Anestesia Total Endovenosa TIVA.pptx

7/29/2019 Anestesia Total Endovenosa TIVA.pptx

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Anestesia Total Endovenosa(Total Intravenous Anesthesia

_TIVA_)

Dr. Ricardo Poveda JaramilloR3Anestesiologa & Reanimacin

UdeC


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REMIFENTANIL


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El receptor


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Conceptos fundamentales

Farmacocintica: anlisis cuantitativo de

la relacin entre la dosis de unmedicamento y los cambios resultantesen la concentracin del mismo

Farmacodinamia: estudio de los efectosde los medicamentos en el organismo


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Factores que influyen en la captacinde los medicamentos

1. Gasto cardiaco2. Perfusin tisular

3. Gradiente de concentracin4. Liposolubilidad

5. Tamao molecular6. Fijacin a las protenas del plasma


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Volumen de distribucin


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Qu condiciona el volumen dedistribucin?

Unin a protenas

liposolubilidad


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Metabolismo de los opioides

Citocromo p 450 Conjugacin

(Glucoronidacion)


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Farmacocintica

1. Estructura ster susceptible a esterasassanguneas y tisulares no especificas

2. Base dbil pKa 7,07

3. Coeficiente de particin octanol/agua: 19,94. Unin a protenas: 70%5. Por qu no se utiliza por va espinal o epidural?

Glicina seores, glicina!!!6. Potencia del GI90291: 0,001-0,0037. Es la falla renal o heptica un problema? NO


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El modelo de los trescompartimientos


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Otros conceptos

Ke0= enlace entre farmacocintica yfarmacodinamia

Tiempo medio ke0= tiempo medio para quela concentracin en la biofase alcance el 50%de la concentracin plasmtica

Remifentanil Ke0= 0,6 min Tiempo ke0= 1,4 min


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Usos anestesicos

Suprime respuesta autonmica, hemodinmica,somtica

Infusin: 0,1-1 gr/kg/min Sedacin: remifentanil 0,05-0,1 gr/kg/min +

midazolam 2 mg Otros esquemas:1. Remifentanil 1 gr/kg seguido por 0,5 gr/kg/min

+ propofol 75 gr/kg/min

2. Remifentanil + ketamina 0,15 gr/kg seguido por 2gr/kg/min3. Sevofluorane 2,5% + remifentanil 1 gr/kg seguido

por 0,1-0,2 gr/kg/min


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Neuroleptoanalgesia/Neuroleptoanestesia

1949

Laborit &Huygenard


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El coctel

1949: Clorpromazina + prometazina +meperidina

1959: droperidol + fentanylNeuroleptoanalgesia + NO =

neuroleptoanestesia

CONTRAINDICACIN: MAOIs,drogadiccin, alcoholismo, enfermedad deParkinson


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PROPOFOL


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Basics 1970: Dr. Brian Kay & Rolly Alquifenol Composicin:1. Propofol 1%

2. Aceite de soya 10%3. Glicerol 2,25%4. Fosfatide 1,2%5. Edetato disodico 0,005%

Estable a temperaturaambiente No sensible a la luz


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Metabolismo

Metabolismo supera flujo heptico

Rin: 30% Pulmn: 30% clearence Inhibe citocromo P-450 1 mg fospropofol = 0,54 mg

propofol


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Farmacocintica

Vida mediade

distribucin:2-8 min Vida media

sensible acontexto:


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Farmacocintica

Volumen de distribucin del compartimiento central:20-40 lt

Volumen de distribucin en estado estable: 150-700L

Clearence: 1,5-2,2 L/min Efecto pico 90-100 sec Sensibilidad aumenta con la edad Altera gasto cardiaco altera su propio

clearence Mayores dosis en menores de 3 aos Fentanyl: altera depuracin pulmonar de propofol


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Efecto sobre SNC

Agonista del GABA (subunidad ) Inhibe NMDA Sensacin de placer: aumento de dopamina en ncleo

acumbens Efecto antiemtico: disminucin de serotonina enrea postrema Duracin de hipnosis: 5-10 min No respuesta verbal: 2,35 gr/ml Amnesia: BIS 77 Prolonga latencia, disminuye amplitud de potenciales

evocados


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Efecto sobre el pulmn

Apnea Disminuye volumen tidal y

frecuencia Disminuye respuesta a CO e

hipoxia Reduce peroxidacin lipdica Disminuye vasoconstriccin

isqumica


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Efectos sobre el corazn

Disminuye presin arterial

Disminuye presin capilar pulmonar encua Frecuencia cardiaca no cambia Mejor infusin que bolos Cardioprotector?


