele favorizează perpetuarea comportamentului de refuz al alimentării, deoarece subminează sentimentul de control al persoanei. De exemplu , starea de foame intensă trăită de cea mai mare parte a subiecţilor, poate fi percepută ca ameninţare la adresa capacităţii de control.


-TEORII COGNITIVE

• Cel de-al treilea mecanism derivă din faptul că greutatea şi forma corpului sunt utilizate ca indici de apreciere globală a valorii personale şi capacităţii de autocontrol. Acest mecanism are o bază culturală, fiind promovat de cea mai mare parte a societăţii vestice . Aceste culturi se caracterizează prin aprecierea siluetei la femei şi asocierea acesteia cu o serie de valori cum ar fi frumuseţea, tinereţea, competenţa şi autonomia. Este normal ca într-un mediu care promovează aceste caracteristici, pierderea în greutate să ducă la creşterea valorii personale şi a sentimentului de control.


-TEORII COGNITIVE

• Cea mai mare parte a bolnavelor îşi monitorizează îndeaproape greutatea, ceea ce favorizează menţinerea tulburării deoarece cântărirea frecventă duce la creşterea preocupării faţă de creşterile nesemnificative şi la menţinerea convingerilor iraţionale. Orice creştere în greutate, sau chiar absenţa slăbirii, pot fi interpretate ca dovadă a unui autocontrol scăzut, ducând la intensificarea eforturilor de a limita consumul de alimente.

Anorexie-Dg. diferential

• boli gastrointestinale• boli maligne oculte, tumori cerebrale, SIDA• TBC, • boli endocrine(b.Addison, hipertiroidism, diabet

zaharat)• sindromul arterei mezenterice superioare • tulburarile depresive majore • fobiile sociale • tulburarile obsesivo-compulsive

Caracteristici psihologice ale adolescentului anorectic

• O personalitate cu trăsături obsesionale, perfecţioniste, inflexibile este considerate a fi un factor de risc pentru tipul restrictiv de anorexie nervoasă. Aceşti copii se străduiesc să facă totul perfect, fără greşeală, conform standardelor auto-impuse sau impuse de părinţi (Dobrescu, 2003).

• Persoanele cu anorexie au frecvent o dorinţă de a plăcea celorlalţi şi de a evita situaţiile stresante (Tannenhaus, 1992). Un studiu a arătat că 40%din fetele de 9-10 ani care au încercat să slăbească au făcut-o la îndemnul mamei lor (Well-Connected, 1999).

Caracteristici psihologice ale adolescentului anorectic

• Adolescentul anorectic nu numai că ar putea urma cu religiozitate reguli externe, dar ar putea să-şi facă propriile reguli stricte, cum ar fi să mănânce doar cantităţi mici de mâncare la fiecare masă.

• Adolescentele cu anorexie tind să fie mai timide şi mai retrase decât fetele care nu au acest comportament alimentar, evitând frecvent situaţiile noi ( Tannenhaus, 1992).

• La adolescentul cu anorexie apar tulburări de indentitate, eşec de separare sau de individualizare cu teama de a creşte, precum şi încercări maladaptative de a controla totul(Irwin, 1984).

Caracteristici ale familiei adolescentului anorectic

• Deşi copiii anorexici provin frecvent din famili ale clasei de mijloc sau ale clasei înstărite, studii recente au arătat că aceşti copii pot să vină din famili foarte diferite social, ca stil de viaţa sau ca mărime (Praul, 2003).

• Mamele adolescentelor anorectice tind să fie supra-implicate în viaţa copilului sau să exercite un control excesiv, în timp ce tatăl ar putea să fie mai de grabă foarte critic sau prea distant. Aceşti parinţi nu reuşesc să-şi considere copilul ca fiind o individualitate, cu propriile drepturi, şi se aşteaptă ca acesta să îmbunătăţească prestigiul familliei ( Tannenhaus, 1992).


• Familiile anorecticilor tind să acorde o mare importanţă alimentaţiei, greutăţii şi mâncării. De ex. ar putea răsplăti copilul cu mâncare, să aibă ritualuri elaborate în jurul meselor în familie, sau chiar să lucreze în industria alimentară.

• Exprimarea emoţiilor, în special a celor negative, tinde să fie descurajată în interiorul acestor familii (Well-Connected, 1999).

