Angiografia fluorescente

ANGIOGRAFIA FLUORESCENTEResidente: Diego R. Lucena H. Mascato (R2)Preceptores: Dr. José Clóvis Barreto Dr. Thiago Russo

UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONASHOSPITAL UNIVERSITÁRIO GETÚLIO VARGAS

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MÉDICASERVIÇO DE OFTALMOLOGIA

Anatomia

Anatomia

Coroide

• Diferente da maioria dos sistemas vasculares, as aa. e vv. coroidianas não correm paralelas.

• Formam um complexo arranjo vascular que irriga e drena lóbulos capilares individuas.

Anatomia

Anatomia• EPR

• Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares:

1. A camada de fibras retinanas -> arteríolas retinianas

Anatomia

• Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares:2. A porção pré laminar <-ramos arteriolares <- aa coroidianas

peripapilares <- aa ciliares curtas posteriores3. A região da lâmina crivosa <- ramos arteriolares <- aa.

ciliares curtas post. ou a partir do círculo de Zinn-Haller.

Anatomia

• Nervo óptico (NO) e suas 4 regiões capilares:4. A região retrolaminar depedem de ramos das artérias

coroidianas peripapilares .

• A drenegem venoso da cabeça do NO se faz pela veia central da retina, veias coroidianas e veias das bainhas meníngeas.

Anatomia

Barreira Hemato-Ocular• Schnaudigel em 1913 e Palm

em 1947,utilizando a injeção IV de azul de tripan;

• A barreira hematorretiniana é dividida em barreira interna constituída pelo endotélio vascular retiniano e a barreira externa formada pelo pelas células do epitélio da retina.

Métodos De Estudo Clínico Das Barreiras Hematorretinianas• Angiografia fluoresceínica foi realizada pela 1° vez por Novotny e

Alvis em 1961;

• Permite o exame dos vasos da retina e da coroide e do EPR;

• Os vasos da retina normalmente não são permeáveis à fluoresceína;

• Os capilares da coroide permitem a livre saída do contraste para o interstício coroidiano, mas sua passagem para a retina é interrompida pelas células epiteliais;

• Alterações da permeabilidade da parede vascular e do EPR promovem a fluoresceína anormal.

Causas de quebra da barreira hematorretiniana interna (endotélio)Distensão aguda da parede vascularHipóxia - isquemiaInfluência bioquímicaProcessos inflamatóriosDefeitos anatômicos das células endoteliaisFalência do processo de transporte ativo

Métodos De Estudo Clínico Das Barreiras Hematorretinianas

Causas de quebra da barreira hematorretiniana externa (EPR)Isquemia da coroideDano mecânico das células epiteliaisInfluência metabólica ou bioquímicaDefeitos anatômicos das células epiteliaisFalência do processo de transporte ativoProcessos inflamatórios

Retinógrafo• Luminescência

Fluoresceína Sódica • É um hidrocarbono cristalino de cor laranja;• Baixo peso molecular;• Responde a energia luminosa entre 465 e 490 nm (luz azul);• Emitindo fluorescênciaem um comprimento de onda entre

520 e 530 nm (luz verde);

• Se liga em 80% da sua concentração ás proteínas plasmáticas (albumina);

• Não estabelece ligações fortes com nenhum tecido vital;

• Existe alguns fármacos, derivados de pirozolona (butazolidina), que podem levar a extinção por contaminação;

• FS depende do pH (sangue 7,38 a 7,44);

• É metabolizada no fígado e excretada nos rins;

Fluoresceína Sódica

• O endotélio vascular da retina e do cérebro e o EPR são impermeáveis ao contraste, enquanto o restante do corpo humano são atravessadas por ele.


