Anesthesie bij gynaecologische en obstetrische ingrepen

G. Jonker

Gynaecologie

• Laparoscopieën

• Vaginale chirurgie

• Abdominale chirurgie

Laparoscopie

• Cyste, tubatest, buikpijn e.c.i., sterilisatie– Minder pijn, minder longfunctieverlies, kleiner litteken

– Minder ileus, kortere opname

• Algeheel, intubatie– kans op aspiratie, CO2 stijging

• Blind inbrengen trocard– perforatie darm, blaas, bloedvaten

• CO2 insufflatie

Vaginale chirurgie

• VUE, TVT, VAW-plastiek

• in de beensteunen: lithotomie

• algeheel: larynxmasker

• spinaal

Lithotomie positie

• plexus brachialis letsel meest voorkomende letsel in deze positie!

• n peroneus comm letsel– door druk op laterale fibulakop– klapvoet– te hoog, te lang (>2 u)– risicofactoren: RR, laag gewicht, hoge

leeftijd, vaatpatiënt, dm, roken

Lithotomie positie

• teveel flexie bovenbenen– schade n obturatorius, n femoralis, n

ischiadicus

• n saphenus– door naar mediaal leunen kuiten– doof gevoel

Lithotomie positie

• fysiologische veranderingen– diafragma: atelectase, kans op aspiratie– benen omhoog: veneuze return kortdurend– benen omlaag: veneuze return kortdurend

Abdominale chirurgie

• AUE, ovariëctomie, debulking

• onderbuikslaparotomieën, Pfannenstiel relatief weinig postoperatieve pijn

• laparotomieën: algeheel + epiduraal

Obstetrische anesthesie

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap

• Circulatie:– bloedvolume, maar verdunningsanemie– cardiac output: Hf en SV– RR=– in rugligging: veneuze return door cava-

compressie door uterus

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (2)

• Respiratie:– diafragma omhoog: FRC– AMV: AF en TV– O2 consumptie– oedeem mucosa luchtwegen

• Maag:– ontlediging?, wel tijdens bevalling– meer reflux, maagsap zuurder

Fysiologische veranderingen in de zwangerschap (3)

• Zenuwstelsel– MAC met 40%, oorzaak: hormonaal?– Epidurale venen gestuwd– Gevoeligheid voor lokaal anesthetica

• liquorruimte, eiwit, pH, hormonaal?

• Stolling:– hypercoagulabel

• Nierfunctie:– GFR en flow

Anesthesie bij zwangeren

• Bij mensen nooit teratogeen effect anesthetica aangetoond

• Maar: door N2O meer spina bifida, schizis• Operatie liefst uitstellen

– tot 6 weken na geboorte en indien mogelijk tot na 12 weken zwangerschapsduur

– Tweede trimester relatief veilig– Eerste trimester: abortus kans– Derde trimester: weeënactiviteit, vroeggeboorte

• Stress geeft verhoogde kans op abortus

Anesthesie bij zwangeren (2)

• Fysiologische veranderingen vanaf 1e trimester

• Bij regionaal placenta doorbloeding beter behouden, maar cave RR

• Bij algeheel: preoxygeneren, cave aspiratie, CTG

• Denk aan cavacompressie

Invloed farmaca op foetus

• Placentapassage is passief

• Meer passage bij:– minder eiwitbinding– hoge vetoplosbaarheid– laag molecuulgewicht– lage ionisatiegraad– schade placenta

Invloed farmaca op foetus (2)

• Lokaal anesthetica:– afhankelijk van eiwitbinding

• Hypnotica:– damp: laag molecuulgewicht, vetoplosbaar– i.v.: passeren ook

Invloed farmaca op foetus (3)

• Opiaten– sufentanil passeert makkelijkst

• Spierrelaxantia– passeren weinig

• Alles minder effect op foetus:– direct naar foetale lever– verdunning met foetaal veneus bloed

Sectio Caesarea

• Electief: stuitligging

• Semi-spoed: niet vorderende uitdrijving

• Spoed: foetale nood

• Anesthesietechniek??

