ANNEXE V Demande de paiement pour contrat de subvention Actions extérieures de la Communauté européenne

<Date de la demande de paiement>

A l'attention de <adresse de l'Administration Contractante> <Unité/Section financière indiquée dans le Contrat>l

Numéro de référence du Contrat de subvention: ... Titre du Contrat de subvention: . Nom et adresse du Bénéficiaire: . Numéro de la demande de paiement: ... Période couverte par la demande de paiement: ...

Madame, Monsieur,

J'ai l'honneur de vous demander< le;)paie'm,~nt du {'t!ôtJV'e(i~}'V:êrse'Uf!l1tde préfinpl1cgmen} / (;(u solde] > au titre du Contrat mentionné ci-dessus. . Le montant demandé est <tel qu'indiqué à l'article 4.2 des Conditions Particulières du Contrat / le suivant: ... > Les pièces justificatives jointes sont les suivantes: <- Rapport de vérification des dépenses (s'il doit être fourni conformément à l'article 15.6

des Conditions Générales du Contrat) - Garantie financière ( si elle doit être fournie conformément à l'article 15.7 des Conditions

Générales du Contrat) - Rapport intermédiaire technique et financier (pour le paiement d'un nouveau versement

de préfinancement) - Rapport final d'exécution (pour paiement final»

Le montant couvert par le rapport de vérification des dépenses et réclamé pour déduction du montant cumulé du préfinancement au titre du contrat, est de : ...

Le paiement doit être effectué au compte bancaire suivant : ...< Reporter le numéro de compte figurant sur la fiche signalétique financière annexée au Contrat>

Je certifie sur l'honneur le caractère complet, fiable et sincère des informations contenues dans la présente demande de paiement. Je certifie aussi que les coûts encourus peuvent être considérés éligibles conformément aux dispositions du Contrat et que la présente demande de paiement est étayée par des pièces justificatives adéquates susceptibles de faire l'objet d'un contrôle.

Veuillez agréer, Madame, Monsieur, j'expression de mes sincères salutations.

[signature]

Lorsque l'Administration Contractante est un service de la Commission européenne. Ne pas oublier d'adresser en outre copie de cette lettre à l'unité gestionnaire et le cas échéant à la délégation de la Commission mentionnées à l'article 5.1 des Conditions Particulières du Contrat.

2007

~*1i -t> *­ SIGNALETI(1UE FINANCIER '" .'D(.:. û­'t?~*

PRIVACY STATEMENr http://<Jc.europa.1:lu!budgeVexecution/fl!ers··fr.htm

INTITULE DU COMPtE BANCAIRE

ADRESSE [ l' L /) '~.'7-•." /'..' ,'C;/'"' ~, .. 5_"9 /X>-<'O -!...! --, =

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COMMUNENILLE ILi~\~(=C=!V\.=\=-=''"''<=''l.=;''=~..=\==============.=_..::::::....~.J CODE POSTAL 1

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BANQUE

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CQMMUNENILLE ;:1==.:;;'Yç:;"::J::,r::''=~~::.~=l'jr(~,~,::\.'-..L=·:::\,=========::::::I CODE POSTALl C~~~)CL'I,=-; _J PAYS ~I:::::::;;::;(=/'=V~L~'~~':~'..k=.:._;:=====:::;:===========~_---,-- .__-,

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IJATE+ -SIGNATURE<QUTITULA1RE'nUCOMPTf:':

(Obligatoire)

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(1) Le nOrll ou le,titr~\lous leqùelle coinptea étEfouveit einon I",nom du mandataire. (2) Si le code 18AN(i~iernaticmalbaokaccountnumber) estd'applh::ation dans le pays où votre banguese sjt~e. (3) lIes'tpréférablède joindreune'copj~d'umextra(tde'comptebancaire récent Dans ce cas, le cachet de la banque et la sighaturede sun représentant ne sont pas requis. La signature du titulaire du compte est Cibtigatoiredal15 tous ks cas.

