ANNO 3 – NUMERO 2, 2017 VISCOSUPPLEMENTATION. · Infatti, a livello della membrana sinoviale esso...

ANNO 3 – NUMERO 2, 2017

VISCOSUPPLEMENTATION.itJournal of

Periodico di aggiornamento scientifico e professionale

La viscosupplementazione comearma nel ritardo della protesizzazionedel ginocchio artrosico A. Dardani

Efficacia della viscosupplementazione tramite infiltrazioni ecoguidate nella patologia artrosica d’anca: nostra esperienzaS. Venditti, A. Pompili, G. Spacca

Efficacia della viscosupplementazionein una coorte di pazienti con artrosi di ginocchio P. Casillo, M. De Falco, F. Riccardi, M.I. Testa, D. Ronca

Viscosupplementazione ecoguidata per la gestionedella rizoartrosi sintomatica A. Iovane, M. Di Gesù, F. La Malfa, D. Gaglio, R. Mantia

Gli errori nelle procedure infiltrativeL. Parenti

In Joint - TECNICHE INFILTRATIVE DELLA CAVIGLIA

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JOURNAL OF VISCOSUPPLEMENTATION.IT

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Journal of Viscosupplementation.it Vol. 3 - n.2 - 2017Direttore ResponsabileMassimo PadulaDirettore EditorialeGiorgio MaggianiComitato EditorialeGiovanni D’AvolaFurio DanelonGianluca StesinaAlberto Ventura

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ESPERIENZE CLINICHE

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FOCUS ON MEDICINA LEGALE

Pagina 21Gli errori nelle procedure infiltrativeL. Parenti

Indice



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cellulari da e verso la cavità articolare. L’acido ialuronico risponde alle sollecita-zioni determinate dal carico grazie allesue due caratteristiche reologiche: elasticitàe viscosità. Pertanto assorbe gli stress mec-canici, proteggendo le strutture articolari,e riduce gli attriti fra i capi articolari.Il liquido sinoviale muta il proprio com-portamento da viscoso a elastico con l’au-

mentare delle sollecitazioni meccaniche.In questo modo è in grado di assorbire glistress meccanici e proteggere l’articolazione.In un soggetto giovane sano la concentra-zione di acido ialuronico varia tra 2,5 e 4mg/ml e il peso molecolare medio dellecatene è di circa 6 MDalton. (4)

Nell’osteoartrosi di ginocchio, i sinoviociti,che in condizioni normali producono

L’artrosi (definita osteoartrite - OA - daglianglosassoni per la possibile presenza diuna componente flogistica) è una malattiaarticolare a evoluzione cronica, caratterizzatada lesioni degenerative e produttive acarico della cartilagine delle articolazionidiartrodiali (fig. 1). Queste ultime sono articolazioni mobilile cui componenti, cartilagine, membranasinoviale e liquido sinoviale, insieme all’ossosubcondrale, possono essere coinvolte dal-l’artrosi in un qualsiasi momento dellamalattia, contribuendo al suo sviluppo ealla sua evoluzione. La patologia artrosica viene classificata inprimaria e secondaria. Quella primaria apropria volta si differenzia nella forma lo-calizzata, generalizzata ed erosiva. L’artrosisecondaria individua differenti cause: trau-matismi, anomalie di sviluppo, turbe bio-meccaniche, alterazioni della strutturaossea, malattie metaboliche ed endocrine,malattie ereditarie del connettivo, malattieematologiche. (1)

L’OA rappresenta la causa più frequentedi disabilità nell’anziano. Negli USA èstato calcolato che nel 2020 i soggetti inetà > 65 anni rappresenteranno il 22%della popolazione ed è stato quindi stimatoche sempre nel 2020 il costo dell’OA siaggirerà intorno ai 100 miliardi di dollari.In generale, l’11% delle femmine e il 7%dei maschi di età compresa fra 63 e 75 annisono affetti da gonartrosi sintomatica; il34% delle femmine e il 31% dei maschipresentano una gonartrosi alla Rx (fig. 2). (2)

Nella genesi della patologia artrosica diginocchio, l’alterazione della qualità edella quantità di acido ialuronico (AI)presente nell’articolazione rappresenta unelemento fondamentale. Infatti, a livello della membrana sinovialeesso esercita una funzione protettiva susinoviociti e sulle terminazioni nocicettive(3),inoltre è un filtro tra circolo emolinfaticoe liquido sinoviale e controlla i movimenti

A. Dardani

Centro Clinico Ortopedico di Bologna. Docente della Scuola di ecografia MSK di Bologna

La viscosupplementazionecome arma nel ritardodella protesizzazionedel ginocchio artrosico

Figura 1. Gonartrosi. Sezione anatomica. Figura 2. Gonartrosi. Immagine Rx.



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acido ialuronico ad alto peso molecolare,producono quantità minori di acido ialu-ronico e AI a peso molecolare inferiore(meno di 2 MDalton). La perdita delleproprietà meccanico-reologiche della car-tilagine fa sì che non sia più in grado diresistere ai carichi fisiologici e vada rapi-damente incontro a degradazione.Un’arma altamente efficace per contrastareil processo artrosico è la viscosupplemen-tazione, ossia l’infiltrazione di acido ialu-ronico esogeno all’interno della articola-zione. In particolare, nelle forme di artrosinon rispondente alle terapie farmacologichee agli analgesici vi è indicazione ad effettuareviscosupplementazione con AI ad altopeso molecolare. (5) L’acido ialuronico èun polimero a catena lunga contenenteunità disaccaridiche che si ripetono, con-tenenti acido glucuronico e acetilglucosa-mina (fig. 3). Hylan G-F 20 è una sostanzafluida visco-elastica contenente polimeridi acido ialuronico cross-linkati e rappresentauna momentanea supplementazione e so-stituzione del liquido sinoviale. Hylan G-F 20 ottiene i suoi effetti tera-peutici di riduzione del dolore e di mi-glioramento della funzionalità attraversoil ripristino della condizione fisiologica e

reologica delle articolazioni artrosiche. (6)

La protesi totale di ginocchio (PTG) èindicata come ultima soluzione per il trat-tamento del dolore da artrosi di ginocchio,laddove le altre terapie hanno fallito. (7)

Tuttavia, la protesi totale di ginocchiopotrebbe essere una soluzione non adattaa tutti i pazienti per i seguenti motivi: etàtroppo avanzata, gravi patologie cardio-vascolari o polmonari, obesità, rifiutodella proposta chirurgica. Inoltre, la PTGpuò presentare molte complicanze, inclusoil rischio di mortalità. (8)

A causa della persistenza del dolore moltipazienti (range 20-40%) rimangono in-soddisfatti dopo l’intervento di PTG. (9)

I dubbi relativi alla sicurezza clinica legataalla PTG e alla necessità di selezionarecon attenzione il paziente adatto alla PTG,rendono incerta la scelta di trattare unpaziente affetto da gonartrosi con la chi-rurgia protesica. L’alternativa terapeutica può essere rap-presentata dalla viscosupplementazionecon Hylan G-F 20. Quest’ultima determinaun effetto positivo più prolungato neltempo rispetto al trattamento infiltrativocon cortisonico. Tale asserzione è confer-mata dallo studio Caborn et al. (prospettico,

multicentrico, randomizzato e in ciecoper gli sperimentatori, condotto su 215pazienti) che ha confrontato 2 regimi te-rapeutici tipici per il trattamento del-l’osteoartrosi di ginocchio: triamcinoloneesacetonide (corticosteroide) versus HylanG-F 20. (10) La letteratura scientifica sup-porta i risultati clinici che si apprezzanonella quotidiana attività ambulatoriale perchi pratica infiltrazioni intra-articolari diginocchio con acido ialuronico (HylanG-F 20) allo scopo di procrastinare laprotesi totale del ginocchio.Uno studio retrospettivo americano, con-dotto su pazienti candidati alla protesitotale di ginocchio (1997-2003) trattaticon infiltrazioni di acido ialuronico, hadimostrato che il 77% di questi non si èsottoposto a intervento di PTG nei suc-cessivi 4 anni. (7) Fra le variabili prese inconsiderazione (età, sesso, razza, indice dimassa corporea, presenza di idrarto), ilsolo fattore predittivo per decidere il mo-mento in cui sottoporsi a intervento diPTG è risultato l’età.In un altro studio retrospettivo, che hapreso in considerazione 1.342 pazienti affettida osteoartrosi avanzata, nell’arco temporalecompreso fra il 1997 e il 2010, si apprezza

Figura 3. Formula e struttura stechiometrica dell’acido ialuronico.