• Anorexia este de asemenea mai frecventă la persoanele cu un istoric familial de anorexie. Se consideră că anorexia este de 8-11 ori mai frecventă la cei care au rude cu anorexie (Osterweil, 2000).


• Abuzul de alcool şi de droguri la părinţii copiilor anorectici nu este rar, existând şi o creştere a conştientizării abuzului sexual asupra copiilor cu tulburări ale comportamentului alimentar, circa 35% dintre aceştia fiind molestaţi (Well-Connected, 1999).

• În familiile copiilor bulimici rata divorţurilor este crescută, spre deosebire de familiile adolescenţiilor anorectici, unde rata divorţurilor este asemănătoare cu cea din populaţia generală (Goodman, 1999).

Tipuri de anorexie mentala

• Au fost descrise două tipuri de anorexie:• Tipul restrictiv: în cursul episodului de anorexie persoana

nu s-a angajat regulat într-un comportament de mâncat compulsivsau de purgare (adică, vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)

• Tipul de mâncat compulsiv/purgare: în cursul episodului actual de anorexie nervoasă, persoana se angajează înmod regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau de purgare (adică, vărsături autoprovocate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme)

Simptomatologia anorexiei

• dispozitie depresiva, • izolare sociala, • iritabilitate, insomnii• trasaturileobsesivo-compulsive • preocupare cu gânduri despre mâncare• Emacierea• hipotensiune arteriala, hipotermie, caderea parului,

unghii, tegumente descuamate

• lanugo


• Parotidomegalie• Eroziuni dentare• calusuri vicioase la nivelul degetelor (semnul Russell )• anemie normocroma, normocitara;• afectarea functiei renale (secundar deshidratarii cronice si

hipokalemiei);• probleme cardiovasculare (hipotensiune arteriala severa,

aritmii);• probleme dentare si osteoporoza (secundar nivelului scazut

al calciului ingerat si absorbit, secretiei scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol).


- leucopenie si anemie usoara (trombocitopenia e rara); - cresterea ureei sanguine secundar deshidratarii; - hipercolesterolemie; - hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazional; - alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilor; - acidoza metabolica secundar abuzului de laxative; - nivel seric al tiroxinei (T4) scazut sau normal iar al triiodotironinei (T3)

scazut; - nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut

al testosteronului; - bradicardie sinusala sau aritmie (pe EKG); - tulburari difuze reflectând o encefalopatie metabolica, în stadiile

avansate ale bolii.

Tratamentul anorexiei-Obiective:

Determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale, corespunzând unui indice al masei corporale, BMI 19-24,9

• Câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste;

• Educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si alimentatie.

• Eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca: abuzul de diuretice, laxative, varsaturile autoinduse, dietele extrem de stricte.

• Abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si agrava tulburarile alimentare.

• Ajutarea pacientului sa-si schimbe modul de viata.• Pentru obtinerea acestor obiective exista mai multe metode terapeutice.

Pe primul loc ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala ,asociata cu medicatia.

Medicatia in anorexie

• -Anxiolitice• -Neuroleptice:Rispolept,Zyprexa• -Antidepresive: SSRI-Clomipramina,

Fluvoxamina, Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina

• -perfuzii cu glucoza, acizi aminati, vitamine, anabolizante

• -Metoclopramid, Motilium (activarea motricitatii gastrice)

• -Insulina (efect de activare a apetitului)

Psihoterapia cognitiv-comportamentala

• Recomandata de catre APA (2000)• Individuala si de grup;• 1-2 sedinte pe saptamâna ;• Pacientul va tine zilnic un jurnal al dispozitiei si

alimentatiei ;• Pacientul va face o lista de avantaje si dezavantaje ale

comportamentului alimentar; • Terapeutul ofera pacientei alternative comportamentale

pentru a evita dieta sau supraalimentarea;• Terapeutul colaboreaza cu dieteticianul • Terapeutul va ajuta pacienta sa vorbeasca despre

sentimentele ei, corpul ei, mâncare,


• -schimbarea ideilor despre problemele legate de alimentatie, greutate si forma corpului;

• -Introducerea treptata si a produselor interzise pâna atunci.

• Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea calitatii vietii pacientei.

