ANESTEZIA IN PEDIATRIE
Transcript of ANESTEZIA IN PEDIATRIE
Pedi
atri
e
277
ANESTEZIA IN PEDIATRIESemnele vitale Si Greutatea in pediatrie
1.Semnelevitale(vezitabel)A.Tensiuneaarterialalacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=90
mmHg+varstax2(varstacopiluluiinani) B.LimitainferioaraaTAlacopiiicuvarstacuprinsaintre1-10ani=
70mmHg+varstax2. 2.Greutateaaproximativainfunctiedevarsta:
A.<28saptamani:1kg+/-100g/sapt.dela22-30saptamani B.<1an:½varsta(luni)+4kg C.1an→pubertate:2xvarsta(ani)+10(kg)
Semnele vitale in pediatrie
Varsta FR AV(veghe) AV(somn) TAS TAD
Prematur 60 120-180 100-180 45-60 20-45
Nou-nascut 40-60 100-180 80-160 55-80 20-60
Copil<1an 30-60 100-160 75-160 87-105 53-66
Copilmic 24-40 80-110 60-90 90-105 53-66
Prescolar 22-34 70-110 60-90 95-105 55-70
Scolar 18-30 65-110 60-90 97-112 57-71
Adolescent 12-20 60-90 50-90 112-128 66-80
FizioloGia Si FarmacoloGia in pediatrie 1.Diferentelefiziologice(princomparatiecuadultii)
A.Aparatul cardiovascular: Debitul cardiac al nou nascutului si co-piluluimicdepindedealuraventriculara tinandcontde faptulcavolumulbataieesterelativmentinutdecatreunventriculstangne-compliantsislabdezvoltat.Sistemulnervossimpaticsiraspunsurilereflexealeactivitatii baroreceptorilor nusunt in totalitatemature,astfelcasemnulhipovolemieiestehipotensiuneaarterialaneinsoti-tadetahicardiereflexa.
B.Aparatulrespirator:frecventarespiratoriecrescuta;volumulcurentsirezidual/kgcorpconstant;capacitaterezidualafunctioanalasca-zuta;compliantapulmonarascazuta;compliantacrescutaaperete-luitoracic;dimensiunileredusealealveolelorsuntasociatecucom-pliantapulmonarascazuta; lanou-nascutsicopilulmicparametriiventilatori ai hipoxiei si hipercapniei nu sunt dezvoltati complet;nou-nascutiiprezintarespiratienazala.
C.Temperatura: termoreglarea centrala este slab dezvoltata la copii,eiaustratadiposizolatorredus,suprafatacorporalamareraportatalagreutatesiventilatiecrescuta;productiadecalduralanounascu-tiestedependentademetabolismuladipocitelorbrune,acestianufrisoneaza.
D.Aparatrenourinar:intre6-12lunifunctierenalanormala;nounas-cutiiprematuripotprezentaclearencedecreatininascazut,retentiedeNa,excretiedeglucozasireabsorbtiedebicarbonat.
E.Metabolism: hipoglicemia este definita ca valori ale glicemiei maimicide30mg/dllanou-nascutisimaimicide40mg/dllacopiicuvarstemaimari.
F.Sistemul digestiv: evacuarea gastrica este prelungita si sfincterulesofagianinferioresteincompetentdeundesiincidentacrescutaarefluxuluigastric.
Pedi
atri
e
278
G.Sistemulnervoscentral:datoritamaturariiincompleteasistemuluinervoscentralnounascutiisuntpredispusilahemoragiiintraventri-culare,convulsii,depresierespiratoriesiretinopatii.
2.Diferentelefarmacologice(princomparatiecuadultii) A.Dozareamedicatieilapacientiipediatrici(recomandariperkgcorp) B.Anesteziceleinhalatorii:ventilatiaalveolaracrescutasiocapacitate
rezidualafunctionalarelativscazutacontribuielaocrestererapidaaconventratieialveolaredeanestezic.Raportulsange/gazalisoflu-anuluisihalotanuluisuntmaiscazutelanou-nascutidecatlaadulti.Concentratiaminimaalveolaraestemaimarelacopilulmicdecatlanou-nascutisauadulti.Valoriletensionaletindsafiemultmaisensi-bilelaanestezicelevolatileincazulnou-nascutilorsicopiilor.
C.Anestezicelenevolatile:incazulnou-nascutilorobarierahematoen-cefalicaimaturasiocapacitateredusadeametabolizasubstantelemedicamentoasepoateducelaocrestereasensibilitatiilaefecteleanestezicelor administrate intravenos. Dozele de thiopental suntaceleasisiincazulpacientilorpediatricisialadultilor.
D.Relaxantelemusculare:copiiinecesitadozemaicrescutedesuccini-lcolinaperkgdatoritavolumuluidedistributiecrescut.Deaseme-neaprezintaosusceptibilitatemaicrescutapentruaritmii,mioglo-binemie, hiperpotasemie si hipertermie maligna decat adultii. Lapacientiipediatrici(inmodspeciallacei<6luni)dupaprimadozadesuccinilcolinainlipsaunuipreadministrarideatropinapotapa-reaepisoadedebradicardieprofundasichiarstopsinusal.Dozeleagentilornedepolarizantisuntsimilarepentrunounascutisicopiiimici.
evaluarea preoperatorie a pacientilor pediatrici1.anamneza
A.Antecentele personale fiziologice si patologice ale mamei, varstagestationalasigreutatealanastere,evenimenteledincadrultrava-liuluisialnasterii(scorulApgaretc.),spitalizarileinperioadaneona-tala,anomaliicongenitale,istoriculmedical,chirurgicalsianestezic,alergii,medicamenteadministrate.
2Examenulclinic A.Examinareacailorrespiratorii B.Semnelevitale,inaltinesigreutate C.Aspectulfizicpertotalitateartrebuiluatinconsiderare.
