Anna Balbi

Belgirate, 14 dicembre 2013

Donna di 59 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C (LAENNEC), MELD 28Ottobre 2008 viene ricoverata in MedicinaSeguita in DH per paracentesi ed emotrasfusioni (ultimo accesso 15 giorni prima)All’ingresso:PAO 95/60, ASCITE ED EDEMI DECLIVI RALLENTATA MA COLLABORANTE

ESAMI: HB 7.9 – CREATININA 3.7 vs. 1.33 – NA 118Non PROTEINURIA nè EMATURIA Ecografia Addome superiore:NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, NON ECTASIE PIELO/CALICEALI TERAPIA DOMICILIARELASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2, KONAKION 10 GOCCE X 2LANSOX 30 1 C – NORMIX 1 C X 3.

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L’aumento della creatininina in quanto tempo si è realizzato? Appare disidratata? Ci sono state variazioni della diuresi giornaliera? Vi è stato un aumento di diuretici? È presente uno stato di shock? Ha assunto di recente FANS?

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Diagnosi di sindrome epatorenale

Aumento della creatinina > 1.5/2.5 in cirrosi ascitogena Assenza di Shock (PAO < 90), disidratazione (vomito, diarrea,

eccessiva risposta ai diuretici) NEFROTOSSICITA’ da FANS DANNO PARENCHIMALE (assenza di proteinuria e microematuria)

ALTERAZIONI ECOGRAFICHE DI TIPO OSTRUTTIVO NESSUNA RISOLUZIONE DOPO ESPANSIONE DI VOLUME

(CREATININA < 1.5 DOPO STOP DIURETICI, FISIOLOGICA 1.5 LITRI, ALBUMINA 1 GRAMMO/KG)

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TASSO DI MORTALITA’ > 50% A 1 MESE COMPLICANZA SEVERA DELLA CIRROSI EPATICA ASCITOGENA (10%) ALTERATA CIRCOLAZIONE RENALE CON AUMENTO DELLE RESISTENZE

INTRAPARENCHIMALI E VASODILATAZIONE SISTEMICA PAZIENTI ASCITICI CHE SVILUPPANO AUMENTO DELLA CREATININA

TIPO 1: (rapido e progressivo in 1-2 SETTIMANE) TIPO 2 (più lento e graduale) con PROGNOSI MIGLIORE

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CREATININA 3.7 – BILIRUBINA 8 – SODIEMIA 118 – POTASSIEMIA 7.8 ALBUMINA 2.8 g/dl

Espansione di volume e stop diuretici in DHBICARBONATO 1.4 % 250 CC, CALCIO GLUCONATO 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA,ESAME COLTURALE LIQUID ASCITICO (NEGATIVO)

Terapia in repartoGLIPRESSINA 1FIALA IN 250 FISIOLOGICA IN 6 ORE GLUCOSATA 10% + 2 FIALE NACL, + HR 8 UI 500 CC X 2 ALBUMINA 1 FLACONE X 2 - LASIX 3 FIALE X 2KAYEXALATE 20 GRAMMI X 3 - LAEVOLAC 1 CUCCHIAIO X 3PANTORC 1 FIALA IN 100 FISIOLOGICA, LEVOXACIN 1 FLACONE IV

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DATA 3/10 4/10 5/10 6/10 10/10 15/10

CREATININA 3.7 3.6 3.5 2.5 2 1.3

BILIRUBINA 8 7.8

SODIEMIA 118 134

POTASSIEMIA

7.8 4.3

PROTEINE 5.1 5.4

ALBUMINA 57% 63%

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Il 43% dei soggetti che ricevono terlipressina possono sviluppare eventi cardiovascolari

La risposta si definisce completa se il paziente trattato presenta a distanza di 2 settimane una creatinina < 1.5 mg/dl, senza aver fatto ricorso alla dialisi o al trapianto

Nei pazienti trattati con terlipressina + albumina ciò si verifica nel 25% dei pazienti trattati, mentre il tasso di risposta completa si dimezza nei soggeti trattati con albumina + placebo

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Uomo di 47 anni affetto da cirrosi epatica di Laennec giunge in visita epatologica per ascite «refrattaria». Da 2 settimane improvviso aumento dell’ascite e comparsa di edemi declivi. Nonostante l’aumento della terapia diuretica il paziente continua ad aumentare di peso (11 kg in 2 settimane) e la diuresi si riduce progressivamente a 600 cc nelle 24 ore

La terapia diuretica attuata nell’ultima settimana è stata la seguente:Lasix 500 ¼ c x 2, Luvion 1 c

Esami ematochimici recenti:Hb 14.8 g/dl, creatinina 1 mg/dl, sodiemia: 130, potassiemia 4.1Albumina 2.9 g/dl, Bilirubina totale 1.9 mg/dlNon segue misure dietetiche particolari

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Quali diuretici sta assumendo il paziente e quale il dosaggio? Sono insorte complicanze in concomitanza dell’aumento

della dose? Quante volte nel corso dell’ultimo anno il paziente è

diventato resistente alla terapia diuretica? Il paziente ha assunto FANS? Sta attuando la restrizione sodica nella dieta?

