Angina estable crónica

Fabián Emiliano Ahumada CórdobaRes. Med Interna

Universidad de Antioquia

ANGINA ESTABLE CRÓNICA

AHA/ACC. Guideline of SIHD. 2012

DEFINICIÓN

Síndrome clínico caracterizado por disconfort torácico, mandíbula, hombro espalda o miembros superiores típicamente desencadenado por el ejercicio o estrés emocional y alivio con el reposo o nitroglicerina.

Causa más frec es la enf coronaria, CMH, Cardiopatía dilatada, Estenosis aórtica

Guidelines ESC on the Stable Angina Pectoris. 2006

EPIDEMIOLOGÍA

Europa: 20mil a 40mil pacientes por millón sufren angina.

USA 10millones 90% de los IAM tienen 9 factores de riesgo:

Cigarrillo, DM, HTA, obesidad, deterioro del bienestar psicológico, malnutrición, sedentarismo, consumo de licor y dislipidemia.

Mujeres Hombres

45 -54 años 0,1 a 1% 2 - 5%

65 - 74 años 10 -15% 10 - 20%

50% de los pacientes con SCA han tenido angina previa.

EPIDEMIOLOGÍA

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA

J Am Coll Cardiol. 2009;54:1561–75.

DEFINICIONES

Se presenta como consecuencia de la interrupción del flujo coronario, de carácter transitorio, agudo, severo y de corta duración.

No hay daño irreversible Produce disfunción ventricular mecánica. Entidades en las que se produce:

Postinfarto reperfundido. Intervencionismo difícil y prolongado. Postcirugía. Angina inestable. Isquemia inducida por el ejercicio. Trasplante cardíaco

Miocardio Aturdido (stunned)

Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31

DEFINICIONES

Miocardio viable postisquémico, con disminución crónica del flujo coronario y disfunción ventricular crónica.

Respuesta fisiológica “protectora” contra el daño irreversible de los miocitos.

Puede recuperarse pero tiende al deterioro: Cambios ultraestructurales: Pérdida de elementos contráctiles. Pérdida de organelas.

Miocardio Hibernante

VIABLE

Arch Card Mex. Vol. 71 Supl. 1/Enero-Marzo 2001:S25-S31

DEFINICIONES

Descrita en 1973 Angina microvascular,

con cambios electrocardiográficos.

Frecuente en mujeres Disfunción endotelial e

inflamación: ET-1; PCR; VCAM-1; ICAM-1.

Síndrome X

Am J Med 1973; 54: 735-42

DEFINICIONES

Puede ser por: Isquemia de insuficiente duración y/o

severidad. Inhibición de la conducción del dolor a

nivel espinal o supraespinal. Luego de Postinfarto reperfundido.

Síntomas: Disnea. Palpitaciones.

Isquemia silente

DIAGNÓSTICO

Dolor torácico típico : 65% de las mujeres se presentan con cuadro atípico.

Precipitado por el esfuerzo o el estrés emocional, se alivia con el reposo.

Dolor sobre la mandíbula, por debajo del epigastrio o localizado en una área pequeña sobre la pared lateral del hemitórax izq es raramente anginoso.

Definir siempre si es angina inestable: En reposo In crescendo: Paciente que tenía angina y en las últimas 4 semanas

se incremento en frecuencia, duración e intensidad. Reciente comienzo: Paciente quien previamente no tenía angina y en

8 semanas desarrolla una III a IV.

Examen físico: Buscar signos de cardiopatía

Clínica

WISE. Circulation. 2004;109:e44 –e46.

Condiciones que provocan o exacerban la Isquemia

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Gibbons. Guideline Management of stable Angina. ACC/AHA 2002

CLASIFICACIÓN DE LA ANGINA DE PECHO

SOCIEDAD CARDIOVASCULAR CANADIENSE

DIAGNÓSTICO

TEST NO INVASIVOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE AS

• Tienen en cuenta: Capacidad para hacer ejercicio, hábito corporal, medicación cardiaca e interpretación del EKG.

• Adherir imágenes en pacientes con EKG interpretable, se provee un beneficio en términos de Diagnóstico y pronóstico con un incremento de los costos.