3.Investigatiidelaborator A.Nuartrebuiefectuateinvestigatiiderutinacuexceptiacelornotate
maijos: 1.investigatiiletrebuiesafiespecificecupatologieexistentasiin-
terventiachirurgicalaplanificata. 2.Lapacienti<6luni:hematocritpreoperator 3.Prematuri:glicemie,Casericsitimpiidecoagulare 4.In cazul pacientilor afro-americani sau de origine mixta: scree-
ningpentrusiclemie/anemie 5.Pacientisubtratamentmedicamentos:severificaacurateteado-
zelor 6.In amigdalectomie si adenoidectomie: valoarea hematocritului
(poatefirecoltatinmomentulplasariicanuleiintravenoase)4.Premedicatia
A.Premedicatiaartrebuiluatainconsiderareincazultuturorpacien-tilor.Prezentaparintilor insaladeoperatie inmomentul inductieiesteotehnicatotmaiacceptata.
B.Agentulmedicamentoscelmaiuzualinpremedicatieestemidazo-lamul0,3-0,5mg/kgpocu20-45minuteanteriorinterventiei.
Pedi
atri
e
279
C.Ingeneralcopiii<9luninunecesitapremedicatie.Ceiintre9lunisi5aniseagatadeparintisienecesarasedarea,intimpceuniiras-pundfavorabillaprimireareasigurarilorsiaunorinformatiiclare.
D.Dacasedecide folosireaanticolinergicelor (ingeneral incazulpa-cientilorsub1an)arputeafiadministrateintravenosinmomentulinducerii.
5. patologii comune preexistente si coexistente A.Copilulcupatologieatractuluirespiratorsuperior
1.Opatologieatractuluirespiratorsuperiorprezentainaintecu2-4saptamanideanesteziageneralasiintubareaorotrahealapoateplasa pacientul in categoria cu risc crescut de complicatii pul-monareperioperatorii(wheezing,hipoxemie,atelectaziesilarin-gospasm)
2.Trebuiescluatemasuripentrudiferentiereacauzeirinoreei:infec-tioasa,alergicasauvasomotorie.
3.Factorii care favorizeaza amanarea procedurii chirurgicale sunt:secretii nazale purulente, stridor al cailor aeriene superioare,crup,simptomealetractuluirespirator inferior (wheezing),tusesevera,febrasiunistoricfamilialdereactivitatecrescutaacailoraeriene.
4.Factoriicaresunt infavoareaproceduriichirurgicale includ:pe-rioaderaresiscurtedeinfectiialetractuluirespiratorsuperiorsisupozitiacainterventiachirurgicalavareducefrecventaepisoa-delordeinfectiirespiratorii.
B.Prematuritatea 1.Prematuritateaestedefinitacanastereainaintede37desapta-
manidegestatiesaudegreutatealanasteremaimicade2500degrame;copiiiprematuriauunriscmaimaredeadezvoltaretino-patiedeprematuritatesiapneedeprematuritate.
2.apneea de prematuritateA.Copiiinascutiprematuricuvarstaposconceptionalamaimica
de50-60desaptamani (varstagestationala+varstacronolo-gica) suntpredispusipostoperator la episoadedeapneeob-structivasaucentralainprimele24deore.
B. Factorii de risc includvarstagestationalamicalanastere,ente-rocolitanecrozanta,problemeneurologice,anemie(Ht<30%),hipotermiesisepsis.
C. Procedurile elective sau ambulatorii ar trebui amanate panainmomentulincareprematurulatingevarstadecelputin50desaptamanipostconceptionale.Dacatotusiinterventiaesteplanificata,prematurul<50desaptpostconceptionaletrebuiemonitorizatprinpulsoximetriepentrucelputin12-24deore;prematuriiintre50-60saptamanipostconceptionaletrebuiescmonitorizatinsaladeTreziretimpdecelputin2ore.
D.Anestezialocoregionalaesteasociatacuincidentemairedusealecomplicatii.
3. retinopatia de prematuritate: riscuricrescutedeadezvoltare-tinopatia de prematuritate au copiii cu greutate la nastere maimicade1700grame;deevitathiperoxia.
c. retard intelectual: Copiiiceprezintaintarzieriindezvoltareadeseaausipatologiicoexistentecaepilepsie,refluxgastroesofagialsipa-tologiepulmonaracronica.
d. epilepsie: dozarea anticonvulsivantelor trebuie urmarita; medica-menteletrebuieadministratesiinziuainterventieichirurgicale.
e. trisomia 21 (Sindromul down): risc crescut de intubatie dificila,obstructia cailor aeriene postoperator, apnee de somn si risc desubluxatie a articulatiei atlanto-occipitala; nu este indicat scree-
Pedi
atri
e
280
ning-ul de rutina la copilul asimptomatic (radiografii ale coloaneivertebralecerviale).
manaGementul cailor aeriene in pediatrie 1.Diferentelecailorrespiratoriilacopilincomparatiecuunadult:ex-
tremitateacefalicadedimensiunimari;dimensiunimaritealelimbiiin relatiecucavitateabucala;cainazale inguste,epiglota ingusta,maiscurtainformadeUsiproeminenta;osulhioidnuecalcificatlacopilul<1an,laringeleestesituatlanivelulregiuniicervicaleC3-C4,superiorfatadeadult(C5-C6)siesteangulatanterior;traheesigatscurte;cartilajulcricoid,celmaiingustpunctalcailorrespiratoriilacopiiisub8-10ani(glotalaadulti),obligalarespiratiinazale(copiiimaimicide6luni).
2. RecomandarileintubatieiorotrahealeinpediatrieA.Sondeleendotrahealefarabalonassefolosescingenerallapaci-
entiipediatrici<10ani,totusisondeleentotrahealecubalonasaufostfolositeinsigurantachiarsilanou-nascuti.