• -Cântarirea se face de 1-2 ori pe saptamâna, nu în fiecare zi !

Realimentarea

• Numarul de calorii/zi trebuie administrat începând de la 1500 calorii, apoi crestere treptata la 2000-3000 de calorii divizate în 4-6 mese/zi

• Atentie la "sindromul de realimentare", în care se produce cresterea fosfatilor în sânge si celule si poate surveni moartea daca se suplimenteaza aportul în fosfor ;

• monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei electrolitice

Stabilirea unui comportament alimentar normal

Normal:• - cel putin 3 mese pe zi cu 2-3 gustari între mese;• - alimente variate în cadrul unei diete echilibrate si

flexibile;• - preparatele preferate pot fi consumate în cantitati mai

mari;• - în anumite ocazii sa manânce mai mult sau mai putin

decât de obicei;• - sa manânce la o întâlnire la fel cu ceilalti participanti;• - sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi

anxioasa;

Stabilirea unui comportament alimentar normal

• Anormal:- cântarirea alimentelor, calcularea caloriilor;- dieta pentru a scadea în greutate daca nu e obeza;- alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si

care au continut mic de calorii;- sentimentul ca nu se poate opri când consuma un anumit

preparat;- sa evite anumite preparate daca nu stie ce contin;- sa fie obsedata de mâncare (Abraham,1997 citat de

F.Iftene,1999)

Terapia familiala -metoda Maudsley

• Metoda Maudsley consideră:• Pacientul în faza acută de înfometare incapabil să folosească acest tip

de insight atâta timp cât nu a avut loc un proces de rehrănire; • Consideră că familia este cel mai bun context de re-alimentare.În loc

de a blama familia, aceasta este văzută ca cea mai importantă resursă aflată la îndemâna terapeutului;

• Terapeutul împuterniceste familia să-şi asume responsabilitatea de a îngriji copilul grav bolnav pentru a fi din nou sănătos;

• Familia trebuie să fie capabilă să schimbe abordarea autoânfometării pe care anorexia a impus-o copilului lor;

• Metoda Maudsley plasează familia într-o “legătură terapeutică”.

Evoluţie şi prognostic

• Vârsta medie pentru apariţia anorexiei mentale este de 16 ani cu două peak-uri la 14 si 18 ani. Apariţia tulburării este de obicei asociată cu un eveniment de viaţă foarte stresant ca de exemplu: plecarea de acasă la liceu, sau la facultate.

• Evoluţia anorexiei mentale este foarte variabilă. Unele persoane îşi revin complet după un singur episod, altele prezintă o fluctuaţie continuă de creştere în greutate urmată de scăderi în greutate, iar altele prezintă o deteriorare continuă de-a lungul anilor, care poate duce la o mortalitate de 10% ( Luban-Plozza,2000).

Bulimia-Definitie

• Bulimia nervoasă se defineşte ca un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare şi o preocupare excesivă privind controlul greutăţii corporale, conducând pacientul la adoptarea de măsuri extreme,pentru a diminua ingrăşarea datorită alimentelor ingerate .

Epidemiolgie

• Prevalenţa pe viaţă a bulimiei nervoase printre femei este de aproximativ 1% - 3%. Rata apariţiei

acestei tulburări la bărbaţi este de aproximativ 1/ 10 din cea a femeilor.

• Bulimia este cel mai des întâlnită în rândul adolescentelor şi al femeilor tinere .

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru bulimie

A. Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de mâncat compulsiv se caracterizează prin cei doi itemi :

1). Mâncatul într-o perioadă scurtă de timp ( de exemplu, în decursul unei perioade de două ore) a unei cantităţi de mâncare mai mare decât cea pe care ar mânc-o majoritatea oamenilor intr-o perioadă similară de timp şi în circumstanţe similare.

2). Sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul episodului ( de exemplu, sentimentul că persoana respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât mănâncă).

Criteriile de diagnostic DSM-IV-TR pentru bulimie

B. Comportamentul compensator inadecvat recurent în scopul prevenirii creşterii în greutate, cum ar fi vărsăturile autoprovocate , abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte medicamente, postul sau exerciţiile excesive.

C. Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii inadecvate apar ambele în medie de cel puţin de două ori pe săptămână, timp de trei luni.

