Anesthésie loco-régionale Octobre 2005. Plan Généralités Anesthésies péri-médullaires...
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionale
Octobre 2005
Plan
• Généralités• Anesthésies péri-médullaires• Anesthésies loco-régionales
périphériques
GénéralitésGénéralités
Introduction
• Permet l’anesthésie spécifique d’un membre, segment de membre ou d’une région.
• Permet de réaliser un geste chirurgical sans AG
• Peut être associé à l’AG dans un but analgésique
Introduction
• Il en existe 2 types : • Péri médullaire
• La péridurale• La rachianesthésie• Péri-rachi combinée• caudale (pédiatrie)
• Périphérique• Bloc plexique • Bloc tronculaire
Les avantages
• Évite une AG• Évite les risques liés à l’IOT (inhalation,
traumatismes, i.o.t difficile voire impossible Les risques allergiques• Permet une reprise de l’alimentation plus précoce
• Associé à une AG• AG plus légère opioïdes• Réveil précoce
• Dans tous les cas• Excellente analgésie des NVPO
Les inconvénients• Moins fiable qu’une AG• Adaptation du comportement de
l’équipe soignante • Parfois mal vécue: doit tenir compte
de l’état psychologique du patient• Parfois impossible du fait de la
position sur la table ou de la longueur de la chir.
• Complications spécifiques parfois Complications spécifiques parfois gravissimesgravissimes
Sécurité en ALR
• Consultation anesthésie • Surveillance identique à une AG
• Scope, TA, Sa02
• 3 produits indispensables pour toute ALR
• L’oxygène• le penthotal• l’éphédrine + ou – atropine
• ALR chez patient conscient avec contact verbal (sauf enfant)
Comment ça marche?
• Injection d’anesthésiques locaux autour des structures nerveuses
• Moëlle • Racines• Plexus • Nerfs périphériques
• Bloquer la propagation de l’influx nerveux vers les centres de la douleur
• Bloque le canal sodique empêche la formation du PA
Potentiel d’action du neurone
Comment ça marche?
• Toutes les fibres ne réagissent pas de la même façon (action protectrice de la gaine de myéline)
• Sensibilité différente des fibres :• Fibres sympathiques β préganglionnaires (viscéral)• Aδ et C sensibilité douloureuse et thermique• Aβ tact• Aα motrices
• Donc chronologiquement installation :1. Bloc sympathique2. Bloc sensitif3. Bloc moteur
•
• AL couramment utilisés :Lidocaïne, MépivacaïneRopivacaïne, BupivacaïnePrilocaïne (crème EMLA®)
• Puissance, délai, durée d’action et toxicitétoxicité des AL dépendent de leurs propriétés physico-chimiques connaître la pharmacologie ++
Les différents anesthésiques locaux
Toxicité des AL• Neurologique :
– Directe (périphérique)– Centrale (passage IV) : acouphènes,
phosphènes, dysarthrie, goût métallique, convulsions
• Cardiaque (passage IV):– élargissement QRS– Tbl excitabilité ventriculaire– Inotrope -– Arrêt cardio-circulatoire– Vasoplégie
Règles d’utilisation des AL
• Connaître les doses max de chaque produit
• Injection lente après réalisation d’un test aspiratif
• Garder le contact verbal• Surveillance scopique et
hémodynamique
Les anesthésies Les anesthésies périmédullairespérimédullaires
Lig inter-épineux
Lig jaune
Dure-mère
Moelle épinière
Racines nerveuses
La Rachi-anesthésie
• C’est le type d’ALR le plus réalisé en France
• Injection des produits anesthésiants dans le LCR
• Ponction de L2-L3 à L5-S1 (abscence de moëlle en regard)
La Rachi-anesthésie
Réalisation d’une RA
• Ponction au niveau lombaire• Injection de produit après avoir
obtenu un retour de LCR
Les Aiguilles
Les produits de la Rachi-anesthésie
• Anesthésiques locaux• Action directe sur les racines et la moëlle
• Morphiniques• Effets sur les cordons postérieurs de la
moëlle et sur le cerveau (centres respiratoires)
• Opioïdes de synthèse (potentialisent l’action des AL)
• Morphine = analgésie post-opératoire de 18h peut être utilisée avrc RA ou AG
Les avantages
• Réalisation facile (PL!)• Petites doses suffisantes (pas de
toxicité systémique)• Réalisation et installation rapides• Bloc moteur (confort chirurgical)
Les inconvénients de la RA
• Injection unique=impossibilité de prolonger l’anesthésie
• Bloc sympathique intense• > bloc sensitif et moteur• Vasodilatation, bradycardie si T1-T4• Nécessite surveillance TA, remplissage +
éphédrine• CI si hypovolémie, chir hémorragique,
cardiopathie (RAC, RM IC)
• Bloc moteur• Muscles respiratoires accessoires (abdo,
intercostaux)• Muscles urinaires (! Globe)
Les complications de la RA
• ACRACR (mauvaise gestion du blocΣ)• Hématome => compression
=>laminectomie en urgence (vérifier la coagulation+++) (rare)
• Céphalées post-ponctions (rare)• Infection• Lésions nerveuses par l’aiguille• Toxicité locale des AL
La Péridurale
• Injection de produits dans l’espace péri-dural (avant dure-mère)
• Introduction d’un cathéter• Ponctions lombaire, thoracique ou
cervical (en regard de la moëlle)
Espace péridural
Espace péridural
Matériel
Aiguille de Tuohy
Set à péridurale
Réalisation
Les différentes APD
La Péridurale lombaire
La Péridurale thoracique
Les produits de l’APD
• Les anesthésiques locaux• Diffusion et action sur les racines• Doses importantes (7 à 10x plus que
RA !!)