B.Presiuneadeetanseizare(pentrusondecubalonas)=15-20cmH2O
C.Diametrulinternsondeiendotraheale(mm):pentrucopiii>2anidiametrulpoatefiestimatprinformula:varsta/4+4
D.Lungimeadeintroducere(cm)asondeiendotraheale(sondaen-dotrahealaorala):1.<1an:6+G(kg)2.>2ani:12+varsta/23.multiplicamdiametrulinternalsondeiendotrahealecu3pen-
truaobtinelungimeadeintroducere(cm)4.adaugam2-3cmpentrusondanazala.
3.MaterialeA.Balondeventilatie:nou-nascut-0,5l;1-3ani-1l;3-5ani-2l;>5
ani-3l B.Cateterarterial:nou-nascut/copii<1an:24G;<5ani22G;>5ani
20G C.Catetervenoscentral(heparinat)
1.Adancimeadeintroducereacateterului(cm)cuabordalve-neijugulareinternedrepte=inaltimeapacientului(cm)/10
2.Dimensiunirecomandate: A.prematur:3Fr,5cm,unsingurlumen B.<1an:4Fr,8cm,unsingurlumen C.1-2ani,4Fr,8cm,unsingurlumen D.3-8ani,4Fr,13cm,unsingurlumen E.<8ani,5Fr,12cm,unsingurlumen
4.Complicatiirespiratoriipostanestezice a. laringospams: un spasm involuntar al musculaturii laringiene,
cauzat de stimularea nervului laringeu superior, se poate evitaextubandpacientulfietreaz,fieinanestezieprofunda.1.Opatologie infectioasarespiratorierecentasauexpunerea la
fumatpasivpredispunepacientullalaringospasm.2. Tratamentul include ventilatie usoara cu presiuni pozitive,
subluxatiaanterioaraamandibulei,lidocainaintravenos(1-1,5mg/kg)saucurarizare.
3.Secretiilefaringienepostoperatoriicrescrisculdelaringospasm,prinurmareimediatpostoperatorpacientiiartrebuisasetre-zeainpozitielateraladesiguranta,astfelincatsecretiileoralesafiecuusurintaindepartatedecorzilevocale.
B.Crupulpostintubational1. Crupulsedatoreazaedemuluigloticsautraheal.
Pedi
atri
e
281
2.Sondeleendotrahealefarabalonas(<8-10ani)sausondeleen-dotrahealecubalonascupresiunescazuta(10-25cmH2O)scadincidentacrupului.
3.Crupulpostoperatoresteasociatcuvarstelemici(1-4ani),cuincercarirepetatedeintubatie,cusondeendotrahealededi-mensiunimari,cuinterventiichirurgicaleprelungite,cuinter-ventiilocalizatelanivelulcapuluisigatuluisicumiscariexcesi-vealesondeiendotraheale.
4.Tratamentul includeinhalareadeepinefrinaracemicanebuli-zata(0,25-0,5mlsolutiede2,25%in2,5mlSF).Adminitrareaintravenoasadedexametazona(0,25-0,5mg/kg)poateajutalaprevenireaformariiedemului.
Blocurile neuroaxiale centrale la pacientul pediatric1.Farmacologie
a. Legareaanestezicelordeproteineleplasmaticeestescazutalanounascutidatoritaconcentratieiscazutedealbuminaplasmatica.
B. Volumuldedistributiecrescutpoatereduceconcentratiiledeanes-teziclocal
2.AnesteziaspinalaComplicatii
1.Timpuldeinjumatatirealanestezicelorlacopiiestemaimicdecatlaadulti
2.Hipotensiuneaaparemairarlacopiiisub10ani 3.Rahianesteziaestecontraindicatalacopiiicudefecteanatomicede
sistemnervoscentralsiistoricdehemoragieintraventricularagradIII-IV
3.Anesteziaepidurala,lombarasicaudala A.Saculdurallanou-nascutiseterminalanivelulvertebreiS3 B.Anestezia epidurala caudala asigura o analgezie postoperatorie
pentru circumcizie, corectia chirugicala a hipospadiasului, orhido-pexie,herniorafiesipentruuneleinterventiiinsferaortopedica.
C.Anesteziacaudalacontinua 1.Copii<1an:cateterde22Gplasat(40-50mm)printr-unacTuohy
de20G 2.Copii>1an:cateterde20Gplasat(90-100mm)printr-unacTuo-
hyde17-18G D.Aneseziacontinuaepidurala:pentrucopiimaimarisefolosesteca-
terde20GcuacTuohyde18G E.Medicatie:
Doze anestezie epidurala continua (pediatrie)
anestezic Bolusinitial Ratadeinfuzie
Bupivacaina* 1.25-2.5mg/kg 0.4mg/kg/h
Lidocaina* 3.0-7.0mg/kg 1.6mg/kg/h
Ropivacaina* 1.5-3.0mg/kg 0.5mg/kg/h
Fentanyl** 2mcg/kg 4.0mg/kg/h
Morfina** 25-50mcg/kg 4.0mg/kg/h
Hidromorfina** 6mcg/kg 1.5mg/kg/h*la copiii<1dozeleinitialeartrebuiinjumatatitesiratadeinfuziescazutacu40%**lacopiii<1andozeleartrebuiredusecuunprocentde30-50%
1.doze pentru anestezie continuaA.Copiii<1ansicopiii<7ani:incarcarecu0.04ml/kg/segment
cubupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)
Pedi
atri
e
282
B.Copiii>7ani:incarcarecu0.02ml/kg/segmentcubupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)
C.Infuziedebupivacaina0.1%(+/-Fentanyl2-3mcg/ml)la0.1ml/kg/h.Poateficrescutapanala0.3ml/kg/h.
D.Fentanyl-ulnuartrebuifolositlacopiiimaimicideunan. F.complicatii(asemanatoarecualeadultului)
1. Punctieduralaaccidentala 2.Complicatii date de insertia cateterului: incapacitatea de a in-
troduce cateterul, introducerea cateterului in plexurile venoaseepidurale,rupereasauinnodareacateterului,canulareaspatiuluisubdural.
