anmm.org.mx · 2017-11-08 · PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN NEONATOLOGÍA NEONATOLOGÍA...
Transcript of anmm.org.mx · 2017-11-08 · PROGRAMA DE ACTUALIZACIÓN CONTINUA EN NEONATOLOGÍA NEONATOLOGÍA...
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
NEONATOLOGÍA
P R O G R A M A D E A C T U A L I Z A C I Ó N C O N T I N U A E N N E O N AT O L O G Í A
NEONATOLOGÍALibro 2Insuficiencia respiratoria neonatalEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla RamírezAUTORA
Dra. Dina Villanueva García
COAUTORES
Dr. Ricardo Ávila ReyesDra. Pilar Dies SuárezDr. Daniel Ibarra RíosDra. Dalia Guadalupe Olivares BautistaDra. Nora Inés Velázquez QuintanaDra. Mónica Villa GuillénDr. Raúl Villegas SilvaDr. José Luis Masud Yunes Zárraga
contenido
Libro 4Alimentación en el recién nacidoEdición revisada y actualizada
COORDINADOR
Dr. Javier Mancilla Ramírez
AUTORES
Dr. Eusebio Angulo CastellanosDra. Elisa García Morales
COAUTORES
Dr. Isaac Estrada RuelasDr. Héctor Adrián García HernándezDr. José Alfonso Gutiérrez PadillaD. en C. Joana Jazmín López Sandoval NCDra. Verónica Reyes AguirreDr. Horacio Liborio Reyes VázquezDra. Laura López Vargas
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | v
Copy right © 2016/ In ter sis te mas S.A. de C.V.
Di se ña do y pro du ci do por:
PAC® Neonatología-4 / Libro 2 / insuficiencia respiratoria neonatal. edición revisada y actualizada
Derechos reservados © 2016 In ter sis te mas, S.A. de C.V. To dos los de re chos re ser va dos. Es ta publicación es tá pro te gi da por los derechos de au tor. Nin gu na par te de la misma pue de re pro du cirse, al ma ce narse en nin gún sis te ma de re cu pe ra ción, inventado o por inventarse, ni trans mi tirse de nin gu na for ma ni por nin gún me dio, elec tró ni co o me cá ni co, in clu idas fo to co pias, sin au to ri za ción escrita del edi tor.
ISBN 978-607-443-552-8 PAC® Neonatología 4 / Edición completaISBN 978-607-443-555-9 PAC® Neonatología 4 / Libro 2
AdvertenciaDebido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el diagnóstico, el tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis, etc., deben verificarse en forma individual. El (los) autor(es)y los editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo del lector.
Reproducir esta obra en cualquier formato es ilegal. Infórmate en: [email protected]
Créditos de producciónDirección editorial: Dra. María del Carmen Ruíz AlcocerDiseño de portada / Coordinación de producción: LDG. Edgar Romero EscobarFormación de interiores: LDCV Beatriz del Olmo MendozaControl de Calidad: J. Felipe Cruz Pérez
Impreso en México / Printed in Mexico
Mesa Directiva 2015-2017
PresiDeNte
Dr. Jorge Santiago Guevara Torres
vicePresiDeNte
Dr. Raúl Villegas Silva
secretariO
Dra. Martha Esther Guel Gómez
tesOrerO
Dr. Macario Berrones Guerrero
PrOtesOrerO
Dra. Edna Rocely Reyna Ríos
cOOrDiNaDOr GeNeraL Pac® NeONatOLOGÍa
Dr. Javier Mancilla Ramírez
• Dra. Dina Villanueva García• MédicoPediatra,Neonatóloga
• JefadeServicio.DepartamentodeNeonatología,HospitalInfan-
tildeMéxicoFedericoGómez(HIMFG)
• ProfesorAdjuntodelaEspecializacióndePediatría,HIMFG,Uni-
versidadNacionalAutónomadeMéxico(UNAM)
• AcadémicaTitularySecretariaAdjunta(2014-15)delaAcade-
miaMexicanadePediatría
• FellowshipenInvestigaciónNeonatal.Boston,Mass,USA
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíade
México(FNNM)
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
Coautores
• Dr.RicardoÁvilaReyes• MédicoPediatra,Neonatólogo
• MédicoAdscritoaNeonatología,HospitalInfantildeTamaulipas
yHospitalCivildeCiudadVictoria,Tamaulipas
• InvestigadorenCienciasMédicasB,InstitutosNacionalesde
Salud,SecretaríadeSalud
• ProfesordeInternadodePregradodePediatría,Facultad
deMedicina,ICESTTampico,Tamaulipas
• AcadémicoNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• Presidente(2015-17)delaAsociaciónEstataldeNeonatólogos
deTamaulipas,FNNM
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• Dra. Pilar Dies Suárez• MédicoRadióloga,conespecialidadenResonanciaMagnéticay
RadiologíaPediátrica
• JefadelDepartamentodeImagenología,HospitalInfantilde
MéxicoFedericoGómez
• ProfesoradjuntodelcursodealtaespecialidadenRadiología
Pediátrica,HIMFG,UNAM
Autora
contenido
vi | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | vii
• Dra. Mónica Villa Guillén• MédicoPediatra,Neonatóloga
• SubdirectoradeAsistenciaMédica,HospitalInfantildeMéxicoFederi-
coGómez
• ProfesorTitulardePediatría,EscuelaMexicanadeMedicina,Universi-
dadLaSalle,CiudaddeMéxico
• InvestigadorenCienciasMédicasB,InstitutosNacionalesdeSalud,
SecretaríadeSalud
• AcadémicaNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• Vicepresidenta(2015-17)delaAsociacióndeMédicosNeonatólogos
delDistritoFederalyValledeMéxico,FNNM
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• Dr. Raúl Villegas Silva• MédicoPediatra,Neonatólogo
• JefedelDepartamentodeNeonatología,HospitalInfantildeMéxico
FedericoGómez
• AcadémicoNumerarioySecretarioGeneral(2014-15)delaAcademia
MexicanadePediatría
• Vicepresidente(2015-17)delaFederaciónNacionaldeNeonatología
deMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• Dr. José Luis Masud Yunes Zárraga• MédicoPediatra,Neonatólogo,MaestríaenCiencias
• MédicoEspecialistadelISSSTE,CiudadVictoria,Tamaulipas
• InvestigadorenCienciasMédicasB,InstitutosNacionalesdeSalud,
SecretaríadeSalud
• AcadémicoNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• ProfesorNacionaldelColegioMexicanodeProfesoresdePediatría
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• InvestigadorenCienciasMédicasB,InstitutosNacionalesdeSalud,
SecretaríadeSalud
• ProfesoradjuntodelcursodepregradodeRadiología,FacultadMexi-
canadeMedicinadelaUniversidadLaSalle,CiudaddeMéxico
• SocioactivodelaSociedadMexicanadeRadiologíaeImagenydela
SociedadNorteamericanadeRadiologíaeImagen
• CertificacionvigenteporelConsejoMexicanodeRadiologíaeImagen
• Dr. Daniel Ibarra Ríos• MédicoPediatra,Neonatólogo,CursodeAltaEspecialidadenCalidad
enlaAtenciónIntegralPediátrica
• MédicoAdscritoalDepartamentodeNeonatología,HIMFG
• ProfesorTitulardeNeonatología,HIMFG,UNAM
• Secretario(2015-17)delaAsociacióndeMédicosNeonatólogosdel
DistritoFederalyValleMéxico,FNNM
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• Dra. Dalia Guadalupe Olivares Bautista• MédicoPediatra,Neonatóloga
• MédicoEspecialista,HospitalInfantildeTamaulipas,CiudadVictoria,
Tamaulipas
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
• Dra. Nora Inés Velázquez Quintana• MédicoPediatra,Neonatóloga
• JefadelaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatales,HospitalInfantil
deTamaulipas,CiudadVictoria,Tamaulipas
• ProfesorTitular,EspecialidaddeNeonatología,UniversidadNacional
AutónomadeMéxico
• AcadémicaNumerariodelaAcademiaMexicanadePediatría
• SocioactivodelaFederaciónNacionaldeNeonatologíadeMéxico
• CertificaciónvigenteenPediatríayNeonatología
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | ix
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimiento ................................................................. 1
Líquido pulmonar fetal ...................................................................................................................................................... 1
Principios de fisiología y mecánica de la respiración ............................................................................................ 5
Introducción ....................................................................................................................................................................... 5
Embriología ........................................................................................................................................................................ 5
Principios básicos de Fisiología ..................................................................................................................................... 6
Control de la respiración ..................................................................................................................................................... 6
Oxigenación ........................................................................................................................................................................ 6
Mecánica de la respiración ............................................................................................................................................. 7
Distensibilidad ...................................................................................................................................................................... 8
Resistencia ........................................................................................................................................................................... 9
Constante de tiempo ........................................................................................................................................................... 10
Volúmenes pulmonares ...................................................................................................................................................... 10
Difusión ................................................................................................................................................................................. 10
Generalidades de ventilación mecánica ...................................................................................................................... 11
Variables de ventilación ....................................................................................................................................................... 12
Oxígeno ................................................................................................................................................................................ 13
Surfactante exógeno ........................................................................................................................................................... 13
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 14
Cuidados generales .......................................................................................................................................................... 15
Alimentación ........................................................................................................................................................................ 15
Antimicrobianos ................................................................................................................................................................... 15
Esteroides ............................................................................................................................................................................. 16
Educación e investigación .................................................................................................................................................. 16
Cuidados paliativos ............................................................................................................................................................. 16
Taquipnea transitoria del recién nacido ..................................................................................................................... 17
Introducción ....................................................................................................................................................................... 17
Definición ............................................................................................................................................................................ 17
Fisiopatología ..................................................................................................................................................................... 17
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 19
Radiografía de tórax ............................................................................................................................................................. 19
Ultrasonido ........................................................................................................................................................................... 19
Estudios de gases en sangre ............................................................................................................................................. 20
Estudios complementarios ................................................................................................................................................. 20
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 20
En la reanimación ................................................................................................................................................................ 20
En el seguimiento: ............................................................................................................................................................... 20
ContenidoCoordinador y compilador
• Dr. Javier Mancilla Ramírez• MédicoPediatra,Neonatólogo,Infectólogo;MaestríayDoctoradoen
CienciasMédicas
• ProfesorInvestigadorTitularC,EscuelaSuperiordeMedicina,Instituto
PolitécnicoNacional;ProfesordePosgrado,FacultaddeMedicina,
UniversidadNacionalAutónomadeMéxico
• AdscritoalHospitaldelaMujer,SecretaríadeSalud,CiudaddeMéxico
• InvestigadorNacionalnivel2,SistemaNacionaldeInvestigadores
• AcadémicoTitulardelaAcademiaNacionaldeMedicina
• Vicepresidente(2015-17)delaAcademiaMexicanadePediatría
• EditordelaRevistaMexicanadePediatría,desde2015
• Presidente(2011-13)delaFederaciónNacionaldeNeonatología
deMéxico
• Presidente(2007-09)delConsejoMexicanodeCertificación
enPediatría,SecciónNeonatología
• SecretarioAdjunto(2012-15)delaWorld Association of Perinatal Medicine
• PremioJaliscoenCienciasdelaSalud,2004;PremioDoctorMiguel
OteroArce2013,delConsejodeSalubridadGeneral,México
x | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | xi
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimientoInsuficiencia respiratoria neonatal
Medicamentos ..................................................................................................................................................................... 52
Oxígeno en casa .................................................................................................................................................................. 53
Complicaciones ................................................................................................................................................................. 55
Prevención .......................................................................................................................................................................... 56
Pronóstico ........................................................................................................................................................................... 57
Conclusión .......................................................................................................................................................................... 58
Síndrome de aspiración de meconio ........................................................................................................................... 59
Introducción ....................................................................................................................................................................... 59
Generalidades ...................................................................................................................................................................... 59
Epidemiología ...................................................................................................................................................................... 59
Fisiopatología ....................................................................................................................................................................... 59
Definición ........................................................................................................................................................................... 61
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 61
Manifestaciones clínicas ..................................................................................................................................................... 61
Manifestaciones radiológicas ............................................................................................................................................. 62
Consecuencias sistémicas del LATM ................................................................................................................................ 62
Tratamiento ........................................................................................................................................................................ 63
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 66
Pronóstico ............................................................................................................................................................................ 66
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 67
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal ..................................................................................................... 68
Introducción ....................................................................................................................................................................... 68
Prevalencia .......................................................................................................................................................................... 68
Factores de riesgo ............................................................................................................................................................. 68
Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 69
Clasificación ........................................................................................................................................................................ 69
Cuadro clínico, diagnóstico y tratamiento .................................................................................................................... 70
Otras medidas ..................................................................................................................................................................... 74
Complicaciones ................................................................................................................................................................. 74
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal .............................................................................................. 75
Definición ............................................................................................................................................................................ 75
Historia ................................................................................................................................................................................. 75
Epidemiología .................................................................................................................................................................... 75
Fisiopatología ..................................................................................................................................................................... 76
Clasificación ........................................................................................................................................................................ 78
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 79
Clínico ................................................................................................................................................................................... 79
Intercambio gaseoso .......................................................................................................................................................... 79
Radiológico .......................................................................................................................................................................... 81
Ecocardiográfico .................................................................................................................................................................. 81
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 81
Manejo en la sala de partos ................................................................................................................................................. 81
Síndrome de dificultad respiratoria .............................................................................................................................. 22
Introducción ....................................................................................................................................................................... 22
Definición ............................................................................................................................................................................ 22
Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 22
Cuadro clínico .................................................................................................................................................................... 23
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 23
Prenatal ................................................................................................................................................................................. 23
Tratamiento ......................................................................................................................................................................... 24
Prevención ........................................................................................................................................................................... 24
Esteroides prenatales .......................................................................................................................................................... 25
Estabilización en sala de partos y manejo general ........................................................................................................... 26
Tipos de agente tensoactivo ............................................................................................................................................... 27
Apoyo respiratorio ............................................................................................................................................................... 28
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío (RNPTt) ......................................................................................... 30
Introducción ....................................................................................................................................................................... 30
Definiciones ........................................................................................................................................................................ 30
Epidemiología .................................................................................................................................................................... 31
Morbilidad respiratoria del RNPTt .................................................................................................................................. 32
Taquipnea transitoria del recién nacido ............................................................................................................................. 32
Síndrome de dificultad respiratoria ..................................................................................................................................... 33
Neumonía ............................................................................................................................................................................. 34
Síndrome de aspiración de meconio (SAM) ...................................................................................................................... 34
Apneas ................................................................................................................................................................................. 36
Otros problemas ................................................................................................................................................................. 37
Guía para decidir el egreso hospitalario del RNPTt .................................................................................................... 38
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 38
Displasia broncopulmonar ............................................................................................................................................... 40
Introducción ....................................................................................................................................................................... 40
Definición ........................................................................................................................................................................... 40
Incidencia ............................................................................................................................................................................ 41
Fisiopatogenia .................................................................................................................................................................... 43
Etiología y factores de riesgo ........................................................................................................................................... 44
Factores internos: prematuridad, género y predisposición genética ............................................................................... 44
Factores iatrogénicos .......................................................................................................................................................... 44
Factores externos: infección prenatal o posnatal .............................................................................................................. 45
Diagnóstico ......................................................................................................................................................................... 45
Clínico ................................................................................................................................................................................... 45
Radiológico .......................................................................................................................................................................... 46
Mecánica pulmonar ............................................................................................................................................................ 48
Tratamiento ........................................................................................................................................................................ 51
Nutrición ............................................................................................................................................................................... 51
Ventilación mecánica .......................................................................................................................................................... 51
xii | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | xiii
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimientoInsuficiencia respiratoria neonatal
Eliminación de CO2
............................................................................................................................................................... 103
Ventiladores de alta frecuencia ....................................................................................................................................... 104
Indicaciones ........................................................................................................................................................................ 105
Fracaso de VMC .................................................................................................................................................................. 105
Enfisema intersticial ............................................................................................................................................................. 106
Neumotórax .......................................................................................................................................................................... 106
Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido ........................................................................................... 106
Hernia diafragmática congénita ......................................................................................................................................... 106
Estrategia de tratamiento por enfermedad pulmonar ................................................................................................ 107
Enfermedad pulmonar difusa y homogénea ..................................................................................................................... 107
Síndrome de aspiración de líquido meconial ..................................................................................................................... 108
Hernia diafragmática ............................................................................................................................................................ 108
Hipoplasia pulmonar bilateral .............................................................................................................................................. 108
Fuga de aire .......................................................................................................................................................................... 109
Hipertensión arterial pulmonar ............................................................................................................................................ 109
Fuga de aire + Enfermedad difusa y homogénea + HPPN ................................................................................................ 109
Displasia broncopulmonar .................................................................................................................................................. 109
Recomendaciones generales .......................................................................................................................................... 109
Frecuencia ........................................................................................................................................................................... 109
Volumen corriente o amplitud de la señal de presión en la vía aérea .............................................................................. 110
Presión media de vías aéreas .............................................................................................................................................. 110
Fracción inspirada de oxígeno ............................................................................................................................................ 110
Forma de onda ..................................................................................................................................................................... 110
Retiro ..................................................................................................................................................................................... 110
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal ........................................................................................................... 111
Seguimiento ........................................................................................................................................................................ 112
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 112
Oxigenación de membrana extracorpórea (ECMO) .................................................................................................... 113
Introducción ......................................................................................................................................................................... 113
Definición ............................................................................................................................................................................. 113
Fisiología de ECMO ............................................................................................................................................................. 114
Criterios de selección para uso de ECMO ......................................................................................................................... 115
Tipos de ECMO .................................................................................................................................................................... 115
Complicaciones ................................................................................................................................................................... 116
Suspensión de ECMO ......................................................................................................................................................... 116
Seguimiento. ........................................................................................................................................................................ 116
Mortalidad ............................................................................................................................................................................. 116
Transporte y costo hospitalario ........................................................................................................................................... 117
Conclusiones ....................................................................................................................................................................... 117
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto
de vista del radiólogo ...................................................................................................................................................... 118
Introducción ....................................................................................................................................................................... 118
Medidas de soporte ............................................................................................................................................................. 81
Manejo hemodinámico ....................................................................................................................................................... 82
Manejo ventilatorio .............................................................................................................................................................. 82
Surfactante ........................................................................................................................................................................... 83
Vasodilatadores pulmonares .............................................................................................................................................. 83
Pronóstico ........................................................................................................................................................................... 87
Conclusiones ...................................................................................................................................................................... 87
CPAP neonatal ...................................................................................................................................................................... 89
Introducción ....................................................................................................................................................................... 90
Definición ............................................................................................................................................................................ 90
Efectos del CPAP ............................................................................................................................................................... 90
Indicaciones ........................................................................................................................................................................ 91
Postextubación .................................................................................................................................................................... 91
Apnea del prematuro ........................................................................................................................................................... 92
Otras aplicaciones ............................................................................................................................................................... 92
Contraindicaciones ........................................................................................................................................................... 92
CPAP. Características deseables .................................................................................................................................... 92
Seguridad y minimización de los efectos adversos .......................................................................................................... 92
Facilidad de cuidado y aplicación de CPAP ....................................................................................................................... 93
Razón para usar CPAP y resultados fisiológicos deseados ............................................................................................... 93
Técnicas de generación de presión ............................................................................................................................... 93
Técnicas de generación ...................................................................................................................................................... 93
Sistemas de CPAP. Relevancia ............................................................................................................................................ 93
CPAP - Manejo ................................................................................................................................................................... 94
Equipo utilizado .................................................................................................................................................................... 94
Recién nacido ...................................................................................................................................................................... 94
CPAP-Inicio ........................................................................................................................................................................... 95
CPAP - Ajustes y retiro del CPAP ......................................................................................................................................... 95
CPAP - Complicaciones ................................................................................................................................................... 96
CPAP - Limitaciones ........................................................................................................................................................... 96
CPAP - Revisiones sistemáticas ....................................................................................................................................... 96
CPAP después de la extubación ..................................................................................................................................... 98
Destete de CPAP ............................................................................................................................................................... 98
CPAP en reanimación neonatal ...................................................................................................................................... 98
Otras modalidades de ventilación no invasiva ............................................................................................................ 99
Cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado (HHFNC por sus siglas en inglés) ................................................. 99
Conclusión .......................................................................................................................................................................... 100
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpórea ................................................ 101
Ventilación de alta frecuencia ......................................................................................................................................... 101
Introducción ....................................................................................................................................................................... 101
Definición ............................................................................................................................................................................ 102
Mecanismos de transporte de gases ............................................................................................................................. 103
Oxigenación ........................................................................................................................................................................ 103
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 1 xiv | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Técnica de la radiografía .................................................................................................................................................. 118
Anatomía radiológica del tórax neonatal ...................................................................................................................... 118
Estructuras óseas ................................................................................................................................................................. 119
El tórax neonatal en las unidades de cuidados intensivos.
¿Qué debe saber el médico especialista? ................................................................................................................ 119
Síndrome de dificultad respiratoria ................................................................................................................................ 120
Taquipnea transitoria del recién nacido (TTRN) .......................................................................................................... 121
Síndrome de aspiración de meconio (SAM) ................................................................................................................ 121
Neumonía neonatal ........................................................................................................................................................... 122
Neumotórax ........................................................................................................................................................................ 123
Enfisema intersticial pulmonar ........................................................................................................................................ 123
Displasia broncopulmonar ............................................................................................................................................... 123
Otros métodos de imagen para valorar el pulmón neonatal ..................................................................................... 125
Referencias .............................................................................................................................................................................. 127
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimientoDra. Nora Inés Velázquez QuintanaDr. Ricardo Ávila Reyes
LÍQUIDO PULMONAR FETALExistenpocosdatos recientesacercade la fisiología
del líquidopulmonar fetal (LPF).Yasehamenciona-
do1quesuprincipal funciónes ladeldesarrollopul-
monar. Se ha explicado también la participación de
loscanalesdecloroylasdiferenciasbioquímicasen-
treellíquidoamnióticoyelLPF.
Nosesabecuándo iniciasuproducción;sinembar-
go,enpulmonesdefetosdecorderos,estápresentea
partirdelamitaddelagestación.Durantelavidafetal,
lasfuturasvíasaéreas(VA)delpulmónestánllenasde
líquidoquejuegaunpapelcrucialenelcrecimientoy
desarrollodelpulmónylomantieneenunestadode
expansión.2
Ellíquidoqueprovienedelamicrocirculación,pasaa
travésdelepiteliopulmonarydeahíalespacioaéreo
potencial;a razónde4a6mL/kgdepesocorporal/
hora.ElvolumendeLPFesde20a30mL/kgdepeso
corporalalfinaldelagestaciónatérmino,elrangode
produccióninicialmenteesde2mL/kg,yaumentaa5
mL/kgenelfetoatérmino.3
Sehan identificadorecientementeen losmamíferos,
11 miembros de la familia genética de canales de
agua llamadosAcuaporinas (AQP),queactúan favo-
reciendoeltransportedelíquidoatravésdelosepite-
liosycélulasendoteliales,comomoduladoresdelos
canalesdeagua.Sedesconoceelsitiodeacciónde
estoscanalesenelpulmónfetal.LaAQP-1seexpre-
saenlamembranabasolateralyapicaldelendotelio
microvascularydisminuyelapermeabilidadvascular
pulmonar;laAQP3seexpresaenlamembranabaso-
lateraldelascélulasbasalesdelepiteliotraquealyde
lascélulasmembranosasdelasglándulassubmuco-
sasenratones,tambiénseencuentraenbronquiolos
y las células alveolares tipo II del humano; la AQP4
estápresenteenlamembranabasolateraldelascélu-
lascolumnaresenelbronquioytráqueayenlascélu-
lasalveolaresepitelialestipoI; laAQP5estápresente
enlamembranaapicaldelascélulasalveolaresepite-
lialestipoIyenelepiteliosecretordelasvíasaéreas
superiores.AlgunasdelasAQPsondetectadasdesde
el periodo fetal y otras aumentan después del naci-
miento.Sehavistoqueelusodeagentesesteroideos
obetaadrenérgicospuedeaumentar lacantidadde
AQP.Laobstruccióntraquealsehaidentificadocomo
un factordeacumulaciónde líquidopulmonar,ade-
másalteralafuncióndeAQP,loquepuededebersea
unefectoderetroalimentaciónnoidentificado.Podría
indicarquelosfactoresqueregulanelcrecimientoy
maduraciónpulmonar,asícomolaformacióndelíqui-
do,tambiénregulanlaexpresióndeestoscanalesysu
influenciasobrelaregulacióndellíquidoamniótico.2
HayademásevidenciadequeelflujodelLPFestáin-
fluenciadoporlascontraccionesperistálticasdelavía
aéreaquesucedenespontáneamenteyqueseorigi-
nanenlatráquea,sepropaganporelárbolbronquial
eimpulsanalLPFhacialosalveolos.Cuandoserela-
janlasVA,elflujoserevierteyellíquidoesexpulsado
hacialacavidadamniótica.Enelcerdolascontraccio-
nestienenunafrecuenciade2a3minutosenlaseta-
pastempranasdeldesarrollopulmonar,mientrasque
enelconejosonde10a12minutosenetapasmás
avanzadasdelagestación.Estasfuerzascontribuyen
alaexpansióndelosbrotesmásperiféricosyfacilitan
sucrecimientohaciaelmesénquimacircundante.1,4
Elepiteliopulmonaresimpermeableamacromolécu-
las,peroelendoteliovasculartieneaperturasmayores
contenido
2 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 3
Formación del líquido pulmonar fetal y su remoción al nacimientoInsuficiencia respiratoria neonatal
de0.6nm, loquepermiteelpasodemoléculaspro-
teicasgrandes al intersticio, deesta formael líquido
enloslinfáticostieneunaconcentracióndeproteínas
cienvecesmayorqueladellíquidotraqueal.Apesar
de ladiferenciadecontenidoproteico, la secreciónde
cloroatravésdelepiteliopulmonarfetalgeneraungra-
dienteosmóticoquecausaqueellíquidosemuevadela
microcirculaciónalintersticioydeaquíalespacioaéreo
potencial (Figura1).Aparentemente,estaes la fuerza
responsabledelaproduccióndellíquidopulmonarin-
traluminal.Conformeavanzalagestaciónincrementa
lacantidaddelíquidoysuproducción,probablemen-
tedebidaaunaumentode lamicrovasculaturapul-
monarydeláreadesuperficieepitelial,determinados
porlaproliferaciónycrecimientodeloscapilarespul-
monaresydelossáculosterminales.5
Al finalde lagestaciónduranteel trabajodepartoy
el parto mismo, se desencadena una secuencia de
eventos necesarios para una adecuada adaptación
alnacer,que inducenaasfixia fetal transitoriayasu
vez estimulan mecanismos bioquímicos que prepa-
ranyadaptanalfetoparaelnacimiento.Esincierto,en
estaetapa,cómoelepiteliopulmonarpasade tener
una funciónsecretoriaaunadereabsorción.Sehan
propuesto varios factores endógenos como respon-
sables de la depuración de líquido pulmonar, pero
ningunoexplicaporsísoloeste fenómeno.Entre los
factoresidentificadosestán:
• Adrenérgicosbeta-catecolaminas
• Arginina-vasopresina
• PGE2
• Prolactina
• Surfactante
• Oxígeno
• Factordenecrosistumoralalfa
• Factordecrecimientoepidérmico
• Corticoides
• Hormonastiroideas
Sehademostradoquelaadministracióndegluco-
corticoidesenhumanos,enelsegundotrimestredel
embarazo,aumentalarespuestadeloscanalesen-
dotelialesdesodio(ENaC)alosagentesbetaadre-
nérgicos. Esta última observación es muy impor-
tante, yaquepodríadarunaexplicaciónalternaal
efectodelaadministraciónprenataldeesteroides.5
Alfinaldelagestación,incrementalaexpresiónen
elepiteliodelosENaCylabombaNa-K-ATPasa.Es-
toscambioseneltransportedeionesenlascélulas
epitelialespulmonaresdurante lagestación tardía,
reflejanelcambiodesdeunpatróndesecreciónde
cloroaunodeabsorciónde sodiocercadelnaci-
miento, preparando así al pulmónpara su adapta-
ciónposnatal.4
LaremocióndelLPFseiniciaalrededordedosotres
díasantesdelparto.Cuandolapresióntranspulmonar
hacepasardicholíquidohaciaelespacio intersticial,
disminuye laconcentracióndeproteínasenel tejido
pulmonar y con ello incrementa la diferencia en la
presiónosmóticaproteicaentreelplasmayellíquido
intersticial.Algunosautoresconcluyenqueatravésde
loslinfáticosseeliminaalrededorde40%delLPFque
terminaporservaciadoenelsistemavenososistémi-
co.Lasconcentracionesdeproteínassonmayoresen
elplasmaenlosfetosquenacencontrabajodeparto
queaquellosquenacensinél.Amayorpresiónosmó-
tica intravascular se facilita la absorciónde aguaen
lacirculaciónpulmonar.Hayunadiferenciaentrelos
prematurosyatérminonacidosporcesáreaencuan-
to aque losprimerosmuestranmenoresconcentra-
cionesdeproteínasenplasmaymenorcantidadde
sangreconmayorcantidaddeaguaextravascularen
lospulmones.3
Experimentos efectuados en animales demuestran
quepocoantesdeiniciaryduranteeltrabajodeparto,
elcontenidodeaguapulmonardisminuyedemanera
significativa.Algunossugierenqueestadisminución,
enparteesdebidaalaumentodeconcentraciónde
catecolaminas circulantes; sin embargo, otros men-
cionanhormonas,neuropéptidosymediadoresquími-
cosliberadosporelmismotejidopulmonar.Investiga-
cionesrecienteshanmostradoquelosENaCconstan
de tres subunidades homólogas pero no idénticas,
llamadasalfa (α),beta (β)ygamma(γ).Lasupresiónde la subunidadα llevaa reabsorción ineficientedellíquido pulmonar y amuerte prematura en animales
deinvestigación,convirtiéndoseenlaprimeraprueba
directadeque in vivo losENaCsonelpaso limitante
paralaabsorcióndesodioenlascélulasepitelialesdel
pulmónyenlaadaptacióndelpulmóndelreciénna-
cidopararespirar.Estosdatosapoyanfuertementela
hipótesisdequelaactividaddelosENaCpuedees-
tardisminuidaenreciénnacidoscondificultadenla
transicióndela“respiraciónlíquida”ala“respiración
gaseosa”.5
Eltransportedesodiosensibleaamiloridaatravésde
ENaCesclaveparaelmovimientodellíquidopulmo-
nar. La reabsorciónde sodiopulmonar se realizaen
dosetapas.Laprimeraesunmovimientopasivodel
sodiodesdeel lumencruzando lamembranaapical
haciaelinteriordelacélula,endondeintervienenlos
ENaCyunsegundomovimientoactivodelsodiodes-
delacélulahaciaelintersticiodondeintervienelaNa-
K-ATPasa.LasunidadesdeEnaCsufrenunincremen-
todehastatresvecesmás,despuésdelaexposición
aglucocorticoides.Unasoladosisdedexametasona
escapazdemodulartantoloscanalesENaCcomolos
deNa-K-ATPeincrementanladepuracióndeLPF.6
El estudiodeAtasay y colaboradoresdemostróque
los niveles de ACTH, cortisol y triyodotironina libre
(fT3) eran significativamente más bajos en los pa-
cientes que desarrollaron Taquipnea Transitoria del
ReciénNacido(TTRN).Enesteartículosemenciona
el estudio de Fokelsson y colaboradores donde se
F1 Representación gráfica de la formación y eliminación del líquido pulmonar. La imagen a la izquierda de la línea punteada representa la formación de líquido pulmonar durante la gestación, donde se observa el flujo de CI a través del ENaC a la luz alveolar. A la dere-cha de la línea punteada se representa la eliminación de líquido pulmonar durante el trabajo de parto, donde se observa el paso de Na de la luz alveolar al espacio intersticial a través del ENaC, para ser reabsorbido por el capilar pulmonar. Fuente: Udeta E, Alfaro M. taquipnea transitoria del reci+en nacido. Neonatología clínica. 1°. Ed. México. McGraw-Hill, 2003;9:233-40.
Alveolo
B Eliminaciónde líquido
EpitelioPresión
hidráulica
Na4
Venasistémica1
2
3
EndotelioPresión osmóticaPresión hidráulica
Microcirculación
Espacio intersticialLinfático
Venasistémica
Aproducciónde líquido
Espacioaéreo
potencial
Presión hidráulica
AlbúminaGlobulina
Cl
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 5 4 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
INTRODUCCIÓN
La respiraciónesunaseriedemecanismoscomple-
jos,quevandesdeelintercambiodegasesconelex-
teriorhastalautilizacióndeoxígeno(O2)porlacélula
yeliminacióndebióxidodecarbono(CO2).Estosme-
canismosrequierendecoordinacióndediferentesór-
ganosysistemas,nosóloelpropiamenterespiratorio,
porloqueseharáunanálisisdediferentesaspectos,
conespecialatenciónalosmecanismosdemoviliza-
cióndegasesatravésdelaparatorespiratorio,desde
narizhastalosalveolos,asociándoloconelapoyoque
sepuedeproporcionarenformamecánica,porenfer-
medaddelreciénnacido.
EMBRIOLOGÍA
Con la finalidad de poder entender mejor algunos
puntosde la fisiología ymecánicade la respiración,
portratarsedereciénnacidosesconvenienterepasar
algunosdatosbásicosdeembriologíaquenosayu-
danacomprendercómoalgunasenfermedadesafec-
tananiñoscondiferenteedadgestacional.
El pulmón se desarrolla desde la semana 5 de la
gestación,seformaelbotónembrionario,unayema
desdeelendodermoo intestinoprimitivo,quecre-
ce y divide en forma dicotómica para formar los
bronquios en varias generaciones. Por lamorfolo-
gíaquemuestraeltejidopulmonarselehadividido
envariasetapas
a) Embrionaria,3a6semanas
b) Pseudoglandular,6a16semanas
c) Canalicular,16a26semanas
d) Sacular,26a36semanas
e) Alveolar,de36semanasa3años
Delafaseembrionariasepuedendeduciralgunasde
las alteraciones embrionarias que frecuentemente se
tienenqueatenderporelneonatólogo,comopueden
ser las fístulas traqueoesofágicas, la mayoría de las
vecesasociadasconatresiadeesófago,puedehaber
otrasmalformacionesrarascomolaestenosissubglóti-
cacongénitaolaatresiatraqueal.Enlafasecanalicular
inicialaformacióndefactorsurfactantealveolaryper-
mitequealgunosniñosde24semanassobrevivan;sin
embargo,enestafasecanalicularylasacular,laspare-
desdelosalveolosnoestánbienformadas,porloque
cuandoexistelesiónporbarotraumaovolutrauma,no
seformanestasparedesyquedaránsacosalveolares
másgrandes,peroconmenorsuperficiedeintercam-
bio gaseoso, que corresponde a las lesiones que se
observanen ladisplasiabroncopulmonar(DBP)de la
llamadanuevadisplasiaquesediferenciadeladispla-
siadescritamuchosañosantes,enlaqueseobservaba
unametaplasia de las células alveolares y bronquia-
les,dejandozonasdecicatrizaciónfibrosaconseptos
gruesosconatrapamientodegas,pocafuncionalidad
delmocobronquial.Loscambiosenlaatencióndeni-
ños pretérmino extremo, que años antes sobrevivían
muy poco, han permitido una mayor supervivencia
y a través de esta han aumentado también secuelas
delmanejodeestosreciénnacidosmuyinmaduros,a
pesardelosmúltiplesesfuerzosquesehanrealizado
parapodermejorarlosequiposdeasistenciaalaven-
tilación.Existeunporcentajedeniños,principalmente
losdemenor edadgestacional, quedesarrollanDBP
apesardetodoslosesfuerzos.Antesdelas36sema-
nasnosehandesarrolladocompletamente lossacos
alveolares,elintersticioaúnnoesmaduroypuedees-
tarengrosado,estohacequesedisminuyalasuperficie
totaldeventilaciónynoscausaporsímismodificultad
paramantenerunaadecuadaoxigenaciónytienemás
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónDr. Raúl Villegas Silva
determinólabasaldedepuracióndelLPFyseobser-
vóun incrementode esta, hastade80%cuando se
administraba albúmina al 5%; cuando se usaba T3,
aumentabahastaen65%ycuandoseutilizaroncon-
juntamentedexametasona y T3, se alcanzabahasta
132%deaumento.Enotroestudiosedemostrólaaso-
ciacióndenivelesmásbajosdecortisolenaquellos
nacidospor cesárea electivaversus los nacidospor
parto.En lospacientesconTTRNsehademostrado
laexistenciadetransporteanormaldeionesenelepi-
teliopulmonar.Sinembargo, losestudiosrespectoa
cortisolyTTNRsonescasos.6
ElconocimientodelafisiopatologíadelLFPnosper-
mitiráprevenir ladificultad respiratoria tipo II, lacau-
samásfrecuentedeorigenrespiratorio,porlaquese
mantienehospitalizadoaunreciénnacido,posterior
alnacimiento.Yporotrolado,nosdalasbasescientí-
ficasparainstaraquesefavorezcaeltrabajodeparto,
auncuandoexistaindicacióndecesáreanourgente.
contenido
6 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 7
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónInsuficiencia respiratoria neonatal
portareloxígeno,enestoscasosesimportanteconsi-
derarquehabráHbnormal,lasaturacióntotalpuede
reportarsenormal,perohabrámetahemoglobinemia.
LacantidaddeoxígenoquepuedetransportarlaHb
esdiferentesegúnlapresiónparcialdelgas,también
del tipodeHbyaque laquepredominaenelRNes
la hemoglobina fetal (HbF) y va cambiando a la del
adulto,loquecambiarápidamentecuandohacemos
transfusionesenelreciénnacido.Tambiéndepende
lacantidaddeoxígenotransportadadeotrosfactores
externosconelpH,pCO2,lacantidaddedifosfoglice-
tatoensangreytemperaturacorporal.Seexpresagrá-
ficamenteenlaFigura2.1-3
En casos de choque con mala perfusión, afectará
tambiéna losvasospulmonaresyconesto laoxige-
nación.Enniñosconcardiopatíacongénitaconcorto-
circuitodederechaaizquierdasemezclarálasangre
maloxigenadaconlasaturadayhabráhipoxemiava-
riablesegúnlamagnituddeldefecto.
Existe afectación parcial del parénquima pulmonar
enloscasosdeatelectasia,dedistensiónabdominal
importante,enestecasocondisminucióndelosmo-
vimientos de diafragma, lo que provoca enmuchas
ocasiones mayores necesidades de oxígeno suple-
mentario.
La presión parcial del oxígeno disminuye desde la
queencontramosenelaireambientehasta lacélula
enformaprogresivayaqueenelniveldelmarcon760
torrdepresiónatmosférica,eloxígenoproduceunos
160torrdepresiónparcial,enelalveolo,descontando
presióndevapordeaguayCO2,eloxígenoproduce
100 torr,ensangrearterialencondicionesnormales
de90torr,enlasangrecapilarde40torryenelinterior
delacélulade30torr,conloqueseproducelacade-
na respiratoriayproduccióndeenergíadealtacon-
centración con moléculas de adenosín-5’-trifosfato
(ATP),cuandolascondicionesdeoxigenaciónnoson
lasóptimasoeltrabajocelularesmayorynosesuple
adecuadamente, se producirá metabolismo anaeró-
bicoconformacióndeácidoláctico,queesunbuen
marcadordemetabolismoanaerobio.1
MECÁNICADELARESPIRACIÓN
Lamovilizacióndelgasentodoelsistemarespiratorio
dependedediferenciadepresiones,considerandoa
lapresiónatmosféricacomoestable,serequierepara
elpasodelaireambiente,queexistadisminuciónde
la presión intratorácica. Esto se logra por medio de
la actividad de losmúsculos de la respiración, prin-
cipalmente de diafragma y de intercostales, que al
contraerse movilizan la pleura parietal hacia afuera,
separándoladelacapapleuralvisceralcausandouna
presiónnegativaenesteespacio,quesetransmitea
pulmónylavíaaérea,quedandoenestesistemauna
presiónmenorquelapresiónde laatmósfera.Por lo
que pasa el gas del ambiente a nariz, faringe, bron-
quios y finalmente alveolos en donde por difusión
pasiva a través de las células alveolares, el espacio
intersticial,ylascélulasdelosvasoscapilares,loque
riesgodedesarrollarenfisemaintersticialyprogresara
mayorbarotraumaobiencomplicarse,comosemen-
cionóantes,conDBP.1
Elpulmónterminadedesarrollarseañosdespuésdelna-
cimientodelniño,probablementeentrelos8y11años,
porloquelosniñosquedesarrollanDBP,terminanmejo-
randosufunciónpulmonaralañodeedad.
PRINCIPIOSBÁSICOSDEFISOLOGÍA
Control de la respiración
Parapodermantenerunadecuadocontrolde laven-
tilacióncontamosconmecanismosreguladoresatra-
vésdelasconcentracionesensangredeO2yCO
2,así
comolospHdelasangre,atravésdequimiorrecepto-
resanivelcentralycarotídeo,sensoresqueestimulanel
centroderespiraciónypuedenaumentarodisminuirla
frecuenciadelarespiración.Estossensoressonagota-
blesydespuésdeuntiempodeestimulacióndejande
serútilesenestecontrol.Estoes, lahipoxemiapuede
aumentarlafrecuenciadelarespiración;sinembargo,
despuésdeagotadosestosreceptoresyanoproduci-
ránelefectodeseadoyelniñopuedehacerinclusoap-
neas,quesonunproblemafrecuenteenNeonatología,
estánprovocadasporfaltadeestimulacióncentralyo
coordinacióndelamusculaturadelafaringe,relaciona-
doconelsueñoactivoenelquesonmásfrecuentes.
Comoconsecuenciade las apneas, enocasiones se
utilizanmayoresconcentracionesdeoxígenoenestos
niños,loqueenvezdemejorarpuedeserquelahipe-
roxiaporsímismainhibaalcentrorespiratorio.
Otrosmecanismosreguladoressedanatravésdelacoor-
dinacióndelosmúsculosdefaringe,intercostales,diafrag-
ma,yaqueatravésdemecanorreceptoresselogracontrol
delaprofundidaddelosmovimientosrespiratorios.1,2
OxigenaciónDentro del alveolo el aire va a difundir siempre en
contradeungradientedepresión,encontrándoseel
oxígenoalveolarenmayorcantidadpermiteelpaso
alosvasoscapilares,barreraqueestáconstituidapor
doscapascelulares,lasdelalveolo,quesonneumoci-
tostipo1ylasdeloscapilaresocélulasendoteliales,
entreellasunestromadelgadoconlíquidoqueessi-
milaraldelplasma.Enocasionespuedehaberanor-
malidadesenalgunadeestascapas,loqueproduce
alteracionesdeladifusión.Taleselcasodequeexista
uncontenidoenlaluzalveolar,consangre,secrecio-
nespurulentas,meconiootrasudado,loquecausará
problemadeventilaciónconretencióndeCO2ydefi-
cientecantidaddeoxígenoensangre.Enloscasosde
queaumenteelgrosordelespacio intersticial,como
encasosdeinflamación,elproblemaserábásicamen-
tedehipoxemia.
Enelvasocapilaresnecesarioque loseritrocitosse
encuentrenennúmerosuficienteconunaconcentra-
cióndehemoglobinanormalyqueestaseacapazde
unirsealoxígeno.
Al respectode lahemoglobinaseconocequeesel
principal componente para mantener un contenido
de oxígeno en sangre, esto se hace más aparente
cuandousamos la fórmulaparamedircontenidode
oxígeno:
CaO2=(1.34xHbxSaO
2)+(0.003xPaO
2)
CaO2–Contenidoarterialdeoxígeno
Hb–Contenidodehemoglobinaensangre
SaO2–Saturacióndeoxígenoensangrearterial
PaO2–Presiónparcialdeoxígenoensangrearterial
Rangonormal:16a20mLdeO2porcada100mLde
sangre
Engeneralelcontenidoalveolardeoxígenodebedi-
fundirsealasangrecapilarsinproblemas,lasmembra-
nassiempretendránungradientedeconcentración.
Cuandoelniñopresentaanemiacondisminucióndel
hematocritoelcontenidodeoxígenodisminuye,man-
teniendo adecuada saturación, así mismo en casos
demetahemoglobinemia,cuandolaHbseencuentra
saturada por otra sustancia y no es capaz de trans-
F2 Curva de disociación de la hemoglobina, se muestra la relación del porcentaje de saturación de la hemoglobina, con diferente presión parcial de oxígeno. Otros factores que afectan la curva de disociación de la hemoglobina. Modificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p 33
% d
e sa
tura
ció
n O
2
100
80
60
40
20
pO2 mm Hg20 40 60 80 100 600
HbFpHTemp
Temp DPG pCO2pH
contenido
8 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 9
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónInsuficiencia respiratoria neonatal
estirándose o considerando al pulmón que se siga
llenando. Esto también representa el trabajo que se
requiereparalamovilizacióndelgas,queesungasto
energético importante. Para podermantener abierto
elpulmónsecuentaconelfactortensoactivopulmo-
nar, que es un complejo de fosfolípidos, proteínas,
grasasneutrasqueporsuspropiedadesfísico-quími-
casdisminuyelatensiónsuperficialdelaluzalveolar
y estomantiene abierto el alveolo, lo que hace que
disminuyael trabajomuscularparaél llenado.Por lo
quepodemosconsiderarquelosprincipalesfactores
quemodificanladistensibilidadpulmonarson:regre-
soelásticoyfactorsurfactante(Figura4).1-3
ResistenciaOtrode losfactoresquesondegran importanciaen
la respiraciónesel conceptode ladificultadque se
oponealpasodelgasatravésdelosdiferentestubos
yconductos,creandodificultadesal flujoelcalibrey
lalongituddelosconductos,perotambiénseejerce
resistenciapormediode la viscosidadde las secre-
cionesqueseencuentranenlaluzdeestostubos,en
generalserepresentaatravésdelafórmula:
R=F/∆P
EndondelaFeselflujoyla∆Peslapresiónnecesariaparamovilizareseflujodegas.Seconsideracomouna
formageneralizadadeexpresiónyaquelosconduc-
tosdelaparatorespiratoriovandesdelanariz,faringe,
laringe,bronquios,unidadesrespiratoriashastalosal-
veolos,quedisminuyeelcalibredeestosconductos
enformaprogresiva.Engeneralportratarsedeungas
enmovimientoseconsideraque la leydePoiseuille
determinaelmovimientoatravésdedospuntos:
Q=πr4P/8nL
EndondeQeselflujodegasqueesrelacionadocon
π (pi)por lacuartapotenciadel radiopor lapresiónnecesaria,entre8vecesn=laresistenciaviscosayL
lalongituddelconducto.3Estosuponequeexisteun
flujodetipolaminar,quehacequeelgastengamayor
resistenciaalpasoenlaperiferiadelconductoadife-
renciadelapartecentral,enlarealidadporlaveloci-
daddelgasoporlaresistenciaviscosasepuedepro-
vocarun flujo turbulento,queaumenta loschoques
entrelasmoléculasdelgasentresímismasyconlas
paredes, lo quemodifica la ecuación; sin embargo,
parafinesderepresentacióngeneralsedejaráenesta
forma.Lapresenciadeunflujoturbulentoocasionara
másresistenciayporlotantomástrabajorespiratorio
paralograrlosmismosvolúmenes.Caberesaltarlaim-
portanciaquetieneenlaresistenciaeldiámetrodelos
conductosqueen los reciénnacidossonpequeños
yademássi le agregamosunacánulaendotraqueal
disminuimoselcalibredelosmismosyaumentamos
la longitud, todo en aumento considerable de la re-
formalabarreraalveolocapilar,existeunintercambio
degasesquedependedelaconcentracióndecada
uno,quesellamapresiónparcialdecadagas.Eloxí-
genoenmayorpresiónhabitualmenteenlaatmósfera
pasaalosvasoscapilaresyelCO2conmayorconcen-
traciónensangrepasaríaalaluzalveolarydeahíse
eliminaalmedioambiente.
Esteintercambiodegasesserealizaporladiferencia
depresionescomosemencionó; sinembargo,para
queestose logre,serequieredeactividadmuscular
intermitente, con un gasto de energía considerable,
usadosóloparaestefin.Estegastodeenergíaescon-
tinuoperoencondicionesnormalesseminimizaatra-
vésdemecanismosdetipomecánico,neurológicoy
deflujodegasescoordinados.1,2
Distensibilidad
Paralograrlaexpansióndelpulmónsenecesitamover
almismotiempolostejidoscircundantes,desdelapiel
hasta las fibrasquesostienen losbronquiosypulmo-
nes,asícomotejidoóseo,vascularetcétera.Paralamo-
vilizacióntodoslostejidosoponenunaresistencia,que
eslafuerzaqueserequierevencerparaestiraryqueen
formaespontánearegresaranasuestadobasal,estose
conocecomoregresoelástico(RE).EsteREesdiferen-
teparacadaunodelostejidoscorporales.
AlafuerzanecesariaparavencerelREdelostejidosy
movilizarundeterminadovolumendegas,selecono-
cecomodistensibilidad,eningléscompliance,puede
representarseconlasiguientefórmula:
D=∆V/∆P
Endonde∆Vesladiferenciadevolumeninicialvs.fi-
nalytambiénla∆Pesladiferenciadepresionesejer-cidaenel sistema.Loquenos indicaqueentreme-
norpresiónse requieraparamoverunacantidadde
volumenladistensibilidadserámayoryviceversa.La
fórmularepresentaunglobaldelasumatoriadetodos
lostejidos,esimportantetambiénconsiderarlagráfica
deestaecuaciónendiferentesmomentos,seexpresa
enlaFigura3,endondeseestableceenelejeinferior,
delaX,lapresiónnecesariaparalograrelvolumenre-
presentadoenelejelateralodelaY.
En la gráfica se puede observar que inicialmente la
curva tieneun trayecto conunapendientemuype-
queña y que llega el momento que esta pendiente
sehacemuypronunciadayalfinalvuelveadisminuir
estapendiente, loque leda la formadeS itálica.La
diferenciadeestaspendientesesunarepresentación
delmomentoinicialqueserequieredemayorpresión
paralograrabrirovencerelRE,conlasegundafaseen
queeltejidoestáabiertoyconmenorpresiónselogra
aumentarenformaconsiderableelvolumenyporúlti-
mounafaseenlaqueladisminucióndelapendiente
estárepresentadaporel límitedelostejidosaseguir
F3 Representación gráfica de la distensibilidad, o relación presión volumen, se ven claramente diferentes pendientes de la curva, una inicial del lado derecho que incrementa poco de volumen con cambios de presión, la intermedia que es una pendiente pronunciada y la parte final se observa nuevamente aplanamiento de la pendienteModificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p 22
F4 En forma esquemática se muestra como con la diferente distensibilidad se puede obtener con un incremento de presión un volumen muy diferente de acuerdo en el momento de la curva en que se aplique el aumento de presión. En la parte inferior puede considerarse una pobre distensibilidad, similar a la de un paciente con SDR, en la parte media con adecuada distensibilidad el resultado en volumen es mayor y en la parte alta de la curva tiene una asa estrecha en este caso por sobredistensión. Modificado de: Keszler M, Abubakar K. physiologic principles. En Goldsmith PJ, Karotkin EH, Siede LB: assisted ventilation of the neonate. Elsevier 5a ed. St Luis Missouri, 2011.5th ed. Philadelphia: Elsevier-Saunders; 2011. p 36
Vo
lum
en
Presión
∆P = 3V= 6 mL
Vo
lum
en
PresiónAP=3V=1.5 mL
∆P = 3V= 1 mL
contenido
10 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 11
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónInsuficiencia respiratoria neonatal
quesecoloquealniño,quepresentezonasatelectásicas
y otros factores. Entre los factores extrapulmonares de
gran importancia está ladistensión abdominal, queen
ocasionesllegaaserimportanteydisminuyelaposibili-
daddemovilizacióndeldiafragma,causandohipoventi-
lación.Estepuntodebeconsiderarseentodoniñoquese
asisteconventilacióndebolsaymáscara,yaquepuede
serelmotivodefracasarenunareanimacióndelrecién
nacido.Esnecesarioeldrenajedelairegástricopartapo-
dercontinuarconsureanimaciónadecuada.
El volumencorrienteesdegran importanciayaque
eselquepermiteunamovilizaciónde losgases.Te-
nerunvolumencorrientebajopuedesignificarhipo-
ventilaciónyelexcesopuedellevaracausartambién
problemasdeintercambiocausandomáscortocircui-
todederechaaizquierdaporlacompresiónvascular
alveolarademásdequeeslaprincipalcausadelesión
porventilaciónaloqueseconocecomovolutrauma,diferentealqueseríacausadoporelexcesodepre-
siónquesellamabarotrauma.1
GENERALIDADES DE VENTILACIÓNMECÁNICA
Con base en los principios antes mencionados, la
ventilaciónmecánicasehamodificadoenformacon-
siderable, pormejoría de la tecnología, que permite
apoyar,másquesuplirlosesfuerzosdelosniñospara
suventilación,disminuyendoel trabajorespiratorioy
permitiendomayoradaptación.
sistencia.DelamismafórmuladePoiseuillesepuede
derivarlafórmulapararesistencia:
R∞Lxŋ/r4
Reslaresistencia,Llongituddelconducto,ŋeslavisco-
sidadyr4eselradiodelconductoalacuartapotencia.
Porotrolado,enlascondicionesclínicashabitualesla
cantidaddesecreciones,meconio,viscosidaddelas
mismaspuedeincrementar laresistencia,aumentan-
dolafriccióndelosgasesenlavíaaérea.1-3
Constante de tiempo
LosdosconceptosdeResistencia(R)yDistensibilidad(D)
serelacionaneneltiempoparapodercompletarelllena-
doovaciadodelsistema,loqueseconocecomocons-
tantedetiempo,esrepresentadaconlasiguientefórmula:
CT=DxR
Loquenosindicaqueeltiempoparaelllenadodeun
sistemaesdirectamenteproporcionala ladistensibi-
lidadya la resistenciadelsistema,enelcasode los
reciénnacidospretérminoconsíndromededificultad
respiratoria (SDR)nospodemos imaginarquepor la
faltadesurfactantealveolar,setienemaladistensibi-
lidadyporelpequeñocalibredesusbronquios,más
unacánulaendotraqueal se tieneunaconstantede
tiempopequeña,loquenossirveenlaasistenciame-
cánicaalaventilaciónenpoderproporcionartiempos
de ventilación cortos. En general se considera que
conunaconstantedetiemposevacía63%delcircuito
medidoytresconstantesdetiempopermitenelvacia-
dode95%delmismocircuito.
Volúmenes pulmonares
Elsistemapulmonarsedebeconsiderarcomocerra-
do,conunacapacidadlimitada,encompletollenado
seleconsideracomocapacidadpulmonartotal(CPT),
lacantidaddegasquesemueveenunainspiracióny
espiraciónnormalselellamavolumencorriente(VC),
queesdegranimportanciaclínica.EsteVCmultiplica-
doporlafrecuenciarespiratorianosindicaelvolumen
minutoqueseexpresaencifrasdemLxminuto.
Otrosvolúmenesquepuedenserdeimportanciaesel
volumeninspiratoriodereservaqueeslacantidadde
gasquepuedeobtenerseenunainspiraciónforzada.
Elvolumendereservaespiratoria,queelgasquepue-
deeliminarseconunaespiraciónforzada.
Ademássepuedemedirelvolumenresidualdespués
deeliminadoel volumende reservaespiratoria,esta
cantidad de gas no puede ser expulsada en forma
voluntaria.Sumandolosvolúmenesdereservaespira-
toriayelresidualseobtienelacapacidadfuncionalre-
sidual.TodoloanterioresquematizadoenlaFigura5.
Lacuantificacióndeestosvolúmenesycapacidades
delpulmónsehanmedidoyseanotanlasprincipales
enelCuadro1.
El volumen corriente es la cantidad de gas que se
mueveparatenerunintercambiodegasesanivelal-
veolar,peroexisteunacantidaddeestegasquenoin-
tervieneenelintercambio,porestarenlavíasaéreas,
bronquios,tráquea,etcétera,ademásdeunacantidad
queseencuentraenalveolosquenoestánbienper-
fundidosynoseintercambiaeloxígenoyCO2,aeste
gasseleconocecomoespaciomuerto.
Difusión
Paraqueserealiceelintercambiodegasesdebelle-
gar una adecuada cantidad de aire a los alveolos y
estosa suvezdeben tenerunaadecuada irrigación
sanguínea,loqueseconocecomounarelaciónventi-
lación/perfusiónqueencondicionesnormalesdebe-
ríaserde1.Sinembargo,lasdiferentesáreaspulmo-
naresdeunmismoindividuotienenzonasdemayor
aireacióncomosonlasapicalesconmenorperfusión
y lasbasalesquetienenmejorperfusiónymenosai-
reación. Esto cambia con cada niño, con la postura
F5 Representación gráfica de los volúmenes y capacidades pulmonares de un individuo. Se muestra el ciclo respiratorio normal, espiración e inspiración forzadas.Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 71
Volumen residual
Volumen
Tiempo
Volumen de reservainspiratoria
Volumencorriente
Capacidad funcionalresidual
Capacidadpulmonar total
Cua
dro
1 Principales valores de volumen ventilatorio y estático de un recién nacido de término
Volumen Volumen ventilatorio
Volumen corriente 5 a 8 mL/kg
Volumen minuto 200 a 480 mL/kg/min
Espacio muerto 2 a 2.5 mL/kg
Capacidad pulmonar total 50 a 90 mL/kg
Capacidad funcional residual
25 a 30 mL/kg
Capacidad vital 35 a 80 mL/kg
Volumen de gas torácico 30 a 40 mL/kg
Frecuencia respiratoria 40 a 60 por minuto
Sivieri EM, Buthani BK. Spontaneus breathing. En: Sinha SK, Donn SM: Manual of Neonatal Respiratory Care. 2000; 2: 19
contenido
12 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 13
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónInsuficiencia respiratoria neonatal
dual(CFR),mejoraroxigenaciónyconbajosriesgos,
noesconvenientequeestapresiónseamenora4cm
H20yaqueelalveolotenderíaalcolapsoyserequerirá
demayorespresionesparaladistensión.4-7
Oxígeno
Encuantoaloxígenosuplementario,sedebeconside-
rarque losprematurosconSDRloquerequierende
primeraintenciónesunapresiónsuficienteparaaper-
turadesuvíarespiratoria,mejorarlaCFRyconestodis-
minuirelesfuerzorespiratorionecesarioyestomejora
laoxigenación,porloqueeloxígenosoloseaportará
enlanecesidaddecadapacienteyaquesecubrióla
presiónnecesaria.Lacantidaddeoxígenonecesaria
hasidounadelasmejoresvariablesparaconsiderar
la necesidad de apoyo con surfactante alveolar, ya
queunpacientepretérminoquedesdeelnacimien-
tosemanejaconCPAP,sólosi requieredemayores
concentraciones de 40% se debe aplicar el surfac-
tanteexógeno,para locualse intubaráyseaplicará
estefármaco.Asímismocuandosedecidaaplicar,se
consideralomásprudenteestabilizarporalgunosmi-
nutosyextubarparamanejoconCPAPnuevamente
odecontinuaciónloqueseconocecomotécnicaIN-
SURE(INntubar-SURfactante-Extubar),lacantidadde
oxígenoausarpuedesermuybaja inclusomanejar-
seconFiO2de0.21yaquelosniñosconSDRloque
requierenesde lapresiónquepermiteaumentar su
CFR.Eloxígenosedebeconsiderarcomounadelas
drogasmásusadasen lasUCIN;sinembargo,como
taldebe tener indicaciones,dosisymomentode re-
tiro,lascomplicacionesampliamenteconocidasson:
laretinopatíadelprematuro(ROP),DBP,dañopulmo-
naragudo.Elmanejodeestegasdebehacersecon
cuidados continuos de los resultados de gases en
sangre;sinembargo,porevitarpunciones innecesa-
rias,extraccionesdesangreserecomiendamantener
vigilanciacontinuadeoximetríadepulsoentodoniño
conapoyosuplementariodeoxígeno.Losnivelesde
saturación en niños de término se han considerado
estrictamentealmomentodenacerdeacuerdoalos
minutosdevida.Enelseguimientomanteneralosni-
ñosentre90y95%sepuedeconsiderarsinpeligro.En
losniñospretérminonosehapodidodefinircomple-
tamenteestepunto,yaqueparadisminuirlascompli-
cacionescomoROP, losnivelesquesedocumenta-
roncomoútilessonmásbajos(entre86a88%),pero
estudiosampliosalrespecto,handemostradomayor
mortalidadenelgrupodepacientesconmenornivel
desaturacióndepulso.Porloqueanteestaevidencia
seconsideracomonopeligrosonivelesdesaturación
unpocomásaltosyquepuedeserentre90y95%en
losprimerosdías.6,8,9,11,12
Surfactante exógeno
Ladistensibilidadsebasaenlarecuperaciónelásticade
lostejidosydelsurfactanteexógeno.Poresoalhablar
demecánicadelaventilaciónenreciénnacidosesin-
dispensabletomarencuentaalsurfactante.Esteesun
complejomolecularformadoenlosneumocitostipoII
alveolaresyquepuedeestarpresentedesdelassema-
nas24a25delagestación,estáformadoprincipalmen-
teporfosfolípidosydeestoslafosfatidilcolinaeselprin-
cipal.Tieneademásproteínasquedanunaestructura
químicaespecífica, permite suestabilizaciónen la luz
delalveoloyformacióndeunacapaadecuadaeneste
sitio,ademásestasproteínastienenunafuncióninmu-
nológica, tieneademásgrasasneutras.Estecomplejo
tieneunaestructurapolarypermitedisminuirlatensión
superficialdelosalveolos,loquehacequenosecolap-
senlosalveolosyquepuedamejorarconestoladisten-
sibilidad.Losproductoscomercialeshastaahoradispo-
niblesennuestropaíssondoselderivadodecerdoso
poractantyelderivadodeganadovacunooberactant.
Ambosproductosconfosfolípidosenadecuadacanti-
dadyconproteínas,handemostradoutilidadyloses-
tudios nomuestran diferencias sustanciales entre los
resultadosdeambos.Existediferenciaenlaconcentra-
cióndelosproductossiendonecesariomenorcantidad
devolumeneneldeportactantparaministrarenlospe-
queños.Elusotempranodesurfactanteenprematuros
hademostradodisminucióndemortalidad,barotrauma,
Seutilizamástempranamentepresión positiva con-tinuadevíasaéreas(CPAP;porsussiglaseninglés),quepermitiráunamejorsalidadellíquidopulmonar,
másrápidaformacióndelaCFRyconestosiempre
ycuandoelniñotengaunarespiraciónespontánea,
sepuedemantenerconestemétodonoinvasivode
apoyoalaventilaciónquecadavezconocemosme-
jorsusbeneficiosaúnenmuypocaedadgestacio-
nal.AsociadoalCPAPseusaxantinas,principalmen-
tecafeína,delacualsetieneunagranevidenciade
quedisminuyelafrecuenciadeapneasyesposible
obtener mejores resultados neurológicos de estos
niñosamedianoplazo.3
Variables de ventilación
Cuandoesnecesarioapoyomecánicoalaventilación,
seintubaráalpacienteyseharáapoyocondiferentes
modalidadesdeventilación.Engeneral,losequiposde
ventilaciónactualestienenrecursosparasincronizarla
ventilaciónypermitirquecadaesfuerzodelpaciente
seaútilypuedaapoyarseconvolumenoconpresión,
conmenoresriesgosparaelniño.Lapresiónmáxima
opresiónpico(PI)engeneralsetratadeadministrarla
menorposible,quepuedainsuflardiscretamenteeltó-
raxdelpaciente,datoclínicoquepuedeserpocoobjeti-
vo,peropermitesaberqueelvolumendegasusadoes
suficiente.Estapresiónmáximaseusaráconuntiempo
establecido, de acuerdo con los principios demecá-
nica,sedebenconsiderarusartiemposdeinspiración
cortosquepueden irde0.25a0.35cuandose tiene
disminuida ladistensibilidad,aumentarestos tiempos
enpulmonaressanosodisplasiabroncopulmonarya
establecida.Al terminar la fase inspiratoriasetieneun
lapsovariablesegúnlafrecuenciarespiratoria,quees
eltiempoespiratorio,duranteelcuallapresiónsetrata
denollevaral0,queequivalealapresiónatmosférica,
sinoquesetratademantenerenunoscentímetrosde
aguaarribadeeste0,recomendable4a5cm,quees
lapresiónpositivaalfinaldelaespiración,porlassiglas
en inglés(PEEP).Estapresiónesdegran importancia
enlaoxigenacióndelosniñosyaqueaumentalapre-
siónmediaejercidasobrelavíaaérea.Paraesquemati-
zarsepresentalaFigura6,quemuestralarelaciónde
estaspresiones,duranteeltiempoyquedandoelárea
sombreadaoáreasobrelacurvacomorepresentación
delapresiónmediadelavíaaéreaynosdaunaidea
decómosemodificacuandosehacencambiosenlos
tiemposopresiones.
Cuandoserequieredealtaspresionesparaoxigenar
aunpacientesedeberecurriraotrasmodalidadesde
ventilación,quepuedeserpresiónsoporte,volumen
garantizado o ventilación de alta frecuencia. Todas
estasmodalidadesdebenindividualizarseyconside-
rarlamásadecuadaencadaniño.Lapresiónpositiva
alfinaldelaespiración(PEEP)oloequivalenteCPAP,
nossirveparareanimaciónneonatalenlasaladepar-
to,mantenerunaadecuadacapacidadfuncionalresi-
F6 Representación de las presiones que se ejercen en la vía aérea en la ventilación mecánica, su relación con el tiempo que se usan, así como las modificaciones de esta curva con cambios en las variables de ventilación, la zona sombreada es la presión media de la vía aérea. Se modifica con A) aumenta el flujo de gas y hace la curva cuadrada B) Cuando se aumenta la presión pico, C) aumentan-do el tiempo inspiratorio, D) aumentando la presión positiva al final de la inspiración y E) aumentando la frecuencia de la respiración.Modificado de: Fanaroff and Martin Neonatal and Perinatal Medicine 10ed, Elsiever, 2015. P 1091.
E
Presión
Tiempo
A
B
C
D
contenido
14 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 15
Principios de fisiología y mecánica de la respiraciónInsuficiencia respiratoria neonatal
comoelácidodocosahexaenoico(DHA)parecedis-
minuirlafrecuenciadeestasdosenfermedades,los
resultadosdelasuplementaciónconesteácidogra-
soaúnnosonconcluyentes.9,15
CUIDADOS GENERALES
Alimentación
Como cuidado fundamental de todos los niños a
quienesseapoyaa laventilacióneselaportenutri-
cio apropiado y suficiente. Es necesario considerar
desdeelnacimientooalingresoalaUCINdelniño,
unplandenutrición,lomásdinámicoposiblecuan-
domáspequeñoseadeedadgestacional,elaporte
denutriciónenterales lomásapropiado,con las li-
mitacionesrelacionadasariesgodecomplicaciones,
como laenterocolitisnecrosante (ECN),cuandono
esposiblealimentaciónenteralcompleta sepuede
usar el estímulo enteral lo más temprano posible.
Cuandonoesposibleusarlavíaenteraloseconsi-
deraqueseráinsuficiente,esnecesarioelapoyode
nutriciónparenteral,quepuededarsedesdelaspri-
merashorasdevida,cuandoseconsiderenoposi-
blelaalimentacióncompletaporvíaenteral,siempre
considerar que los niños pretérmino requieren de
aportedeproteínasaltodesdeelprimerdíadevida,
deserposibleconusodeproteínasaltasconsideran-
dolaedadgestacional,losmáspequeñosdebenini-
ciarconaportemáselevado,quelespermitirámayor
síntesisdeproteínasconbalancenitrogenadopositi-
vo,conelconsecuentedesarrollofísicoydelsistema
nerviosoadecuadamente.10
Antimicrobianos
Elusocautelosodeantimicrobianosesfundamentalen
unaUCIN, losriesgosde infecciónsonmuchosporel
simplehechodelaedaddegestación,usodecatéteres
intravenosos, invasiónenel apoyo ventilatorio, ayuno
yotrosfactores,estohacequeseadministrenmuchos
antimicrobianosprofilácticos;sinembargo,tambiénse
hapodidodocumentar los riesgosdeestasprácticas,
documentándose mayor frecuencia de sepsis tardía,
más frecuencia de ECN en niños que se les dio por
tiempoprolongadoantimicrobianosensepsistempra-
nanodemostrada,comoeselcasodelosantibióticos
profilácticos,comparadoconlosniñosalosquenose
lesadministróantimicrobianoosesuspendieronenlos
primeros tres días, si se demostraba que no había in-
fecciónactiva.Eluso inadecuadodeantimicrobianos,
poneen riesgoal niño, sumicrobiotadelmomentoy
posiblementedeañosposteriores,perotambiénmodi-
ficalabacteriologíadecadaUCINyponeenriesgode
sobreinfeccionesalpropioniñoyaotrosdelamisma
UCIN.Nosehademostradoutilidadusarantimicrobia-
nosprofilácticosporelsolohechodeaplicaruncatéter
intravascularoporintubaraunpaciente,porloqueno
serecomiendalaministraciónprofilácticadeantimicro-
bianos.Porser lasepsisneonatalunpadecimientode
manifestacionespocoespecíficasesfrecuentequese
confundaoqueseconsiderenecesarioelaportedees-
tosmedicamentosenformaexcesiva,cuandoseusael
antimicrobianos,deacuerdoalaevoluciónclínica,exá-
menesdelaboratorioqueestudienlarespuestainflama-
toriacomobiometríahemática(BH),proteínaCreactiva,
procalcitonina, velocidad de sedimentación globular.
Ademásdecultivosdesangreodeotrassecreciones
corporales, en cuanto se tenga integrado estos resul-
tadosquepuedeseren48a72horassepuedecon-
siderarelsuspenderlosantimicrobianos.Eltratamiento
tempranodelasepsisesdeterminanteparaelpronósti-
co,perotambiénelusoinadecuadodeantimicrobianos
puedeserperjudicialparaelmismopacienteyelresto
denuestrospacientesenlaUCINporloscambiosdela
bacteriologíadelambiente.Sonnecesariascampañas
constantesyefectivasdeunadecuadolavadodema-
nosencadaUCIN,nuncaestádemásellavadodema-
nosenlaoportunidadadecuada,estopuededisminuir
enformanotablelacantidaddeinfeccionesrelaciona-
dasacatéterintravenoso,asícomodeneumonías,aso-
ciadasaventilaciónono.Ademásdemicosislocaleso
sistémicas.Unaadecuadapolíticadeaseodemanoses
indispensableenlavigilanciadelasUCIN.16
displasia broncopulmonar. La ministración puede ser
profilácticaenlos30minutosdevida,oderescatetem-
pranocuandoseusaenlasdosprimerashorasdevida.
Lostrabajosrealizadosantesdel2010,considerabanla
necesidaddeusarelproductoenformapreventivaen
todoslosniñosmenoresde30semanas;sinembargo,
recientementesedemuestraqueelusodeCPAPinme-
diatoalnacerpermitedisminuirlasnecesidadesdesur-
factanteexógenoenmásde40%de loscasos,por lo
queactualmenteseaceptaquesiseusatempranamen-
teelCPAPyelniñorequieredemásde40%deoxíge-
noparapodertenerunasaturaciónadecuada,escon-
venienteusarunadosisdelsurfactanteyextubar,para
pasar nuevamente al CPAP, lo que se conoce como
INSURE(INtubar-SURfactante-Extubar).Estodisminuye
losriesgosdelaasistenciaalaventilaciónymantendrá
alniñoconmétodosnoinvasivosdeapoyoalaventi-
lación. Cuando es necesario intubar a un pretérmino
para lograrestabilizardurante la reanimaciónalnacer,
estáindicadoutilizarsurfactantealveolarquemejorará
ladistensibilidadypermitedisminuirlasnecesidadesde
apoyo.EntodosloscasosqueyasemanejaconCPAP
ylasnecesidadesdeoxígenoaumentanamásde50%
para mantener su saturación de pulso adecuada, es
necesariaunasegundahastaunaterceradosisdeeste
productoalas8a12horasdesuministracióninicial,de
acuerdoacadaproductoutilizado.Cuandosehausa-
doelsurfactanteexógenoexistemejoríainmediatadel
paciente, requiriendomenor presión de insuflación y
menorconcentracióndeoxígeno,porloqueelclínico
debeestarcercadesupacienteparamodificarelapoyo
enformaprogresiva.6,7,10,11,13
Complicaciones
En cualquiera de lasmodalidades de ventilación se
debehacercuidadoespecialde lascomplicaciones
inmediatas,mediatasytardías.Tratardeprevenirestas
complicacionesdebeserunodelosobjetivos inicia-
les.Por loquedesdequese iniciaelapoyoencual-
quieradelasmodalidadesdebeconsiderarseunplan
deretiro,incluyendoelsuplementodeoxígeno.
