Angélica Arteaga Arteaga Pediatra Neuróloga Infantil Universidad de Antioquia.
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Cefalea en el servicio de urgencias
No todo es migraña
Angélica Arteaga Arteaga
Pediatra
Neuróloga Infantil
Universidad de Antioquia
Introducción Prevalencia en la infancia: 5.9%
a 37.7% 40 a 50% en edad escolar y
80% en la adolescencia Motivo de consulta común en
servicio de urgencias pediátrico. Diferenciar cefaleas
potencialmente peligrosas, de las no amenazantes para la vida
Mayoría susceptibles de tratamiento con medidas simples o en forma ambulatoria.
Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37: 207-246.
Definiciones• Cefalea aguda: único episodio de dolor de cabeza sin
historia previa de eventos similares. (72 horas a 1 semana de evolución) Primarias: migraña y cefalea tipo tensión Secundarias: tumores cerebrales, HEC, intoxicaciones por drogas,
enfermedades de SPN o enfermedades febriles comunes○ Etiología predominante: infecciones virales hasta en 29 % a 39%,
traumas craneanos leves, alteraciones intracraneales que potencialmente amenazan la vida.
Cefalea crónica: mas de tres meses de evolución
Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17.
Diagnóstico
Caracterización, etiología, tratamiento, pronóstico
Interrogatorio, examen físico y neurológico dirigido
Ayudas que mas aporten al diagnóstico Evitar exámenes innecesarios.
Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37: 207-246.
Diagnóstico
Cefalea agudaMigraña
Cefalea tipo tensión
Diagnóstico Cefalea tipo tensión:
Rara en niñosMás común en la adolescenciaClara asociación con presión
psicosocial.Manifestaciones clínicas: dolor
sordo, opresivo bifrontal o bitemporal○ Leve a moderada intensidad○ Varias veces por semana○ Inicio en la mañana
Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33: 303-313.
Diagnóstico
Cefalea tipo tensión:
○ Mejoría con el reposo○ Pocas horas de duración○ Náuseas y rara vez vómito○ Sonofobia o fotofobia en casos
severos○ Puntos gatillo a la palpación
temporal o frontal.
Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48: 1005-1011
Diagnóstico Cefalea tipo migraña
Cefalea episódica con intervalos libres de dolor
Aura visualNáuseasDolor abdominalCaracterística pulsátilDolor unilateralHistoria familiar de migraña.
Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367
Migraña sin aura
Al menos 5 episodios que cumplan lo siguiente:Cefalea entre 30 minutos y 48 horas Cefaleas con mínimo 2 de las siguientes:
○ Localización uni o bilateral○ Carácter pulsátil ○ Intensidad moderada a severa ○ Empeoramiento con actividad física
Durante la cefalea al menos uno de los siguientes:○ Náuseas o vómito ○ Foto o sonofobia
Lewis D, Gozzo YF, Avner MT. The “Other” Primary Headaches in Children and Adolescents. Pediatr Neurol 2005; 33: 303-313.
Migraña con aura
Al menos dos episodios con las siguientes características:
Al menos 3 de los siguientes criterios deben estar presentes: Uno o más síntomas reversibles de aura que indican disfunción
cortical focal o del tallo El aura se desarrolla por más de 4 minutos Duración del aura no excede los 60 minutos La cefalea sigue al aura de manera inmediata o en lapso no
mayor de 60 minutos
Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48: 1005-1011
La mayor parte de las cefaleas corresponden a aquellas de
tipo secundario
Evaluación clínica
Historia clínica detallada:
Patrón temporal de inicioPatrón de recurrencia e
intensidadFrecuenciaLocalizaciónCalidadGravedad
Síntomas asociados Factores desencadenantesRespuesta previa a
medicamentos durante las crisis
Antecedentes patológicosHistoria familiar de cefalea
u otras condiciones
Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17.