3.Injectareaaccidentalaaanesteziculuiinspatiulsubarahnoidian 4.Injectareaintravascularaaanesteziculuilocal 5.Supradozajdeanestezicelocale 6.Lezareadirectaamaduveispinarii 7.Sangerarealaloculpunctiei 8.Cefaleepostpunctiedurala 9.Hematomsauabcesepidural.
aneStezia in Functie de patoloGia pediatricaOBSTRUCTIA ACUTA A CAILOR AERIENE
A.Cauze:laringo-traheo-bronsite,epiglotitasiaspiratiadecorpstrain B.Fiziopatologie:stridorulinspiratorestesemnulindicatoralobstruc-
tieicailoraerienesuperioaresialobstructieisuprasisubglotice,iarwheezing-ulesteunsemnindicatoralobstructieicailoraerienein-ferioarespecificeaspiratieidecorpistraini.
C.Factoriprecipitanti: Crupul(includesicrupulpostintubationalsiceltraumatic):intubatii
traumaticesirepetate,sondeendotrahealepreafixe,excesedetusepesondaendotraheala,modificareapozitieipacientilorintraopera-tor,perioadedeintubatiemailungideoora,leziunilanivelcervical(capsigat).
D.Tratament: 1.Intraoperator poate surveni obstructia completa, motiv pentru
careinainteainduceriianestezieisevorefectuapregatiriadecva-teinvederearealizariiuneitraheostomii.
2.Epiglotita:sepreferaoabordareconservatoare:inductieinhala-torie lenta si blanda, urmata de intubatie pentru a asigura via-bilitatea cailor respiratorii (se utilizeaza sonde endotraheale cudimensiumimaimicicu0.5decatcelecalculate)
3.Laringotraheobronsita acuta (crupul): aerosoli cu epinefrina ra-cemicasioxigenumidifiat;administrareadecorticosteroiziesteincacontroversata;intubatiaorotrahealaseiaindiscutiedoarincazulobstructieiseveresiprelungitaacailoraerienecandseob-servaepuizareamuschilorrespiratorii.
4.Corpistraini:folosireauneiinductiiinhalatoriipentruainduceoanestezieprofunda,pentruapermitemontareaunuiabordve-nos, si pentru a se practica endoscopia exploratorie si indepar-tareacorpuluistraindacaesteposibil.Incazcontrarseincearcamentinereainparametriinormaliacailorrespiratorii.
STENOZA PILORICA HIPERTROFICA
A.Manifestari:episoaderepetatedevarsaturiproducpierderidesodiu,potasiu,clorsiionidehidrogen,cauzandhiponatremie,hipokalie-mie,hipocloremiesialcalozametabolica.Initialalcalozametabolicaestecompensatarenalprinexcretiadebicarbonatdesodiuinurina.Ulterior, datorita deshidratarii si hiponatremiei accentuate, sodiul
Pedi
atri
e
283
estereabsorbitindetrimentulionilordehidrogen(rezultaacidurieparadoxala).Nounascutiiprezintarisccrescutdedepresierespira-toriesihipoventilatiepostoperatoriedataorataalcalozeimetabolicepersistente.
B.Management: corectarea dezechilibrelor electrolitice preoperator;aspiratianazogastricacontinua;risccrescutdeaspiratie;anesteziaperiduralaesteutilamaialespentruascadeanecesaruldeanestezi-cesipentruaasiguraoterapieanalgezicacorespunzatoare.
HERNIA INGHINALA A.Manifestari:lacopiiimicinascutiprematuriobservamunistoricde
sindrom de detresa respiratorie si anomalii cardiace congenitale;prematuriiceprezintahernieinghinalaauunrisccrescutdeadez-voltacomplicatiipulmonaresiapneepostoperatorie.
B.Management:anesteziaperidurala/caudalaesteutilamaialespen-truascadeanecesaruldeanestezicesipentruaasiguraoanalgeziecorespunzatoare.
C.Complicatii: intraoperatorsepoateproducetractiuneacordonuluispermaticcepoatefiunstimulpentrularingospasm.
AMIGDALECTOMIE SI ADENOIDECTOMIE A.Manifestari:hiperplazia limfoidapoatedeterminaobstructiacailor
respiratoriisuperioare,obligandlarespiratienazalasihipertensiunepulmonara;simptomeleobstructieisuntsforaitulsiapneea.
B. Management: inductia anestezica poate fi inhalatorie sau intrave-noasasimentinereaanestezieiesteusordeasigurat;atentiemaritaasupra permeabilitatii cailor aeriene, hemostazei si monitorizareacopiluluipanalareluareastariideconstienta;varsaturilepostope-ratoriisuntobisnuite
C.Hemoragiapostoperatorie:poatefievidentiataprinagitatie,paloa-re,tahicardiesauhipotensiune;incazulnecesitatiiuneireinterventiichirugicaleintaisedorestereumplereapatuluivascular;dupaaspi-ratiagastrica(pentruaprevenirisculdeaspiratietraheobronsica)seefectueazaoinductierapidacupresiunepecricoid.
MIRINGOTOMIA / TIMPANOTOMIA A. Manifestari:datoritacaracteruluicronicsirecurentalacesteipatolo-
giiesteposibilcaacestipacientisaprezintesimptomeleunorpato-logiidetractrespiratorsuperiorinziuainterventiei.
B. Management: procedura cu durata scurta; inductie inhalatorie cuO2,protoxiddeazotsiagentvolatil;abordulvenosnuestenecesarinmodnormal.
SUNTURI VENTRICULARE A. Manifestari:sunturilepotfinecesarepentruhidrocefalieinternasau
externa;totipacientiitrebuieevaluatipentrudepistareahipertensi-uniiintracraniene(plans,iritabilitate,modificaribrustedecompor-tamentsipersonalitate,somnolenta,varsaturisiletargie).