D. Autoevaluarea este in mod nejustificat influenţată de conformaţia şi greutatea corpului.

E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de anorexie nervoasă.

Tipuri de bulimie

• Tip de purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana s-a angajat regulat în autoprovocarea de vărsături sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme;

• Tip de nonpurgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa, persoana a utilizat alte comportamente compensatorii inadecvate , cum ar fi postul sau exerciţiile excesive, dar nu s-a angajat în mod regulat în vărsături autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.

Chestionar de evaluare a riscului de a deveni bulimic

1. Chiar dacă oamenii îmi spun că sunt slabă, eu mă simt grasă.

2. Devin anxios dacă nu pot sa fac exerciţii fizice.3. (Feminin) Ciclurile menstruale sunt neregulate

sau absente. (Masculin) Apetitul sexual nu este la fel de

puternic pe cum era înainte.4. Îmi fac griji în legătură cu ceea ce voi mânca.5. Dacă cresc în greutate, devin anxios sau

depresiv.


7. Prefer sa mănânc de unul singur decât împreună cu familia sau cu prietenii.

8. Alte persoane vorbesc despre felul în care mănânc.9. Devin anxios când ceilalţi mă îndeamnă să mănânc.10. Nu vorbesc mult despre frica mea de a fi gras pentru că

nimeni nu înţelege ceea ce simt.11. Îmi place să gătesc pentru alţii, dar de obicei nu mănânc

ceea ce am gătit.12. Am o provizie secretă de mâncare.


13. Când mănânc mi-e frică de faptul că nu mă voi putea opri.

14. Mint în legătură cu ceea ce mănânc.15. Nu-mi place să fiu deranjat sau întrerupt în timp ce

mănânc.16. Dacă aş fi fost mai slab aş fi mai mulţumit de mine.17. Îmi place să citesc reţete, carţi de bucate, tabele despre

calorii şi cărţi despre regimuri de slăbire şi exerciţii.18. Am lipsit de la şcoală sau de la slujbă din cauza greutăţii

mele sau a obiceiurilor alimentare.


19. Tind să fiu depresiv şi iritabil.20. Mă simt vinovat când mănânc.21. Evit unele persoane pentru că mă cicălesc în legătură cu

felul în care mănânc.22. Când manânc mă simt balonat şi gras.23. Obiceiurile mele alimentare şi teama de mâncare

interferează cu relaţiile de prietenie sau romantice.24. Mănânc fără simţul controlului.


25. Fac lucruri ciudate cu mâncarea (o porţionez în bucăţi mici, o mănânc în feluri speciale, o mănânc din farfurii speciale cu instrumente speciale, fac semne în farfurie din mâncare, o arunc în mod secret, o dau câinelui, o ascund, o scuip afară înainte de a o înghiţi, etc.)

26. Devin anxios când oamenii mă privesc în timp ce mănânc.

27. Rareori sunt satisfăcut de mine.28. Vomit sau iau laxative pentru a-mi controla greutatea.29. Vreau să fiu mai slab decât prietenii mei.


30. Am spus sau gândit: „Mai degrabă aş muri decât să fiu gras.”

31. Am furat mâncare, laxative sau pilule de slăbit din magazine sau de la alte persoane.

32. Am slăbit în timp foarte scurt.33. În timpul momentelor romantice nu sunt implicat

deoarece sunt îngrijorat de surplusul meu ponderal.


Am observat una sau mai multe dintre următoarele: • mâini şi picioare reci;• piele uscată;• păr slăbit, unghii friabile;• carii dentare;• ameţeli, slăbiciune, leşin;• bătăi rapide sau neregulate ale inimii

Factori de risc pentru bulimie

• sexul feminin;• stima de sine scăzută,problemele cu părinţii ;• perfecţionismul, depresia;• activarea într-un domeniu cum ar fi baletul,

gimnastica,modeling-ul,• existenţa unui abuz fizic sau sexual în antecedente; • dependenţa de droguri sau alcool,problemele de relaţionare

cu ceilalţi;• părinţii depresivi sau cu probleme de comportament

alimentar;• ciclu menstrual timpuriu ;• suprapondere în copilărie.