Preguntas obligatorias Cuándo se presentó
por primera vez. Con qué frecuencia se
presenta. Cuánto dura el
episodio. Cómo es el dolor. Es un solo tipo de dolor,
o tiene varios tipos. Dónde le duele. Puede predecir la crisis,
que siente.
Qué lo inicia Cómo se mejora. Qué lo empeora. Está cambiando el dolor. Interrumpe sus actividades. Toma algún medicamento
frecuentemente. Alguien de su familia
padece lo mismo. Qué “cree” usted que le
produce la cefalea.
Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37: 207-246.
Evaluación clínica Revisión de sistemas precisa
Exposición a tóxicos y a drogas (prescritas o recreativas)○ Anticoagulantes○ Anticonvulsivantes○ Anticonceptivos○ Fármacos para el asma○ Estimulantes○ Antihipertensivos○ Analgésicos
Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40: 100-108.
Evaluación clínica
Revisión de sistemas precisa Enfermedades recientes, trauma, fiebre Síntomas neurológicos: convulsiones, sincope,
alteración de la conciencia, mal rendimiento escolar, dolor o debilidad cervical, vértigo, cambios visuales, diplopía, pérdida auditiva, ataxia, alteración del equilibrio, paresias y anormalidades de la marcha)
Procedimientos neuroquirúrgicos: DVP Sintomas sistémicos: dolor sinusal o dentario, rinorrea,
dolor facial Inmunodeficiencia
Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
Evaluación clínica
Revisión de sistemas precisa Endocrinopatías: hipertiroidismo Cardiopatías congénitas: absceso cerebral o
hipertensión Cáncer Coagulopatía Embarazo Enfermedades reumatológicas : LES Alteraciones psiquiátricas: depresión, ideación
suicida y trastorno de ansiedad.
Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4: 159-170.
Evaluación clínica
Características clínicas que nos deben hacer sospechar cefalea secundaria:Edad preescolarCefalea de inicio recienteLocalización occipital o dificultad en ubicar o
caracterizar el dolorSignos neurológicos focales“Banderas rojas”
Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
Banderas Rojas Episodio corto (primero o el peor), o cefalea reciente,
recurrente y grave Rápida progresión con aumento en intensidad en días o
semanas Cefalea que sugiere aumento de la presión intracraneana Síntomas asociados: cambios en el comportamiento,
paresia, convulsiones o fiebre. Historia de síndrome neurocutáneo, enfermedad
sistémica grave (enfermedad maligna con riesgo de metástasis, hipercoagulabilidad).
Edad menor de 3 años.
Celle ME, Carelli V, Fornarino S. Secondary headache in children. Neurol Sci 2010; 31 (1):S81–S82.
Epilepsias benignas Vs Malignas
Benigna Amenzante para la vida
Edad Escolar Preescolar
Tiempo de evolución > 2 meses < 2 meses
Localización Unilateral/bilateral, frontal o temporal
Dolor no localizable u occipital
Caracteristicas Descrito o pulsátil No descrito u opresivo
Intensidad Leve a intensa Muy intensa
Signos neurológicos Ninguno Déficit focal, papiledema, ataxia, alteración conciencia
Brna PM, Dooley JM. Headaches in the Pediatric Population. Semin Pediatr Neurol. 2006; 13: 222-230.