AHA/ACC Guideline of SIHD


AHA/ACC Guideline of SIHD

Coronariografía

RMN

Perfusión miocardica

CCTA

Ecocardiografia

Prueba de esfuerzo

EKG Basal

RIESGO PARA ENFERMEDAD CORONARIA

Riesgo Framingham en población chilena. Rev Méd Chile 2009; 137: 1273-1282

REYNOLD`S SCORE

DIAGNÓSTICO

Clase IUn EKG en reposo se recomienda en pacientes sin una obvia causa no cardiaca de dolor torácico. (NE: B).

EKG

Elizari et al Hemiblocks: Clinic and Epidemiology. Circulation. 2007;115:1154-1163


• Correlaciona mejor con los síntomas referidos por el paciente, además es un fuerte indicador pronóstico.

Objetivos:• Alcanzar los niveles máximos de ejercicio • Documentar la extensión y severidad de los cambios en el

EKG y angina en una carga de trabajo dada.

• Usualmente es el 85% de la FC max.

• Protocolos: (Banda, bicicleta)• Inicio 3,2 a 4,7 METs (Protocolo de Bruce)

• Mayoría de las actividades diarias requieren 4 a 5 METs

PRUEBA DE ESFUERZO

N Engl J Med. 2005;353: 468–75.

PRUEBA DE ESFUERZO

EKG NO INTERPRETABLE:• HVI• BCRIHH• Rítmo idio-ventricular• Depresión del ST en reposo >5mm

POSITIVA• Depresión >1mm del ST horizontal o con pendiente descendiente (a 80mseg del

punto J) en el ejercicio. • Elevación del ST (sin Q en la derivación) representa un alto riesgo de SCA..• Sensibilidad y especificidad del 61% (60-77%)

LA EXACTITUD DIAGNÓSTICA AUMENTA CUANDO SE AÑADE:• Incompetencia cronotrópica• Angina• Arrítmias ventriculares.• Respuesta hemodinámica al ejercicio (caída de la presión arterial)• Añade los puntajes de Duke y Lauer.

DISMINUYE CON:• Ingesta de Beta Bloq 24 a 48h previas• Digital• BCRDHH


CONTRAINDIACIONES


ECOCARDIOGRAFÍA CON ESTRÉS.

• Observar anormalidades en el movimiento de las paredes ventriculares o disminución de la función.

• Ofrece información sobre otras alteraciones estructurales cardiacas.

Con ejercicio: S: 70-85% E: 77-89% Con medicamentos S: 85-90% E: 79-90%

• La ecografía con contraste venoso puede mejorar en algunos puntos la exactitud diagnóstica.

PERFUSIÓN MIOCÁRDICA

• Es realizada en reposo y en ejercicio con Tc 99 o Tl 201 miran viabilidad.

• Usan vasodilatadores dipiridamol y adenosina.

• Objetivo: Mirar la reducción en la perfusión miocárdica luego del estrés.

Con ejercicio: S: 82-88% E:70-88% Con medicamentos S:88-91% E: 75-90%

Fallas:• Obesos, mamas protuberantes.

CMR CON ESTRÉS FARMACOLÓGICO

• El punto final de la formación de imagenes depende de el agente: • Dobutamina: Anormalidad en el movimiento de la

pared. • Vasodilatador: Anormalidad en la perfusión.

Dobutamina: S:83-86% Vasodilatador: S:91-81%

• Alto VPN para Enfermedad coronaria. • Útil en pacientes con mala ventana

ecocardiográfica.


La ecocardiografía es más costo-efectiva en los pacientes de bajo riesgo (<2% de IAM) que en los pacientes de alto riesgo en quienes la perfusión miocárdica es más costo-efectiva.

Uso de angiografía en pacientes en quienes la probabilidad pre-test es menor al 75% no es costo-efectiva.

Poco se ha estudiado acerca de la costo-efectividad de la angiotomografía coronaria (CCTA). Buena en combinación con test funcionales.