Las complicaciones más frecuentes en la asisten-
cia mecánica a la ventilación están: barotrauma,
volutrauma, neumonía, disminución del gasto car-
diaco, lesiónde la vía aérea,hemorragiapulmonar,
obstrucción de cánula. Estas complicaciones han
demostrado que el principal factor de riesgo es la
edadgestacionalypeso,entremenorseanestoslos
riesgosaumentan.Lasdiferentestécnicasdeapoyo
a la ventilación tratan de disminuir estas complica-
ciones,haciendomásamigables lascurvasdepre-
siónvolumenquesedesprendenalpaciente,equi-
pos más sensibles y con más alarmas. Pero hasta
ahora seguimosdependiendoen lamayoríade los
caosdeunavigilanciacuidadosadenuestrosequi-
posdeenfermeríaymédicosencargadosdelasUCI,
quienesdebentenerunconocimientoampliodelas
variablesfisiológicasdelpacienteyloscambiosque
se tienen en relación con las complicaciones, que
sepuedenidentificartempranamenteytratarsecon
oportunidad.Elusodesedaciónyrelajaciónmuscu-
laren lospacientesasistidosa laventilaciónpuede
aumentarlascomplicaciones,larelajaciónmuscular
pocasvecesesnecesaria.Laanalgesianodebeser
rutinariaperosíevaluarlasnecesidadesencadapa-
cienteyadministrar losfármacosapropiados.Ame-
dianoylargoplazopuedehaberDBP,ROP,estenosis
subglótica.14 Complicaciones relacionadas princi-
palmenteconelusoexcesivodeoxígeno,loquese
hatratadoenelapartadocorrespondienteausode
oxígeno.Existeunacorrelacióndirectaconinestabi-
lidaddelasaturacióndepulsoconlesióndeDBPy
ROP,porloquelosesfuerzosvanenrelaciónconel
usodelamenorcantidaddeoxígenonecesaria,aún
noseestableceporcompletolosnivelesadecuados
enestospaciente.Porotro lado, sehademostrado
lafaltadegananciadepesoenlospacientedemuy
pocaedadgestacionalconeldesarrollodepatolo-
gíacrónicacomoDBPyROP,porloquelarecomen-
dación es de alimentar en forma temprana con los
aportesmáximosposibles y de ser necesario tener
unplandeadministraciónmixtadenutrientestanto
VO como IV. El aporte de nutrimentos específicos
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 17 16 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
INTRODUCCIÓN
La taquipnea transitoria del recién nacido (TTN), ha
sido también conocida como síndrome de pulmón
húmedo, o síndrome de dificultad respiratoria tipo II.
FuedescritaporprimeravezporAvery,en1966.
El nacimiento de un niño es precedido por varios
cambiosparaprepararseparalatransicióndelavida
intrauterinaa laextrauterina. Loscincoeventosmás
importantesqueestablecenalospulmonescomoun
órganodeintercambiogaseosoalnacerson:laelimi-
nacióndel líquidopulmonar fetal,elestablecimiento
delarespiraciónespontánea,disminucióndelaresis-
tenciavascularpulmonar,laliberacióndesurfactante,
yelcesedelcortocircuitodederechaaizquierdadela
sangrevenosaqueregresaalcorazón.1,2
LaTTNesunacondiciónfrecuenteenelreciénnaci-
dodetérmino,principalmentelosde37a38semanas
degestaciónque se les llamade término temprano
(RNTt) y prematuro tardío (RNPTt) que tiene entre
340/7y366/7semanasdegestación.Lafrecuenciareal
noseconoce,sehaestimadounaincidenciaentre0.5
y2.8%detodoslospartosyde1a30%delosrecién
nacidosporcesáreaelectiva.Comomuestra,enlare-
visióndelosmotivosdeingresoalasunidadesdecui-
dado intensivoneonatal (UCIN)deCanadá, semos-
tróquede6600admitidosen lasUCIN,44.2%eran
RNPTt,26.2%eranRNTtysólo29.6%eranRNT.Estos
niños fueron losque requirieronmás frecuentemen-
tedeasistenciaa laventilación, incluyendoelCPAP
34.4%losRNPTt,contra30.9%enRNTty27.1%RNT.
Conloquesepuedecalcularlasnecesidadesdeca-
ma-pacienteygastoseconómicosqueestoocasiona.
Es la causa más frecuente de dificultad respiratoria
neonatal,cuantificándosehasta40%de los ingresos
aUCINporpatologíarespiratoria.2-4
DEFINICIÓN
Setratadeunaenfermedadrespiratoriaquesepresen-
tadesdeelmomentodelnacimientodelniño,secun-
darioa la inadecuadamovilizacióndel líquidopulmo-
narenlatransicióndelavidaintrauterinayextrauterina.
Secaracterizapor lapresenciadeaumentode la fre-
cuenciarespiratoriaysepuedenagregaralgunosotros
datos de incremento en el trabajo respiratorio como
puedeser:tiraje,quejido,aleteonasalycianosis.Puede
confundirsecondiferentesmomentosdeotrasenfer-
medades,comounsíndromededificultadrespiratoria
(SDR)ensuiniciooneumoníanograveasícomocon
unprocesodeadaptaciónmáslento.3,4
FISIOPATOLOGÍA
TTN resultadel retardoen laeliminacióndel líquido
pulmonar al nacer, esta eliminación es realizada en
formaactivapormecanismosdetransportedemem-
brana,queenlavidafetalproducenellíquidopulmo-
naryalfinaldelagestaciónporestímuloshormonales
quemodificanlosmecanismoscelularesseproduce
laabsorción.Ellíquidopulmonarcontribuyeconelvo-
lumende líquidoamnióticoconunvolumendepro-
ducciónqueoscilade2mL/k/henlaparteinicialdel
embarazoa5mL/k/hengestaciónde término,con-
tribuyendoasídeuntercioalamitaddelmovimiento
diariodellíquidoamniótico,5suproducciónestáme-
diadaporinteresantesmecanismosdepasoactivoa
travésdebombadesodio/potasioATPasaque inter-
cambiasodioporpotasioenlascélulasepitelialesdís-
talesdelpulmón,loqueproducesalidadeclorodela
Taquipnea transitoria del recién nacido
Dr. Raúl Villegas SilvaDra. Dina Villanueva García
Esteroides
Losesteroidesusadosantesdelnacimientohande-
mostradoutilidadparadisminuirDBP,ROP,ECN,por
loquelarecomendacióndesuusohaquedadoenla
mayoríade lasguíasdeprácticaclínicaentodos los
países. Sin embargo, en el uso posnatal, existe una
grancontroversiademanejoyaquesehadocumen-
tadotienecomplicacionesimportantesenelneurode-
sarrollodelosniños,siendolaevidenciafuerte,porlo
quenosedebeconsiderarcomousoliberaldeestos
fármacos.Existeevidenciadebeneficiosparaayudar
a laextubaciónencasosquehan fracasoeldestete
delventilador,conesquemascortosydosisbajas.No
parecehaberutilidadendisminuirlaDBP.17Lasreco-
mendacionesdebenserestrictasconesquemasbien
planeadosycomentadosconlospadres.
Educación e investigación
La Neonatología tiene avances diariamente, no se
puedeunomanteneralmargendeestosysiemprees
necesariotenerlasbasesfundamentalesdediscrimi-
nacióndelostrabajosytrabajosenquefaltaevidencia
paraquesemodifiquennuestrasconductasdetrata-
mientooestudio.Antesdeusarcualquiertratamiento
médicodebemosconocerconprecisión los resulta-
dosdeanálisisamplios,de revisionessistemáticasy
delocontrarioelsólobasarseenunoopocosdatos,
debeconsiderarsecomountratamientonoestableci-
doysiseconsideranecesario,comentarconlospa-
dresysolicitarsuautorizaciónporescritoinformando
delosbeneficiosposiblesylosriesgos.
Así mismo, como parte de nuestro trabajo diario se
puedeodebehacerunainvestigacióndelaatención
cotidiana de nuestros pacientes los resultados, las
dudas,lasposiblesmodificacionesdeestudioytrata-
mientoquebeneficienlosmejoresresultadosydismi-
nuyanloscostosdeatenciónsiesposible.Estocuan-
doseregistraadecuadamentepuededar resultados
deinvestigaciónqueseanpublicadosodifundidosen
losforosapropiadosypuedacompararselosresulta-
dosconotroscentrosdeatencióndeneonatos.Lain-
vestigaciónpuedesersencilla,perodebuenacalidad
ydarámejoraseneltratamientofuturodelosniños.
Cuidados paliativos
Porúltimoynoporqueseamenosimportantesedebe
considerarqueexistenniñosquepor lagravedadde
suenfermedad,porlaescasaedaddegestaciónopor
malformacionesnocompatiblesconlavida,novanate-
nerbuenosresultadosconlostratamientoshabituales,
noes recomendable iniciarasistenciaa laventilación
ymenosconotrotipodeesfuerzosqueprolonguenla
enfermedad,sincuraciónposible,por loquesedebe
plantearencuantosehaceestasconsideracionesde
modificarlasconductasdetratamientoaproporcionar
sóloalimentación,líquidos,confort,conmanejodeldo-
loryevitartratamientosfútiles,conapoyodeunequipo
dedicadoacuidadospaliativossiexisteensuunidad
oporlosmismosmédicosyenfermerastratantes,pero
conunplanestablecido,mismoquedebecomentarse
con lospadresdelpaciente ymantenerestrechaco-
municaciónconellosyhacerlosparticiparactivamente
enlasdecisionesdeestospacientes.Todoniñotiene
derechoamorirenformadignaporloqueloscuidados
paliativosdebenestarsiemprepresentesen lasguías
demanejodepacientesneonatalesydeotrasedades.
Debequedarclaroquenoseabandonaalpacienteysí
quesedaránloscuidadosnecesarios.18,19
contenido
18 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 19
Taquipnea transitoria del recién nacidoInsuficiencia respiratoria neonatal
po;sinembargo,actualmenteenestudiosepidemioló-
gicosmáscontrolados,laevidenciasugierequenoes
ensímismolacesáreaelfactorderiesgodedesarrollar
laTTRN,esprobablequepor losmecanismosantes
mencionados,que la faltade trabajodeparto sea la
verdaderacausadeesteproblemarespiratorioquese
asociaadisminuciónde laabsorcióndel líquidopul-
monar.9-11Otradelasvariablesestudiadasaunqueno
completamentedefinidaeseltipodeanestesiausada
enlacesárea,yaquealpareceresmásfrecuentecon
usodeanestesiageneral,datoquepuedeestarsesga-
doyaqueseusaestaanestesiasóloencasosgraves.12
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico, por las
características mencionadas, de tratarse de niños
RNPTt o RNTt, con dificultad respiratoria no grave.
Con frecuencia es un diagnóstico de exclusión con
otrasalteracionesrespiratoriascomo;SDR,neumonía,
neumotórax.TTNsepresentageneralmentealnacer
contaquipnea,retracción,tiros,aleteo.Lafrecuencia
respiratoria es entre 80 a 100 respiraciones por mi-
nutoosuperior.DebidoaquemuchosRNpresentan
taquipneaduranteunperiodocortodespuésdelna-
cimiento,sedenominancomoretraso en la transición.
Estopuede ser partedel espectrode los síndromes
deretencióndelíquidopulmonarfetalconTTN.Cual-
quier tiempodecorteelegidopara laduraciónde la
taquipneanormal o mala adaptación y una TTRN es
arbitraria,peropuedevariarde2a6horas.Engene-
ral,losniñosconTTRNevolucionanbienconmínimo
apoyorespiratorioyserecuperangeneralmenteen48
a72horasdespuésdelnacimiento.Existencasosque
seagravan,conhipoxemiadegradosvariables,pero
puedesermuygraveapesardeapoyoventilatorioe
inclusohanllegadoausarsesistemasavanzadosde
oxigenación. En estos pacientes se debe descartar
complicacionesasociadasa lasmaniobrasde reani-
mación como barotrauma, con neumomediastino o
neumotórax, estas lesiones deben identificarse por
estudioderadiologíadetórax.13
Enalgunoscasosqueafortunadamentesondepocafre-
cuencia,existehipertensiónarterialpulmonarpersisten-
te(HPP)ycausahipoxemiagrave,puedesernecesario
usodeóxidonítricoy/oventilacióndealta frecuencia.
Enestosniñossehaconsideradocomocausaposible
elusodeoxígenoenaltasconcentracionesparalareani-
maciónalnacimiento,con loquenoexisteun llenado
pulmonarconunamezcladegases,conloqueeloxíge-
nosedifundeacapilaressevacíaelalveoloyestopro-
ducecolapsodifuso,malaventilaciónmuchoscortocir-
cuitosyempeoramientodelaoxigenación.Porloquese
requieredeformasdeoxigenacióndiferentes,tratando
dedisminuirlahipertensiónarterialpulmonar.
Cuando la sintomatología se prolonga más de 5 días
debehacersediagnósticodiferencialconneumonía,car-
diopatíacongénita,síndromedeaspiracióndemeconio.13
Radiografía de tórax
Esunestudiomuyútilenestaentidadyaquecomo
se mencionó, puede ser un diagnóstico de exclu-
sión,esnecesario investigarotrasenfermedades.En
laTTRNpuedeencontrarseunaimagencasinormal,
olomáscaracterísticosería:congestiónparahiliarde
tiporadiantesimétrico,debidoalinfáticosperiarteria-
lesengrosados,leveradioopacidadysobredistensión
pulmonar,conevidenciadeedemaperibronquial in-
tersticial y edemade los septos interlobares queda
unaimagendecorazón peludoyaumentodelaopa-
cidaden las cisuras, pormayor cantidadde líquido.
Estasalteracionesamenudodesaparecenen2días,
ladesaparicióntotaldeloshallazgosperihiliarespue-
derequerirde3a7días.14
UltrasonidoAlgunosautoreshanconsideradoalultrasonido(US)
depulmóncomounarmadeutilidadenlosdiferentes
padecimientosdelperiodoneonatal,enestoscasos
sepodríaencontrarellímitepleuralyunespaciopul-
monarcomonormalypresenciadelíneastransversa-
les largas, que se lesha llamado líneasB, cercanas.
célulaalespacioalveolar,estoprovocaungradiente
eléctricoquepermiteelflujoatravésdeunionesinter-
celularesNayenformapasivadecloroyagua,conla
formacióndellíquidopulmonarcontinuo.Loquepro-
duceflujosdurantelasprimerassemanasdelagesta-
ciónycambialadireccióndelflujoenformacontraria
alfinaldeellaylasprimerashorasdespuésdelnaci-
miento.Estecambioradicalestá influidoporcateco-
laminasqueaumentantemporalmentecuandoelfeto
seexponealtrabajodeparto.Elcambiodeflujoestá
determinadoporcanalesdesodioqueseencuentran
sobrelamembranadelascélulasepitelialespulmona-
resensucaraqueestádirigidaalaluzalveolarytiene
unpasocontinuodesodioalinteriordelacélula,sali-
dadepotasioendireccióndelintersticioyconestose
creaungradientequehaceunpasointercelulardeCl
yaguaalespacio intersticial.Estoscanalesdesodio
delasmembranasdecélulaspulmonaresensucara
alveolar,seestudiaronadecuadamentepormediode
experimentos en animales usando amiloride que es
un inhibidorde labombadesodio,queal instilárse-
loenratonesreciénnacidospresentabanproblemas
conlaeliminacióndellíquidopulmonaryclínicamen-
tedesarrollabaninsuficienciarespiratoria.5,2
Aunqueelmecanismodelabombadesodioqueeli-
minaellíquidopulmonarestádemostradoyeselmás
aceptado,quedandudasdequeseaelúnicomecanis-
mo:eltiemponecesarioparalareabsorcióncompleta
de líquidopodríaserdehorasynominutoscomose
observacotidianamenteelnacimientodeunniñoyse
ha demostrado con diferentes métodos de imagen.
También es cierto que al momento del nacimiento
deunniño,víavaginal,conlaexpulsióndelacabeza
yaúnsinlasalidadeltórax,podemosobservarlasali-
dadeabundantelíquidopornarizyboca,quepodría
considerarseporlaexpresióndeestetórax,porelcanal
vaginal, aunquepuedeconsiderarseque lacabezay
hombrosproducenmuchomayorresistenciaalasalida
queeltórax;sinembargo,losmovimientosatravésdel
canaldepartoflexionaneltórax,aumentanlapresión
abdominalyconestolapresióndeldiafragmasobreel
tóraxconloqueproducelasalidadeestelíquidopul-
monara lavíaaéreaenelmomentodelparto,siendo
esteunomásdelosmecanismosquepermitenlasali-
dadelíquidopulmonaralmomentodenacer.7,8
Ademásdeestosdosmecanismosdesalidadellíqui-
dopulmonar,bombadesodioy loscambiosdepre-
siónencanaldeparto,existentrabajosconradiología
que demuestran que en conejos recién nacidos se
encuentra aún líquido en vía aérea central y pulmo-
nes, cuandose inician losmovimientos respiratorios,
seiniciaeldesplazamientodellíquidoporaire,alcabo
de 3 a 5 respiraciones, el pulmón se encuentra casi
completamenteaireado. Elmecanismopropuestoes
interesante ydebeconsiderarsequecuandoel niño
inspira, disminuye la presión intrapleural, con esto la
intrapulmonar,dilatalavíaaéreayestopermiteelpaso
delairealrededordelasparedesdebronquiosyalveo-
los,concadamovimientosevallenandodegaslosal-
veolos.Ellíquidopulmonaresdesplazadoatravésde
lasmembranassemipermeablesdelostejidospulmo-
nares,pleuralescondiferenciadepresiónhidrostática
graciasa lagrandistensibilidadde lostejidospulmo-
naresypleuralespermiteelpasodetodoelvolumen
pulmonar a estos tejidos que finalmente acabará en
losvasossanguíneosenunadistribucióngeneral.La
salida del líquido pulmonar se asocia entonces a la
acumulación de gas, esto es la capacidad funcional
residual.7,8Paramantenerlaserequieredelfactorten-
soactivoalveolaryladistensibilidaddelostejidos.Es-
tos conceptosdel vaciadodel líquidopulmonar son
muy importantescuandose tratadeplanearestrate-
giasquemejorenlaventilacióndelreciénnacido.Por
ejemplo, el uso de presión positiva continua de vías
aéreas (CPAP)opresiónpositivaal finalde laespira-
ción(PEEP)enlaventilaciónconvencional,yaquede
nousarsesuficientepresiónelpulmóntiendeacolap-
sarseypasarnuevamenteellíquidodelostejidospe-
ripulmonaresalinteriordelpulmón,loqueempeoraría
alniño.Hasidocontradictoria laopinióndediversos
trabajossobreelpapeldelacesáreaelectiva,hasido
consideradacomoelprincipalfactordesdehacetiem-
contenido
20 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 21
Taquipnea transitoria del recién nacidoInsuficiencia respiratoria neonatal
estrategiasdeventilaciónconventilaciónmecáni-
ca,noagresivaysiesnecesario,ventilaciónmecá-
nicaqueconmuypocafrecuenciapuedeserne-
cesariollegarausarventilacióndealtafrecuencia,
óxidonítricoy/osildenafil,deacuerdoa lasmedi-
cionesdehipoxemiaydelascifrasdepresiónpul-
monarquesepuedanrealizarporecocardiografía.
ElmanejodetalladodelaHPPpuederevisarseen
elcapítulocorrespondienteenestelibro.
9. Elpronósticoporlogeneralesbenignoyen24a
48horaspuededisminuirseelapoyoy retirar,el
altaseráen72a96horasdenacidoelpaciente.
10. Las complicacionesmás frecuentes de la TTRN
son: neumonía, HPP, sepsis relacionada al caté-
ter, hipoxemia persistente. En algunos casos se
desarrollauncuadroqueporimagenradiológica
sugiereunSDR,enocasionesnosesabesiesla
causadesupatologíaoelefectodelconsumodel
surfactanteendógeno.
ElenfoqueidealparalaprevencióndeTTNesreducir
laincidenciadelacesárea,lacualhaidoenaumentoy
contribuyesignificativamentealamorbilidadrespirato-
riaenreciénnacidosatérmino.ElColegioAmericano
deObstetriciayGinecologíarecomiendalaprograma-
cióndecesáreaelectiva>39semanasdegestaciónen
basealafechadelaúltimamenstruaciónoesperarel
iniciodetrabajodepartoespontáneo.21
Las imágenesenotrascondicionespulmonaresson
diferentes.Esteestudiorequierecomoentodoultra-
sonido de una búsqueda por el experto y depende
másdesuhabilidadquedelequipoqueseuse,porlo
quenosehageneralizadosuuso.15
Estudios de gases en sangre Son indispensables para evaluar el grado de insufi-
cienciarespiratoriaysedebenrealizarentodoslosni-
ñosqueseuseoxígenosuplementario.Lasaturación
depulsoseráelmétodomásapropiadoparaelsegui-
mientoytomadedecisionesposteriormente.
Estudios complementariosPuede considerarse básicamente la oximetría conti-
nuadepulso,cuandoexisteprolongacióndelcuadro
oexistedudadepatologíaconcomitanteseríadeuti-
lidadlosgasesensangre,biometríahemáticayreac-
tantesdefaseaguda,sóloenloscasosdequeelcua-
droclínicopuedadejarduda.
Asímismolaecocardiografíasedejarácuandoexiste
ladudadedefectocardiacoestructuraloqueexiste
hipertensiónarterialpulmonarpersistente.
TRATAMIENTOPor lo general la evolución es benigna y autolimita-
da en 48 a 72 horas; sin embargo, el manejo debe
considerarse para mantener la capacidad funcional
pulmonardel pequeño, yque se facilite omejore la
reabsorcióndellíquidopulmonar.Consideramoscon-
venienteresaltarlossiguientespuntos:
En la reanimación
1. Cuandosabemosquevaanacervíacesáreaysin
trabajodepartoactivo,unRNPTtounRNTtdebe
considerarseelriesgodequedesarrolleTTRN.
2. Enniñosquerequieranmaniobrasavanzadasde
reanimación, debe evitarse el uso de altas con-
centracionesdeoxígeno,comoestáestablecido
enelmanualdereanimaciónneonatal.16
3. Es conveniente en todo pretérmino realizar la
reanimaciónavanzadaconelusodePEEPoCPAP
paralograromantenerunaadecuadacapacidad
funcionalresidual.
En el seguimiento:
1. Mantenerlamenorconcentracióndeoxígenone-
cesariaparamantenerunaadecuadasaturación
depulso:entre88a95%.
2. Aportarloslíquidosbasaleshabitualesocondis-
cretarestricciónpor24a48horas.Entrabajore-
ciente se demuestra que una restricción leve o
moderada de líquidos, iniciando con 60mL/kg/
díanocausaproblemasypuededisminuireltiem-
podeestancia.17
3. Iniciartempranamenteelaportenutriciosuficiente
siesposibleporvíaenteral, la succióndebeser
cautelosa,dependiendodelosdatosdedificultad
respiratoria.Cuando laFResmayorde70 x´, es
necesariousarsondagástricauorogástricapara
alimentación.
4. Cuando la dificultad respiratoria es moderada a
graveserecomiendadejarenayunoydaraporte
intravenoso.
5. En casos de dificultad respiratoria importante a
pesardeapoyoconCPAP,sirequieredeventila-
ciónmecánicaoaltasconcentracionesdeoxíge-
no, está recomendado una dosis de surfactante
exógeno, los límites con SDR no siempre son
precisos,puedehaberniñosconconsumoimpor-
tantedesurfactanteendógeno,querequierende
estesuplemento.18
6. Nosehademostradoque losesteroides,diuréti-
coyalgunosotrosfármacosseandeutilidadpara
disminuir la gravedad ni el tiempo de evolución
delpadecimiento.19,20
7. En loscasoshabitualesdeTTRNconhipoxemia
ausenteo leveelmanejosehaceconelusode
CPAP,conresultadosadecuados.
8. Cuandosehacomplicadoconhipertensiónarterial
pulmonarpersistenteconhipoxemia,se recurrea
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 23
Síndrome de dificultad respiratoria
22 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
pulmonar e inmadurez pulmonar, el defecto básico
esporproduccióndeficientede surfactantepor los
neumocitostipoII;oporlesióndelpulmónloquepro-
duceedemapulmonarconinactivacióndeestasus-
tanciatensoactiva.LasreservasdelípidosenlosRN
conSDRson<10mg/kgcomparadoconlosdelRN
de término100mg/kg.La funciónprincipaldel sur-
factanteesdisminuirlatensiónenlasuperficiedelos
alveolos.Almomentodenacer,laprimerarespiración
necesitaunaelevadapresióninspiratoriaparadisten-
derlospulmones,encondicionesnormales,sonca-
pacesderetenerhasta40%devolumendeaireresi-
dualtraselprimerciclorespiratorio,demodoqueen
losciclossubsiguientes, seránecesariaunapresión
inspiratoriamenor.Siexistedeficienciadesurfactan-
te,lospulmonestenderánacolapsarseenlosciclos
sucesivos, lo que obliga al RN a efectuar unmayor
trabajorespiratorio, tan intensocomolaprimera ins-
piración. La rigidez de los pulmones atelectásicos
secomplicacon la flexibilidadde lapared torácica,
queseretraealdescendereldiafragmaloquelleva
aunahipoxemiaprogresiva,sielcolapsoesmasivo,
seproducetambiéninsuficienciaventilatoriaconhi-
percarbia,queseaumentapor la fatigade losmús-
culosrespiratorios.Lahipoxemiayacidosiselevanla
resistenciavascularpulmonarqueagravaaunmásal
RN. Las alteraciones funcionales características de
estesíndromeson:disminucióndeladistensibilidad
pulmonar y de la capacidad residual funcional con
alteración de la relación ventilación/perfusión (V/P).
Elresultadopatológicoes laaparicióndeunexuda-
doricoenfibrinayproteínasenelespacioalveolarlo
queformamembranashialinaslascuálesconstituyen
unabarreraparael intercambiogaseosoqueprovo-
camayor disminución de la síntesis de surfactante
ygravealteraciónen intercambiogaseoso.Diversas
hormonas regulan la síntesis de surfactante como
factoresdecrecimientoentreelloselepidérmico,el
cortisol,lainsulina,laprolactinaylatiroxina,elpapel
delosglucocorticoidesesespecialmenteimportante,
yaque inducen la formaciónde lípidosyapoproteí-
nasdelsurfactantefetal(Figura7).7-9
CUADRO CLÍNICO
Ladificultadrespiratoria,sepresentaalnacerodentrodelasprimeras4a6horasdevidaextrauterina,conlapresenciade incrementode la frecuencia respiratoria,para tratar de compensar la disminución en volumencorriente,aleteonasalpordisminucióndelaresistenciadelasvíasaéreassuperiores,quejidoespiratoriocomointento de producir una presión positiva al final de laespiraciónal exhalar contraunaglotis cerrada, retrac-cionesporqueelRNutilizalosmúsculosaccesoriosdela respiraciónparaayudarasuperarelaumentode lapresiónrequeridaytratardeproporcionarunadecuadovolumenpulmonary,cianosissecundariaalaalteraciónenoxigenaciónenlacualhaymásde5g/dLdehemog-lobinadesoxigenada.Seauscultanruidosrespiratoriosdisminuidosenamboshemitórax.Con frecuenciahayalteracioneshemodinámicas(llenadocapilarprolonga-doehipotensiónarterial).Lagravedadesmayorcuan-doseasociaconasfixia,hipotermiayacidosis.8,9
DIAGNÓSTICO
Prenatal
Laboratorio.Laamniocentesispermite laevaluación
delamadurezpulmonaratravésdepruebascomola
derelaciónlecitina/esfingomielina(L/E)enlíquidoam-
niótico.SílarelaciónL/Ees2:1existeunriesgobajo,si
esmenorde1:1,elriesgodepresentarSDResalto.
Gasometría.Lapresenciadeunpulmónconvíasáreasre-
lativamentebienperfundidasperomalventiladasresulta
enunaalteracióndelaV/Pconhipoxemiaehipercarbia,
acompañadosdeacidosisrespiratoriaymetabólica.8,9
Radiografíadetórax.(Figura8)Radioopacidadacen-
tuada, que esmenos aparente cuando el paciente
seencuentraconapoyoventilatorio,lapresenciade
infiltrado fino granular que ocasiona las imágenes
característicasdevidrio esmeriladoqueesel resul-
tado de la visualización de bronquiolos terminales
Síndrome de dificultad respiratoria
Dra. Mónica Villa GuillénDra. Dina Villanueva García
INTRODUCCIÓN
De los 130 millones de recién nacidos que nacen
cada año en elmundo,mueren 10.7millones de ni-
ñosmenoresa5añosdeedad.Deellos,4millonesse
encuentraenlasprimeras4semanasdevidayotros
3millonesnacenmuertos.Lamuerteneonatal,gene-
ralmente resulta de complicaciones por prematuri-
dad,asfixia,traumaduranteelembarazo,infecciones,
malformacionesgravesyotrascausasperinatales.La
proporciónqueseatribuyeacadacausavaríasegún
eláreadeestudio;donde lamortalidadesmenor, la
prematuridady lasmalformaciones jueganunpapel
muy importante y donde lamortalidad esmayor, la
asfixia,tétanoseinfeccionessepresentanconmayor
frecuencia. La mayoría de estas muertes ocurre en
paísesnoindustrializados,frecuentementepor infec-
ción,prematuridadyasfixiaperinatal.1,2
Enel reciénnacidopretérmino (RNP), el síndromededificultadrespiratoria(SDR),atribuibleadéficitoausenciadefactortensoactivoosurfactantepulmo-nar,eslaprincipalcausadeingresoenlasunidadesde cuidado intensivo neonatal y sumortalidad eselevada.LaincidenciaygravedaddelSDResinver-samente proporcional a la edad de gestación, deacuerdoalreportedelEuroNeoNetde2010,afectaa57%delosRNPentre30y31semanasdeedaddegestación(SEG),76%entre28y29SEGy92%entre24y25SEG.3,4
DEFINICIÓN
SedefinecomoSDRalcuadroclínicocaracterizado
pordificultadrespiratoriaprogresivaenelRNPsecun-
dariaadeficienciadefactortensoactivopulmonaren
ausencia de una malformación congénita (ejemplo;
hipoplasia pulmonar, hernia diafragmática), que en
sucursonaturalpuedeiniciartanprontocomoalna-
ceropocashorasdespuésdelmismoyevolucionar
engravedadenlos2primerosdíasdevidaextrauteri-
na,elcual,sinorecibetratamientoadecuado,puede
llevarahipoxiaprogresivae insuficienciarespiratoria
graveycontribuirconunasignificativaproporciónde
lamorbilidadymortalidad inmediataya largoplazo,
ademásconunaumentoconsiderabledeloscostos
delcuidadointensivoneonatal.Portalmotivo,varias
intervencioneshansidoysonutilizadasparaestimu-
larlamaduraciónpulmonarfetalydeestamanerare-
ducirelriesgodeSDRenelRNP.4,5
LaRedNeonataldeVermontOxforddefineSDRcomo
elRNquetieneunPaO2<50mmHg(<6.6kPa)enaire
ambiente,cianosiscentralenaireambienteonecesi-
daddeoxígenosuplementarioparamantenerPaO2>
50mmHg(>6.6kPa)asícomolaaparienciaclásica
delaradiografíadetórax.6
FISIOPATOGENIA
Eldesarrolloyelcrecimientodelpulmónesunamez-
cla notable de la interacción ambiental, genética y
local. La prematuridad y la ventilación mecánica al
nacimiento aumentan claramente el número de las
célulasdelmúsculoliso.Laestructuraylasproporcio-
nesdelasvíasaéreasydelospulmonesdelRNson
diferentesaladeladulto,yladistensibilidaddelapa-
redtorácicarelativamentemayorpuedeacentuarlas
diferenciasfuncionales.
ElSDReslainsuficienciarespiratoriasecundariaala
asociaciónentre ladeficienciadefactor tensoactivo
contenido
24 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 25
Síndrome de dificultad respiratoriaInsuficiencia respiratoria neonatal
Esteroidesprenatales.Las recomendacionesdeuso
sepresentanenelCuadro2.
Actualmente, la intervención más investigada para
inducirmadurezpulmonarfetales laministraciónde
esteroidesprenatal(EP)alamadre.Posterioralprimer
estudioaleatorizadoqueLiggins reportóen1972,el
usodeEPsehaconvertidoenunadelasintervencio-
nesmásempleadasenMedicinaPerinatal,conreco-
nocidosbeneficios.11
En1994.LosInstitutosNacionalesdeSalud(NIHpor
sussiglaseninglés,National Institutes of Health)con-
cluyeronqueelusodeesteroidesprenataldisminuyó
significativamentelamortalidadneonatal,SDR,hemo-
rragiaintraventricular(HIV)conriesgosnoprobadosa
cortoylargoplazoenelRN.Serecomendóministrar-
seEPatodamujerentrelas23y34semanasdeges-
tación en riesgo de parto prematuro. En el humano
aumenta las concentraciones de cortisol y corticos-
teroidesconjugados,producidosprincipalmentepor
el feto, eleva marcadamente la relación de lecitina/
esfingomielinayaceleralosefectosdelosesteroides
endógenos.Elefectobioquímicomejordescritoesla
induccióndecélulasalveolarestipoIIqueincremen-
tan la producción de surfactante. Las proteínas del
surfactanteA,B,C,yDtambiénaumentan,asícomo
lasenzimasnecesariasparalasíntesisdefosfolípidos.
Todos loscomponentesconocidosdesurfactantey
desarrolloestructuralpulmonar sonestimuladospor
eltratamientoconesteroides.Sehapropuestoeluso
debetametasona12mgcada24horasintramuscular
(IM)2dosisodexametasona6mg/12horasIMpor4
dosis.Elusoapropiadodeesteroidesprenatal resul-
taenunasignificativa reduccióndeSDR,mortalidad
yHIVenfetosconriesgodepartoprematuro,sehan
observadomejoresresultadossilaministraciónesen
másde 24horas ymenosde 7 días antes del naci-
miento.Losesteroidessedebenministrar,aunquese
sospechequeelnacimientosepresentaráantesdela
segundadosis.
Laministraciónmaterna de EP produce una reduc-
cióndelaenfermedaddeSDR.Deuntotalde18estu-
diosclínicosaleatoriosconuntotalde3700mujeres
en lasqueseesperaba tuvieranRNP,se lesministró
EP;betametasonaodexametasona24mgen2o4do-
sisrespectivamente,o2gramosdehidrocortisona,los
resultadosseasociaronaunasignificativareducción
enlamortalidad(riesgorelativo[RR]0.60,IC95%0.48
a0.75),SDR(RR0.53,95%IC0.44a0.63)yHIV.Estos
beneficiosseobservaronenunampliorangodeedad
degestaciónynoselimitaronporrazaogénero.Un
ciclodeEPdisminuyeelriesgodeSDRde40a21%
enRN<32semanasdegestación.Otrosefectosfavo-
rablesincluyenlareducciónenmortalidad,deVIHyla
necesidaddeusodesurfactante.12-14
Un segundo curso de betametasona, administrado
una semana después del primero en mujeres con
amenazadepartopretérmino,disminuyó la frecuen-
ciadeRDSymorbilidadgrave,peroelpesoalnacer
fuemenor,porloquehastaelmomentonoesunare-
comendaciónuniversal.15
distendidos y conductos alveolares secundarios a
atelectasiasalveolaresgeneralizadasy lapresencia
debroncogramaaéreoqueseextiendehastalaspor-
cionesdistalesdelpulmón.10ElSDRseclasificaen4
gradosradiológicos:
• GRADO I: Infiltrado reticulogranular finoyhomo-
géneocomovidrio esmerilado
• GRADO II: Similar al anterior, pero más denso y
conbroncogramaaéreomásvisible
• GRADO III: Opacificación alveolar difusa y con-
fluenteconmenorvolumenpulmonar.
• GRADOIV:pulmón blanco.Ausenciacasitotaldel
aire en el parénquimapulmonar, cuyadensidad
nosedistinguedelasiluetacardiaca.
TRATAMIENTO
Apesardelosavancesactualeseneltratamientoperina-
taldelSDR,todavíaexistencontroversiasenelmismo.Se
presentanlasRecomendacionesreportadasenlasGuías
delConsensoEuropeoparaeltratamientodelSDR.6
Prevención.Es fundamentalunaadecuadaatención
prenatalparatratardeevitarlaprematuridad.
F7 Fisiopatología de SDR.
Membranashialinas
Prematuridad
Déficit de surfactante
Aumento de tensiónsuperficial
Atelectasis múltiples
Alteración V/Q
Hipoxia, acidosis
Daño endotelial alveolar
Trasudación de plasma al alveolo
Fibrinógeno Fibrina
Asfixia, hipotermia, acidosis
Distensibilidadpulmonar Capacidad residualfuncional Espacio muerto
Resistenciavascularpulmonar
Corto circuito dederecha a izquierda
F8 Radiografía de tórax que muestra infiltrado reticulo-nodular y broncograma aéreo que corresponden a un SDR grado II.
Cua
dro
2 Recomendaciones de esteroides prenatales (EP)
1. Las mujeres con alto riesgo de presentar un parto prematuro deben ser transferidas a cen-tros con experiencia en el manejo de SDR
2. Se debe indicar un curso de betametasona prenatal a todas las mujeres en peligro de parto prematuro (23 a 34 SEG)
3. Un segundo curso de EPN puede adminis-trarse si han pasado dos o tres semanas del primero y el bebé tiene menos de 33 SDG
4. Considerar uso de EPN en cesáreas sin tra-bajo de parto y producto pretérmino tardío
5. Se debe indicar antibiótico a las madres con rotura prematura de membranas antes del trabajo de parto
6. En trabajo de parto prematuro considerar el uso a corto plazo de tocolíticos con el fin de permitir la finalización del curso de EP y/o el traslado in utero a un centro perinatal
Modificado de Ref. 6
contenido
26 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 27
Síndrome de dificultad respiratoriaInsuficiencia respiratoria neonatal
El surfactante exógeno, ha demostrado disminuir la
mortalidaden40a50%.Existensurfactantesnaturales
ysintéticos.Suusopuedeserprofilácticoyderescate.
Elusoprofilácticoenneonatosde30a32semanas
degestaciónhadisminuidoelriesgodeneumotórax,
enfisemaintersticialpulmonarymortalidad.Silaintu-
baciónendotraquealy laministracióndesurfactante
seretrasahastaquesepresentasignostempranosde
SDR,elRNPpodríanorecibirmayorventilacióndela
necesariadurantesuestabilizacióninicialylosRNsin
RDSpodríannosertratadosconsurfactante.
LosRNPquenorespondenalusodefactortensoac-
tivopulmonar sedeberábuscarotraetiologíacomo
causa de la hipoxemia grave persistente como por
ejemplo,lesiónpulmonardespuésdenacer,infección
congénita (corioamnionitis), hipoplasia pulmonar o
una explicación cardiovascular (hipotensión, enfer-
medadcardiacacongénita).
Tipos de agente tensoactivo21
Preparaciones de surfactante Haydiferentespreparadosdesurfactante,que inclu-
yenlosnaturales(derivadosdepulmónanimal,y los
sintéticos(libresdeproteínas)
Lossurfactantesnaturalessonsuperioresalossintéti-
cosquesolocontienenfosfolípidosyaquesehade-
mostradoreducenlasfugasaéreasylamortalidad.22
Pequeñosestudiosquecomparanelsurfactantepor-
cinoporactantalfaconelbovinoberactantcomotera-
piaderescatehandemostradounamejoríamásrápi-
daenlaoxigenaciónconelprimero.23,24yunamejoría
enlasupervivenciacuandoseutilizan200mg/kgde
poractantalfaalcompararcon100mg/kgdeporac-
tantalfao100mg/kgdeberactant.25
Surfactantessintéticosdenuevageneraciónquecon-
tienen análogos de proteínas de surfactante están
siendoevaluadosesensayosclínicos.26,27
También existen actualmente preparadosde surfac-
tante adicionados con budesonida y se están eva-
luandoparadeterminarsilaadicióndeesteroidedis-
minuyelaincidenciadeDBP.28
EnelCuadro4se resumen lascaracterísticasde los
surfactantesdisponiblesenlaactualidad.
Uso profiláctico
EnelmetaanálisispublicadoporSollen2012yquein-
Ademásdelamayorproducciónysecrecióndesur-
factante,losesteroidesfacilitanlaeliminacióndelíqui-
dopulmonarfetal,asícomootrosefectosdemadura-
ción.Porlotanto,losesteroidesprenatalespodríanser
devalorenelRNPtardíoyantesdelarealizaciónde
cesáreaelectivaenelRNdetérmino.16
Aunquesonmúltiples losestímuloshormonalesque
influencianlamaduraciónpulmonar,laúnicahormo-
naquehasidosistemáticamenteevaluadaenhuma-
noshasidolahormonaliberadoradetirotrofina(TRH).
Enunarevisiónqueincluyó13estudiosconmásde
4600mujeresloscualesusaronunacombinaciónde
TRHyEPenelgrupoexperimental.,seobservóque
laadministraciónprenataldeTRHnoreducelagrave-
daddelaenfermedadneonatal,aumentalosriesgos
dellactantederequerirasistenciarespiratoriaycuida-
dosintensivos,ytieneefectossecundariosmaternos,
comoson:náusea,vómito,mareo,urgenciamiccional,
ruborfacialyaumentodelapresiónarterial.17
Estabilización en sala de partos y manejo general (Cuadro 3)
Alnacimiento,eltratamientodeestosRNescomplejo
y requiere de un grupomultidisciplinario para obte-
nerlosmejoresresultados.Laaplicacióndecuidado
básiconeonatal; termorregulación,hídricoynutricio,
apoyo cardiovascular, hemodinámico, tratamiento
tempranode infección,prevenciónde infecciónno-
socomialymanipulaciónmínima.
EstabilizacióninicialconCPAP.Losresultadosdecua-
tro estudios grandes que incluyen 2 782 pacientes
compiladosporSchmolzerycolaboradores18y los7
estudiosevaluadosporFischeryBuhrer19que inclu-
yeron3289pacientes,fueronsimilares.Laestrategia
conCPAPparaevitarventilaciónmecánicadisminuyó
lamuerte oDBP significativamente (OR0.83, IC95%
0.71-0.96).19ElmetaanálisisquecomparóCPAPcon
intubación temprana y surfactante demostró que la
estrategia con CPAP disminuyó significativamente
elpronósticocombinadodemuerteyDBP(OR0.91,
IC95%0.84-0.99).18
El factortensoactivopulmonarendógenoesunasus-
tancia biológica compleja que cubre la superficie al-
veolardelpulmón,compuestaprincipalmentedefos-
folípidos heterogéneos estructuralmente (80 a 90%),
proteínas (10%) y una pequeña cantidad de lípidos
neutros. El principal fosfolípido es la dipalmitoilfosfa-
tidilcolina,seencuentraensuformasaturadaen50a
60%,essintetizadaenelretículoendoplásmicodelos
neumocitos tipo II, su incrementose relacionacon la
aparicióndeloscuerposlaminaresapartirdelasema-
na22degestaciónconlasproteínas;SP-A,SP-B,SP-C,
ySP-D.Laprincipal funcióndelsurfactantepulmonar
es reducir la tensióndesuperficieen la interfaseaire-
líquidodelalveolo,loqueprevieneelcolapsoalveolar
alaespiraciónqueresultaindispensableparalaadap-
tacióndelfetoalmedioexterno.20
Elmanejoconsurfactanteharevolucionadoelcuida-
dorespiratorioneonatal.Yaseaqueseadministrepro-
filácticamenteocomoterapiaderescate
Cua
dro
3 Estabilización en sala de partos
1. Si es posible retrase el corte de cordón um-bilical 30 a 60 seg
2. El uso de O2 para reanimación debe ser
controlado con el uso de un mezclador. Ini-ciar con FiO
2 21 a 30% y ajustar hacia arriba
o abajo para mantener SaO2 88 a 95% por
oximetría de pulso3. En RN que respiran espontáneamente, esta-
bilice con CPAP 5 a 6 cm H2O vía máscara o
puntas nasales4. Intubar y ministrar surfactante si no hay res-
puesta a presión positiva con bolsa y máscara5. Utilizar bolsas de polietileno y cuna de calor
radiante en < 28 SDG para prevenir hipotermia6. En los RN estabilizados en cuna de calor
radiante se debe emplear el servocontrol para evitar la hipertermia
Modificado de ref 6
Cua
dro
4 Surfactantes disponibles
Surfactante Familia Fosfolípidos Proteínas Dosis Intervalos
Exosurf Sintético DPPC No 67.5 mg/kg c/12 horas
Pumactant Sintético DPPC, PG No 100 mg/kg c/6 hrs
Survanta Animal(bovino)
DPPC, PG Algunas SP-B y SP-C 100 mg/kg c/8 horas
Infasurf Animal(bovino)
DPPC, PG SP-B y SP-C 105 mg/kg c/6 horas
Curosurf Animal(porcino)
DPPC, PG SP-B y SP-C 200 mg/kg o 100 mg/kg
c/12 horas
Alveofact Animal(bovino)
DPPC, PG SP-B y SP-C 50 mg/kg c/6 horas
Surfaxin Sintético contenido péptido DPPC, POPG Péptidos KL4 como SP-B 175 mg/kg c/6 horas
DPPC. Dipalmitoil fosfatidilcolina, PG fosfatidilgliceron; SP-B Proteína de surfactante B; SP-C Proteína de surfac-tante C; POPG 1 palmitoil-2 oleoil fosfatidilglicerol Se han reportado los intervalos de uso de los surfactantes entre 6 y 12 horas. Modificado de referencia 21.
contenido
28 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 29
Síndrome de dificultad respiratoriaInsuficiencia respiratoria neonatal
88a95%,asícomodisminuireltrabajorespiratorioy
cardiaco.Laatencióndepreferenciadeberealizarse
encentroshospitalariosdondesepuedaatenderde
formaadecuadaalbinomio(madre-hijo).Eltratamien-
toconapoyorespiratoriodependeráde lagravedad
delSDR.
Oxigenoterapia
Método que brinda una atmósfera enriquecida de
oxígenoaunRNquerespiraespontáneamenteyque
cursacondificultadrespiratorialeve:
Campana cefálica
Cubretodalacabeza,necesitagrandesflujosdeoxí-
geno para lograr adecuada concentración de O2 y
evitaracumulodeCO2.La toxicidadporCO
2,puede
presentarse con flujos bajos secundario a enrosca-
mientoo ladesconexiónde la tuberíadeoxígenoo
selladoinapropiadodelacampanaalrededordelcue-
llodelRN.Senecesitaunflujodelgasde2a3l/kg/min
paraevitarrecirculacióndelCO2.Laconcentraciónde
O2debemedirseconunanalizadordeO2cercade
labocadelRN.Conestemétodonohayelriesgode
obstrucción de vías aéreas ni distensión abdominal.
Lacánulanasalopuntasnasalesdecercade1cmde
largoaportanO2suplementarioabajo flujo (<0.5L/
min),secolocaenlasfosasnasales,siseusaa>2L/
min,puedeproducirPEEPlocualpuedeaumentarla
PaO2.ElO
2librecercadelanariz,seutilizapoco,opor
cortosperiodos.
Presión positiva continua de vías aéreas
(CPAPporsussiglasen inglés,Continuous Positive
Airway Pressure). Se indica si existe respiración es-
pontánea, suefectoesmantenerunapresiónposi-
tivaporarribadelapresiónatmosféricayunflujode
gasconstantedurantelainspiraciónylaespiración.
Incrementalacapacidadfuncionalresidualymejora
ladistensibilidadpulmonarylaoxigenaciónaldismi-
nuir la alteraciónV/Q.LaCPAP,disminuyeel traba-
jorespiratorioyestimula losreceptorespulmonares
que activan el centro respiratorio. Se ha reportado
queelusodeCPAPenelSDRdisminuyeel tiempo
de apoyo con ventilación asistida y la mortalidad,
previenelafallaenlaextubacióndelRNpretérminoy
sehaasociadoconneumotórax.
Ventilación mecánica convencional
(VMC).Mantener el intercambio gaseoso hasta que
el esfuerzo respiratorio del RN sea adecuado. Los
ventiladores más utilizados para VMC neonatal son
generadoresdeflujocontinuo,cicladosportiempoy
limitadoporpresión.Suuso,requieredeconocerlos
índicesdeventilaciónpulmonar,asícomolasinterac-
cionesentreellosy loscambiosqueproducenenla
fisiologíapulmonar:
Elusodeventilaciónaltafrecuenciapodríasernece-
sariocuandoexistehipoxemiapersistenteporfaltade
reclutamientopulmonaradecuadoconVMC.(Verca-
pítulodeventilaciónaltafrecuencia)
cluyó11estudios,9antesdelaeradelusodeCPAPy
2después,enelanálisisdelosprimerossemostródis-
minuciónenlafugaaéreaymortalidadenelgrupode
profilaxiscomparadoconelrescate,enlosdosestudios
enlosqueseempleóCPAPparalaestabilizacióninicial
disminuyóelpronósticocombinadodeDBPomuerte
enaquellospacientesenqueseempleóCPAP.Cuando
seevaluaronenconjuntolos11estudios,nosedemos-
tróbeneficioalgunodelusoprofilácticodesurfactante.29
Uso de rescate (SDR establecido). El surfactante na-
turalcomo losextractosdesurfactantesintéticoson
eficacesenel tratamientoyprevencióndeSDR.Los
estudioscomparativosdemuestranmejoríatemprana
importanteenelrequerimientodeapoyoventilatorio,
menorneumotóraxymenormortalidadasociadacon
eltratamientoconsurfactantenatural.
Método INSURE (INtubar-SURfactante- Extubación rá-
pida a CPAP).Estemétodohademostradoenestudios
aleatorizadosdisminuciónenlanecesidaddeventila-
ciónmecánicayDBP.30,31
Técnicasmásrecientessehandesarrolladoparaminis-
trar surfactante intratraqueal, utilizando un catéter fino
conelRNrespirandoespontáneamenteenCPAP.Este
métodoresultapromisorioyaqueseobtienerespuesta
clínica sin necesidad de utilizar un tubo endotraqueal
o emplear ventilación mecánica, aunque no se han
demostradoefectosbenéficosenel largoplazo.32,33La
ministracióndesurfactantetambiénesfactiblerealizarla
con nebulizadores de membrana modernos, se estu-
diaenlaactualidadcomoalternativaparaRNconSDR
manejadosconCPAP.34UnarevisiónsistemáticadeCo-
chranepublicadaen2012concluyóquenohaydatos
suficientespararecomendarelsurfactanteenaerosol.35
Dosis subsecuentes de surfactante
Despuésdelaministracióndesurfactante,puedehaber
necesidadderepetirladosis.Enestudiosaleatorizados,
dosdosissonmejoresqueuna36yunestudioconpo-
ractantalfacomparótresdosiscontraunadisminuyóla
mortalidad(13vs.21%)ylasfugasaéreas(9vs.18%).37
Esprácticoemplearunesquemaflexiblebasadoenla
condiciónclínicadelRNylosrequerimientosdeoxíge-
no.38ElusorepetidodelatécnicaINSUREpuedeestar
indicadoenalgunosbebésconSDRenCPAPyrequeri-
mientosdeoxígenoaumentados.39Larespuestarápida
altratamientoconsurfactanteresultarádelaspropieda-
desbiofísicasdelsurfactanteydelarápidadistribución
delmismoalpulmóndistal.Lasvariablesquecontribu-
yenasudistribuciónson:1.Actividaddesuperficie,los
surfactantesusadosclínicamentesonmuyactivosen
lasuperficieycuandoseinstilanportuboendotraqueal
rápidamenteseabsorbenysedistribuyen;2.Gravedad,
elsurfactantesedistribuyeenliquidoporgravedaden
lasvíasaéreasprincipales;3.Volumen,amayorvolu-
menmejordistribución,siseministraalnacimientopor
ellíquidofetalpulmonar;4.Velocidaddeministración,
si es rápidaproducemejordistribución;5. Índicesde
ventilación.Lapresióninspiratoriaylapresiónpositiva
alfinaldelaespiraciónayudanadistribuirrápidamente
elsurfactanteydisminuirlaobstruccióndevíasaéreas
aguda;6.Volumendelíquidopulmonar,amayorcanti-
daddelíquidopulmonarfetalolíquidodeedemapue-
deresultarenmejordistribucióndelsurfactante.
Efectos adversos.Efectostransitoriosenlaoxigenación
puedenocurrirdurantelaministraciónporobstrucción
de la vía aérea en forma aguda, perono resulta signi-
ficativoyesfácilmentecorregible.Estábiendescritoel
aumentodelriesgodehemorragiapulmonar,probable-
mentesecundarioalosefectosdeunconductoarterioso
hemodinámicamentesignificativooefectoscitotóxicos
directos,conlossurfactantesnaturalesexisteunriesgo
teóricodegenerar respuesta inmune contra proteínas
extrañasolatransmisióndeagentesinfecciosos.Estose
tratademinimizarconlastécnicasdeelaboración.6.
Apoyo respiratorio
Sedebeconservarunaadecuadapresiónarterialde
oxígeno (PaO2)entre6.66a10.66kPa (50a80mm
Hg)ypresióndesaturacióndeoxígeno(pSO2)entre
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 31
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío
30 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
EPIDEMIOLOGÍA
En los reportes de todo el mundo los nacimientos
pretérminoocupanentre8a19%delosniñosnaci-
dosvivos,pordesgraciaelnacimientopretérminoes
másfrecuenteenpaísesconpocodesarrolloindus-
trialyquealmismotiempotienenmáslimitadoslos
recursosdestinadospara la atenciónpara la salud.
Ennuestropaíssecalculaalrededorde12%de los
nacidos vivos son RNPT, de estos la granmayoría
son RNPTt (75%), sólo 10% pretérmino extremos y
15%deRNPTm.Apesardelasmejorasendiferentes
aspectosdel sistemade salud en los últimos años,
han aumentado el porcentaje de estos pretérmino
tardío. Calculandoque en nuestro país nacen alre-
dedorde2500000deniñoscadaaño,ydeestos,
12%queequivalea300000niños,sonRNPTdelos
cuáles225000sonRNPTt,sepuedeconsiderarque
esunacantidad importantedeestegrupoetario.El
problemaapesardelosavancesendiferentesáreas
delamedicinanohadisminuido,porelcontrario,en
variosgruposconadecuadocontrolde lasdiferen-
tes variables, se considera que va en aumento, lle-
gandoaaumentardesdeun8aun11%deltotalde
nacimientos.2,5
En México, existe escasa información sobre la inci-
denciadeprematuros tardíos.EnunestudiodelDe-
partamento deNeonatología delHospital Infantil de
México,envíasdepublicacióndelGrupoNEOSANO,
seobservóquede21275reciénnacidosestudiados
de3hospitalesprivadosy5públicos,8.9%delosnaci-
mientosfueronantesdelas37semanasdegestación
y5.2%fueronclasificadoscomoRNPTt.
SehaasociadoalosRNPTtyalosniñosRNTtconuna
mayor frecuencia de patología como hipoglucemia,
alteracionesdetemperatura,apneas,dificultadrespi-
ratoria, infecciones e incluso mayor mortalidad que
los niñosde término. Loqueocasionamásnúmero
deinternamientos,gastoseconómicosyproblemasa
medianoylargoplazoenestosniños.3
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío
Dr. Raúl Villegas SilvaDra. Dina Villanueva García
INTRODUCCIÓN
Seconsideracomonormalladuracióndelagestación
humanade37a41semanas,yaqueeneste tiempo
elfetollegaaunaadecuadamaduraciónanatómicay
funcional.Losniñosquenacenantesdeeste tiempo
selesconocecomoreciénnacidospretérmino(RNPT),
estosniños,tienenunainmadurezrelacionadaalasse-
manasdesugestación,estaeslaprincipaldeterminan-
tedelaadaptaciónalmedioextrauterinoytambiénque
sepresenteenfermedadesasociadasalainmadurezo
concomitantes,quepuedencausargravesproblemas
enlosprimerosdíasdelniñoy/ocomplicacionesame-
dianoylargoplazo,losprincipalesórganosconproble-
massonpulmones,cerebroyelintestino.1
Losniñospretérminoconmásedaddegestación,los
casicercanosaltérmino,sehaconsideradoquepue-
den completar sumaduración extrauterina sin com-
plicaciones graves. Sin embargo, desde hace unos
20añossehanidentificadoconmayorevidenciaque
losniñosdetérmino,peroconmenosde39semanas
(37o38),llamadosdeterminotemprano(RNTt)ylos
pretérminoconunas340/7a366/7,queselesllamapre-
término tardío (RNPTt), sonungrupoconcaracterís-
ticasespeciales,quepuedendesarrollarcondiciones
patológicas o discretamente anormales que produ-
cenunamala adaptación almedio extrauterino con
alteraciones en diversos órganos, en grado variable
peroquefinalmentelosresultadosmediatosypronós-
ticoa largoplazodeestosniñospuedasermaloen
suneurodesarrollo, funciónpulmonarynecesidades
deatenciónmédica.Estosniñosconsideradoscomo
casidetérminoo inclusodetérminotemprano,para
finesprácticosseleshanproporcionadocuidadossi
milaresaldeniñosdetérmino.1,2
DEFINICIONES
Confinesdeconsiderarlasdiferentesclasificaciones
deacuerdoalaedadgestacionalalosniñosnacidos
pretérmino se les puede dividir en: los que nacen
entre las34a36semanasseconsideranpretérmino
tardío(RNPTt),de32a33seconsiderancomoRNPT
moderados(RNPTm)ylosdemenosde32semanas
sonpretérminoextremos(RNPTe).3
LosRNPTsonlacausademásde50%delosrecién
nacidosquemuerenenelmundo,yaseacomocau-
sadirectaocontribuyenagranpartedelasmuertes
porinfección(Figura9),estoporsímismoesgraves
necesario planear estrategias globales para dismi-
nuirlaprematurezengeneralylatasademortalidad
específica.4,5
Porestudiosepidemiológicosrecientessehapodi-
dodemostrarquelosRNPTtylosRNTtsonelgrupo
principal en la ocupación, estancia y necesidades
de atenciónde lasUnidadesdeCuidados Intensi-
vos Neonatales (UCIN), que requieren de mayor
apoyoalaventilación,másdíasdeoxígeno,denu-
triciónparenteralyotroscuidadosespecíficosmás
frecuentementequelosquenacendespuésdelas
39semanas.
Otrosnombres sehanconsideradoparaelgrupode
pacientesRNPTtson:casiatérmino, limítrofeycerca-
nos al término. En reunión de expertos se consideró
dejarladenominacióndepretérminotardío,quepuede
crear algunas dudas o controversias, pero para fines
prácticossehaaceptadocomotalengranpartedela
literaturamundial.
F9 Distribución de las causas de muerte neonatal a nivel mundial, se muestra la mayoría de muertes relacionadas al nacimien-to pretérmino, Modificado de: Reprod Health. 2013; 10(Suppl 1): S2.
Complicaciones del pretérmino
Complicaciones intraparto
Infecciones neonatales
Anomalías congénitas
Otras alteracionesneonatales
1 080 000 (35%)
18,100 (6%)
72 000 (23%)
83 000 (27%)
27 000 (9%)
Pretérmino contribuye conmás de 50% de causas directas
Los pretérminos tardíoscontribuyen gran parte de las muertes por infección.
Número de niños (%)
contenido
32 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 33
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Insuficiencia respiratoria neonatal
niño,paracompensaresteproblema,porlogeneral
esuneventotransitorioqueduraentre48a72horas
y requiere de escaso apoyo extra. Sin embargo, se
hadescritoqueelusodealtasconcentracionesde
oxígenoen la reanimaciónenestosniños, condis-
minucióndelaresorcióndellíquidopulmonar,pue-
deocasionarmovilizacióndelescasoairepulmonar
ypasodeloxígenoal lechocapilar, loqueprovoca
finalmente atelectasias múltiples, cortos circuitos
funcionalesdederechaaizquierdaporlafaltadeai-
reaciónyconestomáshipoxemiaypudecursarcon
hipertensiónpulmonar, loquese traduciráen insu-
ficienciarespiratoriahipoxémicaenelreciénnacido
afectado, con falta de respuesta a oxígeno, siendo
necesariounapoyoventilatoriocon intubaciónen-
dotraqueal,usodediferentesestrategiasdeventila-
ción,inclusorequerirdealtafrecuenciayóxidonítri-
co.Estecuadroesgraveyenocasionespuedeser
mortal,se lehaconocidocomotaquipneamaligna,
afortunadamenteespocohabitual.Siendomás fre-
cuentementeobservadalataquipneatransitoriaque
requieredeapoyoconoxígenoextra,porunosdosa
tresdíasytambiéncuadrosintermediosquerequie-
rendeunaUCINypor lomenosconpresiónpositi-
vacontinuadevíasaéreas(CPAP,porsussiglasen
inglés)nasalparaapoyodesuventilación.Muchas
vecespor ladificultad respiratoriaque sepresenta,
implicadificultadesparalaalimentaciónnormal,por
lo que se instalan catéteres, puede requerir de nu-
triciónparenteral (NP), estudiosde laboratoriopara
conocer lamagnitudde lapatologíacomosonga-
sometríasyradiografías,asímismosedebehacerel
diagnósticodiferencialconneumonía,porloqueen
casosgravesseestudialaposibilidaddesepsis.
Paraeldiagnósticosehausadoelestudioradiológi-
codetórax,quemuestraunaimageninespecífica,lo
quepuedesermásfrecuenteenestoscasosenlara-
diografía,esunaumentodelatramabroncovascular,
cercano a los hilios, que se describe como corazón
peludo. Además es frecuente observar un aumento
delespaciodelascisurasinterlobares.
La evolución clínica es benigna por lo general, sin
dejarmayorescomplicaciones.Nosehademostrado
utilidaddetratamientoscomo:diuréticos,broncodila-
tadoresoesteroides.2,3,6
Síndrome de dificultad respiratoria
El factor surfactante es determinante para la ade-
cuadafuncióndelaventilación,evitandoelcolapso
pulmonar,aumentalacapacidadfuncionalresidual,
conloquedisminuyeelesfuerzonecesarioparalos
movimientos respiratorios, mejora la oxigenación y
recambiodelCO2delalveoloalexterior.Este factor
tensoactivo se produce desde la semana 24 de la
gestaciónaproximadamente, lacantidaddesupro-
ducción aumenta en forma progresiva desde esta
semana24hastalas37o38semanasdegestación.
Laproducciónpuedemodificarseenlosniñoshijos
demadrediabéticayeneventoscomohipoxia,mala
perfusión tisular, pueden provocar cambios de la
permeabilidadcapilar, fugadeproteínasyconesto
atrapamiento del surfactanteen la luz alveolar, con
disminuciónenlarecuperacióndelsurfactante.Sino
existe reutilización de este factor tensoactivo llega
aconsumirse las reservasyquedaelniñocondefi-
ciencia,porloquetiendeacolapsodealveolos,difi-
cultadesparaintercambiodegases,cortoscircuitos
intraalveolares, se aumentael problemadehipoxe-
miaypuedellevaralamuerte.Setraducecondatos
de dificultad respiratoria progresivos con polipnea,
tiro, retracción xifoidea, disociación toracoabdomi-
nal,aleteonasal,cianosisypuedellevaralafatigay
apnea.Losgasesen sangremostraranelgradode
lainsuficienciarespiratoria,conhipoxemia,retención
deCO2,conacidosisquepuedesermixta.Laradio-
grafíadetóraxeslaquepuededefinirlaenfermedad,
mostrandodisminucióndelvolumenpulmonar,opa-
cidaddifusa,conbroncogramaaéreodifuso,pudien-
doserlaimagenmásgravecomovidrio despulido.
El diagnóstico diferencial incluiría, TTRN, neumonía,
cardiopatíacongénita.
UnainvestigaciónsobrelospacientesdelaUCINde
Canadá,seencontróquede6600admitidosen las
UCIN,44.2%eranRNPTt,26.2%eranRNTtysólo29.6%
eranRNT.LosRNPTteran losquemásrequeríande
maniobras avanzadas de reanimación. Se les diag-
nóstico síndrome de dificultad respiratoria a 14.2%,
losRNTt7.2%y losRNT4.5%.Asímismose requirió
másfrecuentementedeasistenciaalaventilación,in-
cluyendoelCPAP34.4% losRNPTt,contra30.9%en
RNTty27.1%RNT.6
Enestecapítulonosreferiremosbásicamentealapato-
logíarespiratoriadeestegrupodeRNPTtyRNTt,con-
siderandolosfactoresderiesgoenestepadecimien-
to.Haremosénfasisenlosprincipiosbásicosdeesta
morbilidad,recomendamosparaprofundizarencada
temaacudiralcapítulocorrespondientedeestelibro.
Losnacimientospretérminoestánligadosainiciode
trabajodepartoporroturaprematurademembranas,
queprovocan reacción inflamatoria en las cubiertas
fetales en forma local ogeneralizada. Tambiénpue-
dehabernacimientoantesdeltérminoporpatología
maternaofetalqueocasionalanecesidaddeobtener
aunproductomásrápidamente.Lasfertilizacionesin
vitrosoncausadeembarazosmúltiplesynacimientos
pretérmino,perotambiénesmásfrecuenteencontrar
malformaciones asociadas. Otras causas son las in-
definidas,enlasqueladecisiónobstétricapuedeser
determinanteynoexistaunanecesidadmédica real
osetienenmalloscálculosdelaedadgestacionaly
tambiénexisteungrupodepacientesen losqueno
sepuedeidentificarunacausaprecisa.Lainmadurez
representatambiénincapacidadinmunológicayres-
puestaainfecciones,pocaadaptaciónpulmonarque
obligaaapoyoventilatoriocondiferentesestrategias.
Dificultadesparapoderproporcionaralimentaciónen
cantidadycalidadadecuada,porriesgodesufrircom-
plicacionesgravesdeltipodeenterocolitisnecrosan-
te(ECN),puedetenerdificultadesparametabolismoy
excrecióndealgunosfármacos,loquepuedellevara
mayorproblemaconlesiónrenal,quecomplicamás
laatenciónconalgunostratamientosfarmacológicos.
Relacionadoalapatologíarespiratoriasedescribeque
de acuerdo a la edadgestacional se tiene el riesgo a
desarrollar el síndrome de dificultad respiratoria (SDR)
comoproblemamásfrecuenteeinversamenterelacio-
nadoconlaedaddegestaciónyaqueenlosniñoscon
34semanasdeedaddegestaciónsepuededescribiren
22%deloscasos,con35semanasdisminuyea8.5%y
de36semanasa3.9%.Entodosestosniñosserequie-
redetratamientodeapoyoaventilación,pasoaUCIN,
instalacióndecatéterumbilical,estudioytratamientode
sepsis,usodeventilador,etcétera.Loquetambiénsere-
lacionaacomplicaciones,infeccionesintrahospitalarias,
costodetratamientoytiempodeestanciahospitalaria.3,6
MORBILIDAD RESPIRATORIA DEL RNPTt
Entrelosproblemasrespiratoriosmásfrecuentemente
encontradosenelRNPTt,podemoscomentar lossi-
guientes:
Taquipnea transitoria del recién nacido
Esunpadecimientocaracterizadoporalteracionesen
lareabsorcióndelíquidopulmonarfetalalmomento
detransiciónalavidaextrauterina,queseencuentra
másfrecuentementeenlosniñosRNPTtylosRNTt,re-
lacionadoscon:serobtenidosporcesáreaysinque
hubiesepreviamentetrabajodepartoefectivo,loque
hacesuponerquelacompresióntorácicadurante la
salidadelcanaldepartoeranecesariaparalaelimina-
cióndellíquidopulmonar;sinembargo,existeeviden-
cia actual que el líquidodesaparecedel pulmónen
formaprogresivaa travésde los linfáticos, víaaérea,
espaciomediastinal,pleuralydeloscanalesdesodio
entrelascélulasalveolaresquesontantolosneumo-
citostipoI,queocupan95%delepitelioalveolar,pero
tambiénlascélulaspulmonarestipoII.
Lafaltaderesorcióndel líquidopulmonarocasiona
alteracionesdeladifusióndeloxígeno,loquesetra-
duceenunaumentodelafrecuenciarespiratoriadel
contenido
34 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 35
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Insuficiencia respiratoria neonatal
ca;sinembargo,cuandoporefectodelaasfixiaexiste
eliminacióndelmeconio,engrancantidad,sellegaa
mezclarenformauniformeconel líquidoamniótico,
quedaunaspectodepuré de chicharos,yelniñopor
elefectode laasfixiapresentamovimientos respira-
toriosmás profundos y frecuentes hacen que pase
estemeconioalavíarespiratoriainferiorylasconse-
cuenciassonunarespuestainflamatoriamuyimpor-
tanteconlesióndemucosabronquialydebronquios
pequeños,causandoademásdelainflamación,obs-
truccióndevíaaérea,conatelectasiaenalgunoslu-
gares,laobstrucciónparcialllevaapasodegascuan-
do ladilataciónde lavíaaéreaesactiva,peroen la
espiraciónqueespasivalosbronquiosparcialototal-
menteobstruidosnodejanescaparelaire inspirado
yseproducenzonasdeatrapamientodegas,loque
daríazonasdehiperaereación.Larespuestainflama-
toriagraveproduceneumonitisyconestogravedes-
truccióndelepitelioyrespuestainflamatoriaconosin
participación de bacterias. Todos estos fenómenos:
obstrucción, inflamación, atrapamiento, neumonitis,
sepuedenpresentarendiferentespartesdelparén-
quimapulmonar,endiferentesgrados,deacuerdoa
ladistribucióndelmeconioenlavíaaéreaylacanti-
daddeestemeconioaspirada.Conestaocupación
alveolarylarespuestainflamatoriaproducida,sepre-
sentaunagrancantidaddecortoscircuitosdelacir-
culaciónenlaszonasnoadecuadasparadifusiónde
gasesyporaumentodelasnecesidadesdeoxígeno
se presenta aumento del tono de las arteriolas pul-
monaresconaumentode lapresiónarterialeneste
segmento pulmonar, que lleva a cortos circuitos a
travésdelascomunicacionessistémico-pulmonares
del recién nacido como la comunicación interatrial,
elconductoarterioso,conaumentomuyimportante
delapresiónenelcircuitopulmonarquellegaaser
másaltaque lacirculaciónsistémica, se le llamahi-
pertensión arterial pulmonar persistente (HPP). Esta
es lacomplicaciónmásgravedeunniñoquesufre
aspiración de meconio, afortunadamente no es la
más frecuente de las complicaciones, pero si debe
considerarsefrecuente.Latraducciónclínicaalcorto
circuitoque sepresenta en formapersistente eshi-
poxemia,cadavezmásgraveyquenorespondeala
aplicacióndealtasconcentracionesdeoxígeno,me-
jora con la producción de vasodilatación pulmonar
atravésdeladisminucióndelacantidaddeCO2en
sangre,estegasesdelosprincipalesmediadoresdel
tonodelasarteriasdetodoelcuerpo,peroprincipal-
mentedepulmón.Detalmaneraqueladisminución
delapresiónparcialdeCO2(pCO
2), llegaaproducir
granvasodilataciónlocal,conaumentodelflujopul-
monar,disminuyeelcortocircuitoyaumentalaoxige-
nación sistémica. Desgraciadamente este efecto es
transitorio,perotambiénsedesarrollaenotrosórga-
nosdelaeconomía,comopuedesercerebro,donde
ocasiona,conestagranvasodilatacióneisquemiaen
elparénquimacerebral,loquellevaainfartospeque-
ños o grandes de este tejido y con el consecuente
dañocerebralamedianoylargoplazo.10
El diagnóstico de esta enfermedad (SAM) debe ser
clínico, por el antecedente de asfixia, presencia de
meconio en el líquido amniótico y desarrollar insufi-
cienciarespiratoriaprogresivaygrave.
Paraapoyodeldiagnósticodeestaentidadsehausa-
do el estudio de gases en sangre arterial, quemos-
trarálagravedaddelcaso,perotambiénlamagnitud
delcortocircuitodederechaaizquierda,delahiper-
tensiónarterialpulmonardeacuerdoalaFiO2usada
pudecalcularseestecortocircuitoy lasnecesidades
de un tratamiento farmacológico específico. El otro
estudio de gran importancia en el diagnóstico es la
radiografíadetórax,quemuestracaracterísticamente
unaimagendepatologíaheterogéneaconzonasde
atrapamientodegas,neumonitis,atelectasias.Puede
haber datos de barotrauma, con neumomediastino,
o neumotórax. Por lo general la imagen radiológica
anormalpuededurarvariassemanas.11
En todocasodeSAMdebeconsiderarsequeexiste
unaasfixiaperinataldefondo,condañodediferentes
órganosdelaeconomíaendiferentesgradosyconre-
Eltratamientoimplicaelapoyoventilatoriotempra-
no,conCPAPointubaciónendotraqueal.Sirequie-
redeintubaciónsedebeaplicarsurfactanteexóge-
no,loqueproducemejoríainmediata,lospacientes
conCPAPpuedenserconsideradoscomosuúnico
apoyodeventilaciónymásdelamitaddecasosno
requierende intubación.SepuedepasaraCPAPy
dejarapoyoconoxígenoenunaconcentración lo
menorposible.ElCPAPylapresiónpositivaalfinal
de laespiración,debenquedaren5cmH2O,para
mantener distendidos los alveolos, con lo que se
mejora la oxigenación, en ocasiones es necesario
unasegundaoterceradosisdelsurfactantealveo-
lar.Lasdiferentesmodalidadesquese tienenpara
ventilacióndependenmuchodeltipodeventilador
queseutilice,esdeseableusarestrategiasque fa-
cilitenelesfuerzodelpacienteyquedisminuyasu
trabajo respiratorio, como es la ventilación sincro-
nizada, con apoyo de presión soporte o volumen
garantizado. Cuando se requiere de una FiO2ma-
yorde40sedebeconsiderar laaplicacióndeuna
segunda y hasta una tercera dosis de surfactante
exógenodeacuerdoalproductousado,enelporci-
no,serecomiendaevaluarydecidiralas12hdela
aplicacióndelsurfactanteyenelqueesdeorigen
bovino,ladosisextraseráalas8horas.