• Reações adversas:

1. Mínimas: náuseas, vômitos, tontura e mal-estar, espirros e prurido;

2. Moderadas: urticária, síncope, flebite, necrose local da pele e paralisia localizada do nervo

3. Graves: Edema de laringe, broncoespasmos e anafilaxia, convulsões tonicoclônicas e reações cardíacas.

4. Morte: 1:222.000


Realizando o Exame• Midríase ampla;• Paciente sentado em frente à câmara com 1 dos braços

esticados;• Foto red-free ( sem corante ) para observar pseudo ou auto-

fluorescência;• 5 ml de fluoresceína a 10% ou 25% EV em bolus, 4 a 5s;• Entre 5 a 15s após a injeção, as fotografias começam a ser

tiradas com intervalo de 1 a 2s;• Fazer fotos tardias: após 10 ou 20 min.

• A fluoresceína chega ao olho, nos indivíduos normais, entre 8 a 15 segundos (tempo braço-olho);

• Indivíduos mais jovens ele é menor (8 a 10s) e idosos mais prolongados (12 a 15s).

• A passagem e a distribuição do contraste no FO são divididas em fases:

Angiofluoresceinografia normal

1. Fase coroidiana: a fluresceína chega primeiro às artérias ciliares curtas posteriores;


• A fluoresceína coroidiana inicial é fraca e irregular e surge subitamente como um clarão no espaço escuro (choroidal flush).


• Em indivíduos pouco pigmentados podemos visualizar rapidamente o enchimento dos grandes vasos coroidianos padrão denominado patchy choroidal filling (como uma “colcha de retalhos”);


• Nos próximos 10 segundos vamos observar uma regularização do enchimento coroidiano, e por cerca de 5 segundos a uma acentuação da fluorescência devido a um aumento da concentração do contraste em seu interior.

• O enchimento do disco também se origina da artéria central da retina para capilares situados na superfície (hiperfluorescência fraca do DO);


2. Fase arterial: ocorre 1 a 3 segundos depois da fase coroidiana.

• Neste momento vemos a artéria central da retina e seus ramos serem preenchidos progressivamente pelo contraste.


3. Fase venosa precoce ou arteriovenosa ou fase capilar: corresponde ao enchimento das veias retinianas principais e se caracteriza pela disposição laminar do contraste no interior destes vasos;


4. Fase venosa tardia: as veias retinianas mostram-se totalmente preenchidas pela fluoresceína que já começa a desaparecer das arteríolas.

• a rede capilar perifoveolar pode ser observada mais claramente nesse período.


5. Fase tissular: aproximadamente 30 segundos após a injeção, a primeira grande concentração da fluoresceína já circulou pelos vasos retinianos e da coroide e começa a deixá-los.

• como a coriocapilar é permeável à fluoresceína ela vai extravasar destes vasos e vai impregnar (staining) a membrana de Bruch e a esclera.

• A fase tissular começa em torno de 1 minuto após a injeção do contraste, podendo durar 5 a 10 minutos ou mais.


• Ao iniciarmos a execução de um AFG é essencial que tenhamos em mente uma hipótese diagnóstica;

• O primeiro passo do exame é a execução da retinografia com os filtros que o retinógrafo possui ( red free e green free);

• Uma boa retinografia é essencial para que possamos confrontá-la com qualquer imagem anormal observada após a injeção do contraste;

• Caso o retinógrafo possua a opção para fotos coloridas, é importante executá-las já que teremos mais uma opção de visualização da retina;

Interpretando o Exame de AFG

• Duas são as formas de fluorescência patológica: a hipofluorescência e a hiperfluorescência.


Hipofluorescencia

Bloqueio (“efeito mascara”)

Diminuição de transmissão/defeito de

enchimento vascular

• Duas são as formas de fluorescência patológica: a hipofluorescência e a hiperfluorescência.


Hipe

rfluo

resc

ênci

aPseudofluorescencia ou

autofluorescência

Fluorescência transmitida ou defeito em janela

Hiperfluorescência por vasos anômalos

Extravasamento de contraste

Hipofluorescência Por Bloqueio

Hipofluorescência por Defeito de Enchimento

Hiperfluorescência Pré-Injeção

Hiperfluorescência Transmitida ou Defeito em Janela

Hiperfluorescência dos Vasos Anômalos

Extravasamento de Contraste

Leitura sugerida: Angiografia Fluorescente em Oftalmologia Autor: Dorothy Dantés

Angiografia fluorescente

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