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Furosemide 160 mg die + canrenoato di potassio 400 mg die Sono insorte encefalopatia epatica o insufficienza renale? Gli inibitori delle prostaglandine possono ridurre l’escrezione

sodica trasformando una forma sensibile ai diuretici in una ascite refrattaria

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Il nostro paziente stava assumendo una quantità eccessiva di furosemide la cui attività veniva annullata dalla condizione di iperaldosteronismo

Si riduce l’introito di sodio con la dieta Si modifica la terapia diuretica: Kanrenol 200 x 2 Lasix 25 2c x 2 Si consiglia il monitoraggio della diuresi delle 24 ore Si avverte il paziente di non assumere FANS

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Dopo 15 giorni il paziente arriva in visita di controllo e riferisce di aver avuto un calo ponderale di 9 kg e la diuresi delle 24 ore si attesta ormai intorno a 1700 cc.

Esami ematici: Hb 14.1 g/dl, creatinina 0.9 mg/dl, sodiemia: 136, potassiemia 4.3Albumina 3.0 g/dl, Bilirubina totale 1.7 mg/dl

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Dunque l’ascite non era refrattaria!

La prescrizione dei FANS aveva indotto una inibizione delle prostaglandine con vasocostrizione renale

Il paziente non stava attuando una dieta iposodica

La terapia diuretica prescritta era inappropriata e rischiava di portare il paziente all’insufficienza renale

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1 mese dopo il paziente torna in visita di controllo ed appare astenico e ha perso altri 5 kg. Riferisce un senso di sete e crampi muscolari

Cosa suggerire? Riduzione della terapia diuretica Mantenere la restrizione sodica Proseguire nel monitaraggio della diuresi

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Donna di 67 anni, CIRROSI EPATICA CHILD-C HCV correlata, MELD 21Ottobre 2011 giunge alla nostra osservazione in DH per aggravamento dell’asciteSino a quel momento gestita dal medico curanteAll’ingresso:PAO 120/70, peso 68 kg, ASCITE tesa ma non edemi decliviNessuna alterazione del sensorio

ESAMI: HB 10.5 – CREATININA 0.7– NA 138Non PROTEINURIA né EMATURIA Ecografia Addome superiore:NON LESIONI FOCALI, RENI NORMALI, ascite copiosa e splenomegaliaTERAPIA DOMICILIARELASIX 25 2C X 2, KANRENOL 100 2 C X 2,

NON HA ASSUNTO FANS né altri farmaci nell’ultimo mese17

Gestione della paziente

Sulle urine delle 24h (volume 550 cc), campionate dai familiari della paziente, vengono dosati: Sodio (56 mmol), creatinina (480 mg) ma, nel timore di raccolta incompleta viene comunque effettuata la raccolta delle urine delle 24h ore (circa 800 cc) che evidenzia sodiuria di 73 mmoli, creatinina 768 mg

Si attua paracentesi evacuativa di circa 9 litri con successiva infusione di 2 flaconi di albumina

Si invia in laboratorio campione per esame colturale

Nei giorni successivi la paziente prosegue terapia diuretica e dieta iposodica, infusione di albumina 1 flacone al giorno

L’esame colturale del liquido ascitico risulta negativo Viene dimessa con terapia diuretica massimale Si sottolinea la necessità di attenersi alla dieta iposodica

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La paziente rientra in Day-Hospital per rivalutazione e l’ascite è di nuova tesa!

Domanda: si tratta davvero di un’ascite refrattaria?

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Viene ripetuta la paracentesi, ma senza valutare l’esame colturale del liquido ascitico

Si somministrano 4 fiale di lasix e si va a valutare la sodiuria delle 8 ore succesive che risulta essere di 63 mmoli

Viene esclusa su questa base la resistenza ai diuretici e si rinvia la paziente a domicilio sottolineando che non dovrà aggiungere sale nella dieta

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Dopo 20 giorni viene rivalutata in ambulatorio: All’esame obiettivo vi è presenza di ascite, non tesa La diuresi giornaliera registrata una volta ogni settimana è

risultata mediamente di 1400 cc Si programma visita di controllo dopo 2 settimane: la diuresi si è

mantenuta della stessa entità ma il peso della paziente si è ulteriormente ridotto

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Dunque non si trattava di ascite tesa ma di scarsa aderenza della paziente alle misure dietetiche

Si riduce la TERAPIA DOMICILIARELASIX 25 3 c al giorno, KANRENOL 100 1 c x 2

Una donna di 67 anni affetta da cirrosi di laennec CHILD-C sino ad allora con ascite ben controllata dalla terapia diuretica si presenta con ascite tesa. Non è mai stata sottoposta a paracentesi.

La diuresi delle 24 ore si è ridotta nell’ultima settimana a 600 cc tanto che il MMG ha aumentato la terapia diuretica

In DH viene effettuata paracentesi evacuativa di 7 litri e si chiede al laboratorio la determinazione della conta dei PMN che risulta > 250 cell./mm3

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Quando è utile il colturale?

Se PMN > 250 cell./mm3

Negli casi sarà la clinica a suggerirlo

Iniziamo terapia antibiotica empirica con cefotaxime 2 g x 3 IV Gli esami di laboratorio effettuati evidenziano: GB: 4560, piastrine 118.00, creatinina 1.3 mg/dl, bilirubina totale:

2.2 g/dl, INR 1.2 Effettuiamo infusione di albumina

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Perché???

Vogliamo prevenire la Sindrome Epatorenale

E.Coli viene isolata dal campione di liquido ascitico esaminato, dunque la diagnosi viene confermata ma alcuni quesiti restano aperti…

Per quanto tempo proseguire la terapia antibiotica? Esistono farmaci alternativi? Devono essere sempre somministrati endovena? È davvero utile somministrare albumina in questo tipo di pazienti

considerati i costi e le difficoltà di approvvigionamento?

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