B. Management: in inductia anesteziei se va lua in considerarea po-sibilitatea presiunii intracraniene crescute (parametrii respiratori,agenti de inductie); hiperventilatia este eficienta in cazul cresteriiacuteapresiuniiintracraniene(hiperventilatiaestedeajunsdacasesuspecteazapresiuneintracranianacrescuta)
Pedi
atri
e
284
Obstructia cailor aeriene a copiilor
Corpistraini Crup Epiglotita
Etiologie Aspiratie Virala Bacteriana
Varsta 6luni-5ani 6luni-4ani 1an-adult
Debut Acut Zile(progresiv) Ore
Semnesisimptome
Tuse,disfonie,sialoree,disfagie
Febrascazuta,tuselatratoare,stridorinspirator,rinoree
Stridordetonalitatejoasa,faringita,sialoree,febra,letargie,iritatie,tahipnee,tusesufocanta
Obstructie Supra/subglo-tica
subglotica Supraglotica
Caractersezonier
Fara Iarna Fara
aneStezia in urGentele neonatale HERNIA DIAFRAGMATICA CONGENITALA
A.Manifestari:3tipuri (prinorificiulposterolateralstangsaudreptalluiBochdaleksauorificiulanterioralluiMorgagni)ceamaicomunafiindlocalizareastanga.Oreducereaalveolelorsibronhiolelorpul-manare(hipoplaziepulmonara)esteinsotitadeocresteremarcataarezistenteivascularepulmonare.Semneleincludhipoxie,abdomenescavat,localizareatoracicaaintestinelor.
B.Management:distensiagastricaartrebuiminimalizataprinplasareauneisondenazogastricesievitareaventilatieicupresiunepozitivamare; scaderea brusca a compliantei pulmonare, tensiunii arteria-lesauoxigenariipoatesemnalaunpneumotoraxcontrolateral;hi-perventilatiaesterecomandatapentuascadearezistentavascularapulmonarasipentruaminimalizasuntuldrepata–stanga;nusuntrecomandatetentativedeexpansiuneaplamanuluihipoplazicime-diatdupareducereaherniei.
FISTULA TRAHEO-ESOFAGIANA a. Manifestari:ceamaicomunamanifestareestereprezentatadeaso-
cierea dintre atrezia esofagului proximal si fistulizarea esofaguluidistal in trahee; inspirul este urmat de distensie gastrica; la primatentativa de alimentatie pacientul prezinta tuse, episoade de cia-nozasisufocare.Diagnosticulestesustinutpeimposibilitateadeaintroduceosondanazogastrica.Pneumoniadeaspiratiesicoexis-tentaaltoranomaliicongenitalesuntfrecvente.
B.Management:pacientulseintubeazaorotrahealinstareconstientadupaceinprealabilseefectueazaaspiratiafunduluidesacesofagi-an;sondaendotrahealaestepozitionatacuvarfuldistaldefistulasideasupracarinei;sondadegastrostomasemonteazadupaefectua-reaintubatiei;aspiratiafrecventapesondaendotraheala.
OMFALOCELUL SI GASTROSCHIZISUL A. Gastroschizis: defect al peretelui abdominal lateral paraombilical;
farasacherniar;faraanomaliicongenitaleasociate B. Omfalocel:defectalpereteluiabdominallaterallabazaombilicului;
sacherniarprezent;anomaliicongenitaleasociate(trisomia21,ano-maliicardiace,herniediafragmatica,anomaliialeveziciiurinare)
C. Management: decompresia gastrica inaintea inductiei; intubare
Pedi
atri
e
285
orotraheala cu pacientul in anestezie profunda sau cu pacientultreaz;seevitafolosireaprotoxiduluideazot;asigurareauneirelaxarimusculare adecvate; inlocuirea rapida a pierderilor lichidiene dinspatiul III;nounascutuldeobiceiramaneintubatorotrahealdupainterventiesi sepracticaweaning-ul respirator inurmatoarele1-2zile.
ENTEROCOLITA NECROTIZANTA a. manifestari: necrozadobanditaatractuluiintestinalcareaparein
absentaleziuniloranatomicesaufunctionale.Predominalaprema-turi.Semnelesistemiceincludvariatiialetemperaturii, letargie,in-stabilitaterespiratoriesicirculatorie,oliguriesidiatezahemoragica.
B.Management:riscdeaspiratie;evitareaprotoxiduluideazot;provo-careamajoraeste reprezentatadementinereaunuifluxcirculatoradecvatsiprevenireaaspiratieitraheobronsice;inlocuireapierderi-lorlichidienedinspatiulIIIpoatedepasi100-200ml/kg/h.
MIELODISPLAZIA a. manifestari: defecteledeinchidereatubuluineuralpoateducela
patologiicevariazadelaspinabifidalamielomeningocel(anomaliiceimplicavertebrele,maduvaspinarii,trunchiulcerebral).90%dinpacientiicesuferademielomeningoceleprezintasimalformatiaAr-nold-Chiari(angajareatrunchiuluicerebralsiaamigdaleicerebeloa-seprincanalulcervicalspinalcurasuciremedulara,blocandcircula-tianormalaalichiduluicefalorahidian,deunderezultahidrocefalieprogresiva).
B.Management: pacientii sunt adusi in sala de operatie in decubitventral; folosind prosoape sterile pacientul este pozitionat in de-cubitdorsalpentrumanevradeintubare;anesteziapoatefiindusacuagentiinhalatorisauintravenosi;succinilcolinanuestecontrin-dicata; tehnicadeanestezieartrebuisapermitaextubarearapidapostoperator;anesteziaspinala(0.5-0.7mg/kgtetracainahiperbaracuepinefrina)poatefifolositacaalternativa.
Pedi
atri
e
286
ANESTEZIA IN chIRuRgIA DE o ZI IN oRL PEDIATRIE
Aproximativ1/3dintoateanesteziilelacopiisuntinsferaORL.60%dinoperatiiseefectueazainambulator(chirurgiedeozi).Interventiile care se pot efectua trebuie sa indeplineasca urmatoareleconditii:
-safieproceduriperiferice; -sanuimplicecavitatialeorganismului; -duratalimitata(<2h); - durereapostoperatorie(usoara/moderata)poatefitratataladomi-
ciliucuanalgetice; -farapierderisemnificativedesange; -sanuimpiedicealimentareaprecocepost-operatorie; -sanunecesitemonitorizarepost-operatorie.