ANNEXE VI

RAPPORT NARRATIF INTERMEDIAIRE

• Ce rapport doit être complété et signé par la personne de contact • L'infonnation fournie ci-dessous doit correspondre à l'information financière qui apparaît dans le

rapport financier. • Veuillez compléter le rapport en utilisant une machine à écrire ou un ordinateur (vous pouvez

trouver ce formulaire à l'adresse suivante <Spécifier», • Veuillez agrandir les paragraphes si nécessaire • Veuillez vous référer aux Conditions Particulières de votre contrat de subvention et envoyer une

copie du rapport à chaque adresse mentionnée • L'administration contractante rejettera tout rapport incomplet ou mal complété. • La réponse à chaque question doit couvrir la période de reporting telle que spécifiée au point 1.6

1. Description

1.1. Nom du bénéficiaire du contrat de subvention:

1.2. Nom et fonction de la personne de contact:

1.3. Nom des partenaires de l'Action:

lA. Intitulé de l'Action:

1.5. Numéro du contrat:

1.6. Date de début et date de fin de la période de reporting:

1.7. Pays ou région(s) cible(st

1.8. Bénéficiaires finaux et/ou groupes cibles l (si différents) (y inclus le nombre de femmes et d'hommes):

1.9. Pays dans lequel/lesquels les activités sont réalisées (si différent du point 1.7):

Les "groupes cibles" sont les groupes/entités pour lesquels le projet aura eu un apport direct et positif au niveau de l'Objectif du Projet, et les "bénéficiaires [maux" sont ceux qui bénéficieront du projet à long terme au niveau de la société ou d'un secteur.

2007

ANNEXE VI

2. Evaluation de la mise en œuvre des activités de l'Action

2.1. Activités et résultats

Veuillez énumérer toutes les activités conformément à l'annexe 1 du contrat pendant la période de reporting

Activité 1: Intitulé de l'activité: Conférence dans la ville W avec X participants pour Y jours à la date Z Sujets/activités couverts <veuillez développer>: Motifs pour la modification de l'activité planifiée <veuillez développer sur les problèmes-y inclus les retards, annulations, reports d'activités - qui se sont présentés et sur la façon dont ils ont été résolus> (le cas échéant): Résultats de cette activité <veuillez si possible quantifier ces résultats; référez-vous aux diverses hypothèses du Cadre Logique>:

2.2. Veuillez énumérer tous les contrats (travaux, fournitures, services) de plus de SOOO€ attribués pour la mise en oeuvre de l'action pendant la période de reporting, en indiquant pour chacun d'eux le montant, la procédure d'attribution suivie et le nom du contractant;

2.3. Veuillez fournir un plan d'action mis àjour 2

Semestre 1 Semestre 2 Activité 5 6 7 g 9 ~() 1112 Organisme de mise ~

Qel:.IVœ Exemple exemplE Exemple Préparation Partenaire Local 1

' .. Activité 1 (intitulé) Exécution Partenaire Local 1 Activité 1 (intitulé) Préparation Partenaire Loca12 Activité 2 (intitulé) Etc.

3. Partenaires et autre coopération

3.1. Comment évaluez-vous les relations entre les partenaires formels de cette Action (c-à-d les partenaires qui ont signé une déclaration de partenariat)? Veuillez spécifier pour chaque organisation partenaire.

Ce plan couvrira la période fmancière se situant entre le rapport intermédiaire et le prochain rapport.

2007 2

ANNEXE VI

3.2. Comment évaluez-vous les relations entre votre organisation et les autorités étatiques dans les pays de l'Action? Comment ces relations ont-elles affecté l'Action?

3.3. Le cas échéant, décrivez vos relations avec toute autre organisation impliquée dans la mise en oeuvre de l'Action: GD Associé(s) (si existant) GD Sous-contractant(s) (si existant) GD Bénéficiaires finaux et groupes cibles GD Autres tiers impliqués.

3.4. Le cas échéant, décrivez les liens que vous auriez développés avec d'autres actions

3.5. Si votre organisation a reçu précédemment d'autres subventions ayant comme objectif d'appuyer le même groupe cible, dans quelle mesure cette Action a-t-elle pu renforcer/compléter la (les) précédente(s)? (Enumérez toutes les subventions précédentes pertinentes).

