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Alcemos una copa…

Por el año que se va y por el trabajo realizado,

Por el año venidero, por la continuación de los proyectos y objetivos

orientados hacia la calidad y la mejora continua,

Por los profesionales de la salud, nacionales e internacionales que,

con el aporte de sus conocimientos y experiencia han enriquecido al

medio a través de los artículos presentados,

Por las empresas, que han creido en nuestra propuesta y nos apoyaron

incondicionalmente,

Por el esmero y dedicación de nuestro equipo de diseño y comunicación,

Por Nuestros Lectores, y seguidores de las Redes Sociales, principal

motivo de nuestra existencia.

¡Muy Feliz y Próspero 2012 para todos!

Les desea,

Equipo Editorial Revista Cisalud

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Año XI / Nº3 / Diciembre 2011

DirectoraLiliana Iglesias

Diseño GráficoBubble designwww.bubbledesign.com.ar

FotografíaAnalía Markarianwww.analiamarkarian.com.ar

Community ManagerJuan Diego Rosatti

Impresión Galt S.A.

Editor y PropietarioLiliana Iglesias

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CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana IglesiasJosé Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG)Buenos Aires-Argentina-TE: 4981.2105 / (011)15.6717.0123

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Sumario Nota de Tapa

DISTINTAS VISIONES SOBRE PREVENCIÓN EN DIABETES* Especialistas en Endocrinología y Me-tabolismo nacionales e internacionales volcaron sus experiencias en el XII Con-greso SAEM, desarrollado entre el 9 y el 11 de noviembre. En la presente edición se presenta el SIMPOSIO III - Distintas visiones sobre prevención en diabetes -, desarrollado en el marco del Congreso.

(*)SAEM – Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo

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Diagnóstico por Imágenes

II° SImPOSIO DE ImágENES EN lA mujER En la edición anterior de Cisalud se pu-blicó la primera parte de las entrevistas realizadas a los disertantes internaciona-les que participaron del II° Simposio de Imágenes en la Mujer, sobre Screening, Neurosonograma, Malformaciones Feta-les, y Scan Fetal. En la presente edición se presenta la 2° parte de las entrevistas.

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Informática Médica

NuBES EN SAluD Los Cloud-Based Services o Servicios Basados en la Nube es, una nueva for-ma de ofrecer servicios para la gestión de información a través de Internet, que anticipa, lo que será el uso de la red en los próximos años.

(*)Daniel Cánepa

21 Tendencias

CON lA mIRADA PuESTA EN El fuTuRO BIOTECNOlÓgICO Entrevista al Ing. Ricardo De Simone, autor de INVABIO – Investigación Apli-cada para la Biotecnología -

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Agenda I Pág. 45

Especialidades

MastologíalOS NuEVOS PARADIgmAS EN mASTOlOgíAEntrevista al Dr. Daniel Allemand, Presi-dente de la Sociedad Argentina de Mas-tología – SAM -

EndocrinologíaEquIPAmIENTO y OPERADOR: fACTORES fuNDAmENTAlES EN El DIAgNÓSTICO DE lA ENfER-mEDAD TIROIDEAEntrevista al Dr. Roberto Lambertini, Jefe del Área de Intervencionismo en el área de Ecografía de TCba.

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Logística en Salud

INCORPORACIÓN DE NuEVAS TECNOlOgíAS A lA gESTIÓN DE SERVICIOS DE SAluD En las instituciones de salud, la aplicación de nuevas tecnologías presenta oportuni-dades y desafíos que deberían redundar en una mejor aplicación de los recursos, de esta manera, se podrá mejorar el bien-estar y seguridad de los pacientes.

(*)Federico Van Gelderen

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Nota de tapaXII Congreso SAEM – Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo -

Distintas visiones sobre prevención en diabetes

Ante la presencia de número público asistente, se

desarrolló XII Congreso SAEM, entre el 9 y el 11 de

noviembre. Durante los tres días, el programa

científico estuvo a cargo de especialistas en

Endocrinología y Metabolismo nacionales e

internacionales. A continuación se presenta el

SIMPOSIO III-Distintas visiones sobre prevención en

diabetes-, desarrollado en el marco del Congreso.

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Reducción de muerte b celular: desde la dieta hasta los fármacos

Juan José GagliardinoCENEXA (UNLP-CONICET La Plata) Centro Colaborador OPS/OMS para Diabetes, Facultad de Ciencias Médicas UNLP, La Plata, Argentina

La diabetes, en especial la diabetes tipo 2 (DMT2), presenta una prevalen-cia creciente en todo el mundo; en nuestro país aumentó, durante el perío-do 2005-2010, del 8,4 al 9,2%. La tras-cendencia de este crecimiento aumenta si se considera que menos de la mitad de quienes padecen DMT2 logran un control apropiado de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascu-lar asociados, hecho que favorece el desarrollo y progresión de las compli-caciones crónicas de la enfermedad. Estas complicaciones aumentan el costo de atención y disminuyen la calidad de vida de las personas con DMT2.

La DMT2 se caracteriza por una disminu-ción de la respuesta de los tejidos perifé-ricos a la insulina (insulinorresistencia) y una disminución precoz y progresiva de la masa y función de las células b pan-creáticas. Si bien, ambas alteraciones comparten la patogenia de la enferme-dad, ésta solo se manifiesta cuando las células b no son capaces de cubrir el aumento de la demanda de insulina que genera la insulinorresistencia. Por otra parte, el grado de control metabólico logrado en las personas con DMT2 depen-de del remanente de masa/función de células b. En consecuencia, si queremos prevenir/retrasar el desarrollo de la enfer-medad o aumentar el grado de buen

control metabólico debemos preservar la masa/función de dichas células. Ello implica conocer cuáles son las causas/situaciones que promueven su pérdida.

Hoy sabemos que el exceso de aporte calórico y el disbalance de nutrientes del plan de alimentación juegan un papel importante; el aumento de su consumo en la sociedad moderna es probablemente una de las causas de la epidemia mundial de obesidad y de diabetes. Así por ejem-plo, el incremento en el consumo de fructuosa vía bebidas edulcoradas acelera la transición del estado de tolerancia a la glucosa alterada a DMT2. Igualmente, la ingesta de grasas saturadas promueve su depósito en diferentes tejidos incluyendo el islote pancreático, favoreciendo la dis-función y muerte de células b. Ciertas drogas que promueven insulinorresisten-cia también facilitan el desarrollo de dichos procesos. Desde un criterio unicis-ta, el mecanismo perjudicial para las células b que comparten la malnutrición y esas drogas es el estrés oxidativo y el estrés del retículo endoplásmico.

¿De qué recursos terapéuticos dispone-mos para neutralizar o atenuar esos efectos perjudiciales? Es natural que un plan de alimentación saludable es la primer herramienta tera-péutica, actuando fundamentalmente a

través de la disminución de la insulino-rresistencia. Drogas como la metformina y las glitazonas también actúan a este nivel aunque, el uso de estas últimas ha sido condicionado por el aumento de riesgo de insuficiencia cardíaca, en per-sonas predispuestas, asociado a ellas. Por el contrario, hasta el momento no hay drogas que efectivamente recuperen la masa de células b perdidas.

En los últimos tiempos la familia de las incretinas, ya sea los agonistas del recep-tor de GLP-1 o los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4), han abier-to una alternativa: en efecto, estas dro-gas son capaces de promover la replica-ción y la neogénesis de células b en animales de experimentación pero, hasta ahora el fenómeno no ha podido verifi-carse en seres humanos. Si ha podido comprobarse que en islotes humanos cultivados, los agonistas del receptor de GLP-1 son eficaces para disminuir el estrés oxidativo y la apoptosis de células b. Igualmente que en personas con DMT2 disminuyen el estrés de las células b medido por la relación proinsulina/insu-lina. En consecuencia y hasta el momen-to el mecanismo más eficiente para pre-servar la masa/función de las células b en personas con DMT2, es prevenir su destrucción iniciando oportunamente su control metabólico estricto.

... el incremento en el consumo de fructuo-sa vía bebidas edulcoradas acelera la tran-sición del estado de tolerancia a la glucosa

alterada a DMT2.

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Protegiendo el endotelio: desde la médula ósea hasta la obesidad central

Hugo Daniel SanabriaMédico de la Unidad Metabólica. Hospital Universitario Fundación Favaloro, CABA, Argentina

La diabetes mellitus es un factor de ries-go independiente para el desarrollo de enfermedad cardiovascular y para la evo-lución desfavorable luego de un evento coronario agudo. Los pacientes con dia-betes tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad corona-ria e insuficiencia cardíaca.

Aunque los pacientes con diabetes tienen una mayor prevalencia de factores de riesgo tradicionales como hipertensión arterial, dislipemia (HDL bajo, LDL peque-ñas y densas e hipertrigliceridemia), obe-sidad, la presencia de los mismos explica menos de la mitad del exceso de mortali-dad cardiovascular.

La hiperglucemia y la insulinorresistencia “per se” en los pacientes con diabetes mellitus parecen ser responsables de este exceso de morbimortalidad cardiovascu-lar. Se ha postulado entre los mecanismos fisiopatológicos el desarrollo de disfun-ción endotelial y acúmulo de sustancias reactivas al oxígeno secundarios a la hiperglucemia (1) Los mecanismos por los cuales estos hechos ocurren son extrema-damente complejos donde intervienen no solo la sobreactivación de la vía glicolíti-ca con la producción de radicales libres sino también la sobreactivación de otras vías metabólicas que favorecen los proce-sos de daño tanto micro como macrovas-

cular (2). Entre ellas debemos mencionar el incremento en la expresión de las vías de los polioles, la vía de la hexosamina y la formación de diacilglicerol, potente activador de la protein kinasa C, que por diferentes procesos contribuyen a un esta-do de estrés oxidativo, incremento de sustancias proinflamatorias y vasocons-trictoras. Un mecanismo de daño relacio-nado con la hiperglucemia que merece mención especial es el acúmulo de los denominados productos de glicación no enzimática. Estos productos generan daño en la estructura y función de diversas pro-teínas (colágeno, apolipoproteínas, etc.), como así también la activación de diversas células como las endoteliales, macrófagos, células mensagiales por unión de los sis-mos a receptores específicos presentes en las membranas plasmáticas.

Por otra parte el estado de insulinorresis-tencia independientemente de la presen-cia de hiperglucemia contribuye a la disfunción endotelial. Normalmente la insulina activa la óxido-nítrico-sintetasa endotelial favoreciendo la producción de óxido nítrico, en presencia de resistencia a la insulina esta acción se bloquea favo-reciendo el desarrollo de estrés oxidativo. Otro factor a mencionar presente en los pacientes con insulinorresistencia es el incremento en la concentración de ácidos grasos libres los cuales contribuyen al

daño vascular debido al incremento de las especies reactivas al oxígeno por aumento del metabolismo (b oxidación). A su vez el mayor ingreso de ácidos gra-sos libres en el hígado favorece una mayor producción de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) que sumados a una disminución de la degradación de estas moléculas producen un aumento de los triglicéridos y en consecuencia una disminución de las lipoproteínas de muy alta densidad (HDL) y una mayor forma-ción de LDL pequeñas y densa.

En la última década se ha estudiado, con gran interés, la función de las células progenitoras endoteliales y su relación con el desarrollo de complicaciones vas-culares en pacientes con diabetes.

Las células progenitoras endoteliales (CPE) están involucradas en los procesos de reparación de daño endotelial como así también en los procesos de formación de nuevos vasos sanguíneos. Alteraciones en la cantidad o función de estas células favorecerían el desarrollo de los procesos ateroescleróticos como también la pro-gresión de los síndromes isquémicos.

Estas células progenitoras endoteliales se movilizan desde la médula ósea a la cir-culación periférica ante diferentes estí-mulos. Por otra parte, los diferentes teji-

Los pacientes con diabetes tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor de desarrollar enfermedad coronaria e

insuficiencia cardíaca.

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dos tienen reservas de CPE a nivel de sus vasos sanguíneos en estado quiescente desde los cuales pueden movilizarse como así también a partir de la diferenciación de monocitos circulantes. Bajos niveles CPE circulante se relacionan con mayor carga ateroesclerótica y, por lo tanto, podrían considerarse un factor más de riesgo cardiovascular.

Se ha demostrado una reducción de las CPE circulantes como también de las células madre a nivel de la médula ósea de los pacientes con diabetes (3).

Inclusive esta reducción fue observada en estadios precoces de la enfermedad como en pacientes con glucosa alterada en ayunas e intolerancia a la glucosa. Estas alteraciones en las CPE de los pacientes con diabetes se deberían a una menor sobrevida de los mismos, menor movili-zación a partir de la médula ósea, como así también a trastornos en la diferencia-ción de estas células (4). El estrés oxida-tivo, los productos de glicación avanza-da, las alteraciones microangiopáticas a nivel de la médula ósea observadas en los pacientes con diabetes son parte de los mecanismos fisiopatológicos involucra-dos en las alteraciones en la cantidad y calidad de las CPE.