• Les morphiniques (action localisée car lipophiles)
Les avantages de l’APD• Entretien analgésie par KT :
• Bolus itératifs• administration continue• PCEA (Même principe que PCA, Sécuritaire
et efficace Période réfractaire et dose max déterminées par le médecin)
• Bloc Σ moins marqué• Bloc moteur moins marqué
(obstétrique)• Titration possible = détermination
précise du niveau
Les inconvénients de l’APD
• Réalisation plus délicate que la RA• Installation lente• Bloc moteur moins efficace• Soumis à la bonne position du
cathéter• Latéralisation • déplacement
Les complications de l’ APD
• Bloc Σ (< à RA)• Brèches dure-mèriennes
•RA totale si passée inapperçue• Céphalées
• Passage systémique des AL• Injection directe• Résorption (20 min après)
Les complications de l’APD
• Hématomes => laminectomie en urgence
• !!! APD thoracique• Diamètre de l’aiguille• Nécessite une coagulation parfaite
• Infection• Toxicité locale des AL• Lésions nerveuses par l’aiguille• Irritation épidurale
La Péri-rachi combinée
• Une seule ponction => RA et APD• Installation rapide• Bloc moteur chirurgical• Analgésie post-opératoire• Complications des RA et des APD
L’Anesthésie caudale
• Chez l’enfant jusqu’à 6 ans.• Injection péridurale.• Abord par hiatus sacré.
Franchissement membrane sacro-coccygienne.
• ALR réalisée chez un patient endormi
Repères pour caudale
Caudale
ALR périphériqueALR périphérique
ALR périphérique
• Injection d’AL en périphérie de nerfs (plexus, troncs) innervant le territoire prévu comme algogène en per et post opératoire.
• Repérage basé sur anatomie (rapport/muscles et vaisseaux)et par stimulation électrique des contingents nerveux.
• Possibilité d’introduction d’un cathéter périnerveux pour l’anagésie post-opératoire
Neurostimulation - principe
• Guider l’aiguille pour s’approcher du nerf SANS LE TOUCHER
• Aiguille isolée sauf à son extrémité• Courant électrique de faible intensité,
intermittent (impulsions carrées)• Déclenchement potentiel Déclenchement potentiel
d’actiond’action• Recrute fibres motrices et
sensitives.• Réponse observées attribuées à un
nerf donné.
Aiguille de neurostimulation
Neurostimulateur
NEURONE
0,1 ms et 2 mA
+++++NEURONE+++++
0,2 ms et 2 mA
NEURONE
0,1 ms et 1,5 mA
++++NEURONE ++++++
0,1 ms et 1,5 mA
NEURONE
0,1 ms et 0,5 mA
++++NEURONE ++++
0,1 ms et 0,5 mA
++++NEURONE ++++
0,1 ms et 0,1 mA
!!!! Risque d’injection intraneurale
Avantages de l’ ALR périphérique
• Anesthésie précise et fine• Bloc Σ limité au territoire anesthésié
donc sans répercussion hémodynamique
• Analgésie post-opératoire possible (KT périneural)
• Début de rééducation précoce
• Permet d’anesthésier toutes les parties du corps
Les inconvénients
• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
Innervation du membre supérieur
Les inconvénients
• Réalisation délicate avec courbe d’apprentissage
• Réalisation peut être difficile et mal vécue par le patient
• Nécessite une connaissance précise des dermatomes, myotomes, sclérotomes et du geste chirurgical
• Taux d’échec > RA ou APD => être prêt à convertir en AG
Les complications
• Fortes doses d’AL=> risques de passage systémique
• Injection directe• Résorption (20 min après)• Toxicité neurologique• Toxicité cardiaque
• Lésions neurales• AL• Aiguille =/- injection intraneurale• hématome
• Infections sur KT
Évolution des complications
1997 2002
nb blocs périph
21278 43946 X 2
Convulsions
7,5/100001,36/1000
0/ 5,5
ACC 1,4/10000 0,2/10000 / 7
Les complications spécifiques
• Paralysie diaphragmatique :BIS• Pneumothorax (infra-claviculaire)• Injection péridurale ou en RA (bloc
lombaire• Lésion de prothèse vasculaire
(fémoral)• Perforation du globe occulaire• …ETC
Exemples d’ALR périphérique
Bloc du plexus brachial
Bloc interscalénique
voie axillaire
voie humérale
Bloc nerf radial au coude
Bloc nerf médian au poignet
Plexus lombo-sacré
Bloc lombaire voie post
Bloc fémoral
Bloc nerf sciatique à la fesse voie postérolatérale
Bloc nerf sciatique à la cuisse voie latérale
Bloc nerf sciatique creux poplité
Anesthésie péribulbaire
ConclusionConclusion• Techniques variées permettant de
faire face à de nombreuses situation
• Remplace ou s’associe à une AG• Risques différents de ceux d’une
AG mais pas moindres => règles de sécurité très strictes