Esta es la principal patología respiratoria del RNPTt,
que implica uso de UCIN, ventilación mecánica en
susdiferentesmodalidades,catéteresintravasculares,
NP,monitorización,incubadora,radiología,surfactan-
teexógeno.Usodesolucionesparenterales,conNP
desdelasprimerashorasdevida.
Son necesarios estudios de laboratorio para inves-
tigar lagravedaddelcaso,asícomoalteracionesde
tipo metabólico y hematológico. Tales como gaso-
metríade sangrearterialocapilar, estudiodesepsis
como biometría hemática (BH), proteína C reactiva
(PCR), procalcitonina (PCT), hemocultivos. Además
determinación de electrolitos séricos, función renal,
etcétera.2,3,8
Neumonía
Existe relación de rotura prematura de membranas y
nacimiento pretérmino, por lo que puede presentarse
uncuadrodeinfección in utero confocopulmonar,en
estoscasoslosagentesetiológicossonmásfrecuentes
losdecanalvaginal,comogramnegativos,debeconsi-
derarseinfeccionesporStreptococcus pyogenes,algu-
nasbacteriasatípicas,quepor logeneraldancuadros
tardíamente.Porclínicaestospacientesseencuentran
conlosantecedentesde infecciónmaterna,condatos
decorioamnionitis, al nacerdesarrollandatosde insu-
ficiencia respiratoria, con estertores alveolares. Puede
haber datos de respuesta inflamatoria sistémica con
aumentodelafrecuenciacardiacayrespiratoria,altera-
cionesdelacurvatérmicaylleganatenerproblemashe-
modinámicos.Porradiologíaencontramosimágenesde
ocupación alveolar, irregular, conbroncogramaaéreo.
PorlaboratorioconunaBHquepuedemostrardatosde
respuestainflamatoriasistémicacomosonleucocitosis
o leucopenia, disminución de plaquetas. Son útiles la
tomadePCRyPCT,asícomoloshemocultivos.
Eltratamientoeselapoyoalaventilaciónensusdiferen-
tesmodalidadesydeacuerdoasusnecesidades.Eluso
deantimicrobianosesfundamental,enestecasocomo
seconsideracomosepsistempranaqueestácausada
pormicroorganismosasociadosalcanaldepartoo in-
fecciónmaterna,quees laquedetermina laselección
delosdiferentesantimicrobianosautilizar.Porlogeneral
seaceptaenlosdiferentesgrupos,elusodeunacombi-
nacióndeampicilinayamikacinaogentamicina,conlo
quesecubrealamayorpartedebacteriasidentificadas
enestasneumonías.Cuandosepresentaalatercerase-
manapuedecorresponderamicroorganismosatípicos
eltratamientoesconmacrólidos.3,9
Síndrome de aspiración de meconio (SAM)
Laeliminacióndemeconioa travésdel rectoenun
niñodetérminosepuedeconsiderarcomofisiológi-
contenido
36 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 37
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Insuficiencia respiratoria neonatal
disminuirelnúmerodeapneas,prevenirlasyconello
disminuir las consecuencias de estas, reportándose
mejoríadelpronósticoneurológico.Lacafeínasepue-
deadministrarenunboloinicialde20mg/kgdepeso
ycontinuara5mg/kgdepesodiario,conaplicación
intravenosa o por la VO. Otras xantinas que se han
usadosonlaaminofilinaoteofilinaambasseconocen
beneficiossimilaresalacafeína,sinpoderseconside-
rarquealgunaseamejorque laotraendisminuir la
frecuenciadeapneas;sinembargo, la frecuenciade
efectos colaterales esmayor con aminofilina y teofi-
lina, con las que se debe cuidar, la taquicardia, glu-
cosuria,poliuria,alteracionesdigestivas.Otro tipode
tratamientocuandolasapneassonobstructivasesel
CPAPnasalquedisminuyegranpartedelasapneas,
noasílasdetipocentral.Cuandolosmecanismosfar-
macológicosodeventilaciónnoinvasivafracasanes
necesariolaintubaciónendotraqueal,tratandodeevi-
tareldañopulmonarporlaventilaciónmecánicayde
lasmayoresconcentracionesdeoxígeno.13,15
Lavigilanciaytratamientodelasapneassenecesita
prolongarhastallegaralas40-44semanascorregidas
oquesecorroboreunos7a10díasdenohaberse
presentado apneas. Este punto es de importancia
cuandoseconsideradardealtahospitalariaaunpa-
cienteyaquepodríasercausademuertesúbita.Esun
problemaaconsiderarenlosRNPTtquetienenbuen
pesoyseconsideraelaltatemprana.16,17
Eltratamientodelasapneashademostradobeneficios
endesaparicióndeloseventosdeapnea,disminución
delasnecesidadesdereintubación,asícomomejoría
de las condiciones neurológicas de estos niños. Los
beneficios se han demostrado en forma general; sin
embargo,puedehaberdiferentescondicionesdeuso
decafeína,quepuedandeterminarmayoresbeneficios
enunestadoqueenotro.Enelgranestudiomulticén-
tricodeusodecafeínapudodividiralospacientesen
tresgrandesgrupos:a)tratamientopreventivo,sinpre-
sencia de apneas previamente. B) tratamiento de las
apneasyc)usodecafeínaparaextubar.16,17
Losresultadosdemostraronmayoresbeneficiosenel
grupodetratamientoyenlosqueseusaparaextubar.
Enlospacientesenqueselesdiopreventiva,nohubo
tanbuenosresultados.
OTROS PROBLEMAS
Agregadoalosproblemasrespiratoriosymetabólicos
que se han descrito, en el RNPTt se ha identificado
unamayor frecuenciade reinternamientos,concua-
drosenocasionesgraves.Enmuchoscasosasociada
a infecciones virales, quepuedenprovocar cuadros
más aparatosos en estos niños, también asociado a
tabaquismode los padres en casa, lo queocasiona
unamalacombinaciónparamantenerlasaluddees-
tosniños.18
Esnecesarioinformareinstruiralospadresdeestos
niñosalegresoparaevitarcontaminaciónconhumo
detabaco,evitarcontactoconpersonasquepresen-
tan infección respiratoria alta, evitar sitios aglomera-
dos y en forma importante, que sea constante el la-
vadodemanosdeloscuidadoresdelniñoyaquela
mayoríadeestas infeccionesprovienendemanosu
objetoscontaminados.
Ademásdelosproblemasrespiratorios,enelRNPTtse
puedenpresentarotrascondicionesque influyenen
lasdecisionescuidadosenunaUCINydealtahospi-
talariadeestosniñoscomoson: lamayorfrecuencia
deinestabilidaddelacurvatérmica,alteracionesme-
tabólicas comohipocalcemia e hipoglucemia, icteri-
ciasiendoestadepresentaciónmástardía,quellega
asermásevidentehastalos5a7díasdevidayque
seprolongapormásdecuatrosemanas,estopuede
llevaradiagnósticosinadecuados,sospechandosep-
sisopatologíadelavíabiliar.Otroproblemaeslafalta
de succiónadecuada, loqueenunpacientecuida-
dosporpadresdepocaexperienciapuedeocasionar
deshidratacióny/omalnutriciónconpocoincremento
ponderal o cuadrosgravesdedeshidrataciónhiper-
natrémica.Estascomplicacionespuedenserpreveni-
percusiónavecesinmediatayenocasionessólodes-
puésderecibirotrosdañosdehipoxia.Estohaceque
unniñoconSAMdebaconsiderarseconbajareserva
renal,demiocardio,intestinalyhematológica.
Eltratamientoesdeapoyoalaventilación,consideran-
dolaposibilidaddehipertensiónpulmonarcomouna
complicaciónconcierta frecuencia.Se tratadeevitar
el barotrauma, mejorar la oxigenación y disminuir la
pCO2.Enocasionesserequieredeventilacióndealta
frecuenciayóxidonítricocomomanejodelaHPP.Se
debevigilarademáscomopartedesumanejolosotros
órganosafectadosporlahipoxemia,comoescerebro,
riñón,intestinoycorazón,vigilandolaposibilidaddein-
suficienciadealgunodeestosórganos.12
Comopartefundamentaldelmanejoeslaprevención
de la asfixia, perocuandoexiste y sedetecta tardía-
mentecon líquidomeconial, seconsideranecesario
la aspiración traqueal directa almomento de nacer,
si el niño nace vigoroso y con llanto, no se hace la
aspiración,perosisalehipotónicosehaestablecido
enlasnormasinternacionalesdereanimaciónquese
hagaunaaspiracióntraquealconlamismacánulade
intubación y al retirar esta seguir con lasmaniobras
habitualesdereanimación,conestimulacióndelares-
piraciónysiesnecesariousarpresiónpositivaintermi-
tente.Deacuerdoalarespuestaseseguiráelmanejo
dereanimaciónsegúnlasnormasvigentes.
Eltratamientoantimicrobianoenestoscasosescon-
trovertidoendiferentescentros,seconsideranecesa-
riousarantimicrobianoscuandoelpacienterequiere
de intubación y es portador de SAM; sin embargo,
existeevidenciadequeestonoesnecesarioypuede
quedarelusodelosantibióticosdeacuerdoalaevo-
luciónclínicaydelosparaclínicosusados.13
Se necesita evaluar al paciente con exámenes como
BHC,PCR,procalcitonina,químicasanguínea,gasesen
sangre,electrolitosylosdatosdeasfixiapodríanestudiar-
sedeacuerdoalascondicionesclínicasydeevolución.
Elpronósticoesgraveydependedelamagnituddela
asfixiaylacantidaddemeconioaspirada.10,11
Apneas
Los lapsos de ausencia de respiración espontánea
pormásde20segundosoenmenortiempoperoque
seacompañandecianosisy/obradicardiaseconoce
comoapnea,cuandosepresentaapesardetenermo-
vimientosrespiratoriosseconocecomoobstructivay
sinlapresenciademovimientosrespiratoriossecono-
cecomocentral.EnniñosRNPTtlosmásfrecuentees
dequesetratedeunproblemamixto.
La apnea recurrente es frecuente en los niños que
nacenantesdel términode lagestaciónyestá rela-
cionadocon laedaddegestación, siendo losniños
pretérminoextremoslosmásafectadosllegandoaser
hastaen80a90%delosniñosquenaceconmenos
de32semanasdegestación,enlosniñosde32a34
semanasaúnesaltoelporcentajeyllegaaserde50%
yenlosRNPTtesde25a15%deloscasos.14,15
Por logeneralsonniñosenbuenascondicionesge-
neralesquepresentanlosepisodiosdeapneayque
pueden ser graves, en ocasiones responden a estí-
mulotáctilycontinúaelritmorespiratorioadecuado;
sinembargo,existencasosenlosqueestosepisodios
seprolonganentiempoydeterioranlascondiciones
generalesdelpaciente.Tambiéncuandoloseventos
sonfrecuentespuedenocasionaralteracionesdeoxi-
genación importantes, que requiere de intervención
para apoyo ventilatorio. Son causa frecuente de in-
tubaciónaestospacientes, sinunacausapulmonar
específica.
Eltratamientomásimportanteenlaapnearecurrente
estratardeevitarlascausasdeobstruccióncomoes
unaadecuadaposiciónyevitarlaflexióncervicalex-
cesiva.Comomanejo farmacológicomásapropiado
están las xantinasde lascuáles lacafeínaes lamás
estudiadayqueseconocenlosampliosbeneficiosen
contenido
38 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 39
Morbilidad respiratoria del pretérmino tardío Insuficiencia respiratoria neonatal
3. Losproblemasdesaludasociadosaestegrupo
deedadsonmuyvariadosyfrecuentes,debete-
nerseclaroportodoelequipodesalud.
4. La patología respiratoria y metabólica en estos
niñoseslacausamásfrecuentedepasoaUCIN,
conloscuidadosaestosproblemasyqueocasio-
nanmayortiempodehospitalizaciónenlosrecién
nacidos, así como un incremento excesivo de
gastosensuatenciónyseparaciónde lamadre
desushijosparasuvigilanciahospitalaria.
5. Son frecuentes las complicaciones asociadas a
laatencióndelasaluddeestosniños,porloque
sedebetenerextremocuidadoendisminuirlafre-
cuenciadeestascomplicaciones.
6. Sonmásfrecuenteslasrehospitalizacionesenes-
tosniños,porloquesecuidaradecomentarcon
lospadreslasmedidasdeprevenciónydetección
tempranaensudomicilio.
7. Debeexistirunapolíticadeatenciónyegresode
estegrupodeniñosquepermitadisminuirlosries-
gosalosqueseexponen.
8. Elseguimientodelneurodesarrollodeestosniños
es de gran importancia por lamayor frecuencia
dealteracionesasociadas,por loqueelpediatra
debeestarpendientedurantesuvigilanciade la
detección de patología y derivar a especialistas
deacuerdoacadacaso.
blessiempreycuandosepienseenellassusmédicos
tratantesyseleshaganunprogramadealtaparaes-
tos casos preferiblemente con indicaciones escritas
y explicadas a los padres, refiriéndose los datos de
alarmageneralyabrirlasopcionesdeapoyoencasos
deemergencia.Porrazonesdefaltadeunprograma
específicodetratamientoyegresodeestosniños,por
tenerunpesorazonablees frecuentequeseplanee
unegresomuytemprano,similarniñosdetérmino,lo
queprovocaqueunniñocon los factoresde riesgo
antes mencionados, cuidado por padres con poca
experienciaquesepresentenlascomplicacionesque
puedenprovocargravesconsecuencias.
Existenmuchosestudiosquerelacionanelneurode-
sarrolloconlaedaddegestación,siendomásfrecuen-
telaparálisiscerebral,alteracionesdeldesarrollo,len-
guajeeinclusosehaasociadoconmayorfrecuencia
deautismo.19,20
Porúltimoesmuynecesarioconsiderarcomounapo-
líticadecadaunidadoinstituciónloscuidadosquese
debentenerconlosniñosRNPTtcuandoseránegre-
sados de la unidad de nacimiento, entre los puntos
másimportantesaconsiderarson:
GUÍA PARA DECIDIR EL EGRESO HOSPITALARIO DEL RNPTt
1. Queexistaestabilidadhemodinámica,detempe-
raturaenlosdosatresdíaspreviosalegreso.
2. Estabilidadenlacurvadetemperatura,sinserne-
cesarioapoyoespecialparamantenersutempe-
raturacorporalnormal.
3. Corroborar que existe una adecuada succión y
quellegaasersuficienteelesfuerzodelniñopara
mantenerunaingestanormaldenutrimentos.
4. Vigilar las glucemias en forma semicuantitativa
contirareactivaporlomenosensusprimerasho-
rasdevida.
5. Tomarse el tiempo necesario e individualizado,
paraconsejeríaa lospadres,en relacióncon los
cuidadosdealimentaciónvestimenta,baño, sig-
nos de alarma, posibilidad de complicaciones y
necesidadesdeseguimientoformal.
6. Tener un programade seguimiento de estos ni-
ños por Pediatría o Neonatología a través de la
consultaexternadecadaunidadoreferenciaen
casosdequesuviviendasealejanaalaunidadde
nacimiento,enlaquesedebeconsiderarsucreci-
mientocorporal,lascondicionesdedesarrolloyla
deteccióndecomplicacionesenformatemprana,
asícomolaposibilidaddereferiralpacientecon
complicaciones. El alta definitiva del paciente al
médicogeneralsedeberealizarcuandolosries-
gosdecomplicacionessehansuperado.
Lavigilanciahospitalariaseráengranmedidaporel
equipodeenfermeríaquienesasistenalniñoydebe
estarenteradodelasposiblespatologíasycomplica-
ciones, ademásdeque son ellas las principales en-
cargadasycapacitadasparaidentificarlamayoríade
estosproblemas.Lascondicionesespecíficasdealta
yvigilanciaserándeacuerdoacadaunidadmédica
y podrán apoyar diferentes personas del equipo de
saludcomoson las licenciadasennutrición, trabaja-
dorassociales,personaltécnicoyadministrativodela
unidad,asícomodiferentesespecialidadesdeacuer-
doalasnecesidadesyposibilidadesdelequipoque
asisteaestosniñoscomoespsicología,rehabilitación,
neurología,oftalmologíayotrosmás.Sedebeconsi-
derarqueelcentrodeesteequipodesaluddebeser
elpediatra.20
CONCLUSIONES
1. Elnacimientopretérminotardíoydetérminotem-
pranoesunproblema frecuenteyposiblemente
enaumento.
2. La reanimaciónenestegrupodeniñosdebe ini-
ciarseconoxígenoal21%,deacuerdoalasnecesi-
dadessedecidirásuaumentoosemantieneigual.
Sehademostradomayorcomplicaciónconeluso
demayoresconcentracionesdeoxígeno.21
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 41
Displasia broncopulmonar
40 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Elreconocimientoentrelosneonatólogos,quelactan-
tesqueno recibieronventilaciónmecánica también
desarrollabanDBPsimplificóladefinicióndeDBPala
recepcióndeoxígenosuplementarioalos28díasde
edadposnatal.Shennanycolaboradores,determina-
ronqueel tratamientoconoxígenosuplementarioa
36semanasdeedadposmenstrual(EPM)eraelpre-
dictormásexactodelosresultadospulmonarespos-
teriores y propuso esta definiciónmejorada deDBP
que parece también predecir el resultado pulmonar
entrelosniñosconnuevaDBP.Laaparicióndelanue-
vaDBPylamejoríadelasupervivenciadelospacien-
tesnacidosconedaddegestaciónmuycortallevaron
aunanuevadefinicióndeDBPenuntallerorganizado
porelInstitutoNacionaldeSaludInfantilyDesarrollo
Humano(NICHD,porsussiglaseninglés),elInstituto
NacionaldelCorazón,PulmónySangre (NHLBI,por
sus siglas en inglés) y la Oficina de Enfermedades
Raras(ORD,porsussiglaseninglés)sereunieronen
elaño2000paraperfeccionarladefinicióndeDBPy
discutirelconocimientoqueseteníasobredañopul-
monar inducido-DBP, intervenciones de tratamiento
y áreas para futuras investigaciones. En esta defini-
ción,encontrasteconlasanterioresquecarecíande
especificidad,sepropusounanuevadefinición,más
personalizadadeDBPque incorpora laclasificación
degravedaddelaenfermedadevaluadasporlaedad
degestaciónmenoresomayoresde32semanas,que
requierentratamientoconoxígenodurantealmenos
28días (Cuadro5).Quedaronexcluidosen lanueva
definiciónloshallazgosradiológicos,debidoalosub-
jetivodelainterpretaciónylafrecuentefaltadedispo-
nibilidad. También se excluyeron las características
clínicas de la enfermedad (por ejemplo, taquipnea,
retraccionesyestertores)yaqueseconsiderancomu-
nesenladescripcióngeneraldelDBP.Enlapráctica
actual,eltratamientoconoxígenosuplementarioalas
36semanasdeEPMsiguesiendoladefiniciónusada
conmayorfrecuenciadeDBP.5,6,4,1
Walshycolaboradoresintrodujeroneltérminodedefi-
niciónfisiológicadelaDBPen2003yen2004,usaron
esta definición fisiológica en un estudio prospectivo
en17centrosdeEstadosUnidosdeAmérica, loque
disminuyólaincidenciapromediodeDBPen10%(35
a25%).1598RNPentre501a1249gdepesoalna-
cer,quepermanecíanhospitalizadosa laedadde36
semanasdeedadposmenstrualfueronevaluados.En
esteestudio, sedefinióDBPclínicacomo laministra-
ción de oxígeno suplementario a la edad postmens-
trualexactade36SEGyDBPfisiológicaenniñosen-
tre35a37semanasdeedaddegestacióncorregida,
tratados con ventilación mecánica, presión positiva
continua de las vías aéreas, u oxígeno suplementa-
rio > 30% y saturación de oxígeno (SpO2) entre 90 a
96%. Los recién nacidos en oxígeno suplementario
<30%enreposoconSpO2entre90a96%o>30%con
saturaciones>96%sesometieronaunareduccióngra-
dualprogramadaporunperiodode30minutosrespi-
randoaireambienteconcontroldeoximetríadepulsoy
frecuenciacardiacacontinua.Aquellosniñosqueman-
tuvieronSpO2>90%,seconsiderabanquenopresen-
tabanDBP.Sinembargo,sehasugeridomodificarnola
clasificaciónniladefinicióndeDBP,sinolanomencla-
tura,usandoestadiosenlugardegradosdegravedad.
Asíseempiezaageneralizarelusoengrados1,2y3
enlugardeleve,moderadaygrave,aplicándoseigual-
menteladefiniciónfisiológica(Cuadro6).7,8
INCIDENCIA
Apesar de que existe una extensa investigación en la
prevencióndeladisplasiabroncopulmonar(DBP),sigue
siendomuyprevalente.Conafecciónimportantedurante
todalavida,especialmenteenaquellosconestadiogra-
ve.LaincidenciadeDBPentrelosreciénnacidos(RN)<
32semanasdeedaddegestación(SEG)varíaconside-
rablementesegúnelcentrodeatención,quevandesde
13.7%enlaRedNeonatalIsraelí,de12.3y14.6%delasre-
desneonatalescanadienseyjaponesa,respectivamente,
yde26a30%enlaReddeVermontOxford.Enelinforme
de2010del InstitutoNacionalEuniceKennedyShriver
deSalud Infantily laRedde InvestigaciónNeonatalde
DesarrolloHumano,laDBPestanaltacomo68%enlos
Displasia broncopulmonar
Dra. Dina Villanueva GarcíaDr. Daniel Ibarra Ríos
INTRODUCCIÓN
Hahabidoavancessignificativosenmedicinaneona-
tal y perinatal desde que Northway y colaboradores,
describieron ladisplasiabroncopulmonarhacecasi5
décadas.Aunqueestosavanceshanaumentadonota-
blementelastasasdesupervivenciadelosbebésextre-
madamenteprematuros, laDBPcontinúa siendouna
delascomplicacionesmásfrecuentesenestosniños.1
La tasa de nacimientos prematuros ha aumentado
encasitodoslospaísesenlosúltimos20años,14.9
millones(11.1%)dereciénnacidosenelmundona-
cieronprematuros (<37semanasdegestación)en
2010,alrededorde5%envariospaíseseuropeosyel
18%enalgunospaísesafricanos.Másde60%delos
bebésprematurosnacieronenelsurdeAsiayelÁfri-
ca subsahariana,donde52%globalde losnacidos
vivossepresenta.
Lascomplicacionesdelpartoprematuroson laprin-
cipal causa de muerte infantil en la mayoría de los
paísesconalto ymedianos ingresosyaquellosque
sobreviven amenudo se enfrentan a problemas de
salud. Una de las complicaciones más importantes
departoprematuroylaformamáscomúndelaenfer-
medadpulmonarcrónicaenlainfanciaesladisplasia
broncopulmonar(DBP).2,3
DEFINICIÓN
LaprimeradescripcióndeDBP fueen1967, cuando
William Northway y colaboradores, publicaron su fa-
mosoestudiosobrelascaracterísticasclínicas,radioló-
gicasycambiospatológicosobservadosen32recién
nacidos de aproximadamente 32 semanas de gesta-
ciónconSDRgrave,tratadosconventilaciónmecánica
prolongadayaltasconcentracionesdeoxígeno.Estos
autoresacuñaroneltérminodisplasia broncopulmonar
paradescribirunsíndromedeenfermedadpulmonar
crónica que comprendía cuatro etapas de secuelas
pulmonaresprogresivas, laúltimadelascualesseex-
tendíamásalládelmesdeedad,caracterizadapor la
necesidaddeoxígenosuplementarioaldía28devida
posnatal con alteraciones en la radiografía de tórax
comofibrosisycolapsorodeadodezonasdemarcada
sobredistensión pulmonar. Durante las últimas déca-
das,losavancesenlaNeonatologíahanpermitidome-
jorar la supervivenciade losprematurosextremosde
formasignificativa.Estogeneraquelasobservaciones
originalesyladefinicióndeNorthwaydehaceaproxi-
madamente48añosdeDBPhayansidoobjetodeva-
riascambiosconrespectoalapatología,lanecesidad
deoxígenosuplementario,cambiosradiográficos,pre-
sentaciónclínica,ynomenclatura(esdecir,delaclási-
ca DBPalanuevaDBP).
LanuevaDBPsecaracterizapormenosymásgran-
des alveolos, así como la disminución en el desa-
rrollo de la microvasculatura pulmonar. Las cuatro
etapas queNorthway y colaboradores, describieron
sondefinidasporcaracterísticasclínicasyhallazgos
radiológicos:EtapaI(2a3días)SDR;EtapaII(4a10
días)regeneración;EtapaIII(11a20días)transicióna
enfermedadcrónica;Etapa IV(>1mes)enfermedad
pulmonar crónica.Más tarde, Bancalari definióDBP,
clínicamentecomounacomplicaciónqueocurreen-
treloslactantesquerecibieronventilaciónmecánica
durantealmenos3díasenlaprimerasemanadevida
conhallazgosradiográficoscaracterísticosysíntomas
respiratorios persistentes, incluida la necesidad de
oxígenosuplementarioalos28díasdeedadposnatal.
contenido
42 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 43
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
FISIOPATOGENIA
La fisiopatología de la DBP ha cambiado conside-
rablementedesdeque fuedescritaen1967,porpri-
mera vez como una enfermedad caracterizada por
insuficiencia respiratoriagraveen lactantesdespués
delusodeventilaciónconaltasconcentracionesde
presiónyoxígeno.Losavancesenlaatenciónneona-
talcomoelaumentodeusodeesteroidesprenatales,
el uso generalizado de factor tensoactivo exógeno
y el desarrollo de estrategias de ventilación menos
agresivashallevadoaunaumentodelasuperviven-
cia de los bebésmáspequeñosdemenor edadde
gestación, ya que lamitadde los bebés nacidos vi-
vosmenoresde25semanassobrevivenenlospaíses
industrializados. Como resultado de la interrupción
tempranadeldesarrollopulmonarnormaly la lesión
pulmonarposteriorderivadademedidasparasalvarla
vidadelosreciénnacidoprematurosgravementeen-
fermos.Estaenfermedadactualmentese identifica
por la interrupcióndeldesarrolloalveolarymicro-
vasculardelaperiferiapulmonar.11
LaDBPsecaracterizaporalveolarizaciónyvasculariza-
ciónalterada.Laalveolarizaciónenelserhumanoseini-
ciaeneldesarrollofetaltardíoycontinúaenlainfancia
temprana.Aunquesehaobservadocrecimientoconti-
núodenuevosalveolosenlosmonosrhesushastaen
laedadadulta,cadavezhaymáspruebasenhumanos
y roedoresque sugierenqueel desarrollo alveolar se
realizaendosetapas.Lamayoríadelosalveolossede-
sarrollaenlafasetempranayseproducecomomicro-
capilaresmadurosdoblesenunasola fasecomored.
Esta faseesseguidaporelcrecimientoalveolarconti-
nuo derivada de alveolos existentes. El conocimiento
deestasdos fasesdiferenteseneldesarrolloalveolar
es fundamental para diseñar estrategias terapéuticas
encaminadas a promover el desarrollo alveolar en el
pulmónneonatallesionado.Unejemplobienconocido
eselusodeesteroidesposnatalesparamejorarlafun-
ciónpulmonar, facilitandolaextubaciónytratandoasí
deprevenirodisminuireldesarrolloDBP.Aunquesus
efectos anti-inflamatorios son potentes, la dexameta-
sonaministradaaratasreciénnacidashademostrado
quecausaadelgazamientoalveolarysimplificaciónes-
tructural,presumiblementemediantelainhibicióndela
fase tempranadel desarrollo alveolar.12Descripciones
patológicassugierenqueen laDBPclásicapor loge-
neralexistelesióndevíasaéreas(bronquiolitisobstructi-
va)alternandoconáreasdesobredistensiónyfibrosisa
menudograve.Sinembargo,coneltiempo,losalveolos
soncapacesdedesarrollarseenregionessinfibrosis.
EnlaDBPnueva,hayfibrosismínimaperocondeten-
ciónuniformedeldesarrollo,congrandesestructuras
alveolaressuperficialesycapilaresdismórficos.Ade-
más, parece que puede estar alterado elmetabolis-
modelsurfactanteen laDBPnuevacomoresultado
de la oxidación y lesión en las célulasde tipo2del
pulmón. Los recién nacidos prematuros son espe-
reciénnacidosentre22a28SEG.9El InstitutoNacional
dePerinatologíaIsidroEspinozadelosReyes,enMéxico
hareportadounaincidenciaenRNconpeso<1500gal
nacerde11.9%yen<1000gde28%entre1995-1997.10
Sinembargo,estosinformescombinanlainciden-
ciade todas lasgravedadesdeDBP, loquehace
a la incidencia de DBP grave (gBPD) poco clara.
Asimismo, hay pocos estudios que describan la
evoluciónclínicayelmanejodelospacientescon
DBPestablecida.Específicamente, faltanestudios
multicéntricosenrelaciónaltiempoóptimoeindi-
cacionesdemanejode lavíarespiratoriay farma-
cológica.9
Cua
dro
5 Clasificación de displasia broncopulmonar Clínica y Fisiológica: por edad de gestación, gravedad y por necesidad de oxígeno
Clasificación Leve (1) Moderada (2) Grave (3)
Clínica Necesidad de O2 suplemen-
tario durante ≥ 28 días pero respirando aire ambiente a las 36 semanas de edadpostmenstrual o al alta, lo que ocurra antes (< 32 SEG) o a los 56 días de edad pos-natal o al alta, lo que ocurra primero (32 o más SEG)
Necesidad de O2 suplemen-
tario durante ≥ 28 días y Fi O2
< 30% a las 36 semanas de edad postmenstrual o alalta, lo que ocurra antes (<32 SEG) o a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocu-rra primero (32 o más SEG)
Necesidad de O2 durante ≥ 28
días y FiO2 > 30% y/o presión
positiva continua (CPAP nasal) o ventilación mecánica a las 36 semanas de edad postmenstrual o al alta, lo que ocurra antes (<32 SEG) o a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra primero (32 ó más SEG)
Fisiológica Necesidad de O2 durante
≥ 28 días y documentar SaO2 > 90% con aire ambien-te a las 36 semanas de edadpostmenstrual o al alta, lo que ocurra antes (<32 SEG) o a los 56 días de edad pos-natal o al alta, lo que ocurra primero (32 o más SEG)
Necesidad de O2 durante
≥ 28 días y necesidad docu-mentada de FiO
2 < 30%, basa-
da en el fallo para mantener SaO
2 > 90% tras una prueba
de reducción de oxígeno realizada a las 36 semanas de edad posmenstrual o al alta, lo que ocurra antes (<32 SEG) o a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra primero (32 o más SEG)
Necesidad de O2 durante
≥ 28 días y FiO2 > 30% basado
en una prueba de reducción de oxígeno SaO
2 de oxígeno y/o
presión positiva continua (CPAP nasal) o ventilación mecánica a las 36 semanas de edad pos-menstrual o al alta, lo que ocurra antes (<32 SEG o a los 56 días de edad posnatal o al alta, lo que ocurra primero (32 o más SEG)
Prueba de reducción de oxígeno (monitorización continúa cardiorrespiratoria y de pulsioximetría que compren-de 4 fases: una basal, otra de reducción, otra de aire ambiente y finalmente vuelta a la FiO
2 inicial.
Descensos de la FiO2 lentamente(5 min o más):
a. Si está respirando en cámara abierta reduciéndose en 2% cada vez hasta aire ambiente (mínimo 60 min)b. Si está respirando con cánulas nasales disminuyendo el flujo, lo que condiciona descensos de la FiO2 del
20% hasta alcanzar 21% y, posteriormente, se retiran las cánulas nasales.
El diagnóstico de DBP queda establecido si falla la prueba de reducción de oxígeno al no poder mantener una saturación > 90% respirando aire ambiente. No se tiene en cuenta la administración de oxígeno durante la alimentación.
FiO2: Fracción inspirada de oxígeno. CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea; DBP: Displasia broncopul-
monar.; SEG: semanas de edad de gestación. SaO2 :Saturación de oxígeno.Adaptado de: Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1723-9; Pediatrics. 2004;114:1305-11; An Pediatr (Barc). 2013;79(4):262.e1--262.e6
Cua
dro
6 Puntaje clínico para valorar la displasia broncopulmonar
Puntaje
Variable 0 1 2 3
Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) < 40 40 a 60 61 a 80 > 80
Dificultad respiratoria (retracciones) 0 leve moderada grave
Requerimiento de FiO2 para mantener SPO
2 >90% 21 21 a 30 31 a 50 > 50
PCO2 (mm Hg) < 45 45 a 55 56 a 70 >70
Tasa de crecimiento g/día > 25 15 a 24 5 a14 < 5
Modificado de NICHD: Workshop on Bronchopulmonary Dysplasia: Recommendations of the workshop on BPD. Pediatrics (special issue), November 1979, p 920.
contenido
44 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 45
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
plicadoenlaregulacióndelaangiogénesisdimórfica
yenconsecuencia,unadeficientealveolarizaciónca-
racterísticadelosRNconDBP.Aunquelapresiónpue-
deinducelesión(barotrauma),unvolumencorriente
alto durante la ventilación mecánica puede causar
sobredistensión de las vías respiratorias pequeñas
y sáculo/alveolo (volutrauma), el utilizar insuficiente
presiónpositivaalfinaldelaespiración(PEEP)puede
provocaraperturaycolapsorepetitivosdelasunida-
des pulmonares inestables (Atelectrauma), proceso
queesperjudicialparalaintegridadalveolocapilar,se
hareportadolaimportanciadelainflamaciónenlapa-
togénesisDBP,mostrandoquemediadoresdelainfla-
maciónseliberanenrespuestaaestresantesotoxinas
pulmonares, incluyendo: oxidantes, radicales libres,
hipoxia,infección,volutraumaoestrésdeestiramiento
alveolar(Biotrauma)yfinalmentealtasfraccionesins-
piradasdeoxígeno(FiO2)puedencausarestrésoxida-
tivoconposteriorlesiónpulmonar.Unmetaanálisisde
6 estudios controlados aleatorizadosmostraronque
usodesurfactantetempranoconintubaciónseguido
deextubaciónapresiónpositivacontinuadevíasaé-
reas(CPAP)comparadoconusodesurfactantetardío
selectivoseasocioamenorincidenciaenusodeven-
tilaciónmecánica,fugasaéreasyDBP.
Transfusión de sangre.Aumentaelvolumensanguí-neocirculante loqueasuvezpuede incrementarel
flujosanguíneopulmonaryestoporsímismoaumen-
tarelriesgodeDBP.Alternativamente,el incremento
enlosnivelesdehierrolibrepuedeconduciralafor-
maciónderadicalesdehidroxilotóxico.Losradicales
dehidroxilosonpartedelestrésoxidativoquepueden
desencadenarcambioscelularesymolecularesque
puedenconduciracambiospermanentesenelpul-
món,queresultaenDBP.
Factores externos: infección prenatal o posnatal
Infección prenatal La infección por Ureaplasma
urealyticum parece provocar una desregulación de
larespuestainflamatoriaqueafectaeldesarrollopul-
monar, loqueresultaríaenDBP.Unametaanálisisre-
cientemostróquelacorioamnionitisnopuedeconsi-
derarsecomounfactorderiesgoindependientepara
DBP. Otros grandes estudios de cohorte que no se
incluyeronenestarevisiónsistemáticanoapoyanque
lacorioamnionitisseasocieaunmayorriesgodeDBP,
por loquenosepuedeconsiderarestadísticamente
unfactorderiesgoparaelDBP.
Infección posnatal.LasepsissehaasociadoconunmayorriesgodeDBP.Unestudioretrospectivoobser-
vacionalde140RNP<1500g,encontróquelamorbi-
lidadasociadaaldesarrollodeDBPentreotrasfuela
sepsisneonataltardía.
Sehanreportadootrosfactoresderiesgoperinatalpara
DBPquereflejanunmayorriesgoasociadoconlagrave-
daddelaenfermedadcomo:Norecibiresteroidesma-
ternosprenatal,Apgarbajoyasfixiaperinatal.También
seha relacionadocon:conductoarteriosopersistente,
edema pulmonar, aumento de la ingesta de líquidos
ajustadaalpeso,usotempranodelípidosparenterales,
alimentaciónparenteralexpuestaalaluzyduraciónde
laoxigenoterapia.Marcadoresdegravedaddelaenfer-
medadpulmonar inicial, incluyenneumotóraxyenfise-
mapulmonarintersticial(Figuras10y11).6,12-16,5
DIAGNÓSTICO
Clínico
LaDBPesdelasenfermedadespulmonaresmásco-
munesenlainfanciatemprana.Laenfermedadresulta
delimpactodelosdiferentesfactoresderiesgoenel
pulmónneonatalendesarrolloyestaasociadaaun
riesgosignificativamentemayorparadeterioropulmo-
naryneurológicoquepersisteenlaedadadultaenes-
tudiosdecohorteconantecedentedeprematuridad.
ElconsensodelNICHDenelaño2000,graduólagra-
vedaddelaenfermedadpulmonar,definiéndosetres
formas, leve,moderadaygrave, según lanecesidad
cialmentesusceptiblesalalesiónpulmonardebidoa
factoresmecánicos,oxidanteseinflamatoriosdebido
alainmadurezestructuralybioquímicaextremadesu
pulmón.Volutrauma,inflamaciónydeficienciadepro-
tectoresendógenossonreconocidoscomofactores
importanteseneldesarrollodelaDBPnueva.4
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGOAunquelaDBPtieneunacausalidadmultifactorial,los
factoresprenatalesyposnatalesenlainterrupcióndel
crecimientoalveolarpermanecenmuybiendefinidos.
Estos factores ya sea en forma independiente o en
combinacióntienenunefectoaditivoosinérgicoso-
breeldesarrollodelaDBP.
Losfactorespuedenserdivididoseninternos,iatrogé-
nicos,transfusióndesangreyexternos.
Factores internos: prematuridad, género y predisposición genética
Prematuridad < 37 semanas SEG,eslaprincipalde-terminante de riesgo para desarrollarDBP. La etapa
saculardeldesarrollopulmonarseproducede la23
a32SEG,enesteperiodoelpulmóninmadurotiene
víasrespiratoriaspocodesarrolladasquesoportansu
estructura,haydeficienciade factor tensoactivo,dis-
minucióndedistensibilidad,mecanismosantioxidan-
tesnobiendesarrolladoseinadecuadoaclaramiento
deliquido.Loquehacealpulmónmássusceptiblea
lesionarse si se produce el nacimiento durante esta
etapadedesarrollo.Además, la restriccióndelcreci-
mientofetalenRNPcon<28SEGpareceserunfactor
deriesgoindependienteparalaDBP.
Género.Estudiosenmodeloanimalhandemostradoqueelgéneroinfluyetantoeneldesarrollocomoen
lafisiologíapulmonarytieneimpactoenlaincidencia,
susceptibilidadygravedaddelaenfermedadpulmo-
nar.Losfetosfemeninosmuestranunperfildefosfolí-
pidosmásmaduroentrelas26y36SEG,loquelleva
a una producción más temprana de componentes
tensoactivosqueenelfetomasculino.Lamayorcanti-
daddeflujodeaireenelgénerofemeninoencompa-
raciónconelmasculino,ledisminuiríalaposibilidada
desarrollarSDRotaquipneatransitoria.Aunqueseha
reportadoqueelsexofemeninonohasidounfactor
protectorenlosreciénnacidoscon22a25SEG.Esto
podríaindicarquelasdiferenciasfisiológicasnoestán
presentesoseexpresanenlasetapastempranasdela
gestaciónoseanulanconinmadurez.
Predisposición genética.Sehareportadoquecuan-dosepresentaDBPenelprimergemelo,aumentaen
el segundogemeloa65%ycuandonosepresento
enelprimergemelo, sólosepresentaraen8%enel
segundogemelolaDBP.
Factores iatrogénicos
Hiperoxia, ventilación mecánica, transfusión de
sangre.
Hiperoxia.Sehaconsideradoque laDBPessecun-daria principalmente a una lesión mediada por oxi-
dantes-ventilación. La respuesta inflamatoria en los
pulmonesinducidaporlaexposiciónahiperoxia,dis-
minuyelaalveolarización,loqueresumeloshallazgos
fisiopatológicosdelaDBP.Lasaltasconcentraciones
de oxígeno inspirado pueden dañar los pulmones,
aunqueelnivelexactooladuracióndelaexposición
noseguronoesclaro,losRNconDBPquefueronex-
puestosanivelesmásaltosdeoxígenosuplementario
paralograrmayoresnivelesdesaturacióndeoxígeno
presentaron una enfermedad pulmonar más persis-
tente.Eldañocelularseproduceporlasobreproduc-
cióndemetabolitosdeoxígenoreactivoscitotóxicos
(radicaleslibresdeperóxidodehidrógeno,hidroxiloy
oxígenosolo),yunsistemaantioxidanteinmadurodel
RN.Enlospulmones inmaduros ventilados existeunatendenciageneral amayor regulacióndegenesan-
gioestáticos(inhibenangiogénesis)yregulacióndis-
minuidadelosgenesproangiogénicos,loquesugiere
uncambioangiogénico.Estecambiopuedeestarim-
contenido
46 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 47
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
Toce y colaboradores, en 1984 reportaron una
evaluaciónclínicayunaevaluaciónradiológicade
dos centros hospitalarios basado en una revisión
retrospectivade110neonatosprematurosque in-
gresaron sucesivamente y que requirieron ventila-
ciónmecánica,duranteunperiododedosaños,se
descartaron70por fallecimientooporno requerir
oxígenosuplementarioa los5díasdevida.Varios
factoresderiesgofueronestudiadosenun intento
de aprender qué variables eran las mejores para
predecireldesarrollodeDBPgrave.Serealizóuna
evaluaciónclínicayotraradiológica(Cuadros6y7)
congradosdegravedad.
Despuésde la introducciónde la terapiaconfactor
tensoactivoexógenoytécnicadeventilacióngentil,
elcuadroclínicoyradiográficodeDBPhacambiado.
Incluso los reciénnacidosprematurosdemuybajo
peso para edad de gestación sin dificultad respira-
toria grave, poco después del nacimiento pueden
desarrollar signos progresivos de insuficiencia res-
piratoria,necesidaddeministracióndesuplemento
deoxígenoy/olaasistenciarespiratoriaenelmomen-
todeldiagnóstico,seestablecióquelanecesidadde
oxígenodurante losprimeros28díasde vida repre-
sentaelmayorvalorpredictivodelanecesidaddeoxí-
genoalas36semanasdeedadpostmenstrualy,por
lotanto,detenerunaDBP.Porelloquedóestablecido
queeldiagnósticodebíadebasarseenlanecesidad
deoxígenodurante28díasylasituaciónclínicaalas
36semanasdeedadpostmenstrualoenelmomento
delaltahospitalaria,loqueocurrieseantes.
Sediferenciarondosgruposparaeldiagnósticose-
gúnlaedaddegestación:losnacidosconmenosde
32semanasdegestaciónylosmayoresoigualesa
32semanas.Entodosellos,elcomúndenominador
eralanecesidaddeFiO2>21%durantealmenos28
días,siendoelmomentodeldiagnósticoparalosme-
noresde32semanasdegestación las36semanas
posmenstruales, y para losde32 semanasdeges-
taciónomayores, los56díasdevidaposnataloel
alta, loqueocurrieseantes.Asísedefinieron,enlos
menoresde32semanasdegestación,lasformasle-
vescomoaquellasquetras28díasdenecesitaroxí-
genosuplementarioesteyanoeranecesarioalas36
semanasdeedadpostmenstrualoalalta;lasformas
moderadas, comoaquellas en lasqueenestemo-
mentoelpacientenecesitaFiO2<30%,ylasformas
gravescuandoesnecesariounaFiO2>30%y/onece-
sitanpresiónpositivacontinua(CPAPnasaloventila-
ciónmecánica).
Paraaquellosnacidoscon32semanasdegestacióno
más,seaplicanlosmismoscriteriosdenecesidaddeoxí-
geno,peroseestableceelmomentodeldiagnósticoa
los56díasdevidaposnataloalalta,loqueocurraantes.
Noseconsiderónecesario,enlaconferenciadeconsen-
so,incluirlapresenciadealteracionesradiológicaspara
eldiagnóstico,yaqueestasnoaumentalasensibilidado
laespecificidadeneldiagnóstico(Cuadro5).
Clínicamente, la DBP se presenta con hipoxemia y
necesidaddeO2suplementario,asícomodehiper-
capnia,quereflejaunintercambiodegasesrespira-
toriosanormalehipoventilaciónalveolar,resultando
en una relación de ventilación/perfusión alterada.
Lafunciónpulmonarsecaracterizapordisminución
de ladistensibilidadpulmonar, taquipnea,aumento
de laventilaciónminuto,ydel trabajo respiratorioy
puedeiracompañadodeunaumentodelapresión
defiltraciónmicrovascularpulmonarqueconducea
edemapulmonarintersticial.Comoresultadodel in-
crementode laresistenciaehiperreactividadde las
víasrespiratorias,sepuedenpresentarepisodiosde
broncoconstricción y cianosis, con deterioro de la
funciónpulmonartempranaqueindicaunaenferme-
dadmásgrave.Elaumentode la resistenciavascu-
larpulmonar,por logeneral asociadacondeficien-
terespuestaalusodeóxidonítricoinhaladoyotros
vasodilatadores.Puedenevolucionarahipertensión
arterialreversibleosostenidaeinsuficienciacardiaca
derecha.12,4,17,8
Radiológico
DebidoaquelossignosclínicosdelaDBPsonines-
pecíficos,lademostracióndecaracterísticasanorma-
lesenlaradiografíadetóraxsonimportantesparael
diagnóstico (Figura12). Loshallazgos radiológicos
deDBPhansidobiendocumentadosenlaliteratura
desdeladescripcióninicialyladenominacióndela
enfermedadporNorthwayycolaboradoresen1967.
quienesdescribieroncuatroetapasdelaDBP: I-sín-
dromededificultadrespiratoria(SDR),II-infiltradodi-
fuso,III-patrónintersticial,IV-atrapamientodeaire,hi-
perlucidezlocalalternadaconopacidaddifusa;estas
etapascorrespondenconlaprogresiónnaturaldes-
deelSDRhastaelpatrónpatológicoconmetaplasia,
atelectasias e hipertrofia muscular peribronquial y
perivascular.Estadescripción inicialempleóunsis-
temaquedefinelosestadiosdelaenfermedad,pero
no necesariamente su gravedad. Posteriormente,
Edwards,desarrollóunsistemanuméricoqueevaluó
varioscambiosdemanerasimilaralavaloraciónra-
diológicadefibrosisquística.
F10 Esquema e imagen histológica de las consecuencias del daño pulmonar temprano en DBP.DBP: Displasia broncopulmonar, RCIU: Restricción del crecimiento intrauterino, PCA: Persistencia del conducto arterioso, HAPN: Hipertensión arterial pulmonar neonatal, ONSe: Óxido nítrico sintasa endotelial, FCVE-A: Factor de crecimiento vascular y endotelial-A, FCF: factor de crecimiento fibroblástico. Imagen por cortesía del Dr. Guillermo Ramón García. Departamento de Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5); Hilgendorff y O’Reilly, 2015 (12); Stevens, 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardón-Fernández, 2015 (15); Hartling L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7).
Displasia broncopulmonar: daño pulmonar temprano
Factores posnatales :Prematuridad Toxicidad O
2VMDesnutriciónPCASobrecarga hídricaDeficiencia hormonalInfecciones congénitas y adquiridas porcuidados de salud
Surfactanteinactivado
Edema pulmonar
Neumocitos tipoI y II apoptóticos
Alteración en la señalización de factores decrecimiento EJ ONSe, FCV-A, FCF, etc
Membranas hialinasMacrófagosactivados
Neutrófilosactivados
Fibra elástica
HAPN
Factores prenatales:Respuesta inflamatoria fetalCorfoamnionitisRCIUPredisposición genética
Alteración en el crecimientoy función pulmonar así como
capacidad de reparación
Alveolarización yvascularización deficientes
Alteración en lafunción inmune
pulmonarEstrés oxidativo
Daño por radicales libres
contenido
48 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 49
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
en la periferia pulmonar. Se ha reportado frecuente-
mentedistensibilidaddisminuidadelsistemarespirato-
rioenniñosdurantelosprimeros6mesesdevidautili-
zandomedicionesdedistensibilidaddinámicadurante
larespiración,queparecenormalizarsealos2añosde
edadloquesugierequeelaumentodealveolarización
puedetenerlugarenlosprimerosañosdevida.Sinem-
bargo,ladistensibilidaddelsistemarespiratorioparece
deO2yRadiografíadetóraxanormaldurantelaspri-
merassemanasdevida.Dospatronesradiográficos
sehanpresentado:opacidadesdifusaspulmonares
principalmentedebidoadañocapilaryedemapul-
monar: síndrome de pulmón poroso (leaky lung) y
cambiosquísticos(bubbly).Lainterpretacióndelas
radiografíasesunreto.Latomografíacomputadade
altaresoluciónsehautilizadoenestudiosrecientes
queevalúanlagravedaddelaDBPenniñosdema-
yoredad.
LaaparienciaclásicadeDBP,comofuedescritapor
Northway,caracterizadaporpulmonessobredistendi-
dosyeldesarrollodemarcadaaparienciaquísticade-
bidoaáreasdesobredistensiónfocales interpuestas
conáreasdeatelectasiaadyacentes,actualmentees
menosfrecuenteyesmáscomúnquelosniñoscon
DBP presenten parches oscuros lineales con áreas
dispersasdeenfisemaylevesobredistensiónendon-
de la apariencia radiográfica puede gradualmente
mejorar.18
Mecánica pulmonar
La alveolarización normal se define como la tabica-
ción originada a lo largo de las fibras de elastina, se
iniciadespuésdelas28SEGaproximadamenteypro-
veerápidamentede20a50%de lacantidadtotalde
los alveolos presentes en la gestaciónde término. El
nacimientoantesde llegara término,ypor lo tanto la
incompletaseparacióndelareddelparénquimaelásti-
co,resultaenlainmovilizaciónmenoseficazdelasvías
respiratoriasylasubsiguientedisminucióndelaestabi-
lidaddelavíaaérea,aumentodelatendenciaalcierre
ydelasresistenciasdelasvíasrespiratoriasyenúltima
instanciatendenciaacolapsarlasunidadesalveolaresC
uadr
o 7 Puntaje radiológico para valorar la gravedad de la displasia broncopulmonar
Variable/Puntaje 0 1 2
Anomalías cardio-vasculares
Ninguna Cardiomegalia (Índice cardiotorácico >0.5)
Cardiomegalia importante (Índice cardiotorácico >0.6), hipetrofia del ventrículo derecho o engrosamiento de la arteria pulmonar
Hiperexpansión Cuenta de costillas anteriores y posterio-res a partir del hemi-diafragma derecho de 14 o menos
Cuenta de costillas anteriores y posteriores a partir del hemidiafragma derecho de 14 a 16
Cuenta de costillas anteriores y posteriores a partir del hemidia-fragma derecho de 16.5 o más, abatimiento de hemidiafragmas o diafragma cóncavo en vista lateral
Enfisema No se observan áreas focales
Zonas radiolúcidas esporádicas
Una o más bulas
Anormalidades fibroso/intersticiales
No se observa Algunas zonas de densi-dad anormal, prominen-cia intersticial
Muchas zonas anormales, ban-das fibróticas
Adaptado de: Toce SS, Farrell PM, Leavit LA, Samuels DP, Edwards DK: Clinical and roentgenographic scoring system for assessing bronchopulmonary dysplasia. Am J Dis Child 1984; 138: 581-585.
F11 Esquema e imagen histológica del daño pulmonar crónico en DBP. DBP. Displasia broncopulmonar, HAPNc: Hipertensión arterial pulmonar neonatal crónica. Imagen por cortesía del Dr. Gui-llermo Ramón García. Departamento de Patología Hospital Infantil de México Federico Gómez. Adaptado de: Ali Z, 2013 (5); Hilgendorff y O’Reilly, 2015 (12); Stevens, 2007 (13); Lacaze-Masmonteil, 2014, (14); Lardón-Fernández, 2015 (15); Hartling L,2012 (16); Van Marter, 2009 (7).
Tabique engrosado
Displasia broncopulmonar: daño pulmonar crónico
Alveolización yvascularización deficientes
Áreas de colapsoalveolar y de
sobredistensión
HAPNc
Macrófagosactivados
Remodelación de lamatriz extracelular Necrosis del
epitelio alveolar
F12 Imágenes radiológicas de displasia broncopulmonar.A. Displasia broncopulmonar clásica grave donde se observa marcada apariencia quística debido a áreas de sobredis-tensión focales interpuestas con áreas de atelectasia y fibrosis adyacentes. B. Nueva DBP grave con opacidades difusas pulmonares debido a daño capilar y edema pulmonar (Leaky lung syndrome) y cambios quísticos (bubbly).
A B
contenido
50 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 51
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
eldesarrollodedisfunciónpulmonar.Lasalteraciones
eneldesarrollo alveolar y vascularpulmonar son im-
portantesenlafisiopatologíadeDBP,asícomolacom-
binaciónconpruebasdefunciónpulmonarparaeva-
luarestosaspectos,enparticularlafunciónrespiratoria
proporcionanunamayorvisiónalvalorarlassecuelas
a largoplazodelpartoprematuro. La importanciade
lafuncióndelasvíasrespiratoriasreducidatemprana-
menteenlavidanopuedesersubestimada,porloque
sesugierevalorarlafunciónpulmonareninfanciaysu
seguimiento. Es posible que muchos niños nacidos
prematuramentepresentenunmayorriesgodedesa-
rrollarenfermedadpulmonarobstructivacrónicaenla
edadadultaysebeneficiarándeevaluaciónperiódica
delafunciónpulmonaratravésdesuvida.11,8,19,20
TRATAMIENTO
Nutrición
Unaapropiadanutriciónen losRNdemuybajopeso
desdeelnacimientoresultaesencialparatratardepre-
venirodisminuir laDBP.21.Sehaconsideradodurante
muchos años, los posibles efectosdeletéreosdeuna
nutrición deficiente en la función respiratoria. La res-
triccióndelcrecimientofetal(víafactordecrecimiento
vascular yendotelial,óxidonítricosintasaendoteliale
insulina),22sehademostradoqueaumentaelriesgode
desarrollarDBP,por loqueladesnutriciónenel fetoy
enelreciénnacidopuedeserfactoresquecontribuyan
aDBP.Unadelasfrustracionesenelmanejodeestos
niñosesqueelaumentodeltrabajorespiratoriorequiere
mayorgastodeenergíayestohacedifícilproporcionar
unaingestacalórica,quepuedaproveeradecuadocre-
cimiento.Laresultanterestriccióndelcrecimientohace
máscomplicadoeltratamientodeDBP.Sehademos-
tradoquelosesquemasrestringidosdelíquidosantes
delaaparicióndeDBPnoprevienenlaaparicióndeesta
[RR0.85(0.63a1.14).23Esimportanteestablecernutri-
ciónpareteral(NPT)conaporteadecuadodeproteínas
desdeel nacimiento así como la estimulación enteral
con lechematerna, sin embargo, no existen ensayos
clínicoscontroladosquedocumentendisminuciónen
DBPconestamaniobra.Seestáexplorandoelbeneficio
entérminosdefunciónpulmonardepreparacioneslipídi-
casconácidosgrasospoliinsaturadosdecadenalarga.24
Unavezestablecidalaenfermedadsedebeevitarlaex-
cesivaministracióndelíquidosylainfusióndealtascon-
centracionesdeglucosa.Elgasto totaldeenergíavaa
dependerdelascondicionesdelpulmón.25Sedebeopti-
mizarelaportecalóricoparapermitirlareparacióntisular
(120-140 kcal/k/d) con restricciónmoderada (140mL/
kg/día)amuyrestringida(110mL/kg/día).Esimportante
valorarenformacontinualainteraccióndelosdiuréticos
frecuentementeutilizadosylarestricciónhídrica.
Ventilación mecánica
EnlaNeonatologíaactualserealizaunesfuerzoporuti-
lizarcadavezmáselusodepresióncontinuadelavía
aérea(CPAPporsussiglaseninglés)paraconservarel
surfactanteinducidoporlosesteroidesprenatalesde-
jandoelusodesurfactanteprofilácticoamenoresde
26 semanas. EnelCuadro8 semuestra el efectode
no ventilarconunmetaanálisisqueanaliza laeviden-
ciadisponible.26Enlospacientesquesemanejancon
CPAPsedebeestarmuypendienteparavalorarlane-
cesidaddesurfactantederescateyventilaciónmecá-
nicaaquienesrequieran>40%deFiO2.Losprincipios
básicos de la ventilación protectora son: frecuencias
altas con volúmenes corrientes controlados (bajos),
hipercapnia permisiva, prevención de la hiperoxia, la
estrategiadepulmón abierto(Reclutamientoalveolary
prevencióndeatelectasias),elusodevolumengaran-
tizado27y la identificación tempranadel neonatoque
sepuedebeneficiarde laventilacióndealta frecuen-
cia.28Aúnseencuentraendiscusiónelobjetivodesa-
turaciónsobretodoen losneonatosconMBPNenel
umbralbajo(85a89%)contraalto(91a95%).Unme-
tanálisisqueagrupalosestudiosdelNEOPROM(Siglas
eninglésdelNeonatal Oxygenation Prospective Meta-
analysis) que incluyen el SUPPORT (Surfactant, Posi-
tive Pressure and Pulse Oximetry Randomized Trial),el
BOOSTII(Benefits of Oxygen Saturation Targeting)yel
permanecerdisminuidaenaquellosniñosquesiguen
presentandosíntomasrespiratorios.Lamedicióndela
mecánicapulmonardurantelaprimerasemanadevida
enlosRNmuyprematurosnohasidoconsideradaútil
enlaprediccióndelagravedaddelaenfermedadalos
28díasdevida;sinembargo,losniñosconDBPgrave
tienendistensibilidadpulmonarmásdisminuidayresis-
tenciapulmonaraumentadaencomparacióncon los
RNconDBPlevealos28díasdeedad.
Elintercambiodegasesineficienteduranteelperiodo
neonatalesunaconsecuenciacomúndelosRNmuy
prematuros,elintercambiodegasesfuncionaldepen-
de del desarrollo suficiente de lamembrana alveolo-
capilaralnacimiento.Elpulmóndistalsufreaumentos
sustanciales(aproximadamente800%)enlamembra-
naalveolo-capilarporunidaddesuperficiedela22ala
32SEG,yporlotantolosniñosnacidosantesdelas32
SEGtienenunriesgoespecíficodeintercambiogaseo-
soineficazduranteelperiodoneonatal.Laevaluación
clínica de intercambio gaseoso pulmonar puede ser
unamedidaútilparaevaluarlassecuelasalargoplazo
del tabiquealveolar yeldesarrollovascularalterados
asociados un nacimiento prematuro. El nacimiento
prematurointerrumpeeldesarrollonormaldelpulmón
in uteroyresultaenunatransicióntempranaaunam-
bienteatmosférico relativamentehiperóxico, conmu-
chosotrosfactoresdeestrés,quesonimportantesen
Cua
dro
8 Eficacia y potencial riesgo de las maniobras para la prevención de displasia broncopulmonar
Fármaco Tratamiento % Control % RARR% NNT NND
Cafeína1 350/963 36.3 447/954 46.9 10.5 (6.1 -14.9) 9.5 (6.7-16.4) NA
Vitamina A2 163/346 47.1 193/347 55.6 8.5 (1.1-15.8) 11.8 (6.3-93.5) ∞ (32.5-∞)
Corticosteroides día 7 a 143
44/132 33.3 63/115 54.8 22.4 (10.8-34) 4.5 (2.9-9.3) 344.8 (13.5-∞)
Claritromicina* en neonatos de 750-1250 colonizados con U Urealyticum4
1/35 2.9 12/33 33.44 34 (15-50) 3 (2-7) NA
Corticosteroides día 7-145
Muerte y DBP (28 días) 215/276 77.8 269/287 93.7 15 (10-21) 6 (5-10) 94 (1 a 3 años p=0.64)73 (a edad posterior p=0.54)
Muerte y DBP (36 sem) 159/272 58.4 204/263 77.5 19 (11-26) 5 (4-9)
Evitar ventilación mecánica6
Muerte y DBP 614/1552 39.5 737/1737 42.9 2.8 (0.5-6.2) 35 (-200-16) NA
Volumen garantizado*7
Muerte y DBP 14/22 63% 6/23 26% 3 (2-12) 37 (8-58) NA1(Schmidt B) N Engl J Med 2006; 354: 2112–2121; 2.(Tyson JE) N Engl J Med 1999; 340: 1962–1968; 3(Halliday HL) Cochrane Database Syst Rev 2003; 1:CD001144; 4(Ozdemir R) Pediatrics. 2011 Dec;128(6):e1496-501; 5(Ha-lliday HL Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;5:CD001145; 6(Fischer HS) Pediatrics. 2013 Nov;132(5):e1351-60; 7(Duman N) Intensive Care Med. 2012 Aug;38(8):1358-64. * Estudio pequeño, hacen falta estudios más grandes para hacer alguna recomendación. NA: No aplicable.
contenido
52 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 53
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
Vitamina AEsun retinolnecesarioparaeldesarrollonormaldel
pulmónyelpulmóninmaduro.Losbeneficiosbiológi-
cosconferidosporlavitaminaAysusmetabolitosin-
cluyenlamejoríaenlaintegridadepitelialylarespues-
ta a la infección o lesión. Un ensayo clínico grande
sugierequelavitaminaAintramuscularesunaterapia
preventiva segurayeficazpara laDBPque tieneun
efectodetratamientomodesto;807reciénnacidosde
<1000gpesoalnacernacidosencentrosdelaRed
NICHD Neonatal fueron aleatorizados a recibir vita-
minaAintramuscular5000IUtresvecesporsemana
duranteunmes(Cuadro8).36Nohubodiferenciasen
deterioroneurológicoentrelosgruposdetratamiento
alos18a22meses.LavitaminaAministradaporvía
oralnoofrecebeneficiopreventivoparalaDBP.
CafeínaMetilxantinaqueantagonistadelosreceptoresdeade-
nosinaA1yA2queactúaaumentandoel3’5’AMPc
por inhibicióndelafosfodiesterasay latranslocación
intracelulardecalcioestimulandoelsistemanervioso
central. Utilizada rutinariamente para las apneas del
prematurodemostródisminuirlaincidenciadeDBP.37
Tambiénhademostradoquemejoralatasadesuper-
vivenciasinalteraciónneurológicaalos18a21meses
conunORde0.79conIC95%de0.65a0.96,38perono
alos5años.39Seutilizaunadosisdeimpregnaciónde
20mg/kg,seguidodeunadosisdemantenimientode
5-10mg/kgcada24horas(Cuadro8).
DiuréticosLos neonatos con DBP tienen un aumento en el
agua pulmonar total y son susceptibles a presen-
tar atelectasias inducidas por gravedad y conges-
tiónalveolar.Sesabeque losdiuréticosproducen
mejoría a corto plazo de la función pulmonar; sin
embargo, no han mostrado mejoría a largo plazo
en lamortalidad,duraciónde lanecesidaddeoxí-
geno, duración de la estancia intrahospitalaria y
rehospitalizaciones. El más efectivo en acción es
elfurosemideperoporlanefrotoxicidadyelriesgo
denefrocalcinosisseintentautilizartiazidas.Nohay
estudiosquedemuestrenelvalordeagregarespi-
ronolactona.40
Células mesenquimalesUnáreaprometedoraesel trasplantedecélulasme-
senquimales intratraqueales lo cual ha demostrado
enestudiosexperimentalesquemejora lahistología,
disminuyelascitosinasinflamatoriasydisminuyelain-
cidenciadeDBP.41ExisteunestudioFaseIen9neo-
natosseencontraronresultadosprometedores.42
Oxígeno en casaEloxígenoesel tratamientomásutilizadoenNeonato-
logíay juegaunpapelvitalenelmanejode los recién
nacidosprematuros.Lahipoxiaalveolarpuedeconducir
alavasoconstricciónpulmonaryahipertensiónarterial
pulmonar,mientrasquelahiperoxiapuedellevaracom-
plicaciones como ladisplasiabroncopulmonar, retino-
patíadelprematuroylesionesdelasustanciablanca.A
pesardeesto,lasestrategiasóptimasparasuusosiguen
siendocontrovertidasylograrelequilibrioentreellogro
delaoxigenacióntisularadecuadayevitarlatoxicidad
deloxígenoesunreto.Elobjetivoprincipaldelaterapia
deoxígenoeslograrnormoxemiaarterialytisularevitan-
dohiperoxemia.Laoximetríadepulso:Desdesu intro-
ducciónenladécadade1980,sehaconvertidoenel
pilardelamedicióncontinuadesaturacióndeoxígeno
(SpO2) en launidadneonatal porqueesbarato, fiable,
reproducible,noinvasivoyfácildeusar.Sebasaenun
patróndeabsorcióndelaoxihemoglobinayhemoglo-
binadesoxigenadaporluzrojaeinfrarroja.Unsensorse
colocaalrededordelamanoodelpiedelbebéydiodos
emisoresdeluztransmitenluzrojaeinfrarrojaatravésde
lostejidosaunfotodetector;SpO2ylafrecuenciacardia-
caseestimanporelpatróndeabsorcióndelaluzemitida
duranteelflujoarterialpulsátil.Lamedidaexactadepen-
dedeladistinciónentrelaabsorcióncausadaporelflujo
sanguíneo(venoso)pulsátilynopulsátil.
LaSpO2comosedeterminaporoximetríadepulso
eslarelaciónentrelaoxihemoglobinaconlahemog-
COT(Canadian Oxygen Trial)conuntotalde4911pa-
cientesencontróquealcompararobjetivobajocontra
altonoseencuentradiferenciaen lapresentaciónde
DBP[RR95% IC0.95 (0.86,1.04)]ysiexisteunaaso-
ciaciónconaumentodelamortalidad[RR95%IC1.41
(1.14a1.74)].Actualmentelarecomendaciónesman-
tener saturacionesentre88 y95%y en losneonatos
conMBPNessensatonobajarde90%.Actualmentese
cuentaconmétodosautomatizadospara lamodifica-
cióndelaFiO2porpartedelventiladorquerecibenla
oximetríadepulsodelpaciente.Estebucle cerradode
FiO2(closed loopFiO
2)hademostradosermásefecti-
voqueelcontrolmanualparamanteneroximetríasen
rangosestablecidos,evitarepisodiosdehiperoxemiay
episodiosgravesdehipoxemia.29Enunfuturosecon-
taráconinformaciónacercadelimpactodelaautoma-
tizaciónenDBPque incluyeelbucle cerradodeFiO2
yelvolumengarantizado(hastaelmomentosehaen-
contradoefectoenunensayoclínicoeneldesenlace
compuestodeDBPymuerte).30
Medicamentos
Esteroides Unamarcadainflamaciónenelpulmónparecejugarun
papelimportanteenlapatogénesisdelaDBP,launifica-
cióndemuchosfactoresenunasolavíacomún.Porlo
tanto,esrazonableconsiderarelusodeesteroidesenel
tratamientodeDBPysuusopuedesermásdefinidoen
basealavíadeministración.Históricamente,revisiones
del uso de esteroides sistémicos han investigado tres
efectosdeladexametasonaenlaDBP(tratamientode
lesiónpulmonarexistente,asícomoprevención)cuan-
do seministra durante diferentes periodos de tiempo:
temprano(<96horas),moderadamentetemprano(7a
14días)otardía(>3semanas)despuésdelnacimiento
Sinembargo, recientesestudioshanclasificadocomo
temprana(<7días)o tardía(≥7días)despuésdelna-
cimientoenbasealtiempodeministracióndeladexa-
metasona.Todasestasrevisioneshandemostradoque
esteesteroide facilita laextubación, reducecuandose
combinamuerteoDBPalos28díaso36semanasdel
últimoperiodomenstrualytambiénreducelaincidencia
dePCAyROP.31
El uso de esteroides prenatales han evidenciado una
disminuciónimportanteensíndromededificultadrespi-
ratoria (SDR)pordéficitdesurfactante [RR95%IC0.66
(0.59–0.73)],ySDRmoderadoasevero[RR95%IC0.55
(0.43a0.71)];sinembargo,nohamostradorelaciónsigni-
ficativaconladisminucióndeDBP[RR95%IC0.86(0.61
a1.22).32En1972,LigginsyHowiedemostraronunamar-
cadareducciónenlaincidenciaygravedaddeSDRcon
betametasona antenatal.33 Mientras que muchas per-
sonasestabanconvencidasdelvalordeesteenfoque,
tomóotros20añosantesdequeseobtuvierasuamplia
aceptacióndespuésdeunconsenso.La reducciónde
laincidenciaylagravedaddelSDRlógicamentedebería
darcomoresultadoenunareducciónenlanecesidadde
ventilaciónasistidayporlotantounadisminucióndela
incidenciadeDBP.Sinembargo,nofuehasta1990que
unareduccióneneldesarrollodeDBPsedemostródes-
puésdelaterapiaconesteroidesprenatalmaterna.Eluso
deesteroidesposnatalesesmásdiscutible.Cuandose
introdujoporprimeravezestaterapia,laventilaciónasis-
tidaeranecesariaduranteperiodosprolongados, inclu-
somesesenalgunoscasos.Losesteroidesposnatales
acortaronladuracióndelaventilaciónmecánicaaunque
probablementenoinfluyóenformasignificativaenlain-
cidenciadeDBP/EPC.Revisionessistemáticasrecientes
hansugeridoquesedebeevitarelusodeesteroidespos-
natalesenlaprimerasemanadespuésdelnacimiento,y
suusodespuésdelaprimerasemanasedebereservar
paralosreciénnacidosenlosquenosepuededisminuir/
retirardelaasistenciarespiratoria.Existeenlíneaunahe-
rramientaparavalorarel riesgodeDBP,34 se recomien-
da suusoengruposdealto riesgo (https://neonatal.rti.
org).SitodavíasetratanpacientesconDBPclásica, los
esteroidesposnatalesprobablementesiguensiendoun
componente importante del manejo terapéutico, pero
supapelenelmanejodeDBPnuevaparecelimitarsea
losRNPmuyenfermos.Losesteroidesinhaladosnohan
mostradoutilidadclínicaenelmanejodeDBPniventaja
sobreesteroidessistémicos.35
contenido
54 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 55
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
mentedequeestaseencuentredentrodeesevalor,si
lagananciadepesosedetuvohabiendomanteniendo
elmismoaportenutrimentalprevioalasuspensión.Du-
rantelosprimeros3mesesdelasuspensiónelpaciente
debepermanecerconelequipodeoxigenoensudomi-
cilio,yaquesipresentaran intercurrencias respiratorias
podríarequerirlonuevamente.Lasconductaspropues-
tassonprotectoraspara laevoluciónde lamayoríade
losniñosconDBP.Encadacasodebeefectuarseuna
cuidadosaevaluaciónclínicaindividual.44
Después de la realización del estudio BOOST1 para
mantenerSpO2en92a95%,laincidenciadelaoxigeno-
terapiadomiciliariadisminuyóde2/1000nacidosvivosa
1.1/1000nacidosvivos.Estosugierequeelmantenerlos
objetivosóptimosdeSpO2disminuyeladuracióndela
terapiadeoxígenoyqueapesardeesteroidesprenata-
lesysurfactanteposnatallanecesidaddeoxígenodomi-
ciliarioenunsubgrupodeniñosprematuroscontinúa.43
Prevención de infecciones: Se han asociado diver-sosmicroorganismosconlapresenciadeDBP.Unode
ellosyelmásestudiadoesUreaplasma.45Unensayoclí-
nicocontroladoencontródisminuciónenlapresenta-
cióndeDBPenpacientescolonizados.46Otrosmicroor-
ganismosestudiadospero sin una relación clara son
citomegalovirusyestafilocococoagulasanegativo.