Estas alteraciones, a su vez, favorecen al

desarrollo tanto de las complicaciones macro como microvasculares de la diabe-tes. Como se mencionó se ha observado una menor cantidad CPE circulantes en pacientes con diabetes comparados con aquellos sin diabetes, a su vez los pacien-tes con diabetes y enfermedad vascular tienen CPE más disfuncionantes que aquellos pacientes con diabetes sin alte-raciones macrovasculares (5).

Diferentes autores han encontrado asocia-ción entre la presencia de complicaciones microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y reducción de CPE circulante.

Por ejemplo, existen reportes de un menor nivel de CPE circulantes en pacientes con diabetes y microalbuminuria, sugiriendo que la reducción de las células progenito-ras favorecería el daño glomerular por alterar la homeostasis de las mismas (6).

En un estudio efectuado en ratas diabéti-cas (por estreptozotocina) con neuropatía periférica la aplicación de CPE mejoró la densidad capilar, flujo sanguíneo y velo-cidades de conducción de los nervios periféricos tanto motores como sensitivos (7). Estos hallazgos motivaron un ensayo clínico randomizado en humanos, en curso, evaluando eficacia y seguridad de la aplicación de CPE en pacientes con diabetes y neuropatía periférica.

El adecuado control glucémico indepen-dientemente de las drogas utilizadas como la actividad física se han asociado a un incremento de las CPE circulantes debido fundamentalmente, a la reducción del estrés oxidativo. El estrés oxidativo a nivel de la médula ósea retrasa la madu-ración de las células madre y reduce la movilización hacia la circulación perféri-ca de las células progenitoras.

En un interesante ensayo se evaluaron pacientes con arteriopatía periférica sometidos a ejercicio con desarrollo de isquemia, otra rama de pacientes con arteriopatía periférica revascularizados sometidos a ejercicio sin desarrollo de isquemia y una tercera rama de pacientes con enfermedad coronaria estable some-tidos a actividad física sin alcanzar umbrales de isquemia (8). Cada una de estas ramas fue comparada contra un grupo control sin actividad física progra-mada. Todos los grupos sometidos a acti-vidad física mejoraron la función CEP; pero el grupo de pacientes con arteriopa-tía periférica que en ejercicio alcanzaban umbrales de isquemia incrementaron notablemente el número de CPE circulan-tes debido a un incremento del factor de crecimiento del endotelio vascular como respuesta ante la isquemia.

Los efectos pleiotrópicos sobre el sistema

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vascular de diferentes drogas podrían ser explicados en parte por su acción sobre la CPE. Drogas como las estatinas, fármacos que bloquean el sistema renina angioten-sina aldosterona, glitazonas e inhibidores de la DPP-4 por diferentes mecanismos incrementarían los niveles de CPE o mejorarían la función de las mismas.

Debido al rol de las CPE existe gran inte-rés en intentar manipular las mismas por intermedio de fármacos como así también a través de la infusión directa de estas células ante diferentes situaciones clíni-cas. Fue mencionado un trial randomiza-do en desarrollo en pacientes con diabe-tes y neuropatía periférica. Por otra parte un pequeño ensayo clínico evaluó 28 pacientes con diabetes e isquemia crítica de miembros inferiores siendo randomi-zados a transplante de células progenito-ras movilizadas de la sangre periférica vs. Tratamiento convencional.(9)

El estudio observó mejoría de los síntomas isquémicos, índice de isquemia y cicatriza-ción de úlceras con la terapia celular.

Si bien, como hemos comentado, dispone-mos de información sobre el rol de la médu-la ósea en el paciente con diabetes todavía nos espera un largo camino para compren-der aún más estos complicados procesos fisiopatológicos, como así también, para evaluar su posible utilidad terapéutica•

Bibliografía1/ Creager MA,Lüscher TF et al. Diabetes and Vascular Disease Pathophysiology, Clinical Consequences and Medical Therapy: Part I. Circulation 2003; 108: 1527-1532.

2/ Brownlee M. The pathobiology of diabetic

complications.A unifying mechanism Diabetes. 2005;54:1615-1625.

3/ Fadini GP, Miorin M, Facco M et al. Circulating endotelial progenitor cells are reduced in peripheral vascular complications of type 2 diabetes mellitus J. vascular complications of type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1449-1457.

4/ Loomans CJ, van Haperen R, Duijs JM et al. Differentiation of bone marow-derived endotelial progenitor cells is shifted into a proinflammatory phenotype by hyperglycemia. Mol Med 2009; 15:152-159.

5/ Fadini GP, Miorin M, Facco M et al. Circulating endotelial progenitor cells are reduced in peripheral vascular complications of type 2 diabetes mellitus J. Am Coll Cardiol 2005; 45: 1449-1457.

6/ Makino H, Okada S, Nagumo A et. al. Decreased circulating CD34+ cells are associated with progression of diabetic nephropathy. Diabet Med 2009:26: 171-173.

7/ Jeong JO, Kim MO, Kim H et al. Dual angiogenic and neurotrophic effects of bone marrow –derived endotelial progenitor cells on diabetic neuropathy.Circulation 2009; 119:699-708.

8/ Sandri M Adams V, Gielen S. et al. Effects of exercise and ischemia on mobilization and functional activation of blood derived progenitor cells in patients with ischemic síndromes: results of 3 randomized studies.Circulation 2005; 111 3391-3399.

9/ Huang PP, Li SZ, Han MZ et al. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities. Thromb Haemost 2004; 91: 606-609.

FuenteRevista Argentina de Endocrinología y Metabolismo 2011. Volumen 48 Número Suplementario. Publicación oficial de SAEM –Sociedad Argentina de Endocrinología y Metabolismo-

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Diagnóstico por ImágenesSIIMTCba 2011

*En la edición anterior de CISALUD se publicó la primera

parte de las entrevistas realizadas a los disertantes

internacionales que participaron del II° Simposio de

Imágenes en la Mujer, sobre Screening, Neurosonograma,

Malformaciones Fetales, y Scan Fetal.

A continuación, se presenta la 2° parte de las entrevistas.

II° Simposio de Imágenes en la mujer (2º parte)*

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Dra. Marisa BorensteinEspecialista en Obstetricia y GinecologíaExperto en Medicina Fetal con forma-ción en King´s College Hospital, LondresDirección Médica de la Unidad de Eco-grafía 4D del Centro GutenbergNivel III de la sección de Ecografía de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología - Málaga, España

En el marco de las sesiones científicas, Ud. habló sobre ECO CARDIOGRAFÍA e hizo referencia al ecocardiograma fetal básico y extendido, ¿a qué se refieren estos estudios? M.B.: El examen cardíaco básico está orientado a pacientes de bajo riesgo de cardiopatías fetales, y debe ser realizado por el profesional que realice ecografías morfológicas en la semana 20. En este es-tudio, se evalúan dos o tres cortes básicos, a través de los cuales se pueden diagnosti-car la mayoría de los problemas que se de-tectan en la etapa prenatal; no obstante, el ecocardiograma extendido, requiere mayor experiencia por parte del profesional que lo lleve a cabo ya que, se practica en casos de alto riesgo o, cuando existe la sospecha o confirmación de defectos cardíacos.

¿Existen guías sobre este tema?M.B.: Sí. Las guías de la ISUOG (Interna-tional Soiety of Ultrasound and Gyneco-logy) son muy útiles.

¿Qué patologías son detectables me-diante el ecocardiograma básico?M.B.: Anomalías referentes a la posición y el tamaño cardíaco, isomerismos, canal AV, síndrome de ventrículo izquierdo hipo-plásico, comunicaciones interventriculares, anomalías valvulares, transposición de gra-nes vasos, Tetralogía de Fallot; entre otras.

¿Y mediante el extendido?M.B.: No es solo la cantidad de anomalías que se pueden detectar, sino la posibilidad de observar los matices que presenta cada patología en cada feto, lo cual orienta al pronóstico sobre todo, de la reparación

quirúrgica postnatal. Asimismo, se pue-den detectar anomalías del retorno veno-so, anomalías de la posición y del tamaño del arco aórtico…

¿Cuáles son las cardiopatías más fre-cuentes y las más graves?M.B.: Las comunicaciones interventricu-lares son la cardiopatías más frecuentes, sin embargo, muchas de ellas pasan des-apercibidas durante la gestación, y no presentan habitualmente, un compromi-so grave para la salud del recién nacido. En cambio, en la lista de las más graves encontramos la hipoplasia del ventrículo derecho o izquierdo, atresia aórtica, canal AV complejos.

¿Cómo se define la gravedad del caso?M.B.: Por compromiso durante las prime-ras horas/días de vida y la dificultad qui-rúrgica además de la calidad de vida que se espera tras la reparación.

¿Cuáles son las que tienen tratamiento intraútero?M.B.: Aún no existe un tratamiento de-finitivo para ninguna patología. Sí, exis-ten, en cambio, tratamientos intrauterinos cuya finalidad es mejorar las condiciones estructurales del corazón para la repara-ción postnatal. La estenosis aórtica es la que por el momento está más avanzada y mejora la expectativa de vida del pacien-te. Si este tipo de procedimientos funciona bien, evita la reparación univentricular.

¿En aquellas cardiopatías que no pue-den ser tratadas en el útero, qué bene-ficios otorga la detección temprana de

las mismas para el feto?M.B.: Este es un punto importantísimo. Las cardiopatías que no se detectan antes del parto, ponen en riesgo grave la salud del recién nacido porque, dependen de un tratamiento muy precoz. Por lo tan-to, el beneficio del diagnóstico prenatal es permitir que el parto se lleve a cabo en el lugar donde mejor posibilidades haya para el niño, y que el equipo pediátrico esté preparado para las intervenciones necesarias.

¿Qué estructuras cardíacas se pueden eva-luar en la semana 11-14 del embarazo?M.B.: Prácticamente todas. Aunque si se evalúan las cuatro cámaras y entrecru-zamiento de las grandes arterias, es su-ficiente. Para ello el doppler color es in-dispensable.

¿Es necesario realizarlo por vía trans-vaginal?M.B.: No, aunque las imágenes por vía transvaginal son casi siempre mejores. Eso dependerá de la habilidad del médico, del ecógrafo con el que el profesional trabaje, de la edad gestacional y del hábito materno.

El STIC, ¿brinda alguna información adicional a la malformación de las eva-luaciones cardíacas?M.B.: Algunas veces sí. Pero nada reem-plaza la exploración en vivo. Además, para obtener volúmenes de STIC de buena calidad orientados a la malformación en estudio, hay que saber mucho de ecocar-diografía fetal, comprender muy bien la patología en estudio y tener buen manejo de ecografía 4D y captura de STIC.

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Dr. Waldo SepúlvedaEspecialista en Medicina Materno FetalDirector de la Unidad de Medicina Materno FetalClínica Las CondesSantiago de Chile , Chile

Uno de los temas presentados por Ud. du-rante el simposio fue HERNIA DIAFRAGMÁ-TICA CONGÉNITA (HDC), ¿Podría explicar en qué consiste y la frecuencia de la HDC?W.S.: Corresponde a un defecto del mús-culo que separa el tórax del abdomen (dia-fragma). Se presenta, aproximadamente, en 1 de cada 1500-4000 recién nacidos.

¿Entre las distintas malformaciones, con qué otras anomalías se asocia la HDC? ¿Qué implicancias tiene para el feto?W.S.: En general son aisladas, es decir no se asocian a otras malformaciones. Sin embargo, afectan al pulmón por compre-sión y al corazón por desplazamiento.

¿Es una patología grave, cómo se diagnosti-ca, en qué semana es posible la detección?W.S.: La hernia diafragmática es una malformación grave, ya que si no se diag-nostica y trata correctamente, ocasiona la muerte. Incluso en aproximadamente la mitad de los fetos que, no logran sobre-vivir debido al poco desarrollo pulmonar asociado. Se diagnostica frecuentemente, durante el 5° mes del embarazo, ya que en ese período es posible observar órganos abdominales (estómago, intestino, híga-do) ascendidos en el tórax.

¿Cómo se determina la severidad de la misma?W.S.: Fundamentalmente, evaluando el gra-do de desarrollo pulmonar. A menor desarro-llo de los pulmones, peor es el pronóstico.

¿Existen tratamientos intraútero para esta patología?W.S.: Actualmente, se realiza cirugía en-doscópica para instalar un balón en la re-

gión tráqueobronquial, de tal manera que las mismas secreciones pulmonares evi-ten la hipoplasia pulmonar. Sin embargo, esta técnica está en desarrollo y aún es considerada experimental.

¿Qué resultados han obtenido?W.S.: Se ha logrado mejorar las expec-tativas de vida de fetos con hernia dia-fragmática derecha, en que el hígado está ascendido. Se puede lograr sobrevida en hasta un 50% de estos casos.

¿En su país se realizan?W.S.: En Chile no se realizan.