TEORII EXPLICATIVE ALE BULIMIEI

• relaţiile deficitare cu părinţii sau cu persoanele din anturaj;• abuzul fizic şi/sau sexual în copilărie, mâncatul având rolul

de a distrage atenţia de la gândurile şi emoţiile negative ale persoanei în cauză;

• stima de sine scazuta; • mediu familial în care nu este promovată independenţa

socială sau exprimarea emoţiilor; • nevoia crescută de a controla comportamentul alimentar şi

greutatea corporală ; • divorţul părinţilor, moartea unei persoane apropiate;• ridiculizarea de către ceilalţi cu privire la greutatea

corporală.

TEORII EXPLICATIVE ALE BULIMIEI

• nivel scăzut de serotonină asemănător cu cel din depresie ;

• ingerarea de alimente bogate în carbohidraţi poate modifica dispoziţia datorită creşterii nivelului de serotonină din creier. Nivelul mai scăzut de endorfine este compensat prin alimentaţie bogată în zahăr .

Modelul cognitiv al bulimiei• Un episod de ingerare excesivă de alimente este precedat de activarea

convingerilor negative despre sine ca fiind o persoană „acceptabilă”. Evenimentele declanşatoare pot fi relaţionate cu alimentaţia, greutatea şi forma corpului ;

• Aceste evenimente activează o convingere negativă despre sine (ex. „Sunt o persoană neplăcută”, „Sunt o persoană ce nu poate fi iubită” sau „Sunt o persoană incompetentă”).Odată activate, aprecierile despre propria persoană sunt dominate de gânduri negative automate cu privire la acceptarea de către ceilalţi sau de către sine. Aceste gânduri sunt însoţite de anxietate, depresie sau sentimente de vină. Persoanele cu tulburări de alimentaţie învaţă să facă faţă acestor emoţii negative direcţionate către sine prin comportamentul de a mânca. Mâncatul şi permanenta preocupare pentru mâncare reprezintă un distractor de la emoţiile şi gândurile negative.

• Comportamentul bulimic are impact asupra persoanei atât la nivel emoţional (prin efectul său distractor), cât şi la nivel cognitiv, activând el însuşi o serie de gânduri automate negative.

Bulimia-Dg. diferential

• anorexie nervoasă, de tip compulsie-purgare ;

• sindromul Kleine-Levin ;• tulburarea depresivă majoră cu elemente

atipice ;• tulburarea de personalitate borderline.

Tratamentul bulimiei -Obiective:

• dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de comportamentul alimentar şi propriul corp;

• scăderea preocupării excesive faţă de mâncare;menţinerea greutăţii în limite normale;

• învăţarea unui program strict cu 3 mese/zi şi 2 gustări;înlăturarea comportamentelor de menţinere a greutăţii;

• rezolvarea prin alte mijloace a stărilor de tensiune şi indispoziţie; recunoaşterea factorilor precipitanţi ai puseului;

• creşterea stimei de sine.• Spitalizarea în dezechilibre electrolitice sau deshidratare.

Scopul terapiei

• Scopurile terapiei sunt oprirea exceselor alimentare şi a comportamentelor de compensare;

• Oferirea suportului nutriţional şi planificarea în vederea normalizării comportamentului alimentar.

Tratamentul practic al bulimiei include:

• monitorizarea zilnică şi automonitorizarea comportamentului alimentar şi cuprinde:

• psihoterapia cognitiv-comportamentală• administrarea antidepresivelor, precum şi

combinaţia dintre antidepresive şi terapia cognitiv-comportamentală, respectiv,

• alte forme de psihoterapie (interpersonală, hipno-comportamentală, dialectică, de creştere a motivaţiei, de expunere etc.)

Medicatia in bulimie

Antidepresive:-triciclice de tipul imipraminei (Tofranil);- inhibitori ai monoaminooxidazei (Fenelzina); -inhibitori ai recaptării serotoninei (Fluoxetina-Prozac-60

mg/zi ); -inhibitori ai recaptării norepinefrinei(Reboxetina) ;-Carbamazepina (10 mg/kg corp/zi);Alte medicamente :- supresori ai apetitului şi anticonvulsivante (sibutramina,

topiramat);

Stimularea nervului vag in bulimie

• Stimularea nervului vag, dezvoltată iniţial pentru tratamentul epilepsiei, pare a fi însă eficientă şi în cazul bulimiei. Un grup de cercetători din Minnesota au folosit un generator implantabil, similar cu un pacemaker cardiac, care emite impulsuri electrice preprogramate intermitente uşoare către nervul vag în esofagul pacientului 24 ore/zi. Cel mai impresionant în rezultatele lor îl constituie faptul că stimularea nervului vag s-a dovedit eficientă în cazul unor paciente care nu au răspuns la diferite tratamente tradiţionale.