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l’efficacia del Hylan G-F 20 nel ritardare lanecessità di sottoporsi a PTG per un periodosuperiore ai 6 anni. (11)

Il miglioramento della funzionalità neipazienti affetti da gonartosi trattati conHylan G-F 20 è quindi un dato consolidatoper chi utilizza tale trattamento nella co-mune pratica clinica quotidiana. Tuttavia,la difficoltà è nel raccogliere i dati e veri-ficarne i risultati con rigore scientifico.Abbiamo preso in considerazione un ul-teriore importante studio americano perdimostrare il miglioramento funzionalenei pazienti affetti da gonartrosi che sonostati trattati con Hylan G-F 20. (12)

Si tratta di una revisione sistematica distudi randomizzati, controllati (8 trial),ognuno dei quali condotto su almeno100 pazienti (per un totale di 1.674 pa-zienti), che ha valutato il risultato funzionalepost-trattamento con Hylan G-F 20.Tale acido ialuronico ha migliorato signi-ficativamente gli indici di funzionalità,valutati con la scala WOMAC, rispettoalle cure convenzionali e ai corticosteroidi,ha migliorato notevolmente la riduzionedella mobilità rispetto all’utilizzo di solu-zione fisiologica e ha avuto miglioramentifunzionali paragonabili a quelli ottenuticon gli esercizi e con l’assunzione di FANS.Inoltre, si è riscontrato un sollievo deldolore. Occorre ricordare con attenzioneche, al fine di ritardare o evitare la prote-sizzazione di ginocchio, la viscosupple-mentazione deve essere corroborata da unprogetto riabilitativo. Quest’ultimo prevede

esercizio fisico, riposo e attenzione allearticolazioni, calo ponderale. L’esercizio fisico migliora l’umore e l’aspetto,diminuisce il dolore, aumenta l’elasticità,il flusso sanguigno al cuore, mantienesotto controllo il peso e incrementa l’alle-namento fisico globale. (13)

Il riposo è parte integrante del trattamentocosì come riconoscere i segnali del propriocorpo e capire quando fermarsi o rallentareper prevenire il dolore causato dal sovraf-faticamento. L’utilizzo di stampelle o tutoripuò servire per proteggere l’articolazionee scaricare la pressione di carico. Infine, èimportante la perdita di peso per diminuirelo stress sulla articolazione e limitare ulte-riori danni. (14)

In conclusione, si può affermare che HylanG-F 20 allevia i sintomi della gonartrosimigliorando la qualità di vita del pazienteaffetto da tale malattia. In questo modooffre un approccio terapeutico alternativoai pazienti che non possono sottoporsi al-l’intervento di protesi totale di ginocchioper comorbilità associate o a quelli chenon vogliono affrontare l’intervento chi-rurgico per convinzioni personali. Sebbene siano pochi i lavori riguardantigli effetti positivi dell’acido ialuronico nelritardare l’intervento protesico in elezione,tuttavia tutti questi confermano i beneficiclinici di tale utilizzo nell’evitare o ritardaresignificativamente la necessità della solu-zione chirurgica. Si ritiene che da partedel medico sia eticamente corretto pre-sentare al paziente affetto da grave gonar-

trosi sia la proposta conservativa che quellachirurgica, evidenziando vantaggi e limitidi entrambi i percorsi.

Bibliografia

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2. Verbrugge L.M., Patrick D.L.; Seven chronic con-ditions: their impact on US adults' activity levelsand use of medical services. Am J Public 1995; 85:173-82.

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10. Caborn D. et al.; A randomized, single blind com-parison of the efficacy and tolerability of hylan G-F 20 and triamcinolone hexacetonide in patientswith osteoarthritis of the knee. J Rheumatol 2004;31: 333-43

11. David D. et al.; Delayed Total Knee ReplacementWith Hylan G-F 20. J Knee Surg 2016; 29 (2):159-68.

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14. Felson D.T. et al.; Weight loss reduces the risk for sym-ptomatic knee osteoarthritis in women. The Framin-gham Study. Ann Intern Med 1992; 116: 535–9.


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In Joint - TECNICHE INFILTRATIVE DELLA CAVIGLIAL’obiettivo della terapia infiltrativa è quello diottenere la soppressione o la riduzione dell’attivitàinfiammatoria in una struttura peri-articolare,guaina tendinea o borsa sierosa. Il trattamentoinfiltrativo trova impiego nelle patologie articolariinfiammatorie (non infette) e in quelle degene-rative caratterizzate dalla comparsa di dolore,quali:

• patologie articolari (artrosi, artrite);

• patologie poliarticolari e dei tessuti molli(capsuliti, tendiniti, tenosinoviti, borsiti, fasciti,sindromi radicolari, fibrositi, entesopatie, ecc.).

Fra i prodotti che possono essere utilizzati in te-rapia infiltrativa, anestetici locali (es. lidocaina),cortisonici, plasma ricco di piastrine (PRP) eacido ialuronico rappresentano i trattamenti

di elezione. Il successo della terapia infiltrativadipende, oltre che da una corretta diagnosi edal tipo di farmaco utilizzato, anche da unacorretta esecuzione dell’iniezione. Questa rubricaoffre al lettore uno strumento pratico per guidarei meno esperti verso una corretta esecuzionedella terapia infiltrativa della caviglia e consentireinvece ai più esperti di mettere alla prova leproprie conoscenze.

Posizione del pazienteIl paziente va disteso supino, con il ginocchioesteso e il piede in posizione neutra

Sito di iniezioneIdentificazione dello spazio tibio-astragalicoe del margine mediale del tendine tibiale an-teriore, mediante movimenti di inversione edeversione del piede. Puntura in corrispondenza

dell’incrocio del margine inferiore della tibiae del lato esterno del tendine.

Direzione dell’agoIntroduzione profonda dell’ago in direzionelatero-posteriore, parallelamente alla superficiearticolare della tibia.

Posizione del pazienteIl paziente va disteso supino, con il ginocchioesteso e il piede in posizione neutra

Sito di iniezioneIdentificazione dello spazio tibio-astragalicoe del margine laterale del tendine peroneoterzo, mediante movimenti di flesso-estensionedel piede. Puntura in corrispondenza dell’in-

crocio del margine inferiore della tibia e dellato esterno del tendine.

Direzione dell’agoIntroduzione profonda dell’ago in direzionelatero-posteriore, parallelamente alla superficiearticolare della tibia.

Posizione del pazienteIl paziente va disteso supino con il ginocchioesteso e l’arto inferiore lievemente intra-ruotato,con il piede in lieve flessione plantare.

Sito di iniezioneIl paziente va disteso supino con il ginocchioesteso e l’arto inferiore lievemente intra-ruo-tato, con il piede in lieve flessione plantare.

Direzione dell’agoDirigere l’ago parallelamente alla faccia plantaredel piede e indirizzarlo verso l’angolo postero-mediale della rima articolare.

Posizione del pazientePosizionare il paziente in decubito distesosupino con ginocchio esteso e l’arto inferiorelievemente extra-ruotato.

Sito di iniezioneIndividuazione della faccia mediale dell’astra-galo dalla sporgenza mediale dello scafoide.

Il sito di iniezione è costituito dal centromediale della rima articolare. Per individuaremeglio la rima articolare possono essere utilimanovre di prono-supinazione del piede.

Direzione dell’agoLa direzione dell’ago è distale verso il centrodell’articolazione

Articolazione tibio-tarsica - Accesso antero-mediale

Articolazione tibio-tarsica - Accesso antero-laterale

Articolazione sottoastragalica - Accesso antero-laterale

Articolazione astragalo-scafoide-tarsale



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• osteosclerosi subcondrale: consiste in ad-densamento del tessuto osseo in corri-spondenza delle zone di maggiore usuradella cartilagine, laddove il carico è piùaccentuato; queste zone si alternano azone di rarefazione che confluendo possonodare origine a cavità pseudocistiche;

• cavità pseudocistiche o “geodi”: sonopiccole cavità (da un grano di riso a unchicco di uva) presenti nello spessoredelle zone osteosclerotiche (quindi nellezone di maggior carico funzionale), con-tenenti un liquido mucoide, frammenticartilaginei, trabecole necrotiche, etc.,

• alterazioni della membrana sinoviale: ipe-remia, ipertrofia e ispessimento dei villiche presentano frange esuberanti, etc.,

• alterazioni della capsula, consistenti inedema, ispessimento e fibrosclerosi.

Tutte le alterazioni descritte, si sviluppanoprogressivamente in vario grado, a secondadella sede colpita e del tempo decorsodall’inizio della malattia. Nelle fasi inizialisi notano solo piccole zone di erosionecartilaginea, ipertrofia e ispessimento deivilli sinoviali e una modestissima osteofitosi;nelle fasi molto avanzate dominano ilquadro le osteosclerosi, le cavità geodiche,la grossolana osteofitosi fino alla completadeformazione dei capi articolari (artrosideformante).

IntroduzioneCon il termine di “artrosi” si intendeun’artropatia cronica, a carattere evolutivo,consistente inizialmente in alterazioni re-gressive della cartilagine articolare e se-condariamente in modificazioni delle altrestrutture che compongono l’articolazione(tessuto osseo, membrana sinoviale, cap-sula). Clinicamente l’artrosi si manifestacon dolore, limitazione funzionale, atteg-giamenti viziosi: tutti e tre i sintomi com-paiono di norma qualche tempo dopo leiniziali alterazioni anatomo-patologichedella cartilagine (fig. 1).