4. Visibilité

Comment la visibilité de la contribution de l'UE est-elle assurée dans l'Action?

La Commission européenne pourrait souhaiter publier les résultats des Actions. Auriez­vous des objections à la publication de ce rapport sur le site Internet de l'Office de Coopération EuropeAid ? Si tel est le cas, veuillez exposer vos objections.

Nom de la personne de contact pour l'Action: .

Signature: .

Localité:

Date à laquelle le rapport était dû: .

Date d'envoi du rapport: .

2007 3

ANNEXE VI

RAPPORT NARRATIF FINAL

• Ce rapport doit être complété et signé par la personne de contact • L'information fournie ci-dessous doit correspondre à l'information financière qui apparaît dans le

rapport financier. • Veuillez compléter le rapport en utilisant une machine à écrire ou un ordinateur (vous pouvez

trouver ce formulaire à l'adresse suivante <Spécifier». • Veuillez agrandir les paragraphes si nécessaire • Veuillez vous référer aux Conditions Particulières de votre contrat de subvention et envoyer une

copie du rapport à chaque adresse mentionnée • L'administration contractante rejettera tout rapport incomplet ou mal complété. • Sauf si spécifié autrement, la réponse à chaque question doit couvrir la période de reporting telle

que spécifiée au point 1.6

• Veuillez ne pas oublier de joindre à ce rapport la preuve de transfert de propriété mentionnée à l'article 7 .3 des Conditions générales.

1. Description

1.1. Nom du bénéficiaire du contrat de subvention:

1.2. Nom et fonction de la personne de contact:

1.3. Nom des partenaires de l'Action:

1.4. Intitulé de l'Action:

1.5. Numéro du contrat:

1.6. Date de début et date de fin de la période de reporting1:

1.7. Pays ou région(s) cibleest

1.8. Bénéficiaires finaux et/ou groupes cibles2 (si différents) (y inclus le nombre de femmes et d'hommes):

1.9. Pays dans lequel/lesquels les activités sont réalisées (si différent du point 1.7):

2. Evaluation de la mise en œuvre des activités de l'Action

La période entière de mise en oeuvre de l'Action 2

Les "groupes cibles" sont les groupes/entités pour lesquels le projet aura eu un apport direct et positif au niveau de l'Objectif du Projet, et les "bénéficiaires finaux" sont ceux qui bénéficieront du projet à long terme au niveau de la société ou d'un secteur.

2007

ANNEXE VI

2.1. Activités et résultats

Veuillez énumérer toutes les activités conformément à l'annexe 1 du contrat depuis le dernier rapport intermédiaire (si existant) ou pendant la période de reporting

Activité 1: Intitulé de l'activité: Conférence dans la ville W avec X participants pour Y jours à la date

? Sujets/activités couverts <veuillez développer>: Motifs pour la modification de l'activité planifiée <veuillez développer sur les problèmes -y inclus les retards, annulations, reports d'activités - qui se sont présentés et sur la façon dont ils ont été résolus> (le cas échéant): Résultats de cette activité <veuillez si possible quantifier ces résultats; référez-vous aux diverses hypothèses du Cadre Logique>:

2.2. Comment évaluez-vous les résultats de l'Action? Incluez vos observations sur la mesure dans laquelle l'objectif spécifique et les objectifs généraux attendus ont été atteints, et si l'Action a eu des résultats positifs ou négatifs inattendus (veuillez spécifier si possible par activité et de façon générale: référez-vous aux indicateurs du Cadre logique)

2.3. Quel a été l'apport de l'Action pour les Bénéficiaires finaux et /ou le groupe cible (si diffërents) et pour la situation dans le pays ou la région cible visés par l'Action?

2.4. Veuillez énumérer toutes les publications (et le nombre d'exemplaires) produites pendant l'Action quel qu'en soit le format, entre-autres celles contenant de nouvelles approches, des moyens innovatifs de communication .... (veuillez joindre une copie de chacune d'elles, saufsi vous l'avez déjà envoyé par le passé).

Veuillez indiquer comment vos publications sont distribuées et à qui..