¿Cuándo un feto con HDC es elegible para un tratamiento intraútero?W.S.: Solo se debe realizar tratamiento in-trauterino en fetos con hernia diafragmá-tica severa, ya que los resultados en fetos con buen desarrollo pulmonar tienen igual pronóstico con, o sin cirugía. Sin embargo, los fetos sometidos a cirugía intrauterina, tienen mayor incidencia de prematuridad.

¿Cuál es la sobrevida de estos fetos, si no son tratados?W.S.: En términos generales, la sobrevida es de aproximadamente un 50-60%. En aquellos con ascenso de hígado, es mucho menor, cercana al 10%.

¿Existe la posibilidad de una solución postnatal? ¿de qué depende el pronósti-co en estos casos?W.S.: Definitivamente sí, ya que si el de-sarrollo pulmonar es bueno, la sobrevida depende de las facilidades neonatales y de la experiencia de los cirujanos infantiles.

Ud. también hizo referencia a la URO-PATIA OBSTRUCTIVA BAJA (LUTO), en qué consiste este término?W.S.: Corresponde a la obstrucción de los conductos inferiores del tracto urinario, bajo la vejiga; es el acrónimo de Lower Urinary Tract Obstruction.

¿En qué porcentaje de los fetos se encuentra?W.S.: Afortunadamente, el porcentaje es de 1 en 5000 recién nacidos.

¿Cuáles son las causas que más frecuen-temente la originan?W.S.: Son desconocidas. Se deben a fallas en la canalización de la uretra, ya sea en forma de valvas transversales o segmentos comple-tamente no canalizados de la uretra.

¿Cuáles son las consecuencias de la obs-trucción?W.S.: Se dilata la vejiga, ocasionando au-mento de presión en forma retrógada ascen-diendo hasta el uréter y riñones. El aumento a nivel renal, al exceder la presión de filtra-ción, daña el riñón en forma irreversible.

¿En qué semana se puede detectar, cuá-les son los signos?W.S.: Se puede detectar desde la semana 11 de gestación, apareciendo en primera ins-tancia una dilatación de la vejiga urinaria.

¿Cuál es el pronóstico de estos fetos?W.S.: Muy malo. Es una anomalía letal.

¿Existen tratamientos intrauterinos? ¿Cuáles son los resultados?W.S.: Aunque existen, aún son de limita-da utilidad.

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Dra. Francisca MolinaEspecialista en Medicina Fetal con formación en King´s College Hospital.Londres.Responsable de la Unidad de Medicina Fetal del Hospital Universitario San Cecilio, Granada - Granada, España

Bajo el concepto de Embarazo Gemelar Monocorial, Ud. se refirió a otro tipo de marcadores que se pueden evaluar en la semana 11-14 del embarazo, ¿ podría mencionar cuáles son?F.M.: Además de los marcadores tradicio-nales, usados para el cribado del I trimes-tre (translucencia nucal, regurgitación tricuspídea, hueso nasal y ductus venoso) evaluamos en el I trimestre: corionicidad, examen anatómico básico, tal como vi-sualización de cráneo y plexos coroideos, fosas orbitarias y cristalinos, paladar, miembros superiores e inferiores, llenado de cámara gástrica, presencia de 3 o 2 va-sos en cordón umbilical, vejiga, riñones.

¿Qué anomalías estructurales son de-tectables?F.M.: Se pueden detectar anomalías tales como: acrania/anencefalia, holoprosen-cefalia, microftalmia/anoftalmia, pala-dar hendido, dextrocardia, megavejiga, exonfalos, gastrosquisis, anomalía body stalk; y menos frecuentemente, otras al-teraciones tales como espina bífida, tali-pes, malformación adenomatosa quística pulmonar, defectos cardíacos (defecto del septo atrioventricular, síndrome corazón hipoplásico izquierdo), entre otros.

¿Podría explicarnos la traslucencia in-tranucal y su implicancia en la detección de espina bífida en forma temprana?F.M.: La translucencia intranucal es el tallo cerebral, visualizado como una ima-gen anecogénica comprendida entre el hueso esfenoides y el cuarto ventrículo. La medida se obtiene tomando una foto con los mismos criterios que usa la FMF para medir la translucencia nucal. En esta

misma incidencia se tiene que detectar las 3 líneas que son paralelas y delimitan 3 estructuras que en dirección anteropos-terior fetal detrás del esfenoides son: el tallo cerebral (medido como la translu-cencia intracraneal), el cuarto ventrículo, y la cisterna magna.

La evidencia ha mostrado que la espina bífida es factible de diagnosticar midien-do la translucencia intracraneal, debido a que por la protrusión de la médula y me-ninges a nivel lumbar (la más frecuente) traccionaria al cerebro medio en dirección cráneo caudal, entonces, la translucencia intracraneal estaría aumentada debido a este desplazamiento anormal.

¿Cuáles son las cardiopatías que po-drían detectarse en esta semana del embarazo?F.M.: Algunas de ellas serían: dextrocar-dia, alteraciones del eje y tamaño car-díaco o sus cavidades, de corazón hipo-plásico izquierdo, defecto del canal AV, alteraciones del ritmo (taquicardia, bra-dicardia).

¿Es necesario realizar un examen trans-vaginal para esto?F.M.: Si bien en la mayoría de los casos la anatomía y marcadores son factibles de evaluar transabdominalmente, en al-gunos casos, se requiere la transvaginal para completar el estudio, ya sea por di-ficultades debido a posición fetal, pobre transmisión de sonido, sin embargo, la pertinencia o no de una eco TV estaría individualizada.

¿Se puede durante esta semana, prede-

cir el riesgo de que la paciente desarro-lle hipertensión arterial, pre-eclampsia o un feto de bajo peso al nacer?F.M.: Información reciente ha mostrado que el cribado para preeclampsia realiza-do en el I trimestre, combinando factores maternos, bioquímicos y biofísicos logra una tasa de detección de 91.0, 79.4 and 60.9% para Pre- eclampsia temprana, in-termedia y tardía respectivamente, con una tasa fija de falsos positivos del 5% (Akolekar, 2011).

En el trabajo de Karagiannis se menciona que en el grupo de pequeños para la edad gestacional, el IP de la uterina, la presión arterial media estuvieron incrementadas mientras que la PAPP-A, bHCG libre, PLGF, PP13, y ADAM12 y translucencia nucal estuvieron disminuidas.

¿Cuáles son los marcadores ecográficos y bioquímicos que se pueden utilizar para esta predicción?F.M.: Para la pre-eclampsia, la PAPP-A, bHCG libre, PLGF, PP13, ADAM12 y translucencia nucal.

¿Cuál es su tasa de detección y su valor predictivo?, ¿se usan en forma rutinaria?F.M.: 91.0, 79.4 and 60.9% para pre-eclampsia temprana, intermedia y tardía respectivamente, con una tasa fija de fal-sos positivos del 5% (Akolekar, 2011).

Si se detecta un paciente en forma temprana con estos marcadores y ries-go de desarrollar pre-eclampsia, ¿se puede instaurar algún tratamiento? F.M.: Esperamos pronto poder demostrar resultados prometedores con dosis bajas

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de aspirina, como demuestra un estudio de Bujold, cuando ésta se da desde antes de la semana 16 de gestación.

En su experiencia, ¿estos tratamientos resultan efectivos?F.M.: Se necesitan urgentemente estu-dios randomizados y colaborativos para demostrar esta hipótesis tras el fracaso en la predicción de pre- eclampsia de los complejos vitamínicos, heparina y demás tratamientos en el segundo trimestre.

En el marco de esta evaluación, a qué pacientes Ud. sugeriría efectuar una ecografía transvaginal, para medir el cerviz y determinar el riesgo de padecer un parto pretérmino?F.M.: A pacientes con historia de partos pretérmino anteriores, abortos tardíos o pacientes que hayan sido sometidas a ci-rugía del canal del parto. Por supuesto, lo único que de verdad bajaría las tasas de prematuridad sería un cribado y trata-miento preventivo universal a toda la po-blación, y la progesterona ha sido eficaz para reducir prematuridad en un 40%.

¿Cuáles son los signos y los puntos de corte para esta predicción?F.M.: Se sabe que cuando el cérvix mide igual o menos de 25mm de longitud entre las 20 a 23 semanas, el riesgo de parto a pretérmino está incrementado. Aunque, en la mayoría de los estudios, se ha elegi-do 15mm como punto de corte.

Si el riesgo estuviese aumentado, exis-ten recomendaciones para mejorar el pronóstico? F.M.: Si es igual o menor a 25mm el ma-nejo es expectante con monitoreo de la cérvix cada 4 semanas, pero si alcanza los 15mm o menos, se ofrecería manejo con progesterona que ha demostrado que disminuye la tasa de parto a pretérmino espontáneo en pacientes con cuello corto.

Aparentemente, hoy la ecografía de la semana 11-14 permite predecir el ries-go de múltiples potenciales afeccio-nes… podría ampliar este concepto?F.M.: Es cierto, con las últimas investiga-ciones, se ha observado que en el primer

trimestre a parte de evaluar la anatomía fetal, y buscar marcadores para el criba-do del primer trimestre; también se puede hacer cribados para determinar el riesgo de: parto a pretérmino, pre-eclampsia, aborto, natimuerto, desarrollar diabetes gestaciónal, tener un bebe macrosómico y también tener un bebe pequeño para la edad gestacional.

En una de sus exposiciones Ud. se refi-rió a EGM (embarazo gemelar monoco-rial), podría explicar en qué consiste?FM.: Los embarazos múltiples se producen como resultado de la ovulación y poste-rior fecundación de más de un ovocito.

En tales casos los fetos son genéticamen-te distintos (policigóticos o no-idénticos). Los embarazos múltiples pueden ser también resultado de la división de una única masa embrionaria para formar dos o más fetos ge-néticamente idénticos (monocigóticos).

En todos los casos de embarazos múlti-ples policigóticos, cada cigoto desarrolla su propio amnios, corion y placenta (po-licoriales). En los embarazos monocigóti-cos, puede compartirse la misma placenta (monocoriales), saco amniótico (monoam-nióticos) o incluso órganos fetales (unidos o siameses). Si la masa embrionaria se di-vide en dos en los tres primeros días tras la fecundación, lo que ocurre en la tercera parte de los gemelos monocigóticos, cada feto tiene su propio saco amniótico y pla-centa (biamnióticos y bicoriales). Si la di-visión se produce después del tercer día tras la fecundación, existen conexiones vasculares entre las dos circulaciones pla-centarias (monocoriales). La división del embrión después del noveno día tras la fecundación da como resultado gemelos monoamnióticos monocoriales y después del duodécimo día da como resultado ge-melos unidos o siameses.

¿Cuál es su frecuencia en la población general? FM.: Los gemelos representan alrededor del 1% de todos los embarazos, siendo dos tercios dicigóticos y un tercio mo-nocigóticos. La prevalencia de gemelos dicigóticos varía según el grupo étnico

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DICIEMBRE 2011

(hasta cinco veces mayor en ciertas zonas de África y la mitad en zonas de Asia), la edad materna (2% a los 35 años), la pa-ridad (2% después de cuatro embarazos) y el método de concepción (20% con in-ducción de la ovulación). La prevalencia de gemelos monocigóticos es similar para todos los grupos étnicos y no varía con la edad materna o con la paridad, pero pue-de ser dos o tres veces mayor tras proce-dimientos de fecundación in-vitro, posi-blemente porque se altera la arquitectura de la zona pelúcida, aunque se desconoce el mecanismo.

Los procedimientos de fertilización asistida, ¿han incrementado el número de embarazos múltiples?FM.: El porcentaje de gemelos ha aumen-tado en los últimos 20 años. Este aumento es más acusado para los gemelos dicigóti-cos. Se estima que alrededor de un tercio del aumento en los embarazos múltiples es consecuencia de la maternidad tardía, aunque la mayoría se debe al uso de téc-nicas de reproducción asistida.

¿Cuál es el momento ideal para identi-ficar el EGM ecográficamente?FM.: La cigosidad puede ser determinada únicamente mediante pruebas de ADN, que requieren amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o cordocentesis. La mejor manera de determinar la corionici-dad es mediante un examen ecográfico a las 6–9 semanas de gestación.

¿Cuáles son los signos que nos permiten diferenciar un embarazo monocorial de uno bicorial?FM.: Los gemelos bicoriales se pueden dis-tinguir fácilmente por la presencia de un grueso tabique entre los sacos coriales. Este tabique se vuelve progresivamente más delgado para formar el componente corial de la membrana inter-gemelar, pero perma-nece más grueso y fácil de identificar en la base de la membrana como una proyección triangular de tejido, o signo lambda.

¿Cuáles son las potenciales complicacio-nes que pueden sufrir estos embarazos?FM.: El aborto; el porcentaje de pérdidas fetales en gemelos bicoriales es aproxi-

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madamente del 2% y en gemelos mo-nocoriales del 10%. Esta alta mortalidad limitada a los embarazos monocoriales es consecuencia de las anastomosis vascula-res presentes en su placenta y que conec-tan la circulación de ambos fetos.

