ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS ÉDICOS EN PAÍSES …c3... · 2019-09-06 · 16 Holanda Sistema de...
Transcript of ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS ÉDICOS EN PAÍSES …c3... · 2019-09-06 · 16 Holanda Sistema de...
ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS
MÉDICOS EN PAÍSES SELECCIONADOS
DESARROLLADO PARA
LA ASOCIACIÓN MEXICANA DE
INSTITUCIONES DE SEGUROS
MÉXICO, D.F., JUNIO 21, 2012
Act. Eduardo Lara di Lauro
2
Sistemas de Salud y el Seguro Médico Privado
Agenda
I.
Sistemas de Salud
II.
PresentaciónXXII CNA
III.
PaísesSeleccionados
IV.
Alemania, Reino Unido
AustraliaHolanda Irlanda
SingapurMéxico
3
“El Modelo o Sistema de Salud
de un País Determina la
Participación de los
Seguros de Salud Privados
en el Producto Interno Bruto”
I. Sistemas y Modelos de Salud
4
BISMARK
(1883)
SHEMASHKO
Cobertura Universal Amplia a través del Seguro Obligatorio de Enfermedad (SSS). Financiamiento y Prestación a través de o coordinada por la Seguridad Social -
Impuesto a la Nómina
La Recaudación, el Financiamiento y la Prestación de los Servicios son exclusivamente Públicos, no existe sector privado
Alemania, Argentina, Australia, Brasil, Colombia, Chile, Holanda, México, Panamá, Perú, Ecuador, etc.
Bloque Europeo Ex- Socialista,China, Cuba.
__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______
I. Sistemas y Modelos de Salud
5
BEVERIDGE
(1911)
AMERICANO
(antes de la Reforma)
Cobertura Universal a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) Recaudación y Financiamiento Públicos-Impuestos Generales
Servicios Publico/Privados
De Libre Mercado
Alta Tecnología – Acceso Limitado.
Medicare – Medicaid -
Sistema Privado
Inglaterra, Irlanda, Francia, Suecia, Italia, Canadá España, Japón, Singapur
E.U.A.
Puerto Rico,
Bahamas.
I. Sistemas y Modelos de Salud__MODELO CARACTERISTICAS PAIS_______
6
I. Sistemas y Modelos de Salud
La Tendencia Internacional es:
Hacia Cobertura Universal con un Paquete Básico o
Esencial de Acciones Médicas.
Analizar la Reforma de manera Independiente al Resto de
Coberturas de Seguridad o Servicios Sociales
Actualmente varios países se encuentran analizando reformar
sus sistemas de salud:
Estados Unidos
Sudáfrica
Reino Unido
Singapur
Israel
7
I. Sistemas y Modelos de Salud: Retos
El aumento en los costos médicos excede el crecimiento del
PIB y el de la inflación debido a: (*)
Cambios Demográficos:
Envejecimiento y Longevidad (10.5%)
Demanda de Servicios de Salud:
Aumento de la Riqueza (19%)
Aumento en la Demanda y Oferta de Seguros (6%)
Oferta de Servicios de Salud:
Nuevas Tecnologías y mayores Recursos Clínicos
(64.5%)(*) Howard Bolnick, FSA, MAAA, 2008.
8
SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP EN PAÍSES SELECCIONADOS
CONTENIDO
PAÍSES: TEMAS POR PAÍS:
1. Alemania
2. Australia
3. Brasil
4. Estados Unidos
5. Hong Kong
6. Holanda
7. Irlanda
8. Nueva Zelanda
9. Reino Unido
10. Sudáfrica
11. Singapur
Tipo de Sistema de Salud y su Financiamiento
Rol de los Seguros Privados
Indicadores de Salud Seleccionados
Tipo de Cobertura
Bases de Cálculo de Prima
Periodo de Vigencia
Prestación de Servicios
Tratamiento Reclamos Subsecuentes
Periodo de Beneficio
Tratamiento de los Siniestros de Alto Costo
Longevidad Situación Actual
Estrategias para Controlar los Costos
9
Problemática: Circular CNSF
I. La Institución, tendrá la obligación de cubrir el pago de siniestros ocurridos
dentro de la vigencia del contrato, teniendo como límite, lo que ocurra
primero:
a) El agotamiento de la suma asegurada;
b) El monto de los gastos incurridos durante el período de vigencia de la
póliza y el período de beneficio establecido en la misma, o
c) La recuperación de la salud o vigor vital respecto de la enfermedad o
accidente que haya afectado al asegurado.