• Recomandata de APA (2000);• Individuala si/sau de grup;• Se desfasoara in 3 etape ( 20 de şedinţe); • Prima etapă (7-9 săptămâni) ;• -începe cu învăţarea reducerii episoadelor de exces

alimentar şi de purgare;• -pacienţii ţin un jurnal în care notează cât de des mănâncă,

cât de des apar episoadele de exces alimentar, respectiv de purgare sau exerciţiu fizic, gândurile lor despre mâncare;

• -se face educaţia cu privire la bulimie şi la tratamentul acesteia.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala• A doua etapă :• se discută în special ce mănâncă pacientul (şi nu când

mănâncă);• se urmăreşte creşterea spectrului de alimente consumate

de către pacient;• se începe discutarea sentimentelor referitoare la greutate,

a motivelor acestor sentimente, urmărindu-se dezvoltarea percepţiei pozitive a propriei persoane.

• A treia etapă urmăreşte menţinerea rezultatelor. Pacientul este informat şi cu privire la ce ar trebui să facă în cazul reapariţiei simptomelor bulimice.

Psihoterapia cognitiv-comportamentala• O parte importantă a terapiei cognitiv-comportamentale o constituie

temele de casă: • Notarea diverselor aspecte într-un jurnal al comportamentului alimentar

si de monitorizare a emotiilor negative si a gandurilor irationale;• Mâncarea unor alimente considerate până atunci ca fiind „interzise” etc.• Tratamentul nu se termină odată cu încetarea şedinţelor terapeutice.• Este foarte importantă învăţarea de către pacient a tehnicilor folosite

pentru a le putea aplica singur în momentul în care simt că simptomele bulimiei revin.

• Pacientului îi este recomandat să limiteze la o singură cameră din casă spaţiul unde mănâncă, să mănânce la ore regulate şi doar la orele mesei, să nu păstreze prea multe alimente în casă, iar dacă merge la magazin să cumpere numai ceea ce este trecut pe lista de cumpărături pe a care a întocmit-o după o masă satisfăcătoare, având doar atâţia bani cât să fie suficienţi pentru a cumpăra alimentele de pe listă.


• Terapia cognitiv-comportamentală este preferabilă tratamentului medicamentos în cazul pacienţilor care doresc să evite efectele negative ale medicamentelor, având o eficienţă superioară în reducerea simptomatologiei depresive care pot fi asociate.Este foarte utilă şi psihoterapia de grup a adolescenţilor bulimici

Terapia nutriţională • suplimente nutritive: • zinc: 50-100mg/zi ; • vitamina A şi vitamina D;• potasiu; • vitamina C: 5000mg/zi; • vitamina B12; Calciu; • evitarea carbohidraţilor simpli: zahăr sau făină albă,

deoarece declanşează puseurile alimentare. • Tratamentul presupune existenţa a trei mese pe zi şi alte

două gustări între mese.

Evoluţie şi prognostic• Rezultatele pe termen lung ale tratamentului bulimiei

arată că odată cu trecerea timpului, tot mai puţini dintre subiecţii care au beneficiat de o formă de tratament mai îndeplinesc criteriile pentru diagnosticul de bulimie;

• Schimbarea timpurie a comportamentelor de purgare este cel mai eficient predictor atât în cazul terapiei cognitiv-comportamentale, cât şi în cazul celei interpersonale;

• Sunt foarte importante primele săptămâni de tratament ;• Pacienţii care nu manifestă schimbări semnificative au

nevoie de ajutor suplimentar, cum ar fi lărgirea câmpului de focalizare al tratamentului astfel încât să cuprindă şi procesele care împiedică schimbarea.

VA MULTUMESC PENTRU ATENTIE!

Anorexia nervoasă şi bulimia la adolescenţi

Documents

Transcript of Anorexia nervoasă şi bulimia la adolescenţi