Exacerbaciones pulmonares:Noexistenguíasalres-pecto, pero amenudo se requiere limitar el volumen
total,utilizarfurosemida,beta2agonistasparaelbron-
coespasmo,47ytambiénsehadescritoelusodeeste-
roidesinhaladosycromoglicatodesodio(estabilizador
decélulasmastociticasqueinhibelaactividaddeneu-
trófilosylaquimiotaxis).Esimportantehacernotarque
nohayestudiosqueevidencienmejoríaalargoplazo.48
COMPLICACIONES
LaevidenciarecientesugierequelosRNquenacenmuy
o extremadamente prematuros, sobre todo si desarro-
llaron DBP, tienen a largo plazo complicaciones respi-
ratorias, incluyendo la función pulmonar alterada, que
vamásalládelaedaddelactanteenlainfanciayenla
edadadulta.Numerososestudioshandocumentadola
funciónpulmonaranormaldurante la infanciadespués
deunpartomuyprematuroyeldesarrollodeDBP.Estos
estudiosindicanquelosRNmuyprematuros,conysin
DBP, experimentan función pulmonar reducida en los
primeros meses después del nacimiento. Comparado
conlosniñosatérminoconDBPhaymayorprobabilidad
queseasintomáticoconsibilanciasrecurrentesyrequerir
re-hospitalizacióndurantelosdosprimerosañosdevida,
debido a enfermedades respiratorias. Laspruebas fun-
cionalesmuestranfuncióndevíaaéreasignificativamen-
tedisminuidayunvolumenresidualpulmonaraumenta-
doenniñosmuyprematuroscomparadoconcontroles
quenacieronatérmino.Enlaactualidadenlamayoríade
losestudiosdeseguimientopulmonardurantelainfancia
despuésdeunnacimientoprematurosobreevaluación
desíntomasrespiratorios,funciónpulmonarycapacidad
alejercicioenlosniñosentre7y12añosindicanquelos
niñosquenacenprematurostienenunmayorriesgode
síntomas respiratorios como; tos, sibilancias y asma. El
parto prematuro aumenta el riesgo de disminución de
volumenespiratorioforzado,deflujo,capacidadpulmo-
naryaumentodelvolumenresidual;estasalteraciones
indicanobstrucciónalflujoaéreoysonparticularmente
comunesenindividuosquedesarrollaronDBP.49
AunquesóloalgunosniñosconDBPsiguendependien-
dodeoxígenosuplementariodespuésdelos2añosde
edadpormesesoaños,estosedescribeconfrecuencia
enenfermedadpulmonargrave.Estosniñosrequieren
reingresohospitalarioeldobledefrecuenciaencompa-
raciónconlosniñosquenosondependientesdeoxíge-
no.Inclusodespuésdehabersuperadolanecesidadde
usodeoxígenosuplementario,altastasasdereadmisión
hospitalariapersistenenniñosconDBP,hasta70%re-
quiereunaestanciahospitalariaenlosprimeros2años
devida.Lasinfeccionesconelvirussincicialrespiratorio
sonlaprincipalcausadereadmisiónentrelosreciénna-
cidos prematuros, independientemente del estado de
gravedaddelaDBP.LospacientesconDBPmoderada
lobinatotal.Lasaturacióndeoxígenofraccionalesla
relacióndelaoxihemoglobinaalahemoglobinato-
tal incluyendomethaemoglobinasycarboxihemog-
lobina.LaSpO2funcionales larelaciónde laoxihe-
moglobinacontodaslashemoglobinascapacesde
transportaroxígeno.
La justificaciónparaelusodeoxigenoterapiadomici-
liariaesquelaministracióndeoxígenosuplementario
atravésdeunacánulanasalenreciénnacidosprema-
turosestablesquenorequierendeunentornohospi-
talario promueve la vinculación más estrecha entre
padres-hijo,altiempoqueseprevienenlosefectosde
lahipoxemiacrónica.Ademásdeconsiderablesbene-
ficios financierosparaelsistemadesalud.Unode los
primeros informespublicadossobresuusoparaDBP
se publicó en 1976, seis bebés fueron tratados con
éxitoconoxígenosuplementarioencasadespuésdel
alta tempranadeunaunidadneonatal.Se reportoun
ahorrodecostosdesaludde$18000dólaresporniño,
lospadresrefirieronunambiente familiarmásnormal.
A partir de ese reporte la práctica de oxigenoterapia
domiciliariaparalosbebésconDBPsehaestablecido
sólidamenteenmuchoscentroshospitalarios,aunque
todavíaexistecontroversiaacercadelassaturaciones
deoxígenoquesedebenutilizaraliniciareltratamien-
toconoxígenodomiciliario.Estosederivadelhechode
quehayunafaltadeunadefiniciónprecisadeDBPloque
conduceagrandesvariacionesenelusodeoxígenocon
saturacionesdeoximetríadepulsoobjetivo.Otrasposi-
blespreocupacionessonelcosto, laansiedadde los
padresylatoxicidaddeloxígeno.43
Criterios de indicación de oxígeno suplementario• Criterioestándarpara lapoblacióndeniñoscon
DPBengeneral:pacientescuyaSaO2respirando
aireambientesea<92%.
• Criterios clínicos de evaluación individual: con-
siderar la oxigenoterapia en los pacientes cuya
SaO2respirandoaireambienteseencuentreentre
92y96%ypresentenalgunadelassiguientessi-
tuaciones:
a. Signosde compromisopulmonar crónico y retraso
delcrecimientoconaportenutrimentalrequerido.Se
debeevaluarlaeficaciadelaoxigenoterapiaparafa-
vorecerelcrecimientoantesdeindicarsuusocrónico.
b. Diagnostico de hipertensión arterial pulmonar.
Debeplantearseunaevaluaciónconjuntaconel
cardiólogo.
MediciónLaoximetríadepulsoeselmétododeelección.Pre-
sentaunaadecuadacorrelaciónconlaPaO2.Lospe-
riodosdehipoxiaaguda,intermitentesoprolongados
causanhipertensiónpulmonaro falla del crecimien-
toen losniñosconDBP.Tambiénsehanpublicado
muertessúbitasatribuiblesaeventosdehipoxemiano
registrados.Por loexpuesto,sedebeevaluar laocu-
rrenciadehipoxemiaduranteperiodosprolongados
desueño,vigilia,alimentaciónyllanto.Anteunainfec-
ción respiratoria aguda o algún procedimiento bajo
anestesia,puedeaumentarel requerimientodeO2o
requerirlosinoexistíaantes.Enestascircunstancias,
debegarantizarseelmonitoreocontinuode laSaO2.
En losniñosconDBPmuygraveoencasosdeem-
peoramiento agudo, podría ser necesaria una gaso-
metríaarterialparaevaluarlaventilación.
SuspensiónSielniñoevolucionaconcrecimientonormalynopre-
senta signosdehipertensiónarterialpulmonar (eco-
cardiograma)duranteelúltimomesdeseguimiento,
secomienzaduranteloscontrolesclínicosambulato-
rios,conpruebasdeSaO2enalimentación,llanto,vigi-
liayaireambiente.
Si losvaloresson≥92%seinicialadisminucióndelO2.
Estodebehacersedemaneragradual,aumentandopro-
gresivamentelashorassinoxigenodurantelavigilia.An-
tesdesuspenderelO2nocturnosedebeteneroindicar
unaoximetríacontinuaduranteelsueñonocturnodeal
menos6horas.Enlamayoríadeloscasosestapráctica
se realizaconelniño internado.Seconsidera fallidoel
intentosilaSaO2promedioes<92%o,independiente-
contenido
56 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 57
Displasia broncopulmonarInsuficiencia respiratoria neonatal
Todoslosniñosprematurosodebajopesodebenser
inmunizadosalosdosmesesdeedadcronológica,in-
dependientementedelaedaddegestaciónydelpeso.
LavacunacontraelvirusdelagripeAesta indicada
enlosniñosmayoresde6mesesenlasdosisyaesta-
blecidas(primerañodosdosisconintervalode1mes
y segundoañounadosis anual), 2meses antesdel
picoestacionalinvernalmientraspersistaconsignos
deDBP.Tambiéndebenvacunarselaspersonasque
convivanconestosniños.
Debe indicarse la vacunación contra la tosferina de
las personas que convivan con los recién nacidos
prematurosmenoresde1500ghastalos6mesesde
vida,juntoconlavacunaantigripal.
Inmunoprofilaxispasiva:Conanticuerpomonoclonal
antivirus respiratorio sincicial (palivizumab). El pali-
vizumab es un anticuerpomonoclonal humanizado
queseligaalaproteínaF,responsabledelafusióndel
VRS.Previeneeldesarrollodelasformasgraves.Esta
indicadoparalosniñosmenoresde2añosconDBP
que han requerido tratamiento (suplemento de O2,
broncodilatadores,diuréticos)enlos6mesesanterio-
resal iniciode laestacióndeVRSoquesondados
dealtadurantesutranscurso.Serecomiendaunado-
sismensualde15mg/kgporvía intramuscular(total
5dosis).Notieneutilidadenlainfecciónestablecida
porVRSniparaevitarladiseminación.44
Esimportantequelosfamiliaresycuidadoresdetodos
los reciénnacidosdecualquieredaddegestaciónen
especiallosniñosprematuroscondisplasiabroncopul-
monar,tomenmedidasparadisminuirelriesgodecon-
tagioconinfeccionesrespiratoriascomo:lavadodema-
nosantesydespuésdetocaralniño,evitarexposición
apersonasconsíntomasrespiratorios,incluidosherma-
nospequeños,sielcuidadortienesíntomasrespiratorios
debeevitarelcontactoconelniño.Siestonosepuede,
debeusarcubrebocasyextremarel lavadodemanos,
noacudira lugaresendondesecongreguenmuchas
personasyevitarguarderíahastalos6mesesdeedad.
PRONÓSTICO
Eloxígeno tieneunaestructuramolecularúnicaque
escapazdeaceptarelectrones libresgeneradospor
elmetabolismooxidativoensuanilloexterior.Lahipe-
roxia, reperfusión, infección, inflamación asociada al
ventilador y las inadecuadas defensas antioxidantes
puedenproducirespeciesreactivasdeoxígeno(ROS)
quesontóxicasparalostejidosvivos.Estudiosclínicos
sugierenqueROSestánimplicadosenlapatogénesis
de laDBP.LasconcentracionesplasmáticasdeROS
(alantoína,pentanoexpirado,carbonilosproteicos, y
moléculas de 3-nitro tirosina) se ha reportado están
significativamente elevadas durante la primera se-
manadevidaenreciénnacidosquedesarrollanDBP
encomparacióncon losqueno ladesarrollansigni-
ficativamente.Dr.Davies,unode losautoresdeeste
artículo, reportóqueLaministración intratraquealde
superóxido dismutasa CuZn humana recombinan-
te (rhSOD)seasocióconaumentode losnivelesde
SOD(pulmón,suero,orina)ymenoresnivelesdelos
biomarcadores de lesión pulmonar aguda, aunque
datoslimitadosdeseguimientoenestacohorteinicial
nodemostraronningunadiferenciaenmuerte,DBP,
díasdeventilaciónmecánica,necesidaddeoxígeno,
odeldesarrolloneurológico.Sinembargo,unestudio
másgrandecon302niñosdeRNdeMBPNquetuvo
seguimientohastaelañodeedadgestacionalcorregi-
damostróunareducciónsignificativadelamorbilidad
pulmonar(porejemplo,enfermedadrespiratoria,visi-
tasalasaladeemergencia,reingresoshospitalarios)
en el grupo tratado con superóxido recombinante
comparadoconelgrupoplacebo,loquesugiereque
unareducciónenlalesiónoxidantetempranopuede
impactarenlosresultadosalargoplazo.
LaCC10esunaproteínade10KDasecretadapor
lascélulasepitelialesbronquiolaresnociliadas,es
una de las más abundantes en el líquido que re-
cubreelepiteliopulmonar.LaCC10 tieneamplias
propiedades antiinflamatorias y se ha demostrado
que es significativamentemenor en los aspirados
agravepresentanconmayor frecuenciaepisodiosde
sibilanciasyusodeaerosolterapias.
Laúnicarespuestaalalesiónobservadaenelpulmónin-
maduroincluyendolosefectossobreelestrésoxidativo,
composiciónde lamatrizextracelular, señalizacióndel
factordecrecimiento,ylarespuestainflamatoriasosteni-
dasetraducenenunaimagenhistopatológicacaracte-
rística.Además,estoscambioscontribuyenaunefecto
memoriapulmonarquesehaborradoconeltiempo.La
lesióntempranaenelpulmónprovocaconsecuencias
alargoplazoqueincluyenlaalteracióndelosprocesos
fisiológicosdelenvejecimiento,asícomounarespuesta
característicaa losproblemas impuestosenelpulmón
del adulto. Estas consideraciones, así comoel posible
impactodeunpulmónlesionadoenelprocesodede-
sarrolloorgánicoextrapulmonar,porejemploelcerebro
sedebetomarencuenta,cuandosediseñanestrategias
detratamientoyserecomiendancuestionesdeestilode
vidaaestapoblacióndepacientes.12
RonkainenEycolaboradoresen2015realizaronunes-
tudiodeseguimientoconunacohortede88niñosen
edadescolarquenacieroncon<32semanasdeEGy
88controlesnacidosatérminoconedadygénerose-
mejantesalprimergrupo.Selesrealizoespirometríayca-
pacidaddedifusión.Seobservóquelascaracterísticas
deespirometríaflujo-volumenylacapacidaddedifusión
alveolar se redujeron significativamente en la cohorte
deniñosenedadescolarnacidosmuyprematurosen
comparaciónconloscontrolesdetérmino.Además,un
diagnósticodeDBPmuytempranaestuvoasociadocon
disminucióndeespirometríaycapacidaddedifusiónen
laedadescolarcomparadoconlosprematurossinDBP.
Sumetaanálisismostróque losRNmuyprematurosal
nacerydiagnósticodeDBPmoderadaagrave llevaa
unareducciónagregadadeFEV1enedadescolar.50
PREVENCIÓN
AligualqueconelSDR,esevidentequelapreven-
cióndelaprematuridadreduciríasignificativamen-
telaincidenciaylagravedaddelaDBP.Sinembar-
go,ellogroparecetanlejosdelarealidadtalcomo
eracuandoDBPfuedescritaporprimeravezhace
ya casi 5 décadas. Sin embargo, se han realizado
algunosprogresosenlaprevenciónyelmanejode
DBP. Inicialmente,estosfuerondirigidosprincipal-
menteacambiarlastécnicasdeventilaciónquese
hanutilizadohastaelmomentoparamanejarade-
cuadamenteelvolumenqueseutilizaenapoyoa
mejorarlaventilaciónpulmonaryunmejormanejo
delosrequerimientosdelíquidos,asícomoreducir
elusodeventilaciónmecánicayaumentareluso
depresiónpositivacontinuadevíasaéreas.Lavi-
tamina A (retinol) hamostrado un claro beneficio
cuandoseministrócomosuplementoprofilácticoa
lactantesconunpesoalnacerinferiora1000g.Ac-
tualmenteseutilizamásomenosenformarutinaria
enlamayoríadeunidadesdecuidadosintensivos
neonatales de América del Norte. Se ha sugerido
que lavitaminaApuede regularel incrementode
los genes necesarios para el crecimiento del pul-
món fetaly lacafeínamostródisminuir la inciden-
ciadeDBP.
EnreciénnacidosprematurosconDBP,seharepor-
tadoenpromediouna tasadehospitalización rela-
cionadoaVSRde19.8%apartirde8estudiosquein-
cluyeron2721.Ademáselpromediodeinfecciones
devíasrespiratoriasbajasasociadasamortalidadfue
notable siendo1.5% (intervalode0a8.0%).Elpali-
vizumabdemostróunareducciónsignificativadela
tasadehospitalizaciónporVSRa1.64%.Lamayoría
delasrecomendacionesparalosneonatosprematu-
ros condisplasia broncopulmonar se adhieren a la
declaración de política de la Academia Americana
de Pediatría que sugiere profilaxis conpalivizumab
enlactantesyniñosmenoresde24mesesconDBP
que requirieron tratamiento médico para su enfer-
medadpulmonarcrónicaincluyendooxígenosuple-
mentario,broncodilatadores,diuréticosotratamien-
toconesteroidescrónicoconseismesesantesdel
iniciodelatemporadadeVSR.51
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 59 58 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
INTRODUCCIÓN
Generalidades
Aristótelesacuñóel términomeconio,derivadode
lapalabragriegameconium-arionquesignificapa-
recido al opio considerándolo como inductor del
sueñofetal.Desdeprincipiosdelsiglopasadotextos
obstétricosdescribíanelpasointrauterinodemeco-
niocomoundatodemuertefetalinminente.1Desde
1962,Leonardsugirióunarelaciónentreel líquido
amnióticoteñidodemeconio(LATM)yanoxiafetal,
sufrimientofetalymuerteperinatal.2ElDr.VíctorJ.
Popbromeóenunaeditorialalafirmarque:¿Acaso
elconceptodemeconiodeacuerdoconAristóteles
hapuestoadormirnosóloal fetosinoa los inves-
tigadores y clínicos?3 Hoy en día existe evidencia
abundantedequeelhechodeencontrarLATMre-
presentamadurezfetal; tambiénseharelacionado
la presencia de LATM con desenlaces perinatales
adversos incluyendoelsíndromedeaspiraciónde
meconio (SAM).También se sabequepor suaso-
ciaciónhistóricaelhechodeencontrarLATMlleva
aunamayor intervencióne invasividaddurante la
reanimación.
Epidemiología
Lapresenciamacroscópicade líquidoamnióticode
maneraglobalseencuentraen13%detodoslosnaci-
mientos;4en5%antesdelas37semanas,25%delos
embarazosatérminoyde23a52%enlosembarazos
postérmino.5Sólo5a10%delosexpuestospresenta-
ráSAM.6Enlasúltimascuatrodécadassereportauna
disminuciónenlamortalidadquellegóaserhastade
40%amenosde5%.7
Esmásfrecuenteenreciénnacidosdetérminoopos-
maduros,yespocofrecuenteenneonatosmenores
de34semanasdeedaddegestación.8Enunestudio
reciente Henry y colaboradores utilizaron la evalua-
ciónmicroscópicademeconioen431placentasde
reciénnacidosmenoresa1350g.9Encontraronuna
prevalenciade16%.Elhallazgomicroscópicoseaso-
cióconnacimientoporcesárea,corioamnionitis,he-
morragiaintraventricularconescaladePapille3y4y
displasiabroncopulmonar.Existeunatasademortali-
dadde2.5%peroaumentahasta35%enlospaísesno
industrializados.7,10Sehandescritodiferenciasétnicas
enelSAM(mayorincidenciaenneonatossurasiáticos
yafricanos);sinembargo,engenerallosautorescon-
cluyenquepuedeestarrelacionadoconunamadurez
avanzadadelsistemagastrointestinal.11
En México Quintero y colaboradores reportaron en
2012queenunhospitaldetercernivelenMonterrey
41pacientesconSAMentre25318nacimientosdel
2002 al 2007 (incidencia 0.16%); el sexomasculino
predominó(58.5%),edaddegestaciónentre37y42
semanasen92.7%;34%presentóasfixiaperinatal;no
reportaronfallecimientosporSAM.12
Fisiopatología
Al analizar la literatura disponible no queda clara la
interpretaciónde lapresenciade líquidomeconial.13
Antiguamentesecreíaquelacondiciónprincipalque
llevabaalaemisióndemeconioeralaasfixiaperinatal,
lacualestimulabalaperistasisintestinalylarelajación
delesfínteranalmediadasporelsistemanerviosopa-
rasimpático;14esteefectotambiénpuedesercausado
porlacompresióndelcordónumbilicalodelacabeza
duranteelparto.Sinembargo,enestudiosenmode-
Síndrome de aspiración de meconio
Dr. Daniel Ibarra RíosDra. Dina Villanueva García
traqueales de RN prematuros quienes murieron o
desarrollaronDBP.Estudiosenmodeloanimalhan
mostrado que la ministración de CC10 recombi-
nantehumana(rhCC10)aumenta la regulaciónde
proteínasdelsurfactanteylaexpresióndelfactorde
crecimientoendotelialvascular,mientrassemejora
lamecánicarespiratoria.Esuntratamientopromete-
dorqueseestáinvestigandoconmásdetalleenun
estudiomulticéntrico aleatorizado, ciego que esta
evaluando la supervivencia sinmorbilidad pulmo-
naralargoplazo.31
CONCLUSIÓN
Ladisplasiabroncopulmonaresaúnlaenfermedad
respiratoria crónicamás frecuente en los lactantes
que produce costos extremadamente altos. Es un
trastornomultisistémico y ambos factores prenata-
lesyposnatalestieneninfluenciaeneldesarrollode
laDBP,continúasiendounacomplicaciónmuyim-
portanteen lasunidadesdecuidado intensivopor
ser una enfermedad multisistémica que produce
unaelevadamorbimortalidadyunacargafísica,so-
cialyeconómicasignificativapara losfamiliaresde
los supervivientes. Aunque se han tenido grandes
avances,elproblemapersiste,porloqueserequiere
de investigaciónadicionalparamejorar los resulta-
dos.Todavíanohasidoposiblereducirlaincidencia
deDBPapesardelaexistenciademuchasoportuni-
dadespotencialesdehacerlo.Losniñoscondispla-
sia broncopulmonar tienen con mayor frecuencia
alteraciones cognitivas, educativas y de conducta,
asimismo su función pulmonar esta disminuida a
través de la infancia y la vida adulta. Múltiples te-
rapias se utilizan habitualmente, ya sea sola o en
combinación (lo que potencialmente aumenta las
interaccionesfarmacológicasyefectossecundarios
asociados)yademásnoexistesuficienteevidencia
queapoyeelusoacortoo largoplazodemuchos
de estas terapias. De hecho, ningún tratamiento
únicohademostradotenerunimpactosignificativo
enlaincidenciaolagravedaddeDBPporloquese
debecontinuar investigandosi lasnuevas terapias
quesehanpropuestoporejemploconfactoresde
crecimiento específicos o células madre pueden
promover lamaduracióndelospulmonesyafectar
así la incidenciadeDBP.Finalmente,esfundamen-
talprevenir laprematuridadyrealizarunusoyvigi-
lancia adecuados del oxígeno suplementario para
disminuirestagravecomplicación.
contenido
60 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 61
Síndrome de aspiración de meconioInsuficiencia respiratoria neonatal
2. Disminuyelaconcentracióndeproteínasasocia-
dasconsurfactanteSP-AySP-B.
3. Cambia laviscosidady laultraestructuradelsur-
factante.
4. Acelera la transformación de agregados congran
superficie(cuerposlaminares,mielinatubularycuer-
posmultilaminares)activahaciaagregadospeque-
ños(cuerposunilaminares)conmenosactividad.
Existedañodirectoalpulmóntantopor lascitocinas
proinflamatoriasqueexistenenelmeconio(factorde
necrosis tumoralα, así como interleucinas 1, 6 y 8)como por los mediadores liberados por neutrófilos,
macrófagosycélulasepiteliales.Losneutrófilosacti-
vadosporlosmacrófagosylascitocinasseadhieren
al endotelio (sepotencia la acciónquimiotácticade
losneutrófilos).Seactivaelcomplemento,lacascada
delacoagulación,seproducefactoractivadordelas
plaquetasytodasestassustanciasvasoactivasllevan
a ladestruccióndel endotelio y lamembranabasal.
Existe por su parte fuga de proteínas plasmáticas a
travésdelamembranaalveolocapilardañadaylasci-
tocinas,enzimasyoxidantesproducenlainflamación
mediada por meconio (proteasas liberadas de los
gránulosdelosneutrófilos,elastasa,etcétera).Sege-
neranespeciesreactivasdeoxígenoynitrógenocon
efectoscitotóxicos.Existeperoxidaciónporpartede
losácidosgrasosinsaturados,tambiénporestemeca-
nismosepierdelaintegridaddelasmembranasyem-
peoralafugacapilar.Lascélulasactivadasproducen
fosfolipasaA2(FLA
2)quejuntoconlapancreáticacon-
tenidaenelmeconiocausandirectamenteoporlaac-
tivacióndelavíadelácidoaraquidónico,destrucción
delepiteliopulmonar.LaFLA2funcionacomoprecur-
sorparalasíntesisdeciclooxigenasaylipooxigenasa,
queproducetromboxanosyleucotrienosquecausan
vasoconstricciónybroncoconstricción.Lascitocinas
tambiénestimulanlaproduccióndeendotelina1,que
es un potente vasoconstrictor. Por último, las citoci-
nas estimulan la producción de la sintasa inducible
deóxidonítricoy lascantidadesexcesivasdeóxido
nítricogeneranespecies reactivasdenitrógeno (por
ejemplo,peroxinitritos)alaumentar lapermeabilidad
alveolocapilarqueempeoraeldañopulmonar.23
Se ha descrito apoptosis inducida por meconio en
modeloanimalatravésdelsistemapulmonarrenina-
angiotensina,queprovocaapoptosisdecélulaspul-
monaresmediadoporangiotensinaII.24
DEFINICIÓN
Elsíndromedeaspiracióndemeconio(SAM)tieneun
cuadroclínicocaracterizadopordificultadrespiratoria
en un recién nacido con antecedente de la presen-
ciadelíquidoamnióticomeconial(y/oelhallazgode
meconiobajolascuerdasvocales)cuyossíntomasno
sonatribuidosaotracausa.25
TraseltrabajodeHierschycolaboradores26esconve-
nientedistinguirdosescenarios:
LATMprimario:presenciadelíquidoamnióticoteñido
demeconioalromperlasmembranas.Porlogeneral
representamadurezfetal.
LATMsecundario:transformaciónenelcolordellíqui-
doamnióticodeclaroameconialduranteel trabajo
departo.Usualmenterepresentasufrimientofetal.
DIAGNÓSTICO
Manifestaciones clínicas
Elsíndromedeaspiraciónincluiríadificultadrespirato-
riaprogresivaquepodríairacompañadaonodeas-
fixiaperinatal(APGARbajoalos5minutos,gasometría
decordóncorrespondienteyencefalopatíaneonatal).
Sedebehacerdiagnósticodiferencialconsíndrome
deretencióndelíquidopulmonarfetal,aspiraciónde
sangreolíquidoamniótico,déficitdesurfactante,sep-
sisconedemapulmonar,neumonía,cardiopatíacon-
génita,asfixiaperinatalconmiocardiopatíaehiperten-
siónarterialpulmonarpersistenteaislada.
loanimalnosehalogradolaemisióndemeconioal
pinzarlaaortaenratasyanimalesdenervadosdelsis-
temasimpático;asímismoestosestudiosindicanque
elestímulohipóxicoconllevaaunadisminuciónenla
deglucióndelLATMenvezdeaumentarlaliberación
demásmeconio.15
Monen y colaboradores,16 tras realizar una revisión
sistemáticaquejustifiquelaetiologíadelLATMpropo-
nenquelapresenciadeéstesetomecomounsigno
clínicomásquecomounsíndrome,comprendiendo
queaumentasuprevalenciaalaumentar laedadde
gestación y que puede estar relacionado (aunque
comoseverámásadelante,nosepuedeafirmarde
maneracategórica)conasfixia.
LaFigura13muestralafisiopatologíapropuestaaun-
que sedebe tener en cuentaquemuchosdeestos
elementosnosehanpodidocomprobarenunmode-
loanimal.17,18
Seconsideraelmeconioespesocomoasociadocon
peores desenlaces perinatalesmás que elmeconio
fluido,aunquetambiénsehareportadoenlaliteratura
locontrario.19,20Elmeconiofluidonormalmenterepre-
sentauneventocrónicomientrasqueelmeconioes-
pesosepuedeasociarconuneventohipóxicoagudo.
Demaneraclásicasedescribíaenlafisiopatologíadel
SAM:
1. Obstruccióndelasvíasaéreaspormeconio(efec-
todeválvula).
2. Inflamacióndelasvíasaéreasyparénquimapul-
monar.
3. Disfuncióndelfactortensoactivopulmonar.
4. Neumonitisquímica.
Lafaseagudadelaaspiración(primeros15minutos)
secaracterizaporaumentoenlaresistenciavascular
pulmonar (RVP) así como en la capacidad residual
funcional, disminución de la distensibilidad, hipoxe-
miaaguda,hipercarbiayacidosisrespiratoria.Lafase
tardía(despuésdeunahora)eselresultadoinflamato-
riodelmovimientodelmeconioalasvíasaéreasmás
distales(bronquiolosterminalesyalveolos).21
Elmeconioesunasustanciaviscosadecolornegro
averdeoscuroconunpHde5.5a7.Contienelíqui-
doamniótico,célulasepitelialesdescamadas,lanugo,
vernix caseosa,moco,sangreysecrecionesgastroin-
testinales. La masa seca del meconio está formada
pormucopolisacáridos,ácidosbiliares, salesbiliares,
bilirrubina, colesterol monoglicéridos, biglicéridos y
triglicéridos,ácidosgrasoslibres,enzimas(incluyendo
lafosfolipasaA2pancreática),proteínas,citocinas(IL-
1,6y8,factordenecrosistumoralalfa),grupoheme,
purinas y fósforo.22 Se puede considerar una parte
hidrofílica constituida por las proteínas y pigmentos
biliaresyunahidrofóbicaconformadaporloslípidos.
Elmeconiopuedeinactivarlaspropiedadestensoac-
tivasdelsurfactanteporvariosmecanismos:
1. Disminuye laadsorciónde los lípidosdelsurfac-
tanteenlasuperficieaire-líquido,evitandoquese
distribuyaatravésdelasuperficiealveolar.
Factoresfisiológicos:
maduración deltracto GI
(¿Factoresétnicos?)
Presentaciónpodálica
POSMADUREZ
MotilinaInervación colónica
LATM
Paso de meconio
Aclaramiento de meconio
Aspiración
SAM
Factor liberadorde corticotropina
y su receptor
Estrés fetal: Hipoxia
Tabaquismo maternoConsumo de drogas
RCIUPreeclampsia
CorioamnionitisInducción de parto
MisoprostolColestasis gestacional
Cortisol
F13 Fisiopatología propuesta para la aparición de líquido amniótico teñido de meconio (LATM) y el consecuente síndrome de aspiración de meconio (SAM). GI: gastrointestinal, RCIU: restricción del crecimiento intrauterino.
contenido
62 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 63
Síndrome de aspiración de meconioInsuficiencia respiratoria neonatal
haencontrado relaciónentreLATMenprematu-
rosylapresenciadecasosdelisteriosis.30
b) Inflamación:enunestudiode123autopsias,don-
dehubomeconioimplicado,seencontróinflama-
ciónpulmonarlevecircunscritaalasáreasdonde
habíameconiopresente.La inflamacióndelcor-
dónumbilicalfuefocal;sinembargo,enalgunos
casos ocurrió perforación.31 Estudios de encefa-
lopatía neonatal han encontrado fagocitosis de
meconio en tejido placentario con una relación
significativaconencefalopatíagrado2y3deSar-
natySarnat(RR,13.18;IC95%,4.89-35.46).32
c) Sepsisneonatal:elmeconiopuedeinhibir lafun-
ciónbacteriostáticanormaldelíquidoamniótico,
loqueresultaeninfeccionesintrauterinas.Apesar
dequeexistenestudiosquerelacionanlapresen-
ciademeconioconsepsis,tantotempranacomo
tardía,33 y que asocian la presencia de LATM
comopredictordeinfecciónenneonatosqueno
recibenantibióticos intraparto (OR,2.23; IC95%,
1.18-4.21)34nosehapodidodemostrarlautilidad
delosantibióticosparaprevenirinfeccionesneo-
natalesymaternasenLATM.35Esnecesarialarea-
lizacióndeensayosclínicosbiendiseñados.
d) Conjuntivitis y otitis media: en su relación con
LATM,losestudiossonpequeñosylosresultados
confusos.36
e) Efectos dermatológicos: se han asociado tasas
másaltasdeeritematóxicoydescamaciónfisioló-
gicaengemelosexpuestosaLATMencompara-
ciónconlosnoexpuestos.Losautoreslopostulan
comounareacciónnoespecíficaa lassalesbilia-
res,pigmentosycélulasepitelialesdelmeconio.37
f) Asfixia, daño neurológico y crisis convulsivas:
Gaffneyycolaboradoresenunestudiodefacto-
resderiesgoenpacientesconysinencefalopa-
tíaencontraronlapresenciadeLATMcomofac-
torderiesgo(OR,3.5;IC95%,1.5-7.8).38Unagran
cantidad demarcadores bioquímicos (eritropo-
yetina, endotelina 1, 8-1so-prostaglandinaF2α,factordecrecimientoendotelialyvascular,etc.)
sehanutilizadoparaestablecerlarelaciónentre
lapresenciadeLATMyasfixia,dañoneurológico
ycrisisconvulsivas.Apesardequesehanreali-
zadomuchosestudiosnoexisteevidenciacon-
cluyentedesurelación.
TRATAMIENTO (FIGURA 15)
a) Prevención de los embarazos postérmino: se
debellevarunadecuadocontrolprenatalparaco-
nocerconexactitudlafechaprobabledepartoy
tenerunultrasonidoconfiabledelprimertrimestre
paratranspolar.
Al examen físico se evidencia la coloración meconial
(verdosa)delcordónumbilical,uñasytejidocórneode
lapiel,siendomásintensaenlamedidaenquelaexpo-
siciónalmeconioesmásprolongada.En1954Clifford
describiósuescaladeposmadurezdondelatincióncu-
táneaydelasmembranaspormeconioeradefinitoria:27
• EtapaI.Pielarrugada,quesedescamafácilmente,
peroquenoestáteñidapormeconio.
• EtapaII.Meconiocontincióndelapiel,lasmem-
branasplacentariasyelcordónumbilical.
• Etapa III. El feto y la placentapresentanuna tin-
ción amarillenta intensa, producto de la exposi-
ción prolongada almeconio durante varios días
antesdelnacimiento.
Existeunaumentodemaneraprogresivadeldiáme-
trotorácicoanteroposteriorporatrapamientoaéreoy,
enloscasosgraves,insuficienciarespiratoria,acidosis
metabólica, respiratoriaomixta,conosinhipoxemia
graveehipercapnia.
Manifestaciones radiológicas
Enlaradiografíasepuedendemostrarhallazgosdiferen-
tes,deacuerdoconlagravedad.Enloscasoslevespue-
deevidenciarsesóloatrapamientoaéreoreflejadoenun
aumentodelvolumenpulmonar,elongacióndelasilue-
tacardiacayaplanamientodeldiafragma.Laradiografía
inicialpuedenoserdiagnósticaporquetomavariasho-
rasensucederlaneumonitissecundaria.Loscasosgra-
vesmostrarán infiltrados reticularesenparches (zonas
atelectásicasquealternanconáreashiperinsufladas).Si
progresaeldañoseevidenciaráncomplicacionescomo
fugasdeaireyhemorragiapulmonar(Figura14).
Consecuencias sistémicas del LATM
a) Reciénnacidoprematuro:elLATMsehaasocia-
do con cultivos positivos en líquido amniótico,
corioamnionitis y parto pretérmino.28 Se ha en-
contradoalLATMcomounfactorpredictorinde-
pendientedemuerteuotrascomplicacionespe-
rinatales(OR,1.73;IC95%,1.06-2.54)yneonatos
pequeños para la edad de gestación (OR, 2.35;
IC95%,1.34-4.12).29Enloscasosdelisteriosisse
puedepresentarenprematurosunlíquidoamnió-
ticopardoparecidoalLATM,sinembargo,nose
F14 Radiografías de tórax. A. Radiografía del año 2000. B. Radiografía digital año 2015. Se observan infiltrados reticulares en parches, debido a que se evidencian zonas atelectásicas alternando con áreas hiperinsufladas. Con el avance de los años y la mejoría en los cuidados perinatales se han presentado casos con menor gravedad.
F15 A. Radiografía característica con infiltrados reticulares en parches, debido a zonas atelectásicas. B. Después del manejo con antibióticos, surfactante y ventilación se evidenció sobredistensión (nueve y medio espacios intercostales), alternando el infiltrado en parches con áreas hiperinsufladas. C. Resolución de la sobredistensión (ocho espacios intercostales) con el ajuste ventilatorio.
A
B
contenido
64 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 65
Síndrome de aspiración de meconioInsuficiencia respiratoria neonatal
elbrazodenoaspirar.Noencontrarondiferencias
enlapresentacióndeSAMniensugravedadnien
mortalidad. Estos resultados sedeben tomar con
cautelayespocoprobablequeserealicennuevos
estudioshastanoencontrareldiseñodelprotocolo
éticamentecorrectopararesolverestapreguntasin
respuesta.48
e) Manejo posreanimación: se ha demostrado que
lasuccióngástricaantesdelos5minutosserela-
cionóconmayorincidenciadeSAM(OR,2.81;IC
95%,1.17-6.74).49Asímismoellavadogástricono
modificólapresenciadeSAMnidificultadparala
alimentación.50
f) Surfactante:aúnnoexisteunconsensoacercade
cómodebeadministrarse. Elmanejo sehaesta-
blecidoenboloyconlavado broncoalveolarcon
surfactante diluido. El-Shahed y colaboradores51
enunarevisiónsistemáticabasadaencuatroen-
sayosclínicossugierenqueelsurfactanteenbolo
mejorólaoxigenaciónydisminuyólainsuficiencia
respiratoria progresiva que terminó en oxigena-
ciónpormembranaextracorpórea; sinembargo,
no se hamostrado el efecto sobremortalidad y
morbilidadpulmonar.Choiycolaboradores52con-
cluyen en otra revisión sistemática que incluyó
cuatroensayosclínicosqueaparentementeella-
vadobroncoalveolarmejoróeldesenlaceclínico,
no obstante, hace falta establecermejores estu-
diosqueestandaricenlastécnicasdellavadoyla
comparaciónde lavadocontrabolo.Seencuentra
bajo investigaciónelenriquecimientodelsurfac-
tanteconproteínasespecíficas,fosfolípidosypo-
límerosparaprolongarsuactividadtensoactivay
disminuirsuinactivación.
g) Corticoesteroides:sehanhechoensayosclínicos
con hidrocortisona, metilprednisolona, dexame-
tasona y budesonida;muchos de estos han de-
mostrado una disminución en la necesidad de
oxígeno, laduracióndelaestanciahospitalariay
mejoría radiológica.Apesardeesto, al existirdi-
ferentes esteroides con potencias, receptores y
efectosadversosdistintos sedebe individualizar
cadacasoynoexistehastaelmomentosuficiente
evidenciapararecomendarloscomotratamiento
de rutinaenelSAM.53Tambiénseencuentraen
estudio,enmodeloanimal,elpapelquetendrían
otros fármacosantiinflamatorioscomo los inhibi-
doresdefosfodiesterasaselectivos(porejemplo,
milrinona) y no selectivas (por ejemplo, aminofi-
lina). Estos han comprobado enmodelo animal
sus propiedades antiinflamatorias, pero también
reportanquesedebevigilarcuidadosamentelos
efectoshemodinámicos.54
h) Presión positiva continua de la vía aérea (CPAP,
continuous positive airway pressure)yventilación
mecánica:noexistenensayosclínicosaleatoriza-
dosparaapoyarunaestrategiaventilatoriaespe-
cífica.55Sedebetratarderomperelcírculovicioso
de atrapamiento aéreo, alteración en la ventila-
ción/perfusión, hipoxemia, cortocircuitodedere-
cha a izquierda, acidosis y aumentode las RVP.
Enlaclasificaciónteóricadelosproblemasrespi-
ratoriosel SAMseconsideraríaunaenfermedad
obstructiva;sinembargo,enrealidadseconside-
ratantoobstructivacomoatelectásica.Sepuede
iniciarelmanejoconCPAP,noobstante,sedebe
cuidarnoutilizarvaloresaltosytenerunobjetivo
claro en cuanto a fracción inspiradadeoxígeno
pararápidamenteencasonecesariotomarlade-
cisión de iniciar ventilación mecánica. Para los
problemasobstructivosyelfenómenodeválvula
se tendráen ladinámicapulmonaraumentodel
volumenpulmonar,laresistenciadelavíaaéreay,
porlotanto,laconstantedetiempo,porloquese
debeevitarlasobredistensiónpulmonar(vigilarla
curvadedistensibilidad),mantenertiemposespi-
ratoriosadecuadosyevitar retencióndedióxido
de carbono (CO2). Si se aplanan los diafragmas
en laplacade tóraxyhaydatosdesobredisten-
sión,sehasugeridoaumentareltiempoespirato-
rioentre0.7a0.9segundos,loquepermiteporlo
menos un tiempo inspiratorio de 0.25, disminuir
lapresiónpositivaalfinaldelaespiración(PEEP,
positive end-expiratory pressure)a3o4cmH2O
b) Vigilanciaestrechatransparto:concuidadoespe-
cialcontrazosfetalesCategoríaII(taquicardiaobra-
dicardiaconvariabilidadnormal, alteracionesde la
variabilidadsindesaceleraciones,desaceleraciones
entre2y10minutos,ausenciadeaceleraciones39)
y presencia de meconio. Frey y colaboradores40
reportaronunORajustadode2.49,IC95%,1.78-
3.48 para ingreso a cuidados intensivos, Apgar
bajoa los5minutosyacidosisfetal.Hayeviden-
ciadeque la induccióndel trabajodepartocon
misoprostolaumentaelriesgodeSAM,porqueel
pasotransplacentarioestimula laperistalsis fetal.
Laamniotomíatambiénpuedeaumentarelriesgo
deSAM.41Esmuyimportantelaclasificaciónentre
LATMprimarioysecundario,yaqueexisteeviden-
ciadequeelsecundarioesunfactorderiesgoin-
dependienteparaunpartoinstrumentadoytiene
2.5vecesmásprobabilidadesdedesenlacesperi-
natalesadversos.
c) Amnioinfusión: la terapéutica tiene dos objeti-
vos:1.Diluir elmeconioespesoparaprevenir la
obstruccióndevíasaéreassiseaspira.2.Liberar
cualquiercompresiónalcordónumbilical,oligohi-
dramniosyestrésfetal.Enunarevisiónsistemática
Hofmeyrycolaboradores42concluyenqueenlos
centrosdondehayrecursosparallevaracabovi-
gilanciaestándarperipartonohayunareducción
significativaenelSAM,muerteperinatalymaterna
omorbilidadgrave;sinembargo,encentroscon
recursos limitados se encontró una disminución
enlatasadecesáreasporsufrimientofetal,sere-
dujoelSAM,lamuerteperinatal,laventilaciónme-
cánicayel ingresoa laUCIN.Enloscentroscon
recursos limitados en comparación con los que
tienen lacapacidaddedaruncuidadoestándar
periparto se presentan seis veces más muertes
neonatalesytresvecesmásSAM.
d) Reanimación neonatal: el Programa Nacional de
Reanimación ha modificado sus recomendacio-
nesa lo largode losaños.Enel año1977 se re-
comendaba la succión oral y nasofaríngea en el
perineo,asícomo intubarysuccionara todos los
recién nacidos. En la última edición de sus reco-
mendaciones(2011)noserecomiendalasucción
oralynasofaríngeaenelperiné,y la intubacióny
succión sehaceenneonatosno vigorosos (defi-
nido como frecuencia cardiacamenor a 100, sin
esfuerzorespiratorioysintonomuscular).Dostra-
bajossustentanestasacciones:1)Enprimerlugar
Wiswellycolaboradores(2000)publicaronunen-
sayoclínicomulticéntricodondesedemostróque
laintubaciónysuccióndelatráqueadeneonatos
vigorososconLATMnoconferíaventajasfrenteal
manejo expectante;43 2) Por otra parte, el ensayo
clínico controlado multicéntrico realizado por el
Vainycolaboradores44dondesedemostróquela
succiónnasofaríngeaenelperinéantesdelnaci-
mientodeloshombrosnodisminuyólaincidencia
nilagravedaddelSAM.ElProgramadeReanima-
ción Neonatal en sus últimas recomendaciones
propone:a)Norealizarsucciónperineal,yunavez
nacidoestablecera losvigorososynovigorosos;
b)En losvigorososse libera labocay lanariz,se
reposicionalavíaaérea,sesecayestimulaypuede
permanecerconlamadre;c)Enlosnovigorososse
deberealizarlaringoscopiayaspirarlatráquea,en
casodeobtenersemeconiosepuedeintentarun
segundopaso.Despuésseprocedeaventilar los
pulmonescomoestáestablecidoen lasguíasde
reanimación.Sedebeserinsistenteenelhechode
quedenolograrhacerselalaringoscopiaonote-
nerlashabilidadesnecesarias,elpasomásimpor-
tantesiguesiendoventilarlospulmones.45En2014
sepresentóeltrabajodeNangiaycolaboradores46
en la India quienes realizaron un ensayo clínico
aleatorizandoenneonatosconmeconionovigo-
rosos.Seasignarondemaneraaleatoria175neo-
natos,88enelgrupode“nosuccióntraqueal”y87
enelgrupode“succióntraqueal.Noseencontra-
rondiferenciasentrelosgruposencuantoaSAMy
mortalidad(OR,0.745;IC95%,0.615a1.202).Por
su parte, Chettri y colaboradores47 publicaron un
ensayoaleatorizadocon122neonatosconmeco-
nionovigorosos;61enelbrazodeaspirary61en
contenido
66 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 67
Síndrome de aspiración de meconioInsuficiencia respiratoria neonatal
depresentarsíndromemotorhipotónicoconrespecto
alosniñosnormales.Ensupervivientesdecasosgra-
vessehadescritoprevalenciamásaltadesíntomas
asmáticosehiperreactividadbronquial.63
CONCLUSIONES
ElLATMocurredemaneraglobalcasien13%detodos
losnacimientos,perosólo5a10%desarrollaránSAM.
DeespecialimportanciaclínicaeselLATMsecundario
quecorrespondeatransformaciónenelcolordellíqui-
doamnióticodeclaroameconialduranteeltrabajode
parto.Engeneralrepresentasufrimientofetal.Lasguías
actuales de reanimación recomiendan la succión de
latráqueaenlosneonatosnovigorosos;sinembargo,
recalcanqueencasodenolograrseelprocedimiento
lomásimportanteesventilarlospulmones.Lafisiopa-
tología se resume en: obstrucción de las vías aéreas
pormeconio(efectodeválvula),inflamacióndelasvías
aéreas (parénquima pulmonar), disfunción del factor
tensoactivopulmonaryneumonitisquímica.Elmanejo
consisteen tratar/evitar lahipertensiónarterialpulmo-
naryevitarlasobreventilacióndelospulmonesalim-
pedirlasobredistensiónylafugaaérea.
bajando la frecuencia respiratoriaa30omenos.
Paraeldañoparenquimatosoenelcualvaaes-
tar afectada la distensibilidad y va a existir un
desequilibrioentrelaventilaciónylaperfusiónse
debeajustarelCPAPolaPEEPysedebenevitar
presionesde inflaciónaltas.Enelcasodedéficit
desurfactante,enelcualvaaestardisminuidala
distensibilidadconhipoxemiayalteracionesenla
ventilación/perfusión,sedebenllevaracabo,ade-
más de la reposición de surfactante, maniobras
dereclutamientoconmuchocuidadodeevitarla
sobredistensiónytenerfugasaéreas.56Sharmay
colaboradoresenunestudiodecasos(SAM,n=
28)ycontroles(ventiladosporotrascondiciones
que excluyen hipoplasias pulmonares y malfor-
macionescongénitasmayoresn=40)calcularon
queencomparaciónconcontrolesventiladoslos
pacientesconSAMrequieren25%másvolumen
corriente(6.11±1.05vs.4.86±0.77)y42%más
ventilaciónminuto(371±110vs.262±53)para
mantenervaloresnormalesdeCO2(definidosen
esteestudiocomo35a60mmHg).57
i) Ventilacióndealtafrecuencia:sedebetenerlisto
elequipoytenerobjetivosclarosparaconsiderar
suuso(presiónparcialarterialdeO2<50mmHg
y/opresiónparcialdeCO2>55mmHgcon fre-
cuenciarespiratoria>60porminyFiO2>0.6que
precisen presiones pico > 28 cm H2O. La meta
eslograrunvolumenpulmonarideal(aunquese
debemodificaravolumenpulmonarbajoencaso
defugaaérea).Sedebereclutarvolumenpulmo-
narpero sin exacerbar las áreasde sobredisten-
sión pulmonar regional. Es importante recordar
que amayor impedancia de la vía aéreamenor
esel volumendeamplitudde laoscilaciónani-
velalveolar.Sinembargo,siempresedebedaral
paciente lamayor frecuencia respiratoriaque to-
lere, yaque amayor frecuencia,mayor filtración
de la amplitud de la oscilación,menor volumen
corrienteanivelalveolar,porlotantomenorbaro-
volutrauma.Seusaunvolumencorrienteoampli-
tudde laseñaldepresión:5a7mL/kgdepeso
y se va ajustandogradualmente con base en el
movimientodeltóraxyalagasometríaarterial(Ver
capítulodeVAFenestePAC).58
j) Hipertensiónarterial pulmonar: se invita al lector
arevisarelcapítulocorrespondienteenestePAC;
sinembargo,esimportantepuntualizarqueelpi-
lardemanejoeselóxidonítrico inhalado, recor-
dando que existe 30% de no pacientes que no
respondenaltratamiento,porloqueseusaninhi-
bidoresdefosfodiesterasa3y5.59Recientemente
sehadescrito vasopresinaendosisbajas como
terapiaderescate.60
k) Antibióticos:comosemencionóconanterioridad
noexistenensayosclínicosbiendiseñadospara
establecer la necesidad del uso de antibióticos,
yaquenosehademostradorelaciónentreLATM
ysepsisnilacorrelaciónentreelusoonodean-
tibióticos en pacientes con SAM para reducir la
morbimortalidad.61,62 Ante la sospecha de infec-
ciónporlosfactoresderiesgoperinatalessereco-
miendalacoberturaconunaaminopenicilinayun
aminoglucósido con toma de cultivos, teniendo
encuentaretirarlossinosecorroboraelpapelde
lainfección.
Complicaciones
1. Fugaaérea(neumotórax,neumomediastino,enfi-
semaintersticial)
2. Hipertensiónarterialpulmonarpersistente
3. Síndromededificultadrespiratoriaaguda(SDRA)
4. Hemorragiapulmonar
5. Displasiabroncopulmonar
Pronóstico
EnloscasosdeSAMgravepuedepresentarseevolu-
ciónpocosatisfactoriayaquedebidoalahipoxia, la
hipercarbia, la hipotensión arterial y las alteraciones
delflujocerebral,estosniñostienenmayorriesgode
alteraciones del neurodesarrollo, parálisis cerebral y
convulsiones, y tienenun riesgocincovecesmayor
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 69
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
68 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
desarrollodefugasaéreasextrapulmonares.7,10,11Aun-
quealgunosautoreshancuestionadolaparticipación
delasvariablesdeventilaciónenlagénesisdebaro-
trauma,12 hay evidencia para considerar que el uso
deventilaciónmandatoria intermitente(VMI)conPPI
>20cmH2Oy tiempos inspiratorios(Ti)mayoresde
0.5segundosestánrelacionadoscondañopulmonar
yfugaaérea.13Sinembargo,notodoslosestudioshan
encontradoasociaciónentrePPIaltayneumotórax.9
LahiperventilaciónconvaloresdeCO2<30mmHg
tampoco ha logrado relacionarse consistentemente
conesteproblema.Sehareportadoquealgunospro-
cedimientosrelacionadosalmanejodelospacientes,
realizados en las tres horas previas al desarrollo del
neumotórax eventualmentepuedenestar asociados
consuaparición.9
La prematuridad y el bajo peso asociados, parecen
serun factorde riesgoper se,aunquedebidoaque
ambos presentan con mayor frecuencia problemas
respiratoriosqueobliganelusodeventilaciónmecá-
nica, bienpodrían ser una variablede confusión, ya
que se hademostradoque el pulmónmásmaduro,
serompebajopresionestranspulmonaresmásbajas
queelpulmónmenosmaduro.4,14
Otros factores reconocidos como de riesgo son el
sexomasculino,tipodepatologíadefondo,especial-
menteelsíndromedeaspiracióndemeconio(SAM),
el síndromededificultad respiratoria (SDR) y labaja
calificacióndeApgaraloscincominutos.1,7,12
FISIOPATOGENIA
Demanerageneralseaceptaqueelbarotraumaovo-
lutraumaocurrecomoresultadodelaelevadapresión
intraalveolarquesiguealainhalación,insuflaciónola
retención de volúmenes de aire anormalmente altos,
de modo que el gradiente de presión resultante, se
transmite al tejido adyacente, rompiendo la base del
alveoloodelovillovascular.Elairequesefugaatravés
delarupturadelatramadecapilaresysedesplazapor
lasvainasperivasculares,migrahaciaelhiliopulmonar
produciendoelneumotóraxoneumomediastino.15Pa-
rece que estemecanismo es diferente en el pulmón
inmaduro,dondelasrupturasocurrenaniveldelaspe-
queñasvíasaéreasterminalesmásqueenlossáculos
distalesaúnnoexpandidosynodistensibles,demodo
que la lesiónde labasemembranosaalveolarpermi-
teelpasodelairefugadoalespacioperibronquialya
los linfáticosenelsepto interlobar,evolucionandoasí
a la formaclínicaconocidacomoenfisemapulmonar
intersticial,másfrecuentementeobservadaenprema-
turossometidosaventilaciónasistida.15,16
Enelpulmónmaduroencambio,ladistensiónalveo-
larcausadaporlaintensapresiónnegativaintrapleu-
ral durante las primeras respiraciones espontáneas
puedepor símisma romper las unidades alveolares
permitiendoel escapedeaireal interiordel espacio
pleural, pericárdico o mediastinal, situación que se
agravacuandohaysobredistensióndealgunosalveo-
los, mientras otros permanecen atelectásicos como
eselcasodelaaspiracióndemocoomeconio.15
Existendesdeluegofugasaéreascausadasporlesio-
nesquenadatienenqueverconlasobrepresiónde
las vías aéreas, como las ocasionadas por técnicas
deficientesoexageradasdemasajecardiacoexterno,
porpunciónintracardiaca,toracocentesis,oporfallas
enlosintentosdepuncionesvascularessubclaviaso
yugulares.11
CLASIFICACIÓN
Existen entidades clínicas bien distinguibles dentro
delespectrodefugasaéreas.Elneumotórax,quecon
muchoes la formamás frecuente,elneumomedias-
tino, el enfisemapulmonar intersticial (EPI) y el neu-
mopericardio,conmenorfrecuenciaelenfisemasub-
cutáneo y el neumoperitoneo que comúnmente se
asocianconalgunadelasformasdescritas.1,2,17,18Aun-
queexistealmenosun reportedeneumopericardio
espontáneonoasociadoaningunaotrafugaaérea.5
INTRODUCCIÓN
Aunquelasfugasaéreasextrapulmonaressonunacom-
plicaciónrelativamentecomúndelaventilaciónasistida
enlaetapaneonatal,hayunatendenciaqueparecere-
ducirsufrecuencia,enlamedidaqueelmanejoventila-
toriomejoraylosequiposdeapoyomecánicoalaven-
tilaciónsemodernizanyofrecennuevasopciones.No
obstante,cuandoaparecelafugaaéreapuedesergra-
ve,acompañarsede intensos trastornosgasométricos,
hemodinámicosyelevadamortalidad,especialmentesi
nosetomanlasmedidasoportunasycorrectas.
Elfenómenodefugaaéreaquebienpuedesercon-
sideradounsíndrome, fuedenominado inicialmente
barotrauma,yaquelalesiónoriginalseatribuíaalex-
cesodepresióndedistensiónaplicadaal interiorde
las víasaéreas, condicionando roturaalveolardedi-
versamagnitudycolapsopulmonarasociado.1
Alentendermejorlafisiopatologíadelproblema,seha
optadoporllamarlevolutrauma,debidoaqueelprinci-
palcomponentequeproducelalesiónalveolarparece
ser lasobredistensiónquecausaelelevadovolumen
corriente,enelcasoderecibirapoyoventilatorio.2
Sinembargo,tambiénsehanobservadofugasaéreasex-
trapulmonaressinelantecedentedemanejoventilatorio,
esdecir,neumotóraxuotrasformasdeescapesaéreos
espontáneos,1,3-5porloquelafugaaéreaextrapulmonar
correspondeenrealidadaunverdaderosíndrome.
Las causasmás comúnmente relacionadas con so-
bredistensióndelavíaaéreason:3
a) Procesos semiobstructivos que permiten la
entradadelairealasvíasaéreasterminales,pero
queimpidensulibresalida,comoporejemplo,la
presencia de meconio, secreciones mucosas o
exudadosinflamatorios.
b) Sobreexpansióndeunsegmentopulmonarpara
compensar la pérdida de aireación en otro seg-
mento o pulmón, o sobredistensión por exceso
depresiónenunpulmónosegmentopulmonar,
comoelcasodeunacánulaendotraquealmalco-
locada(pasada)oherniadiafragmática.
c) Sobredesarrollo de una porción del pulmón,
comoelcasodelenfisemaunilobaridiopático.
d) Presiónovolumenexcesivos,administradosme-
dianteunabolsadepresiónpositivaounventila-
dormecánico.
PREVALENCIA
Es posible observar pequeños neumotórax espon-
táneosasintomáticosen1a2%,de todos los recién
nacidossanos.3aunquelaincidenciasepuedeelevar
hasta5a7%enaquellosconpesomenorde1500g
al nacer.7 Ocurrencias mayores sugieren enérgicas
maniobrasde reanimaciónen lasaladepartos.4Por
alguna razón no del todo aclarada, los nacidosme-
diante cesárea tienen una discreta tendencia a pre-
sentarconmásfrecuencianeumotórax.4Suaparición
seelevabruscamentehasta8a30%delosniñosque
recibenventilaciónmecánicaconpresiónpositivain-
termitente(PPI)1,6,8ypuedealcanzarcasi50%cuando
seempleanademásvaloresaltosdepresiónpositiva
alfinaldelaespiración(PPFE).9
FACTORES DE RIESGO
Lanecesidaddeapoyoventilatoriocontinúasiendo
conmuchoelfactorderiesgomásimportanteparael
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatal
Dr. José Luis Masud Yunes–ZárragaDra. Dalia Olivares-Bautista
contenido
70 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 71
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
rechoconlasondaintrapleuralyainstalada.
Un recurso tecnológico actual para el diag-
nóstico temprano es el monitoreo transcutáneo
deoxígenoydióxidodecarbono,quepuede ju-
gar un papel incluso predictor. Estudios han re-
velado que sutiles cambios en las curvas hacia
hipoxiaehipercapniapuedenidentificarmuytem-
pranamenteeldesarrollodeneumotórax, loque
permitelaintervenciónmásoportuna.19-23Utilizan-
dolasdesviacionesarribadelapercentilla97para
losnivelesdedióxidodecarbonohanpermitido
detectarlospatronesdealteracióncaracterísticos
enlosneumotóraxysehaagilizadoeldiagnóstico
enlossiguientes5a15minutos.25Aunquedebe
considerarse el diagnóstico diferencial con obs-
trucción del tubo endotraqueal, la especificidad
delmétodoesbuenaalcorroborareldiagnóstico
mediantelosmétodosespecíficos.19
Eltratamientodifieresegúnelgradodeneu-
motórax.Cuandoesmarginal,esdecirmenorde
20%ynocompromete la respiraciónpuedema-
nejarse en forma conservadora. Para ello se su-
giere el uso de oxígeno suplementario en caso
dedificultadrespiratorialeve.Sesuponequecon
estasmedidas,sereabsorberáelaireextrapulmo-
nararazónde1.25%delvolumencada24horas.26
Inclusoenalgunospacientesquerecibenapoyo
con ventilación mecánica cuando las variables
empleadasnosonmuyaltas,sepuedeprescindir
de lapunciónevacuadoraodelsellosdeagua.7
Puede resolverse mediante aspiración única
puncionandoconagujaoameritar la instalación
deunasonda intrapleuralparadrenajecontinuo
consellodeaguaypresiónnegativaa10cmH2O,
particularmentesiseestáempleandoventilación
asistidaconPPFE;1,15,26elempleodemayorespre-
sionesdesucciónpareceresultardesfavorable.17
La sonda intrapleural puede colocarse entre el
segundo y tercer espacio intercostal de la línea
medio-clavicular, o entre el cuarto a sexto espa-
ciointercostaldela líneamedio-axilar.28Raravez
puederequerirselacolocacióndeunasegundao
tercerasondaparalaresolucióncompletadeun
neumotóraxdeevoluciónerrática,porotraparte,
no es tan infrecuente la presentación bilateral.2
Idealmentedebecontarseconunestudio radio-
lógicoparavalorar la instalacióndeunsello for-
malcontécnicaestándar,perosilacondicióndel
pacientesetornabruscamentecrítica,lapunción
a “ciegas” ante unamuy buena sospecha diag-
nóstica le podrá salvar la vida en tanto se toma
la radiografía de control.7 El control radiológico
esnecesarioparaevaluarlaexpansiónpulmonar
y lacorrectacolocaciónde lasonda.Cuandose
apreciaunapersistentesalidadeaireatravésdel
selloovapordeaguadentrodeltubodedrenaje
deberáconsiderarselaposibilidaddeperforación
pulmonaro fístulabroncopleural.Antecondicio-
nes comoéstapuedeoptarsepor la ventilación
deunsolopulmón,29yocasionalmenteporlato-
racotomíaconsuturadelafístula.Elsellodeagua
puederetirarse24horasdespuésdedesaparecer
lafugaaéreaporlasonda,verificandolaestabili-
dadmedianteestudioradiológicodecontrol.Re-
cientemente se ha recomendado el empleo de
pequeñoscatéteres“coladecerdo”(8-10Fr)30,31o
decatéteresvenosos32másgruesosparaelmane-
jodelneumotóraxenneonatos,aunquelosriesgo
decomplicaciónsonmayoresenprematuros.30-32
b) Elenfisemapulmonarintersticial(EPI)corresponde
aunescapeaéreoenelintersticiopulmonar,linfáti-
cos o circulación venosa, secundario a ruptura de
la unión del pequeño bronquiolo o del conducto
alveolar.3,16Usualmenteocurreenlospacientesmás
pequeñosyconmayorgradodeinmadurezpulmo-
nar que reciben apoyomecánico a la ventilación.
Susprincipalesmanifestacionesclínicassonmayor
demanda de oxígeno suplementario e incremento
enlaretencióndebióxidodecarbono(CO2).15
CUADRO CLÍNICO, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Los síntomas clínicos de dificultad respiratoria son
comunesacasitodaslasformasdefugaaéreaextra-
pulmonar,perosepuedenidentificaralgunasdiferen-
cias que permiten orientar la sospecha diagnóstica
segúneltipodefugaaéreadequesetrate.3,15Incluso
hayquienopinaquelaaparicióndelossignosysín-
tomasclínicospodríacorresponderaunretardoenel
diagnósticooportuno, y que la vigilancia estrecha y
continuadelcomportamientogasométricomediante
monitorizacióntranscutáneaesclavepara lasospe-
chatemprana.19
Acontinuaciónsedescribelaformadereconocerlos
diferentestiposdefugaaéreasegúnsucuadroclínico
habitual,laformadeconfirmareldiagnósticoyelma-
nejopropuestoparacadapresentación.
a) Elneumotórax. Se refiere a lapresenciade aire
enelespacio(normalmentevirtual)entreambas
pleurasvisceralyparietal.Sibienpuedepresen-
tarseencualquiermomentoyedad,ocurremás
tempranamente en niños postérmino quienes
parecenmásvulnerablesaestaformaclínica,1,15
especialmente si se asocia con SAM, donde
puedeocurrirhastaen40%dequienesameritan
VMI.20Conmayorfrecuenciaelneumotóraxafec-
ta el hemitórax derecho, pero eventualmente
puedeobservarseenformabilateral.1,2Enniños
prematurosconmuybajopesoalnacerserepor-
tanprevalenciasentre6a10%.13,21,22Aunquehay
informes de prevalencias mayores.8,9 La aspira-
ción del tubo endotraqueal, lamodificación de
lapresiónmediadelavíaaérea, lareintubación
o extubación reciente, la ventilación con mas-
carilla, las maniobras de masaje cardiaco y los
cambiosdemodalidadsincronizadaventilatoria
amandatoriasonprocedimientosqueamenudo
precedenaleventodeneumotóraxyseasocian
asuaparición.23
En un inicio, las formas leves puedenpasar
desapercibidasporausenciadesíntomas.Amedi-
daquelacondiciónprogresa,lacondiciónclínica
previamenteestablesedeteriora,caracterizándo-
seporuncambiobruscohaciairritabilidadimpor-
tante,taquipneaintensa,estertoresogruñidos,re-
traccionesycianosis.Enlaexploracióndetenida,3
puedeapreciarseasimetríatorácicaytimpanismo
enlapercusióndelhemitóraxafectado,ocasional-
mente podría detectarse disminución de ruidos
respiratorios,aunqueestedatopuedefaltarame-
nudo.Elchoquedelapuntadelcorazónestádes-
viadosiseobservacuidadosamente.Enlosniños
queseencuentranrecibiendoventilaciónasistida
sepuedeidentificarundeteriorosúbito,demenor
omayorgravedadenlosvaloresdelosgasesarte-
riales,presentandooacentuándoselahipoxiayla
hipercapnia.Laformamásgrave,conocidacómo
neumotóraxa tensión,seacompañadehipoten-
sión arterial sistémica, bradicardia, pulso débil,
sudoraciónprofusaquepuededesencadenarun
parocardiorrespiratoriosinoseresuelverápiday
correctamente.6
Para comprobar la sospecha diagnóstica,
puedeserútillatransiluminaciónconfibraóptica
del tórax,9aunque la radiografíaeselestudiode
certeza.19,24Loshallazgos radiológicosconsisten
enacúmulodeaireenelespaciopleuraldepro-
porciones variables, identificaciónde la líneade
lapleuravisceral,colapsopulmonarydesviación
mediastinal de diversamagnitud.6,24 Los peque-
ñosneumotóraxseaprecianmejorcolocandoal
pacienteendecúbitolateral,dejandoelladoafec-
tadohaciaarriba,paraverlaburbujaaérea.3Aun-
queconfrecuenciaesposibleesperarelestudio
radiológico, cuando las condiciones soncríticas
yponenenseriopeligro lavidadelpaciente,es
válido guiarse por los datos clínicos y efectuar
una punción diagnóstica-evacuadora aspirando
eláreaycolocandounpequeñosellodeaguaen
tantosecolocaunasondapleural formal.20En la
Figura16sepresentauncasodeneumotóraxde-
F16 Neumotórax derecho con aplicación de sello de agua.
contenido
72 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 73
Síndrome de fuga aérea en el periodo neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
El diagnóstico se establece mediante una
radiografíaanteroposteriorde tórax,quepermite
verunhaloaéreorodeandoparcialo totalmente
la silueta cardiaca, a excepción del borde dia-
fragmático;cuando lacantidaddeaireesconsi-
derablepuedelevantareltimopermitiendoverlo
comounamariposa sobreel corazón, y cuando
espequeñaavecessólopuedevisualizarseenla
placalateral,dondeseobservaaireenelespacio
retroesternalopartesuperiordelmediastinoalco-
locaralpacienteenposiciónvertical.6,39
El neumomediastino por lo general puede
manejarse en formamuy conservadora, sinma-
niobrasinvasivasnioxígenosuplementario,ame-
nos que se acompañede compromiso vascular
grave,27aunque tambiénsehapropuestoeluso
deoxígenoaconcentracioneselevadas, incluso
al 100%, por periodos breves, las cuales deben
disminuirsealmejorar los síntomascardiovascu-
lares.3Ocasionalmenteameritamanejoconven-
tilacióndealta frecuenciacuandoelpacientese
deteriora progresivamente en ventilación con-
vencional.39 Básicamente su importancia radica
enquepuedeserelpreludiodeotras formasde
barotraumaparalascualessedeberáestarpreve-
nidoconsellodeaguayobservaciónclínicaes-
trecha.15,27Enloscasosgraves,ladescompresión
rápidayadecuadaesindispensable,delocontra-
riolaevoluciónpuedeserfatal.39
d) Elneumopericardio constituye unade las emer-
genciasmáscríticasdelperiodoneonatal,gene-
ralmenteocurreenasociaciónconunaomásde
lasformasclínicasdeescapesaéreos.Supresen-
taciónesmuyraraenausenciadeventilaciónme-
cánica,perollegaaocurrir.5
Elsignoclínicodeiniciomáscomúnesapa-
rición o acentuación brusca de cianosis, acom-
pañada de ruidos cardiacos apagados. En los
casos más graves los ruidos cardiacos pueden
noauscultarseenabsolutoy resultarevidente la
reduccióndelvoltaje,mostrandocomplejosQRS
pequeños en el trazo electrocardiográfico o del
monitorelectrónico.Eventualmentesielvolumen
deaireesmuygrandepuedecomportarsecomo
tamponade,conestadodechoqueporbajogas-
tocardiaco,hipotensiónarterial,pulsodébil,bra-
dicardia. 5 La hipoxemia profunda asociada a la
acidosismetabólicapuededisminuirlaperfusión
tisularyagravarelbajogastocardiaco.5
El diagnóstico de certeza es radiológico,
apreciándoseunampliohaloradiolúcidoquero-
deaelcorazón,incluyendosubordeinferior(dia-
fragmático). La proyección lateral muestra una
ampliaseparaciónaéreadelcorazónrespectodel
esternónyenmenorgrado,deldiafragma.24
El neumopericardio puede poner en grave
riesgolavidadelpacienteyameritardrenajeme-
diante pericardiocentesis por punción y aspira-
ciónúnicaorepetitivaoinclusolacolocaciónde
un drenaje mediante tubo intrapericárdico para
succiónconpresiónnegativa;aunqueexistenfor-
masclínicasmenosgravesquepueden serma-
nejadas sinmedidas invasivas.3,15 La recurrencia
puedealcanzarmásde50%.Lamortalidadsere-
lacionaestrechamenteconelbuenomalmanejo
delproblemaypuedeoscilarentre20a80%.3,6
e) Elenfisema subcutáneosepresentasiempreaso-
ciadoconalgunade lasotras formasdeescape
aéreoextrapulmonarysudiagnósticoclínicocon-
sisteen lapalpacióndecrepitacionesdebajode
la piel de los tejidos adyacentes al tórax, cuello,
axilasquepuedeextenderseaveceshastaelres-
todeltroncoyescroto.2,17Generalmentenotiene
consecuencias clínicas de importanciamayor, a
menosque la tráqueaseacomprimidaporgran-
descantidadesdeaire.39
Laconfirmacióndeldiagnósticoesradiológi-
ca,dondeseaprecianburbujasaéreasenlaspar-
tesblandas.24
Elmanejohabitualessóloobservación,espe-
randoqueeldescensodelasvariablesdeventila-
ciónpermitasueventualdesaparición.20
f) Elneumoperitoneoesunaformapococomúnde
fugaaérea.Usualmentesugiereperforacióndeal-
El diagnóstico es principalmente radiológico
aunqueavecesesidentificadohastaelestudiopa-
tológico.32,33Laradiografíaanteroposteriordeltórax
muestraimágenesaéreasquísticaslineares,ovales
oesféricascondoscaracterísticasfundamentales:
un componente radiolúcido lineal y otro quístico
de tamañovariable.Debe tenersecuidadodeno
confundirelbroncogramaaéreoconelaireintersti-
cial.Elcorazónpuedeapreciarsedemenortamaño
yelpulmónaparecercomodemayorvolumenque
decostumbre.ElEIPpuedeestarlocalizadoomos-
trarunadistribuciónampliaydifusaentodoelcam-
populmonar.En laFigura17semuestrauncaso
deenfisemaintersticialunilateral.Enlospacientes
muypequeños,elEPIpuedeprecederoasociarse
conneumotóraxhastaen50%de loscasos.6,29A
menudoserelacionaconaumentoenlaincidencia
dehemorragiaintra/periventricularporincremento
en la presión pleural y retorno venoso alterado.9
Las potenciales complicaciones del EPI incluyen
la formacióndeémbolosaéreosen lacirculación
venosa,epitelizaciondelossáculosaéreosintersti-
cialesylapérdidadedistensibilidadpulmonarque
conmucha frecuenciaevolucionahaciadisplasia
broncopulmonar.34,35
ElEPIpuedesermanejadoenformaconser-
vadora con ventilación gentil si las condiciones
clínicas no son críticas. Se recomienda recostar
al paciente endecúbito lateral conel lado afec-
tado hacia abajo. Ocasionalmente la intubación
selectivadelbronquioprincipaldelhemitóraxno
afectadodurante48horaspuederesultarbenefi-
ciosa.36,37Conmenosfrecuenciapuederecurrirse
alempleodeuncatéterdeSwan-Ganzanteelfra-
casodelaterapiaconvencional.38Lalobectomía
pulmonarseríaunúltimorecurso.Comomedidas
ventilatoriasadicionalesseencuentranelempleo
deventilacióndealtafrecuenciaendiversasmo-
dalidades.37
c) Elneumomediastinocorrespondealapresenciade
fugaaéreaenelespaciomediastinal.Ensuforma
aislada, puede presentarse espontáneamente en
neonatospor lodemássanos,puedeocurrir tam-
bién espontáneamente en niños pretérmino con
SDR,aparecercomoconsecuenciade lasmanio-
brasdereanimaciónneonataloduranteelmanejo
conventilaciónmecánica.3,12,23Cuandoocurreen
reciénnacidosaparentemente sanos, esgeneral-
menteasintomático,aunquepuedeacompañarse
de taquipnea, discreta retracción esternal, ruidos
cardiacos apagados o débiles y ocasionalmente
cianosis.39Siempredebemantenerseunavigilan-
ciaestrechadelpacienteantelaposibilidaddeque
aparezcanotrasfugasaéreasasociadas,particular-
menteneumotórax.Ensusformasclínicasgraves,
puedenapreciarseingurgitadaslasvenasdelcue-
lloypresentarsehipotensiónarterialcomopartede
unefectotamponade.38F17 Enfisema pulmonar intersticial unilateral.