Euroreporte de CMR encontró que se encuentra las imagenes buscadas en el 86% de los pacientes, evita la coronariografía al 45% de los pacientes comparado con el 18% de los controles.

COSTO-EFECTIVIDAD

EuroCMR. J Am Coll Cardiol. 2009;54:1457– 66.

PACIENTE QUE TOLERA EL EJERCICIO

ENFÓQUE DIAGNÓSTICO

• EKG de esfuerzo: EKG interpretable + probabilidad baja a intermedia.

• Eco-estrés con ejercicio• MPI con ejercicio

• CMR con estrés farmacológico: EKG no interpretable + Probabilidad intermedia a

alta.

• CCTA: Probabilidad intermedia

EKG interpretable/no interpretable + probabilidad intermedia a alta.

PACIENTE QUE NO TOLERA EL EJERCICIO

ENFÓQUE DIAGNÓSTICO

• Eco estrés farmacológica: Paciente con cualquier probabilidad pre-test.

• CCTA con estrés farmacológico: Paciente con baja a intermedia probabilidad

• MPI con farmacológico • CMR con farmacológico

Paciente con intermedia o alta probabilidad pre-test.

Sospecha de IHD

Descartar SCA

Establecer el riesgo de enfermedad coronaria

Evaluar capacidad para el ejercicio, contraindicaciones y EKG CCTA

No apto

Baja

Eco-estrés/fco

Intermedia-alta

Eco-estrés/fco – Perfusión

CMR fco - CCTA

Revascularización previa

NOSi

Alta- Intermedia Intermedia-baja

Eco /ejercicioPerfusión CMR fco

Prueba de esfuerzo

Apto

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

RIESGO DE ENFERMEDAD DE 3

VASOS1. Hombre2. Angina tipica 3. Historia de IAM4. Evidencia EKG de IAM

y 5. Diabetes

insulinorequiriente.

Arch Intern Med. 1992;152:309 –12

NORMOGRAMA DE LAUER

RIESGO EN TEST NO INVASVOS

ESTRATIFICACION NO INVASIVA

• No repetir estudios funcionales en un periodo <1 año.

• Usualmente los test no invasivos negativos se asocian con un riesgo <1% de Infarto en el miocardio a un año.

• Ahorro de costos: Ejm. Pacientes con BCRIHH o marcapasos pueden dar falsos positivos en la perfusión miocardica (alteración en el movimiento del septo). En pacientes con BCRIHH una eco estrés puede ser más específica pero menos sensible.

• Imágenes híbridas PET + CT o SPECT + CT Evindencia limitada.

ANGIOGRAFÍA CORONARIA

• Pacientes con cardiopatía isquémica estable que hayan sobrevivido a una muerte cardiaca súbita o arrítmia ventricular (IB)

• Pacientes con cardiopatía isquémica estable que desarrollen falla cardiaca (IB)

• Pacientes con una prueba no invasiva que indica alta probabilidad para cardiopatía isquémica severa (IC)

• Pacientes con Cardiopatía isquémica crónica con FEVI<50% y riesgo moderado en los test no invasivos o cuando estos resulten inconclusos (IIaC)

• Pacientes con cardiopatía isquémica crónica con FEVI >50% síntomas que afectan la calidad de vida y riesgo intermedio en los test no invasivos (IIaC).

• Supervivencia a 12 años: • Sin enfermedad: 91%• 1 vaso: 74% • 2 vasos: 59% • 3 vasos 40%

Coronary Artery Surgery Study (CASS) Registry. Circulation. 1994;90:2645–57

TRATAMIENTO

OBJETIVOS

• Minimizar la probabilidad de muerte mientras maximiza la salud y la funcionalidad.

• Reducir la muerte CV prematura• Prevenir las complicaciones de la IHD

incluyendo el IAM no fatal y la Falla cardiaca. • Mantener o restaurar la actividad,

funcionalidad y calidad de vida. • Eliminar los síntomas• Minimizar los costos en salud.