La mortalidad perinatal en gemelos es aproximadamente cinco veces mayor que en embarazos únicos. Este aumento de la mortalidad, debido principalmente a complicaciones derivadas de la prematu-ridad, es mayor en los embarazos gemela-res monocoriales (5%) que en los bicoria-les (2%). En los gemelos monocoriales, el STFF supone una complicación adicional a la prematuridad.

La complicación más importante de cual-quier embarazo es el parto prematuro, es-pecialmente, antes de las 32 semanas.

Casi todos los recién nacidos que nacen an-tes de las 24 semanas mueren, y casi todos los que lo hacen después de las 32 sema-nas sobreviven. El parto entre las semanas 24 y 32 se asocia a una alta probabilidad de muerte neonatal y discapacidad en los supervivientes. La probabilidad de parto espontáneo entre las semanas 24 y 32 es aproximadamente del 1% en los embarazos únicos, del 5% en los gemelos bicoriales y del 10% en los gemelos monocoriales.

El retraso de crecimiento intrauteri-no selectivo de uno de los fetos es otra complicación, en gemelos bicoriales de aproximadamente el 20% y en gemelos monocoriales del 30%. Además, la proba-bilidad de retraso del crecimiento en am-bos gemelos es aproximadamente del 2% en los embarazos bicoriales y del 8% en los embarazos monocoriales.

La prevalencia de preeclampsia es aproxi-madamente cuatro veces mayor en emba-razos gemelares que en embarazos únicos, pero no es significativamente diferente entre gemelos monocoriales y bicoriales.

¿Qué es el Síndrome Transfundido Transfusor?FM.: El síndrome de transfusión feto fe-tal es una complicación grave que ocurre

en el 10% a 15% de las gestaciones ge-melares monocoriales (gemelos idénticos que comparten una placenta), por tanto en 1 de cada 2000 embarazos. Su evolu-ción natural implica una alta mortalidad in útero o neonatal en la mayoría de los casos. El diagnóstico temprano y un tra-tamiento en el momento adecuado son esenciales para mejorar el pronóstico.

Esta enfermedad consiste en que uno de los fetos pasa sangre al otro, a través de comunicaciones vasculares anormales (anastomosis) que tienen en su placenta compartida. Estas anastomosis existen en casi todos los gemelos monocoriales, pero sólo en una proporción de ellos, por pre-dominio de anastomosis arterio-venosas, se genera la TFF. Por lo tanto, los fetos son normales y el problema está en la placenta.

¿Cómo se diagnostica?FM.: Este síndrome se detecta por exa-men ecográfico. El feto donante siempre tiene muy poco líquido amniótico (oligo-hidramnios) en su saco y no es posible ver su vejiga porque casi no produce orina.

En contraste, el receptor, suele presentar una gran cantidad de líquido amniótico en su bolsa (polihidramnios) y una vejiga muy distendida por tener la producción de orina aumentada. En algunas ocasio-

nes, se observa una discordancia en el tamaño de ambos fetos, siendo el recep-tor más grande que el donante, pero este no es un criterio per se para considerar el diagnóstico.

¿Qué es el RCIU selectivo? ¿Cómo se diagnostica?FM.: Es aquel embarazo gemelar mono-corial, en donde uno de los fetos tiene un peso estimado inferior al percentil 10. Algunos autores sugieren la combinación de una discrepancia de peso intergeme-lar mayor al 25% junto con el peso fetal estimado inferior al percentil 10 o al per-centil 5 en uno de los gemelos.

¿Qué es la secuencia Anemia Policite-mia? ¿cómo se diagnostica?FM.: La SAP, complicación se define como la presencia de anemia en uno de los fetos y policitemia en su co-gemelo, que se produciría por la presencia de una transfusión unidireccional desde el feto anémico hacia su co-gemelo.

El diagnóstico de SAP puede hacerse pre o posnatalmente. Los criterios diagnósti-cos prenatales consisten en la medición con flujometría Doppler de la velocidad máxima de la arteria cerebral media (VM-ACM) en ambos fetos. Los valores que configuran el diagnostico son, VM-ACM alta (mayor al límite normal) en el

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Existen complicaciones luego de los 7 días de un procedimiento

considerado como exitoso, denominadas “tardías”.

donante (sugerente de anemia severa) concomitante con VM-ACM baja en el receptor (sugerente de policitemia). Se-gún lo planteado, es importante realizar seguimiento con esta medición a todo embarazo monocorial, incluso aquellos que no presentan discordancia de volu-men de líquido amniótico. Para hacer el diagnóstico posnatal, recientemente se ha sugerido considerar la diferencia de hemoglobina entre ambos gemelos ma-yor de 8 g/dL sumado al menos a uno de los siguientes: relación de recuento reti-culocitario entre gemelo donante/recep-tor > 1,7 y/o placenta con anastomosis vasculares menores a 1 mm. Si bien pre-natalmente, la SAP se presenta como un cuadro bastante menos frecuente que el STFF (2% vs. 10%, respectivamente), con los datos posnatales, este cuadro alcanza el 4% de los embarazos monocoriales.

¿Qué significa la sigla TRAP?FM.: La manifestación más extrema del síndrome de transfusión feto-fetal, que se encuentra en aproximadamente el 1% de los embarazos gemelares monocigóticos, es el feto acardio. Este trastorno ha sido denominado secuencia de perfusión arte-rial reversa de gemelos (secuencia TRAP) porque se piensa que el mecanismo sub-yacente es una alteración en la perfu-sión vascular normal y el desarrollo del gemelo receptor y acardio debido a una

anastomosis umbilical arterio-arterial y veno-venosa con el donante o gemelo bombeador.

¿Siempre es posible poder discernir cuál de estas complicaciones es la que está presente?FM.: Si es posible, pero es importante re-calcar que algunas de estas complicacio-nes por lo temprano de su presentación exige un monitoreo regular y temprano de la gestación múltiple aun esta no se presente aún.

¿Existe tratamiento para las mismas?FM.: Si, sin embargo, no en todas, el tra-tamiento es corrector.

¿Cuál es la utilidad del láser?FM.: La cirugía fetoscópica láser consiste en obtener visión directa de la placenta a través de un endoscopio y, tras identificar las comunicaciones vasculares, éstas se destruyen con láser. La experiencia acu-mulada con más de 900 casos tratados en el mundo da una supervivencia global de 60%, con al menos un superviviente en el 75% al 85% de los casos. El daño neuro-lógico de los niños supervivientes al año de vida bordea el 5%. Es una terapia diri-gida a la causa de la enfermedad. Recien-tes resultados de un estudio comparativo europeo demuestran que el láser presenta mejores resultados que el amniodrenaje.

¿Cuál es su experiencia respecto de la apli-cación de este tratamiento en su país? FM.: El hospital donde trabajo en Gra-nada es uno de los centros de referencia nacionales para estos tratamientos y en los últimos cuatro años he tenido ocasión de realizar aproximadamente 100 trata-mientos láser para complicaciones de las gestaciones monocoriales.

¿Cuáles son los riesgos potenciales?FM.: Existen complicaciones luego de los 7 días de un procedimiento considerado como exitoso, denominadas “tardías”. Es-tas complicaciones son la secuencia ane-mia-policitemia (SAP), la reaparición de la TFF y la muerte de uno o ambos geme-los, las cuales tiene una incidencia cer-cana al 30%. Algunos fetos con Síndro-me Transfundido Transfusor (STT) tienen secuelas neurológicas. Entre los geme-lares monocoriónicos, aquéllos con STT tienen más probabilidades de sufrir un daño neurológico prenatal que aquéllos sin STT. Se han propuesto muchas teorías que explican estos hallazgos. Primero, si un feto muere intraútero, la hemorragia en el sistema vascular dilatado del feto muerto puede resultar en hipotensión e isquemia cerebral en el feto sobrevivien-te. Sin embargo, la injuria antenatal neu-rológica ha ocurrido en casos en los que ambos gemelos sobrevivieron.

Una segunda posibilidad es el aumento de la viscosidad de la sangre relacionada con las altas concentraciones de hemo-globina en el receptor que puedan cau-sar una injuria neurológica. Tercero: la anemia e hipoxemia en el feto donan-te intraútero puede ser la causa. La alta tasa de injuria del sistema nervioso cen-tral en los sobrevivientes al STT habla de la necesidad de realizar estudios en el periodo neonatal inmediato (< 48 horas post- nacimiento) y un buen seguimien-to del desarrollo neurológico. Luego de realizar el diagnóstico inicial de STT, se debe informar a la familia del riesgo neurológico en los recién nacidos. Es re-comendable que estos niños sean atendi-dos por pediatras que se especialicen en neurología y desarrollo para que tengan un buen seguimiento•

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DICIEMBRE 2011Informática Médica

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Soluciones para las instituciones sanitarias

Nubes en Salud

Aunque el título pueda parecer desalen-tador, no lo es en absoluto: no hablare-mos del asedio de nuevas enfermedades, problemas en la infraestructura sanitaria ni aumentos en las tarifas de medicina prepaga. Nada de eso. Lo que el título supone, por el contrario, es el avance de un nuevo paradigma tecnológico, que, entre otros ámbitos, ya ha alcanzado incluso al del cuidado de la salud. Se trata, por supuesto, de los Cloud-Based Services o Servicios Basados en la Nube, esta nueva forma de ofrecer servicios para la gestión de información a través de Internet, que anticipa lo que será el uso de la red en los próximos años.

La Nube, tal como se la conoce, ofrece enormes ventajas tanto para el usuario particular como a las PYMES y grandes empresas. A los primeros les permite, por

Los Cloud-Based Services o

Servicios Basados en la Nube

es, una nueva forma de

ofrecer servicios para la

gestión de información a

través de Internet, que

anticipa, lo que será el uso de

la red en los próximos años.

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DICIEMBRE 2011

ejemplo, guardar información en servi-dores externos y tenerla siempre disponi-ble desde cualquier dispositivo conectado a Internet, así como usar software sin necesidad de tenerlo instalado en el pro-pio equipo. Para las empresas, esas mis-mas ventajas hacen de la Nube una nueva y valiosa herramienta a la hora de ahorrar recursos, además de hacerles ganar en tiempo, disponibilidad, resguar-do de la información, eficiencia y conti-nuidad del negocio.

En el campo de la salud, los Servicios Ba-sados en la Nube proponen una variedad de soluciones que repercuten en benefi-cios tanto para las instituciones sanita-rias como para los médicos y pacientes. En lo que respecta específicamente a la gestión de imágenes médicas, dichos ser-vicios pueden incluir soluciones de alma-cenamiento, como parte de la protección de datos en ambientes externos seguros y confiables; Servicios de PACS (Picture Archiving and Communication System) ofreciendo a los radiólogos herramientas y flujo de trabajo para el diagnóstico por imágenes; herramientas de colaboración, permitiendo a la organización crear un flujo de trabajo de comunidad virtual para poner a disposición imágenes e informa-ción en el tratamiento y seguimiento de pacientes; y Portal, para que los médicos puedan acceder bajo demanda a imáge-nes, información de paciente, informes y herramientas clínicas a través de una in-terfaz WEB desde cualquier dispositivo.

Para las organizaciones dedicadas al cui-dado de la salud, las ventajas del cloud computing son evidentes. Entre otras, po-demos mencionar:

Evita la obsolescencia tecnológica � : No hay que ocuparse del mantenimiento de servidores ni del almacenamiento, ya que estos se encuentran tercerizados.

No demanda una inversión en infraes- �tructura de proyectos: La institución de salud adquiere un proyecto para la utili-zación de un software sin hacer instala-ción previa en infraestructura, y pagando por uso (de acuerdo con la cantidad de procedimientos realizados).

Requiere menos personal de sistemas � , una de las mayores deficiencias en las instituciones de salud.

Ofrece una elevada seguridad � : El servi-dor de e-Health protege los datos ante cual-quier desastre, lo que representa un valor adicional, ya que evita una inversión adi-cional en seguridad. La copia de resguardo garantiza la operación del negocio.

Todo lo anterior implica una mayor efi-ciencia en los costos, incluyendo el aho-rro de energía eléctrica. Además:

Garantiza la interoperabilidad tec- �nológica: Los estándares internacionales permiten integrarse con cualquier sistema, compartir datos en un repositorio central sin importar qué proveedor de solución de PACS tenga el cliente, o tener distintos for-matos de almacenamiento de las imágenes.

Permite a la institución armar más fá- �cilmente su modelo económico / finan-ciero; y

Permite crear un registro único de pa- �cientes, consolidando los datos de los dis-tintos servicios.

En conjunto, estas características impac-tan positivamente en el proceso de aten-ción médica.

Desde la óptica del paciente existen ade-más otros beneficios: ¿Cuántas veces nos ha pasado que al cambiar de médico he-mos tenido que relatarle todos nuestros antecedentes de salud? ¿O que al tener que hacernos un estudio nos pidieran los resultados de los estudios anteriores? ¿O tener que esperar varios días para retirar los estudios realizados en un sitio, y otro tanto para poder llevarle los resultados al médico solicitante?

