Ankylostomes et ankylostomiase humaineB ChevalierM Ka-CisseML DioufF Klotz Résumé. – L’ankylostomiase est une helminthiase digestive cosmopolite, due à deux nématodes,Ancylostoma duodenale et Necator americanus. Survenant dans tous les pays chauds et humides, elle affecteprès du quart de la population mondiale. Relativement bénigne dans les régions tempérées, elle estresponsable en zone tropicale d’une infestation parasitaire souvent massive, avec spoliation sanguinepouvant conduire à une anémie pernicieuse. Son retentissement peut être dramatique chez les jeunes enfants,qui sont particulièrement vulnérables lors de la croissance et chez lesquels un traitement insuffisant ou absentexpose à des séquelles neurologiques psychomotrices définitives. Chez les femmes enceintes ou en âge deprocréer, l’anémie est responsable de naissances prématurées et de mortalités maternelle, prénatale oupérinatale élevées. Si le traitement antihelminthique à base de benzimidazolés est particulièrement efficace àl’échelon individuel, son utilisation au cours de traitements de masse expose à de nombreux échecs, enl’absence d’amélioration comparable des conditions de vie et du niveau d’hygiène.© 2002 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : helminthiase, parasitose intestinale, ankylostomes, Ancylostoma duodenale, Necatoramericanus , antihelminthiques, benzimidazolés.

IntroductionAvec près d’un milliard d’individus infectés dans le monde,l’ankylostomiase représente l’une des parasitoses les plus répandues.S’accompagnant de troubles digestifs, elle entraîne une anémiepernicieuse, progressive et d’évolution lente dont le retentissement,parfois sévère chez les jeunes enfants et surtout les femmes en âgede procréer, représente une cause majeure de morbidité et demortalité. C’est une helminthiase digestive due à la présence isoléeou associée de deux nématodes parasites de l’homme (Ancylostoma[A.] duodenale et Necator [N.] americanus), mais des nématodesintestinaux animaux peuvent aussi, de façon accidentelle, infecterl’homme (A. ceylanicum, A. caninum, A. braziliense, A. japonicum etUncinaria stenocephala).Sévissant à l’état endémique dans la plupart des régions tropicaleset subtropicales du globe, l’ankylostomiase est étroitement associéeaux pratiques agricoles, mais peut également s’observer dans lespays tempérés ou froids, dès que les conditions ambiantes lui sontfavorables (mines, tuileries, briqueteries, solfatares…). La mise enoeuvre de traitements antihelminthiques de masse par lesorganisations sanitaires internationales et les services de santé despays concernés n’a pas apporté les résultats escomptés, notammentpour les enfants, chez lesquels l’infection réapparaît avec la mêmeintensité 4 à 12 mois après l’arrêt du traitement. Si en Europe et auxÉtats-Unis cette helminthiase a pu disparaître grâce à l’améliorationdes conditions de vie, l’espoir repose désormais, dans les pays envoie de développement, sur la mise au point d’un vaccin efficace.Benoît Chevalier : Spécialiste des Hôpitaux, service de biologie.Francis Klotz : Professeur, titulaire de la chaire de médecine tropicale à l’EASSA (Val de Grâce, Paris), servicede pathologie digestive.Hôpital d’instruction des Armées Clermont Tonnerre, BP 41, 29240 Brest Naval, France.Mariana Ka-Cisse : Maître-assistant, clinique médicale 2, hôpital Abass Ndao, Dakar, Sénégal.Mamadou L Diouf : Maître-assistant, clinique médicale 1, hôpital Aristide le Dantec, Dakar, Sénégal.

HistoriqueL’agent causal de l’ankylostomiase a été découvert fortuitement en1838 par Angelo Dubini, au cours d’une autopsie faite sur une jeune

