Anestézia v ORL a v očnej chirurgii

Anestézia v otorinolaryngológii

Vladimír Kollárik

Odd. anestéziológie a intenzívnej medicíny

Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta

Banská Bystrica

Košice, november 2014

3

ORL – všeobecné zásady

Hlavný problém operácií na hlave a krku

– ohrozenie priechodnosti dýchacích ciest

1. v dôsledku základného ochorenia

2. nutnosť „deliť sa“ o DC s operatérom

ad 1 základné ochorenie: vedie k obštrukcii DC

zhoršuje až znemožňuje prístup do DC

ad 2 manipulácia v DC alebo ich blízkosti:

dislokácia alebo obštrukcia ET kanyly, LM

znemožnenie vizuálneho kontaktu a kontroly

obmedzený prístup anestéziológa (nemožná korekcia)

krvácania do DC (per- a pooperačne)

4

Predoperačná obštrukcia DC

Indikácia anestézie: diagnostika

odstránenie obštrukcie

• najčastejšie býva obštrukcia v oblasti laryngu

supraglotická

glotická

subglotická

5


dospelí: tumory, menej hematóm, infekcia

deti: cudzie teleso

infekcia

(epiglotitis, po vakcinácii proti H.i. b pokles výskytu)

6


Pri postupnom vývoji:

dobrá kompenzácia

chudobný fyzikálny nález

dlhé pomalé nádychy, prerušovaná reč

zhoršenie stridoru v spánku a pri námahe

Extrémna obštrukcia:

pokojové dyspnoe, vyčerpanie

zhoršenie vedomia - indikácia urgentnej intervencie

7


• Orofaryngeálne procesy

- zriedka vedú k obštrukcii dýchacích ciest

Klinické príznaky:

obmedzené otváranie úst

protrúzia jazyka

Pomocné vyšetrenia: rtg, CT, MR

indirektná laryngoskopia

flexibilná laryngo- alebo bronchoskopia

8


• Manažment obštrukcie DC

- najčastejšie ide o plánované výkony

- urgentné len pri život ohrozujúcej obštrukcii

(preklenovacie opatrenie: Heliox – He2 79% + O2 21%)

9


Hlavný problém zaistenia DC:

• Obštrukcia sa zvyčajne zhorší

- v ľahu

- pri manipulácii v laryngu

- celkovou anestéziou

• Identifikácia vchodu do laryngu sťažená

pre anatomické zmeny (najmä u supraglotických lézií)

• Ťažké stenózy bránia zavedeniu kanyly

(najmä u glotických a subglotických lézií)

10


Hlavná zásada: NEPRÍSŤ O SPONTÁNNE DÝCHANIE

= vyhýbať sa IV úvodu a svalovým relaxanciám

• možnosti: - priama laryngoskopia a ETI v hlbokej inhalačnej anestézii

- ETI v lokálnej / topickej anestézii flexibilným bronchoskopom

- tracheotómia v lokálnej anestézii

• flexibilná intubácia môže byť problém – zhoršenie obštrukcie pri výkone

• žiadna technika nie je istá, bezpečná, ani ľahká

Rozhoduje zručnosť a skúsenosti anestéziológa a chirurga

11


vždy k dispozícii kompletná výbava na obtiažnu intubáciu

(laryngoskopy, kanyly, vodiče, krikotomický set, ľad, ...)

U detí jediná praktická metóda – hlboká inhalačná anestézia

•

• bez časových strát a otáľania – môže sa hocikedy stať kritickou

• IV vstup až po úvode

• úvod obyčajne posediačky (v prítomnosti rodiča)

• CPAP významne zlepší udržanie priechodnosti DC

• topická anestézia otupí reflektorickú a obehovú reakciu

Pri kompletnej obštrukcii a zlyhaní konvenčných postupov – urgentný

chirurgický výkon

• výhodnejšia je krikotómia než tracheotómia

(rýchlejšia, povrchovejšie uloženie, menej krváca)

14

Otázky zaistenia DC a výmeny plynov

ETI alebo LMA ?• väčšina autorov preferuje ETI (spoľahlivejšia)

preformované kanyly

• v niektorých krajinách stúpa popularita LMA

(pohodlnejšia)