Interventiile in ORL pediatrie care se pot efectua astfel sunt: timpanec-tomia, montarea de tuburi transtimpanice, adenoidectomia, tonsilecto-mia,frenulectomia,endoscopiadesinus,investigatii(endoscopianazala,bronhoscopia),fracturadepiramidanazala,aspiratiadecorpistraini.Selectarea atenta a pacientilor are o importanta vitala. Cei mai indicatisunt:
-copiisanatosi; -ASAI,II,chiarIII,dacaechipamedicalaareexperienta; -prematuricuvarstapostconceptuala>60saptamani.
Contraindicatii: -varstapostconceptuala<60saptamani; -OSA la copii cu varsta < 3 ani (Sindrom de apnee obstructiva in
somn).Alteconditiinecesareinterventieideozi:
-domiciliulpacientuluiinlocalitate; -nuseefectueazacalatorii/transportpublicinziuainterventiei; -disponibilitatea unui adult responsabil, care sa ingrijeasca copilul
postoperator.
evaluarea preoperatorie -areoimportantamajora; -arecascopscaderearisculuiamanariioperatieiinziuaprogramarii
(parintifrustrati,nemultumiti,pierdozidelucru,sedeplaseazade-geaba);
-vizitapreanestezicanuesteobligatorie,poatefiinlocuitadeunin-terviutelefoniccuparintii;
Inmomentulconsultuluiinvedereaoperatiei,parintiitrebuiesaprimeas-cainformatiidespre:
-rolulanestezistului, -postulpreoperator(cauzaceamaifrecventadeamanareainterven-
tieichirurgicale), -numaruldetelefonalspitaluluidelacarepoatecereinformatii. -50%dininterventiilechirurgicaleamanateaucauzecarepotfipre-
venite.Interviultelefonicscurtpreoperatorestefoarteutil,poatedepistainfecti-ileintercurentefaraafinecesarsasedeplasezelaspital.Incazul interventieidescurtadurata,examenulpreanestezicdepasestecatimpduratainterventiei,sepotsalvaastfel10-15minuteinziuaope-ratiei.Evaluareapreoperatoriecuprindesiistoriculpacientului,interventiilechi-rurgicaleinantecedente.
Pedi
atri
e
287
Regimulpre/postpreoperatorcuprinde: -pentruinterventiiprogramateincursuldiminetii: -copiiicuvarsta>4aninusealimenteazadupamiezulnoptii; -intre2-4aniceltarziulamiezulnoptii(ocanadelapte+unbiscu-
it); -sub2ani-½dindozaobisnuitaceltarziulaora6dimineata.
Pentruinterventiiprogramatedupaamiaza,ultimamasatrebuiesafielaora9dimineata.
teSte de laBorator - analizauriniinuestenecesaraderutina. - testdesarcinalaadolescente. - hematocritul,hemogramadoardacainterventiapresupunesange-
raresemnificativa,inrestarevaluareminima,anemiamoderatanuare impact asupra anesteziei(exceptie prematurul care are un risccrescutdeapneepostanestezie).
Lacopiicubolihematologice(siclemie),determinareahemoglobineiesteobligatorie(ohemoglobina<10g/dlareindicatiedetransfuzie).Consultulcardiologic:
-25%dintrecopiiprezintasufluri,majoritateafiindsuflurifunctiona-le;
-copiiicuboalacardiacacongenitalanecesitaefectuareaprofilaxieiantibioticpentruprevenireaendocarditei;
-antibioticul se aministreaza cu 30 de minute inaintea interventieichirurgicale.
Launcopilrelativsanatospotexistaanumitepatologiicarenuexcludpo-sibilitateachirurgieideozi,darcareauimplicatiiasupramanagementuluianestezic.Acesteasunt:
-infectiilecailorrespiratoriisuperioare; -astmulbronsic; -diabetzaharat; -siclemia.
inFectiile cailor reSpiratorii Superioare -aparinanotimpulrece; -crescinflamatiacailoraeriene,iritabilitatea,cantitateasecretiilor; -crescvascozitateasecretiilor; -crescreactivitateacailoraerienesi lacopii faraastmbronsic,chiar
sidupaepisodulacut,poatepersista6-8saptamani.Lacopiicubolistructuralepreexistente,acestraspunspoatefiexagerat.
Factoriideriscimplicatiinaparitiacomplicatiilormajoresunt: -intubatiaorotraheala; -prematuritatea; -bolilerespiratorii; -tabagisminfamilie; -congestianazala; -secretiiabundente; - chirurgiacailoraeriene.
Infectiilecailorrespiratoriisuperioarecrescrisculunorcomplicatiirespi-ratoriipostanestezice:
-desaturaremoderata -bronhospasm -laringospasm -insuficientarespiratorie(dupaIOT) -hipoxiepostoperatorie.
Niciocomplicatiedemaisusnuseasociazacusechelepetermenlung,toatefiindtranzitorii.