italienne morte à Milan. Plusieurs années plus tard, Pruner (1847),Bilharz (1852) et Griesinger (1854) observent des vers et des oeufsd’ankylostome en Égypte et signalent que les plaies produites parces vers sur la muqueuse duodénale sont responsables de l’anémieou chlorose d’Égypte. Un peu plus tard, Wucherer (1866) considèreà Bahia (Brésil) que ces vers sont également responsables d’unemaladie désignée sous le nom d’ « opilação », tandis que Savignac etMoura les incriminent dans l’anémie des pays chauds. Mais c’estgrâce à Davaine (1853), qui le premier a montré la possibilité dediagnostiquer les helminthiases par la recherche des oeufs de versdans les selles, que les médecins italiens (Grassi, Parona)apprennent, dès 1870, à reconnaître les oeufs d’ankylostome chez lestuiliers et les ouvriers des rizières. Longtemps considérée commeune maladie des tropiques et donc ignorée des médecins européens,c’est en 1880 que la survenue d’une épidémie sévère d’anémiepernicieuse chez les ouvriers italiens participant au percement dutunnel du Saint-Gothard, permettra à Perroncito de mettre enévidence la responsabilité de l’ankylostomiase [7]. Depuis cetteépoque, des travaux faits en France et à l’étranger (Belgique,Allemagne) ont rapporté l’existence de l’ankylostomiase dans denombreuses mines (anémie des mineurs), tuileries (anémie destuiliers) et briqueteries, c’est-à-dire dans les abris naturels où setrouvent une atmosphère chaude et humide, et de la boue.

Rappel épidémiologiqueRÉPARTITION GÉOGRAPHIQUEL’ankylostomiase est une parasitose cosmopolite dont les aspectsépidémiologiques varient selon le niveau socioéconomique etsanitaire des pays. Toutefois, en raison de la nature de son cycle, sesEncyclopédie Médico-Chirurgicale 8-516-A-10 – 4-340-A-108-516-A-104-340-A-10Toute référence à cet article doit porter la mention : Chevalier B, Ka-Cisse M, Diouf ML et Klotz F. Ankylostomes et ankylostomiase humaine. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droitsréservés), Maladies infectieuses, 08-516-A-10, Pédiatrie, 4-340-A-10, 2002, 10 p.150 564 EMC [240]

capacités d’adaptation au milieu extérieur dépendent des conditionsclimatiques qui vont alors influer sur l’intensité et la périodicité duparasitisme.Émis dans les selles sous formes d’oeufs, ce parasite doit subir unematuration dans le milieu extérieur pour parvenir au stade infestant.Ainsi, dans les pays à économie de transition, notamment dans lesrégions où règnent plus souvent promiscuité et éducation sanitaireinsuffisante, l’absence de maîtrise du péril fécal et l’emploi d’engraishumains pour fertiliser les cultures entretiennent la transmission, enpérennisant les cycles parasitaires et les réinfections à l’origine del’échec des programmes de lutte antihelminthique de masse.Cependant, la distribution géographique respective de chacun desdeux nématodes humains, Ancylostoma duodenale et Necatoramericanus, n’est pas toujours mise en évidence dans les travauxpubliés, en l’absence de différenciation précise des oeufs des deuxparasites par les laboratoires de routine, et en raison de la fréquencedes infections mixtes en zone d’endémie.Les infections avec N. americanus s’observent de façon prédominanteentre les tropiques du Cancer et du Capricorne, notamment enAfrique subsaharienne, au sud de la Chine et de l’Inde, dans lespays d’Asie du Sud-Est ainsi qu’en Amérique du Sud et Centrale(« ankylostome du Nouveau Monde ») (fig 1).Dans certaines régions, la prévalence atteint 17 % de la population,comme en Chine où près de 200 millions d’individus sont porteursd’ankylostomes, tandis que dans d’autres pays, comme laPapouasie-Nouvelle-Guinée, c’est l’ensemble de la population(100 %) qui est parasitée.Par ailleurs, bien qu’il ne s’agisse plus réellement d’un problème desanté publique, N. americanus s’observe également en Amérique duNord (depuis 1902) dans les états du Texas et de Géorgie (premierscas décrits en 1972) [28].La distribution géographique de A. duodenale (« ankylostome de