Los Servicios Basados en la Nube favo-recen, por un lado, la unificación de la información del paciente, aunque ésta provenga de diferentes especialistas, lo-caciones o servicios médicos. Así, toda la historia clínica del paciente, puede estar alojada en un solo lugar y a solo un click de distancia, incluyendo informes del ser-vicio de diagnóstico por imágenes, análi-sis de laboratorio e información farmaco-lógica, por nombrar algunos casos.

Con dichas soluciones, toda esa informa-ción es, además, procesada y clasificada,

Los Servicios Basados en la Nube favorecen, por un lado, la unificación de la información del paciente, aunque ésta

provenga de diferentes especialistas, locaciones o servicios médicos.

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de modo tal que los profesionales cuen-tan con mayor cantidad de datos para el diagnóstico, pero no en forma aleatoria o desordenada, sino organizados por su grado de relevancia. También se mejora el cuidado del paciente al eliminar pruebas redundantes y reducir la exposición a la radiación generada por algunas de ellas, al tiempo que se aumentan los niveles de seguridad y accesibilidad.

Por otro lado, como la información e imá-genes médicas están disponibles todo el tiempo y en cualquier lugar, es posible hacer interconsultas con especialistas de todo el mundo, sin traslados ni demoras.

En casos de emergencia o ante un acciden-te, por ejemplo, la institución de atención primaria que recibe al paciente y realiza los estudios para determinar la necesidad de una cirugía puede poner esos resulta-dos a disposición del equipo médico que realizará la intervención –aunque éste se encuentre en otra ciudad-, permitiéndo-le prepararse adecuadamente mientras el paciente es trasladado.

En términos de políticas de salud, los da-tos acumulados en estos registros clíni-cos electrónicos unificados podrían ser de gran utilidad para la investigación, eva-luación y comparación entre las distintas evoluciones en la salud de los pacientes. También para realizar estudios epidemio-lógicos, obtener estadísticas, reasignar recursos, diseñar planes de salud y trazar acciones preventivas de acuerdo con las necesidades de la población.

En todos los casos, una de las principales cuestiones a resolver será la de mejorar la forma en que se administra y accede a la información médica bajo resguardo, por tratarse de información protegida que requiere mayores niveles de seguri-dad. En este sentido, los servicios basados

en la nube ofrecen actualmente la mejor opción, ya que permiten compartir infor-mación a la vez que proveen la seguridad necesaria para garantizar la confiabilidad y su acceso autorizado, asegurando que la información del paciente esté protegida y siempre disponible cuando se necesite. En el corto y mediano plazo, este modelo de nube es el que transforme la oferta en las instituciones dedicadas al cuidado de la salud, invitándolas a compartir informa-ción más allá de las fronteras tradiciona-les de la organización pero respetando a la vez la protección de la confidenciali-dad del paciente.

Aunque indudablemente es hacia allí a donde se dirige la industria, la virtuali-zación en materia de salud aún es inci-piente. De acuerdo con los analistas, en la actualidad solo se registra entre un 15 y 20% de las organizaciones a escala global que han virtualizado sus servidores, es decir, que alojan su información en for-ma remota a través de Internet, y éstas ya están reportando ahorros sustanciales. Soportar inversiones en equipamiento, tecnología, recursos humanos especiali-zados para brindar seguridad a los datos, integridad, accesibilidad, confidenciali-dad y escalabilidad para la continuidad de negocio puede ocasionar un costo prohibitivo para las organizaciones de salud. El Servicio Basado en la Nube les propone, en cambio, una solución de Tec-nología de Información World-Class (pero con proyectos a medida, accesibles aún a las instituciones más pequeñas), que les permite enfocarse en aquello que mejor conocen: el cuidado del paciente•

Daniel Cánepa Gerente de Desarrollo de Negocios para Latinoamérica, Healthcare Information Solutions (HCIS) Carestream

...como la información e imágenes médicas están disponibles todo el tiempo y en cualquier lugar, es

posible hacer interconsultas con especialistas de todo el mundo, sin traslados ni demoras.

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DICIEMBRE 2011Especialidades

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Entrevista

El X Congreso Argentino de Mastología; XXII, Reunión Bienal, organizado por la Sociedad Argentina de Mastología -SAM-, se llevó cabo entre los días 28 y 30 de Agosto de 2011. En su carta de bienvenida, el Dr.Daniel Allemand, Presidente de la SAM, expresó que “el objetivo del evento fue poder aglutinar a los profesionales de mayor rango científico de la Argentina y a un número importante de colegas del extranjero, que trabajan en la asistencia, docencia e investigación de la salud mamaria”.

“los nuevos paradigmasen mastología”

Dr. Daniel AllemandPresidente Sociedad Argentina

de Mastología - SAM-

DICIEMBRE 2011

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Durante su exposición en el X Congreso Argentino de Mastología, XXII Reunión Bienal, Ud. se refirió a los nuevos para-digmas en Mastología, ¿Qué podría comentar al respecto?D.A.: La construcción y el sostén de nuevos paradigmas requiere de argumentos muy firmes y sólidos, porque, únicamente a tra-vés de esta manera, se puede desestimar una tendencia que lleva muchos años.

¿Cuál es esa tendencia?D.A.: El incremento de la tasa de mastec-tomías que se realizan en importantes centros de salud. Esto llama la atención porque, los trabajos que fundaron la idea de la cirugía conservadora tienen aproxi-madamente 25 años; y, esos trabajos donde se comparaban cirugías menos extensas versus cirugías más extensas, demostraban que los resultados de sobre-vida del paciente eran los mismos.

¿Cómo incide en el tratamiento la extensión de la cirugía?D.A.: La cura del CA de mama no depende solamente de la extensión de la cirugía, sino además, de otros factores. Hoy, conta-mos con mucha más información biológica sobre esta enfermedad y, no obstante, llama la atención que volvamos a hacer cirugías más extensas, que, desde el punto de vista quirúrgico, parecían abandonadas.

¿Cuándo sería adecuada la mastectomía?D.A.: Hay un porcentaje de mastectomías que es inevitable y que está relacionado con la forma de presentación de la enfer-medad, aún en estadíos iniciales porque tal vez existen lesiones multifocales que ocupan dos cuadrantes de la mama, y en estos casos no se puede hacer cirugía conservadora.

¿Cuál sería a partir de esto, la tasa de mastectomía evitable?

D.A.: Para una población que se controla periódicamente, el CA de mama, va a ser precoz; en estos casos, la tasa de mastec-tomía se encuentra en el orden del 15 al 18%; pero, lo que llama la atención es que esta tasa de mastectomías aún en pacientes controlados y muy bien vigila-dos, actualmente llega, en algunas insti-tuciones al 50 o al 60%.

¿Cuándo se procede a la mastectomía de una mama, ¿qué sucede con la otra?D.A.: De la mano de la mastectomía por el CA primario, aparece una nueva forma que es la extirpación de la mama contralateral para prevenir la aparición de un segundo CA primario de esta otra mama, pero, en realidad, “el objetivo oculto” de esa mas-tectomía contralateral es mejorar la asime-tría en la cirugía de reconstrucción.

Aunque, esto parece difícil de aceptar, porque, si bien es cierto que la mujer que ha padecido un CA de mama tiene riesgo de incidencia en su mama contralateral, también es cierto que esta incidencia es muy baja especialmente, en aquellas pacientes sometidas a tratamientos sisté-micos adyuvantes (quimioterapia y/o tra-tamiento hormonal con tamoxifeno).

Antiguamente, las cifras de CA de mama contralateral eran altas porque, eran pre-vias a la etapa del tratamiento adyuvante.

¿Cómo se puede conjugar el tratamien-to curativo con el estético?D.A.: Tengo más de 35 años de experien-cia ejerciendo la especialidad, y aún me sorprende que se recurra a procedimientos que, a mi criterio, parecían superados desde el punto de vista de la discusión teórica; no obstante, actualmente, hay un gran influencia en el embarco de la ciru-gía de mama, de los cirujanos plásticos …; porque, si bien la prioridad de la cirugía

oncológica es curar al paciente con CA de mama y tratar de lograr el mejor resulta-do estético y el menor trauma posible desde el punto de vista quirúrgico, hay que tener mucha cautela porque, la ciru-gía reconstructiva de la mama, no es inocua; tiene muchísima morbilidad y presenta muchas complicaciones; sin mencionar las complicaciones de aque-llas cirugías que implican colgajos con músculos del abdomen, dorsales…

En el Congreso, se presentaron casos de cirugías por lipotransferencia, ¿Cuál es su opinión sobre esta práctica?D.A.: Esto es una línea de investigación que aún no está cerrada pero, parece pro-misoria porque, es muy poco traumática. Desde hace poco tiempo, se está utilizan-do para resolver el problema de algunas pacientes que han sido tratadas con ciru-gía conservadora pero que han tenido un déficit estético importante.

¿Cómo se realiza?D.A.: Este procedimiento permite rellenar la mama con tejido graso propio y no con injertos heterólogos, como los expansores o las prótesis. Mi opinión no es que todo esto no se debe hacer, sino, lo que critico es que existe una sobre indicación de procedimientos reconstructivos; porque, creo que hay muchas pacientes que podrían haber sido tratadas solamente con cirugía conservadora y sin embargo, son sometidas a mastectomías; y uno debe alertar sobre este punto.

¿Cómo se avisora el futuro de las pacientes que han sido tratadas por un CA de mama mediante mastectomía u otro tratamiento?D.A.: Es muy difícil firmar un documento a futuro a una paciente que ha sido tra-tada por un CA de mama, el futuro va más allá del tipo de cirugía que se realice,

Creo que a futuro, lo más probable es que esta enfermedad tenga una resolución biológica y su

tratamiento no va a depender de la cirugía.

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más en el caso de enfermedades oncoló-gicas. Creo que a futuro, lo más probable es que esta enfermedad tenga una reso-lución biológica y su tratamiento no va a depender de la cirugía. Todas las líneas de investigación se han desarrollado en la búsqueda de anticuerpos monocrona-les, de perfiles moleculares, de tratamien-tos específicos para blanco moleculares en la mama, es decir que toda la línea de investigación no está en discusión sobre la extensión de la cirugía, sino de la bús-queda del “bio”.

¿Qué requiere el tratamiento del CA de mama?D.A.: De un adecuado tratamiento de lo corregional, por supuesto, sin menospre-ciar al tratamiento local por medio de un cirujano experto y posteriormente, cum-plir con los tratamientos sistémicos que corresponden.

En el Congreso, Ud. calificó a los trata-mientos a medida como una falacia…D.A.: Hoy tratamos a medida grupos de pacientes, no una paciente individual, porque conocemos más de la enfermedad; se ha avanzado mucho en lo que se deno-mina los inmunofenotipos de los cánceres de mama utilizando 4 o 5 parámetros. Esto se realiza tanto en la Argentina como en todo el mundo y permite mostrar que cuando uno habla de CA de mama, no habla de una “única enfermedad” sino de enfermedades distintas.

¿Cómo?D.A.: En realidad, bajo ese título “CA de mama”, se presentan varias enfermedades distintas que se comportan biológica-mente de manera diferente. No es lo mismo una paciente con un carcinoma de mama luminales, que son tumores de baja agresividad, de comportamiento más benévolo, de lenta evolución de baja tasa de proliferación, que responden a los tratamientos hormonales como el tamoxi-feno; es decir que es parte de “ese grupo de tumores” que por suerte, es superior al 80% de los cánceres que se diagnostican cotidianamente, y una paciente con otro tipo de tumor como por ejemplo, un triple

negativo porque no expresan ni los receptores, ni el oncogen gerdos neu que tiene muy mal pronóstico, son mucho más agresivos, tiene una tasa de prolife-ración más alta, y existen tratamientos específicos para ofrecer desde el punto de vista de los blancos moleculares.

Asimismo, hay un grupo de pacientes, que expresan el oncogen gerdos neu que hoy tiene tratamiento específico, que es el uso del trastuzumab o el nombre comercial que es el Herceptin del labora-torio Roche.

Desde el punto de vista del diagnóstico ¿qué sucede cuando algunos de los estudios determinan que hay una loca-lización y tiene que empezar a actuar el profesional?D.A.: El pilar del diagnóstico precoz es la mamografía, cuando uno analiza los fac-tores que han contribuido a disminuir la mortalidad por CA de mama, yo diría que, dos rubros se reparten el 50% de los éxitos, por un lado, el desarrollo de la mamografía y por el otro, el desarrollo de los tratamientos sistémicos. Estos estu-dios han tenido un gran impacto en dis-minuir la tasa de mortalidad por CA de

mama. No hay duda, que el diagnóstico precoz juega un rol importantísimo por-que nos enfretamos a una menor carga tumoral. Hoy es común en nuestra prác-tica cotidiana, ver tumores que miden 4 o 5mm., que se diagnostican por el uso adecuado de la mamografía.