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Nomogramas

X= tiempo en minutos

Y= infusin mg/kg/hora(propofol), g/kg/hora(remifentanil)

Lneas curvas= concentracionesplasmticas Lneas rectas= edad


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Remifentanil- Intubacin

20 aos 33 mcg/Kg/h 30 aos 30 mcg/Kg/h

40 aos 27 mcg/kg/h 50 aos 24 mcg/kg/h 60 aos 22 mcg/kg/h 70 aos 20 mcg/kg/h 80 aos 18 mcg kg/h


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Remifentanil - Mantenimiento

CP Intubacin* = 7 8 ng/ml CP Ciruga de trax* = 6 -7 ng/ml

CP Ciruga de abdomen* = 5 - 6ng/ml CP Tejidos blandos* = 3,5 - 4 ng/ml

CP Extubacin* = 3 - 3,5 ng/ml CP Sedacin = 2 - 3 ng/m


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Propofol

Intubacin: 2mg/kg


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Concentraciones plasmticas

CP Intubacin* = 2,5 - 3,5mcg/ml

CP Mantenimiento* = 1,8 - 2,5mcg/ml

CP Extubacin* = 1 - 1,7 mcg/ml CP Sedacin = 1,5 - 2 mcg/ml


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Ejemplo

Paciente de 30 aos, con 70

kilogramos de peso, cul ser lainfusin de remifentanil para

alcanzar un objetivo de 7 a 8ng/ml para la intubacin?


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Remifentanil


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Para el mismo paciente que ser

llevado a una colecistectomalaparoscpica cul es la tasa deinfusin

para mantener una CP de 5 ng/ml?

(14 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 980 mcg/hora. (980 mcg/hora) / (4 mcg/ml) = 245 ml/hora.


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Para el mismo caso, y al momentode retirar el tubo de la trquea con lamenor incidencia de tos, se requiere

CP de entre 3 y 3,5 ng/ml de

remifentanil Cul es la tasade infusin de remifentanil?

(8,5 mcg/Kg/hora) x 70 Kg = 595 mcg/hora. (595 mcg/hora) / 4 mcg/ml = 149 ml/hora.


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Propofol

Paciente de 40 aos con 60

kilogramos de peso, el cualrequiere una infusin de propofolpara mantener una CP de 3

mcg/ml. Cul es la tasa deinfusin?


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Dilucin

2 mg/ml (1 frasco depropofol de 20 ml + 80

cc)


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Propofol- Intubacin

1. Arrancar con (punto A): 60 Kilogramos x 11

mg/Kg/hora = 660 mg/hora. (660 mg /hora) / (2 mg/ml)

= 330 ml/hora.2. A los 10 minutos (punto

B):

60 Kg x 9 mg/Kg/hora = 540mg/hora (540 mg/hora) / (2 mg/ml)

= 270 ml/hora.

2 mg/kg


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Propofol - Mantenimiento

Cul sera la tasa de infusin para manteneruna CP de 2 mcg/ml de propofol?

Infusin: 5,2 mg/Kg/hora.

5,2 mg/kg/hora x 60 kg = 312 mg/hora (312 mg/hora) / (2 mg/ml) = 156 ml/hora.


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Un paciente de 40 aos y 60 kgha mantenido una CP de propofol

aproximada de 2 mcg/ml.Ahora se requiere

una CP aproximada de 1,5 mcg/ml depropofol para extubarlo

3,1 mg/Kg/hora 93 ml/hora

E l i d l d l d


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Evaluacin de los modelos depropofol

Marsh:1. Modelo reduccionista (0,228 l/kg) Schnider:1. sobreestima concentracin plasmtica en induccin y la

subestima en fase de decaimiento.2. Keo 0,456 min.3. Bolo independiente de peso y edad: V1 fijo= 4,27l.4. Considera equilibrio con sitio efecto en 1,7 min

5. Considera edad, peso, masa magra. White:1. Considera V1 modificado por genero y edad2. NO Keo


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I always new looking back on my

tears would bring me laughter, but I

never knew looking back on mylaughter would make me cry CatStevens, English musician, 1948

Gracias

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