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 75 74 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
DEFINICIÓN
La hipertensión arterial pulmonar persistente neo-
natal (HPPN), es un síndrome con alteración de la
transición vascular de la circulación fetal a la neo-
natal.Sedefinecomoladificultadparaqueselleve
a cabo una relajación vascular pulmonar normal al
nacimientoopoco tiempodespuésdelmismoque
puede estar relacionada con disfunción ventricular
derecha.1 Esto resulta en una impedancia para el
flujosanguíneopulmonarqueexcedelaresistencia
vascular sistémica lo que provoca un cortocircuito
de sangre no oxigenada a la circulación sistémica
por el conducto arterioso o el foramen oval,2 con
vasorreactividadalterada,loquedacomoresultado
cianosisehipoxemiagravequeconfrecuenciatiene
pocarespuestaaltratamientoconoxígenoyvasodi-
lataciónfarmacológica.3
HISTORIA
Gersonyycolaboradoresreportaron1969a2recién
nacidosdetérminoconcianosisgraveloscualespre-
sentaronhipoxemiasecundariaaungrancortocircui-
todederechaaizquierdaporforamenovaloporcon-
ductoarterioso,seacuñóel términocirculación fetal
persistente,conelacrónimoCFP,elcualganóamplio
usoparadescribirestesíndrome.4Estetérminonoera
exacto, yaque laplacentanoespartede lacircula-
ciónposnataldelreciénnacido(RN)quepresentaun
cortocircuitodederechaaizquierdaporelconducto
arteriosooauriculary/oambos;sehanreportadogran
cantidad de términos para esta entidad, uno de los
más aceptadoseshipertensiónpulmonar neonatal.5
Long en 1990, refiere que este término también es
inexactoporqueestaentidadnoesunaenfermedad
sinounarespuestafisiológicacomúnaunaampliava-
riedaddealteraciones,muchasdelascualesnoestán
siempreacompañadasdehipertensiónpulmonar,por
loqueproponeel términosíndrome de hipertensión
pulmonar persistente neonatal.6
En1999,eliONfueaprobadoporlaFDAparasuuso
enreciénnacidosatérminoypretérminotardíocon
hipertensión arterial pulmonar. La combinación de
iONyVAFOdemostrósuefectoaditivoenenferme-
dadesdifusasdelparénquimapulmonar (déficit de
surfactante,aspiracióndemeconio,etcétera)yatra-
pamiento aéreo. En los años subsecuentes se han
estudiadoterapiasnoconvencionalesparamanejar
a30%delospacientesquemuestranHPPNrefracta-
riaaiONyVAFO.
EPIDEMIOLOGÍA
LaHPPNmoderadaogravesecreequeafectahasta
0.5a7porcada1000RNvivos,ycomplicaelcurso
de10%detodoslosRNingresadosenUnidaddeCui-
dadosIntensivosNeonatales(UCIN).7Estasanormali-
dadescirculatoriasson también responsablesdeun
riesgode4a33%demuertey25%deriesgodemorbi-
lidadalargoplazoenelneurodesarrollo.8,9Afectacon
mayorfrecuenciaalRNdetérminoyalRNprematuro
(RNP) tardíoaunquealgunosRNP<32 semanasde
gestaciónpuedenpresentarevidenciaecocardiográ-
fica de HPPN. Es fundamental un diagnóstico y tra-
tamiento tempranooencasonecesarioun traslado
oportunoauncentrohospitalariode tercer nivel de
atención.Enunterciode losneonatoscondisplasia
broncopulmonarmoderadaagraveexistiráhiperten-
siónpulmonarcrónica.10ElCuadro9describelosfac-
toresderiesgodescritosenlaliteratura.
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal
Dr. Daniel Ibarra RíosDra. Dina Villanueva García
gunavíscerahuecaintraabdominal;sinembargo,
puedeaparecercomocomplicacióndeescapes
aéreosaberrantesdel tórax.Habitualmente tiene
poco significado clínico.6 La principal dificultad
de esta condición consiste en excluir la posibili-
daddeunprocesoabdominalquirúrgico, loque
puedeefectuarsemediante lacomprobaciónde
ausenciade líquidoperitoneal,paredabdominal
yasasblandas,depresibles sindolor yausencia
de niveles hidroaéreos en asas intestinales. Ob-
viamente,cuandotieneorigenenalgunavíscera
hueca de cavidad abdominal, será necesaria la
exploración y resolución quirúrgica. Cuando su
origenesdeairetorácicolaconductabienpuede
serexpectante.20
g) Elembolismo aéreo sistémicoesuna formamuy
raraperomuygravedeescapeaéreo.Ocurrege-
neralmenteenpacientesconventilaciónasistida,
bajolaformadelivedoreticularisparticularmente
encuello,hombro,regiónanteriordeltóraxyan-
gioedema de cara o cuello.3,6 Estos signos pue-
den acompañarse de trastornos neurológicos
tales como parálisis facial, hemiparesia o crisis
convulsivas.27Sudiagnósticoademásdelcuadro
clíniconoresultafácil.
OTRAS MEDIDAS
ParaneumotóraxyEIPrespectode laventilación,se
ha sugerido: minimizar la presión inspiratoria pico,
acortar el tiempo inspiratorio y reducir la presiónde
distensión, elevando la frecuencia de ciclado respi-
ratorio.Sinembargo, lasmásde lasveceselEIPpor
símismo,obligaaunmanejoventilatoriovigorosoya
vecesesnecesarioaumentarlaspresionesparaman-
tenerunaoxigenaciónyventilaciónadecuadas.15,16
ParticularmenteparaelmanejodeEIPsehapropues-
tolaopciónderecurriralaobstrucciónbronquialuni-
lateral,29,40elusodecorticoesteroides,41,46 lapunción
evacuadora,36 la cirugía temprana y tardía,3,37 el em-
pleodediversasestrategiasdeventilación42yalgunos
modosdeventilaciónalternativos,comolaventilación
dealtafrecuenciaensusdiferentesmodalidadesque
hastaahoranoparecenniprevenirniresultarprecisa-
mentemuyfavorablesparalaresolucióndelEPI.37,43,44
Paraneumotóraxpersistentesconmásdedossema-
nasdeevoluciónsehaempleadoconéxitounsello
de fibrinaqueconsisteenadministrar a travésde la
cánula pleural una mezcla de trombina, cloruro de
calcioyfibrinógeno,conloqueseesperareducción
oresoluciónalas24horas.45
COMPLICACIONES
Lascomplicacionesmáscomunesquepuedenaso-
ciarse con el barotrauma, aunque indirectas, serían
losprocesosneumónicosconcomitantes,atribuibles
aunamayorpermanenciaenelventilador; lascom-
plicacionescardiovasculares,básicamentetrastornos
del ritmocardiaco,hipotensióne isquemiamiocárdi-
ca.6Desdeluegolosproblemashemodinámicosque
comprometenelretornovenosogenerandobajogas-
to cardiaco.5,6 Quizá la complicaciónmás catastrófi-
ca,ademásdeleventualparocardiorrespiratoriopor
compresiónodistorsióndelosgrandesvasos,seríala
hemorragiaintracraneal,9producidaporelincremen-
toenlaresistenciaparaunretornovenosoadecuado,
loquepotencialmentepuededejarsecuelasneuroló-
gicas permanentes.5 Otras posibles complicaciones
seríanlafístulabroncopleural,11,29latoxicidadporoxí-
geno que puede conllevar a unamayor predisposi-
ciónadisplasiabroncopulmonar35yal fenómenode
hiperreactividadbronquialcon infecciones recurren-
tesenetapasposteriores.5,16
Quizá la complicación más catastrófica del barotrau-
ma, además del eventual paro cardiorrespiratorio por
compresión o distorsión de los grandes vasos, sería la
hemorragia intracraneal, producida por el incremento
en la resistencia para un retorno venoso adecuado, lo
que potencialmente puede dejar secuelas neurológi-
cas permanentes.
contenido
76 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 77
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
notableenlosprimerosdíasdevidaymáslentamenteen
losmesessiguientes,aexpensasde lareducciónde la
capamusculardelaspequeñasarteriaspulmonares,que
estámuyaumentadaenlasúltimassemanasdevidafe-
tal.LacaídadelasRVPseacompañadeunimportantein-
crementodelassistémicasalligarseelcordónumbilicaly
excluirdelacirculaciónunáreaaltoflujoybajaresistencia
comoeslaplacenta.LoscambiosenlasRVPysistémicas
producenunainversióntransitoriadelflujoenelconduc-
toarterioso,quesehacemomentáneamentedeizquier-
daaderecha,loqueproducesucierrefuncionalalas12
a15horasdevidamedianteunanotablecontracciónde
sucapamediamuscular,estimuladaporelaumentodel
contenidodeoxígenosanguíneoyladisminucióndelos
nivelesdeprostaglandinascirculantes.Elcierredefinitivo,
mediadopordisrupciónyhemorragiadelaíntima,segui-
dadetrombosis(agregaciónplaquetaria)yfibrosisdela
subíntima,comienzaconfrecuenciaalos5a7días,está
retrasadoenlospacientespretérmino,conconductome-
nossensiblealaumentodeoxígenoymásalefectodi-
latadordelasprostaglandinas,cuyosvalorespuedenre-
ducirseconindometacina,uninhibidornoselectivodela
prostaglandin-sintasa.15Elcierredelforamenovalespasi-
vo,porelincrementodelretornovenosopulmonarylare-
duccióndelsistémicoaldisminuirelflujodelavenacava
inferiortraslaligaduradelcordónumbilical.16Estacircula-
cióntransicionalestádesencadenadaporlaentradade
airealospulmones.Estoincluyeunaumentoimportante
enelflujosanguíneopulmonar(FSP)locualesnecesario
parareemplazarelretornoumbilicalvenosocomofuente
deprecargaparaelcorazónizquierdo.Elpinzarelcordón
antesdeesteaumentoelFSPreduceelretornovenosoy
laprecargaparaelcorazónizquierdoporloquereduce
elgastocardiaco(GC).Porloanteriormentemencionado
sieliniciodelaventilaciónseretrasatraselpinzamiento
delcordónelRNestáenriesgodeunalesiónisquémica
sobrepuestaaldañoasfíctico.17
ElsíndromedeHPPNesunejemplodelacirculación
fetalquenosetransformadeacuerdoaunasecuencial
ysincronizadaseriedeadaptacionescardiopulmona-
resalacirculaciónneonatal.LaLeydePoiseuilleexpli-
caqueelFSPesdirectamenteproporcionalalacuarta
potenciadelradiodeltubo,einversamentealalongi-
tudya laviscosidaddel líquido.Aplicadoa losvasos
expresaqueelflujoesmenoralacuartapotenciacon
ladisminucióndelradio,porloquecualquiercosaque
disminuyaelradiodelosvasospulmonares,incremen-
taráelgradientedepresiónarterialpulmonarydismi-
nuiráelFSP.18
LaelevadaRVPfetalseproduceporlaformayacomo-
dacióndelascélulasdelmúsculolisoenlaparedvascu-
lar.19Durantelatransición,estascélulas,sealarganydis-
minuyenengrosor.Lascélulasendotelialesseaplanan
cuandoelcalibredellumenseamplía.Despuésdelmes
deedaddemaneraprogresiva,ocurreremodelacióncon
elcrecimiento,loqueimplicaunaumentodelgrosorde
lapared,deposicióndetejidoconectivoymaduraciónde
célulasdelmúsculoliso.20Laactividadcelulardelmúscu-
lolisoenlasparedesvascularesesestrictamenteregula-
dapordiferentesvíasdecininasqueactúanenelendote-
lioyenlacapademiocitosloqueproduceunacascada
deacontecimientosquefinalmente,inicialamovilización
decalcioalacéluladelmúsculolisoycontracción.21Enla
vidafetallaRVPsemantieneelevadacomoresultadode
unapresióndeO2,nivelesdeprostaciclinayONbajosasí
comolapresenciadevasoconstrictorescomolaET-1.22
VíaON-GMPcíclico:ElONactúacomovasodilatadora
travésdelaactivacióndelaguanilatociclasasoluble
delmúsculoliso(sGC)ylaproduccióndelmonofosfa-
todeguanosinacíclica(cGMP),loquellevaalarela-
jacióndelmúsculolisoatravésdelaregulacióndela
movilizacióndelcalcioextracelularMoncada1993.23
ElONsegeneraenlascélulasendotelialesatravésde
laóxidonítricosintasa(sON)deunprecursorllamado
L-arginina,esteaminoácidoseproduceporelciclode
laureaPearson200124.LasíntesisdeONduranteel
desarrolloesreguladadurantelaembriogénesis,con
súbitaregulaciónalaltaconlatransicióndelarespira-
ciónplacentariaalarespiraciónalaireambiente.Los
RNconHPPNpresentanbajasconcentracionesplas-
máticasdemetabolitosdelON.
FISIOPATOLOGÍA
Enlavidafetal,elflujosanguíneopulmonaresentre7a
8% del gasto cardiaco combinado de acuerdo a estu-
diosencorderos;11sinembargo,estudiosmásrecientes
muestranqueestoaumentaenelfetohumanode11a
25%conformeavanzalaedaddegestaciónsiendomáxi-
moalas30semanasdeedaddegestación(SEG).12,13Mi-
nutosdespuésdelnacimiento,lasresistenciasvasculares
pulmonares (RVP)caenparaasegurar la supervivencia
delRN. La combinacióndeuna ventilación rítmicadel
pulmónyelincrementodelatensiónalveolardeoxígeno
estimularán estos cambios. Estos efectos sonmayores
cuandolosdoseventosocurrensimultáneamentegene-
randounaumentode8veceselflujodesangrealpulmón
convirtiéndoseesteenunórganoparaelintercambioga-
seoso.Variosmecanismoscontribuyenalacaídanormal
enRVPenelnacimiento,comosonelaumentodeten-
sióndeoxígeno,laventilación,ytensión por estiramiento
(shear stress).EstosestímulosfisiológicosbajanlasRVP
directamenteyatravésdecambiosenlaproducciónde
productosvasoactivosjuntoconlaliberaciónaumenta-
dadedilatadoresendógenospotentes, comoelóxido
nítrico(ON)yprostaciclina,asícomoladisminuciónde
laactividaddevasoconstrictorestalescomolaendoteli-
na1(ET-1).Unosminutosdespuésdelnacimiento,elflujo
sanguíneopulmonaraumenta repentinamentee incre-
mentalatensión por estiramientoyvasodilataciónloque
produceunareorganizacióndelaparedvascularquein-
cluyeelaplanamientodelendotelioyadelgazamientode
lascélulasdelmúsculolisoydelamatriz.14Alsuprimirse
lacirculaciónplacentariayeliminarse lascomunicacio-
nesentrelascirculacionesvenosayarterialsepresentan
grandescambiosenlafisiologíacardiopulmonardelRN
minutosdespuésdelnacimientoalcomenzarlarespira-
ción(transformándose lacirculaciónenparalelopropia
delfetoenunacirculaciónenseriecomoladeladulto).
Estahasidollamadacirculación transicional.Elaumento
delaexpansiónpulmonary laelevacióndelcontenido
de oxígeno alveolar, secundarios al inicio de losmovi-
mientos respiratorios, producen una acentuada vaso-
dilatación pulmonar con reducción de las resistencias
vascularesyrápidoaumentodelflujopulmonar,pesea
locualsereducelapresiónarterialpulmonardemanera
Cua
dro
9 Factores de riesgo para hipertensión arterial pulmonar neonatal
Maternos Fetales Neonatales Obstétricos y ambientales
Sobrepeso y obesidadDiabetesAsmaUso de drogas ilícitasUso de AINE (ibuprofe-no, indometacina, ácido acetilsalicílico, naproxeno, diclofenaco, metamizol y ácido niflúmico)Uso de inhibidores selec-tivos de la recaptura de serotonina TabaquismoRaza negra o asiática
Frecuencia cardiaca anormalRestricción del crecimien-to intrauterinoSíndrome de respuesta inflamatoria fetalCorioamnionitisHernia diafragmática Hipoplasia pulmonar
Apgar bajoRN pretérmino tardío y postérmino Líquido amniótico teñido de meconio (SAM)Déficit de surfactante neumonía, síndrome de retención de líquido pulmonar fetal (taquip-nea transitoria del recién nacido)Asfixia Sepsis HipoglucemiaPolicitemia HipotermiaNeumotórax
Ausencia de cuidado prenatalCesárea Altitud elevadaPinzamiento del cordón antes del inicio de la ventilación
Modificado de: Nair J. Semin Perinatol. 2014;38:78-91.
contenido
78 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 79
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
I. Hipoplasia de la vasculatura pulmonar, como
en la hernia diafragmática congénita (HDC) e
hipoplasia pulmonar por secuencia oligohi-
dramnios.
II. Remodelaciónvascularpulmonarcongénitaque
incluyemuscularización aumentada de las arte-
riolas pulmonares, frecuentemente considerada
comoHPPN.
III. Muscularizaciónynúmeroarteriolarnormal.Mala
adaptaciónalatransicióncirculatoriaporproduc-
cióndisminuidadelarespuestaavasodilatadores
talescomoONyprostaciclinay/oincrementoen
la liberaciónde la respuestaavasoconstrictores,
la inadecuada adaptación resulta en vasocons-
tricciónpulmonaranormalcomoocurreeneldé-
ficitdefactortensoactivo,síndromedeaspiración
delíquidoamnióticomeconialysepsis.
DIAGNÓSTICO
Clínico
Lapresentaciónclínicavaríasegúnlaetiología,pero
engeneralestosniñossepresentancondificultadres-
piratoria,malaperfusiónyrequerimientosdeoxígeno,
acompañadosdeunamarcadalabilidadalaestimula-
cióncondesaturación.
Comoseexplicóanteriormente,el falloen lacircula-
ción pulmonar para iniciar la transición normal des-
puésdelnacimientoconllevaaHPPN,caracterizada
porunaelevadaRVP frente a la resistencia vascular
periférica, resultando en vasoconstricción, remode-
lación estructural de la vascularización pulmonar,
obstrucciónintravascularohipoplasiapulmonar.Hay
un cortocircuito dederecha a izquierda a través del
foramenovalydelconductoarterioso,resultandoen
hipoxemiaylabilidadenlassaturacionesdeoxígeno.
Diezporcientode loscasosdehipertensiónarterial
pulmonarpersistentedelreciénnacidopuedeserpor
causaidiopáticaosecundariaapatologíasespecíficas
del pulmón, las cuales conllevan a una inadecuada
relajacióndellechovascularpulmonar.Ciertascondi-
cionespulmonarescomoHDC,déficitdesurfactante,
neumonía,síndromedeaspiraciónmeconialyreten-
ciónde líquidopulmonar fetal (taquipnea transitoria
del recién nacido) se asocian a hipertensión arterial
pulmonar.EntrelascausasrarasdeHPPNestánladis-
plasiacapilaralveolar,37síndromededificultadrespi-
ratoriacausadopormutacionesdelgendelaproteína
Basociadaalsurfactante38einsuficienciarespiratoria
debidaadéficitdeproteínaligadoradeATPfracción
A3(ABCA3).39
Los signos suelen aparecer en las primeras 6 a 12
horasdelavidaysehacenrápidamenteprogresivos.
Elsignoprincipales lacianosiscentral (cortocircuito
dederecha a izquierda), que coexiste condificultad
respiratoria,acidosisehipoxemiagraveysostenida.40
Lospulsosperiféricosylatensiónarterialpuedenser
normalesoligeramentedisminuidos.Enmuchasoca-
sionesseescuchaunsoplosistólicoderegurgitación
enel foco tricuspídeoque revelauna insuficienciay
unsegundoruidointensoenocasionesúnico.
UnadelascaracterísticasdelaHPPNeslahipoxemia
lábil.Estospacientespresentanepisodiosdedesatura-
ciónfrecuentesyoscilacionesampliasdelasaturación
deoxígenoydelapresiónarterialdeoxígenosinhacer
mayorescambiosenlosparámetrosventilatorios.
Sedebecolocarunoxímetrodepulsopreductalenla
extremidadsuperiorderechaysedeberánmantener
lassaturacionesenelrangorecomendadoporelpro-
gramadereanimaciónneonataldelaAcademiaAme-
ricanadePediatría.43
Intercambio gaseoso
Gasometría.Seencuentrahipoxemiagravecongran
labilidadenlaoxigenación,acausadelagranines-
tabilidadvascularpulmonaryacidosisgrave.Apesar
deunaFiO2al100%laPaO
2semantienebaja,locual
espropiodeuncortocircuitodederechaaizquierda
Las fosfodiesterasas (FDEs) del nucleótido cíclico
constituyen la única vía conocida de la hidrólisis
del cGMP y el control de la intensidad y duración
desusvíasdeseñalamiento.Almenos13 familias
deisoenzimasFDEshansidoreportadasyvariasde
estasisoenzimashansidoidentificadasenlaarteria
pulmonar humana. La FDE5, se encuentra en es-
pecialenaltasconcentracionesenelpulmónfetal
manteniendo activamente elevadas las RVP. En el
pulmónfetal,laexpresióndeFDE5sehalocalizado
enelmúsculolisovascularysimilaralasintasade
ONyalasGC,laactividaddelaFDE5eselevadaen
comparaciónconelpulmónposnatal.25,26Elpéptido
natriuréticoatrial,elpéptidonatriuréticotipoByel
tipo C dilatan la vasculatura pulmonar fetal incre-
mentandolosnivelesdecGMPpormediodeguani-
latociclasaparticuladaypuedejugarunpapel im-
portanteenlatransiciónpulmonaralnacimiento.27
VíadelAMPcíclico:Comosemencionó,lasisoenzi-
maspredominantesen las arteriaspulmonares son
laPDE3yla5.LaseñalizacióndelacAMP-prostaci-
clinafuncionaenparaleloalavíadelcGMP-ONpara
la vasodilatación pulmonar perinatal. Los efectos
específicosincluyenlavasodilataciónsecundarioal
aumentoenlacaptacióndecalciodelretículoendo-
plásmico,28el inotropismo(contracciónmiocárdica)
porelflujodecalciotranssarcolémicomediadopor
elcAMP29ylusitropismo(relajacióndelosmiocitos)
posiblemente por la mejoría en la disociación del
complejo actina-miocina.30 Diferentes vasodilata-
dores endógenos endoteliales inhiben el cierre del
conductoarteriosoen lavida fetal.Deestasprosta-
glandinas laE2(PGE2)pareciera lamás importante
enmantenerabiertoelconducto.Ademásdeestase
produceenelendotelioON.LasONseencuentraen
eltejidoendotelialdellumendelconductoasícomo
enlosvasavasorumqueseencuentranenlaadven-
ticia.31Lavíadelácidoaraquidónico–prostaciclina
tambiénjuegaunpapelimportanteduranteelperio-
do de transición al nacer. La enzima ciclooxigena-
saactúasobreelácidoaraquidónicoparaproducir
endoperóxidosdeprostaglandinas.Lasprostaglan-
dinas activan la adenilato ciclasa, de talmodoque
incrementan las concentraciones de cAMP en las
células delmúsculo liso del endotelio vascular. La
inhibicióndelaproduccióndeprostaciclinasdebido
a losantiinflamatoriosnoesteroideos (AINE)duran-
telagestaciónavanzadasehaasociadoahiperten-
siónarterialpulmonarpersistenteenelreciénnacido
peseaquerecientementeestaaseveraciónhasido
cuestionada.32
Víadelasendotelinas:LaET-1esunpoderosovaso-
constrictor con efectomitogénico (facilita la prolife-
ración ymigración) delmúsculo liso producido por
lascélulasendoteliales.A travésde launióncon los
receptores de ET-A y ET-B en los miocitos, la ET-1
producevasoconstricciónyproliferación.EnRNcon
HPPN laelevaciónen lasconcentracionesplasmáti-
casdeET-1estánmuycorrelacionadasconlagrave-
daddelaenfermedad.33
Vía Rho-cinasa: Descubierta en 1990 la Rho-cinasa
esunefectordelaproteínaRhodeuniónaGTPcon
acciones importantesen la contraccióndemúsculo
liso,organizacióndelaactinaenelcitoesqueleto,ad-
hesióncelularymotilidad,citogénesisyexpresiónge-
nética.En lascélulasdelmúsculo liso, laRho-cinasa
fosforilaeinactivaalafosfatasadelascadenasligeras
delamiosinaloquepromuevevasoconstricción,por
loquelosinhibidoresdelaRho-cinasapuedeseruna
terapiafuturaparalaHPPNgrave.
En resumen, la fisiopatologíade laHPPNpuede in-
cluir múltiples vías de lesión, como un balance de
agonistascirculantesalterado,unadisfuncióndelen-
dotelioodelmúsculolisoycambiosfenotípícos.34,35
CLASIFICACIÓN
AunquelaHAPPNtieneunapresentaciónclínicaco-
mún,porsuetiologíasepuedeclasificarentresgru-
posdiferentes.36
contenido
80 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 81
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
geno(porcentajedehemoglobinaunidaa lossitios
saturados con oxígeno) con una disminución pos-
ductal > 5% de saturación de hemoglobina, indica
uncortocircuitodederechaa izquierdaatravésdel
conductoarterioso.Siloscortocircuitosestáncerra-
dosnoseencuentraesadiferenciaynosedescarta
eldiagnóstico.
Radiológico
RayosX.Cuandoseasociaconasfixiayen la forma
idiopática,esnormal, llamalaatenciónladespropor-
ciónentre lasnecesidadesdeoxígenoy lasescasas
alteracionesradiológicas.Alsersecundariaaunaneu-
moníaoHDCseobservarán las lesionesespecíficas
respectivasdeconsolidaciónpulmonarolapresencia
deasasintestinaleseneltórax.
Ecocardiográfico
La ecocardiografía bidimensional Doppler conma-
peodecoloreselestudioconfirmatorio.Permitevi-
sualizar sielcortocircuitoporelconductoarterioso
yforamenovalesdeizquierdaaderecha,derechaa
izquierdaobidireccionalasícomocuantificarlapre-
siónarterialpulmonar(PAP)atravésdelainsuficien-
cia tricuspídea.Permitevalorar la funciónsistólicay
diastólicaventricularydescartarcualquiercardiopa-
tíacongénita.Si laPAPexcede25mmHgrequerirá
evaluación.Esmuyimportantelacaracterizaciónde
la función ventricular y dirección del cortocircuito
para poder diferenciar la etiología y discernir entre
fármacosquepuedenmejorar o empeorar la situa-
ciónhemodinámica.41LaFigura18muestralos4es-
cenariosposiblesylasdianasfarmacológicas.
TRATAMIENTO
Manejo en la sala de partos
Elreconocerdemaneratempranalosdatosdehiper-
tensión arterial pulmonar y corregir los factores que
producenincrementoenlaRVPsonimportantespara
elmanejodelneonatoa términoopretérminotardío
conInsuficienciarespiratoriahipóxica.Nuncasedebe
darFiO2>50%sindarpresión(presióncontinuadela
víaaéreaoCPAPpor sus siglasen inglés)oventila-
ciónmecánicayaquesepuedenpresentaratelecta-
siasporabsorción(alperderelnitrógenoqueayuda
amantenerlaestructuraalveolarporlaFiO2elevada)
empeorando la condición ventilatoria del recién na-
cidocomprometido.42EncasosdeHDCohipoplasia
pulmonar con diagnóstico prenatal se beneficiaran
conintubacióninmediataevitando,darpresiónposi-
tivaconbolsamascarilla.43
Medidas de soporte
Unavezquesediagnosticahipertensiónarterialpul-
monarsedeben tomarunaseriedemedidasdeso-
portequeresultaránesencialesparamejorarlosresul-
tados.Deberámantenersesiempre lanormotermiay
corregirdeformaeficazcualquieralteraciónmetabó-
lica como la hipoglicemia, hipocalcemia, acidosis y
lapolicitemia.Lanutriciónparenteral conadecuado
aportedeaminoácidos,glucosa,calcioyelectrolitos
deberá ministrarse preferentemente por vía central.
Cubrirlosojosyoídosparamanteneraisladoalbebé
decualquier estímuloambiental esunapráctica co-
múndemanipulaciónmínima (evitandoel aumento
deltonosimpático).
Porsucapacidadparaproveeranalgesiarápida,man-
tener la estabilidad hemodinámica, bloquear las res-
puestasendocrinasalestrésyprevenirelaumentoen
laresistenciavascularpulmonar inducidaporeldolor
seutilizafentanilode0.5a4mcg/kg/h.Lasbenzodiace-
pinas, tales como elmidazolam, se utilizan empírica-
menteendiversasUCIN.Noexistendatossuficientes
parapromover el usode infusionesendovenosasde
midazolamcomosedante.Esnecesaria la realización
demásinvestigacionesparaestablecerlaeficaciayse-
guridaddelmidazolamenneonatosasistidosporventi-
laciónmecánica(VM),antesdeconsiderarsuusoenla
(sedebehacerdiagnósticodiferencialconunacar-
diopatíacongénita).Enocasionesllamalaatención
lafacilidadconquesedisminuyeelPaCO2encontra-
posición con las altas concentracionesdeoxígeno
quenecesita.Losgasescomparativospreductalesy
posductalesnospermitendemostrarcortocircuitoa
travésdelconductoarterioso;siladiferenciaes>20
mmHg,oungradientesimilarenlasaturacióndeoxí-
F18 Caracterización de la función ventricular y dirección del cortocircuito para realizar diagnóstico diferencial y conocer las dianas farmacológicas.CA: Conducto arterioso, FO: Foramen oval, PGE1: Prostaglandina E 1, HPPN: hipertensión pulmonar persistente neonatal, iON: Óxido Nítrico inhalado, HD: Hernia diafragmática, SAM: Síndrome de aspiración de meconio, AgP: Agenesia pulmo-nar, AT: atresia tricuspídea, DS: Déficit de surfactante, RLPF: Retención de líquido pulmonar fetal, DVPAT: drenaje venoso pulmonar anómalo total, AD: Aurícula derecha, AI: aurícula izquierda, VD: ventrículo derecho, VI: Ventrículo izquierdo. Imagen histopatológica con hiperplasia concéntrica de las capas de la arteria cortesía del Dr. Guillermo Ramón García. Departa-mento de Patología HIMFG. Ecocardiograma cortesía Dr. Julio Erdmenger Orellana. Cardiología HIMFG. Modificado de: Lakshminrusimha S. Semin Perinatol. 2014 Mar;38(2):78-91.
VALORACIÓN POR ECOCARDIOGRAMA
CORTOCIRCUITO POR EL CA DE IZQUIERDA A DERECHA
CORTOCIRCUITO POR EL CA DE DERECHA A IZQUIERDA
Cortocircuito por el FO de derecha a izquierda
Diagnóstico de trabajo: Circulación pul-monar dependiente de conducto (atresia tricuspídea, atresia pulmonar, estenosis pulmonar crítica)Tratamiento: PGE1
Diagnóstico de trabajo: HPPNTratamiento (70% respondedores)Reclutar el pulmóniON(30% no respondedore)SildenafilMilrinonaVasopresina
Cortocircuito por el FO de izquierda a derecha
NormalDiagnóstico de trabajo: Enfermedad pa-renquimatosa sin hipertensión pulmonarTratamiento: SurfactanteAntibióticosReclutar el pulmónPEEP
Diagnóstico de trabajo: Disfunción ven-tricular izquierda o hipertensión pulmonar venosa. Gasto sistémico dependiente del ventrículo derechoTratamiento MilrinonaPGE1iON CONTRAINDICADO
contenido
82 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 83
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
granadelantoenelmanejodealgunospacientes
conHPPNgravecomplicadosconenfermedaddi-
fusadelparénquimapulmonaryatrapamientoaé-
reo .55Ademáslospacientescondéficitdesurfac-
tante y aspiración demeconio se beneficianmás
conlacombinacióndeVAFOyiON.56,57
Lasestrategiasdeventilacióngentilconpresiónalfi-
nalde laespiraciónóptima,presión inspiratoriapico
relativamente baja e hipercapnia permisiva son re-
comendadasen la actualidadparaasegurar así una
adecuada expansión pulmonar sin causar barotrau-
ma.Sepuedecalcularel índicedeoxigenación (IO)
enpacientesconHPPNcon lasiguiente fórmula: IO:
Presiónmediadelavíaaérea(cmH2O)xFiO
2x100/
PaO2(mmHg).Algunasunidadesclasificanconbase
enelIO58en:
a) Leve<15
b) Moderado15<25
c) Grave25<40
d) Muygrave>40
Estratificandoestosgrupossehaencontradoenme-
taanálisis58quetodossebeneficianconelmanejode
VM (VAFO) y iON por lo quemuchas unidades han
bajadosuumbralparacomenzarlaterapéuticadesde
loscasosleves.Seinvitaallectorarevisarelcapítulo
concernienteaVAFO.
Surfactante
La terapiacon factor tensoactivoexógenomejora la
oxigenación y reduce la necesidad de oxigenación
conmembranaextracorpórea (ECMO)cuando lahi-
pertensión arterial pulmonar es secundaria a enfer-
medaddelparénquimapulmonarcomodéficitdesur-
factante,neumonía,sepsisoaspiracióndemeconio.
Unestudiomulticéntricodemostróqueelsurfactante
beneficiasignificativamenteapacientesconenferme-
daddegradomoderadoe IOentre15y25.59Enun
metaanálisis60sedemuestra ladisminucióndelane-
cesidaddeECMO(OR0.64).
Vasodilatadores pulmonares
Ningúnenfoqueterapéuticosolohademostradoque
seaeficazeneltratamientodelaHPPN,ydebidoala
complejidad de las vías de señalización, esto no es
sorprendente.Debidoaqueestasvíasqueregulanel
tonovascularpulmonarestánmuyrelacionadasentre
sí,lacorreccióndesólodeunavíadeseñalizaciónno
corregirá completamente la anormalidad vascular, e
inclusopuedenalterarelequilibriode laproducción
devasodilatadoresyvasoconstrictores.Lacombina-
cióndeestrategiasqueaumentenelcAMPyelcGMP
juntospuedesermáseficazqueeltratamientofarma-
cológicosolo.
Vía ON-cGMP
iONLosnitrovasodilatadoreshansidousadospormásde
100años,enanginadepecho,insuficienciacardiaca
congestiva,emergenciashipertensivas,hipertensión
pulmonar,fibrinólisis,angioplastiacoronariapercutá-
neaycomplicacionesdespuésdecateterización.En
1867Brunton,describióelusodeamylnitrito(descu-
biertoen1859),enunpacienteconprobableangina
depechorecurrentenocturna.61En1980Furchgotty
Zawadskyreportanquelarelajaciónvascularinduci-
daporacetilcolinaeradependientede lapresencia
de endotelio y demuestran que este efecto esme-
diadoporunfactorhumoral lábil,mástardeconoci-
docomofactorderelajaciónderivadodelendotelio
(FRDE),desdeeseentoncesfuereconocidocomoun
vasodilatadorendógeno,mediadorinflamatorio,inhi-
bidor de agregación plaquetaria y neurotransmisor.
ElONesmuy inestableenmodelosbiológicoscon
vidamediaentre6-50segundos.En1986,Furchgott
e Ignarroreconocensimultáneamente lagransimili-
tuden laspropiedadesbiológicasdelFRDEyON.62
La identificaciónquímicay farmacológicadelFRDE
ydelONserealizaenelsiguienteaño.Lademostra-
ciónde la formacióndelONporunaenzimaen las
célulasendotelialesvasculares,abrióloqueahorase
prácticaclínicaderutina.44Nosedebeinducirparálisis
exceptoencasosmuyseleccionadosyaqueseharela-
cionadoconincrementodelamortalidad.45
Manejo hemodinámico
Deberámantenerselaspresionesarterialesdentrode
rangosdelanormalidadparalaedaddegestación.La
hipotensiónounaperfusióninadecuadasonclarosin-
diciosdehipovolemia,elreemplazovolumétricocon
soluciónenboloseslorecomendadoenestoscasos.
Sipeseaestolahipotensiónolossignosdebajogas-
topersistendeberáiniciarseinfusióndepresores.Se
hadescritoelusode ladopamina,dobutamina,epi-
nefrinaynorepinefrina.Hayquetomarencuentaque
estosagentesnosonselectivosporloquepuedenin-
duciravasoconstricciónpulmonaryelevacióndelas
resistenciasvascularespulmonaresenaltasdosis.No
está recomendadopor loanteriorelusodedopami-
naenestospacientes.46Anteriormenteseutilizabala
hiperventilacióny laalcalinizaciónparamantenerlos
enestadodealcalosis,peroenlaactualidadestases-
trategiasestánendesusodebidoa la repercusióna
niveldelsistemanerviosocentralqueconllevancomo
alteracionesenlaperfusióncerebralysorderaneuro-
sensorial.47,48Unavezclasificadoelcasoexcluyendo
cardiopatías,enfermedadparenquimatosapulmonar
ohipertensiónvenosapulmonarsedebedarsoporte
aladisfuncióndelventrículoderecho(Figura19).
Manejo ventilatorio
Proveer una adecuada oxigenación es uno de los
principalespuntosdelmanejodelahipertensiónarte-
rialpulmonardelreciénnacido.Lahipoxiaincrementa
lasRVP49ycontribuyea la fisiopatologíade lahiper-
tensión,aunquelahiperoxianoreducelasRVP,ensu
lugarproducelesiónporradicaleslibresdeoxígenoy
reducelarespuestaaliON.Ciertaspartículasreactivas
deoxígenoreducenlaactividaddelaONsendotelialy
delasGCasícomoincrementarlaactividaddelaFDE5
dandocomoresultadonivelesdisminuidosdecGMPy
potenciandoasí lavasoconstricciónpulmonar.Sere-
comiendamantenersaturacionespreductalesdeoxí-
genoentre88y94%enpacientesen tratamientode
HPPNconnivelesdePaO2entre60y100mmHg.50
La expansión pulmonar adecuada es esencial para
una apropiada oxigenación tanto como la ministra-
ciónefectivadeiON.51Laventilaciónconvencionaly
la ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO)52
seusanparareducirlaalteraciónentrelaventilación
y laperfusión.Enestudiosen losquesecomparó la
efectividaddelaVAFOconlaventilaciónconvencio-
nalenneonatosconHPPNeinsuficienciarespiratoria,
ningunodelosdosmodosventilatoriosprevinoeluso
deoxigenaciónpormembranaextracorpórea(ECMO
por sus siglas en inglés), ni encontró diferencias
enmuerte,displasiabroncopulmonar,hemorragia
intraventricular ni estancia intrahospitalaria.53,54 La
VAFOcombinadaconelusodeiONresultóserun
F19 Soporte hemodinámico del ventrículo derecho.VD: Ventrículo derecho, PMVA: presión media de la vía aérea, VI: ventrículo izquierdo, VAFO: Ventila-ción de alta frecuencia, iON: óxido nítrico inhalado, HPPN: hipertensión arterial pulmonar persistente neonatal. Modificado de Jain A. Semin Fetal Neo-natal Med. 2015 Apr 2. En prensa.
Manejo hemodinámico (VD)
Bajaprecarga
del VD
Contractili-dad del VD
alterada
Altaprecarga
del VD
• Etiología: Hipovolemia, arritmias, aumento en la PMVA, choque vasodilatador, tamponade, síndrome de vena cava superior• Tratamiento: Cargas cautelosas, disminuir PMVA, considerar vasopresores, drenar derrame pericárdico, tratar síndrome de vena cava superior
• Etiología: Isquemia, inotrópicos negativos (citosinas), alteración de la función del VI,cardiomiopatía• Tratamiento: Dobutamina (2 a 5 mcg/kh/min) o milrinona (si hay normotensión 25 a 75 mcg/kg/min); epinefrina (hipotensión o datos de choque séptico 0.1 a 0.3 mcg/kg/min
• Etiología: Vasoconstricción hipóxica o hipercárbica, HPPN, aumento de la PMVA,hipoplasia pulmonar• Tratamiento: VAFO, iON (20 a 40 ppm), milrinona, prostaglandina E1 0.05 mcg/kg/min (si el conducto está cerrado o es restricyivo)
contenido
84 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 85
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
excepciones (hipoplasia pulmonar). Se debe con-
siderarcuandoel tratamientoesmayorde5díaso
pocarespuestaalusodeiON,lapresenciadedispla-
siaalveolo-capilar.
Unavezquelapresiónarterialpulmonareslamitadde
lasistémica,quelaFiO2enelventiladorestáentre45y
55%,queelpacienteestáhemodinámicamenteesta-
ble,yquesuoxigenaciónyanoeslábil,sedeberádis-
minuirlentaygradualmentehastadejarloen1ppm,el
cualsesuspenderáalretirodelventiladory/oíndices
deventilaciónmínimos.Recordarqueamayordosis
usadamayorproduccióndemetahemoglobina,NO2y
menorlaFiO2quelellegaalpaciente.
El iONcomo tratamientode rescatedel reciénnaci-
doprematuromalventiladonopareceserefectivoy
puedeaumentarelriesgodeHIVgraveporloquees
unrequisito indispensableeladecuadoreclutamien-
toalveolar.ElusosistemáticotempranodeiONenlos
RNprematuroslevementeenfermospuedereducirla
lesióncerebralgraveypuedemejorar lasuperviven-
ciasinDBP.Sehademostradoenmetanálisis69quees
razonableelusodeiONenunaconcentracióninicial
de20ppmenRNdetérminoyprematurostardíoscon
insuficiencia respiratoriahipóxicasinHDCconsigni-
ficancia estadística en la mejoría en la oxigenación
(en todos los grupos de gravedad58 la disminución
delanecesidaddeECMO[Númeronecesarioatratar
(NNT)4Reducciónabsolutadelriesgorelativo(RARR)
23%(16a29%)]yeldesenlacecombinadodenecesi-
daddeECMOymuerte[NNT4,RARR22%(15a29%)].
Esnecesariorealizarestudiosadicionalesparaconfir-
marestosresultados,paradefinirlosgruposconma-
yor probabilidaddebeneficiarse y paradescribir las
medidasderesultadoalargoplazo.69
Toxicidad del iONSehanreportadocuatroalteracionesprincipalescon
respectoatoxicidadporONi:
1) Lesión pulmonar parenquimatosa inducida por
oxidantes.
2) Produccióndemetahemoglobina.
3) Inhibicióndeagregaciónplaquetaria.ElONque
seproduceenelendoteliovascular,difundehacia
lapareddelosvasos,yhaciasuluz,ingresandoal
interiordelasplaquetasinhibiendolaagregación
plaquetariaydisminuyendolacoagulación.
4) Efectoinotrópiconegativo.
Las enfermedades pulmonares que incluyen inflama-
ción,aumentanlaformaciónderadicalsuperóxido(O2-)
deloxígeno;ONreaccionaconO2-paraformarperoxini-
trito,uncompuestopotencialmentecitotóxico.Reciente-
mentesehareportadoquelosmetabolitosdeloxígeno
yderivadosdelosóxidosdenitrógenopuedenproducir
lesióncelularepitelial,peroxidación lipídicayalteración
enlasproteínasdelsurfactantein vitro.70,71
Dosismayoresa40ppmsehanrelacionadoconefec-
tosadversoscomolametahemoglobinemiasólocon
unmínimo incrementoenel índicede respuesta.Se
utiliza como medida de seguridad descontinuar su
usosi lametahemoglobinaes>2.5%oelNO2>0.5
ppmEuropeanMedicesAgency2015.74
Existen controversias acerca del tiempo apropiado
paraeliniciodeterapiaconiONenlainsuficienciares-
piratoriahipóxica.Uníndicedeoxigenaciónde25se
asociaa50%deriesgoderequerimientosdeECMO
odemortalidad.75Aunqueno sehademostradode
manera contundentequeel inicio tempranode iON
conIOdeentre15y25reducenlanecesidaddeuso
deECMOymuerte,sehaencontradounatendencia
areducirelriesgodeprogresiónhaciaunainsuficien-
ciarespiratoriahipoxémica.76Basadosenlaevidencia
actualdisponible,seaceptacomoindicaciónparatra-
tamientoconiONunIOentre15y25conevidencia
ecocardiográfica de hipertensión arterial pulmonar
persistenteounaltoíndicedeoxigenaciónconosin
evidenciadecortocircuitodederechaa izquierda.Si
peseaestonoseevidenciamejoría lasiguienteop-
ciónseríaelECMO.77Elusodeóxidonítricoinhalado
está contraindicado en neonatos con enfermedad
consideraunanuevaáreaen la investigaciónbioló-
gica.63En1992selellamóalONlamoléculadelaño.
El InstitutoKarolinska,concedióelPremioNobelde
Medicina1998aRobertF.Furchgott,LouisJ.Ignarro
yFeridMuradporsusdescubrimientossobrelasim-
plicacionesdelONcomomoléculadeseñalamiento
enelsistemacardiovascular.
En laactualidadseconsideraqueelmejorvasodila-
tadorpulmonarselectivoeselóxidonítrico inhalado
(iON).ComosemencionóelONseproduceenlascé-
lulas endoteliales a partir del Nщ-hydroxy-L-argininapor la acciónde la sONcon lo que se convierte en
ONycitrulina.EstimulalasGCtransformandoelGTP
en cGMP lo que produce vasodilatación pulmonar
selectiva.EliONrelajalamusculaturadelasarteriolas
pulmonaresy,deestemodo,mejoralarelaciónventi-
lación/perfusiónydisminuyelamezclaintrapulmonar,
puessólo llegaa losalveolosventiladosycorrigesu
perfusión sanguínea. El ON difunde al espacio intra-
vascular endonde rápidamente se une a la hemog-
lobina(suafinidades1500vecesladelmonóxidode
carbono), formandonitrosylhemoglobinaqueesme-
tabolizadaametahemoglobina,elONpuedetambién
formardióxidodenitrógeno(NO2-)ynitrato(NO
3-)por
oxidacióndirectadeoxihemoglobinaametahemoglo-
bina.Lametahemoglobinaesreducidaasunativahe-
moglobinaporlametahemoglobinareductasadeleri-
trocito.Estemecanismoevitalahipotensiónsistémica
ylimitaelefectovasodilatadordelONalacirculación
pulmonar.64,65Losvasodilatadoresintravenosos(nitro-
glicerina,nitroprusiato,prostaciclina,sildenafil)dilatan
lasarteriolasdealveolosnoventiladosaumentandola
mezclaintrapulmonarytambiénarteriolassistémicas,
loqueprovocahipotensiónarterial.
EstudiosexperimentalessugierenqueelONendóge-
no1)modulaeltonobasalenelpulmónfetal,2)pue-
deser liberadoporestímulos farmacológicos; acetil-
colina y fisiológicos; aumento de PO2 y ventilación,
3) contribuyea ladisminuciónnormalde lasRVPal
nacimiento,4)mantieneRVPbajasymodulalavaso-
rreactividadenelpulmónposnatalnormal,y5)puede
incrementarconlamaduración.EliONhademostrado
enhumanosqueademásdedisminuir la resistencia
vascularpulmonar,reduceelflujodealbúminahacia
elalveoloyreducelapresióncapilarpulmonar.Estoes
beneficiosoeneltratamientodelsíndromeinsuficien-
cia respiratoriaaguda.También inhibe laadhesióny
activacióndelosneutrófilossobrelacélulaendotelial,
conelconsiguienteefectoantiinflamatorio.
Elprotocolode iON,queseusaenelDepartamento
de Neonatología del Hospital Infantil deMéxico Fe-
dericoGómezeselreportadoporKinsellaycolabora-
doresen1997,enRNatérminooprematurostardíos
conmodificaciónensudescensoapartirde6ppm.66
Se inicia inhalacióndeONa20partículaspormillón
(ppm), por 30 minutos. Se trata de mantener cons-
tantes los índicesdeVMconvencionaly/oVAFO los
primeros30minutosdetratamientoconiON.Lospa-
cientesquepermanezcanconPaO2<60torrdespués
deltratamientocon20ppmdeiON,seincrementaa
40 ppmpor una hora y después de este periodo el
iONsedisminuiráa20ppmpor4horas.Debidoala
vasoconstricción de rebote y a la hipertensión arte-
rialpulmonarresultantesisedaunretiroabruptodel
iON,senecesitadisminuirlodeformaprogresiva.67En
pacientesconbuenaevoluciónalas4horas,lacon-
centraciónde iONsedisminuiráa6ppm, lacual se
realizaráprogresivamentede1en1ppmhastasure-
tiro.LaconcentraciónresultantedeliONseverificade
maneracontinuaenelmonitordeON.
Sedecideduraciónmínimadetratamientocon iON
de24horasporqueaunqueesposiblequeunabre-
veexposición<24horasaONpuedaresultarenme-
joría sostenidaenHPPN,existenpacientes tratados
coniONquepresentanlabilidadvascularpulmonar
duranteesteperiodode tiempo,conalto riesgode
volver apresentarHPPN.Además, este tiempoper-
mitirá cambios en los índices de ventilación tanto
convencionaly/oVAFO.68Laduracióntotaldeltrata-
miento,engeneralesmenorde5días,aunquehay
contenido
86 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 87
Hipertensión arterial pulmonar persistente neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
hapropuestoeliniciodePGE1cuandoelconductoar-
teriosoespequeñooestácerradoyexisteevidenciade
alteraciónenelGC.Almanteneruncortocircuitodede-
rechaaizquierdadisminuyendolapresióndelventrículo
derecho y aumentandoel flujo sanguíneo sistémicoa
expensasdelaoxigenación(Jain,2015).
Vía de las endotelinas
BosentánBosentánesuninhibidornoespecíficodeET1.Sólo
hayreportesdecasosexitosos.Nohaysuficienteevi-
denciaparasuusoenneonatos.91
Vía Rho-cinasa
Elfasudilinhalado,uninhibidordelacinasaRhoseha
estudiado enniños y adultos en reporte de casos.92
Aúnnoexisteexperiencianeonatal.
Esteroides en HPPN y HDC
Elusodeesteroidessistémicosenetapaposnatalha
demostradoquedisminuyeladuracióndelaestan-
ciahospitalariay ladependenciadeoxígenoenlos
casosdeaspiracióndemeconio.93Enmodeloanimal
fetaldeovinoconHPPN,eltratamientoconhidrocor-
tisona neonatal demostró mejorar la oxigenación
incrementando los niveles de cGMP.94 Estos datos
sugierenunpapelpotencialdelahidrocortisonaen
elmanejode laHPPN.Sedebetenercuidadoenel
usodeesteroidesenpresenciadeinfeccionesbac-
terianas o virales. Evidencia reciente de anomalías
genéticasenlavíadelcortisolseasocianconHPPN,
proporcionandoasíbasesparaexplorarelroldelos
esteroidesenelmanejodeestaentidad.95Sehade-
mostradoque la insuficiencia suprarrenal (absoluta
orelativa)frecuentementecomplicaalospacientes
conHDCyestáasociadaaunamayorgravedadde
la enfermedad.96 No se debe olvidar; sin embargo,
la preocupaciónque existe con la relacióndel uso
deesteroidesdurantelasprimerasdossemanasyla
presenciadedañoaniveldeSNC.97
Sulfato de magnesio
Adosisaltaselsulfatodemagnesioactúacomorelajante
muscular,sedanteyvasodilatador.Modulalacontracción
vascularyactivamuchosprocesoscelularesincluyendo
eltransportecatiónicoylamodulacióndelaexcitabilidad
delamembrana;esunantagonistafisiológicodelcalcio.
Contrarresta la vasoconstricción pulmonar en animales
deexperimentaciónyRN.Sehareportadoenlaliteratura
queadosisdeimpregnaciónde200mg/kg/dosis,mante-
nimientode1mg/kg/hora,connivelesséricosdemagne-
sioen5a6mmol/Lyadecuadatensiónarterialsistémica.
Enunmetaanálisis98noseencontraronensayosclínicos
elegibles,porloqueesnecesariorealizarlos.
PRONÓSTICO
LasupervivenciaenHPPN,dependerádelaenferme-
daddebase,gravedadenlahipoxemiaosisepresen-
ta encefalopatía. En general los RN con enfermedad
parenquimatosa pulmonar es reversible con mejor
pronósticoqueaquellasque tienenalteraciónende-
sarrollodelparénquimapulmonaryen lavasculatura
primariacuyopronósticoesgraveapesardelasnue-
vas terapiasqueactualmenteseemplean.Lossuper-
vivientes de HPPN, tienen una mayor incidencia en
alteraciones en neurodesarrollo, pérdida de audición
neurosensorialydeconducta(queincluyehiperactivi-
dadyalteracionesdeconducta),dificultadrespiratoria
(queincluyereactividaddevíasaéreasyrehospitaliza-
ciónporenfermedadesrespiratorias).99Serequierende
másestudiosparaentenderelefectodelaprograma-
ciónfetalyeventosperinatalesenlaHPPNysuefecto
enlasaludvascularpulmonarposterior.100
CONCLUSIONES
La HPPN, es un síndrome de alteración de la tran-
sición vascular de la circulación fetal a la neona-
cardiaca conocida con gasto sistémico dependien-
tedeventrículoderecho.Ademásexisteunaltories-
godeedemapulmonarenpacientescondisfunción
del ventrículo izquierdo preexistente, por lo que es
degranimportanciaobtenerunavaloraciónclínicay
ecocardiográficaparaasídecidirlaterapiaadecuada
enestospacientes.
Los reportes que se han publicado hasta la fecha
sobre lautilizaciónde iONenRNpretérminoconhi-
poxemia sugierenquedosis bajas deONimejora la
oxigenaciónmás no la supervivencia por lo que se
requierenmayor cantidad de estudios aleatorizados
sobre el uso de iON en estos RN pretérmino debi-
doaqueellospuedenpresentarmayorcantidadde
efectos tóxicos que los RN a término o prematuros
tardíos.78Asímismosehademostradoquelaministra-
cióndedosisbajasdemaneranoinvasivanoreduce
laincidenciadedisplasiabroncopulmonar.79
SildenafilEste medicamento está disponible en presenta-
ción intravenosa(EUAyCanadá)yoral (únicapre-
sentación ennuestropaís) y está aprobadopor la
FDA solo para adultos con hipertensión arterial
pulmonar. El cGMP es rápidamente metabolizado
por fosfodiesterasas, terminandoel efectodelON.
ElSildenafil inhibelaPDE5.Sehademostradoque
nosóloaumentaelefectodeliONcuandosecom-
binan, sino que produce vasodilatación pulmonar
selectivacuandoseministrasolo,80,81aunquepue-
deproducirhipotensiónsistémicacuandosedaa
dosismáxima.Sehareportadolaministraciónde1
a3mg/kgvíaoralcada6horas.Enmetaanálisisse
encontró una disminución significativa en la mor-
talidadenelgrupodesidelnafil[NNT3,RARR35%
(16a52%)].82Tambiénseha reportadomejoríaen
elIOtraslaprimeradosis.Nosehaestablecidoaún
laseguridadylaefectividadporloqueesnecesario
realizar ensayos controlados aleatorizados adicio-
nales; sin embargo, es un fármaco importante en
hospitalesconrecursoslimitados.
VasopresinaSehaencontradoquelavasopresinaadosisbajases-
timulalosreceptoresV1provocandoliberacióndeON
endógeno.Sehautilizadoendosreportesenpacientes
conHPPN83,84conunadosisde0.0001U/kg/min(max
0.0012U/kg/minconunamediade0.0002±0.0002).
Sehamostradoqueclínicamentedisminuyeelreque-
rimientodecatecolaminas,mantienelapresiónarterial,
mejoraelgastocardiaco,aumentaelgastourinarioy
disminuyeresistenciasvascularespulmonares.
Vía cAMP
MilrinonaLaseñalizacióndelacAMP-prostaciclinafuncionaen
paraleloa lavíadelcGMP-ONpara lavasodilatación
pulmonar perinatal. Este vasodilatador inotrópico es
usadocomúnmenteenterapia intensivapediátricay
deadultos.Actúamediante la inhibiciónde laPDE3
y relaja las arterias pulmonares en modelo animal
conhipertensiónarterialpulmonar.85Reciénnacidos
conHPPNrefractariaaliONhanpresentadorespues-
taalusodemilrinona intravenosaen3seriesdeca-
sos.87,88,86Unadosis inicialde50mcg/kgseguidade
unadosisdemantenimientode0.33a1mcg/kg/hora
seusademanerahabitual.Enmetaanálisissereportó
queno se encontraron ensayos clínicos para poder
establecer su seguridad y eficacia tanto sola como
combinadaconiON.89Comocualquiervasodilatador
sistémico,lahipotensiónesunaalteraciónclínicaes-
peradayserequieremonitorizardemaneraestrictala
presiónarterial.Lamilrinonapuedeserelvasodilata-
dordeelecciónenpresenciadehipertensiónarterial
pulmonarcondisfunciónventricularderecha.90
ProstaglandinasLaPGI2sistémicasehautilizadoenadultossinembargo
sonmuchoslosefectosadversosparautilizarlaenniños.
Lahipotensiónsistémicaesdemuchapreocupación.Se
estáninvestigandoformasinhaladascomoeliloprosty
eltreprostinil,existiendoalgunosreportesdecasos.No
hay suficiente evidencia para su uso en neonatos. Se
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 89 88 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
CPAP neonatal
Dra. Mónica Villa GuillénDra. Dina Villanueva García
INTRODUCCIÓN
Sehalogradodisminucióndelamortalidadinfantilen
todoelmundoenlosúltimosaños,comounintento
globalparaalcanzarelObjetivodelDesarrollodeMi-
lenio4(MDG4,porsussiglaseninglés),aprobadaen
laCumbredelMileniodelaONUen2000,tratandode
reducir a dos terceras partes lamortalidad en niños
menoresde5añosen2015.Enlaúltimadécada,sin
embargo, la tasademortalidadneonatal pareceha-
beraumentadode37%observadoen2000,a42%de
lamortalidadgeneral infantil estimada registrada en
2010. Un parto prematuro y sus complicaciones re-
lacionadas son importantescausasde lamortalidad
neonatal.En2010,seestimóque3.1millonesdere-
cién nacidos, principalmente en los países de bajos
ingresos,moríanduranteel primermesde vida. Las
complicacionesdeunpartoprematurosonahora la
segundacausademortalidadenlainfanciaentodoel
mundoyelsíndromededificultadrespiratoriaelcon-
tribuyentemásimportanteparaestamortalidad.Porlo
queesurgentementenecesarioterapiasbaratasyde
fácilimplementaciónparatratarefectivamenteelSDR
enpaísesnoindustrializados.1
Cuarenta por ciento de lasmuertes infantiles en el
mundo ocurren en el periodo neonatal. Los países
de ingresos bajos y medianos necesitan métodos
eficacesysencillosparamejorarlaatenciónneona-
talenloshospitales.Lapresiónpositivacontinuade
lasvíasaéreasdeburbujapuedetenerunpapelen
mejorarlacalidaddelaasistenciarespiratoriaenlos
hospitalesdepaísesdebajosymedianosingresos.3
En países de mediano y bajos ingresos, la muerte
neonatalesdemaneraimportantemásfrecuenteyla
faltaderecursoshumanosyeconómicoshacedifícil
elcumplimientodelMDG4.Entrelasintervenciones
para reducir la tasa demortalidad neonatal, la pre-
siónpositivacontinuadevíasaéreasnasal(nCPAP)
haprobadosueficacia.2
Lapresiónpositivacontinuadevíasaéreas(CPAP,por
sussiglaseninglés)esunmododeasistenciarespi-
ratoriabienestablecidaenlosreciénnacidosprema-
turos. Los avances en la tecnología, aumento de la
supervivenciadelosreciénnacidosextremadamente
prematurosyunamejorcomprensióndediversasen-
fermedadesrespiratoriashaconducidoanuevasevi-
denciasenestecampodurantelaúltimadécada.Por
loqueesimportanteactualizarnossobrelosrecientes
cambiosenlaprácticadelaCPAPysusimplicaciones
enpaísesconrecursoslimitados.4
El resurgimientodel interésporelapoyo respiratorio
noinvasivoenlasdosúltimasdécadashagenerado
renovado interés tambiénen lamejor formadeapli-
carlapresiónpositivacontinuadevíasaéreas.Elde-
sarrollo del primer CPAP para adultos se remonta a
año1914.5Peronofuesinohasta1968queHarrison
y colaboradores6 reconocieron que la presión intra-
pleural aumentada asociada con quejido espirato-
riosederivabadelcierredelaglotisylacontracción
de losmúsculos abdominales, lo cual representaba
unefectofisiológicobenéficoparaelRN.Lapreven-
cióndelquejidomediante intubación traqueal resul-
tabaenpresionesarterialesdeoxígenobajasquese
restablecían al retirar el tubo.Añosdespuésdeesta
observación, Gregory y colaboradores,7 mediante
laaplicacióndeCPAP (hasta16cmH2O)enprema-
turosconsíndromededificultad respiratoria (SDR)a
travésdeuntuboendotraquealocámaradepresión,
consiguieronevitarelquejidoyaumentar lapresión
tal.Sedefinecomo ladificultadparaquese llevea
cabo una relajación vascular pulmonar normal al
nacimientoopoco tiempodespuésdelmismoque
generalmenteestá relacionadacondisfunciónven-
tricularderecha.Esmuyimportantelavaloraciónclí-
nicayecocardiográficaparacaracterizar la función
ventricular y dirección del cortocircuito para poder
diferenciarlaetiologíaydiscernirentrefármacosque
puedenmejoraroempeorar lasituaciónhemodiná-
mica.Lasestrategiasdemanejosedebenenfocaren
adecuado reclutamiento pulmonar, vasodilatación
pulmonaryapoyarelGC.Elestándardemanejoen
losRNatérminooprematurostardíosesel iONyla
VAFO; sin embargo, existe 30%deno respondedo-
res.Ningúnenfoqueterapéuticosolohademostrado
queseaeficazeneltratamientodelaHPPN,ydebido
alacomplejidaddelasvíasdeseñalización,estono
essorprendente.Lacombinacióndeestrategiasque
aumentenelcAMPyelcGMPjuntospuedesermás
eficazqueeltratamientofarmacológicosolo.
contenido
90 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 91
CPAP neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
mejorarlafuncióndiafragmáticaydisminuirlaresisten-
ciadelasvíasaéreassuperioresyapneaobstructiva.16
ElefectodelCPAPesmínimosobrelapresiónarterial
dedióxidodecarbono(PaCO2).LaPaCO
2semantie-
nemásomenos constante, excepto cuando la pre-
siónesexcesiva,loqueprovocaaumentodelaventi-
lacióninefectiva,aumentodelaPaCO2ydisminución
delaPaO2.ElCPAP,además,mejoraladistensibilidad
pulmonarydisminuyelafrecuenciayeltrabajorespi-
ratorio,estabilizalaventilaciónminuto,incrementala
presiónmediadevíasaéreas,mejoralaoxigenación,
disminuyelaresistenciasupraglóticayaumentaelre-
flejodeHering-Breuerdespuésde laobstrucciónde
lavíaaérea.
Cardiovascular: Losefectosserelacionandirectamente
con lapresión transmitidaa lapleura,vasos intratorá-
cicosycorazón:Cuandolapresiónen lavíaaéreaes
excesiva,el resultadoesel aumentode la resistencia
vascularpulmonarydelapresiónpleuralquecondicio-
nanincrementodelapresiónvenosacentral;lapresión
arterial sistémicaaumentaalaplicarCPAPsiel recién
nacidoestanormovolémico,perosiestáhipovolémico
disminuye;elgastocardiacosemantienenormal.
Cuando la volemia es normal, los efectos sobre la
funciónrenalsonmínimos.Anivelgastrointestinal,el
CPAPproduceunadisminuciónlevedelflujosanguí-
neo intestinalyhepáticoyaniveldesistemanervio-
socentral,sielCPAPseutilizacorrectamente,nohay
cambiosenelflujosanguíneocerebral.13Lasventajas
ydesventajasdelCPAPseresumenenelCuadro10.
INDICACIONES
Lasindicacionessedividendeacuerdoa:
• Alteracionesenlaexploraciónfísica.
Incrementodetrabajorespiratorio:aumentoenla
frecuenciarespiratoriamayorde30%delnormal,
retraccionessupraesternaleintercostal,quejidoy
aleteonasal,palidezocianosisyagitación.
• Anormalidadesgasométricas.
ImposibilidaddemantenerunaPaO2>50torrcon
FiO<60%,PaCO2<50torrypH>7.25
• Alteracionesenlaradiografíadetórax.
Campos pulmonares poco expandidos y/o con
infiltrados
• Patologíadebase13,14
Postextubación
Atelectasiayapneaamenudosepresentandespués
de la extubación en los recién nacidos prematuros,
por loqueelCPAPnasalesusadoenun intentode
reducir lanecesidadderegresaraventilaciónmecá-
nica.Unmetaanálisisdenueveensayosmostróque
losreciénnacidosextubadosaCPAPencomparación
arterialdeoxígenoasícomodisminucióndel trabajo
respiratorioLosañossiguientesmarcaronunperiodo
deinnovacióndelapoyorespiratorionoinvasivoyla
emergenciadediferentesmétodosyequiposparasu
aplicación. Estos métodos incluyeron la aplicación
depresióntorácicanegativamediantecajasselladas
herméticamente;8,9 aplicación de CPAP usando una
mascarillaquecubrebocaynarizAllen,10eldesarrollo
delCPAPnasalKattwinkel,11yeldesarrollodelCPAP
deburbuja en1976.12Enlosúltimos15a20años,se
havistounnotableprogresoeneldesarrollodeestay
otrasmodalidadesdeapoyorespiratoriono invasivo
enelreciénnacido.
DEFINICIÓN
La presión positiva continua de vía aéreas, consiste
en mantener una presión subatmosférica o presión
positivaalolargodelciclorespiratorioenunpacien-
teque respiraespontáneamente.ElCPAPóptimoes
lapresiónpositivaquegeneraunvolumenpulmonar
de 7 a 8 espacios intercostales en la radiografía de
tóraxyquepermite lamáximaentregadeoxígenoa
lostejidos.13-1Esusualmenteutilizadaenlasunidades
neonatales tantocomounmodoprimariodeapoyo
respiratorioodespuésdeextubaciónde ventilación
mecánica. Para los recién nacidos extremadamente
prematuros<27semanasdegestación,lafrecuencia
deintubaciónendotraqueal(IET)enlasaladepartos
siguesiendoelevada, loque refleja lanecesidadde
reanimación inicial, intencióndedarsurfactantepro-
filácticoounaprácticadecuidadoconintubaciónen
lasaladepartosindependientementedelacondición
del bebé.16 Estudios clínicos aleatorizados, COIN y
SUPPORT;17,18muestranqueconCPAPtemprano,es
posible laestabilizaciónsin intubaciónen la salade
partos,estosdosestudiossecomentaranmástarde.
Nohaybuenospredictoresparael fracasodeCPAP
temprano,peroel tratamientoconsurfactanteselec-
tivoaunamenorfraccióndeoxígenoinspirado(FiO2)
parecesermejorynoincrementalaIETencompara-
ciónconeltratamientoaFiO2másaltas.19Elesquema
generaldefuncionamientodeCPAPsemuestraenla
Figura20.
EFECTOS DEL CPAP
LosRNcreanpresiónpositivaalfinaldelaespiración
manifestadaporquejidoespiratoriopara tratar ypre-
venir atelectasias,Gregory y colaboradoresutilizaron
eseprincipioparadesarrollar lapresiónpositivacon-
tinuaen lasvíasaéreas (CPAP)ydescribiósuprimer
usoexitosoen los reciénnacidos.20Desdeentonces,
elusodeCPAPsehageneralizado.ElCPAPpuedeau-
mentarlacapacidadfuncionalresidualconobjetode
optimizarlaoxigenación,disminuirlaresistenciadelas
víasrespiratoriasyeltrabajorespiratorio,estabilizar la
paredtorácicaymejorarlasincroníatoracoabdominal,
F20 Esquema general de los componentes del CPAP.
FIO2
Monitor de FIO2
Monitor de presión
Cánula de NCPAP
Humidi-ficador
Bebé
Generador de CPAP
Cua
dro
10 Ventajas y desventajas del nCPAP
Ventajas Desventajas
Aumenta la capacidad residual funcional y la PaO2
Aumenta el riesgo de síndromes de fuga aérea
Aumenta la distensibilidad y mejora el trabajo respira-torio, reduce las apneas y la inflamación
Niveles altos producen sobredistensión pulmonar, retención de CO
2 y aumento del trabajo respiratorio
Previene el colapso pulmonar y conserva el surfactante El aumento de la presión intratorácica disminuye el retorno venoso y el gasto cardiaco
Disminuye el gradiente alveolo arterial de oxígeno Distension gástrica
Disminuye los cortocircuitos intrapulmonares Lesiones nasales
Disminuye las apneas obstructivas y mixtas
Modificado de ref. 22
contenido
92 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 93
CPAP neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
cación en el estómago, lo que requiere remoción
endoscópica, estenosis nasal vestibular y seroma
auricular causado por el estiramiento de las tiras
conlasquesefijaelCPAPnasal,estosepuedepre-
venirmediante el posicionamiento cuidadoso y la
colocacióndeprotecciónalrededorde lascorreas
cuandoseanecesario.
Facilidad de cuidado y aplicación de CPAP
Unsistemaqueesfácildeaplicarymantenerespro-
bableque reduzcael riesgodeefectosadversos.Es
importantelafijacióndepuntasnasalesylasmásca-
ras faciales que evite el desprendimiento y transmi-
sióndepresión ineficaz.En losRNmásgrandesuna
alimentaciónfácilyeldesarrollodesufunciónvisualy
lafijación,asícomolaposibilidaddetécnicacanguro,
tambiénmerece consideración en la determinación
deldispositivonasalmásapropiado.
Razón para usar CPAP y resultados fisiológicos deseados
LaeleccióndelsistemadeCPAPdebeestarmuyrelacio-
nadaconlafisiopatologíasubyacenteenlaquesenecesi-
tautilizar.LosRNconpulmonesgravementeatelectásicos
puedenobtenerparticularbeneficiosiseusanestrategias
ysistemasdeCPAPqueproporcionenunreclutamiento
de volumen adicional. En contraste, el RN con función
muscularrespiratoriaalteradaenparticularpuedenbene-
ficiarsedeunsistemaqueminimicelaimpedanciaextrín-
seca.ElRNrecibeCPAPparaevitar intervalosdeapnea
centralpuederequerirsólounestimuladordeflujo,oen
elcasodeapneaobstructiva,simplementerequierense
lesproveadepresiónpositivasuficienteparamantenerla
permeabilidaddelavíaaéreasuperior.Enestosúltimos
2casosporapnea,laseleccióndeunsistemadeCPAP
puedeserponderadamásfuertementealaselecciónde
equiposquerequieranunmantenimientomínimoyque
faciliteeldesarrollodeconductasapropiadasdelRNtales
comoalimentaciónyfijacióndelamirada.21
TÉCNICAS DE GENERACIÓN DE PRESIÓN
Técnicas de generación
LosdispositivosquegeneranCPAPentérminosgene-
ralessepuedendividirendoscategorías:
1. Flujocontinuo
2. Flujovariable
Losdeflujocontinuoincluyen:ventiladoresconven-
cionales, sistemas de ventilación en jet (chorro) y
CPAPdeburbujas.Losventiladoresconvencionales
proporcionanunflujoconstantedegasylapresión
escontroladapor la válvuladeexhalación.Conun
sistemajet(chorro),unpequeñochorroseproduce
enlasfosasnasalesoenunapre-cámarafrentealas
puntasnasales.
El CPAP de burbuja ajusta su presión mediante la
inmersión de la rama espiratoria del dispositivo del
CPAPenunacámarabajoelaguaaunaprofundidad
medida en centímetros igual al nivel deseado para
CPAP.Elgas fluyea travésdelsistemacausandoun
burbujeoenlacámara,loqueprovocavariabilidaden
elpromediodelapresióndeCPAP.Conelusodeun
dispositivode flujovariable,elniveldelCPAPesde-
pendientedelflujodegas.22
Sistemas de CPAP. Relevancia
Dispositivoquegenerapresión:
Lapresiónconstantevs.variableinfluyeenelpoten-
cial de intercambiogaseoso, en el reclutamientode
lasvíasaéreayeneltrabajorespiratorio
Circuitocalentadoyhumidificado.
Laliberacióndeenergíadegasadecuadoyelconte-
nidodesaturaciónaaltoflujoesparaevitarlesiónde
lamucosaydecondensación.