Le alterazioni cartilaginee: • sono distribuite a chiazze sulla cartilagine

di rivestimento; • consistono in modificazioni del colorito

(giallastro), in assottigliamento e fissu-razioni; laddove maggiore è il sovraccarico,la cartilagine può ulcerarsi mettendo anudo l’osso subcondrale;

• osteofiti marginali: sono rappresentatida cercini ossei a becco, a rostro, etc.,neoformatisi (per ossificazione della car-tilagine o delle inserzioni capsulari) incorrispondenza del margine perifericodelle superfici articolari;

S. Venditti1, A. Pompili2, G. Spacca3

1 Dirigente medico UOC Medicina Riabilitativa San Salvatore, L’Aquila2 Scuola di Specializzazione in Ortopedia e Traumatologia Università degli Studi di, L’Aquila3 Direttore UOC Medicina Riabilitativa San Salvatore L’Aquila

Efficacia della viscosupplementazionetramite infiltrazioni ecoguidatenella patologia artrosica d’anca:nostra esperienza

Figura 1. Alterazioni anatomo-patologiche a livello della cartilagine (focus anca) con degenerazione artrosica.


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PatogenesiL’artrosi si instaura in una articolazionequando in essa si verifica, per fattorigenerali o localizzati, uno squilibrio traresistenza della cartilagine e sollecitazionifunzionali.

Fattori generali• età (modificazioni del pH del liquido

sinoviale);• ereditarietà (documentata predisposizione

alle affezioni artro-reumatiche);• costellazione ormonale (con particolare

riguardo agli estrogeni);• obesità (sovraccarico delle articolazioni

e accumulo di colesterolo);• alterazioni metaboliche (del calcio, etc.).

Fattori localizzatiSono riconducibili a due gruppi fonda-mentali:• concentrazione o alterata distribuzione

delle sollecitazioni meccaniche sulla su-perficie articolare (ad es. per deviazionidei normali assi di carico come nel gi-nocchio valgo, nella sublussazione del-l’anca, etc.);

• alterazioni articolari prodotte da affezionidi natura infiammatoria, traumatica, danecrosi epifisarie, etc. (1)

CoxartrosiÈ molto frequente (1% dei soggetti adulti).Predilige il sesso femminile. Non eccezio-nalmente è bilaterale.

Classificazione• Coxartrosi primaria. È causata da fattori

generali. Insorge senza precedenti pato-logici a carico dell’articolazione. Colpiscein genere soggetti che hanno oltrepassatoi 50 anni.

• Coxartrosi secondaria. Si manifesta pre-cocemente, anche prima dei 40 anni.Insorge generalmente su anche nellequali precedenti affezioni hanno alterato

i rapporti o il trofismo dei capi articolari;ciò può essere riferibile a:

• sublussazione da displasia congenita del-l’anca;

• osteocondrosi dell’anca o malattia diPerthes;

• epifisiolisi;• pregresse flogosi;• pregressi traumi, etc.

Esperienza clinicaNel nostro studio abbiamo voluto verificarel’efficacia della viscosupplementazioneecoguidata nella coxartrosi e valutare imiglioramenti sintomatologici: il miglio-ramento del ROM e delle AVQ (fig. 2).Il concetto di viscosupplementazione èbasato sull’ipotesi che l’iniezione intra-articolare di AI può aiutare a ristabilire la

Figura 2. Viscosupplementazione ecoguidata dell’anca in paziente affetto da coxartrosi.



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viscoelasticità del liquido sinoviale, mi-gliorando la funzionalità articolare e ri-ducendo il dolore. Sappiamo infatti chel’AI agisce riducendo le citochine, le me-talloproteinasi e la sintesi di prostaglandine;esso inoltre stabilizza la matrice cartilaginea,aumenta la sintesi di collagene di tipo 2 estimola la proliferazione dei condrociti. (2)

Materiali e metodiSono stati studiati 150 pazienti (96 donnee 54 uomini) di età compresa tra 43 e 70anni, affetti da coxartrosi, 54% dei casibilaterale dell’anca di grado I-II della clas-sificazione radiografica di Kellegren e La-wrence. Per la scelta e la presa in caricodei casi da trattare sono stati esaminaticinque parametri: la scala del dolore VAS,una radiografia comparativa in 2 proiezioni,RMN dell’anca, lesioni condrali di I e IIgrado, età compresa tra 40-70 anni. (3)

L’infiltrazione è stata effettuata con unciclo di 3 infiltrazioni intra-articolari,a distanza di una ogni 30 giorni conHylan G-F 20 (Synvisc®), 16 mg/2 ml(0,8%), catena di due polisaccaridi hylanA (80%), molecola solubile ad alto pesomolecolare (6.000 kDa), e hylan B (20%)gel insolubile, cross-linkati tra loro, eseguitain sede con accesso anteriore sotto guidaecografica. In 70 casi è stata eseguita una preanestesiae di seguito infiltrazione sottocutanea eintra-articolare con mepivacaina all’1%senza adrenalina. L’infiltrazione intra-ar-ticolare è stata eseguita sempre con tecnicaecoguidata, con apparecchio dotato dieco colordoppler con sonda a multifre-quenza lineare da 7,5/15 mhz, per unamigliore visione del cavo articolare e per

visualizzare in tempo reale la distribuzionedell’acido ialuronico nell’articolazione. In 35 casi sono state trattate entrambe learticolazioni, con un intervallo di tre set-timane l’una dall’altra. In 7 casi è statonecessario eseguire una infiltrazione concorticosteroidi seguita da terapia conFANS, crioterapia e riposo funzionale per7 giorni prima della infiltrazione con acidoialuronico. Il follow-up è stato eseguito a3, 6 e a 12 mesi dall’infiltrazione.

RisultatiDopo il trattamento infiltrativo, i pazientisono stati invitati a seguire le seguenti in-dicazioni: crioterapia sull’articolazione per6/7 minuti per circa tre ore, carico parzialeper 48 ore, carico totale dopo il terzogiorno, antiflogistici al bisogno. Il 98% dei pazienti ha beneficiato deltrattamento a 3 mesi; in particolare, dei150 casi trattati, 105 (70%) hanno avutouna remissione completa dei sintomi, unamigliore fluidità dei movimenti articolarie hanno ripreso l’attività lavorativa eludica; 42 casi (28%) hanno avuto unaremissione dei sintomi e hanno ripresol’attività lavorativa. Solo un caso dei 150trattati ha avuto necessità di ulteriori cureinfiltrative con cortisonici intra-articolariper una sinovite villo-nodulare artriticanon diagnosticata al momento della presain carico e misconosciuta dalla paziente. Nei successivi 6 mesi solo un paziente èdovuto ricorrere a un nuovo ciclo infil-trativo, ma in questo caso la sintomatologiadolorosa è insorta successivamente a caduta,quindi di origine traumatica. Anche inquesto caso, a fine trattamento vi è statauna remissione sintomatologica e funzionale

pressoché completa.Nel follow-up a 12 mesi solo 4 pazienti,tutti con classificazione II di Kellegren eLawrence, hanno avvertito una riduzionedella normale articolarità e lieve dolore insede inguinale con una scala VAS di 4.Nessun caso ha evidenziato una reazioneavversa al farmaco né episodi allergicilocali o sistemici. Solo in 15 casi sonostati notati dolori intra-articolari in sedeinfiltrativa, risoltisi poi spontaneamentenel giro di pochi giorni.

ConclusioniIl trattamento con Hylan G-F 20 ha pro-dotto recupero funzionale nella maggiorparte dei pazienti trattati ed è stato bentollerato. Sebbene ulteriori studi sianonecessari per confermare tali dati, si puòconcludere affermando che in pazienti af-fetti da osteoartrosi dell’anca trattati contecnica infiltrativa, Hylan G-F 20 costituisceun’alternativa efficace e sicura nel panoramadelle terapie infiltrative.

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la coesione tra condroblasti e condrociti etrattenendo l’acqua a livello degli spaziinterstiziali. Esso inoltre stimola l’attivitàanabolica dei condrociti, promuove laproduzione di nuova cartilagine e contrastai danni articolari, avendo così un’azioneantinfiammatoria e analgesica. (3,4)

In commercio esistono diversi tipi di acidoialuronico, di origine animale, da fermen-tazione batterica o da tecnologia ricom-binante, differenti per peso molecolare oper presenza di cross-linking e quindi condiverse proprietà reologiche e diversi pernumero di infiltrazioni raccomandate. Nei pazienti con osteoartrosi, il liquidosinoviale presenta una bassa viscoelasticitàa causa della ridotta concentrazione diacido ialuronico. La viscoinduzione e laviscosupplementazione pertanto si fondanosulla capacità dell’acido ialuronico di ri-portare il liquido sinoviale a una più otti-male viscoelasticità. In particolare, è statostudiato che per viscoindurre è sufficienteacido ialuronico a basso peso molecolare,mentre per viscosupplementare occorreacido ialuronico ad alto peso molecolare.Ciò è legato al fatto che un peso molecolaremaggiore riduce la mobilità delle molecoletra loro e crea dei legami covalenti tra lecatene (crosslink), riducendo ulteriormentela mobilità; da ciò deriva l’importanzadell’acido ialuronico crosslinkato.