Renovación Automática
Renovación Garantizada
Ya no Sumas Aseguradas Sin Límite!
Tarifas Edad por Edad
10
Alemania
Sistema de Salud: Universal con cobertura amplia , financiado como
Seguro Social de Salud (SSS), operado por
Fondos Mutuos.
Rol Seguro Privado: Para los que optan por no estar en el SSS.
Coberturas Integrales (11%) / Coberturas
Complementarias (22%) a lo que no cubre el SSS
Existe la Obligación de Ofrecer un Plan Básico
Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo, Tarifas unisex
Suscripción: Sin Suscripción, con Emisión Garantizada
Periodo de Vigencia: De por vida
11
Alemania
Prestación Servicios: Mezcla (P/P), principalmente privados (médicos).
Reclms Subsecuents: No se permite cancelar. Si no se paga la póliza
entra el Fondo
Periodo de Beneficio: No Aplica
Siniestros Alto Costo:Como cualquier siniestro, se suavizan y
distribuyen en toda la cartera
Estrategia Ctrl. Ctos.: Análisis Prospectivo (Preautorización) y
Retrospectivo (Auditorías), Per Diem, GRD,
Cuadros Básicos de Medicamentos,
Programas de Bienestar.
12
Reino Unido
Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como
Sistema Nacional de Salud (SNS), operado por
Entidades Públicas Locales (FCP => GCC).(Fideicomiso de Cuidados Primarios / Grupo Clínico Comisionado)
Rol Seguro Privado: De Doble Pago. Diversidad de Coberturas, 11% de
la población.
Base Cálculo Prima: De Corto y Largo Plazo, Tarifa unisex, pocas
restricciones para tarificar.
Suscripción: Por ser Voluntario s/Restricciones
Periodo de Vigencia: Corto Plazo (T-1 renovable) sin garantía en la
renovación ni en las primas.
13
Reino Unido
Prestación Servicios: Hospitales Públicos operando camas como
privados. Médicos Cuasi Públicos/Privados en el
SNS, Privados en el SMP.
Reclms Subsecuents: Si no se renueva, los subsecuentes después de la
fecha de renovación no son cubiertos, aún si el
padecimiento inició en el periodo de cobertura
Periodo de Beneficio: «Hasta 6 meses»
Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con
métodos estadísticos. Límites específicos
Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes de Proveedores Preferentes; Redes
Especializadas; Preautorización; Admón. de Casos
y de Enfermedades; Deducibles; Guías,
Protocolos Médicos; Salarios, Per-Diem, GRDs.
14
Australia
Sistema de Salud: Universal a través del Seguro Público «Medicare»
(SSS) que paga servicios públicos y privados
Rol Seguro Privado: Complementa la cobertura del Medicare, sólo
cubre atención dentro de hospital, reduciendo
gastos de bolsillo y da elección a ser tratado como
privado. (45% Hospital – 53% Adicional)
Base Cálculo Prima: De Largo Plazo. Tarifas comunitarias con
«igualación de riesgos»
Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada
Periodo de Vigencia: De por vida
15
Australia
Prestación Servicios: Base Hospitalaria. Mezcla, principalmente públicos
(operan como privados). Padecimientos complejos
en los Públicos, 1er. nivel en privados.
Reclms Subsecuents: Existe "portabilidad" la nueva aseguradora cubre
los reclamos, si no hay póliza no se pagan.