Fuentedemezcladegases
Evitarhiperoxia/hipoxia
Interfazdelpaciente
conelqueusocampanacefálicadeoxígenotuvieron
menosincidenciadeinsuficienciarespiratoria(apnea,
acidosisrespiratoriaymayoresrequerimientosdeoxí-
geno)[17].
Apnea del prematuro
HayampliousodeCPAP juntoconmetilxantinasen
el tratamiento de la apnea de la prematuridad. Sin
embargo, no hay estudios clínicos aleatorizados re-
cientesqueapoyenestapráctica.Porotraparte,éti-
camentenoesposiblecompararCPAPcongrupo sin
tratamiento enlaapneadelprematuro.
Otras aplicaciones
CPAPpuedeserútilenotrascondicionesqueresultan
enelcolapsoalveolaroelestrechamientodelasvías
aéreas.Disminuyelossíntomasdelainsuficienciacar-
diacadebidoalapersistenciadelconductoarterioso.
Delmismomodo,seutilizaamenudoeneltratamien-
to de la neumonía, taquipnea transitoria del recién
nacido, manejo respiratorio postoperatorio, edema
pulmonaryhemorragiapulmonar.Enelsíndromede
aspiracióndemeconio,elusodeCPAPpuedeserfa-
vorableparaelmanejode losalveolosatelectásicos
debidolesiónalveolarydeficienciadefactortensoac-
tivosecundario.4
CONTRAINDICACIONES
Sepuedeasociarconelequipooconelpaciente.
• Bronquiolitis
• Necesidaddeintubaciónyventilaciónmecánica
• Anormalidadesdelavíaaérea:(paladarhendido,
atresiadecoanas,fístulatraqueoesofágica)
• Inestabilidadhemodinámica
• Patrón respiratorio inestable (apneas frecuentes
con disminución de la saturación de oxígeno y
bradicardia)
• Insuficienciaventilatoria(PaCO2>60,pH<7.25)
• Herniadiafragmáticacongénitanocorregida.13
CPAP. CARACTERÍSTICAS DESEABLES
• Haytresconsideracionesimportantesparadeter-
minarlaterapiaóptimaconCPAPencualquieren-
tornoclínico
Seguridad y minimización de los efectos adversos
Evitardañoesunconceptofundamentaldecualquier
tratamientoclínico.DuranteCPAP, lascaracterísticas
delosequiposmásimportantesaconsiderarsonlos
mecanismosparadetectarobstruccióndelflujo,trau-
mapotencialodeformacióndelosorificiosnasalesy
unaadecuadahumidificación.Sedebeprestaraten-
ciónalaposibilidaddetraumanasalporuntamañoo
colocación incorrectade laspuntasnasalesodefor-
maciónasociadaa lamalacolocacióndelaspuntas
nasalesyapoyoprolongadoconCPAP
Las fugasdeairepulmonaryel traumade lamuco-
sanasalsonloseventosadversosmáscomúnmente
reportadosdurante el tratamiento conCPAPneona-
tal.Neumotóraxyenfisemaintersticialpulmonarpro-
bablemente resultandeun traumaporcizallamiento
asociadoconlaexpansióncíclicarepetitivaoalveolos
atelectásicosoalaobstruccióndeltubodeespiración
delsistemadeCPAPqueproduceunaumentososte-
nidodelapresiónliberadaquepuedecontribuirasu
desarrollo.
Proveerunahumidificaciónadecuadaparaevitarla
irritaciónylesióndelamucosanasal,esmuyimpor-
tanteusarsistemasqueutilicencircuitosqueeviten
condensaciónexcesiva.Lasdeformidadesnasales
incluyennecrosisde lacolumelanasal,ensancha-
miento de las fosas nasales (que se empeora con
laprolongaciónenduracióndelCPAPnasal).Com-
plicaciones poco frecuentes notificadas durante
el uso deCPAP incluyen desprendimiento de una
puntanasalde suconectordemetal con la reubi-
contenido
94 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 95
CPAP neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
nasalesyaqueademásdedañarmucosanasalse
pierdeelefectodelCPAPmientrasserealizaeste
procedimiento.
c) Examinarperiódicamente lasnarinasy laprotec-
ciónde losorificiosnasalesquedebecolocarse
antesdeintroducirlaspuntasnasales.
d) Oximetríadepulsocontinuaymonitorizaciónde
signosvitales.
e) Valorarcontroldelequilibrioácido-basedespués
decadamodificacióndelCPAPy/oenlaFiO2.
f) Radiografíadetórax,siesnecesariounavezaldía
osegúnevolución.
g) Cuantificacióndegastourinario.
h) Descompresiónperiódicadelacámaragástricaa
travésdesonda.
i) Monitoreodefrecuenciacardiaca,frecuenciares-
piratoriaytensiónarterial.
CPAP-Inicio
a. Seestableceunapresión fijaen5cmH2Opara
lograr:
• MantenerFIO2menoroiguala60%conPaO
2
mayora50mmHg
• MantenersaturacionesdeO2enel rangode
90a96%enreciénnacidosatérminoyentre
88y93%enprematuros
• Reducireltrabajorespiratorio.
• Mantenerde7a8espaciosintercostalesenla
radiografíadetórax
• Mejorarlosvolúmenespulmonaresylaaparien-
ciaradiográficadeloscampospulmonares.
• Mejorarelconfortdelpaciente
CPAP - Ajustes y retiro del CPAP13-15
SilaPaO2esmayora50mmHgsedisminuyegradual-
mente laFiO2.Losdescensossubsiguientessereali-
zandeacuerdoalasaturacióndeoxígenoquedebe
mantenerseentre90a96%enreciénnacidosdetér-
minoyentre88y93%enprematuros.
a) CuandolaFiO2estáentre21a30%,sepuedesus-
penderelCPAPydesernecesariocontinuarcon
puntasnasalesaflujolibreocascocefálico
Queinfluyaenlafacilidaddeaplicación,reinhalación,tra-
bajorespiratorioextrínsecoyposibilidaddelesiónlocal.
Seguridaddeliberacióndepresiónyalarma.
Evitarelexcesodepresiónporobstruccióndel tubo
espiratorio.
Alertaalaprivaciónpotencialdegasfrescoasociado
alaobstruccióndeltuboinspiratorio.
Se han propuesto diversos sistemas para ministrar
CPAPque incluyenconel usodel ventilador, siste-
madeburbuja,sistemaBenvenisteeInfantflowentre
otros,ver interfasesnasalesysuscaracterísticasen
elCuadro11.Dentrodelasinterfasesseencuentran
lasmáscarasfaciales,laspuntasnasalesunilaterales
ybilaterales,lascánulasnasofaríngeasylascánulas
nasales,lasventajasydesventajasdelaspuntasna-
salesycánulanasofaríngeasepresentanenlosCua-
dros12y13.
CPAP - MANEJO
Variosaspectossonimportantesenlaaplicaciónyvi-
gilanciadelCPAP:
Equipo utilizado
a) Existenciadefuentedeoxígenoyairecomprimido
b) Conexionesdelasmangueras
c) Flujodegasutilizado
d) Mezcladeairehumidificadoconstantemente
e) Presiónutilizada
f) Fraccióninspiradadeoxígenoutilizada
g) Posicióndelapuntanasal
h) Controldeinfecciones:
• Cambiodelcircuitocadasemana
• Se recomiendaque el sistemadeCPAP sea
desechableyutilizadoporunúnicopaciente
• Limpiezadelasuperficiedelequipodeacuer-
doarecomendacionesdelfabricante
• Controldelatemperatura
Recién nacido13-15
a) Examencontinúodurantelaprimerahorayluego
deacuerdoasuevolución.
b) Aspiradodesecrecionesorofaríngeassegúnsea
necesario, tratardeevitar laaspiraciónpor fosas
Cua
dro
11 Interfases nasales*
Interfase Características
Máscara nasalDifícil mantener sello adecuadoTendencia a causar obstrucción nasalLas nuevas máscaras no han sido sujetas de comparación con otros dispositivos
Puntas uninasales Nasofaríngea o nasal corta
Puntas binasalesSimples, efectivas y seguras.Pueden provocar trauma nasal y aumento en el trabajo respiratorioTipos: Argyle, Hudson e INCA
Cánula nasofaríngeaUnilateral o bilateralMenos toleradas y difíciles de insertar comparadas con puntas nasales
Cánula nasal
Con diámetro externo de 3 mm y flujos >2 L/min, aumentan la presión intraesofágica y reducen la asincronía toracoabdominal.CPAP a través de esta vía, se ha utilizado con éxito en el manejo de apnea del prematuro.El flujo óptimo, tamaño adecuado de la cánula y su efecto en pronósticos importantes, requiere mayor investigación
*Todos los sistemas pueden potencialmente causar excoriaciones y cicatrices nasales si se utilizan inapropiada-mente o se monitorizan de forma infrecuente.
Cua
dro
12
Ventajas de las puntas nasales y cánula nasofaríngea
Punta nasal Cánula nasofaríngea
Fácil aplicación Menores oscilacio-nes de FiO
2
Mínimo equipamiento Menores pérdidas por boca
Buena accesibilidad del paciente
Menos lesiones del tabique nasal
Bajo costo
Pérdidas por boca fun-ciona como válvula de seguridad
Evita complicaciones del tubo endotraqueal
Con boca cerrada se al-canzan hasta 12 cm H
2O
Cua
dro
13
Desventajas de las puntas nasales y cánula nasofaríngea
Punta nasal Cánula nasofaríngea
Valorar permeabilidad cada 2 horas o por razón necesaria
Valorar permeabilidad cada 2 horas o por razones necesarias
Difícil fijación Mayor aumento de trabajo respiratorio
Posibilidad de obstruc-ción
Más posibilidad de obstrucción
Lesión de narinas Fenómenos vagales
Lesión de tabique nasal
Lesión de tabique nasal
Distensión abdominal Aumento de la resis-tencia de la vía aérea
A veces se necesitan flujos altos
Durante el llanto el recién nacido inhala aire ambiente
contenido
96 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 97
CPAP neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
acuerdoalasguíaslocales.Elresultadocuandose
combinódisplasiabroncopulmonaromuerte fue
menorenelgrupoCPAPalos28días(OR0.63,IC
95%,0.46a0.88;P=0.006),peronoalas36sema-
nas de edad posmenstruación (OR 0.76, IC 95%,
0.54a1.09).Unasignificativamenorproporciónde
laterapiadelgrupoCPAPnecesitofactortensoacti-
vo(38vs.77%,P<0.001)ylosreciénnacidosenel
grupoCPAPnecesitaronmenosdíasdeventilación
mecánica(3vs.4días,P<0.001).ElgrupoCPAP,
sinembargo,tuvounsignificativoaumentodelain-
cidenciadeneumotórax(9.1vs.3%,P=0.001),que
podría relacionarse con lapresióndeCPAPde8
cmH2Ooelmenorusodesurfactanteprofiláctico17
2. Surfactante presión positiva y oxígeno (Estudio
SUPPORT) incluyó1316niñosnacidosa las240/7
y 276/7semanas de gestación, aleatorizados para
CPAP a 5 cmH20 o Intubación en la sala de par-
tosconministraciónde surfactanteen laprimera
horadevida.Criteriosdeintubaciónparaelgrupo
CPAPfueroninestabilidadhemodinámica,acidosis
o requerimientosdeoxígeno>50%para llegar a
saturacionesdeO2>88%.Nohubodiferenciasig-
nificativaenelresultadoprimariodemuerteoDBP,
aunquefuemayorelusodeesteroidesposnatalen
elgrupodesurfactanteintubación(13.2vs.7.2%,P
<0.001).ElgrupoCPAPrequiriósignificativamente
menosdíasde ventilaciónmecánica (P = 0.03) y
tuvieronunamayortasadesupervivenciasinventi-
laciónmecánicaalos7días(P=0.01).24
3. CURPAP, el objetivo de este estudio fue evaluar
laeficaciadelacombinacióndesurfactantepro-
filácticoyCPAPnasal tempranoenRNmuypre-
maturos,seestudiaron208quenacieronentrela
250/7 y la 286/7semanas de gestación. Los niños
fuerontratadosconCPAPdesdeelnacimientoy
aleatorizadosa los30minutosdeedadasurfac-
tanteprofilácticoseguidodeextubacióninmedia-
taregresandoaCPAPoCPAPsolo.Enesteúltimo
grupo, el factor tensoactivo se administró como
rescatetempranosi losrequerimientosdeoxíge-
no fueron> 40% paramantener saturaciones de
85a92%.LanecesidaddeVMenlosprimeros5
díasdevidafuesimilarenambosgrupos(31.4%
vs33.0%).Aligualquelosresultadossecundarios,
mortalidad, displasia broncopulmonar, fugas de
aire,hemorragiaintraventriculargradosIIIyIV,reti-
nopatíadelprematuroyhemorragiapulmonarno
fuerondiferentes.25
4. EstudiosdelaRedneonataldeVermont.Estudio
aleatorizadoalnacimientoenprematurosde26a
29 semanas degestaciónque comparó tres es-
trategias: surfactanteprofiláctico con ventilación
mecánica,método INSURE (INtubar-SURfactante
Extubar)ynCPAPdeburbuja.Losresultadospara
muerteoDBPalas36semanasdeedadposcon-
cepcional fueron semejantes en los tres grupos.
Los pacientes con CPAP se intubaron menos y
requirieronmenossurfactante.26
Losestudiosnoproporcionanevidenciasustancialde
superioridadperomuestranclaramentequeelCPAP
tempranoes taneficienteen lasaladepartoscomo
laintubaciónderutinaenreciénnacidosextremada-
menteprematuros.Además,indicanquenohayven-
tajaconelsurfactanteprofiláctico,perosugierenque
eltratamientoconsurfactantederescatetempranoes
importante.16
Martin y colaboradores reportan una importante re-
visiónsistemáticadeestudiosqueevalúanCPAPde
burbujaparaeltratamientodelsíndromededificultad
respiratoriaenpaísesconrecursoslimitados.Losau-
toresconcluyenqueesunaintervenciónprometedo-
raque reduce lanecesidaddeventiladoresmecáni-
cosdealtocostoperoqueexistelanecesidaddemás
investigaciónsobreel impactodelCPAPdeburbuja
enlamortalidadneonatalylaimplementacióndemé-
todos.AdemásreportanqueelCPAPdeburbujadis-
minuyelanecesidaddeventilaciónmecánicaenlos
reciénnacidoscondificultadrespiratoriaenloshospi-
talesdereferenciaterciarioenlospaísesdebajoyme-
dianoingreso,ofreceunaalternativasegurayeficazal
ventiladorconCPAPparadificultadrespiratoriaenlos
b) Concadacambioefectuadoesperardeunaados
horasparapermitirlaadaptacióndelreciénnacido
c) DespuésderetiradodelCPAP,debevalorarse la
aspiracióndesecrecionessegúnseanecesario
d) Tomar radiografía de tórax después de retirar el
CPAP.
CPAP - COMPLICACIONES
Asociadasconelequipo:
- Disminucióndelasaturacióndeoxígeno.
- Inactivacióndealarmasdepresióndelasvíasaé-
reas.
- Aumento de las resistencias por flujo turbulento
a travésde laspuntasnasalesy tubosnasofarín-
geos.
- Obstruccióncompletadelaspuntasytubosnaso-
faríngeosqueresultaenpresurizacióndelsistema
deCPAPsinactivaciónde lasalarmasdebajay
altapresióndelasvíasaéreas.
- Flujodegasinsuficienteparasatisfacerlademan-
da inspiratoria loquecausaaumentodel trabajo
respiratorio.
- Flujo excesivo que genera sobredistensión pul-
monaryaumentaeltrabajorespiratorio
- Posicióninadecuadadelaspuntasocánulas
- Aspiraciónaccidentaldepequeñaspiezasdelcir-
cuitoodeldispositivonasal
Asociadasconelpaciente
Sobredistensiónpulmonarquecondiciona:
- Síndromesdefugaaérea
- Alteracióndelaventilación/perfusión
- RetencióndeCO2
- Incrementoeneltrabajorespiratorio
- Disminucióndel flujopulmonarconaumentode
lasresistenciasvascularespulmonaresydisminu-
ciónenelgastocardiaco.
- Insuflacióngástricaydistensiónabdominalque
puedecausarbroncoaspiración
- Irritaciónnasal,necrosisporpresiónydesviación
septal
- Irritacióndelapieldelacabezaycuello.
- Lesióndelamucosanasalporhumidificaciónin-
adecuada
CPAP – LIMITACIONES13-15
Labocaabiertapuededarlugarapérdidadelapresión
deseadaydisminuir laconcentracióndeoxígenoen-
tregado.Sínohaycontraindicaciónparaelusodeun
chupónparasucciónnonutritivapuededisminuirestá
perdidadepresiónyademástranquilizaralpaciente.
La rotación o extensión excesiva del cuello pueden
alterarlaposicióndeltubonasofaríngeouobstruirlas
estructurasdelasvíasaéreassuperiores.
CPAP-REVISIONESSISTEMÁTICAS
Hay hasta el momento cuatro estudios controlados
aleatorizadosque, en resumen, demuestranqueRN
de peso extremadamente bajo tratados con CPAP
temprano,conosinsurfactante,tienepronósticossi-
milaresaaquellostratadosconventilaciónmecánica
(VM).ElCPAPtempranopuedeobviarlanecesidadde
ventilaciónmecánicaousodesurfactante.23
Sereportantresestudiosaleatorizadosrecientescon
lacolocacióndeCPAPque inicia la intubaciónen la
saladepartos:
1. CPAPo intubaciónal nacer (EstudioCOIN,Cpap
OINtubación)esteestudio incluyó610RNPnaci-
dosentrelas250/7-286/7semanasdegestacióncon
respiración espontánea aleatorizados a los 5min
devidaextrauterinayaseasóloconCPAPointuba-
ciónyVM.Losniñosfueronventiladosconmásca-
ralosprimerosminutosdevidasieranecesarioyla
presióndelCPAPfueajustadaa8cmH2O,queesel
rangomásaltonormal.Loscriteriosdeintubación
enelgrupoCPAP fueronapneagrave,acidosiso
necesidaddeoxígeno>60%.Demanerasorpren-
dente,nohuboningúnprotocoloparatratamiento
con factor tensoactivo, el cual fue ministrado de
contenido
98 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 99
CPAP neonatalInsuficiencia respiratoria neonatal
muestratasassignificativamentereducidasdeDBPy
menos fugasdeairedespuésde laextubación tem-
pranadesurfactanteyrápidaextubacióndentrodela
primerahoradevida,loqueesaúnmáspronunciado
en un sub-análisis utilizandoun umbral bajo para el
tratamientode surfactantedel FiO2 < 0.45. El proce-
dimientoINSUREesunmedioparaproporcionarsur-
factanteaunapoblaciónseleccionadadeniñoscon
factor tensoactivo deficiente. Realizar el tratamiento
consurfactantedisponibledemásniñosesporlotan-
to considerado como un efecto deseable asociado
conINSURE,yelfactorprincipalparalareducciónde
lafrecuenciadeventilaciónmecánica.32
UnaalternativaalprocedimientoINSUREestrataral
RNconrespiraciónespontáneaenCPAPconsurfac-
tanteconlainsercióndeuncatéterdelgadoenlatrá-
quea.Latécnicaesmínimamenteinvasivaysereali-
zageneralmentesinanalgesia,peroaúnasírequiere
laringoscopiadirectaenlosreciénnacidosextrema-
damente prematuros esmás difícil en los lactantes
con>28semanasdegestación.33Sinembargo,en
un estudio recientemente publicado multicéntrico
aleatorizadodeniñosconedaddegestaciónentre
26y28semanas,sereportóqueelprimerintentode
reemplazode surfactantecon la técnicadecatéter
no tuvoéxitosóloen5%de loscasos,osea, se re-
dujosignificativamente lanecesidaddeventilación
mecánica,26loquehademostróqueINSUREesuna
estrategiaalternativa.
Un beneficio importante de CPAP deburbuja es su
bajocosto.Martínycolaboradoresdeterminaronque
el costo de un CPAP sencillo puede ser tan barato
como10dólaresamericanos.Otraconsideraciónim-
portanteesel impactoque lascreenciasyprácticas
localespuedetenereléxitodelaintroduccióndetera-
piasmédicasnovedosas.Martinetalnotaronendos
estudios que la aplicación deCPAP se vio afectada
negativamente por la preocupación con respecto a
losefectosdeloxígenosuplementarioylafaltadefa-
miliaridaddelproveedorconelequipoCPAP.34
OTRAS MODALIDADES DE VENTILACIÓN NO INVASIVA
ElCPAPhaprobadoserunmodoefectivodesopor-
te respiratorio en prematuros; sin embargo.muchos
pacientesaún requieren intubaciónendotraqueal, lo
cuallosponeenriesgodemorbilidadescomodispla-
siabroncopulmonar.Porlocual,otrosmodosdeapo-
yo respiratorio no invasivo que incluyen ventilación
nasal con presión positiva intermitente sincronizada
(SNIPPV)ynosincronizada(nsNIPPV)ypresiónposi-
tivabinivel(BiPAP).Estastécnicasrequierendedife-
rentesabordajesylosmecanismosexactosdecómo
funcionanaúnnoestánclaros.
SNIPPVhademostradoquereduce la tasadereintuba-
ciónencomparaciónconNCPAPcunadoseusacomo
soporteposextubación,pero laevidenciadensNIPPVy
BiPAPenestecontextoesmenosconvincente.Hayalgu-
naevidenciadequeNIPPVsincronizadaonocuandose
usacomoapoyorespiratorioprimarioesbenéfica,perolas
variacionesenlametodologíadelosestudioshacendifícil
ypococonfiabletrasladaresteconceptoalapráctica.
Nohayevidenciaactualquesugieradisminuciónen
lamortalidadoenDBPconNIPPVoBiPAPencompa-
raciónconNCPAPylosestudiosenestaáreanoson
apropiados.35
Cánula nasal de alto flujo humidificado y calentado (HHFNC por sus siglas en inglés)
Cánulasnasalessimplesconundiámetroexteriorde3
mmyflujosmayoresde2L/min,sehareportadoque
producenCPAP.EnHHFNC,gasesrespiratorioshumi-
dificadosycalentadossonliberadosaflujosentre2a
8L/min.Unarevisiónsistemáticade19estudioscon-
cluyóqueHHHFNCpuede ser tanefectivocomoel
CPAPnasalparamejorarlosíndicesrespiratorios,pero
sueficaciayseguridadenlosreciénnacidosprematu-
rosnecesitamásinvestigación.36
paísesdebajosymedianosingresosysepuedeapli-
cardemaneraefectivaporlasenfermerasyotrostra-
bajadoresdelasaludenlospaísesdeingresosbajos
ymediosypuedemejorar lasupervivencianeonatal
ylacalidaddelaatenciónneonatalenestospaíses.3
CPAP DESPUÉS DE LA EXTUBACIÓN
Unmetaanálisisde losresultadosdenueveestudios
aleatorizadossubrayóque laextubaciónaCPAPna-
salmásqueoxígeno suplementario en campana se
asocióconunadisminuciónenlaincidenciadeinsu-
ficiencia respiratoria definida como: acidosis respira-
toria,apneaomayorsuplementodeoxígenoconadi-
cional requerimiento de apoyo ventilatorio (RR0.62,
ICdel95%:0.51a0.76).Enelanálisisdesubgrupos,
enlosestudiosenelcualseusóCPAP>5cmH2O,el
CPAPsignificativamenteredujolafallaenextubación
(RR0.49(ICdel95%0.37a0.66).27
DESTETE DE CPAP
Una revisióndeCochranede tresestudioscontrola-
dosaleatorizadosconcluyóquelosreciénnacidosen
losquesedisminuyolapresiónCPAPaunnivelpre-
definidoparasuretirocompleto,tuvieronuntotalde
tiempomenorenCPAPyduraciónmáscortadeoxi-
genoterapia y estancia hospitalaria en comparación
conaquellosenlosqueseretiroelCPAPporunnú-
merodehoraspredeterminadocadadía.28
CPAP EN REANIMACIÓN NEONATAL
LasGuíasde laAsociacióndelCorazónAmericana
para la Resucitación Cardiopulmonar y Atención
Cardiovascular de Emergencia del 2010, refieren
que muchos expertos recomiendan la utilización
de CPAP a recién nacidos que respiren espontá-
neamente con dificultad respiratoria después del
nacimiento,aunquesuusosehaestudiadosóloen
RNP.29Enunestudioclínico,multicéntricoaleatoriza-
dodeRNPentre25a28semanasdegestacióncon
signosdedificultadrespiratorianomostródiferencia
significativaenlosresultadosdemuerteonecesidad
deoxígenoalas36semanasdeedadposmenstrual
entrelosniñosqueiniciaronCPAPvs.conintubación
yventilaciónmecánicaenlasaladelabor.EnlosRN
que iniciaronconCPAPdisminuyeron la frecuencia
de intubación y ventilación mecánica, uso de sur-
factante, y duraciónde la ventilación, pero aumen-
tólatasadeneumotórax.17LosRNPconrespiración
espontáneaycondificultadrespiratoriapuedenser
apoyadosconCPAPocon intubaciónyventilación
mecánica. La elecciónmás apropiada puede estar
basadaen laexperiencia localy sus resultados.No
existeevidenciapararechazaroapoyarelempleode
CPAPenlasaladepartosenRNatérminocondificul-
tadrespiratoria.25
Actualmente,elfactortensoactivonecesitaserminis-
trado por cánula endotraqueal para ser eficaz. Esto
planteaundilemaconunenfoquedeventiladorno
invasivo ya que la intubación es generalmente ne-
cesariaparalaministracióndeagentetensoactivo.El
modeloescandinavo,llamadoprocedimientoINSURE
(INtubación-SURfactante-Extubación). En este estu-
dio,68reciénnacidosconedaddegestaciónentre25
a35semanasySDRmoderadoagrave fueronalea-
toriamenteasignadosanCPAPysurfactanteonCPAP
solo con un índice de oxigenación (relación a/A de
0.22) correspondiente FiO2 a 0.4 aproximadamente.
Losresultadosmostraronqueunasoladosisdefactor
tensoactivo reduce la necesidadde ventilaciónme-
cánicaalamitadde85a43%.Elefectofueaúnmás
pronunciadosielagente tensoactivose iniciócomo
tratamiento de rescate temprano con FiO2 de 0.3 a
0.35 (relacióna/A0.35), el cual fue reportadoenun
estudioposterioraleatorizadode60RNconedadde
gestación<30semanas.31
UnmetaanálisisdeCochranecomparólaministración
temprana de surfactante con ventilación mecánica
breveconusodesurfactanteexógenoselectivo tar-
díoconventilaciónmecánicacontinuaque también
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 101 100 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaDra. Dina Villanueva GarcíaDr. Daniel Ibarra Ríos
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA
INTRODUCCIÓN
Aunquelastasasdesupervivenciahanmejoradoen
losreciénnacidosprematuros(RNP)conpesoextre-
madamentebajo, laproporcióndesupervivenciade
losRNPcondisplasiabroncopulmonarsehamanteni-
dosincambiosentre1995-2006.Losreciénnacidos
extremadamente prematuros suelen requerir asis-
tencia respiratoria. La ventilación de alta frecuencia
oscilatoria (VAFO) fuepropuestacomounmediode
reducir el riesgode displasia broncopulmonar entre
losreciénnacidosquerecibenapoyoventilatorio.Du-
ranteVAFO,seaplicaunapresiónconstanteparame-
jorarelvolumenpulmonarylaoxigenación,mientras
quelaventilaciónseconsigueconelusodevolumen
corrientemuybaja.1
Laenfermedadpulmonareslamayorcausadeenfer-medadymuerteenelreciénnacido(RN)enespecialamenoredaddegestación.Apesardelaintroducciónde nuevas intervenciones terapéuticas, la inciden-cia de displasia broncopulmonar (DBP) permaneceelevada en estos recién nacidos y es asociada condesventajasendesarrolloneurológico.Lainmadurezpulmonar, laelevadapresiónenlosventiladoresy latoxicidadaloxígenosonlosmayoresfactoresderies-godelaDBPporloqueesnecesariocontinuarenlabúsquedade terapiasquepuedandisminuirlayme-jorarelusodeterapiasexistentesparaevitareldañopulmonariatrogénico.2
FroeseyKinsellaen2005,reportaronquesureacción
inicialen1977enTorontofuedeasombroalobservar
quelaventilacióndealtafrecuenciaconoscilaciones
deflujodepequeñovolumenpodíamoversuficien-
teCO2fueradelpulmónparaefectuarunaadecuada
eliminacióndeCO2.Loanteriorfueseguidoporestu-
diosobservacionalesbásicosdeeficaciayseguridad.
Se hizo evidente que la VAFO era extremadamente
efectivaparaeliminarCO2tantoenlospulmonesnor-
malesyanormalesutilizandovolúmenesmáspeque-
ñosqueelespaciomuerto.ElDr.Fredberg,expertoen
mecánicadefluidosfueinvitadoparadesentrañarlos
mecanismosdetransportedegas,mientraslosauto-
rescomentandirigíansuatenciónalosproblemasde
oxigenaciónquerepresentabanretosclínicosafina-
lesdeladécadade1970comolahipoxemiapersis-
tenteenlospulmonespropensosaatelectasiastanto
deneonatoscomodeadultosporloqueseconside-
roquelaVAFOofrecíaunaoportunidaddetratamien-
to.Prontoseevidencioque lapresiónmediadevía
aérea(PMVA)usadadurantelaVAFOteníaunagran
influencia en la oxigenación, más que el volumen
corriente o la frecuencia. Se aprendióquebreves y
sostenidosaumentosenPMVA(inflaciónsostenidao
maniobradereclutamiento)podríaproducirrápidosy
grandesaumentosenlaPaO2enlospulmonesexhi-
biendounahistéresisensurelaciónpresión/volumen
yque los impulsososcilatorios reexpendían lasate-
lectasias.Elprimergrancontratiempodeestanueva
técnicafuelarealizacióndeunensayofinanciadopor
losInstitutosNacionalesdeSalud(NIH,porsussiglas
eninglés),conocidocomoHIFITrial,con673recién
nacidos en una época en que pocos conocían los
principiosylasbondadesdeunaparatoquepermitía
reclutamientopulmonar,minimizandolosefectosde
unvolutraumacíclico.Seplanteóundiseñodebaja
presión/pequeño volumen corriente, de acuerdo a
losprotocolosenuso.Losresultados(1989)nomos-
CONCLUSIÓN
Conel resurgimientodel interésen laasistencia res-
piratorianoinvasivaenlasúltimasdosdécadasseha
generadounnuevo interésen lacomprensiónde la
mejormaneradeliberarpresiónpositivacontinuade
víasaéreas(CPAP).
LaCPAPesunaopcióndeapoyo respiratoriono in-
vasivoyunmedioparaevitar losefectosnocivosde
laventilaciónconpresiónpositiva.Losreciénnacidos
prematuros con síndrome de dificultad respiratoria
leve amenudo pueden ser tratados sólo conCPAP
sintratamientoconsurfactanteexógeno.LosRNpre-
maturosextremosestánenriesgodeSDRgrave,ysus
pulmonesinmadurossonmuyvulnerablesalalesión
inducidaporelventilador.
LasGuías europeas para el tratamiento de SDR re-
comiendan la intubación y surfactante profiláctico
en losprimeros15minutosdelnacimientoa todos
losniñosmenoresde26semanasdegestación.Con
respecto al uso deCPAP, puede iniciarse desde el
nacimientoentodos losRNenriesgodeSDR, tales
como los RNP < 30 SEG que no necesitan ventila-
ciónmecánica, hasta que su estado clínico pueda
serevaluado.
Sedebenusarpuntasbinasalescortasen lugarde
unasolapuntayaquereducenlanecesidaddeintu-
bación,einiciarunapresióndealmenos5cmH2O.El
usodeCPAPconfactortensoactivoexógenoderes-
catetempranodebeserconsideradoenlosRNcon
SDRconelfindereducirlanecesidaddeventilación
mecánica.
contenido
102 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 103
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
MECANISMOS DE TRANSPORTE DE GASES
EnVAFladistribucióndelgasesmásuniformeyregu-
larqueenVMC,dependemásdelaresistenciadelas
víasrespiratoriasprincipalesymenosdeladistensibili-
dadalveolar.Además,alutilizarvolúmenesestablesy
menorvariacióndepresiónenlosciclosdeinflación-
deflexión,disminuyeelriesgodesobredistensiónyel
peligroderoturaalveolar.
Elmodoexactoporelqueseproduceelintercambio
gaseoso durante la VAFO no está completamente
aclarado,aunquesesabeque intervienendiferentes
mecanismosenel transportee intercambiogaseoso
desdelosalveolosalexterioryviceversaenVAF,esel
resultadoycombinacióndealmenos,5mecanismos
diferentes:
I. Ventilaciónalveolardirectadelasunidadesalveo-
laresmáscercanasalasvíasaéreasprincipales.
II. FenómenodePendelluft(Péndulo)omezclainte-
rregionaldegases,debidoa lasdiferentescons-
tantesdetiempoquepuedenexistirentreunida-
desalveolaresvecinas,elllenadoyvaciadodelas
mismas con asincronismo en el tiempo permite
pasodegasdelasunidadeslentasalasrápidasy
viceversasegúnelciclorespiratorio.
III. Dispersión convectiva axial. Losperfiles de veloci-
daddelgasenlasvíasrespiratoriassonasimétricos,
seacentúaenlasbifurcacionesbronquiales,losper-
files inspiratoriosestánmásalteradosque losespi-
ratorios.Lapresenciade turbulenciasaumentadas
produceunelevadogradodemezcladegases.
IV. LeydeTaylorodedispersiónaumentada.Ladis-
persióndeungaseslaresultantedelainteracción
desuperfildevelocidadaxialysudifusiónexterior.
Afrecuenciasaltasseproducedentrodelacolum-
nadegasesun flujo turbulentoqueconllevauna
granmezcladegasentreelflujocentralyellateral.
V.Difusiónmolecular. Se tratadel transportedegas
producidoporladifusióndelasmoléculasdeoxí-
geno(O2)ybióxidodecarbono(CO
2)atravésde
lamembranaalveolo-capilarporefectodelosdi-
ferentesgradientesdepresión.11
Oxigenación
LaoxigenaciónenVAFdependedelapresiónmedia
devíasaéreasyde la fraccióndeO2enelgas inspi-
rado(FiO2).LaPMVAafectadirectamenteelvolumen
pulmonar y de este modo influencia el intercambio
gaseoso.UnnivelóptimodePMVAesaquelnecesario
paramantenerelvolumenpulmonarporsobreelnivel
delvolumendecierrealveolaryqueconsigareclutar
elmayornúmeroposibledeunidadesalveolaresóp-
timodePMVAparaaumentarlasuperficiepulmonar,
para realizar el intercambio gaseoso, pero sin incre-
mentarlaresistenciavascularpulmonarodisminuirel
gastocardiaco.EsteniveldePMVAsedebemantener
parapreservarelvolumenalveolar.
Deestamanera,laPMVAcontrolaelvolumenpulmo-
naryportantolaoxigenaciónconciertaindependen-
ciadelniveldeventilaciónalveolar.EstohacealaVAF
diferente de la ventilación mecánica convencional.
LosequiposqueseusanparaVAFtienenporlogene-
raluncontrolespecíficodePVMA.
Eliminación de CO2
Durante ventilaciónmecánica convencional, la elimi-
nacióndebióxidodecarbono(VCO2)afrecuencias(F)
inferioresa3Hzestárelacionadaconelniveldeventila-
ciónalveolarminutodefinidocomoelproductode(Vc
–Vd)xF,Duranteventilaciónmecánicaconvencional,
laeliminacióndebióxidodecarbono(VCO2)afrecuen-
cias(F)inferioresa3Hzestárelacionadaconelnivelde
ventilaciónalveolarminutodefinidocomoelproducto
de:(Vc–Vem)xF,dondeVceselvolumencorriente,
Vemeselvolumendelespaciomuerto.Afrecuencias
máselevadaslaeliminacióndeCO2seaproximaporla
fórmulaVcaxFb,dondelosvaloresdeaestánentre1.5
y2.2y losdebentre0.75y1.2.Esta fórmulapuede
simplificarsecomoVCO2=Vt2xF.Asíseobservaque
traronbeneficiosyse insinuóunpeligrosoaumento
de la hemorragia intraventricular. Este último punto
ahoraesexplicableporcaídasinadvertidasdePCO2
lo que habría aumentado el flujo sanguíneo cere-
bral.Enladécadade1990serenovóelinterésporla
VAFO,inclusoreconociendosusvirtudesenpacien-
tes tratados con surfactante exógeno, poniéndose
énfasisen lasestrategiasparaoptimizarel volumen
pulmonar. Ahora se le reconocía como un recurso
útilyseguroparamantenerelpulmónabiertohasta
quecadaalveolopuedahacerlopor símismo.Este
resurgimientoseprodujoenunaépocadenotables
progresosenlaatenciónneonatalcomoelusodees-
teroidesprenatales,elsurfactanteexógenoy laapli-
cacióndeCPAPnasal.Elbeneficiodemostrablecon
VAFOselimitaalospulmonesmedianaogravemente
enfermosyaquelospulmonesconenfermedadleve
sepuedenventilarconrespiradoresconvencionales
usandoestrategiasprotectoras.3-5
Elusodeventilacióndealtafrecuencia(VAF)enelneo-
natocondificultad respiratoria sepropusocomouna
terapia alternativa a ventilaciónmecánica convencio-
nal(VMC).LaVAForiginalmenteseusocomounaes-
trategiadeventilacióngentil,capazdelograrunaventi-
laciónalveolarmásefectivaconvolúmenescorrientes
máspequeñosqueaquellosusadosenVMC.
En1997,laReddeVermont-Oxfordreportoqueaproxi-
madamente25%deRNconpesoalnacer<1500gse
habíatratadoconalgúntipodeVAF,6Algunoscentros
usabanVAFcomotratamientoprimariodeventilación
mecánica para RNs muy pequeños, mientras otros
elegíansuusoúnicamentecomotratamientoderes-
catecuandolaVMCfallaba.Lamayoríapermanecen
enmediodeestasdosdecisiones.7
Unmetaanálisisrecienteincluyo19estudioscon4096
reciénnacidos, comparóVAFOcontraventilacióncon-
vencionalnoevidencioefectosobrelamortalidadalos
28a30díasdeedadoaproximadamentealequivalente
deedaddegestaciónatérmino.Elriesgodedisplasia
broncopulmonar en los supervivientes a la edadde
gestación equivalente a término se redujo significa-
tivamente con el uso de VAFO pero este efecto no
fue consistente entre los estudios, incluso después
de que el metaanálisis se restringió a los estudios
que aplicaron una estrategia de volumen pulmonar
altoconVAFO.Lasfugasdeairepulmonar,definidas
como las fugas de aire graves o enfisema intersti-
cialpulmonar, fueronmásfrecuentesenelgrupode
VAFO,mientrasqueelriesgodelaretinopatíadelpre-
maturo grave fue significativamentemenor. Aunque
enalgunosestudiossereportounaumentodelriesgo
dehemorragiaintracranealgraveyleucomalaciaperi-
ventricular,elmetaanálisisgeneralnorevelódiferen-
ciassignificativasenelefectoentreVAFOyVMC.La
morbilidadneurológicaacortoplazoseencontrósólo
enelsubgrupodedosestudiosquenoutilizaronuna
estrategiadealtovolumenconVAFO.Lamayoríade
losensayosnoencontraronunadiferenciasignificati-
vaenneurodesarrolloalargoplazo,aunqueunestu-
diorecientemostróunareducciónsignificativaenel
riesgodedesarrollomentalyparálisiscerebral.8
DEFINICIÓN
Laventilacióndealtafrecuenciaesunamodalidadde
ventilaciónmecánica que consigue una ventilación
alveolarconvolumencorriente(Vc)muybajo,quese
generaafrecuenciassuprafisiológicasentre3y15Hz
oequivalentea180y900ciclosporminuto (1Hz=
1cicloporsegundo),quesesobreponenaunapre-
siónmediacontinuadelavíaaérea.9Esmás,precisa-
mentepormanejarvolúmenescorrientesdepequeña
amplitudsedisminuyeelbarovolutraumapulmonary
por tanto la incidenciadedisplasiabroncopulmonar
(DBP).Porotraparte,lapresiónmediadelavíaaérea
es un control independiente que determina el volu-
menpulmonaryportantolaoxigenacióndelpacien-
te.Laindependenciaenelcontroldelaoxigenacióny
delaventilacióndelpaciente,esloquehacealaVAF
radicalmente diferente de la ventilación mecánica
convencional.10
contenido
104 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 105
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
EnlaVAFOlaoscilaciónconsisteenpulsosdepresión
positivosynegativosconrespectoalapresiónmedia
quesemaneje.Durante la fasepositiva,seempujael
airehaciaelpaciente,ydurantelanegativasesuccio-
naelmismodelpaciente.Aestefenómenoselellama
espiración activa. Con este principio, algunos oscila-
dores,comoaquellosquefuncionanpormediodeun
pistón, son capaces de administrarmayores volúme-
nes corrientes con unmenor riesgodeatrapamiento
deaireenlospulmones.Elpodercontarconunmayor
rangoenelvolumencorrienteesmuyconvenienteya
quepermitepoderventilarnoúnicamenteapacientes
pretérminooneonatosconsíndromededificultadres-
piratoria(SDR),sinotambiénapacientesneonatoscon
problemaspulmonaresdetipoobstructivoy/orestricti-
vograves,comoenelcasodelsíndromedeaspiración
demeconiooeldelahipoplasiapulmonar.Asímismo,
unmayorrangodevolumencorrientepermiteventilar
enaltafrecuenciaapacientesdemayorpeso.
Enlosequiposconelprincipiodeinterrupcióndeflujo,
unflujodegascontinuoseinyectahaciaelpacientey
seinterrumpedurantealgunosmilisegundosaunafre-
cuenciadeterminada.Duranteesta interrupción,elgas
seacumuladetrásdelacompuertacerradadetalforma
que,dependiendodelacantidaddegasahíacumula-
do, será la amplitudde la siguiente vibración. Porotra
parte,mientrasseinterrumpeelflujohaciaelpaciente,el
regresoelásticodelpulmóneselprincipalresponsable
delaespiracióndelgas.Laespiraciónseasisteporuna
presiónnegativa,creadaporunsistemaventuri,quese
colocacercade laválvuladeexpiración.Aesteprinci-
pioselellamaespiraciónpasiva-asistida.Elelevarlafre-
cuenciaoaumentarelvolumencorrienteadministrado
alpacientepuedenentoncestraercomoconsecuencia
elatrapamientodeaireenlospulmonesdadoqueelaire
nosesuccionaactivamente,yel tiempodeespiración
puedeserinsuficiente.10ElCuadro15resumelostipos
deventiladoresdealtafrecuenciadisponibles.
Estasdiferenciasdediseñoenlaformadegenerarla
ventilaciónexplicanelporquélososciladoresporpis-
tóntienenunamayorpotenciaqueotrosequipos,por
lo que son capaces de ventilar pacientes demayor
peso y/o conmayor gradodedañopulmonar.13 Sin
embargo, no se ha demostrado superioridad de un
modooequipodeVAFsobreotroenestudiosclínicos.
Hasta 2007, se habían reportado 15 estudios sobre
usoelectivodeVAFvs.VMCenRNprematuroscon
insuficiencia respiratoriaporSDR.Unestudioadicio-
nalcomparaVAFvs.VMCenRNcercanosatérminoy
detérmino,5delos16estudiosmostraronqueeluso
electivodeVAFmejoraronlosresultadospulmonares,
enparticulardisminuyeron la incidenciadedisplasia
broncopulmonar(DBP),comparadoconVMC.14-18Los
otros11estudiosnomostrarondiferenciaenlosresul-
tadospulmonares.5,19-28
Estos resultados pudieron deberse a las diferencias
enelusodeventiladoresdealta frecuencia,estrate-
giasdeventilación,definicióndeDBP,poblaciónes-
tudiada,experienciaenloscentrosdeestudioatravés
deltiempo,estudiosnociegospuedenderivaraestos
resultadosincongruentesasí,comoquealgunosestu-
diosserealizaronantesdelusorutinariodesurfactan-
teexógenopulmonar.7
INDICACIONES
ActualmentelaVAFseutilizacomoterapiaderescate
enelfracasodelaVMCenprocesosdifusosquecur-
sanconatelectasia, enescapesaéreosgraves, y en
cuadrosdehipertensiónarterialpulmonarpersistente
neonatalyherniadiafragmáticacongénita.Suempleo
comotratamientodeinicioparecerecomendableúni-
camenteenestudiosclínicoscontrolados,yaquepor
elmomentoestaalternativanohademostradomejo-
resresultadosglobalesquelaVMC.
Fracaso de VMC
SedefinecomopresiónparcialarterialdeO2(PaO
2)
<50mmHgy/oPCO2>55mmHgconFR>60resp/
VCO2 dependemuchomás del Vc suministrado en
VAF,quedelafrecuenciaqueseutilice.
ElVcseajustaalvariar laamplitudde lapresiónpico
delavíaaéreaencadaciclo.Enelosciladordealtafre-
cuencia,estoseregulaalajustareldesplazamientodel
pistónoscilador,quecambia laamplitudpde ladife-
renciaentrelapresiónmáximaymínimadelosciclos.
DebidoaquenoexisteunamanerademedirelVcen-
tregadoacadapaciente,laamplituddeoscilaciónde
lapresiónde lavíaseajustaalobservarelgradode
oscilacióndeltóraxdelreciénnacidoconcontrolfre-
cuentedelaPCO2transcutáneaosanguínea.
Loscontrolesdefrecuenciayamplituddepresiónde
oscilación en los ventiladores de VAF son indepen-
dientes.UnareducciónenF,prolongalafaseinspira-
toria (queesuna fracciónde laduracióndelciclo)y
produceunaumentoenelVc,oviceversa.Elaumento
enVcalreducirlaFesmasnotoriocuandoelsistema
respiratoriosecaracterizaporunadistensibilidadbaja
(rigidez)yesmenosnotoriocuandolaresistenciade
lasvíasaéreassonelevadas.
Unerrordeconceptomuycomúneselintentarmejo-
rarlaoxigenaciónconincrementosenfrecuenciay/o
amplitud de oscilación. Esta última puede de cierta
maneramejorar oxigenación; sin embargo puede al
mismotiempoventilardemaneraexcesivaloquepro-
ducehipocarbiayaumentódelriesgodehemorragia
intraventricular(HIV).
Enresumen,cadaequipodeVAFtieneunasfrecuen-
ciasóptimasdefuncionamiento,consecuenciadesu
diseño (su potencia) por encima de las cuales des-
ciende,de forma sensible, la amplituddeoscilación
delavíaaéreayporconsiguienteelVcsuministrado.
LaeliminacióndeCO2esporlogeneralindependien-
tedelaPMVA,sielreclutamientopulmonarescorrec-
to,peropuedenexistirmodificacionescuandoseutili-
zanPMVAbajasenfasederetiradadeVAF.UnaPMVA
muybajapuedeproducirundescensoenVcalredu-
cirseelcalibredelasvíasaéreas.Enelotroextremo,
unaumentoenPMVAquellevaalsistemarespiratorio
aunazonademenosdistensibilidad,puede resultar
tambiénenundescensoenVc.2,9,11,12
ElCuadro14muestralarelaciónentreíndicesdeVAF
ysuefectoenoxigenaciónyventilación.
VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA
Clínicamente,existendosformasprincipalesdeVAF:
laquegeneraoscilacionesdealtafrecuenciadepre-
siónpositivaynegativa,quesepuedelograrmediante
elusodepistones,diafragmasofuelles,comoventila-
cióndealtafrecuenciaoscilatoria(VAFO),ylaVAFque
generavibracionesmediantelainterrupciónaaltafre-
cuenciadeun flujo continuodegas. Enesteúltimo
grupo,losfabricantesutilizandiferentesmecanismos,
tales como válvulas solenoides omembranas, entre
otros,afindeinterrumpirelflujodegasconstante.Al-
gunosequipossoncombinacionesohíbridosdees-
tosdosprincipios.ExisteunaterceraformaenlaVAF
queesdetipojetoenchorro.
Cua
dro
14
Relación entre índices de VAF y oxigenación y ventilación
Índice de VAF Oxigenación y Ventilación
PMVA PaO2
FiO2 PaO
2
Amplitud de presión
Vc, PaCO2
Frecuencia Vc (variable), PaCO2 (variable
VAF: Ventilación de alta frecuencia, PaO2:
Presión parcial de oxígeno, FiO2: Fracción inspirada de oxígeno, PaCO
2: Presión parcial
de bióxido de carbono, Vc: volumen corriente. Tomado de: Villanueva D, Claure N. Ventilación de alta frecuencia. En: Murguía T, Villanueva D, Lara G. Neonatología esencia, arte y praxis. 1° Ed. Mc Graw Hill, 2011: 132
contenido
106 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 107
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
En los casos que no responden a la ventilación
convencional, la ventilacióndealta frecuenciaos-
cilatoria puede tener un lugar. Como se trata de
volúmenescorrientesmuybajos,VAFOofreceme-
nosbarotrauma.Sehautilizadoprincipalmenteen
casosdehipoplasiapulmonar (herniadiafragmáti-
ca,hipoplasiapulmonargraveysíndromedeaspi-
ración de líquidomeconial). Sin embargo, no hay
datos suficientes para determinar su efecto sobre
mortalidad.Algunosestudiossugierenque iONen
combinaciónconVAFOresultaenunamejoroxige-
naciónenpacientesconHPPNgraveeindicanque
almejorarelreclutamientopulmonarduranteVAFO
se puedemejorar la respuesta al ONi al reducir el
cortocircuitointrapulmonarymejorarladistribución
iON a la circulación pulmonar. Evidencia reciente
muestra que un pequeño número de recién naci-
dos tratadosconVAFOy iONpodríano responder
ynecesitariraoxigenaciónpormembranaextracor-
pórea(ECMO).29
Sedebetenerencuentalosiguienteantesdeiniciarel
usodeventilacióndealtafrecuencia:
1. Formadeventilacióndealtafrecuencia
ExistendistintostiposdeVAF.Losequiposcones-
piracióndetipopasiva-asistidaconllevanintrínsi-
camenteunmayorriesgodeatrapamientodeaire
enlospulmonesdadoquelaespiracióndepende
principalmentedelregresoelásticodelpulmón,a
diferenciadelososciladores,enlosquelaespira-
ciónesactiva.
2. Estrategiadereclutamientopulmonar
Dependede laestrategiade reclutamientopul-
monarutilizada.Unaestrategiadebajovolumen
(<8espacios intercostales) traerácomoconse-
cuenciacolapsopulmonar,detalsuertequese-
rán los bronquiolos terminales quienes reciban
el impacto del volumen corriente-presión y por
ende haya una mayor incidencia en DBP. Por
otro lado, la hipoxia e hipoventilación resultan-
te pudieran desencadenar mayores índices de
hemorragiaintraventricular(HIV)yleucomalacia
periventricular (LPV). En contraste, una estrate-
giadevolumenpulmonar ideal (8a9espacios
intercostales;medido a partir de la líneamedia
clavicular) permitirá tener vías aéreas permea-
bles,yportantopermitiráqueseanlosalveolos
quienesrecibanelvolumencorriente-presión,lo
que reducirá, sustancialmente, la incidencia de
DBP,conmejoríade laoxigenacióny laventila-
cióndelpaciente.
3. Característicasdelospacientesdelestudio
Existe la creencia que solo cierto tipo de pa-
cientecondeterminadasymuypocasenferme-
dadessepuedemanejarenventilacióndealta
frecuencia.
4. Experienciadelgrupoquerealizóelestudio.
ElbuenmanejodelaVAFrequieredeunacurva
deaprendizaje.Espor tanto importanteconside-
rarlaexperienciadelgrupoquerefiereelestudio.
5. Límitesgasométricospermitidos.
Sedebe realizaruncontrolgasométricoestricto.
Permitir CO2 por debajo de 45 mm Hg pudiera
traercomoconsecuenciamayoresíndicesdelHIV
ydeLPV.
6. Momentodeconexióndelpaciente.
EsimportanteconsiderarsilaVAFsehausadoen
forma primaria o como rescate. Evidentemente
mientrasmástempranoseapoyeelpacientecon
unaestrategiaadecuadaenVAF,laposibilidadde
obtenerbuenarespuestaesmayor.10
ESTRATEGIA DE TRATAMIENTO POR ENFERMEDAD PULMONAR
Enfermedad pulmonar difusa y homogénea
Fisiopatología: consiste en atelectasias, edema, dis-
minuciónenladistensibilidadpulmonar,yalteración
enlarelaciónventilación/perfusión.Abarcadesdeel
SDR,neumonías(EstreptococodelgrupoB),ysíndro-
mede insuficienciarespiratoriaagudaanteriormente
conocidocomopulmóndechoque.
minyFiO2>0.8queprecisenpresionespico(PIP)>
18cmH2Oparalosreciénnacidosconpesoalnaci-
miento<750goPIP>20cmH2Oparalosdepeso
alnacimientoentre750y999goPIP>25cmH2O
paraelgrupoconpesoalnacimientoentre1000a
1499goPIP>28cmH2Oparaelgrupoconpeso
alnacimientosuperiora1499g.ValoresdePaCO2
máselevadospuedensertolerablesenlafasecró-
nicade una enfermedadpulmonar y/o si el pH se
mantiene superior a 7.25. En recién nacidos con
SDRsesueledefinirlasituacióndefracasodeVMC
cuandoéstasepresentadespuésdeunadosisini-
cialdesurfactante.
Escape aéreo grave
Esmuyeficazenel tratamientodeneumotórax,con
fístulapersistenteyenenfisemaintersticial,yaquema-
nejavolúmenesypresionesmásbajosanivelalveolar
quelaVMC,conuntiempodepermanenciamuybajo
enlapresiónmáximapico.Enestosprocesosseinten-
tarámantener laMAPalnivelmásbajoposiblepara
obtenerunaoxigenacióncorrecta,inclusoacostade
subirligeramentelaFiO2.
Enfisema intersticial
Enfisema intersticialqueprecisePIPsuperioresa los
definidospara el fracasode laVMC. En el enfisema
intersticial difuso grave plantearse VAF sin tener en
cuentaloscriteriosdePIPmáxima.
Neumotórax
Confístulaactivapormásde12horas,traspresiónne-
gativaoqueseasocieaneumopericardiooneumo-
peritoneo.
Hipertensión arterial pulmonar persistente del recién nacido
ConfracasodelaVMC(índicedeoxigenación>20)in-
dependientedelaindicacióndeóxidonítricoinhalado.
Hernia diafragmática congénita
Herniadiafragmáticacongénitagraveenlafasedees-
tabilizaciónqueprecisePIP>25cmH2Oyconíndice
deoxigenaciónsuperiora15.12
Cua
dro
15
Tipos de ventilación de alta frecuencia
Frecuencia Ajuste de Tiempos
Exhalación Control de amplitud Control PMVA
Requiere VMC
Jet(Bunnell®)
4 a 11 Hz Ti:Te Pasiva PIP-PEEP PEEP Si
Oscilador(Sensormedics®)
3 a 15 Hz Ti:Te Activa Power (amplitud de oscilación del pistón)
PMVA No
Interruptor de flujo (Infant Star®)
5 a 20 Hz Ti 18msTe ~ fr
Semi-Activa (venturi)
PIP-PEEP PEEP Si
Interruptor de presión (Babylog®)
6 a 15 Hz Ti:Te1:2
Semi-Activa (venturi)
PIP-PEEP PEEP Si
Hz: Hertz, PMVA: presión media de la vía aérea, PEEP: presión positiva al final de la espiración, Ti: tiempo inspi-ratorio, Te: tiempo espiratorio, ms: milisegundos, fr: frecuencia respiratoria. Tomado de: Villanueva D, Claure N. Ventilación de alta frecuencia. En: Murguía T, Villanueva D, Lara G. Neonatología esencia, arte y praxis. 1° Ed. Mc Graw Hill, 2011: 133.
contenido
108 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 109
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
Fuga de aire
Fisiopatología:Impedanciadelafugaaéreamuydis-
minuida;distensibilidaddelafuga=infinitaporloque
unagranpartedelvolumencorrientedelpacientese
pierdeenlafugaproduciendohipoxemiaehipercap-
nia.EnlosRNpretérminomenoresde1000glomás
frecuenteesenfisemaintersticial.Enniñosdetérmino,
neumotórax,neumomediastino,neumopericardio,fís-
tulasbroncopleurales.
Metas:
• Cerrarlafuga
Estrategia:
• Estrategiadebajovolumenpulmonar(7a7.5es-
paciosintercostaleslíneamediaclavicular)
• Presiónmediade la vía aérea suficientepara lo-
graresevolumenpulmonar.
• Mantener gases arteriales aceptables hasta que
cierrelafuga,esdecir,pH:>7.25,PCO2:55a60,
PaO2:>45
Hipertensión arterial pulmonar
Fisiopatología: Vasoconstricción pulmonar grave de
diferentes etiologías con cortocircuito de derecha a
izquierdaa travésdel foramenovaly/oconductoar-
teriosoloqueproducehipoxemiagravesecundaria.
Metas:
• Lograrunvolumenpulmonarideal
• ManejarlahipertensiónarterialpulmonarconVAF
yóxidonítricoinhalado(iON)simultáneamente.
Estrategia:
• Lograrunvolumenpulmonaridealtalycomose
describióantesen“enfermedadpulmonardifusa
yhomogénea”.Unavez logradoelvolumenpul-
monarideal,administraróxidonítricoinhalado.
Fuga de aire + Enfermedad difusa y homogénea + HPPN
Fisiopatología:atelectasiasconcortocircuitointrapul-
monargrave,fugadeaireconventilaciónnoefectiva,
ehipertensiónarterialpulmonarqueseagreganpara
llevaralpacienteaunahipoxemia,hipercapniayfinal-
menteaunadisfunciónventriculargraves.
Metas:
Cerrarlafugayempezaramanejarlahipertensiónar-
terialpulmonarconVAFyóxidonítricoinhalado.
Estrategia:
Solucionarlafugacomoseindicóantesenfuga aérea.
AdministrarsimultáneamenteeliON.
Unavezsolucionadalafuga,reclutarvolumenpulmo-
narlentaygradualmentepararesolverlaenfermedad
difusayhomogéneasinreabrirlafuga.Continuarcon
elmanejodelóxidonítricoinhaladohastarevertirlahi-
pertensiónarterialpulmonar.12,10
Displasia broncopulmonar
Aunquesonescasoslosinformessobrelautilización
deVAFOenladisplasiabroncopulmonar.Sueficacia
puedeestarlimitadaaltratarsedeunaneumopatíano
homogénea y que conlleva aumento de resistencia
en vía aérea.Recientemente seha reportadoque la
VAFoscilatoria puede reducir el deterioro en la fun-
ciónpulmonardelosRNprematurosduranteelprimer
añodevida.30
Recomendaciones basadas en evidencia
Nohayevidenciahastaelmomentoqueelusoelecti-
vodeVAF,enlaformadeVAFoscilatoriayVAFenjeto
chorroproveadeunmayorbeneficioaRNprematuros
quelaVMC.31
RECOMENDACIONES GENERALES
Frecuencia
Utilizarlamáximafrecuenciapermitidaporlaenferme-
daddelpaciente,debidoaque:
Mayorfrecuencia=mayorfiltracióndelaamplitudde
lavibración=menoramplitudoscilatoriaanivelalveo-
lar=menorbaro-volutrauma.
Metas:
• Mejorarladistensibilidadpulmonar
• Obtenerunvolumenpulmonarideal
• Mejorar la alteración en la relación ventilación/
perfusión
• Nocausar daño pulmonar
Estrategiasdereclutamientopulmonar:
• Incrementogradualdelapresiónmediadelavía
área
• Suspiro sostenido intermitente sobre la presión
mediadelavíaaéreaoequivalente
Sedebeiniciarcon2cmH2Oporarribadelapresión
mediade lavíaaéreautilizadadurante laventilación
mecánicaconvencionalyapartirdeesepuntoincre-
mentargradualmentede1en1cmH2Oode2en2
cmH2O dependiendo de la gravedad del paciente
hastaalcanzarclínica,gasométrica,poroximetríade
pulso,yradiológicamenteunvolumenpulmonarideal
(9espaciosintercostaleslíneamediaclavicular).
Síndrome de aspiración de líquido meconialFisiopatología: consiste en tapones demeconio, obs-
trucciónde lavíaaérea,áreasdesobredistensiónpul-
monarydeatelectasia,deficienciadesurfactantesecun-
daria,neumonitisquímica,hipoxemia,vasoconstricción
pulmonarehipertensiónarterialpulmonargrave.
Metas:
• Lograrunvolumenpulmonarideal
Estrategias:
• Reclutarvolumenpulmonarperosinexacerbarlas
áreasdesobredistensiónpulmonarregional.
• Recordarqueamayor impedanciade lavíaaé-
reamenor es el volumende amplitudde la os-
cilaciónanivelalveolar.Perosiempredebemos
dedarleanuestropacientelamayorfrecuencia
respiratoriaquetolereyaqueamayorfrecuencia,
mayor filtraciónde laamplitudde laoscilación,
menorvolumencorrienteanivelalveolar=me-
norbaro-volutrauma.
Volumencorrienteoamplituddelaseñaldepresión:
5a7mL/kgdepesoysevaajustandogradualmente
conbaseenelmovimientodeltóraxyalagasome-
tríaarterial.
Hernia diafragmática
Fisiopatología:hipoplasiapulmonarbilateralmucho
másdeun ladoquedeotroque coincidegeneral-
menteconelladodelahernia,deficienciadesurfac-
tantepulmonar,disminucióndel áreadecorte sec-
cionaldelsistemaarterialpulmonarconhipertensión
arterialpulmonargrave,hipoplasiadeventrículo iz-
quierdoenocasiones.
Metas
• Protegerelpulmónconelquepodemosayudaral
paciente.
Estrategia
• Estrategiadebajovolumenpulmonar (7.5a8
espacios intercostales líneamediaclavicular),
presiónmedia de la vía aérea suficiente para
lograrlo.
• Mantener PC02: 45mmHg a 55mmHg. (hiper-
capniapermisivaenVAF),convolúmenescorrien-
tesbajos.
• Mantenerunaoximetríadepulsopreductal:>92%,
independientementedelalecturaposductal.
Hipoplasia pulmonar bilateral
Fisiopatología:Oligohidramnios,compresióntorácica
de inicio tempranoy tiempoprolongado,deficiencia
desurfactante,disminucióneneláreadecorteseccio-
naldelsistemaarterialpulmonar,hipertensiónarterial
pulmonar,hipoxemia.
Metas:
• Protegerlosdospequeñospulmones,quesonfá-
cilmentesusceptiblesadañarse.
Estrategia
• Igualqueenlaherniadiafragmática.
contenido
110 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 111
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
LaeliminacióndeCO2seafectapocoonadaporel
niveldeMAPaunqueconPMVAbajas(<10cmH2O)
sepuedenproduciralteracionesdelVcsecundariasa
variacionesmínimasdelaPMVA,porsercríticoelre-
clutamientopulmonar.
ParadisminuirlaPCO2aumentarelVc,porincremento
delaamplitud,opordisminucióndela frecuenciasi
esprecisoparamejorarelrendimientodeloscilador.
SeprocederáaretirarlaVAFOcuandoseobserveme-
joríanotabledel intercambiogaseosoyobservemos
unasituaciónenlaquesepreciseFiO2entre0.3a0.4
yPMVA<8cmH2O.
LasalidadesdeVAFOseplanteaenlamayoríadelos
casosbienapresiónpositivacontinuaenlavíarespi-
ratoria(CPAPporsussiglaseninglés)nasaloaventila-
ciónmecánica intermitentemandatoria sincronizada
según enfermedaddebase, peso, edad y gradode
sedación.12
PorlogeneralreciénnacidosenVAFsontransferidos
a VMC antes de ser extubados. Sin embargo, estos
puedenserextubadosdirectamentedeVAF.Paraesto
laPMVAsereducemientrassemantengaunaoxige-
nación aceptable y no exista perdida de volumen
pulmonarmientrasque laamplitudde lapresiónde
oscilaciónse reducemientrassemantenganniveles
dePaCO2tolerables.Esimportantelograrestimularel
esfuerzo respiratorio espontáneo del paciente para
evitarelriesgodepérdidadevolumenyatelectasiaal
reducirPMVA.
Óxido nítricoLametaparael tratamientode laHPPNconsisteen
proporcionarvasodilataciónselectiva.Elóxidonítrico
inhalado(iON)esunaopciónadecuada,porqueelON
esunvasodilatador rápidoypotentecuandoseusa
porinhalación.TambiénsecreeeliONitieneunefecto
microselectivoquepuedemejorarlarelaciónventila-
ción/perfusión.Numerososestudiosqueincluyeronel
usodeiONenreciénnacidosdetérminoyprematu-
ros tardíosconHPPNhandemostradoquedisminu-
ye considerablemente la necesidad de ECMO. Sin
embargo,40%de losniñossonnorespondedoresa
iNO.Estoindicaqueelproblemaclínicodehiperten-
sión arterial pulmonar persistente es más complejo
queunadeficienciasimpledeproduccióndeON.iNO
nodisminuyelaincidenciadedisplasiabroncopulmo-
narosecuelasdeneurodesarrollo.Lascontraindica-
cionesparaiNOsonenfermedadcardiacacongénita
conobstruccióndeltractodesalidadeventrículo iz-
quierdo,estenosisaórticacríticasíndromedecorazón
izquierdo hipoplásico y disfunción de ventrículo iz-
quierdograve.CuandonohayrespuestainicialaiON
ypara aquellosque sedeteriorandurante la terapia
coniON,puedesernecesariaunaterapiaalternativa.35
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA OSCILATORIA NASAL
La ventilación de alta frecuencia oscilatoria nasal
(nVAFO)esunmododeventilaciónnoinvasivaque
seaplicacomoondadepresiónoscilatoriaalasvías
respiratoriasmedianteuna interfaz nasal; nVAFOha
demostradofacilitar laespiracióndedióxidodecar-
bono, pero poco se sabe acerca de su uso en los
reciénnacidos.Enunaencuestabasadaenuncues-
tionario,seevaluóelusodenHFOVenunidadesde
cuidadosintensivoneonatal(UCIN)enAustria,Suiza,
Alemania,losPaísesBajosySuecia.Sepreguntoso-
brelasindicacionesparanVAFO,equiposutilizados,
laconfiguracióndeventilador,ylosefectossecunda-
riosobservados.De186/172(92%)delasUCINpar-
ticiparon.30/172(17%)utilizaronnHFOV,conmayor
frecuenciaenRNprematuros<1500g,27/30(90%)la
indicaciónfueporfallaenelusodenCPAP.Lascánu-
lasbinasales,22/30(73%))fuelainterfazmásusada.
LamedianadelaPMVAcuandoseinicionVAFOfue
de8(6a12)cmH2O,ylapresiónmáximadelavíaaé-
reamediafuede10(7a18)cmH2O.Lafrecuenciaen
nVAFOfue10(6a13)Hz.Sepresentodistensiónab-
dominalen11/30(36.6%),laobstruccióndelavíaaé-
Volumen corriente o amplitud de la señal de presión en la vía aérea
De5a7mL/kgdeinicioeirincrementandoyajustan-
doconbaseenelmovimientooscilatoriodetóraxdel
pacienteyenlagasometríaarterial.
Presión media de vías aéreas
Enfermedadhomogéneaydifusa:2a3cmH2Oporarri-
badelapresiónmediautilizadaenmodoconvencional.
Ajustarenbasearadiografíayalagasometríaarterial.
Fugadeaire:2cmH2Oporabajoquelapresiónmedia
utilizadaenmodoconvencional.Ajustarconbaseen
laradiografíaylagasometríaarterial.
Fracción inspirada de oxígenoIgualqueenconvencional.Generalmente1.0alinicio.
Forma de onda
Enaquellosequiposquetenganopciones,serecomien-
dautilizar la formadeondasinusoidaldebidoaquela
evidenciasugierequehayunareducciónenlasfuerzas
cortantessobrelasparedesbronquialesconestetipode
onda,loquereduceelposibledañopulmonar.10,13
Enlaventilaciónconvencionalelpulmónseestabiliza
luegodelograrunóptimovolumenpulmonarquelue-
gosemantiene,engranmedida,conunaadecuada
PEEPyqueenlaVAFOlapresióndedistensiónconti-
nuacumpleesemismopropósito.
Optimizarelvolumenpulmonaresmoverseenlacurva
presión-volumeneneláreaestrechaquemediaentre
elcolapso(atelectasia)ylasobreexpansióny,unavez
obtenidoelreclutamientoalveolar,lapermanenciaen
la zona de deflación produce unmejor intercambio
gaseoso asociado a mayor estabilidad respiratoria.
Mantener constante este volumenes esencial, y los
sistemascerradosdeaspiraciónydeministraciónde
surfactantesonparaellodegranayuda.Tenerpresen-
teelconceptode reclutamiento silencioso,fenómeno
quecontinúadespuésde lograrunóptimovolumen
pulmonar, es esencial para prevenir la sobredisten-
siónylaconsecuentedisminucióndelretornovenoso
yeldeteriorohemodinámicodelpaciente.Laradiolo-
gía,elmovimiento(vibración)deltóraxyladenomina-
damala ventana ecográfica (novisualizacióndelcora-
zón),asícomolossignosdecompromisodelretorno
venoso, deben alertar sobre un volumen pulmonar
excesivo.Ajustarcorrectamentelosparámetrosyade-
cuarlosalaevolucióndelpacienteesunpermanente
desafío.Losmodernosrespiradoresconsensoresde
flujopermitensincronizarycontrolarlaentregadevo-
lumencorrienteycontribuyenasíareduciralmínimo
lalesiónpulmonar.Porotraparte,lascurvasdeflujo-
volumenpermiten identificarsituacionesquerequie-
renunaespecialatención.Detodosmodos,nilosmás
avanzadossistemastecnológicospuedenreemplazar
alaspersonasaltamentecapacitadasycomprometi-
dasconelcuidadocontinuodelospacientes.32
Comotodanuevatécnica, laVAFOnecesitóserper-
feccionada a través de sucesivas experiencias en
modelo animal y humano hasta llegar a convertirse
enunatécnicaeficazysegura.Hoyesuniversalmen-
te aceptadacomounamodalidadde rescateen los
pacientes con diferentes enfermedades que no res-
ponden a la ventilación convencional. En la era del
regresode la ventilaciónno invasiva, quizá laVAFO
encuentretambiénunlugarenesteterreno.32-34
Retiro
LaPMVAnoseintentarábajarhastaquelaFiO2des-
ciendahasta0.4a0.5paracontinuargarantizandoun
buenreclutamientoalveolar.
BuscarsiemprelaPMVAóptima.
Paraaumentar laPaO2, incrementar laPMVAsiel re-
clutamientoalveolaresinsuficienteoelFiO2.
contenido
112 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 113
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
conmoderadamejora en la función pulmonar y no
huboevidenciadeunpeorresultadofuncionalcuan-
dolosniñostenían11a14añosdeedad.
OXIGENACIÓN DE MEMBRANA EXTRACORPÓREA (ECMO)
Enfermedades pulmonares adquiridas de los recién
nacidosconedaddegestacióndemásde34sema-
nascomoelsíndromededificultadrespiratoria,neu-
monía/sepsis, síndromedeaspiracióndemeconioy
taquipneatransitoriadelreciénnacido,asícomouna
variedaddecondiciones innatassepresentanporsi
mismaspredominantementecomohipertensiónarte-
rialpulmonar.Loscasosde insuficiencia respiratoria
gravepuedenserdifícilesdetrataryamenudorequie-
ren terapias adicionales tales como la aplicaciónde
surfactante,lainhalacióndeóxidonítrico,ventilación
de alta frecuencia oscilatoria, o de oxigenación por
membranaextracorpórea.38
Introducción
Laoxigenaciónpormembranaextracorpórea(ECMO
porsussiglaseninglés),esunaformadeasistenciavi-
talextracorpóreaoECLS(extracorporeal life support)
derivadadelosprimerossistemasdepulmónycora-
zónartificialesdescritosporGibbonycolaboradores
por primera vez en cirugía cardiovascular en 1956.
Sinembargo,afinalesde1969fuecuandoestossis-
temassemodificaronparapodermantenerdeforma
prolongadalasfuncionesvitales.Adiferenciadelacir-
culación extracorpórea clásica empleada durante la
cirugíacardiovascular,lamayorduracióndelprocedi-
miento(dedíasynohoras)obligóadiseñaroxigena-
doressanguíneosespecialesparaestefin,ademásde
refinar las técnicas de anticoagulación prolongada,
mantenimientodenormotermiayausenciadehemo-
dilución.Engeneral,laconexióndelcircuitoalpacien-
te se realiza con cánulas arteriales y venosas locali-
zadasenlosvasosdelcuello,porlotantoseemplea
canulaciónextratorácica,manteniendoelpacienteen
condiciones de actividad metabólica próximas a la
situaciónde normalidad. Añosmás tarde la ECMO
resurgióenpacientesneonatalesypediátricosgra-
ciasalcirujanoRobertH.Bartlet,quienelaño1975
en laUniversidaddeMichigan, trató al primer pa-
ciente recién nacido sobreviviente a esta terapia,
fue una recién nacida latina abandonada quien
padecíadeun síndromededificultad respiratoria.