Materiali e MetodiTra gennaio 2015 e gennaio 2016 abbiamoreclutato 35 pazienti (11 di sesso maschilee 24 di sesso femminile) con un'età mediadi 71 anni per un totale di 38 ginocchia.Tali pazienti sono stati sottoposti a un ciclodi infiltrazioni intra-articolari di acido ia-luronico: un'infiltrazione a settimana per 3settimane consecutive e valutati nel temponel nostro Istituto Ortopedico. I pazienti del nostro trial presentavano un’ar-trosi tricompartimentale di grado modera-to-severo del ginocchio con presenza diosteofiti, restringimento della rima articolaree possibile sclerosi (grado II-III Kellgren-Lawrence). Abbiamo escluso dal nostrostudio tutti i pazienti che presentavano: pa-rametri clinico-laboratoristici di infezioneattiva, difetti osteocondrali, segni di contusioneossea (bruised bone), artrite reumatoide, pa-tologie neurologiche (malattia di Parkinson,sclerosi multipla o insulti vascolari cerebrali)e ogni condizione mentale che proibiva ilconsenso informato alla procedura. Lo scopodello studio è stato quello di studiare l’efficaciadel trattamento infiltrativo con acido ialu-ronico (AI) ad alto PM, valutando l’entitàdel miglioramento dei sintomi artrosici, glieffetti ottenuti sulla funzione articolare a 6mesi di distanza dal ciclo e soprattutto l'im-patto che il trattamento ha avuto sullaqualità della vita dei pazienti.

IntroduzioneL’osteoartrosi è un’artropatia a evoluzionecronica, caratterizzata da lesioni degene-rative e proliferative della cartilagine arti-colare. Tale patologia rientra tra le malattiereumatiche, che sono al primo posto frale malattie della popolazione mondiale;colpisce infatti più del 50% della popola-zione sopra i 70 anni di età ed è riconosciutacome malattia invalidante. Le sedi mag-giormente interessate sono le articolazioniportanti (anca, ginocchio, colonna verte-brale) e le mani. La patogenesi è legata auno scompenso tra lavoro richiesto all’ar-ticolazione e capacità di portarlo a termine.Tale scompenso si può avere per fattorimeccanici (in caso di una cartilagine nor-male, ma sovraccaricata) o per fattori tis-sutali in caso di una cartilagine alteratasottoposta a un lavoro normale). Sintomocardine dell’osteoartrosi è il dolore, che simanifesta con le caratteristiche del doloredi tipo meccanico; altri sintomi tipicisono la rigidità e il versamento articolare. Il trattamento dell’osteoartrosi ha comeobiettivi quindi la riduzione del dolore,l’aumento della mobilità e il rallentamen-to/blocco della progressione della malattia.Tale trattamento si avvale di una terapiafisica, farmacologica e chirurgica, oltreche delle misure preventive. Per quantoriguarda la terapia farmacologica, essa puòessere di tipo sistemico o locale; la terapiasistemica si avvale per lo più di FANS eCOXIB, ma tali farmaci, data la loro tos-sicità, vanno utilizzati in acuto e per breviperiodi. La terapia locale intra-articolaresi avvale, invece, di cortisonici, acido ia-luronico, PRP e collagene polimerico. (1,2)

L’acido ialuronico è un polimero linearecostituito da N-acetilglucosammina e acidoD-glucuronico; ha struttura macromole-colare e il numero di unità ripetute necondiziona il peso molecolare (PM). La sua principale funzione è quella direndere la matrice gelatinosa, favorendo

P. Casillo, M. De Falco, F. Riccardi, M.I. Testa, D. Ronca

U.O.C. di Ortopedia, II Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli”

Efficacia della viscosupplementazionein una coorte di pazienticon artrosi di ginocchio



11

La valutazione clinicae radiograficaI pazienti sono stati esaminati in unaprima visita (T0 - baseline) e sottoposti inquella stessa data alla prima infiltrazioneintra-articolare, gli stessi hanno avuto unavalutazione clinica a 3 mesi (T1) e 6 mesi(T2). La visita si è basata su una valutazioneclinico-strumentale: esame obiettivo delginocchio e studio radiografico nelle pro-iezioni antero-posteriore, laterale, Rosem-berg e Merchant.A ogni visita il nostro gruppo ha sommi-nistrato a ogni paziente delle scale di mi-surazione di outcome che comprendevano:scala KOOS, VAS e grado di soddisfazionegenerale (insoddisfatti, soddisfatti: congiudizio buono o eccellente). Il grado diOA è stato stabilito utilizzando la scalaKellgren-Lawrence.Tutti i pazienti reclutati nello studio nonhanno assunto FANS e FAS per tutto ilperiodo di osservazione. Un solo pazienteè stato perso al follow-up, i rimanenti 34pazienti sono stati seguiti per 6 mesi e co-stituiscono il gruppo di studio.

RisultatiI 34 pazienti che hanno completato ilfollow-up hanno mostrato un significativomiglioramento della sintomatologia do-lorosa e della funzione articolare rispettoal baseline a partire dalla settimana suc-cessiva all’ultima infiltrazione. Tali beneficisi sono mantenuti per gran parte del pe-riodo di osservazione.

Il dolore e la funzioneAnalizzando gli score delle scale di valutazione,abbiamo ottenuto un miglioramento:- della sintomatologia artrosica (del 43,5%a T1 e 31,08% in T2) (fig. 1);

- nello svolgimento delle attività quotidiane(53,16% in T1 e 44,01% in T2) (fig.2);

- nella scala VAS che in media è passatada 8,28 a 1,81 in T1 (con una riduzione

percentuale di -78,15%) e 2,6 in T2(-68,6%) (fig. 3).

Grado di soddisfazione del pazientePiù del 70% dei pazienti hanno valutatoi loro risultati come “buono o ottimo”,2 pazienti hanno dato un giudizio soddi-sfacente e 1 solo paziente insoddisfacente.Il miglioramento della qualità della vita èaumentato in media del 61,05% in T1 edel 53,69% in T2 (fig. 4).

DiscussioneLinee guida di diverse società scientifiche(Osteoarthritis Research Society Internationale American College of Rheumatology) pre-vedono l’utilizzo delle infiltrazioni di acido

ialuronico intra-articolari come trattamentodi seconda linea per l’artrosi di ginocchiorispetto all’utilizzo di FANS o paraceta-molo.(5)

Tuttavia, diversi studi che correlano ilgrado di artrosi con il timing delle infil-trazioni evidenziano una miglior rispostacomplessiva (in termini di riduzione deldolore, maggior mobilità articolare e mi-glioramento della qualità della vita) inquei pazienti con un grado di artrosi ra-diografica lieve o moderata rispetto aquelli con artrosi più severa. (6)

Tutti i pazienti arruolati nel nostro studiohanno raggiunto un netto miglioramentodella sintomatologia dolorosa (scala VASche si riduce del 78% a 3 mesi e del 68%

Figura 1. Variazione della sintomatologia artrosica.

100

50

0T0

42,89

T1

75,92

T2

62,23

T0/T1

+43,5%

T0/T2

+31,08%

Figura 2. Variazione delle attività giornaliere.

100

50

0T0

32,21

T1

68,76

T2

57,52

T0/T1

+53,16%

T0/T2

+44,01%


12


a 6 mesi) e della qualità della vita (mi-glioramento del 53% a 3 mesi e del 44%a 6 mesi), nonostante presentassero un’ar-trosi moderata-grave.La viscosupplementazione è un’opzionenel trattamento dell’OA con un ottimoprofilo di sicurezza e tollerabilità e pochieffetti collaterali. Questi sono principal-mente locali, come il dolore e/o il gonfiorenel sito di iniezione, di carattere transitorioe si risolvono spontaneamente o con trat-tamento sintomatico. (7) L’AI può essereutilizzato in prima battuta per ridurre ilricorso a FANS e FAS, per il profilo di ef-ficacia e sicurezza e gli svantaggi potenzialidelle terapie più conservative. Infatti, nonè associato con i potenziali gravi problemi

gastrointestinali dei FANS o con i problemidi sicurezza cardiovascolare dei più recentiinibitori delle COX-2. Nonostante la nostra popolazione presentaun’età media di 71 anni e diverse comor-bidità, in nessun caso si sono manifestatieffetti collaterali o scarsa tolleranza dellaterapia. Inoltre, il ciclo di infiltrazioniendoarticolari ha mostrato una maggioraderenza alla terapia rispetto all’assunzionegiornaliera di antinfiammatori.Molti studi randomizzati e controllatihanno dimostrato l'efficacia della visco-supplementazione con AI rispetto a placeboe i migliori risultati si sono avuti a seguitodi 3 iniezioni, una a settimana di HylanG-F 20, rispetto alla singola sommini-

strazione di AI lineare, manifestando anchenella nostra casistica un significativo mi-glioramento della sintomatologia dolorosae della funzione articolare rispetto al ba-seline, a partire dalla settimana successivaall’ultima infiltrazione e prolungandosinel tempo fino a 6 mesi. (8)

L'approccio migliore per l’infiltrazioneendoarticolare del ginocchio si è dimostratala via laterale medio-patellare e la latero-superiore rispetto alle anteriori. Quest’ul-tima può essere utile quando il ginocchionon può essere esteso, o quando vi è solouna minima quantità di liquido nel gi-nocchio, poiché si rischia di danneggiareil corno anteriore del menisco. Inoltre, laprecisione degli approcci anteriori variadal 55% al 75%, mentre quella della vialaterale medio-rotulea da 76% a 93%. (9)

Bibliografia

1. Nuovo Roversi; Diagnostica e terapia. X Edizione;2006.

2. Zanussi C.; Il metodo in medicina interna. Mar-tiolo 1985 Editore; 2007.

3. Cerza F. et al.; Comparison between hyaluronic acidand platelet-rich plasma, intra-articular infiltrationin the treatment of gonarthrosis. Am J Sports Med2012; 40 (12): 2822-7.