l’Ancien Monde ») qui recouvre les aires africaine, indienne etchinoise de N. americanus, s’observe également de façon largementprédominante, et parfois même exclusive, en Europe méridionale,dans les régions nord de l’Inde, de la Chine et de l’Afrique du Nord.Cela s’explique en partie par les capacités d’hypobiose d’A.duodenale qui, supérieures à celles de N. americanus, lui permettentde survivre lorsque les conditions climatiques sont défavorables à lapoursuite de son cycle parasitaire.Espèce répandue dans le monde entier, A. caninum (décrit parErcolani en 1859) est surtout un parasite intestinal du chien et duchat. L’homme n’est pas infesté par le ver adulte, mais les larvesproduisent une dermatite papuleuse simple ou rampante. Toutefois,il a été rapporté en Australie comme agent responsable des gastriteset entérites à éosinophiles [39]. Facile à conserver dans leslaboratoires, c’est le modèle expérimental de choix.Également parasite accidentel de l’homme, A. ceylanicum (décrit parLoos en 1911) s’observe habituellement en Inde et en Asie duSud-Est.Toujours en petit nombre chez l’homme et généralement associé àd’autres helminthes, A. braziliense (décrit par de Faria en 1910)prédomine nettement en zone tropicale, où il est transmisessentiellement par le chien et le chat, plus rarement par d’autresespèces.Une transmission autochtone est possible bien que rare en milieutempéré (Europe du Sud). Les grandes zones d’endémie sontreprésentées par l’Amérique intertropicale, de la Floride àl’Argentine en passant par l’arc antillais, l’Afrique Noire, l’Afriquedu Nord, Madagascar, l’Inde, l’Asie du Sud-Est et l’Australie [50]. Sonrôle pathogène à l’état adulte est peu important mais il provoque enrevanche, à l’état larvaire, une dermatite vermineuse rampante oularva migrans cutanée.A. japonicum est une espèce diagnostiquée dans l’intestin del’homme au Japon par Fukuda et Katsurada en 1925.Des larves rapportées à Uncinaria stenocephala (décrit par Groelichen 1789), qui vit à l’état adulte chez le chien et divers carnivores, ontété trouvées dans une dermite papuleuse chez un patient danois [7].Pour toutes ces espèces, le climat tropical favorise le parasitismeanimal et la survie des larves dans le sol, tandis que le sousdéveloppementmultiplie les possibilités de contact infectant : chienserrants, travail manuel, mode vestimentaire, absence de chaussures,défécation sauvage…Contrairement aux autres helminthiases (ascaridiase, tricocéphalose)qui prédominent chez l’enfant de plus de 2 ans pour décliner ensuiteà l’adolescence, la prévalence des infestations à ankylostomes atteintde façon pratiquement égale toutes les classes d’âge, l’infectiondébutant le plus souvent avant l’âge de 2 ans [21].AGENT PATHOGÈNELe genre Ancylostoma (de « agkylo » : crochu, et « stome » : bouche),dont l’espèce type est A. duodenale, appartient à la sous-famille desAncylostominae. Le genre Necator dont l’espèce type est N.americanus appartient à la sous-famille des Necatorinae. Ces deuxfamilles constituent la superfamille des Ancylostomatoidae,appartenant à l’ordre des strongylidés et à la classe des nématodesdans l’embranchement des némathelminthes.N. americanus a été identifié en 1902 par Charles W Stiles au décoursd’épisodes d’anémie dans les populations rurales du sud-est des1 Répartition géographique de Necator americanus etAncylostoma duodenale.

8-516-A-10 Ankylostomes et ankylostomiase humaine Maladies infectieuses4-340-A-10 Pédiatrie2États-Unis [49]. À l’âge adulte, les vers cylindriques, de couleur blancnacré ou rosé (après un repas sanguin), sont parfois difficiles àdistinguer macroscopiquement entre eux, les vers de N. americanusétant à peine plus minces et plus courts que ceux d’A. duodenale. Lalongueur des vers mâles est d’environ 7 à 9mm, celle des vers