ElusoenRNcrecióhaciafinesdelosaños80,con
supervivenciacercanaa80%enpacientesconuna
prediccióndemortalidadsobre60a80%.Debidoa
laexpansióndesuusoenpacientesneonatales,el
año1989seformaunaalianzavoluntariaentrelos
centrosECMOactivosyseconformalaExtracorpo-
real Life Support Organization.39,40Actualmentehay
cercade60000casosenel registrototalmundial
porELSO.LaUniversidaddeMichiganreportouna
delasmásampliasexperienciasen2000pacientes
enquienutilizaronECMOentre1973y2010.Delos
2 000pacientes 74% sepudo retirar de la ECMO,
64%sobrevivióalaltadelhospital.Enlospacientes
con insuficiencia respiratoria, la supervivencia al
altadelhospitalfuede84%en799reciénnacidos,
76%en239niñosy50%en353adultos.Lasupervi-
venciaenpacientesconinsuficienciacardiacafue
45%en361niñosy38%en119pacientesadultos.
Lasupervivenciadisminuyode74a55%entre los
primeros1000pacientesencomparaciónalosse-
gundos 1000 pacientes reportados. La complica-
ciónmásfrecuentefuelahemorragiaenotrossitios
distintosalacabeza(39%).Seprodujohemorragia
intracranealoinfartoen8%delospacientes.41
Definición
Laoxigenaciónconmembranaextracorpóreaesuna
terapiaqueutilizaunbypasscardiopulmonarparcial
modificado para dar soporte pulmonar y/o cardiaco
por un tiempo prolongado, generalmente de 1 a 4
semanas.Esutilizadoenpacientescon insuficiencia
cardiopulmonarreversibleacausadeenfermedades
pulmonares,cardiacasuotras.40,39
reasuperiordebidoalassecrecionesen8/30(26.6%),
ysecrecionesdegranviscosidad7/30 (23.3%)) fue-
ronlosefectossecundariosmáscomunesdenHFOV.
Estaencuestaencincopaíseseuropeosmostróque
30(17%)delosneonatólogosdelas172UCINtenían
experiencia clínica con nHFOV, aunque la mayoría
deellosutilizaronnHFOVsoloocasionalo raramen-
te.Nohuboconsensoclarosobrelasindicacionesde
nHFOVenlasunidadesqueseusaba.Comoerade
esperarse,lamayoríadelosneonatólogosaplicaban
nHFOVsólodemaneraocasionaloraramenteenal-
gunospacientescomotratamientodesegundalínea
despuésdelfracasodenCPAP.Sinembargo,algunos
reportaronelusodenVAFOparaestabilizaralosRN
inmediatamentedespuésdelaextubación.Sólopo-
cos utilizaron la nVAFO como tratamiento primario
eninsuficienciarespiratoriahipercápnica,porlocual
hasta elmomentodebe ser consideradacomouna
terapiaexperimental.En lamayoríade las institucio-
nes,nHFOVestuvoreservadaparalosRNP<1500g.
Estospacientessepuedenbeneficiarsemásporevi-
tarlaventilaciónendotraqueal,yaquetienenunries-
gomayordedesarrollarDBP.36
SEGUIMIENTO
Seestudiolafunciónpulmonar,saludrespiratoriaysa-
ludrelacionadaacalidaddevidade319adolescentes
alaedadde11a14años,queteníancomoanteceden-
tehabersidoprematurosdemenosde29semanasy
que estuvieron en un estudio aleatorizado en donde
fueron tratados conVAFOo con ventilación conven-
cional. El grupo VAFO tuvomejores resultados en la
pruebadefuncióndevíaaéreainferior(scorezFEF75,
-0.97vs. -1.19conVAFOconterapiaconvencional; la
diferenciaajustadafuede0.23[IC95%,0.02a0.45].
HubodiferenciassignificativasenfavordeVAFOenva-
riasotrasmedidasdelafunciónrespiratoria, incluyen-
dovolumenespiratorioforzadoa1seg,capacidadvital
forzada,picodeflujoespiratorio,capacidaddedifusión
yhallazgosdelimpulsooscilométrico.Sinevidenciade
resultadosfuncionalesinferiores.37
CONCLUSIONES
LaventilaciónescrucialparaeltratamientodeHPPN,ya
quefacilitaelreclutamientoalveolary laexpansiónpul-
monar,mejorarlarelaciónventilación/perfusión.Eloxíge-
noesbienconocidocomounvasodilatadorpulmonar
ydebeiniciarseal100%.Sinembargo,altasconcentra-
cionesdeoxígenonodebenmantenersedurantelargos
periodos,afindeevitarhiperoxia.Laventilacióndealta
frecuencia esunamodalidadque se empezóautilizar
enformaexperimentalafinesdeladécadade1980,ac-
tualmenteesutilizadaenlamayoríadelasunidadesneo-
natalesdeEUA,EuropayAméricaparaeltratamientode
RNconinsuficienciarespiratoria.Esunamodalidadven-
tilatoriaqueconsigueunaventilaciónalveolaradecuada
utilizandovolúmenescorrientespequeñosquesonpor
logeneral inferioresalvolumendelespaciomuerto.La
oxigenaciónesmayormentedeterminadapor laPMVA.
EsmuyefectivaeneliminarCO2demodoqueexisteries-
godeventilaciónexcesivayporconsiguientedeHIVy
LPV.ConunaPMVAinsuficiente,hayriesgodeperdida
de volumen pulmonar y atelectasia. En caso contrario
siesexcesivapuedeproducirefectoscardiovasculares
negativos.Esnecesariaunamonitorizaciónyvigilancia
estrictadelpacienteenVAF(frecuenciacardiacanormal,
presión arterial estable, buena oxigenación y ausencia
deacidosismetabólica,llenadocapilaradecuado)pues
existeriesgodedisminucióndelretornovenosoygasto
cardiacosiseaplicaunapresiónmediaenvíasrespirato-
riasexcesivayseproducesobredistensiónalveolarolasi-
tuaciónpreviadelpacienteesdehipovolemia.Existecier-
toriesgodeatrapamientodegasescuandoseusanVAF
conespiraciónpasivaosemiactivaocuandoladuración
delafaseinspiratoriaessimilaromayoraladuracióndela
faseespiratoria.LanVAFOcomotratamientoprimarioen
insuficienciarespiratoriahipercápnicaespocousada,por
loquedebeserconsideradatodavíacomounaterapia
experimental.EnlamayoríadelasinstitucioneslanHFOV
estáreservadaparalosRNP<1500g.
SehareportadoqueelusodeVAFOencomparación
con ventilación convencional, inmediatamente des-
puésdelnacimientoenRNmuyprematurosseasoció
contenido
114 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 115
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
Criterios de selección para uso de ECMO
La utilización de ECMO esta indicado en todos los
reciénnacidos con insuficiencia respiratoria y/o car-
diacagrave,peropotencialmentereversiblesqueno
respondenaltratamientomáximoconvencional.
Lospacientesdebendecumplirtodoslospuntossi-
guientes:
1. Pesomayorde2kilogramos
2. Enfermedadreversible
3. Noexistirdañocerebralgrave
4. Noexistircoagulopatíagrave
5. Fracasodeltratamientomédicoy/oquirúrgico
Criterios específicos respiratorios
• Diferencia alveolo-arterial de oxígeno (AaDO2)
605a620por4a12horas(aniveldelmar)
• Índicedeoxigenación=PaO2XFiO
2X100=35-60
mmHgde0.5a6h
• PaO2=35-50mmHgde2a12h
• DeterioroagudoPaO2:30-40mmHg
Criterios específicos cardiacos
1- pH < 7.25 con una tensión arterialmedia de 30
conoliguriapormásdetreshoras.
2- Imposibilidadderetirarbombadecirculaciónex-
tracorpóreadespuésdecirugíacardiovascular.10
Tipos de ECMO
Venoarterial (VA)
Enelcuallasangreesdrenadadelaaurículaderecha,atravésdeunacánulainsertaenlavenayugularinter-naderecha,venafemoralodirectamenteenlaaurícu-laderechayesretornadaalaaortatorácica,porunacánulacarotídeaderecha,femoraloaórtica.
ElECMOVAentregasoportecardiacoypulmonar.En
pacientesposoperadoscardiacosseutilizanfrecuen-
tementecánulasporvíatranstorácica(cánulaauricu-
larderechayaórtica).
Venovenoso (VV)
Enelcuallasangreesdrenadadelaaurículaderecha,
a travésde los orificiosposteriores e inferior deuna
cánuladoblelumeninsertadaenlayugularderecha,
y devuelta a lamisma aurícula derecha, a través de
los orificios anteriores de esta cánula, los que están
dirigidoshacialaválvulatricúspide.Unadelaslimitan-
tesdeestemétodoes la recirculaciónde sangreya
oxigenadaatravésdelacánuladoblelumen, loque
sehacorregidoconnuevosdiseñosdecánulasVV.
TambiénpuederealizarseECMOVV,requieredeuna
buenafuncióncardiaca.EstamodalidadECMOevita
lacanulacióndelaarteriacarótidaofemoral,disminu-
yendoasícomplicacionesderivadasdecanularoligar
estasarteriasydelaentradadeairealcircuitoECMO.
Estemétodohaaumentadoenlosúl-timosañosyse
utilizahoyenalrededorde40%deloscasosrespira-
torios neonatales. Con ambas formas de ECMO, los
parámetros del ventilador y la FiO2 son disminuidos
parapermitirlarecuperacióndelpulmón,perogene-
ralmenteelPEEPsemantienemásalto(porejemplo,6
a8cmH2O)paraevitaratelectasias.
Laentregadeoxígenoresultadelacombinaciónde
laoxigenacióndelasangreatravésdelamembrana,
el flujodesangrea travésdelcircuitoextracorpóreo,
laoxigenaciónatravésdelpulmónnativoydelgasto
cardiacodelcorazónnativo.
LaoxigenaciónenlamembranaECMOesfunciónde;
lageometríadeésta,delmaterialquesecomponey
sugrosor,delespesorde la láminadesangre,de la
FiO2,eltiempodepermanenciadelosglóbulosrojos
eneláreadeintercambio,delaconcentracióndehe-
moglobinaylasaturacióndeO2.
Remoción de CO2 en ECMO es en función de la
geometríadelamembrana,sumaterial,áreadesu-
perficie,PCO2sanguíneayenmenorgradodepen-
Fisiología de ECMO
Duranteelsoporteextracorpóreolasangreesdrena-
dadesdeelpacienteaunabombaexterna(derodillo
ocentrífuga),lacualimpulsalasangreatravésdeun
membranade intercambio(oxigenadordesiliconao
polimetilpenteno) para oxigenación y remoción de
CO2yauncalentador,paraluegodevolverlasangre
alacirculacióndelpaciente.LaFigura21muestrael
circuitodeECMO.Estaterapiarequieredeanticoagu-
lacióndel circuito ydelpacientemedianteheparina
administradaalcircuitoECMO,conel findeevitar la
activaciónde lacascadadecoagulaciónenelsiste-
ma.Sedebeutilizarmonitordepresión,flujo,burbujas
y temperatura.Esesencialelmonitoreocontinuode
lacoagulaciónmediante lamedicióndel tiempoac-
tivadodelacoagulaciónenformahorariaymedición
de recuentodeplaquetas, tiempodeprotrombina y
fibrinógeno.
Las indicacionespara el tratamiento conECMO in-
clude: (1) insuficiencia respiratoria grave que no
respondealtratamientoconvencional(FiO2=100%,
hiperventilación,ymedicamentos);(2)pesoalnacer
mayora2000g; (3)menosdesietedíasdeventila-
ción asistida; (4) enfermedad pulmonar reversible;
(5) ausencia de cardiopatía congénita; y (6) hemo-
rragia intraventricularocoagulopatíagrave.Pacien-
tesconHPPNidiopáticatienenbuenasupervivencia
conECMO.40,42
F21 Circuito de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO).La sangre venosa del neonato es bombeada a través de un oxigenador de membrana que extrae CO
2 y agrega O
2. En este
caso es un sistema venoarterial por lo que la sangre regresa al paciente por la arteria carótida. En el caso de un sistema Veno-Venoso la sangre es extraída y regresa a través de la vena cava superior. *Los pulmones continúan siendo venti-lados en un nivel de “reposo” esto clásicamente representa una presión inspiratoria pico de 15-22 cmH
2O (si no se está
usando volumen garantizado se utiliza lo necesario para alcanzar 4-6 ml/kg), presión positiva al final de la espiración de 5 cm H
2O, una frecuencia de 12 a 20 y un tiempo inspiratorio de 0.35 seg.
CO2
Intercambiode calor
Ventilador
LíquidosHeparina
Bomba
Oxigenadordemembrana
Ultr
afiltr
ado-
Diá
lisis
(opc
iona
l)
O2
MEZCLADOR
contenido
116 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 117
Ventilación de alta frecuencia y oxigenación de membrana extracorpóreaInsuficiencia respiratoria neonatal
HDC(RR0.33, IC95%0.21a0.53).Solamenteeles-
tudiodelReinoUnidoaportó informaciónacercade
lamuerteodiscapacidadalañoya loscuatroaños,
ymostróbeneficiodeECMOalaño(RR0.56,IC95%
0.40a0.78),yaloscuatroaños(RR0.64,IC95%0.47
a0.86).Engeneral,alrededordelamitaddelosniños
habían muerto o presentaron discapacidad grave a
los cuatro años de edad, reflejando la gravedad de
sus condiciones subyacentes. Basado en el análisis
económicodelensayodelReinoUnido,lapolíticade
ECMOes tan costo-efectiva comootras tecnologías
decuidadosintensivosdeusocomún.45
Transporte y costo hospitalario
Debido a que pocos hospitales pueden ofrecer este
tratamiento,sedebebuscaruntransportecongranex-
perienciayaqueunoconvencionalsignificaríadealto
riesgoparaelpaciente, sehan reportadomuertesen
laliteratura.Sólodoshospitaleshanreportadomásde
100transportesparaECMO.ElCentroMédicoUniversi-
tariodeRegensburg,GermanyylaUniversityofMichi-
gan,EUA.EnMéxiconoexistegranexperienciaalme-
nosreportadaentransportedepacientesparaECMO.46
Sereportóelcostohospitalariode18estudiosde
Estados Unidos de América (EUA) y fuera de ahí,
laspoblacionesestudiadasfueron:3deadultos,2
deadultosypediátricos,5pediátricos,1pediátri-
cayneonatal,y7neonatales(tamañosdemuestra
entre 8 a 8.753pacientes). El usode ECMOpara
condicionesrespiratoriasfueelmásfrecuente,se-
guidode laherniadiafragmáticacongénitaycar-
diacas. Se reporto un rango de costos totales en
elhospitalde tratamientode$42554a537554
dólaresamericanos(costosde2013).EnlosEUA.,
los costos reportadosdeECMO fueronmás altos
paralareparacióndeherniadiafragmáticacongé-
nita, seguido de condiciones cardiacas, y lamás
baja para las condiciones respiratorias. Fuera de
losEUA,elcostofuemásaltoparalascondiciones
cardiacas,seguidasporafeccionesrespiratorias,y
elmás bajo para la reparación de hernia diafrag-
máticacongénita.47
Conclusiones
Aunconlamejoríadelastécnicasdeventilaciónme-
cánica como es el empleo de ventilaciónmecánica
oscilatoriadealtafrecuenciaylaministracióndeóxi-
donítrico inhalado, enocasiones es preciso realizar
soporte extracorpóreo respiratorio o cardiorrespira-
torioparadartiempoaquesituacionescríticas,pero
reversibles,mejoren.Esevidentequesigueexistiendo
un grupo de recién nacidos con hipertensión pul-
monarpersistentequeno respondena tratamientos
convencionales,pudiéndosebeneficiarconelusode
ECMOqueesunatécnicadesoportecardiopulmonar
deprobadaeficaciaenRNconpatologíarespiratoria
grave,refractariaaotrasterapéuticas.
dedelflujosanguíneoydelflujodegasatravésde
lamembrana.
En el ECMOVA, elbypass genera un flujo esencial-
mentenopulsátil.Así,en lamedidaqueseaumenta
elflujodesangrealcircuitoextracorpóreo,laondade
pulsocomienzaadisminuiryluegoalalcanzar100%
debypass seaplanacompletamente,sóloconondas
ocasionales.40
La instauración de la ECMO en centros pediátricos
debereunirlassiguientescaracterísticas:
1 EstimacióndenecesidadesdeECMOno inferio-
resa10RN/año.
2 Contarcontodaslassubespecialidadespediátri-
cas,paraunóptimomanejodelRNcondisfunción
multiorgánica.
3 Tenerunprogramadecirugíacardiacaneonatal
extracorpóreadealtoriesgo,porserlaECMOne-
cesariaenestoscasos.
4 Disponerdeunaunidaddecuidados intensivos
neonatalesdadalautilidaddeestatécnicaenal-
gunosniños.
5 Tenerlaposibilidaddedesarrollarunmodeloani-
mal de ECMO, para mantener el entrenamiento
delpersonal.43
Complicaciones
El riesgo de complicaciones es variable como con-
secuenciadelagravedaddelospacientesalentrara
ECMO,delusodeanticoagulacióny loscambiosen
elflujosanguíneo(flujosanguíneodemenorpulsati-
lidad).Dentrode lascomplicaciones frecuentesestá
lahemorragia(sitioquirúrgico6%,pulmonar4%,gas-
trointestinal2%),el infartoohemorragiacerebral(9y
5%,respectivamente),convulsiones(11%),disfunción
cardiaca (miocardiocongelado6%,arritmias4%), in-
suficienciarenal(4%),sepsis(6%),hiperbilirrubinemia
(9%),hipertensiónarterial (12%)y lahemólisis (13%).
EnlaECMOporcausacardiaca, lanecesidaddefár-
macosvasoactivosduranteelsoporteextracorpóreo
es la complicaciónmás frecuente, seguido del san-
gradodelsitioquirúrgico.
La hemorragia intracraneal es la primera causa de
muertedurantelaECMO,ylaaparicióndeconvulsio-
nesesunsignodemalpronóstico.Además,existen
complicacionesdervadasde la falla del circuito, del
oxigenadorodelosequiposECMO.40
Suspensión de ECMO
Cuandoelpacienteestáhemodinámicamenteestable
y mantiene gasometría arterial adecuada con flujos
igualesomenoresque50%desugastocardiaco, se
intentaráladisminucióngradualdelsoportecardiopul-
monarhastasususpensiónyretiradadecatéteres.10
Seguimiento
Enlosúltimosañossehaelevadoelnúmerodeestu-
diosalargoplazodeniñostratadosconECMO.Lamor-
talidadtardía,definidacomolamuertedespuésde90
díasdespuésdeECMOneonatal, seha reportadoen
5.5%deunacohorteenelReinoUnidoUK,conmayor
riesgo enpacientes conhernia diafragmática congé-
nita.Eselúnicoestudioaleatorizadohastalaedadde
7 años, no encontró diferencias significativas a largo
plazoentreelgrupoECMOyelgrupotratadoconven-
cionalmente.Sinembargo,lamortalidadfuemenoren
elgrupoECMO,porloquelosneonatosmásenfermos
podríanhabersobrevivido.Estoshallazgosindicanque
laenfermedadsubyacenteyterapiaspre-ECMOtalvez
sonlosfactoresmássignificativosenlascomplicacio-
nesalargoplazo,conlaexcepcióndehemorragiain-
tracraneal, lacualpuedeseratribuidaa lahepariniza-
ciónyotrosefectosdelaECMOenelcerebro.44
Mortalidad
Cuatro estudios (3 de EUA y 1 UK) mostraron gran
beneficiodeECMOconrespectoalamortalidad(RR
0.44; IC95%0.31a0.61),especialmenteparaRNsin
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 119
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogo
118 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
El corazón y los grandes vasos son evaluados con
mayordetalleenelecocardiograma,noobstante, la
radiografía de tórax puede identificar el tamaño del
corazón,lapresenciadelasiluetatímicaquenodebe
confundirseconunaumentodevolumendelmedias-
tinoenestaedad,yqueseveenlaradiografíadetó-
raxcomounaimagenhiperdensaqueseextiendepor
debajodelbordeinferiordelatiroidesyhastaelborde
superiorde la siluetacardiaca,puedeser asimétrico
yvisualizarsemásdeunladoquedelotro,sepuede
tomarunaproyección lateralde tóraxparavisualizar
altimoenunaposiciónanteriorysuperioralasilueta
cardiacaesunaestructuraquetambiénsepuedevi-
sualizarporultrasonido,tomografíayresonanciamag-
néticacomounaestructurahomogéneaysedebepo-
neratenciónsinosevisualizalasiluetatímicadebido
aquealgunaspatologíasquegenerenestréspueden
hacerqueinvolucione.
Lasiluetacardiacaestáconformadaporelperfilde-
rechoque lo forma, laaurículaderechayelperfil iz-
quierdoqueloforma,elventrículoipsilateral,laparte
superiordelasiluetaestáconformadaporeltimoque
tambiénenmascaraalarcoaórtico.
Latráqueaqueenlaradiografíadeadultosdebees-
tar central, en losneonatos,debidoa su flexibilidad,
puedeestardiscretamentedesviadaaladerechaoiz-
quierdadeltórax,segúnlosmovimientosdelacabeza
delpaciente,sinqueestorepresenteunapatología,de
igualmanerasedebetenercuidadoconlospliegues
cutáneosquepuedensimularimágeneslinearesenel
parénquimapulmonar,peroquesilasseguimoscon
cuidadoseextiendenporfueradeltóraxysobrepasan
lalíneasdeldiafragmahaciaelabdomen.
Estructuras óseas
Sedebeverlacolumnatorácicaendondeaúnnose
veráfusióndelosarcosvertebralesyunaimagenra-
diolúcidacentralquenodebeconfundirseconhemi-
vertebras(Figura22).
EL TÓRAX NEONATAL EN LAS UNIDADES DE CUIDADOS INTEN-SIVOS ¿QUÉ DEBE SABER EL MÉ-DICO ESPECIALISTA?
Lospacientesqueseencuentranenlaterapiasneonata-
lespuedenpresentarenlaimagenradiológicaobjetos
externosquenodebenconfundirseconunaentidadpa-
tológica;porejemplo,sepuedeidentificarlacánulaen-
dotraquealcomountuboconmarcadoresradioopacos
enlasparedesquedebenestarlocalizadosentreT1-T3.
Unasondanasogástrica:línearadioopacaqueatravie-
saeltóraxensentidolongitudinalhaciaelestómago.
Lostubosutilizadosenatresiaesofágicacuyafunción
esdrenaren formaconstante la saliva se vencomo
unaimagendedobleriel.
Se pueden ver catéteres venosos o líneas arteriales
umbilicalesyECMOasícomo laposiciónadecuada
dedrenajesdelmediastinoenlaradiografíadetórax
paralaresoluciónapropiadadeunderramepleural.
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogoDra. Pilar Dies Suarez
INTRODUCCIÓN
Elestudiode imagenmássolicitadoen las terapias
neonatales es la radiografía de tórax debido a que
un número considerable de pacientes presentan
alteracionesaestenively la radiografíade tórax re-
presentaunmétododeapoyodiagnósticomuyútil
no sólo por la cantidadde información que puede
proveeraltratanteclínico,sinoporqueesfácildeto-
marenlacunadelospacientes,sinembargo,tienela
desventajadeutilizarradiaciónionizantepor loque
sus indicacionesdebenestarbienestandarizadasy
restringidasparanosobreexponera losneonatosa
radiacionesinnecesarias.
TÉCNICA DE LA RADIOGRAFÍA
Unodelosprincipiosbásicosparaestablecercualquier
medidadeseguridadradiológicaeselprincipioALARA
quesignificaAs Low As Reasonably Achievable,esde-
cir,tan bajo como sea razonablemente alcanzable.
Paralograrestohayquecumplirtrescriteriosbásicos:
distancia,blindajeytiempo,asíamayordistancia,me-
norradiación.Amenortiempodeexposición,menor
irradiaciónylacreacióndeunabarreratambiéndismi-
nuyenlaradiación.
Enelpacientepediátricoyenelneonatalesteprinci-
pio cobra una importancia contundente en la toma
deradiografíasporloquesiempredebemosutilizarlo
paralaobtencióndelasmismas.
Elpacientedebecolocarseconlosbrazosextendidos
paraevitarlasombradelasescápulas,elhazderayos
Xdebeestarenelcentrodeunalíneaimaginariaen-
treambospezones,nodebeestarrotada,nimovida,y
debeabarcardesdelosápicespulmonareshasta2/3
delabdomen.
Losequiposdigitalestienenlaventajadeserrápidos
ylaprontavisualizacióndelaimagen,sinembargo,no
tienenbuenacolimaciónporloqueladosisderadia-
cióndebeservigiladademaneramásestrechapara
nosobreexponeralpaciente
ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL TÓRAX NEONATAL
Laanatomíaradiológicadeltóraxneonatalcompar-
temuchassimilitudesconlasradiografíasdelosni-
ñosmayoresodelosadultos,peropresentaciertas
característicasanatómicasquelosidentificanyque
acontinuaciónvamosamencionar,yaqueesmuy
importante conocer lo que es normal en el tórax
neonatal para después poder identificar las anor-
malidades.
Unadelascaracterísticasneonatalesimportantesdel
tóraxesquesudiámetroanteroposteriorescasiigual
asudiámetrotransverso,loqueleconfieresucarac-
terística configuración cilíndrica, ambos pulmones
deben tener una aeración simétrica y deben tener
unaradiolucenciauniformeminutosdespuésdelna-
cimiento.
Lasclavículasdebenestarproyectadas sobreelpri-
mer arco costal y el diafragma debe ser una silueta
cóncavaproyectadasobreel6toarcocostalanterior
oel8avocostalposterior. F22 Radiografía de tórax en neonato de características normales.
contenido
120 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 121
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogoInsuficiencia respiratoria neonatal
biénsepuede tenercomplicacionesa largoplazo
eneldesarrolloóptimodelospulmonesoenotros
órganos y sistemas comoen el cerebro (hemorra-
giasoretrasoeneldesarrollo)anivelocular,retino-
patíadelprematuro
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO (TTRN)
La taquipnea transitoria es un trastorno respiratorio
queseobservapocodespuésdelpartoenbebésque
nacencercadel términooa término.Engeneraldu-
rantelasprimeras6horasdespuésdelnacimiento.
Transitoriosignificaquedurapoco(porlogeneralme-
nosde24horas).Taquipneasignificarespiraciónrápi-
da(lamayoríadelosreciénnacidosnormalestienen
entre40y60respiracionesporminuto).
El antecedente de parto por cesárea es importante
paralapresentacióndeestaafección,yaquenoexis-
tecompresióndelacajatorácicaalmomentodelna-
cimientoaunadoaunesfuerzorespiratoriodeficiente.
Lasmanifestacionesclínicassecaracterizanpor ta-
quipnea,quejidoespiratorioleve,retraccióntorácica
ymenos frecuente lapresenciade cianosis. Inicial-
mente sepuedeconfundir conSDRpero los sínto-
massonmuylevesyporlogeneralcedenenmenos
de72horas.
Radiológicamente se puede observar congestión
parahiliar simétrica, radioopacidad generalizada, en
ocasionescardiomegalialeve,yundiscretoengrosa-
mientodecisurasdepredominioenelladoderecho,
enocasionesseobservaundiscretoderramepleural
(Figura24).
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO (SAM)
Estacondiciónocurrecuandoel reciénnacidoaspira
unamezclademeconioy líquidoamnióticohacia los
pulmonescercadelmomentodelparto.Estapatología
seproducegeneralmenteenreciénnacidospostérmi-
noyserefierealaaspiracióndelíquidoamnióticocon
Ademásde lasenfermedadesquecausanalteracio-
nesenlarespiraciónneonatal,existeunaseriedeal-
teracionesderivadasdelaevolucióndelatecnología
que se utilizan como apoyo respiratorio al neonato,
sobre todoen los casosdeniñospretérmino, yque
sindudaalgunahadisminuidode forma importante
lamorbimortalidadenestospacientes,peroquetiene
repercusionesenlaimagenradiográfica.
Enlospacientesquerequierenpresiónpositivacon-
tinua,queseutilizaenel síndromededificultad res-
piratoria,aumentademaneraevidenteelvolumenal-
veolarylacapacidadfuncionalresidual,quepueden
ocasionarradiológicamentedatosdesobredistensión
yredistribucióndeflujoporunaumentoenlaresisten-
ciavascularpulmonar.
Losneonatosqueporsugradodeprematuridad re-
quieren ventilación continua por largos periodos,puedenpresentaruna imagenradiológicade loque
antes se conocía como barotrauma por presioneselevadasconstantesyqueenlaactualidadsedeno-
mina como volutrauma debido a que las investiga-
cionesrecientesmuestranqueestaslesionespulmo-
nares (edema lesión epitelial y lesión hialina) están
presentesconaltosperonoconbajosvolúmenesde
presiónadministradaalospacientes,radiológicamen-
teestosetraducecomounneumotórax.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
Ocurreenneonatoscuyospulmonesnosehandesa-
rrolladotodavíaporcompleto,Lamayoríadeloscasos
se observa en bebés nacidos antes de 37 semanas.
Cuantomenosdesarrolladosesténlospulmones,ma-
yor será la probabilidad de presentar el síndromede
dificultad respiratoria neonatal después de nacer. El
problemaespocofrecuenteenbebésnacidosatérmino.
El síndromededificultad respiratoria (SDR)seproduce
pordéficitdelfactortensoactivo(queseproduceenlas
célulastipoIIdelosalveolospulmonares)enlafaseaire
líquidoenelalveolopulmonar, locualocasionaunau-
mentoenlatensiónsuperficialquehacemáspropenso
alalveoloalcolapsodurantelafasedeespiración,dismi-
nuyendoladistensibilidadpulmonarylacapacidadfun-
cionalresidualconalteraciónenelintercambiogaseoso.
Existen también algunos factores que pueden incre-
mentarelriesgodepresentarelSDRcomo:anteceden-
tesfamiliaresdeunhermanoohermanaquelopresen-
taron,diabetesmaterna,partoporcesáreaoinducción
delpartoantesdequeelbebéestéatérmino,problemas
delpartoquereducenlacirculaciónalbebé,embarazo
múltiple(gemelosomás),trabajodepartorápido.Clíni-
camentelospacientespresentancianosis,periodosde
apnea,quejidorespiratorio,aleteonasal,respiraciónrápi-
daypocoprofunda,dificultadrespiratoria,retracciónde
losmúsculosdel tóraxcon la respiración,disminución
delgastourinario.(Paramayorinformaciónvercapítulo
desíndromededificultadrespiratoria).
Laplacaradiográficadeestospacientespuedemostrar
diversasimágenesquepermitenorientaralmédicoal
diagnósticoyqueademás,segúnseagravalapatolo-
gía,puedenirapareciendoenlaimagenradiológica,la
primerafasemuestraradioopacidadacentuada.
Sielpacienteempeoraclínicamentesepuedevisua-
lizaren la imagen radiográficauna imagendevidrio
despulidoqueesconsecuenciadeuninfiltradogranu-
larfinoquepermitelavisualizacióndelosbronquiolos
terminalesdistendidosydelosconductosalveolares
secundariosporatelectasiaalveolargeneralizada.
Laevidenciadebroncogramaaéreo,quetienelaca-
racterísticadeextendersehacialasporcionesmásdis-
talesdelpulmónenlaradiografía,habladeunafase
másgraveclínicamentedeestospacientesporcolap-
soalveolarprogresivo(Figura23).
Debidoal tratamientoquerecibenestospacientes
sedebetomarencuentaqueelbarotraumapuede
presentarsecomounacomplicaciónenelloytam-
F23 Radiografía de tórax. Infiltrado granular fino bilateral de predominio apical con presencia de broncogra-ma aéreo izquierdo.
F24 Radiografía de tórax de recién nacido a término con síndrome de dificultad respiratoria, nacido por cesárea, se observa congestión parahiliar simétrica y cardiomegalia.
contenido
122 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 123
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogoInsuficiencia respiratoria neonatal
NEUMOTÓRAX
Estaentidad traduce lapresenciadeaireextraalveo-
larenelespaciopleural,generalmenteseasociacon
pacientes con ventilaciónmecánica, que presentan
deterioro respiratorio súbito, a la auscultación existe
una importante disminución de los ruidos respirato-
rioscondesplazamientodel latidocardiacohaciael
ladocontrariodelneumotóraxylaradiografíamuestra
unaumentodelaradiolucidezdelhemitóraxafectado
(Figura27Ay27B).
ENFISEMA INTERSTICIAL PULMONAR
Escaracterísticodelreciénnacidopretérminoconun
altogradodeinmadurezquecursaconsíndromede
dificultadrespiratoriayrecibeventilaciónmecánica.
Demaneraradiológicapresentanmúltiplesimágenes
serpentiginosasdeburbujasalrededorde lasvainas
broncovasculares, como resultado del acúmulo de
aireenelintersticio(Figura28).
El aire debe estar localizado dentro de los alveolos,
cuandoéstesaledelosmismoshaciaelmediastinoo
elpericardiohacenimágenesradiológicasmuycarac-
terísticas(Figura29).
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Bronco se refiere a los bronquios (los conductos a
travésdeloscualesllegaalospulmoneseloxígeno
que respiramos). Pulmonar se refiere a los diminu-
tos sacos de aire (alveolos pulmonares), donde se
produce el intercambio entre oxígeno y dióxidode
carbono. Se entiende por displasia a los cambios
anómalosquetienenlugarenlaestructurayorgani-
zacióndeungrupodecélulas.Enlaactualidadporla
mayor supervivenciade reciénnacidosprematuros
demenoredaddegestación,sehadivididoladispla-
siabroncopulmonaren:clásicaynuevadependien-
dodeedaddegestación>32o<32semanas,res-
meconio a la vía aérea distal y a los alveolos pulmo-
nares,por lascaracterísticasdel líquidoaspiradoesta
condición esgrave y ocurre cuandoel feto está con
sufrimiento fetal. Y algunas condiciones como enve-
jecimientodelaplacentasielembarazosepasadela
fechaprevistaparaelparto,disminucióndeloxígenoal
bebémientrasestátodavíaenelútero,diabetesenla
madregestante,partodifícilotrabajodepartoprolon-
gado,hipertensiónarterialenlamadregestante.
Elmeconioenlavíaaéreacondicionaunaumentoen
laresistenciaylaventilaciónalveolar.Yenalgunosca-
soslaspartículasdelmeconiopuedenobstruiralha-
cerunmecanismodeválvulaanivelalveolarprovoca
sobredistensiónaestenivel,quepuedellegarhastael
neumotóraxoneumomediastino.
Comolosbebésnopuedenrespiraralmomentodelna-
cimientopresentancianosis, dificultadpara respirar (el
neonatonecesitahacerunesfuerzoparapoderrespirar),
parorespiratorioorespiraciónaceleradayflacidez.
Se tendránpatrones radiológicospulmonaresdistin-
tosconbaseenlacantidaddemeconioaspirado.En
loscasosleveslaradiografíapuedesernormal,pero
engeneralseencuentranzonasdecondensaciones
alveolaresbilateralesquealternancon zonasde so-
bredistensiónpulmonar.Puedenexistirinfiltradosno-
dularesbilateralesqueindicanatelectasiaalveolar(Fi-
gura25).EnelCuadro16sepresentalacomparación
entreSDR,TTNySAMenedaddegestación, factor
desencadenanteyhallazgosradiográficos.
NEUMONÍA NEONATAL
Sedebesospecharuncuadroneumónicoenneona-
tosquepresentandificultadrespiratoriagravedurante
lasprimeras48horasdevidaextrauterinayqueade-
máspresentenalteracionesmetabólicasouncuadro
infecciosogeneralizado.
El mecanismo de infección al neonato se presenta
cuando algunos de los siguientesmicroorganismos
involucrados se encuentran colonizando la vagina
maternaysellegaapresentarunaroturaprematurade
membranas,estreptococodelgrupoB(Streptoccoc-
cus agalactie), bacilos gramnegativos (Escherichia
coli, Klebsiella y psedudomonas)Listerias, Chlamydia
trachomatis y Candida albicans).Laclínicadependerá
delagravedadquepuedeevolucionarainsuficiencia
respiratoriagravecongrancompromisoenintercam-
biogaseoso.
La radiografíade tóraxpuedemostrar:nódulosdifu-
sospequeños, infiltradosgruesosdispuestosen for-
ma de placas, lesiones difusas, lesiones parahiliares
intersticiales (Figura26),quepuedencomplicarseal
formarneumatocelesozonasdenecrosis.
F25 Radiografía de tórax muestra condensación alveolar con broncograma aéreo de predominio derecho, horizontalización de arcos costales por sobredistensión pulmonar en RN postérmino de 42 semanas de edad de gestación.
Cua
dro
16
Comparación de edad de gestación, factor desencadenante y hallazgos radiográficos en síndrome de dificultad respiratoria, taquipnea transitoria neonatal y síndrome de aspiración de líquido meconial
SDR TTRN SAM
Edad Pretérmino Término Postérmino
Desencadenante Deficiencia de surfactante CesáreaAspiración líquido amniótico meconial
Radiografía Vidrio despulidoBroncograma aéreo
Congestión parahiliar bilateralRadioopacidad generalizada
Condensación alveolar bilate-ral y sobredistensión pulmonar
F26 Radiografía de RN con infiltrado retículo nodular fino bilateral simétrico con neumonía por estrepto-coco grupo B.
contenido
124 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 125
Tórax neonatal. La insuficiencia respiratoria desde el punto de vista del radiólogoInsuficiencia respiratoria neonatal
Las radiografías de tórax pueden ayudar a hacer el
diagnósticoaltenerunespectroampliodelasaltera-
ciones: atelectasias migratorias, imágenes quísticas,
cambiosenfisematosos,hiperinsuflaciónpulmonar.
Eldiagnósticodiferencialdebehacerseconelsíndro-
meMikityWilsonque también sepresentaenniños
pretérminoquedesarrollanenfisemaalospocosdías
devidaextrauterinayquerecibieronapoyoventilato-
rioydeoxígeno.
Sepuedeutilizar latomografíacomputarizadaparadar
seguimientoaestospacientes,quienesmostraránunpa-
trónpulmonarenmosaicoconzonasdebajaatenuación
yatrapamientoaéreoenlafaseespiratoriaconengrosa-
mientodelaparedbronquialyopacidadestriangulares
subpleurales.LaFigura31Ay31Besunejemplodeuna
DBPgraveenfemeninode3mesesdeedad.
OTROS MÉTODOS DE IMAGEN PARA VALORAR EL PULMÓN NEONATAL
Con la rápida evolución tecnológica se tienen al
alcance una gran cantidad de auxiliares de diag-
nóstico, que pueden ayudar en etapas tempranas
al nacido con dificultad respiratoria para obtener
un diagnóstico temprano. Sin duda la radiografía
simple,comoyasetratóenelcapítulo,eslaherra-
mientamásvaliosaparaestospacientes,yaqueno
recibenmucharadiación,eseconómicaytecnoló-
gicamenteaccesibleentodaslasunidadesdecui-
dadosintensivoneonatales.
Estudioscomolatomografíacomputarizada,elultra-
sonidoylaresonanciamagnéticaquedanmuylimita-
dosenestegrupodeedadconinsuficienciarespira-
toria, puesto que prácticamente quedan reservados
ante lapresenciadecomplicacionescrónicasde las
patologíasquesehandescritoenestecapítulo.
Elultrasonidoesunmétodode imagenquenoutili-
za radiación ionizante, es portátil, accesible y relati-
vamenteeconómico,lamentablementenosirvepara
visualizar el parénquima pulmonar, pero sí puede
ayudar ante la sospecha de derrames pleurales, va-
loración del timo, además de que puede visualizar
áreasaledañasalacavidadtorácica,comoabdomen
ocuello,enbuscadecrecimientosganglionaresovis-
ceralesaestosnivelesqueayudenacomplementarel
diagnósticodelapatologíatorácica.Elultrasonidotie-
neladesventajadeseroperadordependiente,porlo
quedebesersóloutilizadoporradiólogoscertificados
expertosenelmanejodedichosequipos.
Latomografíacomputarizadaesunmétododiagnós-
ticoqueutilizaradiaciónionizante,yenelpacienteen
pectivamente.Laclásicasecaracterizaporcambios
por lesiónde lavíaaérea, inflamacióny fibrosisdel
parénquimapulmonarylanueva,pormenosfibrosis,
víaaéreagruesayfinalibredemetaplasiaepitelial,hi-
pertrofiadelmúsculoliso,alveolosmásgrandes(in-
terferenciaconlaalveologénesis),menordesarrollo
vascularpulmonar.
En1967Northway,describió ladisplasiabroncopul-
monar (DBP)desdeelpuntodevista radiológicoen
cuatro estadios: I. Imágenes reticulares granulares
finassimilaresa lasdelSDR; II.Opacidaddifusacon
aumento de la densidad y volúmenes pulmonares
normales a bajos; III. Densidades estriadas hipercla-
ridadesbulosaso imágenesquísticasenambospul-
monesalternadasconimágenesdensasehiperinsul-
fación temprana; IV. Hiperinsuflación marcada con
áreasmayoresdehiperclaridadcombinadasconden-
sidadesestriadasgruesas.Cardiomegaliasecundaria
condatosdeedemapulmonar.(Paramayorinforma-
ciónvercapítulodeDisplasiabroncopulmonar).
Engeneralsonreciénnacidosprematurosgravemen-
teenfermosquehanrecibidoaltosnivelesdeoxígeno
durante largos periodos o quehan estado conecta-
dosaunrespirador,convolúmenespulmonaresele-
vados,quedesencadenanunacascadainflamatoria,
complicadosconprocesosinfecciosos(Figura30).
F27 Muestra aumento de la radiolucidez del hemitórax afectado.
F28 Múltiples imágenes quisticas redondeadas alrededor de los trayectos borncovasculares bilateralmente.
F29 Radiografía de tórax con presencia de aire en pericardio.
F30 Diagrama de mecanismos de daño pulmonar.
A
B
Infección
Toxicidad por O2
Ventilación mecánicaVolutrauma Inflamación
contenido
PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 127 126 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
Referencias
edad neonatal está limitado justamente por la gran
dosis de radiación que se requiere para obtener di-
chosestudios.
Paradarunaideaacercadelacantidadderadiación
querecibeunneonatoalrealizarleunatomografíade
tóraxéstaequivaldríaa la tomadealrededorde150
radiografías de tórax convencionales, por lo que se
debesermuycuidadosoentérminosdedosisdera-
diaciónparaestosneonatosyreservardichoestudio
paracomplicacionestardíascomoempiemas,segui-
miento de fibrosis pulmonar, o cuando la sospecha
clínicaesdeunamasatumoralpulmonaromediasti-
nal,queenelneonatonoesfrecuente.
La resonanciamagnética es unmétodo de imagen
quenousaradiaciónionizante;sinembargo,nosirve
paralavaloracióndelparénquimapulmonar;enalgu-
nas casos como en lasmasasmediastinales puede
serdeayudaparalavaloracióndelafuncióncardia-
ca,noobstante,esunestudiocarodondeelpaciente
requieresedación,porloqueenlosneonatossepre-
fierenotrosmétodosdiagnósticosantesquelareso-
nanciamagnética.
F31 A. Radiografía de tórax con aireación heterógenea y zonas de opacidad que alternan con zonas de radiolucencia quísticas. B. Tomografía del mismo paciente que muestra patrón en mosaico con zonas. Lóbulo superior derecho con atrapamiento de aire. Bandas fibróticas subpleurales (flechas). Atelectasia subsegmentaria posterior. Opacidades reticulares gruesas en lado izquierdo.(Tomado de pubs.rsna.org/doi/abs/10.1148/rg.254055019).
A B
FORMACIÓN DEL LÍQUIDO PULMONAR FETAL Y SU REMOCIÓN AL NACIMIENTO
1. Velázquez-QuintanaN,Ávila-ReyesR.Formacióndel líquido
pulmonar fetal y su remoción al nacimiento. En: Villanueva
GarcíaD,MasudYunes-ZárragaJL.PACNeonatología-1,Li-
bro 3. Insuficiencia respiratoria neonatal. México: Intersiste-
mas;2003:147-9.
2. LiuH,WintourEM.Aquaporinsindevelopment–Areview.Re-
prodBiolEndocrinol.2005;3:18.
3. Islas-DomínguezLP.Líquidopulmonar fetal.RevMedHosp
GenMex.2006;69:221-5.
4. IñiguezF.SánchezI.Desarrollopulmonar.NeumologíaPediá-
trica.2008;3:148-55.
5. Baquero-LatorreHM,Galindo-LópezJH.Respiraciónycircu-
laciónfetalyneonatal.Fenómenosdeadaptabilidad.Progra-
madeeducacióncontinuaenPediatría.SociedadColombia-
nadePediatría.2006;Año5Módulo1:5-15.
6. AtasayB,ErgunH,OkuluE,AkınIM,ArsanS.Theassociation
betweencordhormonesandtransienttachypneaofnewborn
inlatepretermandtermneonateswhoweredeliveredbycesa-
reansection.JMaternFetalNeonatalMed.2013;26:877–80.
PRINCIPIOS DE FISIOLOGÍA Y MECÁNICA DE LA RESPIRACIÓN
1. KeszlerM,AbubakarK.Physiologicprinciples.En:Goldsmith
JP,KarotkinEH.Assistedventilationoftheneonate.5aed.St.
Luis:Elsevier;2011:19-46.
2. BhutaniVK,BenitzWE.Pulmonaryfunctionandgraphics.En:
Goldsmith JP, Karotkin EH, eds. Assisted ventilation of the
neonate.5aed.St.Luis:Elsevier;2011:306-20.
3. Hooper SB, te Pas AB, Lewis RA, Morley CJ. Establis-
hing Functional Residual Capacity at Birth. NeoReviews.
2010;11:474-83.
4. Salvo V, Lista G, Lupo E, Ricotti A, Zimmermann J, Gavila-
nes AW, et al. Noninvasive Ventilation Strategies for Early
Treatment of RDS in Preterm Infants: An RCT. Pediatrics.
2015;135:444-51.
5. KeszlerM.UpdateonMechanicalVentilatoryStrategies.Neo-
Reviews.2013;14:e237-51.
6. SaugstadOD.DeliveryRoomManagementofTermandPre-
termNewlyBornInfants.Neonatology.2015;107:365-71.
7. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of
Pediatrics.Respiratorysupportinpreterminfantsatbirth.Pe-
diatrics.2014;133:171-4.
8. SolaA.OxygenSaturationintheNewbornandtheImportan-
ce of Avoiding Hyperoxia-Induced Damage. NeoReviews.
2015;16:e393-405.
9. VaucherYE, Peralta-CarcelenM, FinerNN,CarloWA,Gantz
MG, Walsh MC, et al. Neuro developmental Outcomes in
the Early CPAP and Pulse Oximetry Trial. N Engl J Med.
2012;367:2495-504.
10. SweetDG, Carnielli V, GreisenG, et al; EuropeanAssocia-
tion of Perinatal Medicine. European consensus guideli-
nes on the management of neonatal respiratory distress
syndrome in preterm infants - 2010 update. Neonatology.
2010;97:402–17.
11. SUPPORTStudyGroupoftheEuniceKennedyShriverNICHD
NeonatalResearchNetwork,FinerNN,CarloWA,WalshMC,
RichW,GantzMG,etal.EarlyCPAPversussurfactantinextre-
melypreterminfants.NEnglJMed.2010;362:1970–9.
12. Saugstad OD, Aune D. Optimal oxygenation of extremely
lowbirthweight infants: ameta-analysis and systematic re-
view of the oxygen saturation target studies. Neonatology
2014;105:55-63.
13. PolinRA,CarloWA,CommitteeonFetusandNewborn,Ame-
ricanAcademyofPediatrics.Surfactantreplacementtherapy
forpretermandtermneonateswithrespiratorydistress.Pedia-
trics.2014;133:156–63.
14. Korones S. Complications. En: Goldsmith JP, Karotkin EH.
Assisted ventilationof theneonate. 5aed. St. Luis: Elsevier;
2011:389-425.
15. HartnettME,PennSJ.MechanismsandManagementofReti-
nopathyofPrematurity.NEnglJMed.2012;367:2515-26.
16. Kuppala VS, Meinzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Pro-
longed Initial Empirical Antibiotic Treatment is Associated
with Adverse Outcomes in Premature Infants. J Pediatr.
2011;159:720-5.
17. Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL. Dexamethasone
TreatmentaftertheFirstWeekofLifeforBronchopulmonary
DysplasiainPretermInfants:ASystematicReviewNeonatolo-
gy.2010;98:289–96.
18. BidegainM,YoungeN.ComfortCarevsPalliativeCare:IsThe-
reaDifferenceinNeonates?NeoReviews.2015;16:e333-9.
19. AmericanAcademyofPediatrics.SectiononHospiceandPa-
lliativeMedicineandCommitteeonHospitalCare.Pediatric
PalliativeCareandHospiceCareCommitments,Guidelines,
andRecommendations.Pediatrics.2013;132:967-72.
contenido
128 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 129
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
13. NationalInstitutesofHealthConsensusDevelopmentPanel.
Antenatalcorticosteroidsrevisited:repeatcourses-National
InstitutesofHealthConsensusDevelopmentConferenceSta-
tement.ObstetGynecol.2001;98:144-50.
14. CrowleyP.Prophylacticcorticosteroidsforpretermbirth.Co-
chraneDatabaseSysRev.2000:CD000065.
15. PeltoniemiOM,KariMA,HallmanM.Repeatedantenatalcor-
ticosteroidtreatment:asystematicreviewandmeta-analysis.
ActaObstetGynecolScand.2011;90:719–27.
16. BonannoC,Wapner RJ. Antenatal corticosteroid treatment:
what’shappenedsinceDrsLigginsandHowie?AmJObstet
Gynecol.2009;200;448-57.
17. CrowtherCA,AlfirevicZ,HaslamRR.Hormonaliberadorade
tirotrofinaañadidaaltratamientoconcorticosteroidesenmu-
jeresconriesgodepartoprematuroparaprevenirlaenferme-
dadrespiratorianeonatal.BibliotecaCochranePlus:Revisión
Cochranetraducida[enlínea]2005.
18. SchmölzerGM,KumarM,PichlerG,AzizK,O’ReillyM,Cheu-
ng PY. Non-invasive versus invasive respiratory support in
preterminfantsatbirth:systematicreviewandmeta-analysis.
BMJ.2013;347:f5980.
19. Fischer HS, Bührer C. Avoiding endotracheal ventilation to
prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Pe-
diatrics.2013;132:e1351–60.
20. Clements JA. Avery ME. Lung Surfactant and Neona-
tal Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care
Med.1998;157:S59-61.
21. MoyaF,MaturanaA.Animal-derivedsurfactantsversuspast
andcurrentsyntheticsurfactants:currentstatus.ClinPerina-
tol.2007;34:145-77.
22. SollRF,BlancoF.Naturalsurfactantextractversussynthetic
surfactantforneonatalrespiratorydistresssyndrome.Cochra-
neDatabaseSystRev.2001:CD000144.
23. RamanathanR,RasmussenMR,GerstmannDR,FinerN,Sekar
K,NorthAmerican StudyGroup. A randomized,multicenter
maskedcomparison trialofporactant alfa (Curosurf) versus
beractant (Survanta) in the treatment of respiratory distress
syndromeinpreterminfants.AmJPerinatol.2004;21:109–19.
24. SpeerCP,GefellerO,GroneckP,LaufkotterE,RollC,Hanssler
Letal.Randomisedclinicaltrialoftwotreatmentregimensof
naturalsurfactantpreparationsinneonatalrespiratorydistress
syndrome.ArchDisChildFetalNeonatalEd.1995;72:F8–13.
25. SinghN,HawleyKL,ViswanathanK.Efficacyofporcinever-
susbovinesurfactantsforpretermnewbornswithrespiratory
distresssyndrome:systematicreviewandmeta-analysis.Pe-
diatrics.2011;128:e1588–95.
26. Pfister RH, Soll RF, Wiswell T. Protein containing synthetic
surfactant versus animal derived surfactant extract for the
prevention and treatment of respiratory distress syndrome.
CochraneDatabaseSystRev.2007;CD006069.
27. WaltherFJ,WaringAJ,ShermanMA,ZasadzinskiJA,Gordon
LM. Hydrophobic surfactant proteins and their analogues.
Neonatology.2007;91:303–10.
28. KuoHT,LinHC,TsaiCH,ChoucIC,YehTF.Afollow-upstu-
dyofpreterminfantsgivenbudesonideusingsurfactantasa
vehicletopreventchroniclungdiseaseinpreterminfants.J
Pediatr.2010;156:537–41.
29. Rojas-ReyesMJ,MorleyCJ,SollR.Prophylacticversusselec-
tive use of surfactant in preventingmorbidity andmortality
in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2012 Mar
14;3:CD000510.DOI:10.1002/14551858.CD00510.pub2.
30. StevensTP,HarringtonEW,BlennowM,SollRF.Earlysurfac-
tantadministrationwithbriefventilationvs. selectivesurfac-
tantandcontinuedmechanicalventilationforpreterminfants
withoratriskforrespiratorydistresssyndrome.CochraneDa-
tabaseSystRev.2007Oct17;(4):CD003063.
31. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P,
LundstromK,etal.Surfactanttherapyandnasalcontinuous
positive airway pressure for newborns with respiratory dis-
tresssyndrome.Danish-SwedishMulticenterStudyGroup.N
EnglJMed.1994;331:1051–5.
32. GopelW,KribsA,ZieglerA,LauxR,HoehnT,WiegC,etal.
German Neonatal Network: Avoidance of mechanical ven-
tilation by surfactant treatment of spontaneously breathing
preterminfants(AMV):anopen-label,randomised,controlled
trial.Lancet.2011;378:1627–34.
33. Dargaville PA. Innovation in surfactant therapy I: surfactant
lavageandsurfactantadministrationbyfluidbolususingmi-
nimallyinvasivetechniques.Neonatology.2012;101:326–36.
34. Pillow JJ,Minocchieri S. Innovation in surfactant therapy II:
surfactant administration by aerosolization. Neonatology.
2012;101:337–44.
35. JobeAbdel-LatifME,OsbornDA.Nebulisedsurfactantinpre-
term infantswith or at risk of respiratory distress syndrome.
CochraneDatabaseSystRev.2012;10:CD008310.
36. SollR,OzekE.Multipleversussingledosesofexogenoussur-
factantforthepreventionortreatmentofneonatalrespiratory
distress syndrome.CochraneDatabaseSyst Rev. 2009 Jan
21;(1):CD000141.
37. SpeerCP,RobertsonB,CurstedtT,HallidayHL,Compagno-
neD,GefellerO,etal.RandomizedEuropeanmulticentertrial
ofsurfactantreplacementtherapyforsevereneonatalrespira-
torydistresssyndrome:singleversusmultipledosesofCuro-
surf.Pediatrics.1992;89:13–20.
38. CarnielliVP,ZimmermannLJ,HamvasA,CogoPE.Pulmonary
surfactantkineticsofthenewborninfant:novelinsightsfromstu-
dieswithstableisotopes.JPerinatol.2009;29(suppl2):S29–37.
39. DaniC,CorsiniI,BertiniG,PratesiS,BarpJ,RubaltelliFF.Multi-
pleINSUREproceduresinextremelypreterminfants.JMatern
FetalNeonatalMed.2011;24:1427–31.
TAQUIPNEA TRANSITORIA DEL RECIÉN NACIDO
1. RajuTN.Developmentalphysiologyoflateandmoderatepre-
maturity.SeminFetalNeonatalMed2012;17:126-31.
2. BassilLK,ShahSP,ShahV,YeYX,LeeSK,JefferiesAL,etal.
ImpactoflatepretermandearlyterminfantsonCanadianNeo-
natalIntensiveCareUnits.AmJPerinatol2014;31:269–78.
3. AnanthCV,FriedmanAM,Gyamfi-BannermanC.Epidemiolo-
gyofmoderatepreterm,latepretermandearlytermdelivery.
ClinPerinatol2013;40:601–10.
4. Guglani L, LakshminrusimhaS, RyanRM. Transient tachyp-
neaofthenewborn.PediatrRev.2008;29:e59-65.
5. StockxEM,PfisterRE,KyriakidesMA,BrodeckyV,BergerPJ.
Expulsionofliquidfromthefetallungduringlabourinsheep.
RespirPhysiolNeurobiol.2007;157:403–10.
6. EliasN,O’BrodovichH.ClearanceofFluidFromAirspacesof
NewbornsandInfants.NeoReviews.2006;7:e88-94.
7. tePasAB,DavisPG,HooperSB,MorleyCJ.Fromliquidtoair:
breathingafterbirth.JPediatr.2008;152:607–11.
8. Hooper SB, te Pas AB, Lewis RA, Morley CJ. Establis-
hing Functional Residual Capacity at Birth. NeoReviews.
2010;11:474-83.
9. SilasiM,CoonrodDV,KimM,DrachmanD.TransientTachyp-
neaoftheNewborn:IsLaborPriortoCesareanDeliveryPro-
tective?AmJPerinatol.2010;27:797-802.
10. HansenAK,WisborgK,UldbjergN,HenriksenTB.Riskofres-
piratorymorbidityinterminfantsdeliveredbyelectivecaesa-
reansection:cohortstudy.BMJ.2008;336:85-7.
11. Ramachandrappa A, Jain L. Elective cesarean section: its
impact on neonatal respiratory outcome. Clin Perinatol
2008;35:373-93.
12. Omaygenc O, Dogu T, Omaygenc MO, Ozmen F, Guler B,
etal.Typeofanesthesiaaffectsneonatalwellbeingandfre-
quencyoftransienttachypneainelectivecesareansections.
JMaternalFetalNeonatMed.2015;28:568-72.
13. YurdakokM,OzekE.Transienttachypneaofthenewborn:the
treatmentstrategies.CurrPharmDes2012;18:3046-9.
14.PalafoxH, VillanuevaGD. Evaluación radiológica del tórax del
reciénnacido.En:VillanuevaGarcíaD,MasudYunes-Zárraga
JL. PAC Neonatología-1, Libro 3. Insuficiencia respiratoria
neonatal.México:Intersistemas;2003:215-24.
15. RaimondiF,CattarossiL,CopettiR.Point-of-CareChestUltra-
soundintheNeonatalIntensiveCareUnit:AnItalianPerspec-
tive.NeoReviews.2014;15:e2-6.
16. SaugstadOD.DeliveryRoomManagementofTermandPre-
termNewlyBornInfants.Neonatology.2015;107:365–71.
17. StroustrupA,TrasandeL,Holzman IR.RandomizedContro-
lled Trial of Restrictive Fluid Management in Transient Ta-
chypneaoftheNewborn.JPediatr.2012;160:38-43.
18. Alkan S, Ozer AE, Ilhan O, Sutcuoglu S, Tatli M. Surfactant
treatment for neonatal respiratory disorders other than res-
piratory distress síndrome. J Matern Fetal Neonatal Med.
2015;28:131–3.
19. LewisV,WhitelawA.Furosemidefortransienttachypneaofthe
newborn.CochraneDatabaseSystRev.2002;1:CD003064.
20. KaoB,StewartdeRamirezSA,BelfortMB,HansenA.Inhaled
epinephrine for the treatment of transient tachypneaof the
newborn.JPerinatol.2008;28:205-10.
21. StutchfieldP,WhitakerR,RussellI,AntenatalSteroidsforTerm
ElectiveCaesareanSection(ASTECS)ResearchTeam.Ante-
natal betamethasoneand incidenceof neonatal respiratory
distressafterelectivecaesareansection:pragmaticrandomi-
sedtrial.BMJ.2005;331:662–7.
SÍNDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA
1. Lawn JE, Cousens S, Zupan J. 4 million neonatal deaths:
When?Where?Why?Lancet.2005;365:891-900.
2. ZupanJ.PerinatalMortalityinDevelopingCountries.NEngJ
Med.2005:352:2047-8.
3. EuroNeoStatAnnualReportforVeryLowGestationalAgeIn-
fants2010.TheENSProject.HospitaldeCruces,UnidadNeo-
natal5-D,PlazadeCrucess/n,48903Barakaldo,Spain.Info.
4. Jobe AH. Pharmacology Review. Why Surfactant Works for
RespiratoryDistressSyndrome.NeoReviews.2006;7:e95-106.
5. Johnson A, Townshend P, Yudkin P, Bull D, Wilkinson AR.
Functionalabilitiesatage4yearsofchildrenbornbefore29
weeksgestation.BMJ.1993;306:1715-8.
6. SweetDG,CarnielliV,GreisenG,HallmanM,OzekE,PlavkaR
etal.Europeanconsensusguidelinesonthemanagementof
neonataldistresssindromeinpreterminfants-2013update.
Neonatology.2013;103:353-68.
7. Clements JA, Avery ME. Lung Surfactant and Neonatal
RespiratoryDistress Syndrome. Am J RespirCrit CareMed.
1998;157:S59-61.
8. Rodriguez JR.Management of RespiratoryDistress Syndro-
me:AnUpdate.RespirCare.2003;48:279–86.
9. Villanueva GD. Enfermedades pulmonares agudas. En: Ba-
llesterosdelOlmoJC,VillanuevaGarcíaD,CastroMJ,Cruz
CastelazoMC, Delgadillo Avendaño JM, Estrada Flores JV.
PAC Pediatría-V. Libro 11. Enfermedades pulmonares en el
reciénnacido.México:Intersistemas;2007:690-5.
10. Pérez-Rodríguez J, ElorzaD. Dificultad respiratoria en el re-
ciénnacido.AnPediatrContin.2003;1:57-66.
11. LigginsGC,HowieRN.Acontrolledtrialofantepartumgluco-
corticoid treatment forpreventionof the respiratorydistress
syndromeinprematureinfants.Pediatrics.1972;50:515-25.
12. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal
outcomes.NIHConsensusDevelopmentPanelontheEffect
ofCorticosteroidsforFetalMaturationonPerinatalOutcomes.
JAMA.1995;273:413-8.
contenido
130 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 131
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
10. HernándezRL,TéllezCJF,SalinasRV,Zapata-PallagiJA.Fac-
toresderiesgoparadesarrollodedisplasiabroncopulmonar
neonatal en el InstitutoNacional de Perinatología. BolMed
HospInfMex.2002;59:461-9.
11. SimpsonSJ,HallGL,WilsonAC.Lungfunctionfollowingvery
pretermbirthintheeraof‘new’bronchopulmonarydysplasia.
Respirology.2015May;20(4):535-40.doi:10.1111/resp.12503
12. HilgendorffA,O’ReillyMA.Bronchopulmonarydysplasiaearly
changes leading to long-term consequences. Front Med
(Lausanne).2015Feb12;2:2.doi:10.3389/fmed.2015.00002.
eCollection2015
13. StevensTP,HarringtonEW,BlennowM,SollRF.Earlysurfac-
tantadministrationwithbriefventilationvs. selectivesurfac-
tantandcontinuedmechanicalventilationforpreterminfants
withoratriskforrespiratorydistresssyndrome.CochraneDa-
tabaseSystRev2007Oct17;(4):CD003063.
14. Lacaze-MasmonteilT.Thatchorioamnionitisisariskfactorfor
bronchopulmonarydysplasia–thecaseagainst.PaediatrRes-
pirRev.2014;15:53-5.doi:10.1016/j.prrv.2013.09.005.
15. Lardón-FernándezM,UberosJ,Molina-OyaM,Narbona-Ló-
pezE.Epidemiological factors involved in thedevelopment
ofbronchopulmonarydysplasiainverylowbirth-weightpre-
terminfants.MinervaPediatr.2015Feb25.
16. Hartling L, Liang Y, Lacaze-Masmonteil T. Chorioamnionitis
asariskfactorforbronchopulmonarydysplasia:asystematic
reviewandmeta-analysis.ArchDisChildFetalNeonatalEd.
2012;97:F8–17.
17. EhrenkranzRA,WalshMC,VohrBR,JobeAH,WrightLL,Fa-
naroffAA,etal.ValidationoftheNationalInstitutesofHealth
consensusdefinitionofBronchopulmonarydysplasia.Pedia-
trics.2005;116:1353-60.
18. Arthur R. The neonatal chest X-ray. Paediatr Respir Rev.
2001;2:311-23.
19. ToceSS,FarrellPM,LeavitLA,SamuelsDP,EdwardsDK.Clini-
calandroentgenographicscoringsystemforassessingbron-
chopulmonarydysplasia.AmJDisChild.1984;138:581-5.
20. Hyödynmaa E, Korhonen P, Ahonen S, Luukkaala T, Tam-
mela O. Frequency and clinical correlates of radiographic
patterns of bronchopulmonary dysplasia in very low birth
weight infantsby termage.EurJPediatr. 2012;171:95-102.
doi:10.1007/s00431-011-1486-6
21. MoyaF.Pretermnutritionandthelung.En:KoletzkoB,Poin-
dexter B, Uauy R (eds). Nutritional Care of Preterm Infants:
ScientificBasisandPracticalGuidelines.WorldRevNutrDiet.
Basel:Karger;2014;110:239–52.
22. RozancePJ,SeedorfGJ,BrownA,RoeG,O’MearaMC,Gien
J,etal. Intrauterinegrowth restrictiondecreasespulmonary
alveolarandvesselgrowthandcausespulmonaryarteryen-
dothelialcelldysfunctioninvitroinfetalsheep.AmJPhysiol
LungCellMolPhysiol.2011;301:L860–71.
23. BellEF,AcarreguiMJ.Restrictedversusliberalwaterintakefor
preventingmorbidityandmortalityinpreterminfants.Cochra-
neDatabaseSystRev2008;1:CD000503.
24. RobinsonDT,CarlsonSE,MurthyK,FrostB,LiS,CaplanM.
Docosahexaenoic and arachidonic acid levels in extremely
lowbirthweight infantswithprolongedexposureto intrave-
nouslipids.JPediatr.2013;162:56–61.
25. DeMeerK,WesterterpKR,HouwenRHJ,BrouwersR,Berger
R,OkkenA.Totalenergyexpenditureininfantswithbroncho-
pulmonarydysplasiaisassociatedwithrespiratorystatus.Eur
JPediatr.1997;156:299–304.
26. Fischer HS, Bührer C. Avoiding endotracheal ventilation to
prevent bronchopulmonary dysplasia: a meta-analysis. Pe-
diatrics.2013;132:e1351-60.
27. KeszlerM.Updateonmechanicalventilatorystrategies.Neo-
Reviews2013;1:237-51.
28. DargavillePA,TingayDG.Lungprotectiveventilationinextre-
melypreterminfants.JPaediatrChildHealth.2012;48:740-6.
29. ClaureN,BancalariE.Closed-loopcontrolofinspiredoxygenin
prematureinfants.SeminFetalNeonatalMed.2015;20:198-204.
30. Duman N, Tuzun F, Sutcuoglu S, Yesilirmak CD, Kumral A,
OzkanH.Impactofvolumeguaranteeonsynchronizedventi-
lationinpreterminfants:arandomizedcontrolledtrial.Intensi-
veCareMed.2012;38:1358-64.
31. IyengarA,DavisJM.Drugtherapyforthepreventionandtreatment
of bronchopulmonary dysplasia. Front Pharmacol 2015 Feb
16;6:12.doi:10.3389/fphar.2015.00012.eCollection2015.Review.
32. RobertsD,DalzielS.Antenatalcorticosteroidsforaccelerating
fetal lungmaturation forwomenat riskofpretermbirth.Co-
chraneDatabaseSystRev.2006;3:CD004454.
33. LigginsGC,HowieRN.Acontrolledtrialofantepartumgluco-
corticoid treatment forpreventionof the respiratorydistress
syndromeinprematureinfants.Pediatrics.1972;50:515-25.
34. LaughonMM,LangerJC,BoseCL,SmithPB,Ambalavanan
N, Kennedy KA et al. Prediction of bronchopulmonary dys-
plasiabypostnatalageinextremelyprematureinfants.AmJ
RespirCritCareMed.2011;183:1715-22.
35. NgG,DaSilvaO,OhlssonA.Bronchodilatorsforthepreven-
tionandtreatmentofchroniclungdiseaseinpreterminfants.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13;6:CD003214.
doi:10.1002/14651858.CD003214.pub2.
36. TysonJE,WrightLL,OhW,KennedyKA,MeleL,Ehrenkranz
RA,etal.VitaminAsupplementationforextremely-low-birth-
weightinfants.NationalInstituteofChildHealthandHuman
Development Neonatal Research Network. N Engl J Med.
1999;340:1962–8.
37. SchmidtB,RobertsRS,DavisP,DoyleLW,BarringtonKJ,Ohls-
sonA,SolimanoA,TinW;CaffeineforApneaofPrematurity
TrialGroup:Caffeinetherapyforapneaofprematurity.NEngl
JMed.2006;354:2112–21.
MORBILIDAD RESPIRATORIA DEL PRETÉRMINO TARDÍO
1. AnanthCV,FriedmanAM,Gyamfi-BannermanC.Epidemiolo-
gyofmoderatepreterm,latepretermandearlytermdelivery.
ClinPerinato.l2013;40:601–10.
2. RajuTN.Developmentalphysiologyoflateandmoderatepre-
maturity.SeminFetalNeonatalMed.2012;17:126-31.
3. RajuTN.Moderatelypreterm,latepretermandearlytermin-
fants:Researchneeds.ClinPerinatol.2013;40:791–7.
4. BlencoweH,CousensS,OestergaardMZ,ChouD,MollerAB,
NarwalR, et al.National, regional, andworldwideestimates
ofpretermbirthratesintheyear2010withtimetrendssince
1990forselectedcountries:asystematicanalysisandimpli-
cations.Lancet.2012;379:2162-72.
5. BlencoweH,CousensS,ChouD,OestergaardM,SayL,Mo-
llerABetal.Borntoosoon:theglobalepidemiologyof15mi-
llionpretermbirths.ReprodHealth.2013;10(Suppl1):S2.
6. BassilLK,ShahSP,ShahV,YeYX,ShooM,JefferiesAL,etal.
ImpactoflatepretermandearlyterminfantsonCanadianNeo-
natalIntensiveCareUnits.AmJPerinatol.2014;31:269–78.
7. PolinAR,CarloAW,CommitteeonFetusandNewborn,Ame-
ricanAcademyofPediatrics.Surfactantreplacementtherapy
forpretermandtermneonateswithrespiratorydistress.Pedia-
trics.2014;133;156-63.
8. TanK,LaiNM,SharmaA.Surfactantforbacterialpneumonia
inlatepretermandterminfants.CochraneDatabaseSystRev.
2012;:CD008155.
9. El Shahed AI, Dargaville PA, Ohlsson A, Soll R. Surfac-
tant for meconium aspiration syndrome in term and late
preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2014 Dec
14;12:CD002054.
10. ChineseCollaborativeStudyGroupforNeonatalRespiratory
Diseases.Treatmentofseveremeconiumaspirationwithpor-
cine surfactant: a multicentre, randomized, controlled trial.
ActaPaediatr.2005;94:896–902.
11. Nair J, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: Mechanisms
andtreatment.SemPerinatol.2014;3:878-91.
12. GoelA,NangiaS,SailiA,GargA,SharmaS,RandhawaS.Role
of prophylactic antibiotics inneonatesborn throughmeco-
nium-stained amniotic fluid (MSAF)—a randomized contro-
lledtrial.EurJPediat.2015;174:237–43.
13. Schmidt B, Anderson JP, DoyleWL, Dewey D, Grunau ER,
AsztalosEV,etal.Survivalwithoutdisabilitytoage5yearsaf-
terneonatalcaffeinetherapyforapneaofprematurity.JAMA.
2012;307:275-82.
14. Henderson-SmartDJ,DePaoliAG.Methylxanthinetreatment
forapnoea inpreterm infants.CochraneDatabaseSystRev.
2010;:CD000140.
15. Schmidt B, Anderson JP, DoyleWL, Dewey D, Grunau ER,
AsztalosE,etal.Long-termeffectsofcaffeinetherapyforap-
neaofprematurity.NEnglJMed.2007;357:1893-902.
16. ZhaoJ,GonzalezF,MuD.Apneaofprematurity:fromcauseto
treatment.EurJPediatr.2011;170:1097–105.
17. DavisGP,SchmidtB,RobertsSR,DoyleLW,AsztalosE,Has-
lamR,etal.Caffeine forApneaofPrematurityTrial:Benefits
MayVaryinSubgroups.JPediatr.2010;156:382-7.
18. Paranjothy S, Dunstan F, Watkins WJ, Hyatt M, Demmler
JC, Lyons RA et al. Gestational age, birth weight, and risk
of respiratory hospital admission in childhood. Pediatrics.
2013;132;e1562-9.
19. RajuTN.Developmentalphysiologyoflateandmoderatepre-
maturity.SeminFetalNeonatalMed.2012;17:126e-31e.