Lamentablemente, esto no ocurre en el hospital público donde nos encontramos con CA de mama avanzados, con com-promiso axilar. Por eso, son importantes las campañas que realizan las sociedades científicas, el instituto nacional del cán-cer, las ONG, etc. tendientes a concienti-zar el control periódico a través de la mamografía.

¿Cuándo se debe recurrir a la ecografía o a la resonancia?D.A.: La ecografía es un estudio comple-mentario de la mamografía; es decir que la búsqueda de enfermedades es, en pri-mera instancia, con mamografía y even-tualmente, con ecografía. Pero, hay que tener cautela con el uso de la resonancia porque, si bien es un método de diagnós-tico de altísima sensibilidad es de baja especificidad; hay que saber en qué casos se indica porque su uso no es rutinario

...cuando uno habla de CA de mama, no habla de una

“única enfermedad” sino de enfermedades distintas.

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para ser indicado a todas las pacientes. Por ejemplo, muchas imágenes como un fibroadenoma u otras lesiones pueden ser sospechadas como CA de mama; enton-ces, tal vez la paciente puede llegar a ser sometida a tratamientos mucho más extensos desde el punto de vista quirúr-gico sin tener certeza que se trata de un cáncer. Por otro lado, el pet scan es tam-bién un procedimiento muy sensible que, en algunos casos permite diagnosticar hasta lesiones asintomáticas, especial-mente, en pacientes con enfermedades metastásicas.

¿Qué conclusiones pudieron extraer después de los tres días de congreso?D.A.: Creo que lo más importante es la búsqueda de la identificación de cada uno de los inmunofenotipos de los tumo-res, con mucha mayor precisión, que va de la mano con lo que uno pudiera iden-tificar determinados perfiles tumorales, puede también identificar tratamientos adecuados para los pacientes.

Esto sería la cuestión del tratamiento hecho a medida. Hace poco se acaba de presentar un test muy importante, que se llama oncotype; este test se hace al tumor, no a la paciente, y evalúa 21 genes dentro del tumor. Este procedimiento permite elaborar un score de riesgo de recurrencia y se puede utilizar en pacientes que tiene carcinomas pequeños sin compromiso axilar, y con receptores hormonales posi-tivos; es decir que tienen un oncotype favorable, con bajo score de recurrencia, esto podría evitar la indicación de trata-mientos quimioterápicos.

¿Se está realizando en la Argentina, cómo se realiza?D.A.: El Oncotype ya está en la Argentina, es un estudio costoso, pero ya está dispo-nible para hacer en Buenos Aires; se envía el material a los Estados Unidos y el resul-tado se tiene entre quince o 20 días.

A nivel mundial, ¿Cómo está situada la Argentina en Mastología?D.A.: Bien, porque de hecho, la Sociedad Argentina de Mastología, que yo presido,

participa en todos los foros internaciona-les, y es una de las sociedades de América más antiguas y con más prestigio; el año que viene, la sociedad cumple 45 años de existencia vinculada a la especialidad, los que la fundaron fueron visionarios porque avisoraron el futuro de esta especialidad.

La Sociedad Argentina de Mastología participa de los dos eventos más impor-tantes que se realizan en el mundo, vin-culados a la patología mamaria. Por ejemplo, anualmente, en el mes de Diciembre, en San Antonio, Tejas, se rea-liza el Breast Cancer Simposium. Y, en la ciudad de San Galen, ubicada a 50 km. al Este de ZÜrich, Suiza, se realiza un bie-nal; entonces, de esta manera, se tiene la visión americana y la europea y esto per-mite cotejar posiciones.

Por ejemplo, en San Galen este año que se realizó en el mes de marzo de 2011 se votó al Oncotype como uno de los estu-dios que podía indicarse para la decisión en la selección del tratamiento.

¿Cómo se aborda multidisciplinaria-mente esta enfermedad?D.A.: Sin una visión multidisciplinaria de las disciplinas restantes, nuestra especia-lidad es imposible de llevar a cabo.

¿Desea comentar algo más?D.A.: Sí, recalcar la importancia del cuer-po y la mente como un todo; imaginar al ser humano separado es imposible.

La espiritualidad juega un rol fundamen-tal en las enfermedades. Por ejemplo, el ante año es una de estas reuniones, men-cionó un concepto muy importante; las mujeres que padecían CA de mama y que formaban parte de alguna sociedad tipo religiosa, tenían una mejor calidad de vida respecto de aquellas que no partici-paban en alguna actividad de este tipo; es decir las pacientes que, de alguna manera tenían que ver con “lo espiritual” tenían un mejor porvenir que las otras. Por eso, desde la cuestión técnica se puede trans-mitir esto, a las pacientes para que ten-gan una mejor calidad de vida•

No hay duda, que el diagnóstico precoz

juega un rol importantísimo porque nos enfretamos a una menor carga tumoral.

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Endocrinología

Equipamiento y operador: factores fundamentales en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea

En el marco del XVII Congreso SAEM -Sociedad

Argentina de Endocrinología y Metabolismo-, llevado

a cabo entre el 9 al 11 de noviembre, expertos

nacionales e internacionales, presentaron simposios

y conferencias plenarias sobre: Patología nodular

tiroidea, visiones sobre la prevención de la diabetes,

avances en endocrinología ginecológica, hiperplasia

suprarrenal congénita, entre otros. A continuación,

se presenta la entrevista realizada al Dr. Roberto

Lambertini, Jefe del Área de Intervencionismo en

el área de Ecografía de TCba.

Dr. Roberto LambertiniMédico especialista en Diagnóstico por

Imágenes e Intervencionismo Percutáneo.Jefe del Servicio de Diagnóstico por

Imágenes del Sanatorio Sagrado Corazón.Jefe del Área de Intervencionismo en

el área de Ecografía de TCba.

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DICIEMBRE 2011

Dr. Lambertini, en su presentación, Ud. se refirió al aumento de la incidencia de CA de tiroides, a su criterio, cuáles podrían ser los motivos de esta estadística?R.L.: Efectivamente, en los últimos años se está evidenciando un aumento en la incidencia del cáncer de tiroides y esto se debe principalmente a un aumento en su detección. Existen tres razones funda-mentales para que esto suceda, la prime-ra es el gran avance tecnológico que ha tenido el equipamiento de ultrasonido, lo cual nos permite visualizar durante un estudio de tiroides por control de nódu-los, signos tempranos de carcinoma en lesiones que por su tamaño nunca hubié-ramos sospechado. En segundo lugar, el hallazgo incidental (incidentaloma) durante estudios ecográficos de cuello, cada vez más utilizados para investigar patologías como adenopatías, enferme-dad vascular carotídea, etc. Por último, y lo que evidencia una tendencia en aumento, es la implementación de che-queos médicos completos, en pacientes por lo general de nivel socioeconómico medio/alto, los cuales incluyen un scree-ning ecográfico de tiroides. En estos últimos dos casos se ponen de manifiesto lesiones desconocidas hasta el momento, algunas de las cuales luego de una biop-sia resultan ser carcinomas.

Existen estudios puntuales para la detec-ción de esta patología en tiroides, en este sentido, ¿qué podría explicar acerca del Doppler y la elastosonografía?R.L.: Ambas son técnicas del ultrasonido aplicadas al estudio de los nódulos tiroi-deos y ambas son fruto de algunas con-troversias.

El Doppler es utilizado en la tiroides hace ya más de una década. La modalidad más empleada es el Power Doppler ya que lo que se busca principalmente, es determi-nar la distribución e intensidad de la vascularización de las lesiones y no la

velocidad del flujo o índices de resistencia.

Los adenomas y carcinomas tiroideos son lesiones proliferativas con indicación quirúrgica que se caracterizan por tener un aumento en la vascularización intra-nodular. Por el contrario, las lesiones no proliferativas como las hiperplasias, pre-sentan un flujo con distribución predo-minantemente periférica. Estos son los parámetros en los que se basa el Doppler para determinar si una lesión es sospe-chosa de proliferación o no.

Desafortunadamente, algunos carcino-mas presentan gran reacción desmoplási-ca (fibrosis) lo cual genera una disminu-ción del número de vasos de neoforma-ción y por consiguiente una menor acti-vidad del Doppler hasta ser prácticamen-te negativo. Es por estos casos falsos negativos, no poco frecuentes, que algu-nos autores desaconsejan su uso. El error es quizás considerar al Doppler por sí solo y no dentro de todos los hallazgos que nos ofrece la ecografía en los nódu-los. El análisis completo del nódulo

“semiología ecográfica” utilizando todas las herramientas disponibles incluyendo al Doppler es lo que nos permite llegar a índices de sensibilidad y especificidad entre un 80 y 90%.

La elastosonografía es una técnica ecográ-fica muy novedosa, que estudia la “elasti-cidad” de los tejidos mediante un análisis de la imagen antes y después de la com-presión manual con el transductor.

El análisis es en tiempo real, a través de una escala de colores que va del verde al rojo (modificable) dependiendo se trate de una lesión “dura” o “blanda”. Dado que los carcinomas son lesiones de con-sistencia aumentada, la elastosonografía los muestra con un color específico que los diferencia del resto de los tejidos.

Existen múltiples publicaciones que ava-lan el uso de la elastosonografía algunos de ellos aconsejando el reemplazo de la PAAF, mostrando valores de sensibilidad y especificidad vecinos al 90%. No obs-tante, existe otro grupo de publicaciones

Carcinoma Papilar Doppler con flujo central

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con resultados menos prometedores, que sugieren mayor estudio del método.

La gran debilidad de la elastosonografía es la imposibilidad de estudiar lesiones con calcificaciones o con contenido líqui-do, las cuales desafortunadamente for-man gran parte del espectro de los nódu-los tiroideos. Por otro lado, la elasto tampoco ha tenido buena performance en el estudio de las proliferaciones folicula-res (adenoma y carcinoma folicular) ya que se trata de lesiones de baja consisten-cia (falsos negativos).

Es necesaria mayor experiencia para determinar el verdadero lugar que tendrá la elastosonografía en el estudio de la nodularidad tiroidea, pero al parecer será una técnica más dentro de todas las herramientas con que contamos para detectar a los carcinomas tiroideos.

¿Cuál es su opinión sobre la práctica del PAAF como método de análisis de la anomalía tiroidea? ¿Qué relación econó-mica-efectiva conlleva esta práctica?R.L.: La PAAF es el método de elección para el diagnóstico de los nódulos tiroi-deos, ya que en manos experimentadas constituye un procedimiento seguro y eficaz, alcanzando valores de sensibilidad y especificidad superiores al 90%. Pero a pesar de sus virtudes, continua-mente se investigan métodos alternativos para reemplazarla, debido a su costo y al disconfot que produce en el paciente.

Si bien existen criterios consensuados para la realización de una punción, la enfermedad nodular tiroidea tiene una alta prevalencia en la población, y por esto la PAAF se ha convertido en un méto-do de diagnóstico masivo, con un impor-tante costo para los sistemas de salud.

El rol fundamental de la punción de los nódulos tiroideos es el diagnóstico precoz

del carcinoma, antes de que se extienda localmente o a los ganglios cervicales, lo cual no solo complejiza el tratamiento médico y quirúrgico, sino también aumenta el riesgo de recurrencias en sucesivos controles.

Es por esto que la PAAF constituye una herramienta muy importante dentro del arsenal del endocrinólogo para el control de los nódulos tiroideos y hasta el momento no ha surgido ningún método alternativo que pruebe que puede reem-plazarla.

¿Cuáles son los signos “sospechosos” que determinan, en una primera instancia la presencia de algún nódulo maligno?R.L.: Hace ya una década y a expensas de las mejoras en la calidad de imagen del ultrasonido, comenzaron a identificarse una serie de signos ecográficos que se presentaban más frecuentemente, en los nódulos tiroides malignos. De esta forma, la ecografía pasó de ser de un método de detección y medición de nódulos a un método de caracterización y toma de decisión. De hecho, uno de los criterios de biopsia establecidos en los consensos internacionales, es la presencia de un nódulo sospechoso por ecografía inde-pendientemente del tamaño que tenga.

Estas características son la hipoecogeni-cidad (nódulos oscuros/ negros), la pre-sencia de microcalcificaciones, los bordes irregulares, el diámetro mayor anteropos-terior y la vascularización central.

Cada uno de estos signos tiene su sensi-bilidad y su especificidad, pudiendo estar todos presentes en un mismo nódulo o solo uno. La hipoecogenicidad es por ejemplo un signo de alta sensibilidad ya que está presente en el 90% de los carci-nomas, pero tiene baja especificidad ya que muchas lesiones benignas son tam-bién hipoecogénicas. Por el contrario, las

El error es quizás considerar al Doppler por

sí solo y no dentro de todos los hallazgos que nos ofrece la ecografía

en los nódulos.

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microcalcificaciones son un hallazgo poco frecuente pero de una gran especi-ficidad, ya que su presencia revela la presencia de un carcinoma en un 80-90% de los casos.