Cambios en el estilo de vida

TRATAMIENTO

ANGINA ESTBLE CRÓNICA

NO FARMACOLÓGICO FARMACOLÓGICO

↓ Factores de Riesgo

INTERVENCIONISTA

↓ La progresión

Alivio de los síntomas

↓ Riesgo

Alivio de los síntomas

EDUCACIÓN

• Modificaciones en el estilo de vida: • Actividad física diaria, disminución de peso

(IB)• Dieta que incluya disminución en las grasas

saturadas (<7% del total de calorías), grasas trans ( <1% del total calorías) y colesterol (<200 mg/d) (B)

• Abandono del Cigarrillo. • Buscar y tratar la depresión. • Consumo de licor 4 onzas de vino, 12 de

cerveza y una de cualquier licor. (IIbC)

Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis. Lancet. 2010;376: 1670–81.

ACTIVIDAD FÍSICA

Clase I 30 - 60 min de moderada

intensidad aeróbica, al menos 5 días preferiblemente 7. (B)

A todos los pacientes se les hacer prescripción del ejercicio de acuerdo a su capacidad y síntomas.

Programas supervisados médicamente (rehabilitación cardiaca) se recomiendan en paciente de alto riesgo


HIPERLIPIDEMIA

↓ LDLc cada 40mg/dL, disminuye la mortalidad en un 10% por cualquier causa y 20% por causa etiología coronaria.

↓ En un 13% el riesgo de IM, 16% de ACV

Simvastatina y Atorvastatina (mejor dosis de 80 mg que de 10mg )

Ácidos Omega 3 (GISSI) 1gr/d de aceite de pescado produce una disminución de la mortalidad a 42 meses Dosis entre 2-4 gr son buenas para disminuir los

triglicéridos.

N Engl J Med. 2005;352:1425–35.Intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis.

Lancet. 2010;376: 1670–81.

HIPERTENSIÓN Y DIABETES

Objetivo 140/90, Incluir IECA o BB con tiazida o BCC. (IB)

Meta HbA1c: 7%. 7 a 9% en pacientes con historia de hipoglicemia,

complicaciones micro y macrovasculares u otras coomorbilidades. (IIb)

No usar Rosiglitazona (III)


MEDICAMENTOS ANTIANGINOSOS

• Reducen la incidencia de eventos futuros gracias a la estabilización de la placa coronaria: • Agentes antiplaquetarios, estatinas y Beta

bloqueadores junto con otros agentes anti-HTA.• IECAs especialmente en DM y con disfunción

del VI.

• Primera línea los BB, luego BCC y nitratos; por último Ranolazina.


ANTIPLAQUETARIOS

Clase I ASA 75 - 162 mg/día sino hay contraindicación. (A) Clopidogrel: si ASA está contraindicada. (B)

EVIDENCIA Entre 2920 pacientes con SIHD un meta-análisis

demostró que el uso de ASA se asoció con una reduccción del 37% en el riesgo de eventos vasculares graves, 46% angina inestable y 53% de necesidad de angioplastia.

CAPRIE (Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events) study: No hubo diferencia significativa.

Meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy BMJ. 2002;324:71– 86.CAPRIE,Lancet. 1996;348:1329 –39.

BETA-BLOQUEADOR

Clase I Iniciar y continuar por 3 años en todos los pacientes con

función ventricular normal luego de un Infarto. (B)

Usar en todos los pacientes con disfunción ventricular izquierda (FEVI<40%) con falla cardiaca post-IAM a menos que esté contraindicado. (carvedilol, metoprolol succinato o bisoprolol) (A).

Meta 55-60 lpm

Aditivo efecto con BCC y Nitratos

No suspensión abrupta por el fenómeno de “down regulation” de receptores que aumenta el riesgo de IAM.


IECA -ARAII

Clase I IECA o ARA II se deben usar en pacientes con

SIHD quienes tengan además HTA, DM, FEVI<40% o ERC. (A)

Meta-análisis IECA vs placebo en 31 555 (HOPE, EUROPA, PEACE, and QUIET) demostró que el IECA producía un 14% de reducciones en todas las causas de muerte e IAM, 23% de SCA y 7% en el riesgo de procedimientos de revascularización.

ACEI in CAD and preserved LVSF a Meta-analysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47: 157 6–83.