4. Le infiltrazioni eco-guidate con acido ialuroniconella coxartrosi. L’ acido ialuronico. Pag 72-80.

5. Hochberg M.C. et al.; American College of Rheu-matology 2012 recommendations for the use ofnonpharmacologic and pharmacologic therapies inosteoarthritis of the hand, hip, and knee. Arthr CareRes (Hoboken) 2012; 64: 465–474.

6. Kemper F. et al.; Tolerability and short-term effec-tiveness of hylan G- F 20 in 4253 patients withosteoarthritis of the knee in clinical practice. CurrMed Res Opin 2005; 21: 1261–1269.

7. Waddell DD.; The tolerability of viscosupplemen-tation: low incidence and clinical management oflocal adverse events. Curr Med Res Opin 2003; 19:575–580.

8. Campbell K.A. et al.; Local ViscosupplementationInjection Clinically Superior to Other Therapies inthe Treatment of Osteoarthritis of the Knee: A Sy-stematic Review of Overlapping Meta-analyses. Ar-throscopy 2015; 31 (10): 2036-45.

9. Henrotin Y. et al.; Consensus statement on visco-supplementation with hyaluronic acid for the ma-nagement of osteoarthritis. Semin Arthritis Rheum2015; 45 (2): 140-9

Figura 3. Variazione del sintomo dolore.

10

8

6

4

2

0T0

8,28

T1

1,81

T2

2,6

T0/T1

-78,15%

T0/T2

-68,6%

Figura 4. Variazione della qualità della vita.

60

40

20

0T0

22,02

T1

56,52

T2

47,54

T0/T1

+61,05%

T0/T2

+53,69%



13

subcondrali, erosione della cartilagine sub-condrale, sclerosi ossea, sublussazione delprimo metacarpo rispetto al trapezio. L’obiettivo del trattamento terapeutico èquello di consentire la risoluzione del do-lore, che è spesso la prima causa dell’im-potenza funzionale, e nel medesimo tempomantenere o ripristinare il movimentocon forza nella presa nel concetto attualedi terapia integrata. Le opzioni terapeutichecomprendono la possibilità di optare traun trattamento conservativo, mini-invasivoo chirurgico. Il trattamento conservativoprevede l’utilizzo di splint, di fisiochine-siterapia (rinforzo dei muscoli tenari, rie-ducazione della presa a pinza nelle attivitàdi vita quotidiane che la richiedono), in-terventi di terapia occupazionale, terapiafisica strumentale (correnti diadinamiche,magnetoterapia, ultrasuonoterapia, laserad alta potenza) e terapia farmacologicasistemica (analgesici, antinfiammatori). Da diversi anni ai trattamenti conservativisi associano alcuni trattamenti mini-invasivi eseguiti negli ambulatori di fisiatriainterventistica. Tra questi, le iniezioni in-tra-articolari di steroidi e\o acidi ialuronicirappresentano l’opzione terapeutica piùspesso seguita. (3,4) Il trattamento conser-vativo e quello mini-invasivo sono indicaticome terapia di prima linea in tutte leTMO sintomatiche a prescindere dal gradodi severità rilevato tramite la diagnosticastrumentale. Il trattamento chirurgico èda riservare laddove i due precedenti trat-tamenti si siano mostrati fallimentari.Negli ultimi anni numerosi studi hannomostrato la validità del trattamento infil-trativo con acido ialuronico (AI) per iltrattamento di tutte le articolazioni affetteda patologia osteodegenerativa. (5-7)

L’AI è costituito da un polisaccaride adalto peso molecolare e rappresenta il prin-cipale costituente del liquido sinoviale.Contribuisce all’elasticità e alla viscositàdel liquido sinoviale, assorbe gli urti, aiuta

IntroduzioneL’articolazione trapezio-metacarpale èun’articolazione alquanto complessa, ca-ratterizzata da una componente mobile(primo metacarpo) e da una componentefissa (trapezio), generalmente poco con-gruenti tra di esse. Ciò conferisce un’in-stabilità intrinseca dei capi articolari cherisulta essere in parte limitata dal complessolegamentoso di rinforzo capsulare (lega-menti: dorso-radiale trapezio-metacarpale,dorso-ulnare, trapezio-metacarpale, obli-quo-anteriore, intermetacarpale) e dal-l’equilibrio muscolare tra i muscoli in-trinseci (abduttore breve, opponente, fles-sore breve, adduttore e primo interosseo)e i muscoli estrinseci (abduttore lungo,estensore breve, estensore lungo, flessorelungo). Tale aspetto caratteristico, associatoa un ampio grado di libertà di cui godel’articolazione trapezio-metacarpale per losvolgimento dei suoi movimenti complessi,comporta una maggiore predisposizionealla degenerazione artrosica articolare edè per tale motivo che viene descritta sepa-ratamente dall’artrosi delle altre dita dellamano con il nome di rizoartrosi o artrositrapezio-metacarpale (TMO). La TMO da sola rappresenta il 10% ditutte le localizzazioni artrosiche quali co-lonna, ginocchio e anca comprese. La TMO colpisce prevalentemente le

donne intorno alla quinta-sesta decade divita, con una prevalenza stimata che vadall'8% al 22%. (1)

La rizoartrosi si presenta clinicamente condolore sulla porzione radiale della manoo del pollice, esacerbato dai movimentidel pollice e associato a difficoltà allaprensione degli oggetti (presa a pinza bi-digitale), graduale deformità del primoraggio. Il dolore viene normalmente evocatodalla digitopressione sull’articolazione tra-pezio-metacarpale.La TMO, come tutti i fenomeni artrosiciarticolari, rappresenta l’espressione pato-logica dell’usura, della flogosi e dello squi-librio immunologico dell’articolazione edè il risultato dello sbilanciamento fra fe-nomeni degenerativi e tentativi di ripara-zione messi in atto dai differenti istotipipresenti in articolazione. (2)

La diagnosi di rizoartrosi prevede un in-quadramento clinico sulla base della ca-ratteristica sintomatologia e alla positivitàa test clinici specifici. La diagnostica stru-mentale (radiografia, ecografia, risonanzamagnetica) fornisce i dati per un correttoinquadramento dello stadio di malattia alfine di stabilire il trattamento più idoneo.Le alterazioni tipiche del processo artrosicodell’articolazione trapezio-metacarpale in-cludono: riduzione della rima articolare,appuntimenti osteofitici, formazioni cistiche

A. Iovane, M. Di Gesù, F. La Malfa, D. Gaglio, R. Mantia

Centro Medico Mantia, Palermo

Viscosupplementazioneecoguidata per la gestionedella rizoartrosi sintomatica



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a mantenere le caratteristiche strutturali efunzionali della matrice cartilaginea. Il suo utilizzo ed efficacia nella viscosup-plementazione e nel ripristinare le capacitàreologiche del liquido sinoviale in artico-lazioni quali ginocchio e anca è supportatoda numerosi studi ed evidenze. (5-8)

Pochi sono a oggi gli studi presenti in let-teratura sull’utilizzo e gli effetti dell’acidoialuronico nel trattamento dell’artrosi tra-pezio-metacarpale specie se confrontaticon la ricca mole di studi presenti sultrattamento infiltrativo intra-articolarecon acido ialuronico in quadri di gonartrosie coxartrosi. Fuchs et al. (9) e Stahl et al. (10)

hanno mostrato nei loro studi che il trat-tamento della TMO con iniezione intra-articolare di steroidi o di acido ialuronicorisulta efficace nel ridurre il dolore e nelmigliorare la funzione articolare. Entrambi gli studi hanno altresì evidenziatoche l’acido ialuronico rappresenta la mi-gliore soluzione tra le due opzioni tera-peutiche a causa di un effetto duraturosuperiore di almeno sei mesi. Di Sante L. et al. (11) hanno valutato glieffetti del trattamento con iniezione in-tra-articolare ecoguidata con acido ialu-ronico per il trattamento dell’artrosi tra-pezio-metacarpale. Nel loro studio sonostate effettuate tre infiltrazioni intra-arti-colari con 1 ml di acido ialuronico a di-stanza di una settimana l’una dall’altra.Lo studio ha evidenziato un’accuratezzain termini di precisione d’inoculo dellamedicazione e di riduzione del dolore coneffetti fino a sei mesi.

ObiettivoLo scopo del nostro studio è stato quellodi verificare l’efficacia di un’iniezione in-tra-articolare ecoguidata dell’articolazionetrapezio-metacarpale con acido ialuronicocross-linkato in soggetti con diagnosi dirizoartrosi sintomatica in termini di ridu-zione del dolore e funzionalità della mano.