¿Cuál es la importancia del Doppler para la detección del carcinoma papilar quístico; y cuál es la utilidad de este estudio para dirigir biopsias?R.L.: El papilar quístico es el gran desafío para el imagenólogo, ya que presenta pocas diferencias con respecto a los quistes coloi-des con contenido sólido, los cuales consti-tuyen uno de los hallazgos más frecuentes durante un estudio ecográfico.

El uso del Doppler en este tipo de nódu-los permite identificar la vascularización de la porción sólida intraquística y sos-pechar que se trate de un carcinoma. Estos nódulos deben ser biopsiados y la aguja debe dirigirse específicamente a la porción sólida de la lesión, ya que una toma del contenido líquido puede resul-tar en un falso negativo.

De todas formas, dado que el CA papilar quístico es una entidad poco frecuente, la mayoría de los nódulos biopsiados con estas características afortunadamente resultarán ser benignos.

¿Cuáles son los aportes que los TIRADS establecidos en el orden de 1 a 6, le proporcionan al especialista?R.L.: El TIRADS es un novedoso método de estratificación que emula al BIRADS (mama) y que establece mediante 5 o 6 grados el riesgo de benignidad o maligni-dad de una lesión estudiada con ultraso-nido, determinando de acuerdo al grado establecido la conducta a seguir, la cual podrá ser desde un seguimiento hasta la realización de una PAAF.

El objetivo del TIRADS es unificar el len-guaje, los criterios de riesgo y de esta

Carcinoma Papilar elastosonografía positiva (aumento de consistencia = rojo)

Es necesaria mayor experiencia para determinar el verdadero lugar que tendrá la elasto-

sonografía en el estudio de la nodularidad tiroidea...

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forma disminuir el número de PAAF innecesarias.

Existen varias clasificaciones TIRADS publicadas en la literatura internacional, como la de Horvath (Chile), Kwak (Corea) y Russ (Francia) y la diferencia fundamental entre ellas son los criterios con que inclu-yen a los nódulos en los diferentes grados.

Sin duda, se trata de un gran avance en la búsqueda de poder agrupar dentro de una clasificación todos ellos hallazgos de sospecha de los nódulos tiroideos de los cuales hemos hablado previamente. Pero, lo que no podemos perder de vista es que todos estos trabajos han sido efectuados en centros de referencia por profesionales expertos en tiroides, y que dado que se trata de clasificaciones para toma de decisiones, deben poder ser reproducibles por toda la población de especialistas con la gamma de equipamiento de nuestro sistema de salud. Hasta que eso suceda sería prudente seguir manejándonos con los consensos actuales.

Para un correcto diagnóstico, ¿qué inci-dencia tienen los equipos que se emplean para los distintos estudios?

R.L.: Hay dos factores fundamentales que influyen en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea: el equipamiento y el operador.

Los hallazgos que muestran los nódulos tiroideos requieren de equipos de gran sensibilidad para su detección y esto sig-nifica equipos de media o alta gamma. Y a pesar de que se trata de equipamiento muy costoso es indispensable que esté disponible en los centros que efectúen estudios tiroideos.

Por otro lado, es fundamental que el ima-genólogo que efectúe los estudios esté familiarizado con la patología tiroidea. Existe una gran diferencia en los resulta-dos de de los estudios cuando son efec-tuados por un especialista que se ha capacitado en tiroides, y que tiene expe-riencia con este tipo de pacientes.

Equipo y operador son excluyentes, por más experto que sea el operador si no tiene un buen equipo no será capaz de identificar los signos necesarios para un correcto diagnóstico. Por el contrario, un excelente equipo en manos de un opera-dor inexperto mostrará hallazgos que no podrán ser interpretados•

Carcinoma Papilar típico con reacción desmoplasica y Doppler negativo

... las microcalcifica-ciones son un hallazgo poco frecuente pero de una gran especificidad,

ya que su presencia reve-la la presencia de un car-

cinoma en un 80-90% de los casos.

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Tendencias

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Entrevista al Ing. Ricardo Daniel De Simone, autor de INVABIO

Con la mirada puesta en el futuro biotecnológico

El proyecto INVABIO -Investigación Aplicada para

la Biotecnología-, fue presentado en la ciudad de

Salta, en el mes de marzo de 2005, de acuerdo al sistemas de Contrataciones

de la Provincia “Ley 6838”,” Decreto N°805/96”.

Hoy, INVABIO tiene convenios con el Ministerio de Ciencia, la Comisión

Nacional de Energía Atómica (CNEA), con Universidad de Quilmes y la

UTN –Universidad Tecnológica Nacional.

Ing. Ricardo Daniel De Simone

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¿Cómo comenzó INVABIO?RDDS: En principio, abasteciendo a los actores del Estado y privados que requie-ren grandes y constantes volúmenes del medicamento gas oxígeno 98%, gas ozo-no para usos médicos, y solución acuosa ozonizada para sanitización. Y, dedicán-dose a la investigación, desarrollo y pro-ducción de diferentes usos y aplicaciones de los gases oxígeno, nitrógeno, ozono, argón, hidrógeno y sus mezclas.

¿Qué tipo de tecnología utiliza?RDDS: En una primera etapa, la tecnología PSA para producir gas oxígeno para el Mer-cado de la Salud de la República Argentina, como “central de suministro de gas oxígeno medicinal en línea”. Y luego, suministrando el uso del gas oxígeno, gas nitrógeno y gas ozono para el tratamiento de los residuos patogénicos generados en las instituciones sanitarias, hospitalarias, para convertirlos en residuos comunes lo que incide drásti-camente en la reducción del costo de retiro +traslado al sumidero actual.

¿En qué consiste esta tecnología?RDDS: Se utiliza el fenómeno físico-quí-mico de la adsorción para la obtención de moléculas de oxígeno, nitrógeno y argón (entre otras) y para la producción de ozono en estado gaseoso, aptos para su consumo como producto o servicio, en fluidos gaseosos o líquidos.

¿A qué sistemas es aplicable?RDDS: Tanto a los sistemas de salud hu-mana y animal, saneamiento ambiental, como a las industrias y la cadena de pro-ducción agroalimentaria.

¿Cómo se relaciona este proyecto con la biotecnología?RDDS: Básicamente, esta iniciativa repre-senta un nuevo régimen tecnológico que ha surgido en el mundo con la Biotecno-logía de tercera generación y que incide sobre una amplia gama de sectores que se vinculan entre sí.

¿Cuáles son esos sectores?RDDS: Aquellos que comprenden la bio-tecnología en sus diferentes aspectos: industrial, computacional, especialmente el AMBIENTAL, agro alimenticia además ramas como: materiales, bioingeniería, farmacología, bioingeniería…

¿Por qué es importante contar con esas “formas de vinculación”?RDDS: Porque se avisoran nuevas y dife-rentes formas contractuales de alianzas es-tratégicas, amparadas por la mayor consi-deración que los sectores industriales hoy brindan al conocimiento. Además, esto se evidencia en el incremento del víncu-lo entre los centros de investigación y los centros de producción, con un particular énfasis en la reconocida necesidad de for-talecer la investigación básica. Tarea que con inteligencia, empeño y concreciones lleva adelante el Dr. Lino Barañao desde el Ministerio de Ciencia, Tecnología e Inno-vación Productiva de la Nación.

¿Qué posibilidades ofrece la formación de estos grupos interdisciplinarios?RDDS: La posibilidad de cubrir las etapas de investigación y desarrollo de nuevos productos, sistemas y procesos que posi-biliten la inserción de nuevos productos

biotecnológicos en los mercados, evitan-do las vallas derivadas de la escala pro-ductiva. Los grupos ya actúan y la nove-dad es el creciente nexo entre el estado y los privados; mérito también del actual Ministro.

A su entender, ¿cómo se podría posicio-nar la biotecnología en la Argentina?RDDS: En nuestro caso con el vector de la producción de gas oxígeno, medicamento con tecnología PSA como núcleo de im-pulso se puede enfrentar la necesidad de desarrollar las especialidades ya citadas y otros campos del conocimiento, que aún no han tenido suficiente impulso.

Por ejemplo…RDDS: A nuestro entender, las áreas po-sibles son la bioinformática, la farma-cogenómica, la ingeniería de tejidos, la ingeniería de proteínas, la modelización molecular, la química combinatoria y la síntesis molecular.

¿Cuáles son las regiones que podrían ser incluidas?RDDS: El núcleo impulsor que se promue-ve desde INVABIO permite tener clara y fehacientemente orientadas las aplicacio-nes concretas en las áreas vinculantes y construir una red que incluya como míni-mo, a las regiones de Cuyo, Nordeste, No-roeste y Patagonia Argentina, además de utilizar y potenciar las capacidades cien-tíficas y tecnológicas de cada una de ellas para promover, en su comienzo, la puesta en marcha de proyectos con participación empresaria en el gerenciamiento, diseño y construcción. Esta red, luego, puede ser

... esta iniciativa representa un nuevo régimen tecnológico que ha surgido en el mundo con la Biotecnología de

tercera generación ...

antes de su traslado en ambulancia, e in-cluso mucho antes de su llegada al lugar. Esta unidad, correctamente atendida por personal médico y paramédico debida-mente capacitado, permite atender tandas de pacientes en forma simultánea, admi-nistrándoles oxígeno de 98% de concen-tración, de acuerdo a los requerimientos establecidos por la Farmacopea Nacional Argentina y obtenido por el sistema PSA, aprobado por la ANMAT según la Dispo-sición 4373.

Entonces, esta unidad es muy impor-tante en el caso de emergencias o ca-tástrofes…RDDS: Justamente, las necesidades médi-cas en casos de emergencia, ante hechos con víctimas múltiples por sucesos de la naturaleza o provocados por el ser huma-no, exigen disponer de equipos con un al-cance distinto a los ya conocidos de am-bulancias y bomberos. Ante estos casos, la atención respiratoria a las víctimas de una emergencia debe hacerse en el propio lugar del suceso, antes de su traslado a un hospital, ya que las posibilidades de recuperación depende de esa atención in-mediata; porque, en definitiva, todo esto: el objetivo de satisfacer una necesidad, junto a los sistemas de suministro antes mencionados, son una una aplicación concreta, real e inmediata de las nano-ciencias a la vida humana•

http://www.invabio.com.ar/ (1), http://www.oxiair.com.ar/umer.html

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ampliada a la Región Latinoamericana y el Caribe.

¿Cómo complementa la empresa Bell Export con INVABIO?RDDS: Bell Export S.A., desarrolla y fabri-ca equipos para la obtención de oxígeno, nitrógeno y argón, a partir del aire, por el proceso PSA (mencionado anteriormente); adsorción por balanceo de presiones, que permite obtener un producto de calidad similar a la de los elaborados por sistema criogénico, a un costo final mucho menor y con beneficios de logística incompa-rables. Es Industria Argentina. Luego, a través del Proyecto INVABIO, se prevé la utilización de estos gases en una diver-sidad de nuevas variantes de productos y sus mezclas en los Sistemas de Salud Públicos y Privados, reemplazando me-dicamentos, así también en la industria manufacturera y en actividades primarias tanto en la agricultura, la ganadería y la piscicultura, como también la Investiga-ción en Ingeniería para procurar fuentes de energía con énfasis en la protección ambiental.

En el texto de proyecto se menciona a UMER-Unidad Médica de Emergencias Respiratorias (1), al respecto, ¿podría comentar que accionar tiene esta uni-dad en el proyecto? RDDS: La UMER –Unidad Médica de Emergencias Respiratorias-, está relacio-nada con la correcta planificación del auxilio de emergencia, para, asegurar las condiciones mínimas de los pacientes afectados: vías aéreas permeables y me-cánica respiratoria adecuada, obtenidos

... se prevé la utilización de estos gases en una diversidad de nuevas variantes

de productos y sus mezclas en los Sistemas de Salud Públicos y Privados ...

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Logística en Salud

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Incorporación de Nuevas Tecnologías a la gestión de Servicios de Salud

Federico Van GelderenDirector Ejecutivo Axxa Pharma S.A.

En las instituciones de salud, la aplicación de nuevas

tecnologías presenta oportunidades y desafíos que

deberían redundar en una mejor aplicación de los

recursos, de esta manera, se podrá mejorar el

bienestar y seguridad de los pacientes.

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La mejora en las prácticas de administra-ción por la aplicación tecnológica, debe-ría redundar en una mejor aplicación de los recursos, en mayor eficiencia y equi-dad del sistema, en una mejor ecuación en el uso de los recursos instalados y el acceso de otros integrantes del sistema a los mismos (economías de escala); en re-cursos aplicados para la investigación, en mejores controles que acoten los espacios para la corrupción, y fundamentalmente, brindar mayor seguridad a los pacientes.

Las llamadas “nuevas tecnologías” traen, entre otras cosas, el riesgo asociado con las modas, y condicionan con frecuencia un cierto esnobismo irreflexivo a la hora de determinar su utilización, sus virtudes, su capacidad de aplicación, vida útil, y su valor agregado. En definitiva, se identifica en muchos casos innovar con “la incorpo-ración de la última tecnología” como úni-ca vía de añadir valor ante una necesidad o intento de mejora, obviando posibles nuevos usos de cosas no tan nuevas.