femelles entre 9 et 11 mm. Ils vivent exclusivement dans leduodénum et le jéjunum, en s’attachant à la muqueuse intestinalepar les lames tranchantes ventrales de leur capsule buccale (fig 2).Leur longévité est de l’ordre de 3 à 5 ans. La perte sanguine causéepar chaque ver adulte de N. americanus, mesurée à l’aide d’hématiesmarquées au chrome 51, est de l’ordre de 0,01 à 0,04 mL par ver etpar jour, soit au total environ 30 mL par jour chez l’homme [40]. Cettespoliation sanguine par N. americanus est moins importante que celleoccasionnée par A. duodenale. Les vers mâles et femelles sont ennombre égal, chaque femelle étant fécondée par un seul mâle. Unver femelle de N. americanus gravide pond quotidiennement 5 à10 000 oeufs, expulsés avec les fèces. Les oeufs non embryonnés,ellipsoïdes, ont une longueur moyenne de 70 μm et une largeur de40 μm. À largeur égale, ils sont donc sensiblement plus longs queceux d’A. duodenale qui mesurent, dans les mêmes conditionsd’examen, 60 μm sur 40 μm. À la différence de l’anguillulose, onn’observe jamais de larves lors de l’émission de selles fraîches, lapoursuite du cycle de maturation des oeufs d’ankylostomes’effectuant uniquement en milieu extérieur lorsque les conditionsde température (20 à 30 °C) et d’humidité sont réunies.Ancylostoma duodenale, découvert par Dubini en 1838, a fait l’objetde nombreux travaux d’observation, d’abord en Égypte avec Loosen 1901 puis en Inde avec Schad qui, tous deux, décrivirent lesdifférentes étapes du cycle parasitaire [26, 44]. Les vers adultes d’A.duodenale sont en règle générale plus longs et plus larges que ceuxde N. americanus. Le ver mâle mesure de 8 à 11mm et le ver femelleenviron 10 à 13 mm. Leur longévité dans l’intestin est brève, del’ordre de 1 an. En dépit de cette courte vie, mais grâce à la présenced’une capsule buccale à quatre crochets recourbés en hameçon(fig 3), la spoliation sanguine est plus importante (0,05 à 0,3 mL parver et par jour, soit au total 140 à 400 mL par jour), et le nombred’oeufs pondus par chaque femelle gravide est plus grand (10 à30 000 oeufs par jour et par ver).RÉSERVOIRS DE PARASITESA. duodenale et N. americanus sont exclusivement humains. A.ceylanicum et A. braziliense sont des parasites intestinaux des chienset des chats. A. caninum et U. stenocephala ne sont hébergés que parles chiens.CYCLE PARASITAIRE (fig 4)Comme les anguillules, le cycle évolutif des ankylostomes estmonoxène (absence d’hôte intermédiaire), avec des stades de vielibre dans le sol. Ce cycle se déroule en trois phases : l’une dans lemilieu extérieur, la deuxième dans les tissus de l’organisme humain,la troisième dans le tube digestif.¦ Maturation des oeufs (milieu extérieur)Dès leur émission dans le milieu extérieur, et lorsque les conditionsphysicochimiques (chaleur, humidité, pH, teneur en oxygène,obscurité, composition du sol : sable, humus) sont favorables, lesoeufs non embryonnés se segmentent en blastomères. Latempérature optimale pour l’éclosion des oeufs est plus faible pourA. duodenale (22 à 26 °C) que pour N. americanus (27 à 30 °C),expliquant la répartition géographique de ces deux espèces : régionstropicales pour N. americanus ; régions tropicales + foyers localisés(galeries de mines, tunnels) ou sporadiques des régions tempéréeschaudes pour A. duodenale [36].À température ambiante, l’embryon se forme en 24 heures, puisperce la coque de l’oeuf libérant une larve rhabditoïde (L1), à doublerenflement oesophagien (rappelant celui des nématodes libres dugenre Rhabditis). Très mobile, se nourrissant de débris organiques,cette larve grandit, atteint 250 à 300 μm en quelques jours, puis subitune première mue, devenant une larve strongyloïde (L2) qui mesureenviron 350 μm (avec un seul renflement oesophagien terminal,comme les nématodes du sous-ordre Strongylina). Ce n’estcependant qu’au stade suivant (L3) que la larve grandit (560 μm),devient infestante, toujours enkystée dans la mue du deuxième stade(L2) qui constituera sa gaine.

¦ Facteurs environnementauxÀ ce stade, la résistance et la vitalité des larves sont remarquables,pouvant persister 3 semaines en atmosphère froide, jusqu’à 2 à10 mois lorsque les conditions sont favorables (sols des cultures oudes mines, engrais humain, lieux de défécation) et plus longtempsencore (18 mois) dans l’eau. Les larves sont très nombreuses autourdes points de défécation humaine, où elles trouvent un biotopefavorable [3]. Quand l’air est saturé d’humidité, ces larves possèdentun géotropisme négatif : elles cherchent à s’élever au-dessus du sol,2 Capsule buccale de Necator americanus.

3 Capsule buccale d’Ancylostoma duodenale.OEuf70 m (Necator americanus)60 m (Ancylostoma duodenale)Dans le milieu extérieurdéveloppement et mue des larves rhabditoïdesvers la forme infestante (en 7 à 10 jours)Pénétration transcutanéedes larves L3(ou parfois per os pourAncylostoma duodenale)Migration par voie circulairedes larvesjusqu’au poumon,trachée, larynx, pharynxoù elles seront déglutiesApparition des oeufsdans les selles1 à 2 moisaprès l’infectionSpoliation sanguine duodénale(0,03 à 0,2 mL/ver/j)par les vers adultes

4 Cycle parasitaire de Necator americanus et Ancylostoma duodenale [21].

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