SV alebo IPPV ?• väčšina operácií v ORL nevyžaduje relaxáciu

• výhoda SV - pohyb dýchacieho vaku (kontrola integrity okruhu a DC)

- suxametónium pri ETI

(myalgie nevhodné u včasnej mobilizácie)

(alternatíva – mivacurium, propofol + alfentanil, hlboká inhalačná anestézia)

• IPPV – rýchlejšie prebúdzanie a návrat ochranných reflexov

15

Otázky zaistenia DC a výmeny plynov

Extubácia pri vedomí alebo v hlbokej anestézii ?• riziko zatekania do DC – najmä krvácanie

odsatie pod kontrolou zraku

rizikové miesto – koagulá v nazofaryngu za mäkkým podnebím

(v anglosaskej literatúre „coroner´s clot“)

• post-extubačný laryngospazmus (najmä u detí)

Tamponáda hypofarygu ?• absorbuje krv, hnis a pod.

• riziko katastrofy pri pozabudnutí

16

Tonzilektómia / adenotómia u detí

predoperačne: topická anestézia pre IV vstup

súhlas na rektálnu analgéziu

rodič pri úvode ?

peroperačne: úvod inhalačný alebo IV (aktuálne podľa spolupráce dieťaťa)

ETI kanylou bez manžety, niekde aj LMA

tamponáda faryngu ?

riziko dislokácie / obštrukcie kanyly ústnym rozvieračom

na záver dokonalé odsatie oro- a nazofaryngu (opatrne)

extubácia v polohe na boku dolu hlavou

pooperačne: sledovanie pre možnosť pooperačného krvácania

(pozor na pretrvávajúce prehĺtanie)

17

Krvácanie po tonzilektómii / adenotómii

Vyskytuje sa bezprostredne ale aj so značným časovým odstupom

Býva väčšie než sa na prvý pohľad javí

Problémy: hypovolémia

riziko aspirácie (plný žalúdok krvi a koagúl)

neprehľadný terén pri laryngoskopii (krv, edém)

reziduálne účinky anestézie

Predoperačná príprava: doplniť obeh, pripraviť, prípadne podať krv

Postup: „crush“ technika

inhalačný úvod na boku dolu hlavou (vyžaduje skúsenosť)

hrubá odsávacia cievka

extubácia pri plnom vedomí

tamponáda nazofaryngu môže vyžadovať sedáciu

18

Mikrochirurgia laryngu

Mikrochirurgická kanyla a konvenčná riadená ventilácia

• dlhá kanyla č. 5 s veľkoobjemovou nízkotlakovou manžetou

• umožňuje inhalačnú anestéziu

• chráni pred aspiráciou, ale blokuje výhľad pre operatéra

• užíva sa dlhé, pomalé inspírium(Pin pred kanylou je vysoký, ale Ptrach redukovaný)

Trysková (dýzová, „jet“) ventilácia

• Injektorom v proximálnom konci op. laryngoskopu (strháva dym a debris do trachey)

• Semi-rigidnou cievkou zavedenou do trachey (5 – 7 cm pod hlasivky)

• Ihlou / cievkou cez membrana cricothyroidea (riziko pneumomediastína pri dislokácii)

19

Laserová chirurgia

Laserový lúč je koncentrovaný prúd fotónov schopný odpariť tkanivá

typy medicínskych laserov vlnová dĺžka farba lúča

• farebný 360-670 nm modro-červený

• argónový 488-515 nm modrozelený

• hélium- neónový 633 nm červený

• rubínový 694 nm červený

• neodým-ytriový AG 1064 nm infračervený

• CO2 10 600 nm infračervený

Po dopade na povrch tkaniva:

• preniká do hĺbky podľa vlnovej dĺžky

• rozptýli sa

• absorbuje sa – pri tom vzniká teplo, ktoré sa využije na chirurgické účely

20

Laserová chirurgia

Bezpečnostné aspekty:

Lúč sa môže odraziť od zrkadliacich plôch

– inštrumenty majú byť matné, nie lesklé

• Personál musí mať oči chránené príslušným typom ochranných okuliarov

• Pacient musí mať viečka prelepené, prekryté navlhčenými tampónmi, pokožku

zarúškovanú.