Evaluación clínica Examen físico y neurológico
dirigidos que incluya: Examen de la columna cervical Palpación de huesos y músculos del
cráneo Examen de los oídos Articulación temporomandibular
(ATM) Palpación de nervios supraorbitarios,
occipitales y de pares craneanos, desde el IX hasta el XII
Inspección y palpación de los ojos y senos paranasales
Evaluar ↑ PIC Dientes Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting
with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Examen físico general del paciente con cefalea
Signos vitales Presión arterial, pulso, respiración y temperatura
Exámen físico general Rigidez de nuca, Kernig y/o Brudsinsky
ORL Oídos, nariz, garganta, senos paranasales, dientes, linfadenopatías
Ojos Presión ocular, dolor, proptosis
Cardiopulmonar Soplos, ritmo, ruidos respiratorios
Abdomen Masas y visceromegalias
Piel Erupción, petequias, equimosis, sitios de punción, estigmas neurocutáneos
Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Examen Neurológico del paciente con cefalea
Estado mental Orientación, nivel de alerta, comportamiento, fluctuación del estado mental
Discurso y lenguaje Contenido, prosodia, disartria, afasia
Nervios craneales Reactividad pupilar, agudeza visual, movimientos oculares y faciales
Fundoscopia Papiledema, papilitis, pulso venoso y hemorragias retinianas
Motor Tono muscular, pronación, ROT, asimetrías
Coordinación Dismetría, temblor, movimientos rápidos alternantes
Marcha Estabilidad, marcha en dedos y en talones, signo de Romberg
Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48: 1005-1011
Ayudas diagnósticas Neuroimágenes
Electroencefalograma
Punción lumbar
Exámenes de laboratorio
Indicaciones de neuroimágen
Examen neurológico anormal Presentación atípica de la
cefalea: vértigo, vómito intratable o cefalea que despierta al niño
Cefalea de inicio < 6 meses Niños < 6 años Ausencia de historia familiar
de migraña o de cefalea primaria
Cefalea occipital
Herranz JL, Argumosa A. Neuropediatría Cefaleas. Bol Pediatr 2000; 40: 100-108.
Indicaciones de neuroimágen
Cambios en el tipo de cefalea
Cefalea subaguda con progresión en gravedad
Niño inmunocomprometido con cefalea de inicio reciente
Primera y peor cefalea Signos y síntomas
sistémicos Cefalea asociada a
confusión, cambios en el estado mental o focalización neurológica.
Conicella E, Raucci U, Vanacore N, Vigevano F, Reale A, Pirozzi C et al. The Child With Headache in a Pediatric Emergency Department. Headache 2008; 48: 1005-1011
Técnicas de neuroimágen
Tomografía Computarizada (TC):RápidaÚtil en hemorragia
aguda Imagen por resonancia
megnética (IRM):Evaluación de fosa
posteriorAnomalías vascularesIsquemiaInfecciónMétodo de elección
Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-33.
Otros exámenes
Electroencefalograma Alteración de la
conciencia y movimientos anormales
Si hay lentificación focal del trazado, realizar neuroimagen
Hallazgos epileptiformes focales, hasta un 10% corresponden a pacientes con migraña.
Punción lumbar
Primera o peor cefalea de la vida
Cefalea con fiebre o rigidez de nuca u otros signos de meningitis
Cefalea en inmunocomprometido
Evaluación de ↑ ó ↓ de la PIC
Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-33.
Laboratorio
Sospecha de cefalea secundaria Rutina antes de iniciar medicamentos
profilácticos en la cefalea primaria HLG con plaquetas TGO, TGP, amonio
Esquema de actuación sencillo y simplificado para tomar mejores decisiones y evitar exámenes y evaluaciones innecesarias.
Kleinsteuber K. Abordaje de la Cefalea en Niños. Preguntas y Respuestas. Rev. Ped. Elec. 2005; 2(1): 11-17 .
Tratamiento
Acetaminofen: 15 a 20 mg/kg , seguido por 10-15 mg/kg cada 4 horas hasta
máximo 65 mg/kg por día (máx. 3000 mg/día) Ibuprofeno:
1-12 años: 10 mg/kg cada 6 horas >12 años: 200-400 mg cada 6 horas; máx. 1200 mg/día
Naproxeno: 5 mg/kg vo cada 12 horas; máx. 750 mg/día
Metoclopramida: 0.13 a 0.15 mg/kg/dosis, repetir cada 15 minutos hasta dosis
máxima de 20 mg IV Proclorperazina: 0.15 mg/kg hasta dosis máxima de 10 mg.
Lewis DW. Headaches in Children and Adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care 2007;37: 207-246.