2.5. Veuillez énumérer tous les contrats (travaux, fournitures, services) de plus de 5000€ attribués pour la mise en oeuvre de l'action depuis le dernier rapport intermédiaire (si existant) ou pendant la période de reporting, en indiquant pour chacun d'eux le montant, la procédure d'attribution suivie et le nom du contractant;

2.6. Indiquez si l'Action va se poursuivre après la fin de l'aide de la Communauté européenne. Y a-t-il un suivi des activités envisagé? Qu'est-ce qui va assurer la durabilité de l'Action?

2.7. L'Action a-t-elle assuré la promotion de l'égalité des genres, des personnes handicapées ... ? Si c'est le cas, veuillez expliquer3

2.8. Comment et par qui les activités ont-elles été monitorées/évaluées? Veuillez résumer les résultats du feedhack reçu, en ce compris des Bénéficiaires.

2.9. Qu'est-ce que votre organisation/partenaire a appris de l'Action et comment cela a-t-il été utilisé et disséminé?

3. Partenaires et autre coopération

Référez-vous aux Lignes directrices de la CE concernant l'égalité des genres, les personnes handicapées...

2007 2

ANNEXE VI

3.1. Comment évaluez-vous les relations entre les partenaires fonnels de cette Action (c-à-d les partenaires qui ont signé une déclaration de partenariat)? Veuillez spécifier pour chaque organisation partenaire.

3.2. Le partenariat est-il destiné à se poursuivre? Si oui, comment? Si non, pourquoi?

3.3. Comment évaluez-vous les relations entre votre organisation et les autorités étatiques dans les pays de l'Action? Comment ces relations ont-elles affecté l'Action?

3.4. Le cas échéant, décrivez vos relations avec toute autre organisation impliquée dans la mise en oeuvre de l'Action: • Associé(s) (si existant) • Sous-contractant(s) (si existant) • Bénéficiaires finaux et groupes cibles • Autres tiers impliqués.

3.5. Le cas échéant, décrivez les liens que vous auriez développés avec d'autres actions

3.6. Si votre organisation a reçu précédemment d'autres subventions ayant comme objectif d'appuyer le même groupe cible, dans quelle mesure cette Action a-t-elle pu renforcer/compléter la (les) précédente(s)? (Enumérez toutes les subventions précédentes pertinentes).

3.7. Comment évaluez-vous la coopération avec les services de l'Autorité contractante?

4. Visibilité

Comment la visibilité de la contribution de l'UE est-elle assurée dans l'Action?

La Commission européenne pourrait souhaiter publier les résultats des Actions. Auriez­vous des objections à la publication de ce rapport sur le site Internet de l'Office de Coopération EuropeAid ? Si tel est le cas, veuillez exposer vos objections.

Nom de la personne de contact pour l'Action: .

Signature: .

Localité:

Date à laquelle le rapport était dû: .

Date d'envoi du rapport: .

2007 3

Nota Bene Seul le bénéficiaire est responsable de l'exactitude des informations financières fournies dans ces tableaux.

Budget prévisionnel et suivi L'administration contractante peut demander ces prévisions, uniquement à des fins d'information: elles permettent aux services opérationnels et financiers d'assurer le suivi. Il s'aqit de prévisions, ce qui permet aussi d'observer la capacité d'adaptation à réviser les prévisions et leur mise en œuvre.

Rapport intermédiaire et rapport final Dépenses: pour chaque devise dans laquelle le budget a été mis en oeuvre pendant la période spécifique de reportinq (y inclus l'€ lorsque le taux de conversion Fx en € sera =1) le rapport doit: avoir une série de 4 colonnes (nombre d'unités, coût unitaire en FX, coût total en FX, coût total en €), de sorte que cette série de 4 colonnes soit insérée pour chaque devise établir les taux de conversion à utiliser (monnaie locale>€) en calculant pour la période concernée, une moyenne arithmétique du taux de conversion publié sur InforEuro (c-à-d additionner les taux de conversion des mois de la période de reporting et diviser le total par le nombre de mois) Pour faciliter la préparation des rapports, des indications sont fournies dans les colonnes pertinentes, FX = la monnaie étrangére InforEuro est gratuitement disponible à l'adresse internet suivante: http://europa.eu.inticomm/budgeUinforeuro/index.cfm?language=en ou http://europa.eu.inUcomm/budgeUinforeuro/index.cfm?language=fr