Periodo de Beneficio: No Aplica
Siniestros Alto Costo:Tarifas comunitarias con «igualación de riesgos»
Estrategia Ctrl. Ctos.: Negociación de Aranceles c/ Proveedores (Tabs),
Deducibles y Copagos, Revisión de la Utilización,
Protocolos y Guías Clínicas, Auditorías, GRD’s y
Programas de Bienestar.
16
Holanda
Sistema de Salud: Universal, paquete básico de beneficios,
financiado como SSS, operado 100% por
Aseguradoras Privadas.
Rol Seguro Privado: Base del financiamiento del sistema Seguro de
Salud Privado Obligatorio, Seguro Excepcional de
Salud Social y Seguro de Salud Privado
Complementario Voluntario. (99% de la pob.)
Obligación de Ofrecer el Plan Básico de Benefic.
Base Cálculo Prima: De Largo Plazo, Tarifa comunitaria, mecanismo de
«igualación de riesgos»
Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada
Periodo de Vigencia: Anual, los ciudadanos pueden cambiar
aseguradora cada año.
17
Holanda
Prestación Servicios: Fundamentalmente Proveedores Privados.
Reclms Subsecuents: La aseguradora responsable es en la que el
asegurado se encuentre a la fecha del reclamo
Periodo de Beneficio: No Aplica
Siniestros Alto Costo: Fondo de reaseguro gubernamental (risk-pool)
sistema de «igualación de riesgos»
Estrategia Ctrl. Ctos.: MCP’s; Pre-autorización; Contratación de
Proveedores; Compartir Riesgo con Proveedores
(per-diem y GRD's); Admón. de Enfermedades;
Admón. de Beneficios de Medicamentos;
Programas de Bienestar.
18
Irlanda
Sistema de Salud: Universal, cobertura integral, financiado como
Sistema Nacional de Salud (SNS), atención mezcla
pública/privada.
Rol Seguro Privado: Papel importante y muy visible políticamente (50%
de la pob). De Doble Pago / Complementario
(cubre copagos del sistema público) Es el ramo
más grande de seguros no-vida!
Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo, Tarifa comunitaria, unisex,
introduciendo sistema de «igualación de riesgos»
Suscripción: Emisión Garantizada, con Periodos de Espera
Periodo de Vigencia: Anual, con garantía de renovación
19
Irlanda
Prestación Servicios: Mezcla pública/privada, públicos operando como
privados. Públicos y Privados pagando a Públicos
y Privados.
Reclms Subsecuents: Si no es renovada, las siguientes después de la
fecha de renovación no están cubiertas, aún si se
refieren a un padecimiento durante la cobertura.
Periodo de Beneficio: No Existe
Siniestros Alto Costo: Se suavizan o excluyen a juicio del actuario con
métodos estadísticos
Estrategia Ctrl. Ctos.: Paquetes Hospitalarios, Redes Cerradas y
Preferentes, Preautorización; Revisión
Concurrente; Copagos y Deducibles; Programas
de Bienestar.
20
Singapur
Sistema de Salud: Universal con cobertura hospitalaria, financiado
como SNS con mezcla de participación público-
privada en el financiamiento y la prestación.
Rol Seguro Privado: Complementario, Cobertura Básica (Medishield) y
Complementario (Medishield Integrado)
Financiado por Fondo de Previsión Central
(cuenta de ahorro individual). 90% de la población
Base Cálculo Prima: Seguro de Largo Plazo
Suscripción: Sin Suscripción con Emisión Garantizada
Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada
21
Singapur
Prestación Servicios: Mezcla, principalmente públicos (operando camas
privadas y semi). Privados ambulatorio y
especialistas.
Reclms Subsecuents: Si los asegurados cancelan el FPC no paga
reclamaciones por padecimientos posteriores.
Periodo de Beneficio: «3 meses»
Siniestros Alto Costo: Análisis de suficiencia de la prima para ver si los
ha considerado y se distribuyen en toda la cartera
Estrategia Ctrl. Ctos.: Se limitan a aplicar las condiciones de la póliza y a
realizar una revisión retrospectiva de siniestros.
No suelen preocuparse por sobre uso de servicios
y exceso de cargos en los hospitales
reestructurados, ya que éstos son supervisados
por el Ministerio de Salud!