Sectio Caesarea

• Algeheel– sneller?– Betere controle RR– potentieel moeilijke intubatie– aspiratie risico– awareness– respiratoire depressie baby

Sectio Caesarea

• Regionaal:– kost wat meer tijd (prikken, inwerken)– soms al epiduraalcatheter in situ– moeder kan geboorte meemaken– epiduraal: grotere kans op spinal of bloody tap– niet mogelijk bij stollingsstoornissen

(eclampsie)

Sectio Caesarea

• Regionaal vs algeheel:– algeheel veel hogere maternale mortaliteit

• luchtwegproblematiek

– outcome kind gelijkwaardig• die is m.n. afhankelijk van snelheid operateur

Aandachtspunten algeheel

• Kussentje onder rechter heup

• Yankauer

• 100% O2 laten ademen

• Rapid sequence inductie:– propofol, thiopental

• cricoiddruk?

– succinylcholine– tube 6 met voerder– anticipeer op moeilijke intubatie

Aandachtspunten algeheel

• O2:N2O= 1:1

• Normocapnie

• Sevofluraan

• Na geboorte baby:– antibiotica– oxytocine– fentanyl, atracurium

Aandachtspunten spinaal

• Liquordruk hoger en volume kleiner: minder lokaal anestheticum nodig

• Hoge abdominale druk: block stijgt sneller• Normotensief houden: vullen, efedrine,

atropine• Na geboorte baby:

– antibiotica– oxytocine

Aandachtspunten epiduraal

• Vaak al ingebracht voor trage, pijnlijke partus

• Opspuiten voor S.C.:– snelst: 20 cc lidocaïne 2%– Combinatie met opiaat

• Normotensief houden: vullen, efedrine

Beoordelen kind: Apgar-score

0 1 2

Hartslag Geen <100 >100

Respiratie Geen Langzaam/irregulair

Goed/huilen

Spiertonus Slap Enigeflexie

Actief

Prikkelbaar Geen Grimas Huilen

Kleur Blauw,wit

Romp roze,extremiteitblauw

Roze

Apgarscore

• Score: 0-10– normaal: 8-10

• Na 1 minuut: correleert met overleving

• na 5 minuten: correleert met neurologische outcome

(Pre-)eclampsie

• Hypertensie, proteinurie, oedeem (7%)

• + insult = eclampsie (0.3%)

• door immunologische afstoting foetale weefsel. Vasculitis in placenta. Perfusie neemt af. RAAS activatie. Endotheel-dysfunctie.

(Pre-)eclampsie

• Pre-eclampsie kan in ernst variëren van lichte symptomen tot levensbedreigend en progressie hierin kan snel zijn.

Kliniek (Pre-)eclampsie

• Hoofdpijn, visusstoornissen, insulten, intracerebrale bloedingen

• Oedemateuze luchtweg

• Longoedeem

• Hypertensie, hyperdynamische circulatie

• Oligurie, nierinsufficiëntie

• Foetale groeivertraging

Behandeling (Pre-)eclampsie

• MgSO4, labetalol

• Vullingsstatus– hoe hoger diastole, des te meer ondervuld– (long)oedeem– nierfunctie

• Stollingsstatus

• Laten bevallen

HELLP

• Haemolysis

• Elevated Liverenzymes

• Low Platelets– Diffuus intravasale stolling– leverfalen, -ruptuur– cerebrale bloedingen

Anesthesiologische aandachtspunten

• Stollingsstatus

• Glottisoedeem

• Hypertensie op intubatie

• Diepe hypotensie

• Mg verlengt werkingsduur spierverslappers

• Ernstige gevallen: postop ICU

Rhesus

• Rh D negatieve moeder maakt antistoffen tegen Rh D-antigeen in foetaal bloed dat in maternale circulatie komt

• Maternale antistoffen veroorzaken hemolyse bij foetus

Obstetrische medicatie

• Syntocinon=oxytocine– ritmische uteruscontracties– hypotensie, dan hypertensie– niet te snel spuiten

• Nalador= sulproston= synth PG– uteruscontractie, cervixdilatatie– bijwerking: bronchospasme, hypertensie

Obstetrische medicatie

• Ergometrine – Methergin=methylergometrine– uteruscontracties, hogere rusttonus uterus– bijwerking: hypertensie

• MgSO4:– milde vasodilatatie, dempt CZS, ontspant uterus

(flow neemt toe)– preventie insulten eclampsie

?