Anestesia y defectos pared abdominal

Defectos Congénitos de la pared abdominal del recién nacido

Sandra Benavides O

Hospital Luis Calvo Mackenna

Tipos de defectos congénitos de la pared abdominal

• Gastrosquisis• Onfalocele• Extrofia vesical y cloacal• Prune Belly

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Incidencia

• Gastrosquisis: 4 en 10.000 Y aumentando en los

últimos 20 añosTabaquismo maternoUso de drogas recreativas

• Onfalocele:2 - 3 en 10.000 embarazosPero 1 en 10.000 nacidos vivos







Costo económico

• Tiempo promedio de hospitalización: 47 días• Número promedio de cirugías: 2.3 (1 a 7)• Tiempo promedio para tolerar la primera

alimentación enteral: 22 días• Tiempo promedio para la tolerar la

alimentación enteral total: 33 días• Costo promedio: $123,200 (4% Anestesia)

Pronósticos• Gastrosquisis:

– A corto plazo la evolución depende del estado del intestino secuela de la enteritis química por líquido amniótico, meconio.

– Peor pronóstico:• Atresia intestinal• Necrosis intestinal

C color A adhesions T thickening A atresia P perforation P peel

Pronóstico

– A largo plazo la calidad de vida es muy buena con excelente desempeño físico e intelectual

– Los problemas más frecuentes son

• Defecto cosmético de la pared• Retardo en el inicio de la

marcha• Alteraciones de la motilidad

intestinal• Obstrucción intestinal por

adherencias• Sd de intestino corto



Pronóstico

• Onfalocele:– En este caso el intestino está generalmente en

buen estado– El pronóstico depende en gran medida de las

malformaciones asociadas 50%• Cardiopatía congénita: CIA, CIV, Fallot 4%• Hipoplasia pulmonar• Pentalogía de Cantrell• Beckwith-Wiedemann• OEIS (onfalocele, extrofia,atresia intestinal,defectos del

neuroeje)• Anomalías cromosómicas: trisomías 13,15,18,21

Si bien gastrosquisis y

onfalocele son

enfermedades distintas, la

técnica de reparación de la

pared abdominal es igual

Defecto

pequeño

Cierre

primario

79%

Gran

defectoSilo

21%

Infección

Ileo

Varias cirugías

y anestesias

Sd compartimental

abdominal

(ACS)

En neonatología sin

anestesia

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sin anestesia



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EL terror del cierre primario

Sindrome compartimental abdominal

• 1940: cirujanos infantiles describen falla multiorgánica luego del cierre primario de pacientes con gastrosquisis.

• 1989: Fiesam lo asocia al aumento de la presión intraabdominal (PIA).

• Incidencia baja: 0.6 - 4.7%• Encuesta en USA a intensivistas pediátricos

– 25% nunca había visto un caso de IAH/ACS– 24% no sabían cómo medir la PIA– 33% nunca habían recurrido a la laparotomía

descompresiva


• Pronóstico: ALARMANTE– Asociado a un 80-100% de mortalidad si

no se diagnostica y trata.

– Mortalidad sigue siendo alta incluso si la descompresión es precoz 50 - 60%


• Definición del sindrome: tríada clásica

1.PIA mayor de 20 mmHg2.Falla orgánica 3.Mejoría con la descompresión

• En niños se ha descrito SCA con menores valores de PIA (17 mmHg).

Disminución del flujo

esplácnico

Isquemia hepática

Coagulopatía

Hipotermia

Acidosis

Sangrado

intraabdominal

>PIA ACS

FOM

MUERTE

Daño de órganos a

distanciaRadicales libres

Acidosis de la mucosa

PPE: PAM-PIA


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Entonces si es tan graveCómo medir la PIA?

