Aneursyma spurium - Unispital Basel · Untersuchung und Ultraschall-gestützte Therapie PD Dr. med....
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Untersuchung und Ultraschall-gestützte Therapie PD Dr. med. Heiko Uthoff
Abschlusskurs Duplexsonographie periphere Venen & Arterien
Basel 02.03.2018
Aneursyma spurium
Definition
Aneurysma spurium (Aneurysma falsum, Pseudoaneurysma) Hämatomhöhle mit zirkulierendem Blut ausserhalb der Gefässwand infolge
einer stumpfen oder scharfen Gefässwandverletzung
Inzidenz Diagnostische Eingriffe: 0.05% - 2% Therapeutische Eingriffe: 2% - 6%
am häufigsten femoral aber grundsätzlich überall möglich!
Assoziierte Morbidität: Ruptur/relevanter Blutverlust
Kompression benachbarter Strukturen (v.a. Vene, Nerv, Haut)
Hessel SJ, Radiology 1991; Katzenschlager R, Radiology 1995
Risikofaktoren
• Alter >65 Jahre
• Hoher Blutdruck
• Uebergewicht
• Hämodialyse
• Grösse der Schleuse
• Dauer der Schleusenlage
• Wiederholter Schleusenwechsel
• Tiefe oder hohe Punktionsstelle (= fehlendes Wiederlager)
• Antikoagulation, Thrombozytenaggregationshemmung
• Fehlende unmittelbare Hämostase bei Schleusenentfernung
Webber GW, Circulation 2007
Klinik
• Diffusse Schwellung/Hämatom
• Pulsierender Tumor
• Strömungsgeräusch (sys.-dia.)
• Beinschwäche
www.gefässmedizin.ch
Ultraschall-Untersuchung Fragen, welche mittels der Ultraschalluntersuchung geklärt werden sollen:
1. Hat es ein Aneurysma spurium? - wenn NEIN: - wenn JA:
- andere Pathologie (z.B. AV-Fistel, Stenose)? - Lokalisation (AIE, AFC, AFS, APF)? - Charakteristika (Halslänge/breite und Verlauf,
eine/mehrere Kammern, Grösse)? - Komplikationen (venöse Kompression)?
2. Akute therapeutische Intervention notwendig? - wenn NEIN: - wenn JA:
- watch and wait, Kontrolltermin? - welche Methode? - manuelle Kompression - ultraschall-gesteuerte Kompression - chirurgische Uebernähung? - ultraschall-gesteuerte Thrombininjektion
Hat es ein Aneurysma spurium?
Eher tief frequenter Schallkopf (z.B. 1-5 MHz)
1. Querschnitt (B-Bild & Farb-Duplex) - prox. A. femoralis superficialis - prox. A. profunda femoris - Arteria femoralis communis - distale A. iliaca externa hypoechogene Struktur (+/- Blutfluss)?
Querschnitt (B-Bild & Farb-Duplex)
Ausmessung Hämatomhöhle (Aneurysmasack) in 3 Ebenen
Lokalisation, Charakteristika, Komplikationen etc.
Eher tief frequenter Schallkopf (z.B. 1-5 MHz)
2. Längsschnitt (Farb-Duplex & Doppler) - oben genannte Arterien + Venen Lokalisation, Stenosen, Dissektion? AV-Fistel? Kompression? TVT?
Lokalisation Aneurysma-Hals
A. spurium aus A. femoralis communis
Beweis der Diagnose Aneurysma spurium
Aneurysma-Hals mit «to-and-fro» Signal
Systole Diastole
Darstellung Aneurysmahals
Ursprung? Länge? Breite?
Darstellung Aneurysmahals
Venenkompression
Fusswärts Kopfwärts
A. tibialis posterior Aneurysma spurium
post- Rotarex
Aneurysma spurium im CTA
Therapieoptionen
Watch & wait Chirurgie (Uebernähung, Resektion)
Manuelle/ultraschallgesteuerte Kompression Thrombininjektion Endovaskulär (Covered-Stent, Coiling, Thrombininjektion)
Therapieoptionen - Evidenz
Tisi PV ,Cochrane Database Syst Rev. 2013
4 randomisierte Studien (n=274)!!! Chatterjee 1999 (n=38) und Paschaldis 2006 (n=128)
US-gesteuerte Kompression vs. manuelle Kompression RR 0.96; 95% CI 0.88 to 1.04
Kompressionszeit 33 min (10-120min)
Lonn 2004 (n=30) und Liu 2006 (n=38) US-gesteuerte Kompression vs. US-gesteuerte Thrombininjektion
Primärer Therapieerfolg 15/34 vs. 34/34 RR 2.81; 95% CI 0.44 to 18.13
1 TVT in Kompressionsgruppe
Therapieoptionen - Evidenz
Therapiealgorithmus Aneurysma spurium Relevante Kompressionssymptomatik?
Neuropathie (drohende) Hautnekrose (venöse Abflussbehinderung) nicht tolerierbare Schmerzen
JA NEIN Chirurgie
Watch & Wait Thrombininjektion
Endovaskulär
Bypassanastomose
Aneurysmagrösse < 1-2 cm > 1-2 cm
Manuelle Kompression
Manuelle Kompression
Grössenprogredienz
10-15 min 10-15 min
Thrombininjektion - Vorraussetzungen
Erfahrung in ultraschall-gesteuerten Punktionen
Standardprotokoll und Einverständiserklärung
Ultraschallgerät, (hochfrequenter) Schallkopf
Sterile Abdeckung
Thrombinlösung (z.B. Tisseel= Zweikomponentenkleber mit humanem Thrombin)
1ml mit 500 Einheiten Thrombin (ca. 240 CHF)
Off-label!
Gerinnung und Thrombin
Basler Standardprotokoll Thrombininjektion
Thrombininjektion - Komplikationen
N=425 Risikofaktoren - Anzahl Punktionen - Aneurysmagrösse - Thrombinmenge
- Halsdicke/länge? - Bestehend seit? - Antikoagulation?
Anaphylaktische Reaktion, Parvovirus B19
Dissertation Maxonus K, Universität Graz 2014
Gerinnung und Thrombin
Antithrombin III
ASS, Clopidogrel etc.
Heparin
+
Vorbereitung
Punktion des Aneurysmasacks
longitudinal
Obligatorisch vor Thrombininjektion: Sichere Identifizierung der NADELSPITZE!!!
ggf. Probeinjektion NaCl!!!
Drei-Wege-Hahn-Methode
NaCl
Thrombin
Thrombininjektion Obligatorisch: Sichere Identifizierung der Nadelspitze!!!
Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)
Thrombininjektion Obligatorisch: Sichere Identifizierung der Nadelspitze!!!
Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)
Erfolgskontrolle
vor Thrombininjektion nach Thrombininjektion Thrombininjektion
vollständiger A. spurium Verschluss? Arterie(n) offen? Pulsstatus unverändert?
Verlaufskontrolle in 1-3 Tagen ggf. abhängig von Aneursymagrösse
Webber GW, Circulation 2007
Thrombininjektion
Injektion der kleinstmöglichen Thrombinmenge (meist reichen 0.1ml = 50 Einheiten!)
Thrombininjektion
Vielen Dank und Go for it!