Materiali e metodi Nel periodo compreso tra Gennaio 2014e Luglio 2015 abbiamo selezionato 20pazienti (3 uomini e 17 donne) afferentipresso l’ambulatorio di Fisiatria Interven-tistica con diagnosi di artrosi trapezio-metacarpale sintomatica. L’età media delcampione è di 60,2 anni (range di etàcompresa tra 47 e 72 anni). Tutti i pazienti sono stati sottoposti aesame radiografico standard della mano ead esame ecografico al fine di disporre diun quadro obiettivo di grading di malattia,prendendo come punto di riferimento lastadiazione radiografica secondo Eaton eGlickel 12 (tab. A) e i segni ecografici ca-ratteristici di flogosi articolare (versamentoendoarticolare e imbibizione edematosadei tessuti molli limitrofi).Due dei venti pazienti con quadro eco-grafico non correttamente definibile sonostati sottoposti anche a integrazione conindagine RMN al fine di stabilire il correttogrado della patologia.

Criteri d’inclusione ed esclusioneCriteri d’inclusione sono stati: • primo, secondo o terzo stadio di Eaton

e Glickel; • presenza o assenza di segni di flogosi ar-

ticolare;• assenza di flogosi tendinea;• valore di VNRS superiore a 3 presente

da almeno trenta giorni;

• limitazione funzionale dell’articolazionetrapezio-metarcarpale con dolore durantel’esecuzione di attività manuali di presaa pinza.

Criteri di esclusione: • quarto stadio di Eaton e Glickel; • coinvolgimento flogistico dei tendini

estensori breve e adduttore lungo delprimo dito;

• iniezione intra-articolare con steroidi oacido ialuronico nei sei mesi precedenti;

• storia di pregressi traumi recenti e\oprecedenti interventi chirurgici a caricodi mano e polso;

• patologie infiammatorie reumatiche, pa-tologie con disturbi della coagulazione,infezioni articolari in atto, lesioni cutaneein sede d’iniezione, gravidanza e allatta-mento, condizioni di ipersensibilità noteall’acido ialuronico.

Valutazione clinicaÈ stata valutata l’intensità del dolore ri feritadal paziente attraverso la somministrazionedella Verbal Numerical Rating Scale (VNRS- scala numerica del dolore). (13)

La VNRS è una scala numerica a 11punti che misura l’intensità del dolorepercepita dal paziente. I pazienti vengonoistruiti su come esprimere la loro percezionedel dolore attraverso un valore numericoche va da 0 a 10, dove il valore 0 corri-sponde a nessun dolore e il valore 10 cor-rispondente al massimo dolore immagi-

Tabella A. Classificazione radiologica della TMO (12)

STADIO ELEMENTI CHIAVE DI CLASSIFICAZIONE DI EATON E GLICKEL

I Superfici articolari normali dell’articolazione trapezio-metacarpale

II Riduzione dello spazio articolare per deficit o lassità dei legamenti della articolazionetrapezio-metacarpale. Presenza di osteofiti < 2 mm

IIIMarcato restringimento della rima articolare, osteofiti > 2 mm, formazioni cistichesubcondrali, sclerosi ossea, sublussazione del I metacarpo rispetto al trapeziomaggiore di 2 mm. L’articolazione trapezio-scafoidea è integra

IV Completo deterioramento dell’articolazione trapezio-metacarpale associato a uncoinvolgimento dell’articolazione trapezio-scafoidea



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nabile dal paziente. È stato dimostratocome questa scala numerica rappresentiun valido strumento per la misurazionedell’intensità del dolore sia in ambitoclinico che sperimentale.Si è provveduto a effettuare una valutazionedella compromissione funzionale dellamano attraverso l’indice algo-funzionaleper la mano di Dreiser. (14) Mediante lacompilazione di un questionario da partedel paziente si indaga la capacità di eseguire10 gesti di vita quotidiana (girare unachiave nella serratura, tagliare la carne,tagliare della stoffa o della carta con leforbici, sollevare una bottiglia piena conuna sola mano, chiudere completamentela mano a pugno, fare un nodo, cucire\av-vitare, abbottonarsi, scrivere per un lungoperiodo di tempo senza interruzioni, ac-cettare una stretta di mano senza esitazione).L’indice prevede una scala ordinale aquattro livelli (da 0 = possibile senza dif-ficoltà a 3 = impossibile). Il punteggiototale è ottenuto dalla somma delle singolevoci ed è compreso fra 0 e 30.

Protocollo di trattamentoIl nostro protocollo prevede simultanea-mente un controllo ecografico e clinicocon valutazione del dolore tramite VNRSe una valutazione dell’indice di Dreiserprima dell’iniezione intra-articolare (T0),a 15 giorni dall’iniezione intra-articolare(T1), a 60 giorni dall’iniezione intra-arti-colare (T2) e a 1 anno dall’iniezione in-tra-articolare (T3). È stato utilizzato Hylan G-F 20 (Synvisc®,Sanofi). Synvisc® è costituito da due tipidi Hylan: A e B. Hylan A, attraversolegami cross-linking, determina la forma-zione di catene di peso molecolare mediodi 6 milioni di Dalton, peso molecolareuguale al liquido sinoviale di un individuosano. Il cross-linking serve ad aumentare ilpeso molecolare di Hylan A rispetto al-l’acido ialuronico puro, caratteristica che

gli permette di essere più viscoso ed elasticodell’acido ialuronico purificato. Hylan Bviene ottenuto sottoponendo Hylan A aun secondo ciclo di cross-linking che de-termina la formazione di un reticolo tri-dimensionale sotto forma di gel non idro-solubile, proprietà che ne aumenta il pe-riodo di permanenza nell’ambiente arti-colare. Tutti i pazienti sono stati trattaticon un’infiltrazione intra-articolare con0,5 ml di Synvisc®, nell’articolazione tra-pezio-metacarpale ecoguidata medianteapparecchio ecografico MyLab 70 XVGEsaote dotato di sonda lineare multifre-quenza (3-15 Mhz) associato a un appositodispositivo (adattatore) per la guida al-l’inserzione dell’ago. Tale adattatore è applicato sulla superficielaterale minore della sonda e permette uningresso obliquo dell’ago prefissato a 45°di angolazione. Il calibro del canale nel dispositivo di guidapuò variare in rapporto al calibro degli

aghi usati (dai 14 ai 25 G) (fig. 1 e 2). Nel nostro studio sono stati usati aghispinali da 22 G di diametro e da 9 cm dilunghezza. I pazienti sono seduti, la posi-zione finale di esecuzione dell’esame variain funzione della migliore visualizzazionearticolare ecografica, in generale si partecon il palmo della mano appoggiato sullettino e si obliqua verso l’alto in funzionedel migliore approccio. La cute viene di-sinfettata mediante l'utilizzo di una solu-zione antisettica a base di iodio, mante-nendo le normali condizioni di asepsi.Mediante l'utilizzo di un trasduttore linearead alta frequenza isolato dalla cute si iden-tifica l'articolazione trapezio-metacarpale(fig. 3).Il nostro approccio si basa sull’utilizzo diun dispositivo di guida che viene posizionatonell’apposita scanalatura del trasduttore li-neare (fig. 1 e 2). Successivamente, utilizzando il dispositivoelettronico dell’apparecchio ecografico,

Figura 1. Posizione obliqua della mano destra con sonda lineare ecografica munita di dispositivoper la guida all’introduzione dell’ago.



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viene identificata la sede articolare di inie-zione e si ha l’accuratezza di fare combaciareentrambi (fig. 4). Quindi viene inserito un ago di 22 Gaugecon angolo obbligato di 45 gradi rispettoall'asse della sonda; identificata ecografi-camente la regione di ingresso dell’agoviene effettuata l’infiltrazione. La discesadell’ago all’interno della capsula articolareviene costantemente monitorata ecogra-ficamente e quando l’ago è perfettamentelocalizzato all’interno della capsula articolaresi effettua l’infiltrazione (fig. 5 e 6).Per tutti i pazienti è stata effettuata unasingola iniezione intra-articolare con 0,5ml di Synvisc® (fig. 6 e 7).Subito dopo infiltrazione si effettua unamobilizzazione passiva dell’articolazioneal fine di permettere un’ottimale distri-buzione dell’acido ialuronico in sede in-tra-articolare e un controllo ecograficodell’articolazione al fine di escludere even-tuali complicanze locali.Tutti i pazienti del nostro studio, sonostati rivalutati clinicamente ed ecografi-camente a 15 giorni (T1), a 60 giorni(T2) e a 1 anno (T3) di distanza dall’in-filtrazione.Gli Autori dichiarano che lo studio pre-sentato è stato realizzato in accordo congli standard etici stabiliti nella Dichiarazionedi Helsinki, e che il consenso informato èstato ottenuto da tutti i partecipanti primadel loro arruolamento nello studio.

RisultatiI pazienti arruolati erano, sulla base dellaclassificazione radiologica di Eaton e Glic-kel, così suddivisi: 4 pazienti presentavanoun primo stadio, 9 presentavano un se-condo stadio e 7 presentavano un terzostadio della classificazione (tab. B). I valori di VNRS sono riportati in dettaglio(tab. C): come si evince dalla tabella i

valori medi dell’intero campione rilevatisono stati 5,6 a T0, 2,5 a T1, 3,45 a T2,4,25 a T3.Per quanto riguarda l’indice algo-funzionaledi Dreiser i valori sono riportati in tabellaD. I valori medi dell’intero campione ri-

levati dell’indice di Dreiser sono stati:11,9 a T0, 7,25 a T1, 8,7 a T2, 10,55 aT3. In generale si è assistito a una riduzionedella sintomatologia algica e a un incre-mento delle capacità funzionali della mano. Tutti i pazienti presentavano al momento

Figura 2. Posizione obliqua della mano sinistra con sonda lineare ecografica munita di disposi-tivo per la guida all’introduzione dell’ago.