ARRONDISSEMENTS Les chiffres doivent être arrondis à J'euro cent le plus proche

~~

Contrat nO Période de mise en oeuvre du contrat (jj/mm/aaaa-ii/mm/aaaa

P~riode prée~denle üj/mmlaaaa-jj/mmluaaa) Période tuivllnte W/in'm/aaaa-jj1mmlliaull)

Réel Période PrévisionnelPrhisionnel précédente

Coût unitaire Coûts Coûts ,CoÎlI.u·nitaire Coûts/1 d'unit' nité /1 d'unilUnité

(en E R) (en EUR) (en WR)(en E R)(en ~UR)

Par mois Par mois o o Par mois Par mois oo

Par mois Par mois oo

Per diem Per diem oo Pcr diem Per diem oo Pcr diem Per diem oo

o o o ;,'.:

Par vol Par vol o Par mois o

0; ':. Par mois

o .

Par véhicule Par véhicule o o

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Par mois Par mois o o Par mois Par mois o o Par mois Par mois o o

Par mois Par mois o o oo o

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0 o , 0 o

0 o

0 o 0 o 0 0 0 o

Unilé /ld'unilé Coût unitaire

(en [UR) Coût~

(en [UR) Coûts

(en [UR) nilé 1# d'unilé

Coûl unitaire (en [UR)

CoÛls (en [UR)

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o0 0

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()0 0~

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0 .. :.,.::... :....iJ' .,:<0

1

Contrat n° Période d'exécution du contrat Uj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

,~~~get prévu au contr,atl~Y;eh~~t'

(H)",(dl)·(el)

Coût total .(en devisen·'1)

(e;)

.'CoÎlt unitaire (en 'devise nO.I) ,

Pa"r devise

" '. . ,N(Hnde la devj,'en"1 . Taux de change période (jj/nilll/oaoa-jj/mlll/naa.):

(d,)

# d'unités

J~~allocations"et

jjtHisatipns deS' ·i.mp~éVus

,réallo~nt: 1~tili.5~tion ; p,ermls~ I.l:npr'cvus.

11< '. CVÛtS

{l'ilEUm

.,'~-,

1

CO,ût- unit,aJ.r:e '" (eil'EUR)

(,;)IC(b)'r(~j~M f/u'uilftés

. ":

.. ',V

'Unité

1Rapport financier intermédiaire: période (jj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa)

Oépenses

1. Ressources humaines 1 1.1 Salaires (montants uruts, personnel local

L LI Technique 1.1.2 Administratif! personnel de soutien

Par Illois Par mois

011, o

1.2 Salaires (montants oruts. personnel exoatrie/intemMional) 1 l'al' mois 1 1 011 ,1 Il 1.3 l'el' diems Dnur missions/vovaues 1 1 1 1 Il, 1 Il 1 1

1.3.1 A l'étranger (personnel affecté à1'Action) 1 l'cr di cm IlL ",QII' '.,. l,,: JI 1 1

1.3.2 Sur lace ersonnel affecté à l'Action 1 1 1 13 31'anrcrpants aux ~èmu~arre~/conferenccs . ',. SouS'tololRes,,'OfI',ci!S·hulI!flmes 0.,00 ,

~(h)= , .Sum(g~..gn)

# total d'unités .pou'r'tttu(es'Iés

. .de\'!s'cs -. ' '

.,.' ,1,< ,,!iJt.lpou'~I.l'ériodèen ":UR

FX~r1lte1

Déllenses effectivement encourues

Coût total (e~ EUR)

(g.)=

(ft)'(F~"ater)