Pedi
atri
e
288
Nuexistacriteriiclaredacauncopilpoatefioperatsauamanat.Testeledelaboratornusuntdeajutor.examenulclinicfiindceldecisiv.Febra, secretiile nazale purulente, tusea productiva, wheezingul, copiiiprematuri,bolilepulmonare(astmetc.)lacopiimaimicide1an,siclemia,toateacesteacrescrisculcomplicatiilor.
aStmul BronSic (aB)CopiicuABpotfioperatisiexternati inaceeasizi, insiguranta,dupaopregatiresievaluareminutioasapre-,intra-sipostoperatorie.Management-ul intraoperator este crucial pentru evitarea exacerbariisimptomatologieisiacomplicatiilor.Tratamentulantiinflamatorestedeprimalinie,doaradministrareacronicaesteeficienta.Tratamentultrebuieadministratpreoperator.Pre-sipostoperatorseaministreazabetaagonistcuactiunescurta,chiarsilapacientulasimptomatic.Anestezicelevolatileauefectbronho-dilatator.Propofolulrelaxeazamusculaturanetedatrahealasiscaderezistentaca-iloraeriene.diaBetul zaHarat tip iCopiluldiabetictrebuieoperatlaprimaora.Nunecesitaadministrareadeinsulinaindimineataoperatiei(exceptiein-sulinacuduratadeactiunelunga).Sedeterminaglicemiaintraoperator,seadministreazaG5%.Complicatia de temut este hipoglicemia intraoperatorie, de aceea estenecesaramonitorizareaperiodicaintraoperatorieaglicemiei.
teHnici aneSteziceTehnicaanestezicasestabilesteinfunctiede:
-varsta; -tipulinterventieichirurgicale; -patologiaasociata.
Anesteziainchirurgiadeozitrebuiesaindeplineascaurmatoarelecon-ditii:
-reversierapidalafunctiiledebaza; -efectesecundareminime; -externareintimputil.
premedicatiaNU:lacopilul<6luniinurgenta(corpstrain,sindromdeapneeobstructi-vainsomn,regurgitaregastro-esofagiana).DA:benzodiazepine-midazolam0,5mg/kgcPOcu40deminutepreo-perator.PentruabordulvenosnedurerosseaplicagelEMLAcu1hinainte.Semonitorizeaza:SpO2,EKG,ETCO2,TA,temperatura,TOF,stetoscoppre-cordial.inductiaAnticolinergiculnuseutilizeazaderutina,scadesecretiile,usucamucoa-sele,scadelaringospasmulinIOTdificil.Seutilizeazapentruprevenireabradicardieidatadedozemarideopioizi.Nuseadministreazain:
-fibrozachistica; -boliobstructivecardiace,stenozaaortica,CMPH; -copilfebril,copilcurisccrescutderegurgitaregastroesofagiana.
DozadeAtropina=20micrograme/kgcimsauiv.Tratamentulantiemetic:
-seefectueazaprofilactic; -inurgentelechirurgicalemedii;
Pedi
atri
e
289
-administrat ininductiescaderisculgreturilorsivarsaturilorposto-peratorii;
-ondasetron0,15mg/kgciv,metoclopramid0,15mg/kgc,dexameta-zona0,1-0,5mg/kgc.
Inductiapoatefi: -inhalatoriecuSevoflurane:
- deelectieinobstructiadecaiaeriene - cresterisculaspiratiei - sefolosesteinurgentadeoarecenecesitatimpredusdepregati-
re. -intravenoasacu:
-thiopental=3-5mg/kgc(areindicatielacopilulcucrizeconvulsi-veinantecedente)
-propofol=3-5mg/kgc(scadeincidentagreturilorsivarsaturilorpostoperatorii)
-opioid–remifentanyl=0,5-1microgram/kgciv -fentanyl=1-2micrograme/kgc -morfina=100micrograme/kgc.
mentinerea liBertatii cailor aerieneIntubatiaorotrahealanecesitaadministrareadecurara/anestezieprofun-da, protejeaza partial caile respiratorii, incidenta crescuta la complicatiirespiratorii.Masca laringiana securizeaza si protejeaza caile aeriene mai bine decatIOT,evitacomplicatiileIOT(trauma,stimulareacardio-vasculara,intubatiaendobronsica,nuecompresibila),nunecesitaanestezieprofunda.Mascalaringianaesteindicatain:
-intubatiaorotrahealadificila; -caiaerieneanormale(sdr.Pierre-Robin); -indiferiteinterventiiprecum:miringotomii,adenoidectomii.
Mascalaringianaareriscmaimaredeaspiratieacontinutuluigastric,riscdehiperinflatiesiriscdemalpozitie.mentinerea aneSteziei
-inhalatoriecusevofluran1-8%,isofluran0,8-1,2%,desfluran6-9%. -TIVA-Propofol-6-9mg/kgc/h -remifentanyl-0,25-0,5micrograme/kg/min -fentanyl-1-2,5micrograme/kg -relaxantmuscular-0,5mg/kgrocuroniu.
Mentinereaidealaare3caracteristici: -dozareusoara - trezirerapida -efectesecundareminime.
Perfuziapostoperatorie invedereahidratarii se recomandadoar lacopiicarerefuzaingestiadelichide(amigdalectomii)cuNaCl0.9%,Glucoza5%.trezireaExtubareasepoaterealiza:
-inanestezieprofunda:scaderisculbronhospasmului, laringospas-mului,copilulestelinistit,darcresterisculdeaspiratie.
-lacopilultreaz:reflexeprezentedarrisccrescutdelaringospasm;serecomanda insituatiide IOTdificila, regurgitaregastroesofagiana,sangeinfaringe,stomacplin.
-pozitiadesiguranta:capridicat,decubitlateral. -trezireatrebuiesafierapida,faradurere(tratamentanalgeticadmi-
nistrat)siprofilaxiaantiemeticasafieefectuata.
analGezia poStoperatorieNiciuncopilnuesteexternatpanacanddurereanuestecupatasipananusuntaduselacunostintaparintilormijloaceledeanalgezie.
Pedi
atri
e
290
Analgeziainadecvatareprezintaocauzaacresteriidurateidespitalizare,fiindsiproblemamajoradupaexternare.