De hecho, la separación entre innovación y novedad fue elocuentemente articu-lada por Esko Aho, quien fuera Primer Ministro Finlandés entre 1991 y 1995 en su discurso sobre Carencias del Mercado de Servicios Avanzados, quien sentenció que “la diferencia entre investigación e innovación radica en que la primera es el proceso de invertir dinero para obtener conocimiento, mientras que la segunda consiste en invertir conocimiento para obtener dinero.

Como ratifica el Dr. Alex Jadad Md.DPhil FRCPC (Director Centre for Global e Health Innovation), “Investigar es invertir recursos para obtener conocimiento, en tanto que innovar es invertir conocimien-to para obtener valor.”

La gestión en el área de salud, especial-mente la Gestión Pública, enfrenta en la

Argentina, como en la mayoría de los países del mundo, problemas y desafíos de todo tipo: presupuestarios, culturales, migratorios, tecnológicos, de infraestruc-tura, de recursos humanos y de corrup-ción, lisa y llana.

Según el Dr. Paul A. Campbell, MPA ScD del Departamento de Gobal Health and Population, de la Universidad de Medici-na y Salud Pública de Harvard, reconoce a su vez como desafíos de los Sistemas de Salud:

La transición demográfica �La transición epidemiológica �El aumento de costos �El inadecuado nivel de calidad �El aumento de las personas sin segu- �

ros médicosLa tasa de uso de tecnología de punta �

en diagnostico y tratamientoLa prolongación de la expectativa de �

vida y el costo de la salud en la tercera edad.

La tecnología de la información y la co-municación, irrumpe en la gestión ad-quiriendo una importancia estratégica de máximo nivel en el sistema sanitario. La estrategia en la utilización de las mimas constituye uno de los elementos trascen-dentes de la organización de salud, de ahí la importancia que reviste la exhaustiva revisión de experiencias de los innovado-

res para lograr capitalizar de las mismas los aprendizajes adquiridos, y optimizar el uso de los recursos disponibles, que son limitados.

Como dice el Dr. Alex Jadad “en el mun-do hay mucha gente pensando y expe-rimentando antes que nosotros sobre los mismos temas, investigar, aprender, in-formarnos, hace que en esta era de lo efí-mero podamos tomar decisiones de ges-tión más elaboradas, logrando así agregar valor a la misma”.

Tecnología e innovaciónPara mejorar en el largo plazo, las orga-nizaciones de salud en Argentina, deben mantener activas varias iniciativas de in-novación.

Las asimetrías que presenta el sistema Pú-blico de Salud en cuanto a recursos, capa-cidad instalada, prestaciones, generan para muchos ciudadanos situaciones de inequi-dad e ineficiencia a la hora de recibir servi-cios o simplemente acceder a ellos.

Las restricciones presupuestarias, y la magnitud de esas asimetrías, hacen más que nunca que sea necesario planificar para poder a través del uso racional de la tecnología procurar constantemente inno-vaciones incrementales, pequeñas mejoras a los servicios y operaciones que les per-mitan actuar más eficientemente y entre-gar más valor a los usuarios del sistema.

Hay avances que la tecnología hoy permi-te analizar. Por ejemplo, desde el punto de vista de la arquitectura, aplicando avan-ces tecnológicos o de procesos, se puede modificar sustancialmente la forma en la que se administran los recursos, capitali-zando a través de la red de transferencia de datos el uso de recursos instalados de diagnóstico por imagen e interconsultas médicas, logrando optimizar la inversión que demandan estos equipos a través de

La tecnología de la información y la comuni-

cación, irrumpe en la gestión adquiriendo una importancia estratégica de máximo nivel en el

sistema sanitario.

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DICIEMBRE 2011

economías de escala.

Dentro de la irrupción tecnológica, la “radio frecuencia” RFID, cada día ocupa un lugar más activo en la trazabilidad de medicamentos, en la administración de activos hospitalarios de alto valor, en la mejora de procesos de gestión, el flujo de personas y en la mejora de la seguridad de los pacientes.

Su evolución estuvo basada los últimos 10 años en la evolución de la banda an-cha y los sistemas de transferencia de da-tos, así como la propia evolución de la tecnología misma (mayor precisión de los tags, los lectores y antenas) y un uso cada vez más masivo que influye de manera determinante en la baja de costos.

Dentro del grupo de herramientas tecno-lógicas, el RFID se incorpora a este eco-sistema que va haciendo uso de las mis-mas para lograr un manejo más eficiente y efectivo de los recursos, una mejor atención al paciente, un valor agregado a los profesionales de la salud.

La innovación disruptivaEn un artículo publicado en la revista del MIT, Massachusetts Institute for Techno-logy, el Dr. Clark Gilbert analiza este fe-nómeno. Al respecto dice que la innova-ción disruptiva, muchas veces es tomada como un evento que se produce una vez. Desde esta visión equivocada, la innova-ción tecnológica se ve a veces como un fenómeno que irrumpe sin tener claro sus consecuencias.

En realidad, el proceso de disrupción comprende tres fases que el las describe como:

La innovación irrumpe y crea nuevas � condiciones y oportunidades

Una nueva oportunidad abre las puertas � a la expansión de un nuevo mercado

A medida que pasa el tiempo, esta in �

novación tiende a reducir el tamaño o la cantidad de cosas que se ha cían de la manera anterior a su apari ción (crece la propensión a adoptar esta nueva tecnología).

Por ejemplo, en el caso de los tratamien-tos cardíacos en los últimos 20 años, la innovación disruptiva cambio la forma de tratar estas afecciones.

Mientras que los pacientes que origi-nalmente no justificaban una cirugía de bypass eran los adecuados para introducir el procedimiento de angioplastia, siendo los cardiólogos en muchos casos quienes practicaban este procedimiento y no ne-cesariamente un cirujano cardíaco, hoy la última fase de la innovación disruptiva que capitalizo sobre la angioplastia es la colocación de stents; de esta manera, los cardiólogos se encuentran ante una nue-va forma de tratamiento gracias a esta tecnología que abrió un nuevo mercado.

De esta manera, los cardiólogos encon-traron una nueva forma de tratar a sus pacientes, con mejores resultados, con la capacidad de realizar más procedimientos por año a un menor costo económico, es decir una mejor relación costo beneficio.

Así ocurre en la actualidad con las tecno-logías como la de radio frecuencia, RFID, que irrumpen en el mercado y van cam-biando la forma en la que se hacen las co-sas. Así el código de barras evolucionó a los códigos más sofisticados y complejos como el datamatrix, para encontrar hoy en el RFID aplicaciones de gestión que es-tos últimos no pueden brindar.

La tecnología RFID, de radio frecuencia, es la última tecnología desarrollada para trazar objetos.

Quizá la forma más comprensiva de des-cribirla es la que la define como: la tec-

Para mejorar en el largo plazo, las organiza-

ciones de salud en Argentina, deben mantener activas

varias iniciativas de innovación.

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Es crítico a la hora de considerar esta aplicación tener en claro si:

Concebimos la solución para un proble � ma en particular

Concebimos la solución como una pla � taforma de gestión.

Sin dudas, el grado de desarrollo alcanza-do por la tecnología de radio frecuencia, la variedad de aplicaciones y la relación costo beneficio hacen que en la actuali-dad el análisis de la conveniencia de su aplicación sea una necesidad. El manejo de información precisa y confiable que brinda el sistema, la eficiencia en el ma-nejo de activos críticos y de alto costo en la gestión hospitalaria, el manejo en el flujo de personal y pacientes, la trazabili-dad en los medicamentos llevan sin dudas a un mejoramiento en la administración de recursos del sistema y en satisfacción y seguridad de los pacientes, que mas allá de los aspectos económicos, sea quizá uno de los factores más importantes a la hora de ponderar los beneficios•

Federico Van GelderenDirector EjecutivoAxxa Pharma S.A.

nología cuya función primaria es la iden-tificación de objetos, lugares, personas o animales utilizando ondas de radio.

Como fue en su momento el desarrollo de las computadoras, casi inaccesibles para la gran mayoría al principio de su evolu-ción hasta la actualidad donde cada vez más hogares cuentan con ellas, los alum-nos en las escuelas, las oficinas y día a día sus costos siguen bajando, la tecno-logía RFID va transitando por un proceso similar.

Costos en baja, mejoras significativas en las tecnologías, protocolos más seguros y eficientes, hardware más sofisticado, con-fiable y versátil, junto con aplicaciones de software más sofisticadas seguras y sencillas de operar.

Estándares y guías que cubren cada día mas aplicaciones y producen una baja sensible a la hora de analizar los riesgos en las nuevas implementaciones, hacen que se genere un círculo virtuoso donde más organizaciones adoptan la tecnolo-gía, y este volumen sigue bajando costos, aumentando la investigación y brindando mas y novedosas aplicaciones.

En el caso de la salud, donde la seguridad del paciente está en el ojo de la tormenta, la aplicación de la tecnología RFID puede contribuir a mejorarla drásticamente. Lo mismo ocurre con el manejo de activos de alto valor, el flujo de personas, cuyo mane-jo con la aplicación de la tecnología RFID demuestra significativos ahorros en dinero y sustanciales mejoras en los procesos.

Sin dudas, el análisis de la implementa-ción de una solución basada en la tecno-logía de RFID requiere un análisis profun-do y detallado para poder determinar con precisión cuál es la solución más eficiente al problema que se busca solucionar o los objetivos a cumplir.

Así ocurre en la actuali-dad con las tecnologías

como la de radio frecuen-cia, RFID, que irrumpen

en el mercado y van cam-biando la forma en la que

se hacen las cosas.

DICIEMBRE 2011

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VIII Congreso Argentino de Endocrinología Ginecológica y Reproductiva Saegre 2012VII Encuentro Latinoamericano de Endocrinología Ginecológica y ReproductivaHotel Panamericano - CABA - ArgentinaInformes: www.saegre.org.ar

VII AAGL International Congress on Minimally Invasive Ginecology CABA - ArgentinaInformes: www.aaglargentina2012.com

Neuro Raquis 2012X Jornadas Argentinas de Patología RaquimedularHotel Costa Galana - Mar del PlataInformes: www.aanc.org.ar

XIII Jornadas Nacionales de los Distritos RegionalesResistencia - ChacoInformes: www.sac.org.ar

25/4/12al

28/4/12

12/4/12al

14/4/12

12/4/12al

13/4/12

17/4/12al

20/4/12

19/4/12al

21/4/12

9/3/12al

10/3/12

11/5/12al

12/5/12

EVENTOS NACIONALES

Simposio Apertura - XV Ateneo Nacional Clínico TerapéuticoSheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center Informes: www.sad.org.ar

XIX Congreso Argentino de Hipertensión ArterialHotel Intercontinental - CABA - ArgentinaInformes: www.saha.org.ar

IV Curso Internacional de Otoño AGA - SAGE- Sociedad Argentina de GastroenterologíaNH City Hotel – CABA - ArgentinaInformes: www.sage.org.ar

42° Congreso Argentino de Cirugía PlásticaHotel Sheraton de Buenos Aires - CABA - ArgentinaInformes: www.sacper.com.ar

V Congreso Andro- Asociación Iberoamericana de SociedadesVI Congreso Argentino de Andrología- Sociedad Argentina de Andrología – (SAA) Hotel Sheraton Libertador – CABA - ArgentinaInformes: www.saa.org.ar

Agenda

22/4/12al

24/4/12

17/5/12 al

18/5/12

46

SEEG 2012 –XIX Congreso de la Sociedad Española de Enfermería Geriátrica y Gerontología Tarragona Palau de Congresos de TarragonaInformes: www.congresos.net

22nd European Meeting on Hypertension and Cardiovascular ProtectionLondon

World Federation of HemophiliaMontréal - Québec - CanadáInformes: www.wfhcongress2012.org

14th World Congress on Pain Milan - ItaliaInformes: www.iasppain.org

26/4/12al

27/4/12

26/4/12al

29/4/12

8/7/12al

12/7/12

27/8/12Al

31/8/12

14/2/12al

15/2/12

15/3/12al

17/03/12

22/3/12al

25/3/12

11/4/12al

13/4/12

18/4/12al

21/4/12

EVENTOS INTERNACIONALES

1st Biotechnology World Congress Dubai - UAEInformes: www.biotechworldcongress.com

70th Annual Meeting of the American Academy of Dermatology San Diego - Estados UnidosInformes: www.congresos-medicos.com

The 2nd Latin America Congress on controversies to consensus in Diabetes, Obesity, and Hypertension Río de Janeiro – BrazilInformes: www.diabetes.org.ar

XII Jornadas Chileno-Argentinas de Pediatría de la Patagonia AustralCiudad de Puerto Natales - ChileInformes: www3.sap.org.ar/congresos

The World Congress of CardiologyDubai - UAEInformes: www.world-heart-federation.org