01 li 1 li

01 0

01 01 1 1 0 li. ': 0 . .0 ,0

2.Voyages 2.1 Voyages inlernationaux 2.2. Trajets locaux SOl/s-tolol Voyages

Par vol Pal' Illois

0" 0,00 o 1

o 0,00

o o o o

3. Equipement, matériel el fournitures _ __

3.1 Ach~t ,ou loca~i~1l d: ve~licules raI' véhic*F F ~'-'-"·~~,_; ~>;~_.:__,~:~:_~' __c_:__::':-,:__: )I 1 1 3.2 Moblher, matenel dordmateur :' .. <"'."':' ~ 3.3 Machines, outils.. 1 1 1 l' , '611""1 Il 1 1 3.4 l'ièces detachées/matériel Dour machines, outils 1 1 1 1 011', 1 . Il 1 3.5 Autre (preciser) 1 1 1 1. ':'011','" r Il 1 1 Soù:'ftl!itil'Mtitêi#!#ifr)li~hltùr~i':' ...;" .. '101 ·.':o:lo;tiOV', '011,:. .···'0""01 ~ 0,0'01

ff" '", :-'11,<,':;":<1

611 T' l' " 4. 8ureau local

4.1 Coût duldes véhicules 4.2 Location de bureaux 4,3 Consommables ~ FOlll1litures de bureau 4.4 Autres services (tél/fax. électricité/chauffage.

maintenance) S"ùs-IOIIJ/-ButeaU,-IIJl:al.

Par mois Par mois Par Illois

Par Illois il '0,00

b o

,0 :0 !lI 0 0,00

01 °1 1 0 0 01 0 01 0 01 0 01 0 ·0

o

o o

o o

-1 o

5. Autres coûts, services 5.1 Publications 5.2 Etudes, recherche 5.3 Coûts d'audil 5.4 Coûts d'évaluation

o

o o

'i'::J

Contrat nO Période d'exécution du contrat lii/mm/.llauo-ii/mm/nana)

RéallocfttÎonsel

période Uj/mm/aaaa-jj/mm/aaaa) Rapport financier intermédiaire:

Oépenses effectivement encourues imprévus

Par devbe

Budget prévu RU contratiavenant utili.sBtions des

To,"' pour 1. piriocleen EUR

• ,",..' .!II!1œ d •.'~cle\·i~ nOI :<.T:lÜx.dèch)în!teP6dode·OJ/nihi/~ana'jjimm/naÎtiJ):

• lo;~1 d'unil~COÛII!1"'I~~I~"Co61 unil.ire Coûu CoÎltIOII'ri4.JIOC&1 1 ullli"'I;on lIIiiitii;[;é;1 ;Coûl ~ni;lir. (en" '1'" ·c.C C,','oû,,',l,0;"Dépenses Unllé lIId'unilU "',-.(en FoUR) (en EUR) permi.. impm-u$

(1) lb) (I)'lb)

5.5 Traduction, interprètes o

5.6 Services financiers (coûts de garantie bancaire, etc) c 5.7 Coùts des conferences/séminaires c 5.8 Actions dc visibilité o ;flii,s:tili4! aUIfC$ r:o(it~~·;i·~rvi~~-;:'--·(:':.:-';' '·Ir:.'. '., ." ··<;le:." li ',();()ol. .0'" o o

6. Autre o o !'YJilsj'iiiijJ};;iljiti€ "co.~',.; •--'-', ­ T ~iJl ; ..';·.,O;'l)ll ,0 :01. '0··

',I;"$6~.,tOI,lI.Cl).Ql$dlr«1$ de l'""'ipn (1.-6. o o 8. Coûts admlIlISlraufs (rnaXUllWll 7 % de 7, Total des coûts éligibles directs de l'Action) ,,; 10111 Coûu ffi~Thlestlel'AcliDn(7•• 8.)

10. Provlsion pour imprêvus* (maxinlum 5 % de 9, Total des coûts éligibles du pl'(~jetl

IL.CtiÙl..·tptjltïx:~9ifIO;V S' ~ -:..- ..- . "".'.'.>' I?"""

pour loult> 1.. périodè/: devis~ nOt) "{en-devise nOl . (en E.L',1!)

*vÎ,es·' . .;(en:EUR) . ! ~.. :.

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(en EUR)

Coûllcumuillir. (a"anl pr~en'

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rapporl) (en EUR) Coûu cumulalir. (a"anl p~eDl

d'exécution du conlral jusq'nu présenl rapporllnclllJ ) (en EUR)

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