• Métodos directos: PIA ¨verdadera¨– catéter intraperitoneal– durante laparoscopía

• Métodos indirectos:– Intravesical: gold standard por su simpleza y bajo costo

(IVP)– Gástrica– PVC y presión de vena cava inferior– Presión de vía aérea– Tonometría gástrica

• Otros métodos:– SPO2 postductal proximal (mano izquierda) y distal (pie

derecho).

• Con una ventilación convencional con VT de 8- 10 ml/kg y sin PEEP– la presión peak no es la más útil. Muy variable.– Sirve la presión plateau (PRP) porque se relacione en forma más

lineal con la presión intravesical. (gold standard)– PRP: representa la presión estática al final de la inspiración de todo el

sistema respiratorio.

• Lo más importante es que para cualquier PRP, la PIV es 10 cmH2O más baja. (1 mmHg=1,6cmH2O)

• Una PRP de 10-12 cmH2O luego del cierre de la pared abdominal parece bastante tolerable porque traduce una PIV de 0-2 cmH2O.

• Entonces si la PRP es de 30 cmH2O la PIV es de 20 cmH2O por lo que el cierre primario podría ser posible.









Gastrosquisis: al inicio

de la cirugía

Gastrosquisis: posterior al cierre

de la pared



RN en supino

Cero: sinfisis del pubis

Vaciar completamente la vejiga

Instilar por Sonda Foley: 1 ml/kg de SF

Si es Sonda gástrica aspirar el estómago antes de la medición

PIA en mmHg y al final de la espiración

La medición standard: PIV





Cuánto volumen instilar por la sonda vesical

comparación con presión intraperitoneal

Estimación de la presión de perfusión esplácnica

• PPE es un factor independiente de cierre y es mejor indicador de flujo visceral.

• El valor con más de 90% de especificidad para Silo es a una PPE de 44 mmHg.

• Es decir si….. PPE es mayor de 43 luego del cierre de la pared abdominal se puede seguir con el cierre primario porque el Silo no agregaría beneficios.

Y sirve esto?

Manejo anestésico• Primer problema: anticipe

– Pérdida de calor e hipotermia– Evaporación > en gastrosquisis y daño intestinal

• Accesos venosos• Catéter central o percutáneo para la NPT• Controversia de que solución usar y cuánto• Necesidad de drogas vasoactivas con menor efecto alfa

– Infección• antibióticos

– Distensión gástrica• SNG• El N2O no es buena idea

– Malformaciones asociadas• Hipoplasia pulmonar• Descartar Beckwith-Wiedemann por riesgo de

hipoglicemia• Ecocardio preoperatoria recomendable

• Problema dos: el cirujano– Cierre primario o diferido (SILO)– Considere medir PIA: Sonda Foley para medir PIV

• Problemas adicionales:– Estómago lleno

• Aspire la SNG• Intubación secuencia rápida

– Congestión del hemicuerpo inferior• Vías venosas y línea arterial en hemicuerpo superior

• PANI y SpO2 en extremidades superiores

– Pabellón libre de látex en extrofia vesical

• Problema tres: Ventilación mecánica– NO: en defectos pequeños– Sí:

• En defectos grandes con cierre primario• Prematuro• Algunos defectos asociados• Prune Belly: por mala musculatura

– Quizás:• Defectos grandes con Silo pueden ventilar

espontáneamente si la PIA es baja• Beckwith-Wiedemann por macroglosia

• Problema cuatro: técnica anestésica y de analgesia– Lo clásico descrito es la anestesia general

• Fentanyl: • pancuronio

– Analgesia postoperatoria:• Caudal:

– Anestésicos locales: bupivacaína– Morfina

• Morfina endovenosa en BIC

Conclusiones

• El SCA es una complicación rara pero fatal tras el cierre de los defectos de la pared abdominal.

• La medición de PIA permite objetivar qué pacientes se benefician del cierre primario

• La PIV es el gold standard de PIA• La PVA: PRP es 10 cmH20 > que PIA• Preferir Silo si PIA > 20 mmHg

Anestesia y defectos pared abdominal

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