Figura 3. Immagine ecografica longitudinale obliqua dell’articolazione trapezio metacarpale(freccia) con consensuali segni di flogosi (asterisco).


dell’infiltrazione segni ecotomografici diflogosi articolare. A T1, 20 pazienti pre-sentavano segni di flogosi, a T2 il numerodei pazienti con segni di flogosi era pari a6, a T3 8 pazienti presentavano segni diflogosi articolare (tab. E).

I 6 pazienti che hanno mostrato segniecotomografici di flogosi a T2 presentavanotutti uno stadio III della classificazione diEaton e Glickel. Il gruppo di 8 pazienti che hanno mostratouna persistenza dei segni di flogosi a T3

era costituito per sette individui su ottoda pazienti con stadio III della classifica-zione di Eaton e Glickel. La guarigioneecotomografica a T3 è stata rilevata neirestanti 12 soggetti, i quali mostravanoun stadio I e II alla classificazione diEaton e Glickel.

DiscussioneDai risultati del nostro studio si può evin-cere una riduzione della sintomatologiaalgica, un miglioramento delle capacitàfunzionali e dei reperti ecografici nei pa-zienti trattati con una iniezione intra-ar-ticolare ecoguidata di 0,5 ml di Synvisc®,come dimostrato dalla riduzione dei valoririlevati per la VNRS (tab. B), dalla ridu-zione dell’indice di Dreiser (tab. C) e daicontrolli ecografici. Ciò depone a favoredi un possibile ruolo dell’acido ialuroniconella riduzione del processo infiammatoriolocale associato all’artrosi trapezio-meta-carpale e al relativo miglioramento dellafunzionalità della mano nelle attività divita quotidiana in tutti pazienti.Abbiamo notato che i pazienti con stadioIII della classificazione di Eaton e Glickelhanno evidenziato mediamente un gua-dagno minore in termini di valori diVNRS e indice di Dreiser. Tali pazienti mostravano un quadro ra-diologico di maggiore compromissionearticolare con un elevato grado di erosionearticolare e fenomeni osteofitosici diffusi.Si è altresì notato che tali pazienti mo-stravano un guadagno minore rispetto aivalori basali (T0) sia a 60 giorni (T2) chea un anno (T3). Ipotizziamo che in tali soggetti la sommi-nistrazione di 0,5 ml di Synvisc® possa ri-sultare insufficiente e che possano quindibeneficiare di un protocollo diverso (è incorso uno studio di confronto tra pazientiin trattamento con due iniezioni intra-ar-

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Figura 4. Immagine ecografica longitudinale obliqua dell’articolazione trapezio-metacarpale.Si visualizza la perfetta congruenza tra il dispositivo elettronico di centratura e il centro dell’ar-ticolazione da infiltrare.

Figura 5. Immagine ecografica longitudinale obliqua dell’articolazione trapezio-metacarpale,sia al centro dell’articolazione che al centro della guida elettronica si osserva immagine ipereco-gena da riferire all’ago (freccia).


ticolari con 0,5 ml di Synvisc®, con in-tervallo di 15 giorni l’una dall’altra).In questi ultimi anni l’utilizzo degli ultra-suoni attraverso l'ecografia ha trovato sem-pre maggiore spazio nel trattamento diquadri di artrosi localizzata per i vantaggiche la metodica porta sia da un punto divista diagnostico, in quanto consente d’in-dividuare alterazioni articolari tipiche diun processo artrosico articolare (versamento,alterazioni erosive o appositive del margineosseo articolare, ispessimento capsulare,reazione sinoviale, tumefazione dei tessutimolli), sia dal punto di vista terapeuticonel trattamento infiltrativo come guidaall’infiltrazione intra-articolare. L’utilità dell’utilizzo della guida ecografica,infatti, è suffragato dall’alta probabilitàd’insuccesso terapeutico dovuta a unascarsa precisione delle infiltrazioni nonecoguidate che possono causare un errored’esecuzione di tecnica come documentatoda studi precedenti. (15-17)

L'esame ecotomografico consente unabuona visualizzazione dell’articolazionetrapezio-metacarpale. La sua visualizzazioneinfatti può essere ottenuta sia nelle scansionilongitudinali che trasverse in tutti i latiarticolari, in particolare le migliori visua-lizzazioni si ottengono dorsalmente conl’articolazione in flessione massima e sulversante volare con l’articolazione in po-sizione neutra. I vantaggi della tecnica infiltrativa eco-guidata derivano dalla facilità di localizzaree centrare il bersaglio in relazione all’assedi valutazione variabile che permette unavisualizzazione multiplanare dinamica del-l’articolazione. Questa certezza viene fornitadal connubio guida - marker elettronico,dall’agevole e costante visualizzazione del-l’ago. Limiti della tecnica sono solo relativia un ottimale bilancio di estensione delprocesso patologico per la mancata visua-

lizzazione delle strutture oltre il profilosuperficiale della corticale ossea che per-mettere pertanto soltanto una visualizza-zione delle porzioni più periferiche del-l’articolazione (scarsa panoramicità) equindi di non poter rilevare eventuali aree

di osteocodropatia erosiva o di sofferenzavascolare ossea il cui rilievo rimane dipertinenza dell’esame di risonanza ma-gnetica. Di contro, tale limitazione, nonpresenta alcun invalicabile limite alla guidadel trattamento infiltrativo.


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Figura 6. Infiltrazione endoarticolare con Synvisc® per TMO.

Figura 7. Immagine ecografica longitudinale obliqua dell’articolazione trapezio-metacarpale. Si nota all’interno dell’articolazione diffusa e sfumata iperecogenicità in relazione alla diffusionedell’acido ialuronico in sede intra-articolare.



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ConclusioneIn conclusione, i risultati del nostro studioindicano che la tecnica ecoguidata d’inie-zione intra-articolare di 0,5 ml Synvisc®

raggiunge un tasso di accuratezza del100% ed è efficace nel ridurre il dolore enel migliorare la funzionalità della manoper un periodo compreso tra i 2 mesi e12 mesi nei soggetti con artrosi trapezio-metacarpale di grado lieve-moderato (I e

II stadio della classificazione di Eaton eGlickel). Ciò rappresenta un vantaggiosia per il miglioramento di qualità di vitadel paziente sia per la potenziale riduzionedell’uso di farmaci sistemici e, quindi,della spesa sanitaria. Occorre, tuttavia, effettuare ulteriori studiper estendere la casistica a campioni piùampi per poter suffragare con valenza sta-tistica i risultati ottenuti.

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Tabella B. Campione in esame. I pazienti sono ordinati per gradodi severità radiografica della TMO secondo la classificazione diEaton e Glickel.

PAZIENTE SESSO ETÀ STADIO EATON-GLICKEL

01 M 63 I

02 M 65 I

03 F 56 I

04 F 47 I

05 M 66 II

06 F 69 II

07 F 56 II

08 F 61 II

09 F 57 II

10 F 52 II

11 F 51 II

12 F 64 II

13 F 56 II

14 F 67 III

15 F 72 III

16 F 64 III

17 F 59 III

18 F 60 III

19 F 57 III

20 F 62 III

Tabella C. Valore di VNRS.

PAZIENTE VNRS TO VNRS T1 VNRS T2 VNRS T3

01 5 1 1 2

02 5 2 2 3

03 4 1 1 2

04 4 1 1 2

05 6 2 2 3

06 5 2 2 3

07 4 2 2 3

08 6 3 3 6

09 5 2 2 3

10 6 3 4 4

11 5 2 3 4

12 7 3 4 5

13 4 1 2 2

14 8 3 6 7

15 6 2 5 5

16 6 3 6 6

17 7 4 6 7

18 8 5 7 7

19 5 4 5 5

20 6 4 5 6

MEDIA T05,6

MEDIA T12,5

MEDIA T23,45

MEDIA T34,25


treatment of degenerative trapeziometacarpaljoints. J Clin Rheumatol 2005; 11 (6): 299-302.

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Tabella D. Valore indice di Dreiser.

PAZIENTE Dreiser’sindex T0

Dreiser’sindex T1

Dreiser’sindex T2

Dreiser’sindex T3

01 10 5 6 8

02 11 6 6 8

03 9 4 4 6

04 7 2 3 5

05 12 6 7 10

06 11 6 7 8

07 10 6 6 8

08 12 8 9 12

09 9 5 6 9

10 12 6 8 10

11 12 4 6 10

12 14 9 9 11

13 10 4 6 8

14 16 12 14 15

15 12 9 11 12

16 13 10 13 14

17 14 12 14 15

18 17 10 14 16

19 13 11 13 13

20 14 10 12 13

MEDIA T011,9

MEDIA T17,25

MEDIA T28,7

MEDIA T310,55

Tabella E. Presenza di segni ecotomografici di flogosi articolare.