• Nepoužívať plastikové plachty a horľavé dezinfekčné roztoky

Zaistenie DC:

• Trysková ventilácia

• Laser-rezistentná ET kanyla

• Bežná nazálna kanyla chránená vlhkou gázou

– pri zákrokoch v orofaryngu

21

Laryngektómia

Polymorbídni pacienti (CHOBPCH, ICHS – fajčiari)

Obštrukcia DC tumorom alebo postiradiačné stenózy a dislokácie.

Výkon je dlhý, krvné straty nezanedbateľné.

Začína sa tracheotómiou, buď v LA alebo ETI s peroperačnou výmenou kanyly.

22

Ušné operácie

Špeciálne situácie:

• Riadená hypotenzia kvôli suchému operačnému poľu

• Používanie adrenalínu v operačnom poli – riziko arytmií pri halotane.

• Riziká N2O pri operáciách v stredouší – ukončiť aspoň 15 min. pred uzavretím

• Peroperačná stimulácia n. facialis – ozrejmovanie priebehu (nie relaxanciá).

Riadená hypotenzia má sporný efekt a známe riziká. V literatúre sú spory o hĺbku a

metódu hypotenzie pri polohovaní hlavy.

N2O okrem expanzného efektu môže po rezorbcii naopak vyvolať podtlak a nasávací

efekt (riziko infekcie)

23

Operácie nosa

• Korekcia prepážky

• Plastické operácie

• Paranazálne sínusy

• Repozícia fraktúr

• Extirpácia polypov

Väčšinou v LA, pri riziku krvácania alebo zatekania hnisu: ETI s tamponádou

faryngu.

Pacienta treba vopred upozorniť, že po prebudení bude mať tampónovaný nos

a bude musieť dýchať ústami.

Anestézia v očnej chirurgii

Vladimír Kollárik

Odd. anestéziológie a intenzívnej medicíny

Fakultná nemocnica s poliklinikou F. D. Roosevelta

Banská Bystrica

Košice, november 2014

25

Očná chirurgia – všeobecné zásady

Periokulárne výkony (plastické, slzný aparát)

Extrabulbárne (vyšetrenia detí, strabizmus)

Intrabulbárne (predný segment, zadný segment)

glaukóm

katarakta

vitrektómia

amócia sietnice

• mikrochirurgické operácie (ev. zatemnenie)

• stiesnené pomery okolo hlavy pacienta

26


Regionálna alebo celková anestézia ?

Regionálna: na Slovensku zväčša v réžii oftalmológa

Druhy:

topická (korneálna) a.

subkonjunktiválna a.

anestézia viečok

peribulbárny blok

retrobulbárny blok

sub – Tenon blok

blok n. VII

27

Očná chirurgia – všeobecné zásadyPotenciálne komplikácie regionálnej anestézie:

• intravaskulárna aplikácia

• anafylaxia

• krvácanie

• subkonjunktiválny opuch

• penetrácia/perforácia bulbu

• prienik do subarachniodálneho

priestoru

• atrofia n. optici

28


Indikácie pre celkovú anestéziu (kontraindikácie regionálnej):

Absolútne: pediatrickí pacienti, mentálne handicapovaní

nespolupracujúci dospelí (anxieta, klaustrofóbia, psychózy)

dlhé operácie ( viac ako 3 hodiny)

výkony nad možnosti lokoregionálnej anestézie

dyskinézy

Relatívne: penetrujúce poranenie oka

pacienti na antikoagulačnej liečbe (hraničné INR: 1,5)

požiadavka absolútnej nehybosti oka

nystagmus (aj len v anamnéze)

anatomické abnormity ovplyvňujúce efekt LA

pacientovo alebo chirurgovo prianie ?Navaleza JS et al.: Ophthalmol Clin North Am. 2006; 19(2):233-237

29

Očná chirurgia – špeciálne aspekty

• dokonalá regulácia vnútroočného tlaku

• absolútna akinéza bulbu

• okulokardiálny reflex pod kontrolou

• interakcie oftalmologík s anestéziou

• hladký priebeh a ukončenie anestézie (bez kašľa, vracania a napínania)