1. Analgeziaivopioide: -pentrudurereasevera -daugreturisivarsaturi -depresierespiratorie -dacaseutilizeazaseadministreazasiantiemetice
2. Opioiziorali: - Oxicodona-0,1-0,2mg/kgcPOla3-4h - Codeina-1mg/kgcla3-4h.–
3.Paracetamol15-20mg/kgcivurmatdeadministrarepecalerectalasauorala100mg/kgc/zi
4.Metamizol15mg/kgComplicatii:
- incazulaparitieicomplicatiilorcopilulramaneinternat; -complicatiilecareimpiedicaexternareasiimpunspitalizareapeste
noaptesunt: -analgezieinadecvata -imposibilitateadeasealimentaculichide -greturisivarsaturipostoperatorii -somnolentaexcesiva -deprecierearespiratiei -copiicuinfectiialecailorrespiratoriisuperioare -copiicucomplicatiichirurgicale.
Pacientulpoatefiexternatdupace: -atoleratbineingestiadelichide; -poatesasedeplasezesingurlatoaleta; -minim2orepost intubatieorotraheala,pentruaeliminarisculde
edempostIOT.Popularitateainterventieideoziesteincontinuacrestere,depasindnu-mericinterventiileclasice.Chirurgiadeoziaducebeneficiiatatcopiluluicatsiparintilor.Selectareaatentaacopiilor,planificareaoptimaainterventiilor,organiza-reasistematicasuntdeterminantepentrusuccesulchirurgieideozi.
Pedi
atri
e
291
NEuRoANESTEZIA PEDIATRIcAEvaluareapreanestezicaaredreptscop:
- evaluareastariigeneraledesanatate(varsta,greutate,staredenu-tritie, prezenta semnelor de infectie de cai respiratorii, depistareamalformatiilorasociate,prezentasemnelordehipertensiuneintra-craniana);
-evaluareacapitaluluivenos; -apreciereagraduluidedificultateaintubatiei; -recomandarireferitoarelanecesitateaefectuariialtorconsulturide
specialitatesauainvestigatiilorclinicesiparaclinice.
Repausulpreoperator: -alimentesolide-6ore; -formuladelapte-6ore; -laptedemama-4ore; -lichideclare-2ore.
Inspeciallanou-nascut,sugarsicopilulmicesteimportantaadministra-reainperioadaderepausdigestivanecesaruluihidricpecaleparenteralainfunctiedegreutate:
4ml/kg/hpentruprimele10kg plus2ml/kg/hpentruurmatoarele10kg plus1ml/kg/hpentruurmatoarele10kg
Necesarulperfuzabilintraoperatorsecalculeazaastfel: -primaora:necesarhidric+1/2dindeficit+pierderi; -adouaora:necesarhidric+1/4dindeficit+pierderi; -atreiaora:necesarhidric+1/4dindeficit+pierderi; -urmatoareleore:necesar+pierderi.
Pentruinterventie: -minorapierderilesuntde2-5ml/kg/h; -mediepierderilesuntde8-10ml/kg/h; -majorapierderilesuntde10-15ml/kg/h.
Solutiileutilizatepotficristaloide,coloidesauderivatedesange.Lapre-matursinou-nascutundeexistarisculdehipoglicemiepoatefiadminis-trataglucozaindozade120–300mg/kg/h.
protocol aneStezicPremedicatiaseface:
-intravenosinprezentaaborduluivenoscu: -benzodiazepina(midazolam0,1mg/kg); -opioid. -intrarectal/oral(diazepam5mglaG<10kg/10mglaG>10kg)
Inductia: -inhalatorieinabsentahipertensiuniiintracranienesaulacopilulmic
inabsentaaborduluivenos(sevofluran) -intravenoasainprezentaaborduluivenos(propofolindozeinfunc-
tiedevarsta2-4mg/kg) -lacopilulpestedoianiserecomandautilizareacurareipentrufacili-
tareaintubatiei,fiindoptionalaintre6lunisi2ani.Marimeasondeideintubatieestecalculataconformformulei:varsta(inani)/4+4.
Pedi
atri
e
292
Mentinerea: -intravenoasa(incazdehipertensiuneintracraniana)utilizandpro-
pofol.Seareinvedererisculaparitieisindromuluiinfuzieidepropo-fol.
-inhalatorieutilizandsevofluranecumentiuneaca lavalori subunMACnucrestePIC.
-utilizarea relaxantelorneuromusculare inmentinereaanesteziei lacopilulmare.
Asigurareaanalgezieiintraoperatorsefacecuopiod,iarinpostoperatorcuparacetamol15mg/kglasaseore.Detubareasefacepepacienttreaz,cuposibilitateaasigurariiventilatieimecaniceinpostoperator.Monitorizareaestestandard(EKG,pulsoximetrie,capnografie,TA,diurezalainterventiicupierdericeseestimeazaafimari,temperatura)sitensiunearterialainvazivaininterventiiledeamploare.Abordul venos de electie este cel periferic, montarea de cateter venoscentralseimpunedoarcandsistemulvenosperifericestedeficitarsidoardupasecurizareacailorrespiratorii.In cazul interventilor cu risc mare de sangerare se impune prezenta adoualiniivenoaseperiferice.
ScalaGlasgowsimodificarilepentrucopii
GlasgowComaScale(GCS)
GCSpediatric GCSpentrusugar Scor
Deschideochiispontanlacomandaladurerenudeschide
Deschideochiispontanreactioneazalavorbirereactioneazaladurerefararaspuns
Deschideochiispontanreactioneazalavorbirereactioneazaladurerefararaspuns
4321
Raspunsverbalorientat
dezorientat
vorbireinadecvatasuneteincompre-hensibilefararaspuns
Raspunsverbalzambeste,orientat,interactioneazainteractioneazainadecvatmormaieiritabil,inconsolabil
fararaspuns
Raspunsverbalgangureste,interactioneazairitabil
plangeladureregemeladurere
fararaspuns
54
32
1
Raspunsmotorexecutacomenzi
localizeazaladurereretrageladurereflexieanormalaextensieniciunraspuns
Raspunsmotorspontansauexecutacomenziverbalelocalizeazaladurereretrageladurereflexieanormalaextensieniciunraspuns
Raspunsmotormiscarinormalespontaneretragelaatingereretrageladurereflexieanormalaextensiefararaspuns
6
54321