20. WhyteKR.Neonatalmanagementandsafedischargeoflate
and moderate preterm infants. Semin Fetal Neonatal Med.
2012;17:153e-8e.
21. SaugstadDO.DeliveryRoomManagementofTermandPre-
termNewlyBornInfants.Neonatology.2015;107:365–71.
DISPLASIA BRONCOPULMONAR
1. Jain D, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia: clini-
cal perspective. BirthDefects ResAClinMol Teratol. 2014;
100:134-44.
2. BlencoweH,CousensS,ChouD,OestergaardM,SayL,Mo-
llerABetal.Borntoosoon:theglobalepidemiologyof15mi-
llionpretermbirths.Reprod.Health.2013;10(Suppl.1):S2.
3. BlencoweH,CousensS,OestergaardMZ,ChouD,MollerAB,
Narwal R et al. National, regional, andworldwide estimates
ofpretermbirthratesintheyear2010withtimetrendssince
1990forselectedcountries:asystematicanalysisandimpli-
cations.Lancet.2012;379:2162–72.
4. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am
J Respir Crit Care Med. 2001;163:1723–9. doi:10.1164/
ajrccm.163.7.2011060
5. VanMarterLJ.Epidemiologyofbronchopulmonarydyspla-
sia.SeminFetalNeonatalMed.2009Dec;14(6):358-66.
6. Ali Z, Schmidt P, Dodd J, Jeppesen DL. Bronchopul-
monary dysplasia: a review. Arch Gynecol Obstet. 2013
Aug;288(2):325-33.doi:10.1007/s00404-013-2753-8.
7. WalshMC,YaoQ,GettnerP,HaleE,CollinsM,HensmanA,et
al. ImpactofaPhysiologicDefinitiononBronchopulmonary
Dysplasiarates.Pediatrics.2004;114:1305-11.
8. Sánchez Luna M, Moreno Hernando J, Botet Mussons F,
Fernández Lorenzo JR, HerranzCarrillo G, Rite Gracia S, et
al. [Bronchopulmonary dysplasia: definitions and classifica-
tions]. An Pediatr (Barc). 2013 ;79:262.e1-6. doi: 10.1016/j.
anpedi.2013.02.003.
9. CuevasGuamanM,Gien J, BakerCD, ZhangH,AustinED,
Collaco JM. Point Prevalence, Clinical Characteristics, and
Treatment Variation for Infants with Severe Bronchopulmo-
naryDysplasia.AmJPerinatol. 2015Aug;32(10):960-7.doi:
10.1055/s-0035-1547326.
contenido
132 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 133
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
18.MonenL,KuppensSM,HasaartTH,WijnenH,PopVJ.Mater-
nalthyrotrophinineuthyroidwomenisrelatedtomeconium
stained amniotic fluid in womenwho deliver at or over 41
weeksofgestation.EarlyHumDev.2014;90:329-32.
19.SheinerE,HadarA,Shoham-Vardi I,HallakM,KatzM,Mazor
M.Theeffectofmeconiumonperinataloutcome:aprospecti-
veanalysis.JMaternFetalNeonatalMed.2002;11:54–9.
20.OjhaRK,SinghSK,BatraS,SreenivasV,PuliyelJM.Lactate:
creatinineratioinbabieswiththinmeconiumstainingofam-
nioticfluid.BMC.Pediatr2006;6:13.
21. Mokra D, Calkovska A. How to overcome surfactant dys-
function inmeconium aspiration syndrome? Respir Physiol
Neurobiol.2013;187:58-63.
22.deBeaufortAJ,BakkerAC,vanTolMJD,PoorthuisBJ,Schra-
maAJ,BergerHM.Meconiumisasourceofpro-inflammatory
substancesandcaninducecytokineproductionincultured
A549epithelialcells.PediatricResearch.2003;54:491–5.
23.MokraD,MokryJ,TonhajzerovaI.Anti-inflammatorytreatment
ofmeconiumaspirationsyndrome:benefitsandrisks.Respir
PhysiolNeurobiol.2013;187:52-7.
24.RosenfeldCR,ZagariyaAM,LiuXT,WillisBC,FluhartyS,Vid-
yasagarD.Meconiumincreasestype1angiotensinIIreceptor
expressionandalveolarcelldeath.PediatrRes.2008;63:251-6.
25.ClearyGM,WiswellTE.Meconiumstainedamnioticfluidand
themeconiumaspirationsyndrome:Anupdate.PaediatrClin
NorthAm.1998;45:511-29.
26.HierschL,MelamedN,RosenH,PeledY,WiznitzerA,Yogev
Y.Newonsetofmeconiumduringlaborversusprimarymeco-
niumstainedamnioticfluid—isthereadifferenceinpregnan-
cyoutcome?JMaternFetalNeonatalMed.2014;27:1361-7.
27.CliffordSH.Postmaturity,withplacentaldysfunction:Clinical
syndromeandpathologicfindings.JPediatr.1954;44:1–13.
28.MazorM, Furman B,Wiznitzer A, Shoham-Vardi I, Cohen J,
Ghezzi F. Maternal and perinatal outcome of patients with
preterm labor andmeconium-stained amniotic fluid.Obstet
Gynecol.1995;86:830–3.
29.MazorM, Hershkovitz R, Bashiri A,Maymon E, Schreiber R,
DuklerD, et al.Meconiumstainedamniotic fluid inpreterm
deliveryisanindependentriskfactorforperinatalcomplica-
tions.EurJObstetGynecolReprodBiol.1998;81:9–13.
30. Tybulewicz AT, Clegg SK, Fonfé G, Stenson BJ. Preterm
meconiumstainingoftheamnioticfluid:associatedfindings
andriskofadverseclinicaloutcome.ArchDisChildFetalNeo-
natalEd.2004;89:328–30.
31.BurgessAM,HutchinsGM. Inflammationof the lungs,umbi-
licalcordandplacentaassociatedwithmeconiumpassage
in utero. Review of 123 autopsied cases. Pathol Res Pract.
1996;192:1121–8.
32. Hayes BC, Cooley S, Donnelly J, Doherty E, Grehan A,Ma-
diganC,etal.Theplacenta in infants>36weeksgestation
withneonatalencephalopathy:Acasecontrolstudy.ArchDis
ChildFetalNeonatalEd.2013;98:F233–9.
33. SchragSJ,CutlandCL, Zell ER, KuwandaL, BuchmannEJ,
Velaphi SC, et al. Risk factors for neonatal sepsis and peri-
nataldeathamong infantsenrolled in thepreventionofpe-
rinatalsepsis trial.Soweto,SouthAfrica.Pediatr InfentDisJ.
2012;31:821–6.
34.EscobarGJ,LiDK,ArmstrongMA,GardnerMN,FolckBF,Verdi
JE,etal.Neonatalsepsisworkups in infants≥2000gramsat
birth:Apopulation-basedstudy.Pediatrics.2000;106:256–63.
35. Siriwachirachai T, Sangkomkamhang US, Lumbiganon P,
Laopaiboon M. Antibiotics for meconium-stained amniotic
fluid in labour for preventing maternal and neonatal infec-
tions.CochraneDatabaseSystRev.2010;:CD007772..
36. Hutton EK, Thorpe J. Consequences of meconium stained
amniotic fluid: What does the evidence tell us? Early Hum
Dev.2014;90:333-9.
37.GuptaP,FaridiMM,BatraM.Physiologicalskinmanifestations
in twins:associationwithmaternalandneonatal factors.Pe-
diatrDermatol.2011;28:387–92.
38.GaffneyG,FlavellV,JohnsonA,SquierM,SellersS.Cerebral
palsy and neonatal encephalopathy. Arch Dis Child Fetal
NeonatalEd.1994;70:195–200.
39.AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.ACOG
PracticeBulletinNo.106:Intrapartumfetalheartratemonito-
ring:nomenclature,interpretation,andgeneralmanagement
principles.ObstetGynecol.2009;114:192-202.
40.FreyHA,TuuliMG,ShanksAL,MaconesGA,CahillAG.Inter-
pretingCategoryIIFetalHeartRateTracings:DoesMeconium
Matter?AmJObstetGynecol.2014;211:644.e1-8.
41.HofmeyrGJ.What(not)todobeforedelivery?Preventionof
fetal meconium release and its consequences. Early Hum
Dev.2009;85:611–5.
42.HofmeyrGJ,XuH,EkeAC.Amnioinfusionformeconium-stai-
ned liquor in labour (review).CochraneDatabaseSystRev.
2014Jan23;1:CD000014.
43.WiswellTE,GannonCM,JacobJ,GoldsmithL,SzyldE,Weiss
K,etal.Deliveryroommanagementoftheapparentlyvigorous
meconium-stainedneonate:resultsofthemulticenter,interna-
tionalcollaborativetrial.Pediatrics.2000;105(1Pt1):1-7.
44.VainNE,SzyldEG,PrudentLM,WiswellTE,AguilarAM,Vivas
NI.Oropharyngealandnasopharyngealsuctioningofmeco-
nium-stained neonates before delivery of their shoulders:
multicenter randomized controlled trial. Lancet. 2004;14-
20;364:597-602.
45.KattwinkelJ,PerlmanJM,AzizK,ColbyC,FairchildK,Gallag-
her J et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resus-
citation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S909–19.
38. SchmidtB,RobertsRS,DavisP,DoyleLW,BarringtonKJ,Ohls-
sonA,etal.Long-termeffectsofcaffeinetherapyforapneaof
prematurity.NEnglJMed.2007;357:1893-902.
39. Schmidt B, Anderson PJ, Doyle LW, Dewey D, Grunau RE,
AsztalosEV,etal.Survivalwithoutdisabilitytoage5yearsaf-
terneonatalcaffeinetherapyforapneaofprematurity.JAMA.
2012;307:275-82.
40. Segar JL. Neonatal diuretic therapy: furosemide, thiazides,
andspironolactone.ClinPerinatol.2012;39:209-20.
41. O’ReillyM,ThébaudB.Stemcellsforthepreventionofneona-
tallungdisease.Neonatology.2015;107:360-4.
42. ChangYS,AhnSY,YooHS,SungSI,ChoiSJ,OhWI,etal.Mes-
enchymalstemcellsforbronchopulmonarydysplasia:phase
1dose-escalationclinicaltrial.JPediatr.2014;164:966-72.
43. Cherian S,Morris I, Evans J, Kotecha S. Oxygen therapy in
preterm infants. Paediatr Respir Rev. 2014;15:135-41. doi:
10.1016/j.prrv.2012.12.003.
44. GiubergiaV,RenteríaF,BauerG,GonzálezPenaH,VilaF,Giu-
bergiaV,etal.[Follow-upof infantswithbronchopulmonary
dysplasiaafterNICUdischarge:partII:oxygenadministration,
farmacologicaltreatmentandfollow-up].ArchArgentPediatr.
2013;111:252-8.doi:10.1590/S0325-00752013000300020
45. SchelonkaRL,KatzB,WaitesKB,BenjaminDK.Criticalapprai-
saloftheroleofUreaplasmainthedevelopmentofbroncho-
pulmonary dysplasia with metaanalytic techniques. Pediatr
InfectDisJ.2005;24:1033–9.
46. OzdemirR,ErdeveO,DizdarEA,OguzSS,UrasN,SayganS,et
al.Clarithromycininpreventingbronchopulmonarydysplasia
in Ureaplasma urealyticum-positive preterm infants. Pedia-
trics.2011;128:e1496-501.
47. NgG,DaSilvaO,OhlssonA.Bronchodilatorsforthepreven-
tionandtreatmentofchroniclungdiseaseinpreterminfants.
CochraneDatabaseSystRev.2012Jun13;6:CD003214.doi:
10.1002/14651858.CD003214.
48. TinW,Wiswell TE. Adjunctive therapies in chronic lung di-
sease: examining the evidence. SeminFetalNeonatalMed.
2008;13:44-52.
49. O’Reilly M, Sozo F, Harding R. Impact of preterm birth and
bronchopulmonarydysplasiaon thedeveloping lung: long-
termconsequences for respiratoryhealth.ClinExpPharma-
colPhysiol.2013;11:765-73.doi:10.1111/1440-1681.12068
50. RonkainenE,DunderT,PeltoniemiO,KaukolaT,MarttilaR,
HallmanM.NewBPDpredicts lung function at school age:
Follow-up study andmeta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2015
Jan14.doi:10.1002/ppul.23153
51. ReschB.RespiratorySyncytialVirusInfectioninHigh-riskIn-
fants-anUpdateonPalivizumabProphylaxis.OpenMicrobiol
J.2014Jul11;8:71-7.doi:10.2174/1874285801408010071.
eCollection2014
SÍNDROME DE ASPIRACIÓN DE MECONIO
1.SchultzM.Thesignificanceofthepassageofmeconiumdu-
ringlabor.AmJObstetGynecol.1925;10:83.
2. Leonard JL. The significance of meconium-stained fluid in
cephalicpresentation.ObstetGynecol.1962;20:320–3.
3.PopVJ,KuppensS.Did theclassicalconceptofmeconium
according to Aristotle induce not only the fetus into sleep,
but also us, researchers and clinicians? Early Hum Dev.
2014;90:323-4.
4. Gelfand SL, Fanaroff JM, Walsh MC. Controversies in the
treatmentofmeconiumaspiration syndrome.ClinPerinatol.
2004;31:445–52.
5. Scott H, Walker M, Gruslin A. Significance of meconium-
stainedamniotic fluid in thepretermpopulation.JPerinatol.
2001;21:174–7.
6. Dargaville PA, Copnell B. The epidemiology of meconium
aspiration syndrome: incidence, risk factors, therapies, and
outcome.Pediatrics.2006;117:1712–21.
7.WhitfieldJM,CharshaDS,ChiruvoluA.Preventionofmeco-
nium aspiration syndrome: an update and theBaylor expe-
rience.Proc(BaylUnivMedCent).2009;22:128-31.
8. Wiswell TE, Tuggle JM, Turner BS. Meconium aspiration
syndrome:Havewemadeadifference?Pediatrics. 1990;
85:715-21.
9.Henry JA, Baker RW, Yanowitz TD. The in utero passageof
meconiumbyvery lowbirthweight infants:amarker forad-
verseoutcomes.JPerinatol.2006;26:125–9.
10.AnwarZ, Butt TK,AnjumF, KaziMY.Mortality inMeconium
AspirationSyndromeinhospitalizedbabies.JCollPhysicians
SurgPak.2011;21:695–9.
11.SedaghatianMR,OthmanL,HossainMM,VidyasagarD.Risk
ofmeconium-stainedamnioticfluidindifferentethnicgroups.
JPerinatol.2000;20:257-61.
12.Quintero-VillegasL,Rodríguez-BalderramaI,delaO-Cavazos
M. Incidencia ymorbimortalidaddel reciénnacido con sín-
drome de aspiración demeconio en un hospital de tercer
nivel.MedicinaUniversitaria.2012;14:205-10.
13.MonenL,HasaartTH,KuppensSM.Theaetiologyofmeco-
nium-stainedamniotic fluid:Pathologichypoxiaorphysiolo-
gicfoetalripening?EarlyHumDev.2014;90:325-8.
14.Miller FC,ReadJA. Intrapartumassessmentof thepostdate
fetus.AmJObstetGynecol.1981;141:516-20.
15.CiftçiAO,TanyelFC.Inuterodefecation:anewconcept.Turk
JPediatr.1998;40:45–53.
16.MonenL,HasaartTH,KuppensSM.Theaetiologyofmeco-
nium-stainedamniotic fluid:Pathologichypoxiaorphysiolo-
gicfoetalripening?EarlyHumDev.2014;90:325-8.
17.BhatR,VidyasagarD.Delivery roommanagementofmeco-
nium-stainedinfant.ClinPerinatol.2012;39:817-31.
contenido
134 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 135
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
14. Adler SM, Wyszogrodski I. Pneumothorax as a function of
gestationalage:Clinicalandexperimentalstudies.JPediatr.
1975;87:771-5.
15. Korones Sh. Complications. En: Goldsmith JP, Karotkin EH.
Assistedventilationoftheneonate.WBSaundersCo.3aEd.
1996:327-52.
16. Flores-NavaG,Coquis-RiojaC,Jurado-HernándezVH.Enfise-
mapulmonarintersticialenlaetapaneonatal.BolMedHosp
InfantMex.2000;57:432-6.
17. Flores-NavaG,Fajardo-GutierrezA,Joachin-RoyH.Barotrau-
matismoenunaunidaddecuidados intensivosneonatales.
BolMedHospInfantMex.1992;49:101-6.
18. Martínez-BañosA, Segura-RoldánMA,Galicia-NegreteH, et
al.Neumoperitoneomasivosecundarioabarotraumaenun
reciénnacido.BolMedHospInfantMex.1981;38:627-8.
19. McIntoshN, Becher JC, CunninghamS et al. Clinical Diag-
nosis of Pneumothorax Is Late: Use Trend Data and Deci-
sionSupportMightAllowPreclinicalDetection.PediatrRes.
2000;48:408-15.
20. Wung JT. Air leak syndromes. En: Respiratory care for the
newbornapracticalapproach.Taipei:TheSocietyofNeona-
tology.2008:149-62.
21. HorbarJD,BadgerGJ,CarpenterJH,FanaroffAA,Kilpatrick
S,LaCorteM,etal.Trendsinmortalityandmorbidityforvery
lowbirth weight infants,1991-1999.Pediatrics.2002;110(1
Pt1):143-51.
22. StJohnEB,CarloWA.RespiratorydistresssyndromeinVLBW
infants: changes in management and outcomes observed
bytheNICHDNeonatalResearchNetwork.SeminPerinatol.
2003;27:288-92.
23. WatkinsonM,Tiro I.Eventsbefore thediagnosisofapneu-
mothoraxinventilatedneonates.ArchDisChildFetalNeona-
tal.2001;85:201-3.
24. Palafox-Vázquez H, Villanueva-García D. Evaluación radio-
lógica del tórax en el recién nacido. en: Villanueva-García
D,MasudYunes-ZárragaJL. PAC -Neonatología-1, Libro3.
Insuficiencia respiratoria neonatal. México: Intersistemas;
2003;215-24.
25. McIntoshN.Intensivecaremonitoring:past,presentandfutu-
re.ClinicalMedicine.2002;2:349-55.
26. MiyaharaK, IchiharaT,WatanabeT.Successfuluseofhigh
frequency oscillatory ventilation for pneumomediastinum.
AnnThoracCardiovascSurg1999;5:49-51
27. Claros AD. Diagnóstico ymanejo del barotrauma en venti-
laciónmecánica.En:Herrera-CarranzaM.Ed. Iniciacióna la
ventilaciónmecánica. Puntos clave. EdikaMed, Barcelona,
España.1997:149-52.
28. EifingerF,LenzeM,BriskenK,WelzingL,RothB,KoebkeJ.
Theanterior tomidaxillary linebetweenthe4thor5th inter-
costalspace(Buelauposition)issafefortheuseofthoracos-
tomy tubes in preterm and term infants. Paediatr Anaesth.
2009;19:612-7.
29. JosephLJ,BromikerR,TokerO,SchimmelMS,GoldbergS,
PicardE.Unilaterallungintubationforpulmonaryairleaksyn-
dromeinneonates:acaseseriesandareviewoftheliterature.
AmJPerinatol.2011;28:151-6.
30. Roberts JS, Bratton SL, Brogan TV. Efficacy and complica-
tions of percutaneous pigtail catheters for thoracostomy in
pediatricpatients.Chest1998;114(4):1116-21
31. Cates LA. Pigtail catheters used in the treatment of pneu-
mothoracesintheneonate.AdvNeonatalCare.2009;9:7-16.
32. Arda IS,GürakanB,AlíefendíoğluD,TüzünM.Treatmentof
pneumothorax in newborns: use of venous catheter versus
chesttube.PediatrInt.2002;44:78-82.
33. MorisotC,KacetN,BouchezMC,RoulandV,DubosJP,Gre-
milletC,etal.Risk factors for fatalpulmonary interstitialem-
physemainneonates.EurJPediatr.1990;149:493-5.
34. Masud Yunes-Zárraga JL. Enfermedad pulmonar crónica. En:
Villanueva-GarcíaD,MasudYunes-ZárragaJL.PAC-Neonatolo-
gía-1Insuficienciarespiratorianeonatal.Libro3;2003;175-181.
35. MasudYunes-ZárragaJL,Ávila-ReyesR,Velázquez-Quintana
NI.Displasiabroncopulmonar;unaenfermedadcontemporá-
nea.BolMedHospInfantMéx.2002;59:504-16.
36. WatanabeM,MomoiN,SatoM,GoH,InamuraTetal.Percuta-
neousevacuationofdiffusepulmonaryinterstitialemphisema
bylungpunctureinababywithextremelylowbirthweight:a
casereport.JMedCaseReports.2012;6:325.
37. JengMJ,LeeYS,TsaoPC,SoongWJ.Neonatalairleaksyn-
dromeandtheroleofhigh-frequencyventilationinitspreven-
tion.JChineseMedAssoc.2012;75:551-559.
38. Rastogi S, Gupta A, Wung JT, Berdon WE. Treatment of
giant pulmonary interstitial emphysema by ipsilateral bron-
chial occlusion with a Swan-Ganz catheter. Pediatr Radiol.
2007;37:1130-4.
39. DudellGG,StollBJ.Respiratory tractdisorders. In:Kliegman
RM,BehrmanRE,JensonHB,StantonBF,ed.En:Nelsontext-
bookof pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders-Elsevier
2007:750-2.
40. GourierE,PhanF,WoodCetal.Valueandlimitsofselective
bronchialobstructioninneonatalunilateralinterstitialemphy-
sema.ArchPediatr.1997,4:751-754.
41. FitzgeraldD,WillisD,UsherRetal.Dexamethasoneforpulmo-
nary interstitialemphysemainpreterminfants.BiolNeonate.
1998;73:34-9.
42. Cochrane National Group. A comparison of volume targe-
tedventilationmodeswith traditionalpressure limitedventi-
lationmodes for newborn babies. 2010;10(11)CD 003666.
DOI:10.1002/14651858.CD003666.pub3
43. Yunes-Zárraga JLM, Ávila-Reyes R, Velázquez-Quintana NI,
Cruz-HernándezE.Ventilacióndealta frecuenciavsventila-
46.NangiaS, SunderSS,Tiwari S, Saili A. Roleof endotracheal
suctionontheoccurrenceofmeconiumaspirationsyndrome
(MAS) innon-vigorousmeconiumstainedneonates—aran-
domizedcontrolledtrial.E-PAS2014;4680.1
47. Chettri S, Adhisivam B, Bhat BV. Endotracheal Suction for
Nonvigorous Neonates Born through Meconium Stained
Amniotic Fluid: A Randomized Controlled Trial. J Pediatr.
2015;166:1208-13.
48. Vain NE, Musante GA, Mariani GL. Meconium Stained
Newborns: Ethics for Evidence in Resuscitation. J Pediatr.
2015;166:1109-12.
49.LiuWF,HarringtonT.Deliveryroomriskfactorsformeconium
aspirationsyndrome.AmJPerinatol.2002;19:367-78.
50. Narchi H, Kulaylat N. Is gastric lavage needed in neona-
tes with meconium-stained amniotic fluid? Eur J Pediat.
1999;158:315-7.
51.ElShahedAI,DargavilleP,OhlssonA,SollRF.Surfactant for
meconiumaspirationsyndromeinfullterm/nearterminfants.
CochraneDatabaseSystRev.2007Jul18;(3):CD002054.
52.HahnS,ChoiHJ,SollR,DargavillePA.Lunglavageformeco-
niumaspirationsyndromeinnewborninfants.CochraneDa-
tabaseSystRev.2013Apr30;4:CD003486.
53. Mokra D, Mokry J. Glucocorticoids in the treatment of
neonatal meconium aspiration syndrome. Eur J Pediatr.
2011;170:1495-505.
54.MokraD,TonhajzerovaI,PistekovaH,VisnovcovaZ,MokryJ,
DrgovaA,etal.Short-termcardiovasculareffectsofselective
phosphodiesterase3inhibitorolprinoneversusnon-selective
phosphodiesteraseinhibitoraminophyllineinameconium-in-
ducedacutelunginjury.JPhysiolPharmacol.2013;64:751-9.
55.YurdakökM.Meconiumaspirationsyndrome:doweknow?
TurkJPediatr.2011;53:121-9.
56.Goldsmith JP.Continuouspositive airwaypressure and con-
ventionalmechanicalventilationinthetreatmentofmeconium
aspirationsyndrome.JPerinatol.2008;28(Suppl3):S49-55.
57.SharmaS,ClarkS,AbubakarK,KeszlerM.TidalVolumeRe-
quirementinMechanicallyVentilatedInfantswithMeconium
AspirationSyndrome.AmJPerinatol.2015;32:916-9.
58. Villanueva D, Claure N. Ventilación de alta frecuencia. En:
MurguíaT,VillanuevaD,LaraG.Neonatologíaesencia,artey
praxis.México:McGrawHill;2011:132-7.
59.VillanuevaD.Hipertensiónarterialpulmonar.En:MurguíaT,
VillanuevaD,LaraG.Neonatologíaesencia,arteypraxis.Mé-
xico:McGrawHill;2011:88-94.
60.MohamedA,NasefN,ShahV,McNamaraPJ.Vasopressinasa
rescuetherapyforrefractorypulmonaryhypertensioninneo-
nates:caseseries.PediatrCritCareMed.2014;15:148-54.
61.BasuS,KumarA,BhatiaBD.Roleofantibioticsinmeconium
aspirationsyndrome.AnnTropPaediatr.2007;27:107-13.
62.ShankarV, PaulVK,DeorariAK,SinghM.Doneonateswith
meconiumaspirationsyndromerequireantibiotics?IndianJ
Pediatr.1995;62:327-31.
63.CastroMJ.Síndromedeaspiraciónmeconial.En:MurguíaT,
VillanuevaD,LaraG.Neonatologíaesencia,arteypraxis.Mé-
xico:McGrawHill;2011:102-5.
SÍNDROME DE FUGA AÉREA EN EL PERIODO NEONATAL
1. Yunes-ZárragaJL,Velásquez-QuintanaNI,Villanueva-Salinas
Jetal.Barotraumaenreciénnacidos.Estudiode81casosen
unaUnidaddeCuidadosIntensivosNeonatalesdeProvincia.
BolMedHospInfantMex.1992;49:250-4.
2. Avila-ReyesR,Yunes-ZárragaJL,Naranjo-HernándezCetal.
Volutraumaenreciénnacidosconventilaciónmecánicacon-
vencional.ArchInvestPediatrMex.2000;2:25-28.
3. TrougWE,GolombekSG.Principlesofmanagementofrespiratory
problems.En:AveryGB,FletcherMA,MacDonaldMG,eds.Avery’s
Neonatology:PathophysiologyandManagement.6thed.Phila-
delphia,PA:Lippincott,Williams&Wilkins;2005:618–619.
4. García-Muñoz-RodrigoF,DiezRecinosAL,AponteContreras
O,PérezMatosC,GutiérrezGarcíaLyGarcíaHernándezJA.
Influenciadelaedadgestacional,eltipodepartoylareani-
maciónenelriesgodeneumotóraxenneonatosmayoresde
37semanas.AnPediatr(Barc).2014;80:138-143
5. SuryawanshiP,KlimekJ.PretermNeonatewithSpontaneous
PneumopericardiumwithoutanyOtherAssociatedAirLeaks.
JClinDiagRes.2014;8:181-2.
6. Masud Yunes-Zárraga JL, Avila-Reyes R. Síndrome de fuga
aéreaenelperiodoneonatal.en:Villanueva-GarcíaD,Yunes-
ZárragaJL.PAC-Neonatología-1,Libro3.Insuficienciarespi-
ratorianeonatal.México:Intersistemas;2003.183-7.
7. LitmanovitzI,CarloWA.ExpectantManagementofPneumotho-
raxinVentilatedNeonates.Pediatrics2008;122:e975-e979.
8. ApiliogullariB,SunamGS,CeranS,KocH.EvaluationofNeo-
natalPneumothorax.JIntelMedRes.2011;39:2436-40.
9. YellanthoorRB,RamdasV.FrequencyandIntensiveCareRela-
tedRiskFactorsofPneumothoraxinVentilatedNeonates.Pulm
Med2014:ID727323http://dx.doi.org/10.1155/2014/727323
10. Moriña-Vazquez P, Tristancho-Garzón A. Complicaciones
asociadasalaventilaciónmecánica.En:Herrera-CarranzaM.
Ed.Iniciaciónalaventilaciónmecánica.Puntosclave.Edika
Med,Barcelona,España.1997:91-4
11. KlaumburgJ,delaTorreFJ,MasclansJRetal.Complicacio-
nes de la ventilación mecánica. En: Ventilación mecánica.
Springer-VerlagIbérica,Barcelona1998:269-80.
12. Fajardo-GutiérrezA,Flores-NavaG,Joachin-RoyHetal.Fac-
toresderiesgoasociadosaldesarrollodelbarotraumatismo
enelneonato.BolMedHospInfantMex.1991;48:864-71.
13. KlingerG,Ish-HurwitzS,OsovskyM,SirotaL,LinderN.Riskfac-
torsforpneumothoraxinverylowbirthweightinfants.Pediatr
CritCareMed.2008;9:398-402.
contenido
136 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 137
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
29. SilverPJ,HarrisAL,CanniffPC,LeporeRE,BentleyRG,Hamel
LT,etal.Phosphodiesteraseisozymeinhibition,activationof
thecAMPsystem,andpositiveinotropymediatedbymilrino-
neinisolatedguineapigcardiacmuscle.JCardiovascPhar-
macol.1989;13:530-40.
30. WynandsJE.Amrinone:isittheinotropeofchoice?JCardio-
thoracAnesth1989;3(6Suppl2):45-57.
31. Hermes-DeSantis ER, Clyman RI. Patent ductus arteriosus:
pathophysiology and management. J Perinatol. 2006;26
Suppl1:S14-8.
32. VanMarter LJ,Hernandez-DiazS,WerlerMM,LouikC,Mit-
chellAA.Non steroidal antiinflammatorydrugs in latepreg-
nancy and persistent pulmonary hypertension of the new-
born.Pediatrics.2013;131:79–87.
33. Kumar P, Kazzi NJ, Shankran S. Plasma immunoreactive
endothelin- 1 concentration in infants with persistent pul-
monaryhypertensionofthenewborn.AmJPerinatol.1996;
13:335-41.
34. Walsh-SukysM.Persistentpulmonaryhypertensionofthenew-
born.Theblackboxrevisited.ClinPerinatol.1993;20:127–43.
35. Abman S. New developments in the pathogenesis and
treatment of neonatal pulmonary hypertension of the new-
born.PediatrPulmonolSuppl.1999;18:201–4.
36. Steinhorn RH, Farrow KN. Pulmonary Hypertension in the
Neonate.NeoReviews.2007;3:e14e21.
37. SinghSA,IbrahimT,ClarkDJ,TaylorRS,GeorgeDH.Persistent
pulmonaryhypertensionofnewborndue tocongenitalcapi-
llaryalveolardysplasia.PediatrPulmonol.2005;40:349–353.
38. HamvasA,ColeFS,NogeeLM.Geneticdisordersofsurfac-
tantproteins.Neonatology.2007;91:311–317.
39. ShuleninS,NogeeLM,AnniloT,WertSE,WhitsettJA,Dean
M.ABCA3genemutations innewbornswithfatalsurfactant
deficiency.NEnglJMed.2004;350:1296-303.
40. LakshminrusimhaS, Russell JA, SteinhornRH, et al. Pulmo-
nary arterial contractility in neonatal lambs increases with
100%oxygenresuscitation.PediatrRes.2006;59:137–41.
41. Nair J, Lakshminrusimha S. Update on PPHN: mechanisms
andtreatment.SeminPerinatol.2014;38:78-91.
42. Matthew B, Lakshiminrishimha S. Persistent Pulmonary Hy-
pertensionoftheNewbornandHypoxemicRespiratoryFailu-
re.En:PolinR,YoderM.WorkbookinPracticalNeonatology.
5thEd.ElsevierSaunders2015.pp272-5.
43. KattwinkelJ,PerlmanJM,AzizK,ColbyC,FairchildK,Gallag-
her J et al. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American
Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resus-
citation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation.
2010;122:S909–S919.
44. ArandaJV,CarloW,HummelP,ThomasR,LehrVT,Anand
KJ.AnalgesiaandSedationduringMechanicalVentilationin
Neonates.ClinTher.200527:877-89.
45. Walsh-SukysMC,TysonJE,WrightLL,etal.Persistentpulmo-
naryhypertensionofthenewbornintheerabeforenitricoxi-
de:practicevariationandoutcomes.Pediatrics. 2000;105(1
Pt1):14–20.
46. Noori S, Seri I.Neonatal bloodpressure support: theuseof
inotropes, lusitropes,andothervasopressoragents.ClinPe-
rinatol.2012;39(1):221–38.
47. BifanoEM,PfannenstielA.Durationof hyperventilation and
outcome in infantswithpersistentpulmonaryhypertension.
Pediatrics.1988;81:657–61.
48. Hendricks-MunozKD,WaltonJP.Hearinglossininfantswith
persistentfetalcirculation.Pediatrics.1988;81:650–56.
49. RudolphAM,YuanS.Responseofthepulmonaryvasculature
tohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.JClin Invest.
1966;45:399–411.
50. LakshminrusimhaS,SwartzDD,GuginoSF,etal.Oxygencon-
centrationandpulmonaryhemodynamicsinnewbornlambs
withpulmonaryhypertension.PediatrRes.2009;66:539–44.
51. PabalanMJ,NayakSP,RyanRM,KumarVH,Lakshminrusimha
S.Methemoglobintocumulativenitricoxideratioandresponse
toinhalednitricoxideinPPHN.JPerinatol.2009;29:698–701.
52. Carlo WA, Beoglos A, Chatburn RL, Walsh MC, Martin RJ.
High-frequency jetventilation inneonatalpulmonaryhyper-
tension.AmJDisChild.1989;143:233–8.
53. ClarkRH,YoderBA,SellMS.Prospective,randomizedcompa-
risonofhigh-frequencyoscillationandconventionalventila-
tionincandidatesforextracorporealmembraneoxygenation.
JPediatr.1994;124:447–54.
54. EngleWA,YoderMC,AndreoliSP,DarraghRK,LangefeldCD,
Hui SL. Controlled prospective randomized comparison of
high-frequency jet ventilation and conventional ventilation
inneonateswithrespiratoryfailureandpersistentpulmonary
hypertension.JPerinatol.1997;17:3–9.
55. KinsellaJP,AbmanSH.Clinicalapproachestotheuseofhigh-
frequencyoscillatoryventilationinneonatalrespiratoryfailu-
re.JPerinatol.1996;16(2Pt2Su):S52–S55.
56. KinsellaJP,AbmanSH.High-frequencyoscillatoryventilation
augments the response to inhaled nitric oxide in persistent
pulmonaryhypertensionof thenewborn:nitricOxideStudy
Group.Chest.1998;114(1Suppl):100S.
57. Kinsella JP, TruogWE,WalshWF, et al. Randomized,multi-
centertrialofinhalednitricoxideandhigh-frequencyoscilla-
toryventilationinsevere,persistentpulmonaryhypertension
ofthenewborn.JPediatr.1997;131(1Pt1):55–62.
58. GolombekSG,YoungJN.Efficacyof inhalednitricoxide for
hypoxicrespiratoryfailureintermandlatepreterminfantsby
baselineseverityofillness:apooledanalysisofthreeclinical
trials.ClinTher.2010;32:939-48.
59. LotzeA,MitchellBR,BulasDI,ZolaEM,ShalwitzRA,Gunkel
JH. Multicenter study of surfactant (beractant) use in the
ciónmecánicaconvencionalenelmanejodelaenfermedad
demembranahialinagrave:estudiopreliminar.BolMedHosp
InfantMéx.1997;54:268-75.
44. KeszlerM,DonnSM,BucciarelliRLetal.Multicentercontro-
lled trial comparing high-frequency jet ventilation and con-
ventional mechanical ventilation in new- born infants with
pulmonary interstitial emphysema. J Pediatr 1991;119(1 Pt
1):85-93.
45. SarkarS,HusseinN,HersonV.FibrinGlueforPersistentPneu-
mothoraxinNeonates.JPerinatol2003;23:82-4.
46. FitzgeraldD,WillisD,UsherRetal.Dexamethasoneforpulmo-
nary interstitialemphysemainpreterminfants.BiolNeonate.
1998;73:34-9.
CPAP NEONATAL
1. JainA,McNamaraPJ.Persistentpulmonaryhypertensionof
the newborn: Advances in diagnosis and treatment. Semin
FetalNeonatalMed.2015Apr2.Enprensa.
2. Benson LW, Freedom RM The transitional circulation. En:
FreedomRM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal
heartdisease.Londres:Springer-Verlag,1992;149-164.
3. LakshminrusimhaS,SteinhornRH.Pulmonaryvascularbiolo-
gyduringneonataltransition.ClinPerinatol1999;26:601-619.
4. GersonyWM,DucGV,SinclairJD.”PFC”syndrome(persisten-
ceofthefetalcirculation).Circulation1969;40(suppl.3):87.
5. LevinDL,HeymanMA,KittermanJA,GregoryGA,PhibbsRH.
PersistentPulmonaryhypertensionof thenewborn infant. J
Pediatr.1976;89:627-630.
6. LongWA.PersistentPulmonaryHypertensionoftheNewborn
Syndrome(PPHNS).EnLongWA.FetalandNeonatalCardio-
logy.SaundersCompany1990;51:627-655.
7. Walsh-SukysMC,TysonJE,WrightLLetal.Persistentpulmonary
hypertensionofthenewbornintheerabeforenitricoxide:practice
variationandoutcomes.Pediatrics.2000;105(1Pt1):14-20.
8. Lipkin PH, Davidson D, Spivak L. Neurodevelopmental
and medical outcomes of persistent pulmonary hyperten-
sion in term newborns treated with nitric oxide. J Pediatr.
2002;140:306-10.
9. Porta,NFM,SteinhornRH.PulmonaryVasodilatorTherapyin
theNICU: InhaledNitricOxide, Sildenafil, andOther Pulmo-
naryVasodilatingAgents.ClinPerinatol.2012;39:149–64.
10. KonduriGG.KimUO.AdvancesintheDiagnosisandManage-
mentofPersistentPulmonaryHypertensionoftheNewborn.
PediatrClinNAm.2009;56:579–600
11. RudolphAM:Distributionandregulationofbloodflowinthe
fetalandneonatallamb.CircRes.1985;57:811-21.
12. Rasanen J, Wood DC, Weiner S, et al. Role of the Pulmo-
nary Circulation in theDistribution of Human Fetal Cardiac
Output During the Second Half of Pregnancy. Circulation.
1996;94:1068-73.
13. MielkeG,BendaN.Cardiacoutputandcentraldistributionof
bloodflowinthehumanfetus.Circulation2001;103:1662-68.
14. Abman HS. Recent Advances in the Pathogenesis and
TreatmentofPersistentPulmonaryHypertensionoftheNew-
born.Neonatology.2007;91:283–90.
15. Van Overmeire B, Chemtob S. The pharmacologic closure
of the patent ductus arteriosus. Semin FetalNeonatalMed.
2005;10:177-84.
16. Benson LW, Freedom RM. The transitional circulation. En:
FreedomRM, Benson LN, Smallhorn JF, editores. Neonatal
heartdisease.Londres:Springer-Verlag,1992;149-64.
17. HooperSB,TePasAB,LangJ,vanVonderenJJ,RoehrCC,
KluckowM,GillAW,WallaceEM,PolglaseGR.Cardiovascu-
lar transitionat birth: a physiological sequence. Pediatr Res.
2015;77:608-14.
18. Drummond WH. Persistent pulmonary hypertension in the
neonate(PersistentFetalCirculationSyndrome).AdvPediatr.
1983;30:61.
19. DakshinamurtiS.Pathophysiologicmechanismsofpersistent
pulmonaryhypertensionofthenewborn.PaediatrPulmonol
Suppl.2005;39:492–503.
20. AllenK,HaworthSG.Humanpostnatalpulmonaryarterialre-
modeling.Ultrastructural studiesof smoothmusclecelland
connectivetissuematuration.LabInvest.1998;59:702-9.
21. Greenough A, Khetriwal B. Pulmonary Hypertension in the
newborn.PaedRespRev.2005;6:111-6.
22. Lincoln TM, Komalavilas P, Cornwell TL. Pleiotropic regula-
tionofvascular smoothmuscle tonebycyclicGMP-depen-
dentproteinkinase.Hypertension.1994;23(6Pt2):1141-47.
23. MoncadaS,HiggsA.TheL-arginine–nitricoxidepathway.N
EnglJMed.1993;329:2002-12.
24. Pearson DL, Dawling S, Walsh WF, Haines JL, Christman
BW,BazycA,etal..Neonatalpulmonaryhypertension-urea-
cycle intermediates,nitricoxideproduction,andcarbamoyl.
phosphate synthetase function. N Engl J Med. 2001;344
:1832-8.
25. HansonKA,BurnsF,RybalkinSD,MillerJ,BeavoJ,ClarkeWR.
DevelopmentalchangesinlungcGMPphosphodiesterase-5
activity, protein and message. Am J Respir Crit Care Med.
1995;158:279–88.
26. Somlyo AP, Wu X, Walker LA, Somlyo AV. Pharmacome-
chanical coupling: the role of calcium, G-proteins, Kina-
ses and phosphatases. Rev Physiol Biochem Pharmacol.
1999;134:201-34
27. LakshminrusimhaS,D’AngelisCA,RussellJA,etal.C-typena-
triureticpeptidesysteminfetalovinepulmonaryvasculature.
AmJPhysiolLungCellMolPhysiol.2001;281:L361–L368.
28. LeJemtelTH,ScortichiniD,LevittB,SonnenblickEH.Effects
ofphosphodiesterase inhibitiononskeletalmusclevascula-
ture.AmJCardiol.1989;63:27A-30A.
contenido
138 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 139
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
tent pulmonary hypertension of the newborn. J Crit Care.
2006;21:217–222.
89. McNamaraPJ,ShivanandaSP,SahniM,FreemanD,TaddioA.
Pharmacologyofmilrinoneinneonateswithpersistentpulmo-
naryhypertensionofthenewbornandsuboptimalresponseto
inhalednitricoxide.PediatrCritCareMed.2013;14:74–84.
90. BasslerD,KreutzerK,McNamaraP,KirpalaniH.Milrinonefor
persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.Cochra-
neDatabaseSystRev.2010;(11):CD007802.
91. LakshminrusimhaS,SteinhornRH. Inodilators innitricoxide
resistantpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.
PediatrCritCareMed.2013;14:107–9.
92. Nakwan N, Choksuchat D, Saksawad R, Thammachote P,
Nakwan N. Successful treatment of persistent pulmonary
hypertension of the newbornwith bosentan. Acta Paediatr.
2009Oct;98(10):1683-5.
93. FujitaH,FukumotoY,SajiK,SugimuraK,DemachiJ,Nawata
J,ShimokawaH.Acutevasodilatoreffectsofinhaledfasudil,a
specificRho-kinaseinhibitor,inpatientswithpulmonaryarte-
rialhypertension.HeartVessels.2010Mar;25(2):144-9.
94. TripathiS,SailiA.Theeffectofsteroidsontheclinicalcourse
andoutcomeofneonateswithmeconiumaspirationsyndro-
me.JTropPediatr.2007;53:8–12.
95. PerezM,LakshminrusimhaS,WedgwoodS,etal.Hydrocorti-
sonenormalizesoxygenationandcGMPregulationinlambs
withpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.Am
JPhysiolLungCellMolPhysiol.2011;302:L595–L603.
96. ByersHM,DagleJM,KleinJM,RyckmanKK,McDonaldEL,
MurrayJC,etal.VariationsinCRHR1areassociatedwithper-
sistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.PediatrRes.
2012;71:162–167.
97. Kamath BD, Fashaw L, Kinsella JP. Adrenal insufficiency in
newborns with congenital diaphragmatic hernia. J Pediatr.
201;156:495-7.
98. DoyleLW,HallidayHL,EhrenkranzRA,DavisPG,SinclairJC.
Anupdateontheimpactofpostnatalsystemiccorticosteroi-
dsonmortality andcerebral palsy inpreterm infants: effect
modificationbyriskofbronchopulmonarydysplasia.JPedia-
tr.2014;165:1258-60.
99. HoJJ,RasaG.Magnesiumsulfate forpersistentpulmonary
hypertensionof thenewborn.CochraneDatabaseSystRev.
2007Jul18;(3):CD005588.
100. SartoriC,AllemanY,TruebL,DelabaysA,NicodP,ScherrerU.
Augmentedvasoreactivityinadultlifeassociatedwithperina-
talvascularinsult.Lancet.1999;353:2205–7.
101. Abman SH, Baker C, Gien J, Mourani P, Galambos C. The
RobynBarstMemorial Lecture:Differencesbetween the fe-
tal,newborn,andadultpulmonarycirculations:relevancefor
age-specifictherapies(2013GroverConferenceseries).Pulm
Circ.2014Sep;4(3):424-40.
VENTILACIÓN DE ALTA FRECUENCIA y OXIGENACIÓN DE MEM-BRANA EXTRACORPÓREA
1. LawnJE,GravettMG,NunesTM,RubensCE,StantonC,and
theGAPPSReviewGroup.Globalreportonpretermbirthand
stillbirth (1 of 7): definitions description of burden and op-
portunities to improvedata.BMCPregnancyandChildbirth.
2010,10(Suppl1):S1doi:10.1186/1471-2393-10-S1-S1.
2. Rezzonico R, Caccamo LM,Manfredini V, CartabiaM, San-
chezN,ParedesZ,etal.Impactofthesystematicintroduction
of low-cost bubble nasal CPAP in a NICU of a developing
country:aprospectivepre-andpost-interventionstudy.BMC
Pediatr.2015Mar25;15:26.doi:10.1186/s12887-015-0338-3.
3. MartinS,DukeT,DavisP.EfficacyandsafetyofbubbleCPAPin
neonatalcareinlowandmiddleincomecountries:asystema-
ticreview.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2014;99:495–504.
4. GuptaN,SainiSS,MurkiS,KumarP,DeorariA.Continuous
positive airway pressure in pretermneonates: an update of
current evidence and implications for developingcountries
IndianPediatr.2015;52:319-28.
5. VonReussAR.Thediseasesof thenewborn.London:John
Bale,SonsandDanielsson;1921.p.286.
6. HarrisonVC,HeeseHdeV,KleinM.Thesignificanceofgrunting
inhyalinemembranedisease.Pediatrics.1968;41:549–59.
7. GregoryGA,KittermanJA,PhibbsRH,etal.Treatmentofthe
idiopathicrespiratory-distresssyndromewithcontinuouspo-
sitiveairwaypressure.NEnglJMed.1971;284:1333–40.
8. BancalariE,GarciaOL, JesseMJ.Effectsof continuousne-
gativepressureon lungmechanics in idiopathic respiratory
distresssyndrome.Pediatrics.1973;51:485–93.
9. BancalariE,GerhardtT,MonkusE.Simpledeviceforprodu-
cingcontinuousnegativepressureininfantswithIRDS.Pedia-
trics.1973;52:128–31.
10. Allen LP, Blake AM, Durbin GM, et al. Continuous positive
airwaypressure andmechanical ventilationby facemask in
newborninfants.BrMedJ.1975;4:137–9.
11. KattwinkelJ,FlemingD,ChaCC,etal.Adeviceforadministra-
tionofcontinuouspositiveairwaypressurebythenasalroute.
Pediatrics.1973;52:131–4.
12. WungJT,DriscollJMJr,EpsteinRA,etal.Anewdevice for
CPAPbynasalroute.CritCareMed.1975;3:76–8.
13. WungJT.Continuouspositiveairwaypressure.In:WungJT,
PolinRaeds.RespiratoryCareoftheNewborn:Apracticalap-
proach.NewYork,NY:babiesandChildren´sHospital2000.
14. SankarMJ,SankarJ,AgarwalR,VinodP,DeorariA.AIIMS-
NICU Protocols 2008. Protocol for administering conti-
nuouspositiveairwaypressureinneonates.www.newbor-
nwhocc.org
15. Booner KM,MainousRO. Thenursing care of the infant re-
ceiving Bubble CPAP therapy. Advances in neonatal care
2008;8:78-95
treatmentof term infantswithsevere respiratory failure.Sur-
vantainTermInfantsStudyGroup.JPediatr.1998;132:40–7.
60. ElShahedAI,DargavilleP,OhlssonA,SollRF.Surfactant for
meconiumaspirationsyndromeinfullterm/nearterminfants.
CochraneDatabaseSysRev2007;3:CD002054.
61. BruntonTL.Useofnitriteofamylinanginapectoria.Lancet.
1867;2;97.
62. Furchgott RF, Zawadsky JV. The obligatory role of the en-
dothelial cells in the relaxationof arterial smoothby acetyl-
choline.Nature.1980;288:373-6.
63. IgnarroLJ,BugaGM,WoodKS,ByrnsRE,ChaudhuriG.En-
dothelium-derived relaxing factor produced and released
fromarteryandvein innitricoxide.ProcNatlAcadSciUSA.
1987;84:9265-69.
64. BenzingA,BrautigamP,GeigerK,LoopT,BeyerU,MoserE,
etal.Inhalednitricoxidereducespulmonarytransvascularal-
buminfluxinpatientswithacutelunginjury.Anesthesiology.
1995;83:1153-61.
65. BenzingA,GeigerK.Inhalednitricoxidelowerspulmonaryca-
pillarypressureandchangeslongitudinaldistributionofpul-
monaryvascularresistanceinpatientswithacutelunginjury.
ActaAnaesthesiolScand.1994;38:640-5.
66. KinsellaJP,TruogWE,WalshWF,GoldbergRN,BancalariEE,
MayockDE,etal.Randomized,multicentertrialofinhaledni-
tricoxideandhigh-frequencyoscillatoryventilationinsevere,
persistentpulmonaryhypertensionofthenewborn.JPediatr.
1997;131:55-62.
67. AlyH,SahniR,WungJT.Weaningstrategywithinhalednitric
oxidetreatmentinpersistentpulmonaryhypertensionofthe
newborn. ArchDisChild FetalNeonatal Ed. 1997;76:F118–
F122.
68. Kinsella JP, Abman SH. Clinical approach to inhaled Nitric
Oxide therapy in the newborn with hypoxemia. J Pediatr.
2000;136:717-26.
69. BarringtonKJ,FinerNN.Óxidonítrico inhaladopara la insu-
ficienciarespiratoriaenreciénnacidosprematuros(Revisión
Cochranetraducida).En:LaBibliotecaCochranePlus,núme-
ro3,2008.Oxford,UpdateSoftwareLtd.Disponibleen:http://
www.update-software.com
70. Haddad IY, Ischiropoulos H, Holm BA, Beckman JS, Barker
JR,MatalonS.Mechanismofperoxynitrite-induced injury to
pulmonarysurfactants.AmJPhysiol.1993;265(6Pt1):L555-
L564.
71. BeckmanJS,BeckmanTW,ChenJ,MarshallPA,FreemanBA.
Apparenthydroxylradicalproductionbyperoxynitrite: Impli-
cationsofendothelialinjuryfromnitricoxideandsuperoxide.
ProcNatlAcadSci.1990;87:1620-4.
72. TheNeonatalInhaledNitricOxideStudyGroup.Inhalednitric
oxideinfulltermandnearlyfullterminfantswithhypoxicrespi-
ratoryfailure.NEnglJMed.1997;336:597–604.
73. DavidsonD,BarefieldES,KattwinkelJ,etal.Inhalednitricoxi-
defortheearlytreatmentofpersistentpulmonaryhyperten-
sionofthetermnewborn:arandomized,double-masked,pla-
cebo-controlled,dose-response,multicenterstudy.TheI-NO/
PPHNStudyGroup.Pediatrics.1998;101(3Pt1):325–334.
74. European Medices Agency. Comité de Medicamentos de
UsoHumano(CMP).InformepúblicoEuropeodeEvaluación
(EPAR).http://www.ema.europa.eu
75. AschnerJL,FikeCD.Newdevelopmentsinthepathogenesis
andmanagement of neonatal pulmonary hypertension. En:
BancalariE,ed,TheNewbornLung.Philadelphia:Saunders
Elsevier;2008.241–99.
76. KonduriGG,KimUO.Advancesinthediagnosisandmanage-
mentofpersistentpulmonaryhypertensionof thenewborn.
PediatrClinNorthAm.2009;56:579–600.
77. AAP.AmericanAcademyofPediatrics.CommitteeonFetus
andNewborn.Useofinhalednitricoxide.Pediatrics.2000;106
(2Pt1):344–5.
78. SollRF. Inhalednitricoxidefor respiratory failure inpreterm
infants.Neonatology.2012;102:251-3.
79. Kinsella JP, Cutter GR, Steinhorn RH, Nelin LD, Walsh WF,
FinerNN,AbmanSH.Noninvasive inhalednitricoxidedoes
notpreventbronchopulmonarydysplasiainprematurenew-
borns.JPediatr.2014;165:1104-8.
80. BaqueroH,SolizA,NeiraF,VenegasME,SolaA.Oralsilde-
nafil in infants with persistent pulmonary hypertension of
the newborn: a pilot randomized blinded study. Pediatrics.
2006;117:1077–83.
81. Vargas-Origel A,Gomez-RodriguezG, Aldana-ValenzuelaC,
Vela-HuertaMM,Alarcon-SantosSB,Amador-LiconaN.The
useofsildenafil inpersistentpulmonaryhypertensionofthe
newborn.AmJPerinatol.2009;27:225–30.
82. ShahPS,OhlssonA.Sildenafilforpulmonaryhypertensionin
neonates.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494.
83. Mohamed A, Nasef N, Shah V, McNamara PJ. Vasopressin
asarescuetherapyforrefractorypulmonaryhypertensionin
neonates:caseseries.Pediatr
84. CritCareMed.2014;15:148-54.
85. AckerSN,KinsellaJP,AbmanSH,GienJ.Vasopressinimpro-
veshemodynamicstatusininfantswithcongenitaldiaphrag-
matichernia.JPediatr.2014;165:53-58.
86. LakshminrusimhaS,PortaNF,FarrowKN,etal.Milrinoneen-
hancesrelaxationtoprostacyclinandiloprostinpulmonaryar-
teriesisolatedfromlambswithpersistentpulmonaryhyperten-
sionofthenewborn.PediatrCritCareMed.2009;10:106–12.
87. BasslerD,ChoongK,McNamaraP,KirpalaniH.Neonatalper-
sistent pulmonary hypertension treatedwithmilrinone: four
casereports.BiolNeonate.2006;89:1–5.
88. McNamara PJ, Laique F, Muang-In S, Whyte HE. Milrino-
ne improves oxygenation in neonates with severe persis-
contenido
140 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2 PAC® Neonatología–4 | Libro 2 | 141
ReferenciasInsuficiencia respiratoria neonatal
tilationinNeonates:Evidence-BasedRecommendations.Clin
Perinatol.2007;34:129–44.
8.CoolsF,OffringaM,AskieLM.Electivehighfrequencyoscilla-
toryventilationversusconventionalventilationforacutepul-
monarydysfunction in preterm infants.CochraneDatabase
Syst Rev. 2015 Mar 19;3:CD000104. doi:0.1002/14651858.
CD000104.pub4
9.VenegasJG,HalesCA,StriederDJ:Ageneraldimensionless
equation of gas transport by high-frequency ventilation. J
ApplPhysiol.1986;60:1025-30.
10.FernándezMartorellP,HernáizArceMI,VillanuevaGarcíaD.
VentilacióndeAltaFrecuenciayOxigenacióndeMembrana
Extracorpórea. PAC- Neonatología-1. Libro 3. Insuficiencia
RespiratoriaNeonatal,México:Intersistemas.2003;197-208.
11.ChangHK.Mechanismsofgastransportduringventilationby
high-frequencyoscillation.JApplPhysiol.1984;56:553–63.
12.GrupodetrabajosobrePatologíaRespiratoriadelaSociedad
EspañoladeNeonatología.High-frequencyoscillatoryventi-
lationinneonatos.AnEspPediatr.2002;57(3):238-43.
13. Hatcher D, Watanabe H, Ashbury T, Vincent S, Fisher J, et
al.Mechanicalperformanceof clinically available,neonatal,
high frequency, oscillatory-type ventilators. Crit. Care Med.
1998;26:1081-89.
14.ClarkRH,GerstmannDR,NullDMJr,deLemosRA.Prospec-
tive randomized comparison of high frequency oscillatory
andconventionalventilationinrespiratorydistresssyndrome.
Pediatric.s1992;89:5–12.
15.GerstmannDR,MintonSD,StoddardRA,MeredithKS,Monaco
F,etal.TheProvomulticenterearlyhighfrequencyoscillatory
ventilationtrial:improvedpulmonaryandclinicaloutcomein
respiratorydistresssyndrome.Pediatrics.1996;98:1044–57.
16. Keszler M, Modanlou HD, Brudno DS, Brudno DS, Clark FI,
etal.Multicentercontrolledclinicaltrialofhighfrequencyjet
ventilationinpreterminfantswithuncomplicatedrespiratory
distresssyndrome.Pediatrics.1997;100:593–9.
17.PlavkaR,KopeckyP,SebronV,SvihovecP,ZlatohlávkováB,et
al. A prospective randomized comparison of conventional
mechanicalventilationandveryearlyhighfrequencyoscilla-
toryventilationinextremelyprematurenewbornswithrespi-
ratorydistresssyndrome.IntensiveCareMed.1999;25:68–75.
18. Courtney SE, Durand DJ, Asselin JM, Hudak ML, Aschner
JL, et al. Neonatal Ventilation Study Group. High-frequen-
cy oscillatory ventilation versus conventional mechanical
ventilation for very-low-birth-weight infants. N Engl J Med.
2002;347:643–52.
19.CarloWA,SinerB,ChatburnRL,RobertsonS,MartinRJ.Early
randomizedinterventionwithhigh-frequencyjetventilationin
respiratorydistresssyndrome.JPediatr.1990;117:765–70.
20.OgawaY,MiyasakaY,KawanoT,ImuraS,InikaiK,etal.Amul-
ticenter randomized trialofhigh frequencyoscillatoryventi-
lationascomparedwithconventionalmechanicalventilation
in preterm infants with respiratory failure. Early Hum Dev.
1993;32:1–10.
21.WiswellTE,GrazianiLJ,KornhauserMS,CullenJ,MertonDA,
etal.High-frequencyjetventilationintheearlymanagement
of respiratorydistresssyndromeisassociatedwithagreater
riskforadverseoutcomes.Pediatrics.1996;98:1035–43.
22.Rettwitz-VolkW,VeldmanA,RothB,VierzigA,KachelW,etal.
Aprospective,randomized,multicentertrialofhigh-frequen-
cy oscillatory ventilation compared with conventional ven-
tilation inpreterm infantswith respiratorydistresssyndrome
receivingsurfactant.JPediatr.1998;132:249–54.
23. Thome U, Kossel H, Lipowsky G, Porz F, Fürste HO, et al.
Randomizedcomparisonof high-frequency ventilationwith
high-rateintermittentpositivepressureventilationinpreterm
infantswithrespiratoryfailure.JPediatr.1999;135:39–46.
24.MorietteG,Paris-LladoJ,WaltiH,EscandeB,MagnyJF,etal.
Prospectiverandomizedmulticentercomparisonofhigh-fre-
quencyoscillatoryventilationandconventionalventilationin
preterminfantsoflessthan30weekswithrespiratorydistress
syndrome.Pediatrics.2001;107:363–72.
25. Johnson AH, Peacock JL, Greenough A, Marlow N, Limb
ES,etalandUnitedKingdomOscillationStudyGroup.High-
frequencyoscillatoryventilationforthepreventionofchronic
lungdiseaseofprematurity.NEnglJMed.2002;347:633–42.
26.VanReemptsP,BorstlapC,LarocheS,VanReemptsP,Borst-
lapCetal.Earlyuseofhighfrequencyventilationinthepre-
matureneonate.EurJPediatr.2003;162:219–26.
27.CraftAP,BhandariV,FinerNN.TheSy-Fistudy:arandomized
prospectivetrialofsynchronizedintermittentmandatoryven-
tilationversusahigh-frequencyflowinterrupterininfantsless
than1000g.JPerinatol.2003;23:14–9.
28.RojasMA,LozanoJM,RojasMX,BoseCL,RondónMA,etal.
ColumbianNeonatalResearchNetwork.Randomized,multi-
centertrialofconventionalventilationversushigh-frequency
oscillatoryventilationfortheearlymanagementofrespiratory
failure in termor near-term infants inColombia. J Perinatol.
2005;25:720–4.
29.DiBlasiRM,CheifetzIM.Neonatalandpediatricrespiratorycare:
whatdoesthefuturehold?RespirCare.2011;56:1466-80.
30. Greenough A, Premkumar M, Patel D. Ventilatory strate-
gies for the extremely premature infant. Paediatr Anaesth.
2008;18:371-7.
31.Henderson-SmartDJ,BhutaT,CoolsF,OffringaM.Elective
high frequency oscillatory ventilation versus conventional
ventilation for acute pulmonary dysfunction in preterm in-
fants.CochraneDatabaseSystRev.2003;4:CD000104.
32. Osio C. High frequency ventilation in neonatology: twenty
years later. Arch Argent Pediatr. 2014;112:4-5. doi:10.1590/
S0325-00752014000100002
16. Bohlin K. RDS-CPAP or surfactant or both. ActaPaediatr
2012;101(suppl464):24-28.
17. MorleyCJ,DavisPG,DoyleLW,BrionLP,HascoetJM,Carlin
JB.NasalCPAPorintubationatbirthforverypreterminfants.N
EnglJMed.2008;358:700–8.
18. FinerNN,CarloWA,WalshMC,RichW,GantzMG,Laptook
AR,etal.EarlyCPAPversussurfactantinextremelypretermin-
fants.NEnglJMed.2010;362:1970–9.
19. FuchsH,LindnerW,LeiprechtA,MendlerMR,HummlerHD.
Predictorsof earlynasalCPAP failure andeffectsof various
intubation criteria on the rate of mechanical ventilation in
preterminfantsof<29weeksgestationalage.ArchDisChild
FetalNeonatalEd.2011;96:F343–7.
20. GregoryGA,KittermanJA,PhibbsRH,TooleyWH,Hamilton
WK. Treatment of the idiopathic respiratory-distress syndro-
mewithcontinuouspositiveairwaypressure.NEnglJMed.
1971;284:1333–40.
21. PillowJJ.Whichcontinuouspositiveairwaypressuresystem
isbestforthepreterminfantwithrespiratorydistresssyndro-
me?ClinPerinatol.2012;39:483-96.
22. ChowdhuryO,WedderburnCJ,DuffyD,GreenoughA.CPAP
ReviewEurJPediatr.2012;171:1441-8.
23. RoehrCC,MorleyCJ,VentoM.ImprovingNeonatalTransition
byGivingVentilatory Support in theDelivery Room.Neore-
views.2012;13:e343-e352;doi:10.1542/neo.13-6-e343.
24. SUPPORTStudyGroupoftheEuniceKennedyShriverNICHD
Neonatal ResearchNetwork EarlyCPAP versus surfactantin
extremelypreterminfants.NEnglJMed.2010;362:1970–9.
25. SandriF,PlavkaR,AncoraG,SimeoniU,StranakZ,MartinelliS,
etal.,Prophylacticorearlyselectivesurfactantcombinedwith
nCPAP in verypreterm infants. Pediatrics. 2010;125:e1402–
e1409.
26. DunnMS,KaempfJ,deKlerkA,deKlerkR,ReillyM,HowardD,
FerrelliK,O’ConorJ,SollRFandfortheVermontOxfordNet-
workDRMStudyGroup.Pediatrics.2011;128:e1069-e1076.
27. DavisPG,Henderson-SmartDJ(2003)Nasalcontinuouspo-
sitiveairwayspressure immediately after extubation forpre-
ventingmorbidityinpreterminfants.CochraneDatabaseSyst
Rev.2:CD000143.
28. JardineLA,InglisGD,DaviesMW.Strategiesforthewithdrawal
ofnasalcontinuouspositiveairwaypressure(NCPAP)inpre-
terminfants.CochraneDatabaseSystRev.2011;2:CD006979.
29. KattwinkelJ,PerlmanJM,AzizK,ColbyC,FairchildK,Gallag-
her Jet al. Circulation. Part 15: neonatal resuscitation: 2010
AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonary
ResuscitationandEmergencyCardiovascularCare.2010;122
(18Suppl3):S909-19.
30. Verder H, Robertson B, Greisen G, Ebbesen F, Albertsen P,
LundstromK,JacobsenT.Surfactanttherapyandnasalcon-
tinuouspositiveirwaypressurefornewbornswithrespiratory
distresssyndrome.Danish-SwedishMulticenterStudyGroup.
NEnglJMed.1994;331:1051–5.
31. VerderH,AlbertsenP,EbbesenF,GreisenG,RobertsonB,et
al.Nasalcontinuouspositiveairwaypressureandearlysurfac-
tanttherapyforrespiratorydistresssyndromeinnewbornsof
lessthan30weeks’gestation.Pediatrics.1999;103:E24
32. StevensTP,HarringtonEW,BlennowM,SollRF.Earlysurfac-
tantadministrationwithbriefventilationvs. selectivesurfac-
tantandcontinuedmechanicalventilationforpreterminfants
withoratriskforrespiratorydistresssyndrome.CochraneDa-
tabaseSystRev.2007;4:CD003063.
33. Wolfgang G, Angela Kribs, Andreas Ziegler, ReinhardLaux,
Thomas Hoehn, et al.,on behalf of the German Neonatal
Network. Avoidance of mechanical ventilation by surfac-
tant treatment of spontaneously breathing preterm infants
(AMV): an open-label, randomised, controlled trial. Lancet.
2011;378:1627–34.
34. JensenEA,DeMauroSB,KirpalaniH.Hasenoughevidence
accumulated to consider CPAP a first-line standard of care
in developing countries? ArchDisChild Fetal Neonatal Ed.
2014;99:F443-4.doi:10.1136/archdischild-2014-305991
35. Hillman N, Jobe AH. Noninvasive strategies for manage-
ment of respiratory problems in neonates. Neoreviews
2013;14:e227-e234.
36. ManleyBJ,DoldSK,DavisPG,RoehrCC.High-flownasalcan-
nulaeforrespiratorysupportofpreterminfants:areviewofthe
evidence.Neonatology.2012;102:300-8.
TÓRAX NEONATAL. LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DESDE EL PUNTO DE VISTA DEL RADIÓLOGO
1.CosteloeKL,HennessyEM,HaiderS,StaceyF,MarlowN,etal.
ShorttermoutcomesafterextremepretermbirthinEngland:
comparisonoftwobirthcohortsin1995and2006(theEPICu-
restudies).BMJ.2012;345:e7976.
2.VillanuevaGD,ClaureN.VentilaciónAltaFrecuencia.EnNeo-
natología. Esencia, arte y praxis.1ª. Ed. Interamericana, Mc
Graw.2011;7.11:132-7.
3.FroeseAB,KinsellaJP.High-frequencyoscillatoryventilation:
lessons from the neonatal/pediatric experience. Crit Care
Med.2005Mar;33(3Suppl):S115-21.
4.FredbergJJ:Augmenteddiffusionintheairwayscansupport
pulmonarygasexchange.JApplPhysiol.1980;49:232–23.
5.TheHIFIStudyGroup:Highfrequencyoscillatoryventilation
compared with conventional mechanical ventilation in the
treatment of respiratory failure in preterm infants. N Engl J
Med.1989;320:88–93.
6.HorbarJD,CarpenterJH,KennyM,editors.VermontOxford
networkannualdatabasesummaries1997-2005.Burlington
(VT):VermontOxfordNetwork:1998–2006.
7.LamplandAL,MammelMC.TheRoleofHigh-FrequencyVen-
contenido
142 | PAC® Neonatología–4 | Libro 2
Insuficiencia respiratoria neonatal
33.KamitsukaMD,BoyntonBR,VillanuevaD,VreelandPN,FrantzIII
ID.Frequency,TidalVolumeandMeanAirwayPressure,during
HighFrequencyOscillatoryVentilation.PediatrRes.1990;27:64-9.
34. Boynton BR. Villanueva D, Vreeland PN, Frantz III ID. Effect
ofMeanAirwayPressureDuringHighFrequencyOscillatory
Ventilation.JApplPhysiol.1991;70:701-7.
35. Teixeira-Mendonça C, Henriques-Coelho T. Pathophysiolo-
gy of pulmonary hypertension in newborns: therapeutic in-
dications. Rev Port Cardiol. 2013;32:1005-12. doi:10.1016/j.
repc.2013.06.010
36.FischerHS,BohlinK,BührerC,SchmalischG,CremerM,etal.
Nasalhigh-frequencyoscillationventilationinneonates:asur-
vey in fiveEuropeancountries.EurJPediatr.2015;174:465-
71.doi:10.1007/s00431-014-2419-y.
37.ZivanovicS1,PeacockJ,Alcazar-ParisM,LoJW,LuntA,Mar-
lowN,Calvert S,GreenoughA;UnitedKingdomOscillation
StudyGroup.Lateoutcomesofarandomizedtrialofhigh-fre-
quencyoscillationinneonates.NEnglJMed.2014;370:1121-
30.doi:10.1056/NEJMoa1309220
38.PatryC,HienS,DemirakcaS,ReinhardJ,MajorekM,Brade
J, Schaible T. Adjunctive therapies for treatment of severe
respiratory failure innewborns.KlinPadiatr.2015;227:28-32.
doi:10.1055/s-0034-1394456.
39.SánchezLunaM,VallsiSolerA,MorenoHernandoC.Oxige-
nación pormembrana extracorpórea (ECMO). Indicaciones
yguíasparaelcontactoconunaunidaddeECMO.AnEsp
Pediatr.2002;57:51-4.
40. Kattan SJ, González MA, Castillo MA. Oxigenación con
membranaextracorpóreaneonatal-pediátrica.RevChilPe-
diatr.2013;84:367-78.
41.GrayBW,HaftJW,HirschJC,AnnichGM,HirschlRB,Bart-
lettRH.Extracorporeal lifesupport:experiencewith2,000
patients. ASAIO J. 2015;61:2-7. doi:10.1097/MAT.0000
000000000150.
42.Teixeira-MendonçaC,Henriques-CoelhoT.Pathophysiology
of pulmonary hypertension in newborns: therapeutic indi-
cations. Rev Port Cardiol. 2013;32:1005-12. doi:10.1016/j.
repc.2013.06.010
43.VallsiSolerA,LópezHerreraMC,LópezdeHerediayGoyaJ,
EchevarríaR,Fernández-RuanovaB.Oxigenaciónpormem-
branaextracorporeal(ECMO)neonatal.¿Esrealmentenece-
sariaennuestropaís?AnEspPediatr.1997;46:261-5.
44. IjsselstijnH, vanHeijstAF.Long-termoutcomeof children-
treatedwithneonatalextracorporealmembraneoxygena-
tion:increasingproblemswithincreasingage.SeminPeri-
natol.2014;38:114-21.doi:10.1053/j.semperi.2013.11.009.
45.MugfordM, ElbourneD, Field D. Extracorporealmembrane
oxygenationforsevererespiratoryfailureinnewborninfants.
Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jul 16;(3):CD001340.
doi:10.1002/14651858.CD001340.pub2.
46.BromanLM,HolzgraefeB,PalmérK,FrencknerB.TheStoc-
kholmexperience:interhospitaltransportsonextracorporeal
membraneoxygenation.CritCare.2015;19:278.doi:10.1186/
s13054-015-0994-6.
47. HarveyMJ, Gaies MG, Prosser LA. US and International In-
Hospital Costs of Extracorporeal Membrane Oxygenation:
aSystematicReview.ApplHealthEconHealthPolicy.2015
Aug;13(4):341-57.doi:10.1007/s40258-015-0170-9.
contenido
Estaediciónterminódeimprimirseenoctubrede2015enSurtidora Gráfica ubicada en Oriente 233 No. 297 Col. Agrícola Oriental. México, D.F.Hecho en México
La Asociación Mundial de Medicina Perinatal (WAPM) se fundó en 1988, como una asociación internacional sin fines de lucro, con el propósito de mejorar la salud física y mental de mujeres, madres, fetos y neonatos. Uno de sus objetivos es la promoción de la investigación en todos los aspectos de la medicina perinatal, mejorando la calidad de las instituciones y profesionistas, a través de la elaboración y publicación de guías de práctica clínica en los cuidados perinatales. WAPM organiza un Congreso Mundial anualmente y su órgano oficial de difusión científica es el Journal of Perinatal Medicine.
The World Association of Perinatal Medicineendorses the academic value of the Continuous
Update Program in Neonatology (PAC Neonatología 4),whose contents are under the supervision
of doctor Javier Mancilla, as General Coordinator.
Aris Antsaklis, MDPresident WAPM
Reconocido por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría, Sección Neonatología, A. C., con valor
curricular para fines de educación médica continua, con la Clave: CMCP-NEO-45-15.
contenido
Sensitive
contenido