OTRAS MEDIDAS

Clase I Vacunación anual (B)

NO BENEFICIO: Estrógenos, Vitamina C, E,

carotenos, ac folico, B12, Selenio, y Co-enzima Q10. (III)


TERAPIA MÉDICA PARA EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS

Beta-bloqueadores Bloqueadores de los

canales de calcio. Nitratos Combinación NTG sublingual o en

spray .

TERAPIA MÉDICA PARA EL ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS

Beta bloqueadores Reducen el consumo de oxígeno, por disminución de la FC,

contractilidad miocárdica, y post-carga; con atenuación del re modelamiento cardiaco por disminución de la tensión de pared.

BCC Cualquiera de las familias Útiles en la variante Prinzmetal. Daño severo poco usar los dihidropiridínicos porque pueden

inducir taquicardia refleja. No usar en falla de FEVI reducida.

Nitratos No solo producen vasodilatación sino que disminuyen la precarga Puede contrarrestar el efecto del precondicionamiento isquémico. útiles cuando se dan para prevenir la angina de esfuerzo.


RANOLAZINA

Uso como sustituto de los BB en pacientes que no toleren los BB, su combinación también es plausible. (IIaB)

Inhibe la entrada tardía de sodio reduciendo la corriente de calcio dependiente de sodio durante las condiciones isquémicas y conduciendo a mejorar la tensión diastólica ventricular y el consumo de oxígeno

Liberación prolongada disminuye la frecuencia de angina mejora la tolerancia al ejercicio Disminuye en un 36% los episodios de angina semanal (NTG

43%). Efecto favorable sobre el control glicémico, no disminuye la

incidencia de IAM o muerte.

Produce QTc prolongado, CI en insuficiencia hepática.

Efficacy of Ranolazine in Chronic Angina trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48:566 –75.

NICORANDIL

Nicotinamida con un mec de acción dual. Activa los canales de potasio sensibles a

adenosina y promueve la vasodilatación venosa y coronaria por su efecto nitrato.

No afecta la conductancia y contracción.

Estudio de 5126 pacientes con AS la ADICIÓN de Nicorandil a la terapia standard disminuye en un 17% el riesgo de muerte, IM y admisión hosp al igual que los episodios de dolor torácico.

Efectos adversos úlceras mucosas, flushing, debilidad.

Effect of nicorandil on coronary events in SA. Lancet 2002;359:1269 –75

IVABRADINA

Inhibidor del nodo sinusal disminuye la FC, prolonga la diástoles y por lo tanto mejora el balance de oxígeno.

Mejora la capacidad para el ejercicio y reduce la frecuencia de angina.

Poco efecto sobre descenlaces duros Efecto adverso más común son los fosfenos.

Ivabradine for SCAD and LVSD. Lancet. 2008;372:807–16.

TRIMETAZIDINA

Mec de acción desconocido parece mejorar la tolerancia a la isquémia por inhibir el metabolismo de los acidos grasos y estimular el metabolismo de la glucosa.

Incrementa el flujo de reserva retrasando el comienzo de la isquemia, disminuyendo los episodios de angina semanal.

No interviene en la FC o PA. Pocos datos sobre efecto en mortalidad CV y calidad de

vida

Trimetazidine in stable angina: a meta-analysis. Coron Artery Dis. 2003;14:171–9.

INTERVENCIÓN CORONARIA PERCUTANEA

• Mejora supervivencia en algunos grupos particularmente entre los pacientes con enf de tronco.

• Pacientes con alto riesgo (>3%) = Coronariografía

• Pacientes con riesgo intermedio y bajo =Manejo médico, coronariografía sino responde.

• 12% de las PCI son inapropiadas.

Appropriateness of PCI. JAMA. 2011;306:53– 61.

REVASCULARIZACIÓN PARA MEJORAR LOS SÍNTOMAS

>50% Tronco o >70% en otra arteria coronaria

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA


ANGINA REFRACTARIA

Contrapulsación externa. Estimulación espinal Revascularización transmiocárdica por láser


Angina estable crónica

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