Annika Englund Barnonkologen Uppsala - Svenska ...blf.net/onko/page48/page57/files/HD 2015...
Transcript of Annika Englund Barnonkologen Uppsala - Svenska ...blf.net/onko/page48/page57/files/HD 2015...
”Take home” messages:
• Brett spektra, från enstaka körtel till systemisk sjukdom.
• God prognos, men risk för sena komplikationer av behandlingen.
• Se till att ge patologen tillräckligt med material. • Skilj på klassisk HL och NLPHL!
Vad ska vi prata om?
Historik/bakgrund Utredning Klassificering och stadieindelning Behandling Uppföljning Seneffekter av behandlingen
Incidens
10-15 nya fall/år i Sverige. Ökar bland unga, minskar bland äldre. Ffa subtypen nodulär skleros som står för ökningen hos de unga. Oklar anledning.
Riskfaktorer
Ökad risk för nära släktingar. Koppling till HLA-typ. Delvis Epstein Barr Virus-associerat. Ökad risk efter mononukleos.
EBV
EBV påvisas monoklonalt i tumörcellerna. Ökad risk för EBV-positiv Hodgkin efter mononucleos. Andelen EBV-positiva lymfom varierar med ålder, subtyp och geografi.
Mikromiljön i tumören
2-3 % tumörceller. Massivt inflammatoriskt infiltrat med eosinofiler, neutrofiler, mastceller, lymfocyter, makrofager, fibros.
Vilka lymfkörtlar ska vi utreda då?
• >2-3 cm, ej regress på 4-6 v. • avsaknad av infektionstecken. • ingen regress trots antibiotika. • B-symtom.
Små lymfkörtlar? – ompalpation 2 veckor
Typfall
Långsamt tillväxande körtel ca 4 cm supraklavikulärt. Ej ömmande, ej rodnad. B-symtom. Lab: inflammation (hög SR, CRP), anemi, ibland högt LD. Lab-värden kan dock vara helt normala!
Hur når vi diagnos?
Patologi, helst hel körtel. Finnålspunktion räcker ej. Tänk på differentialdiagnoser. ”Om jag känner mig på dåligt humör tar jag ett Hodgkinfall och tittar på. Det gör mig alltid gladare för det är så vackert”
Differentialdiagnoser
Medial/lateral halscysta Laryngocele Virusinfektioner (adenovirus, rhinovirus, RS-virus, EBV, CMV, HIV) Bakteriella infektioner (S Aureus, streptokocker, TBC, toxoplasmos, bartonella, tularemi) Sarkoidos Annan malignitet
Klassificering
Klassiskt Hodgkins Lymfom (cHL) • Nodulär skleros (NS) • Blandad celltyp (MC-mixed cellularity) • Lymphocytrik (LR) • Lymphocytfattig (LD-lymphocyte depleted)
Nodular Lymphocyt Predominerat HL (NLPHL)
Hodgkin Reed-Sternberg-cellen cHL
• Ingen normal motsvarighet i immunsystemet. • B-cellsursprung, i sällsynta fall T-cell. • Saknar dock många av B-cellens egenskaper. • Speciella egenskaper för att undgå apoptos i
germinalcentra.
LP-cellen NLPHL
Liknar germinalcells B-celler. Har kvar flertal B-cellsmarkörer som t ex CD20, CD79a, B-cellsreceptor. Mer bevarat växtmönster-germinalcentra.
Stadieindelning enligt Ann Arbor
I En lokal II ≥ 2 lokaler, en sida
om diafragma III Båda sidor om
diafragma IV Spridd sjukdom extra
lymfatiska organ A/B E
B-symtom
Oförklarad feber > 38 grader Viktnedgång (>10 % de senaste sex månaderna) Nattliga svettningar Förkortas B. Avsaknad av B-symptomA
E = ”E-lesion”. Extranodalt engagemang i nära anslutning till engagerad lymfkörtellokal, t ex pleura, perikard, lunga, skelett…
Lever- eller benmärgsengagemang alltid stadium 4. Lungengagemang med >3 foci alt > 1 cm stadium 4. Mjälten räknas som lymfkörtelstation. Enbart förstoring av lever/mjälte räknas ej som engagemang, PET avgör. Benmärg: Engagemang om biopsi pos eller MRT och PET pos i samma region.
Vad behöver vi veta för att starta behandling?
Subtyp, ffa cHL eller NLPHL Stadium SR Bulk? (Av betydelse för låga stadier) Benmärg (om stadie >2A)
Infart
Val av infart: Längd på behandlingen Ålder på barnet Vad vill patienten? Subcutan venport, CVK, Picc-line
EuroNet PHL-C1
Studie som stängdes 2013, används nu som behandlingsprotokoll. Kan Dacarbazin ersätta Procarbazin? (COPP vs COPDAC) -effekt och risk för infertilitet. PET efter två kurer-strålbehandling el ej?
Behandling klassisk Hodgkin
2 x OEPA får alla. PET efter två kurer avgör strålbehandling efter avslutad cyto. 2-4 COPDAC för terapigrupp 2 och 3. Ev strålning terapigrupp 1-3.
OEPA
O: Vincristin (förstoppning, neuropatier) E: Etoposid P: Prednisolon A: Doxorubicin (hjärtpåverkan)
COPDAC
C: Cyklofosfamid (hemorrhagisk cystit) O: Vinkristin P: Prednisolon DAC: Dacarbazin (högemetogent)
Profylax
Eusaprim 2 d/vecka till alla. Svampprofylax enl lokala riktlinjer enl protokollet. Vi ger inte.
Strålbehandling
Involved field 19,8 Gy, dvs alla initialt involverade lokaler. Problematiskt – kan bli väldigt utbredda fält.
Nytt behandlingsprotokoll/studie
Klassisk HL: EuroNet PHL-C2 NLPHL: EuroNet PHL-LP1 Ej klart att ta i bruk ännu.
Uppföljning
Klinisk kontroll, blodprover och radiologi (MR/ultraljud) x 4 första året, därefter glesare. CT thorax vid lungengagemang. PET enbart vid konstaterat recidiv. Hjärteko efter 1 resp 5 år. Thyreoideaprover årligen. Pubertetsbedömning.
Sena effekter av behandlingen
Sekundära maligniteter Hjärt/kärl-biverkningar Lungpåverkan Infertilitet Hypothyreos Muskelsvaghet
Sekundära maligniteter
Leukemi- ffa de första åren (<10 år) efter behandlingen. Minskat sen man minskat andelen alkylerare i behandlingen. Non-Hodgkin Lymfom. Solida tumörer- >10 år efter behandling.
Sekundär malignitet- Solida tumörer
Bröstcancer- korrelerat till stråldos, i vissa studier upp till 30% ackumulerad risk. Lungcancer- rökning ökar risken ytterligare. GI-cancer (esofagus, magsäck, pankreas, colorektal).
Principer för uppföljning seneffekter
Mammografi från 8-10:e året efter behandling (var 18:e-24:e månad om strålad). TSH 1 gång/år om strålning över thyroidea. Frikostighet med primärprevention. Frikostighet med hjärt-kärlutredning.
Vad har vi pratat om?
• Tvåfasigt incidensmönster. • En del associerade till EBV. • Utredning med CT/MRT/ultraljud, PET, biopsi. • Stadie I-IV, A/B, E. Tre terapigrupper. • Klassisk Hodgkin vs NLPHL. • Behandling med cyto+/-strålning. • Risk för seneffekter av behandlingen.