• vekové extrémy: neonatologické retinopatie, kongenitálny glaukóm

retinoblastóm, strabizmus

geriatrickí pacienti s komorbiditami

30

Vnútroočný tlak

VOT 10 – 20 torr, pri kašli, zmene

polohy, zvracaní stúpne až o 30 torr

Faktory ovplyvňujúce VOT

• Arteriálny TK, venózny tlak, dýchanie,

anestetiká, relaxanciá, tlak zvonku,

laryngoskopia, intubácia

• Objem humor aquaeus (rozdiel medzi

produkciou a rezorbciou)

• Objem krvi v chorioidei (rozdiel medzi

karotickým a jugulárnym tlakom krvi)

31

Vnútroočný tlak

Vplyv anestetík a anestézie:

• Väčšina inhalačných aj

intravenóznych anestetík VOT

znižuje

• Ketamín VOT zvyšuje podobným

mechanizmom ako ICT

• N2O môže difundovať do ev.

bublinky vzduchu a VOT zvýšiť

32

Vnútroočný tlak

Vplyv anestetík a anestézie (pokrač.):

Suxametónium VOT zvyšuje (intubačná dávka o cca 10 torr na 5 – 8 min.)

pôsobením na vonkajšie svaly oka, fascikuláciami na trupe, dilatáciou

retinálnych ciev – problém u otvoreného oka a plného žalúdka

Opioidy VOT znižujú, ale predisponujú k vracaniu

Atropín IM ani IV neovplyvňuje VOT,

lokálne podaný uzavrie Schlemmov kanál a VOT stúpne

Laryngoskopia a ETI v plytkej anestézii vedú k významnému výstupu VOT

Externý tlak (tvárová maska, retrobulbárny hematóm) - dtto -

33

Okulokardiálny reflexSpúšťací podnet: tlak na bulbus,

ťah za okohybné svaly, spojivku

Aferentná dráha: n. trigeminus

Eferentná dráha: n. vagus

Výsledok: bradykardia, dysrytmie

asystólia alebo fibrilácia komôr

Predispozície: detský vek, anxieta, hypoxia,

hyperkapnia, hyperkaliémia,

plytká anestézia, vekurónium

Opatrenia: ihneď prerušiť manipuláciu,

prehĺbiť anestéziu,

zlepšiť výmenu plynov,

atropín 15 mg/kg IV (deťom profylakticky 20 mg/kg IV)

34

Očné lieky a ich interakcieRezorbcia v nose po prechode ductus nasolacrimalis:

• Parasympatomimetiká (pilokarpín, acetylcholín)

nauzea, vracanie, bronchospazmus, bradykardia

zvýšená sekrécia v ústach a bronchoch

• Adrenalín (menej fenylefrín)

s halotanom produkoval dysrytmie,

hypertonické výstupy, ischémiu myokardu

• Kokaínvazokonstrikcia, hypertenzia, dysrytmie

• Timolol – neselektívne beta-lytikumbronchospazmus, prehĺbenie blokád, bradykardia

35

Strabizmus a PONV

Bez adekvátnych profylaktických opatrení

sa vyskytuje až u 90% operovaných

Klinicky overené postupy:

• droperidol až 0,75 mg/kg

• metoclopramid 0,25 mg/kg

• ondansetron 0,15 mg/kg

• TIVA (propofol), vynechanie opioidov

36

Záver

V oboch odboroch (ORL i v očnej chirurgii) mimoriadne záleží na

komunikácii medzi chirurgom a anestéziológom.

ORL a oftalmológia sa síce označujú za „malé“ odbory, ale často

ide o veľa.

Len dokonalá, natrénovaná súhra oboch partnerov dokáže účinne

odvrátiť hroziace riziká, ktoré nie sú malé.

37

ZáverVzdelanie:

suma naučených

pravidiel

Skúsenosti:

suma spoznaných

výnimiek

Stanislaw Jerzy Lecpoľský aforista

(1909-1966)

Anestézia v ORL a v očnej chirurgii

Documents

Transcript of Anestézia v ORL a v očnej chirurgii