22
México
Sistema de Salud: Universal, cobertura por grupo social: Asalariados
Formales (SS) muy amplia (total); Informales y
Bajos Recursos (Servicios Esenciales “CAUSES”).
Financiamiento: SNS impuesto a la nómina, SP
impuestos generales. Prestación mayoría Pública.
Rol Seguro Privado: De “Doble” o “Triple Pago”. No considerado en el
Sistema de Salud.
Base Cálculo Prima: Seguro de Corto Plazo.
Suscripción: No hay Restricciones. Seguro Voluntario.
Periodo de Vigencia: Temporal a un año con renovación garantizada y
no garantizada.
23
México
Prestación Servicios: Principalmente pública – menor privado.
Reclms Subsecuents: Si los asegurados no renuevan entra el Periodo de
Beneficio. Existe Reconocimiento de Antigüedad
que elimina periodos de espera.
Periodo de Beneficio: De 30 días hasta 2 años!
Siniestros Alto Costo: (Reto!) Se distribuyen en toda la cartera.
Estrategia Ctrl. Ctos.: Redes Preferentes, Deducibles y Coaseguros,
Preautorización, Revisión Concurrente, (“Admón.
de Casos y de Enfermedades”). No Programas de
Bienestar!
24
Conclusiones
SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP
Sustitutivos.- Participación ALTA
Complementarios.- Participación Mediana.
Doble Cobertura.- Participación Baja
«El Sistema de Salud Público Impacta al Privado»
Rol de los Seguros Médicos Privados:
25
Conclusiones del Estudio:
SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP
La definición de la cobertura determina si es un seguro de corto o de
largo plazo.
La suscripción depende si es un seguro sustitutivo, complementario o
de doble pago.
Los reclamos subsecuentes no son cubiertos si la póliza no se
renueva aún si se refieren a padecimientos cubiertos en la vigencia
El «Periodo de Beneficio» no aparece como concepto…
Tratamiento de la longevidad, en la mayoría de los casos se deja al
Estado el cuidado de los adultos mayores.
En la mayoría de los países el afiliado participa en el pago de sus
reclamos.
En todos los países analizados se están implementando estrategias
de control de costos con énfasis en los Programas de Bienestar.
26
Conclusiones
SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP
Las reformas en Salud son dinámicas. Los ejemplos más
positivos se están dando en aquellos países con una mezcla
pública / privada en el financiamiento y en la prestación.
Diferencia en la supervisión de la autoridad: si se trata de
seguros sustitutivos, complementarios o voluntarios.
Superada la "Cobertura Universal", las "Fuentes de
Financiamiento" se analizan primero y son más importantes
que el "Paquete de Beneficios".
La tendencia (o moda) son los Factores de Ajuste (igualación
o compensación de riesgos «risk equalization»).
Organizaciones: No Lucrativas – Mutualidades – AHCO
27
Conclusiones
SISTEMAS DE SALUD Y EL SMP
Ampliar las oportunidades => ampliar el mercado
¿El Modelo de Salud que se tiene es el Apropiado?
Por qué incentivar la enfermedad y no el estar sano?
¿Es el Modelo que la Industria Desea?
¿Es el que Propicia las Mejores Habilidades y Resultados Clínicos?
Determinar el Sistema de Salud que los Sectores proponen
especificando el Papel del Seguro y Proveedores Privados.
Incluirlo en la Agenda de Negociaciones con las Autoridades/Congreso.
¿Qué Estamos Haciendo como Sector?
En Salud la Unica Constante es el Cambio: ¿Estamos Cambiando?
28
Comentarios Finales
29
¿Preguntas?
ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS
MÉDICOS EN PAÍSES
SELECCIONADOS
ANÁLISIS DEL SEGURO DE GASTOS
MÉDICOS EN PAÍSES SELECCIONADOS
¡MUCHAS GRACIAS!
MÉXICO, D.F., JUNIO 21, 2012
Act. Eduardo Lara di Lauro