Tratamiento
Anti-Inflamatorios no esteroideos (AINEs) Ketorolaco: monoterapia o combinado para crisis de migraña.
Sólo, 55.2% de mejoría, con proclorperazina, hasta 93%. Recurrencia de la crisis a las 24 horas hasta en 30% de los
casos.
Medicamentos anticonvulsivantes Acido valproico: bolo de 15 a 20 mg/Kg IV (infusión en 5
minutos), seguido de 15 a 20 mg/d VO en las 4 horas siguientes. Siempre administrar bolo de líquido. Ciclo corto de la presentación de liberación prolongada luego del
alta.
Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Tratamiento Triptanes:
Sumatriptan subcutáneo 0.06 mg/kg, eficacia 72% a los 30 minutos y 78 % a las 2 horas. Tasa de recurrencia de 6%. Usar dihidroergotamina para recurrencias.
Dihidroergotamina (DHE): Dosis en niños: 0.1 a 0.5 mg Eficacia similar al ácido valproico, 1, 2 y 3 horas después
de la administración Tasa de respuesta hasta de 80% con efectos adversos
mínimos.
Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Tratamiento profiláctico
Indicaciones: Más de dos o tres episodios de migraña al mes Cuando un episodio sea lo suficientemente severo
para que interfiera con la actividad diaria. Cuando el paciente se afecte en forma importante
en el aspecto psicológico con cada episodio de migraña.
Cuando las terapias abortivas produzcan efectos secundarios
Uso de medicamentos abortivos más de dos veces a la semana
Kaniecki R. Headache assessment and management. JAMA 2003; 289:1430-33.
Tratamiento profiláctico Propranolol: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas Amitriptilina: 0.2 a 0.5 mg/kg/día, aumento cada semana
hasta 75 a 125 mg/día Ciproheptadina: 0.2-0.4 mg/kg/día, cada 8 – 12 horas, o
dosis única en la noche. Bloqueadores de los canales del calcio: verapamilo y
nifedipina si fallan los fármacos de primera línea han resultado ineficaces o están contraindicados.
Flunarizina: 5 mg/día o 0.2 mg/kg/día
Kabbouche MA, Linder SL. Management of Migraine in Children and Adolescents in the Emergency Department and Inpatient Setting. Current Pain and Headache Reports 2005, 9:363–367
Profilaxis
Anticonvulsivantes: Acido valproico en dosis adecuadas para
alcanzar niveles séricos anticonvulsivantes. Mejoría independiente de cualquier anormalidad del EEG
AINES: migraña desencadenada por el síndrome menstrual.○ Naproxeno, ibuprofeno y ácido Mefenámico○ Más del 90% de las adolescentes se benefician
de profilaxis con AINES una semana antes y después del primer día del ciclo
Isaza R, Cardona E, Celis J, Yepes CJ, Mejía JJ. Cefalea: Guías de práctica clínica basadas en la evidencia. Proyecto ISS – ASCOFAME.
Conclusiones
Mayoría de cefaleas durante la infancia y la adolescencia, son causadas por enfermedades autolimitadas o por condiciones médicas tratables.
Alteraciones graves, como tumores, meningitis, hemorragia y abscesos, son infrecuentes. Generalmente asociados a hallazgos neurológicos precisos.
Qureshi F, Lewis D. Managing Headache in the Pediatric Emergency Department. Clin Ped Emerg Med. 2003;4: 159-170.
Conclusiones Las herramientas más importantes son una
historia clínica cuidadosa y un examen neurológico detallado.
Cefalea primaria con frecuencia incapacitante, requiriendo tratamiento agresivo
Con un buen plan, la mayoría de niños con cefalea primaria no necesitarán asistir al servicio de urgencias.
Kabbouche MA, Cleves C. Evaluation and Management of Children and Adolescents Presenting with an Acute Setting. Semin Pediatr Neurol 2010; 17:105-108.
Gracias!