PAZIENTE T0 T1 T2 T3

01 SI SI NO NO

02 SI SI NO NO

03 SI SI NO NO

04 SI SI NO NO

05 SI SI NO NO

06 SI SI NO NO

07 SI SI NO NO

08 SI SI NO SI

09 SI SI NO NO

10 SI SI NO NO

11 SI SI NO NO

12 SI SI NO NO

13 SI SI NO NO

14 SI SI SI SI

15 SI SI NO SI

16 SI SI SI SI

17 SI SI SI SI

18 SI SI SI SI

19 SI SI SI SI

20 SI SI SI SI


Le infiltrazioni intra-articolari di acidoialuronico consentono il trattamento lo-calizzato di patologie osteo-muscolari esono idonee a curare sia semplici infiam-mazioni che patologie degenerative benpiù rilevanti.Dando per scontato che il medico abbiagià verificato la piena conformità dell’acidoialuronico alla vigente normativa, occorreràa questo punto esaminare le ipotesi dierrore del sanitario nella procedura infil-trativa, distinguendo tra la fase che precedel’infiltrazione stessa da quella successiva.Ancor prima di procedere all’infiltrazione,il medico dovrà acquisire dal paziente lenecessarie informazioni di carattere preli-minare (anamnesi), oltreché informarlosia in ordine alle ulteriori terapie/tecnichepraticabili, sia in ordine alle possibili com-plicanze derivanti dalla infiltrazione me-desima. Ed invero, il consenso informatodovrà basarsi su informazioni dettagliate,idonee a fornire la piena conoscenza dellanatura, portata ed estensione dell'interventomedico-chirurgico, dei rischi, dei risultaticonseguibili e delle possibili conseguenzenegative, non essendo affatto idonea lasottoscrizione, da parte del paziente, diun modulo del tutto generico.Ovviamente le predette informazioni do-vranno essere acquisite in forma scritta,perché solamente in tal modo il medicoagirebbe nella piena osservanza dei canoni

di diligenza e prudenza richiesti dallanatura della prestazione. Ciò in quanto “L'obbligo del consenso in-formato, che il medico deve ottenere dal pa-ziente quale legittimazione e fondamentodel trattamento sanitario, attiene al dirittofondamentale della persona all'espressionedella consapevole e libera autodeterminazione;mentre il trattamento medico richiesto almedico attiene alla tutela del diverso, quantofondamentale, diritto alla salute. La condottadi adempimento alla prestazione medicacostituisce quindi autonoma fonte di re-sponsabilità, di natura risarcitoria, rispettoal diverso profilo dell'acquisizione del consensoinformato […]” (Cass. Civ., Sez. III, Sent.n. 2854/15).La Cassazione Penale ha invece sul puntochiarito che “Ai fini dell'apprezzamentodella condotta del sanitario, non è di regolapossibile fondare la colpa sulla mancanzadel consenso del paziente, giacché la valuta-zione del comportamento del medico, sottoil profilo penale, quando si sia in ipotesi so-stanziato in una condotta (vuoi omissiva,vuoi commissiva) dannosa per il paziente,non ammette un diverso apprezzamento aseconda che l'attività sia stata prestata cono in assenza di consenso informato da partedel paziente. L'obbligo di acquisire il consensoinformato non integra, infatti, una regolacautelare la cui inosservanza influisce sullacolpevolezza, giacché l'acquisizione del con-

senso non è preordinata (in linea generale)a evitare fatti dannosi prevedibili (ed evi-tabili), ma a tutelare il diritto alla salute e,soprattutto, il diritto alla scelta consapevolein relazione agli eventuali danni che possanoderivare dalla scelta terapeutica in attuazionedi una norma costituzionale (articolo 32,comma 2). In questa prospettiva, in ununico caso la mancata acquisizione del con-senso potrebbe avere rilevanza come elementodella colpa: allorquando, la mancata solle-citazione di un consenso informato abbiafinito con il determinare, mediatamente,l'impossibilità per il medico di conoscere lereali condizioni del paziente e di acquisireun'anamnesi completa (ciò che potrebbe ve-rificarsi, esemplificando, in caso di mancataconoscenza di un'allergia a un determinatotrattamento farmacologico o in quello dimancata conoscenza di altre specifiche si-tuazioni del paziente che la sollecitazioneal consenso avrebbe portato alla attenzionedel medico). In questa evenienza, il mancatoconsenso rileverebbe non direttamente, macome riflesso del superficiale approccio delmedico all'acquisizione delle informazioninecessarie per il corretto approccio terapeutico(ciò che, secondo la Corte, si era verificatonel caso di specie, relativo a un interventodentistico, in cui la mancanza del consensodella paziente al diverso intervento eseguitodal sanitario, aveva impedito non solo enon tanto alla paziente di accedere consa-

L. Parenti

Patrocinante in Cassazione - Consulente Legale Nazionale A.N. Polizia di Stato

Gli errori nelle procedureinfiltrative

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pevolmente a tale intervento, ma soprattuttoaveva fatto sì che il medico si sentisse legit-timato a prescegliere autonomamente unametodica alternativa di intervento, diversada quella programmata, che gli aveva peròimpedito di apprezzare le problematicheossee della paziente, con effetti di rilievo de-cisivo ai fini dell'occorso)” (Cass. Pen., Sez.IV, Sent. n. 21537/15).Dunque, mentre da un punto di vista ci-vilistico l’informazione fornita al pazientee la raccolta del suo consenso consentonoal medesimo di autodeterminarsi, nel-l’ambito del diritto penale la presenza ov-vero la mancanza del consenso non influiscesulla colpevolezza, rilevando a tal fine so-lamente la sussistenza di un evento lesivoin relazione al quale venga accertata la re-sponsabilità penale del medico. Tuttavia, laddove la mancata raccolta delconsenso informato non abbia consentitoal medico di venire a conoscenza di de-terminate patologie del paziente (quali adesempio una allergia), allora la stessa po-trebbe avere rilevanza come elemento dellacolpa, atteso che attraverso la raccoltadelle informazioni preliminari il medicoavrebbe potuto evitare che in capo al pa-

ziente si verificasse l’evento dannoso (adesempio shock anafilattico).Passando alle fasi successive all’infiltrazioneè stato evidenziato che, nella maggiorparte dei casi, le infiltrazioni possono cau-sare delle lievi infezioni localizzate che,risolvendosi in pochi giorni, non dannoluogo ad alcuna conseguenza di carattereinvalidante e/o permanente, e dunquegiuridicamente rilevante.Da ciò discende che, trattandosi di unmero effetto collaterale, una eventualedomanda risarcitoria del paziente sarebbeda considerarsi pretestuosa e infondata. In ogni caso, ove il paziente dovesse avan-zare richieste di risarcimento in formascritta, il medico dovrebbe tempestivamenteinformare, sempre per iscritto, la propriacompagnia di assicurazione. Ciò al finedi prevenire eventuali eccezioni di tardivitàdella denuncia da parte della compagniamedesima per l’ipotesi (anche solamenteastratta) che la situazione possa complicarsi.Appare evidente che, ove in seguito venisseconfermata la tardività della denuncia eaccertata la responsabilità del medico,questi dovrebbe rispondere personalmentedel danno cagionato.

Laddove si dovessero verificare complicanzesettiche più rilevanti e il paziente decidessedi procedere giudizialmente in danno delsanitario, il danneggiato dovrà dapprimarivolgersi a un Organismo di Mediazione,trattandosi di materia (responsabilità me-dica) per la quale la fase della mediazionedeve obbligatoriamente precedere quellagiudiziale vera e propria, e successivamentepotrà rivolgersi al Tribunale, ove andràaccertato il nesso causale tra la condottadel sanitario e l’evento dannoso.Solamente ove ritenuta posta in essere inviolazione delle norme e regole che disci-plinano la materia, il medico dovrà risarcireal paziente il danno che gli ha cagionato,in applicazione delle vigenti disposizioniin materia.Concludendo, sul punto appare evidentecome soltanto una condotta prudente ediligente, nonché una estrema accortezzasia prima che venga eseguita la presta-zione, sia in corso di esecuzione, con-sentirà al medico di evitare le conseguenzecivili, penali e disciplinari che potrebberoinvero derivare da una condotta postain essere in palese violazione di ogniregola suddetta.

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1. Labeling and packaging component specifications. Finger flange 2.25-mL syringe; version #J; 2015. Finger flange blue 2.25-mL syringe; version #D; 2015 (data on file. Genzyme Corp.). 2. Labeling and packaging component specifications. Plunger rods 2.25-mL syringe; version #I; 2013. Plunger rods blue 2.25-mL syringe; version #D; 2015 (data on file. Genzyme Corp.). 3. Technical Report #14GSTR156. User evaluation of Synvisc syringe injection system. 2014;8,10 (data on file. Genzyme Corp.). 4. Technical Report #14GSTR156. User evaluation of Synvisc syringe injection system. 2014;10 (data on file. Genzyme Corp.).

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Cod. 60521646

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ANNO 3 – NUMERO 2, 2017 VISCOSUPPLEMENTATION. · Infatti, a livello della membrana sinoviale esso...

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